HOMOLOGACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA EN LA EVALUACIÓN DE CONTROL DE CONFIANZA.

Para la homologación de la historia clínica participaron 24 estados del país la que inició con la introducción de las generalidades y el apego a la NOM -004-SSA3-2012 del Expediente clínico la cual cita lo que a continuación se menciona:

- El programa de Reforma del Sector Salud plasma la mejoría de la atención en la prestación de los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud se definieron en el Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000.

- El presente ordenamiento dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores público, social y privado del sistema nacional de salud.

- Esta NOM representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.

GENERALIDADES

Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en la presente NOM; los establecimientos, serán solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligación por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuera contratado dicho personal.

Todo Expediente Clínico, deberá tener los siguientes datos generales:

- Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece; en su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario.

- Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y los demás que señalen las disposiciones sanitarias.

- La información contenida en el Expediente Clínico será manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y solo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED para arbitraje médico.

- Las notas en el expediente clínico deberán contener: fecha, hora, nombre completo, firma de quien la elabora.

- Las notas en el expediente deberán expresarse: leguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras, conservarse en buen estado.

- La exploración física (deberá tener como mínimo): Habitus exterior, signos vitales (pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca, y frecuencia respiratoria), cabeza, cuello, torax, abdomen y extremidades.

- Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.- Diagnósticos o problemas clínicos.- Otros documentos.

Cartas de consentimiento bajo información, mismas que deberán contener como mínimo: Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso título del documento, lugar y fecha en que se emite y acto autorizado.

Basado en lo anterior se propone el siguiente modelo para la homologación de la Historia Clínica, la cual tiene los siguientes objetivos: ser más práctica, proporcionar información útil a las áreas de poligrafía, psicología e investigación socioeconómica, así como la información y los resultados que verdaderamente impactan al área de integración, lo anterior con la finalidad de reducir los tiempos en la emisión de los resultados finales.

Cabe mencionar que la presente información corresponde solo a los puntos principales mencionados en la correspondiente NOM, misma que será complementada de acuerdo a las necesidades del Centro de Control de Confianza y la zona de impacto con respecto al personal de nuevo ingreso, permanencia y promoción proveniente de las diferentes corporaciones que integran el Sistema de Seguridad del Estado.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Se propone el siguiente encabezado para la integración de la actual ficha de identificación:

Además deberá contener la siguiente información:

Nombre completo Edad Fecha de nacimiento RFC Género Domicilio Estado Civil Lugar de Nacimiento Religión Teléfono Grado máximo de estudios

ANTECEDENTES LABORALES

Nombre de la empresa (giro, periodo laboral)

Puesto Funciones realizadas Duración en el puesto

1. Actual2. Empleo anterior3. Empleo anterior

HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DE TRABAJO:SI_______ NO______ HACE CUANTO TIEMPO? ___________________________

DESCRÍBALO DETALLADAMENTE ______________________________________ EXISTE ALGUNA COMPLICACIÓN DERIVADA DEL ACCIDENTE

SI_______ NO______ CUAL_____________________ HA TENIDO INCAPACIDADES DURANTE SU VIDA:

SI_______ NO______ PORQUÉ ____________________________________

Nota: es importante enfatizar en los antecedentes laborales ya que de resultar respuestas de importancia se emitirán alertas a las demás áreas evaluadoras.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

ENFERMEDAD PADRE MADRE ABUELOS PATERNOS

ABUELOS MATERNOS

HERMANOS

HASDMOBESIDADDISLIPIDEMIASCARDIOPATÍASCÁNCERASMANEFROPATÍASENDÓCRINO (Hipotiroidismo)HEMATOLÓGICASINMUNOLÓGICASOTRAS CAUSASVIVOFINADO

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

VIVIENDA/HABITACIÓN:AGUA _____ LUZ _____ DRENAJE _____ GAS _____PISO TIERRA/CONCRETO/LOSETA: ______________TIPO DE TECHO LÁMINA/CONCRETO: ___________NÚMERO DE CUARTOS: ___________ NÚMERO DE HABITANTES: ____________

HÁBITOS HIGIÉNICOS (ROPA, CEPILLADO Y BAÑO): ________________________ A LA SEMANA CUANTAS VECES CONSUME:

CARNE __/7 POLLO __/7 PESCADO __/7 FRUTAS __/7 LEGUMBRES __/7 AGUA __/7 HUEVO __/7 LÁCTEOS __/7 VERDURAS __/7 CEREALES __/7

INMUNIZACIONES (ACTUALES): _______________ ACTIVIDAD FÍSICA: _________________________ PRÓTESIS: _________________________ ZOONOSIS SI _____ NO _____ CUALES ________________ HORAS DE SUEÑO: ________________________________ PASATIEMPO: ____________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ENFERMEDAD SI NO FECHA DE INICIO TRATAMIENTOHASDMOBESIDADDISLIPIDEMIASCARDIOPATÍAS (insuficiencia cardiaca, anginas, arritmias, IAM)

EVCCANCERHEPATOPATÍAS (hepatitis B, C, cirrosis)

NEFROPATÍASENDÓCRINAS (hipertiroidismo, hipotoriodismo, bocio, osteoporosis, síndrome ovario poliquístico)

MENTALES (depresión, ansiedad, epilepsia)

HEMATOLÓGICAS (anemia)

NEUMOLÓGICAS (neumonía, asma, bronquitis, EPOC)

APARATO DIGESTIVO (gastritis, colitis, ERGE, diverticulosis, síndrome intestino irritable)

TUBERCULOSIS, DENGUE, CHINCUNGUYA, ZIKANota: Se deberá enfatizar en las siguientes preguntas ya que de resultar respuestas de importancia se emitirán alertas a las demás áreas evaluadoras.

Consumo de medicamentos controlados:

1. ¿A lo largo de su vida ha consumido medicamentos para dormir, bajar de peso y mantenerse despierto?

2. ¿Qué medicamentos consumió?3. ¿Quién se lo receto? ¿Cuenta con la receta?4. ¿Desde cuándo?5. ¿Dónde lo consiguió?6. ¿Cuál es la dosis indicada en la receta médica?

Tabaquismo:1. Alguna vez ha fumado? Si____ no _____2. ¿Desde cuándo? edad de inicio _________3. Número de cigarros al día ______________4. Frecuencia __________________________5. Tipo de cigarro _______________________

Alcoholismo:1. Ingiere bebidas alcohólicas: si _____ no _____2. ¿Desde cuándo? (Edad de inicio) ___________3. Marque la bebida que consume con más frecuencia:

4. Cantidad: (copas, latas, botellas, etc.)

Tatuajes:1. Fecha de realización2. Lugar donde se lo realizó3. Significado4. Localización5. Costo6. Descripción7. Medidas

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Aplica No aplica

Menarca Ritmo ______ Duración ________ Dismenorrea _______ Fecha de última menstruación ______________________ Fecha de último DOC _____________________________ Gesta ______ Para _______ Aborto _______ Cesárea ________ Inicio de vida sexual ________________ Número de parejas _______________ Método anticonceptivo _____________________

ANTECEDENTES ANDROGÉNICOS

Aplica No aplica

Inicio de vida sexual ________________ Número de parejas _______________ Realización de antígeno prostático ______________ Método anticonceptivo _____________________

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO DIGESTIVO – Halitosis, anorexia, nauseas, vómito. – Disfagia, odinofagia, pirosis, regurgitación.– Dolor abdominal, distención abdominal.

APARATO CARDIOPULMONAR– Tos– Expectoración– Disnea– Dolor torácico– Cianosis– Epistaxis– Rinorrea– Edema de miembros inferiores.

APARATO URINARIO – Incontinencia urinaria– Disuria– Polaquiuria– Oliguria– Tenesmo vesical– Hematuria– Pujo vesical– Disminución de la fuerza y calibre del chorro

– Chorro interrumpido

SISTEMA HEMATOLÓGICO– Astenia/adinamia– Palidez de tegumentos– Hemorragias– Hematomas– Equímosis– Petequias– Adenopatías

SISTEMA ENDÓCRINO– Pérdida de peso, taquicardia, diaforesis, nerviosismo, intolerancia al calor.– Piel seca, depresión, somnolencia, frío, aumento de peso.– Polidipsia, poliuria, polifagia.– Astenia, adinamia, nerviosismo, galactorra, exoftalmos, letargia, temblor de

manos, alteraciones en el cabello.

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO– Artralgias– Mialgias– Artritis– Deformidad– Calambres– Hipotonía– Limitación en el movimiento– Alteración en la marcha– Rigidez– Ataxia

SISTEMA NERVIOSO– Cefalea tensional, migraña, pérdida de consciencia, convulsiones, paresia,

parestesia, dolor neuropático, vértigo, mareo, hemianopsia, escotomas, discinesias (corea, mioclonías, distonías).

– Diestesias (hormigueo, escozor, descarga eléctrica).

SISTEMA SENSORIAL– Tristeza patológica, irritabilidad, sueño, insomnio, amnesia, pensamiento suicidas,

delirio, pérdida de la líbido, pánico, ansiedad.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos vitales: Peso _______ Talla ______ IMC ______ Perímetro abdominal _________ Temperatura ________TA __________ FC ___________ FR ___________

HABITUS EXTERIOR– Edad aparente a la cronológica: Mayor _____ Menor _____ Igual _____– Constitución: mesomórfico _____ Endomórfico ______ Ectomórfico ______– Actitud: Libremente escogida _____ Forzada _____ Pasiva _____– Facies: Temor _____ Serenidad _____ Ansiedad _____ Dolorosa _____

Inexpresiva _____– Movimientos anormales: Si _____ No _____– Orientación Neurológica: Si _____ No _____– Marcha: Normal _____ Claudicante ______ Rutilante ______ Antiálgica ______

CRÁNEO– Normocéfalo ______ Hundimientos _______ Exostosis _______

Cabello – Escaso ______ Grueso _______ Seco _______ Quebradizo _______– Implantación: Adecuada _______ Baja _______ Abundante _______

Cara – Alteraciones en la piel: Si _____ No _____ Cual ______– Frente: Pequeña _____ Amplia _____– Cejas: Bien implantadas ________ Mal Implantadas _______– Párpados y pestañas: Sin lesiones _________ Con lesiones ________– Ojos (pupilas) Isocóricas _______ Normorefléxicas _______

Agudeza visual

– Test de Ishihara: Protanopía ______ Deuteranopía _______ Tritanopía _______

– Campimetría (II par craneal)– Músculos extraoculares (III, IV, VI)– Reflejo fotomotor ______ Reflejo consensual ______– Estereopsis _________

Audición– Pabellones auriculares: Íntegros ______ No íntegros ______– Otoscopía: Susurro _______ Weber _______ Rinne ______– Perforaciones: Número _____ Localización ______ Permeabilidad _____

Naríz – Anosmia ______ Hiposmia ______

CUELLO– Forma: Corto _____ Largo _____– Volúmen: _______– Posición: ________– Movilidad: ________– Características de la piel: _______

TIROIDES– Tamaño _________– Consistencia __________– Movilidad __________

TORAX Inspección

– Superficie: Manchas _______ Heridas _______ Cicatrices _______– Normolíneo ____________– Otros ________

Palpación

– Movimientos respiratorios: Amplexación _________ Amplexión ________ Vibraciones vocales ___________

Percusión– Dígito/digital– Ruido: Claro pulmonar ________ Matidez _______ Submatidez _______

Hiperresonancia ________ Timpanismo ________ Auscultación

– Normal _______ Sibilancias ________ Estertores _______ Crepitaciones ________

CORAZÓN Inspección y Palpación

– Apex cardiacos: Percusión y auscultación– Focos cardiacos: Aórtico, pulmonar, accesorio, tricuspideo y mitral.

ABDOMEN – Globoso _____ Simétrico _____ Asimétrico _____ Plano ______– Piel: Normal _____ Equimosis ______ Cicatrices ______ Estrías _____– Masas: Hernias ___________– Ruidos aéreos: Aumentados _______ Disminuidos ________– Peristaltismo: Normal _____ Aumentado ______ Disminuido ______– Timpanismo _____ Matidez ______– Hiperestesia _____ Hiperbaragelsia _____– Puntos ureterales– Puñopercusión: Positiva _____ Negativa _____

EXTREMIDADES– Dolor– Pulsos– Coloración– Temperatura– Edema– Cambios cutáneos

HOMBRO BRAZO CODO ANTEBRAZO MUÑECA MANOLimitación de movimientosPiel (color, úlceras, cicatrices, verrugas, heridas, estrías, patrones venosos)HipertrofiaAtrofiaFasciculacionesEspasmosSimetríaCalorDolorTumefacciónEdemaTono muscular (firme)PulsosAmplitud del movimiento

COLUMNA VERTEBRAL

PELVIS RODILLA PIERNA TOBILLO PIE

Limitación de movimientosDeformaciónPiel (color, úlceras, cicatrices, verrugas, heridas, estrías, patrones venosos)HipertrofiaAtrofiaFasciculacionesEspasmosSimetríaEscoliosis, Lordosis, XifosisCalorDolorTumefacciónEdemaTono muscular (firme)PulsosAmplitud del movimiento

ESTUDIOS DE LABORATORIO NO SE REALIZARONBiometría HemáticaQuímica SanguíneaExamen General de Orina

ESTUDIOS DE GABINETE NO SE REALIZARONRayos XElectrocardiogramaAudiometría

REPORTE MÉDICO

Nombre:Edad: Fecha de evaluación:Sexo:Motivo de evaluación: NUEVO INGRESO PROMOCIÓN PERMANENCIA

PUESTO: DEPENDENCIA/ÁREA DE ADSCRIPCIÓN

FUNCIONES QUE DESEMPEÑA (describir las funciones específicas del evaluado)

DIAGNÓSTICOS ENCONTRADOS (se mencionaran todo los diagnósticos encontrados)

RECOMENDACIONES (en este apartado se mencionará si se expidió carta compromiso, únicamente se describirán los diagnósticos que impactan en el resultado del evaluado, únicamente se describirán de manera general como la valoración por el médico correspondiente, abstenerse de realizar recomendaciones específicas como tipo de ejercicio, tiempo y días a realizarlo)

Observaciones: (se describirán resultados de laboratorio, gabinete, optométricos que impactan en el resultado, así como consumos y/o tatuajes que el evaluado presente )

RESULTADO FINAL

BAJO IMPACTO MEDIO IMPACTO ALTO IMPACTONombre del Médico:Firma:Cédula Profesional:

DEFINICIONES PARA LA EMISIÓN DEL RESULTADO.

BAJO IMPACTO. Son aquellos evaluados en los cuales durante su proceso no se identificaron factores de riesgo que impacten sobre las funciones a desempeñar.

MEDIO IMPACTO. Son aquellos evaluados en los cuales durante el proceso de evaluación se identificaron patologías se encuentran con un tratamiento que no ha surtido el efecto requerido o que son debutantes en patologías que no se conocían, pero que no ponen en riesgo las funciones a desempeñar.

ALTO IMPACTO. Son aquellos evaluados en los cuales se encuentra o identifican patologías que aún bajo tratamiento médico están descontrolados o descompesados y con daño a órgano blanco, y que representan un factor de riesgo en las funciones a desempeñar.

NO APROBADO POR CONVOCATORIA. En aquellos evaluados en los cuales durante el proceso de evaluación se identifique que no cubren algún requisito solicitado en la convocatoria, se anotará en el reporte médico lo que establece la misma al respecto.

CONCLUSIÓN.

Las conclusiones resultan ser una parte fundamental dentro de las evaluaciones médicas.

Las mismas aparecerán una vez que se analice cada uno de los resultados obtenidos en el transcurso de las evaluaciones (interrogatorio, exploración física, estudios de laboratorio, de gabinete); aquello desconocido, lo nuevo, será la conclusión.

De forma errada las conclusiones se han entendido como el resumen de todo lo que ya se ha expuesto en un texto, ¡y no es así!

No debe ser un resumen, donde textualmente se citan partes de lo que ya se plasmó, si no mas bien una deducción lógica y relevante de los datos expuestos previamente.

La conclusión debe ser:

Breve Eficaz Concisa Hacer referencia a lo solicitado Correctamente entendida

ÁREA ELEMENTOS PARA APORTAR AL ÁREA DE PSICOLOGÍAMÉDICA Y

TOXICOLÓGICA Tratamiento psicológicas y psiquiátricos Información sobre medicamentos controlados Información sobre conducta de riesgo Información relacionada a enfermedades crónico-degenerativas

(depresión) Información sobre depresión y ansiedad Enfermedades mentales con diagnóstico médico establecido Alteraciones en la percepción Información sobre consumo de drogas y/o alcohol

ÁREA ELEMENTOS PARA APORTAR AL ÁREA DE POLIGRAFÍAMÉDICA Y

TOXICOLÓGICA Información sobre drogas y medicamentos controlados Información sobre tatuajes Información sobre conducta de riesgo

ÁREA ELEMENTOS PARA APORTAR AL ÁREA DE INVESTIGACIÓN SOCIOECONÓMICA

MÉDICA Y TOXICOLÓGICA

Cirugías de tipo estético (nariz, liposucción, busto, etc. Pasatiempos, actividades que realiza en su tiempo libre Información sobre tatuajes Información sobre consumo de drogas

ÁREA ELEMENTOS PARA APORTAR AL ÁREA DE INTEGRACIÓNMÉDICA Y TOXICOLÓGICA

Estado de salud actual Factores de riesgo y enfermedades que impacten en el puesto a

desempeñar Información detallada sobre la presencia de tatuajes Información detallada acerca del consumo de medicamentos controlados

(si el caso así lo requiere, agregar el análisis del resumen médico) Sugerencias o recomendaciones para controlar las patologías detectadas

y para aquellos evaluados con consumo de medicamentos controlados sin prescripción

CARTA COMPROMISO

Documento en el cual una persona se está comprometiendo con otra (o bien con un grupo de personas o una institución), a realizar alguna actividad determinada.

Que dato debe llevar:

1. Lugar y fecha2. Realizar un resumen o bien los principales diagnósticos encontrados3. Se puede dar una copia de los resultados obtenidos4. Dar un plazo para la entrega de documentos (mínimo 5 días hábiles)5. Nombre, firma, y cédula profesional de quien lo realiza

QUE DATOS DEBE LLEVAR EL DOCUMENTO

1. Receta membretada2. Nombre y cédula profesional3. Dirección y teléfonos4. Especificar : fecha de inicio, evolución y tratamiento, complicaciones a corto y largo

plazo

Nota: solo se entrega carta compromiso a evaluados de permanencia.

CONCLUSIÓN.

La anterior información deberá adaptarse de manera progresiva a los procesos establecidos por el Centro de Control de Confianza, ya que dichas modificaciones se encuentran en proceso de autorización para la emisión del Nuevo Modelo Nacional.

Elaboró. M7 Carlos A. Chacón Iriarte