FUNCIFUNCIÓÓN RENAL Y N RENAL Y LITIASIS URINARIALITIASIS URINARIA

OLGA FERNOLGA FERNÁÁNDEZ CODEJNDEZ CODEJÓÓNNR2 BIOQUR2 BIOQUÍÍMICA CLMICA CLÍÍNICANICA

H.UH.U. RAM. RAMÓÓN Y CAJALN Y CAJAL20 MAYO 200920 MAYO 2009

XVII JORNADAS DE FORMACIÓN INTERHOSPITALARIA DEL LABORATORIO CLÍNICO

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

COMPLICACIONES MÁS

FRECUENTES DE LA LITIASIS

ESTUDIOS DE FASE AGUDA

ESTUDIOS METABÓLICOS

LITIASIS URINARIA EN EL

TRASPLANTE RENAL

INTRODUCCIÓN

La formación de cálculos urinarios es multifactorial

Proceso muy complejo

Gran repercusión sanitaria

Puede llevar a la insuficiencia renal, e incluso a la pérdida del riñón

Los riesgos de insuficiencia renal crecen de forma directamente proporcional a las complicaciones de la litiasis

COMPLICACIONES DE LA LITIASIS URINARIA I

Crisis de dolor por la entrada de la estructura cristalina en el uréter

Obstrucción completa del uréterSi hay obstrucción completa, el dolor remite gradualmente a partir del 5º-8º día

Atrofia renal gradual rápida e irreversible

Tras cada crisis de dolor debe vigilarse la recuperación de la función renal

El riñón sano se adapta y ejerce la función compensadora correspondiente

COMPLICACIONES DE LA LITIASIS URINARIA II

Infecciones que llevan al deterioro del estado general

Pielonefritis crónica: infección de larga evolución con episodios recurrentes, produce esclerosis gradual y conduce a la pérdida del riñón

La terapia debe estar controlada ya que muchos antibacterianos son nefrotóxicos

EL RIESGO DE RECIDIVA Y DE ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL, JUSTIFICA REVISIÓN DE LA ENFERMEDAD LITIÁSICA A CUALQUIER EDAD

EXPLORACIONES DIAGNÓSTICAS DE LA FUNCIÓN RENAL EN LA LITIASISSe efectuará estudio extensivo si:

Litiasis recidivante (<4 años) o en la infancia

Litiasis coraliforme

Litiasis bilateral o polilitiasis unilateral

Cálculos de ácido úrico, cistina, xantina, carboapatita o mixtos de oxalato y fosfato

Exhaustiva anamnesis

Pruebas de imagenEN LA APARICIÓN DEL PRIMER CÁLCULO

SOLO SE DEBEN SEGUIR UNAS PAUTAS HIGIÉNICO-SANITARIAS ADECUADAS

PRUEBAS DE LABORATORIO

Si estamos ante una recidiva, existe una predisposición metabólica que hay que estudiar:

Estudios metabólicos de fase I

Estudios metabólicos de fase II

Si es el primer cálculo, se debe controlar la función renal:

Estudios de fase aguda

ESTUDIOS DE FASE AGUDAEvalúan la función renal en la fase obstructiva

PRUEBAS BIOQUÍMICAS

TIRA REACTIVA + SEDIMENTO URINARIO

• IONES

• UREA

• CREATININA

Principal producto de desecho de las proteínas

Se filtra totalmente por el glomérulo renal y se reabsorbe a nivel tubular el 30-60%

Se sintetiza en el ciclo de la urea a partir del amonio

Los niveles plasmáticos dependen de:Dieta

Metabolismo protéico

Función renal

Función hepática

Azoemia: prerrenal, renal o postrenal

• UREA PLASMÁTICA

NH2 C NH2 CO2 + 2 NH32

OUREASA

H2O

Se forma endógenamente en el metabolismo muscular

Se filtra por los glomérulos, no se reabsorbe y se secreta a nivel tubular en baja proporción

Es prácticamente constante y depende sólo de la función renal

Determinación:Método colorimétrico de Jaffé

Método enzimático de la creatininasa

• CREATININA PLASMÁTICA

Ácido pícrico + Creatinina + OH- Picrato de creatinina500 nm

Creatininasa: hidroliza la creatinina. Medimos la disminución de la absorbancia a 340 nm

SODIO:

Se reabsorbe en

Es el catión que más influye en la osmolalidad

POTASIO

Puede reabsorberse de forma activa o por intercambio con

Na

FOSFATO

Reabsorción en el túbulo proximal

CALCIO Y MAGNESIO

Contribuyen a mantener el equilibio iónico

• IONES

Túbulo distal: aldosteronaTúbulo proximal: con H2OAsa de Henle: sin H2O

• TIRA REACTIVA

Evaluar la función renalProteinuria

Glucosuria

Realiza de forma automática las diversas etapas de un análisis cuantitativo

Conjunto de reactivos miniaturizados disponibles en forma seca.

Reconstitución con la orina

Analizadores: basado en la fotometría de reflectancia difusa.

Hematíes: Frescos: sangrado reciente

Litiasis: hematuria no glomerular de origen en la vía urinaria

• SEDIMENTO URINARIO

Leucocitos:Son sugestivos de infección aguda

• SEDIMENTO URINARIO

Cristaluria significativa: tipos de critales

Otros hallazgos visuales

ESTUDIOS METABÓLICOSEvalúan la predisposición a la formación de litiasis

ESTUDIOS DE FASE IA. ORINA DE 24 HORAS

Diuresis, sodio, calcio, fósforo, ácido úrico, creatinina, citrato y oxalato

B. PRIMERA ORINA DE LA MAÑANApH reciente, sedimento (cristaluria), examen bacteriológico

C. SANGRE VENOSAHemograma, creatinina, calcio, fósforo, ácido úrico, fosfatasa alcalina, proteínas totales, albúmina y PTH

Equilibrio ácido-baseD. SANGRE ARTERIAL

PRUEBAS SENCILLAS PUEDEN DAR

MÁS INFORMACIÓN QUE PRUEBAS

MÁS COMPLEJAS

ESTUDIOS METABÓLICOS

Evalúan la predisposición a la formación de litiasis

ESTUDIOS DE FASE II

Si en los estudios de fase I, se objetiva hipercalciuria o sospecha de defecto de acidificación urinaria, se realizan los estudios de fase II correspondientes

INCONVENIENTES:• Pruebas molestas para el paciente• Pueden conllevar pequeños riesgos•Muy laboriosas• Precisan personal especializado

A. SOBRECARGA ORAL DE CALCIO (Test de Pak modificado)Objetivo: diferenciar los diferentes tipos de hipercalciuria

12 HORAS

DE AYUNO

RECOGER ORINA DE

12HORINA 1

EXTRACCIÓN SANGRE

RECOGER ORINA DE

2H

ORINA 2

RECOGER ORINA DE

4HORINA 3

ADMINISTRACIÓN CALCIO 50mg/Kg

(Máx 1500 mg)

1

2

3

SANGRE ORINACALCIO, FÓSFORO, CREATININA, PTH

CALCIO/CREATININA, FÓSFORO, AMPC

A. SOBRECARGA ORAL DE CALCIO: INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Hipercalciuria absortivaCalcio en orina: se normaliza en el ayuno y aumenta tras la sobrecarga de calcio

Hipercalciuria de origen renalCalcio en orina elevado con calcemia normal

Discretas elevaciones de PTH

Hipercalciuria por hiperparatiroidismoHipercalcemia

PTH elevada

AMPc elevado (no se determina en niños)

B. MEDIDA DEL UMBRAL DE FOSFATOS

Objetivo: medir el umbral de la concentración de fosfato inorgánico

ORINA

EXTRACCIÓN SANGRE FÓSFORO

CREATININA1

CALCULAR LA REABSORCIÓN TUBULAR DE FOSFATO (RTP)

2

RTP =Po x Crs

Ps x Cro

%

3 NOMOGRAMA DE WALTON Y BIJVOET

NOMOGRAMA DE WALTON Y BIJVOET

B. MEDIDA DEL UMBRAL DE FOSFATOS: INTERPRETACIÓN DE RESULTADOSADULTOS

NORMAL : 3.2 mg/100 mL (2.5 - 4.2)

NIÑOS2 A 12 : 4.6 ± 0.6

12 A 16 : 4.1 ± 0.6

>16 : 3.3 ± 0.3

Cuando el nomograma no es aplicable en niños: cociente transporte máximo de fósforo y filtrado glomerular.

TmP

FG= Ps - Po x

Crs

Cro

Fósforo absorbido por cada 100 mL de filtrado

glomerular

C. SOBRECARGA DE FUROSEMIDAObjetivo: estudiar la capacidad de acidificación renal. Se hace cuando el pH orina > 7 (sin infección)

ORINA 11RECOGER ORINA DE

8H

2VACIAR VEJIGA Y RECOGER ORINA

DE 1HORINA 2

EXTRACCIÓN SANGRE 13

ADMINISTRACIÓN DE 1mg/Kg FUROSEMIDA

V.O.

RECOGER DIURESIS

DURANTE 4H (CADA HORA POR

SEPARADO)

EXTRACCIÓN SANGRE 2 (AL FINAL

DE LA 2ª HORA)

4 DIURESIS FINAL ≈ DIURESIS BASAL

EXTRACCIÓN SANGRE 3

ORINA 3, 4, 5, 6

C. SOBRECARGA DE FUROSEMIDA

ORINA(sobre

tolueno)

SANGRE

CREATININA, SODIO, POTASIO,

CLORURO, CO2 TOTAL, ACTIVIDAD DE

RENINA PLASMÁTICA, ALDOSTERONA,

OSMOLALIDAD, GASOMETRÍA ARTERIAL

CREATININA, SODIO, POTASIO,

CLORURO, OSMOLALIDAD, pH, ACIDEZ

TITULABLE (AT), AMONIO,

BICARBONATO, EXCRECIÓN NETA DE

HIDROGENIONES Y VOLUMEN/MIN

D. SOBRECARGA DE TORASEMIDA

Sustituye a la furosemida

Menor disminución de pH y diferente eliminación de potasio

E. ACIDIFICACIÓN CON CLORURO AMÓNICOSospecha de un defecto de elimación de hidrogeniones en la zona medular del túbulo colector

Si la sobrecarga de furosemida no es concluyente

Muy molesta, necesita vigilancia continua

F. MEDICIÓN DE LA pCO2 EN ORINA ALCALINAEs un índice de la capacidad excretora tubular de protones

G. MEDICIÓN DE LA pCO2 URINARIA TRAS SOBRECARGA ORAL DE FOSFATO

Para diagnosticar anomalías de la acidificación tubular distal

H. SOBRECARGA COMBINADA DE PROBENECID Y PIRAZINAMIDA

En casos de hiper o hipouricemia en los que se han descartado problemas de síntesis

LITIASIS URINARIA EN EL TRASPLANTE RENAL

Complicación del trasplante renal poco frecuente y de aparición tardía

Actualmente, incidencia del 1%

Procedencia del cálculo:Donante: poco frecuente

De novo: casi siempre cursa sin síntomas

Pacientes postrasplantados son de alto riesgo litiásico

CSA tiene propiedades hiperuricosúricas

CONCLUSIONES

La litiasis puede llevar a la insuficiencia

renal, e incluso a la pérdida del riñón

En la aparición del primer cálculo solo se

deben seguir unas pautas higiénico-

sanitarias adecuadas

Si estamos ante una recidiva, existe una

predisposición metabólica que hay que

estudiar

¡MUCHAS GRACIAS!