UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA

“RESPUESTA A LA CORTICOTERAPIA EN PACIENTES CON

TROMBOCITOPENIA INMUNE EN EL HOSPITAL PEDIATRICO

ROBERTO GILBERT ELIZALDE 2014-2015”

Trabajo de titulación presentado como Requisito previo para optar por el grado de Médico

general

AUTORA:

Suárez Ubilla Andrea Romina

TUTOR:

Dr. Julio Hidalgo

Guayaquil-Ecuador

2015

CERTIFICADO DEL TUTOR

En mi calidad de tutor del trabajo de titulación para optar el título de MÉDICO de la

Facultad de Ciencias Médicas.

Certifico que: he dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentada por la

Srta. ANDREA ROMINA SUÁREZ UBILLA con C.I.0917137432.

Cuyo tema de trabajo de titulación es: Revisada y corregida que fue el trabajo de titulación,

se aprobó en su totalidad, lo certifico:RESPUESTA A LA CORTICOTERAPIA EN

PACIENTES CON TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE EN EL HOSPITAL

PEDIATRICO ROBERTO GILBERT ELIZALDE 2014-2015.

TUTOR:

_____________________Dr. Julio Hidalgo

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO:

AUTOR/ ES: REVISORES: Dr. Julio HidalgoINSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA: MEDICINA

FECHA DE PUBLICACIÓN: Nª DE PÁGS:

ÁREAS TEMÁTICAS: salud

PALABRAS CLAVES:Trombocitopenia autoinmune primaria, tratamiento, corticoterapia, trombocitopenia inmune idiopática, trombocitopenia

RESUMEN: La trombocitopenia autoimmune primaria (PTI) antiguamente conocida como purpura trombocitopénica idiopática es una enfermedad en la que el manejo clínico y terapéutico ha sido siempre controversial. La PTI se caracteriza mayormente por manifestaciones hemorrágicas tales como petequias asociadas a la destrucción plaquetaria mediada por anticuerpos y a la alteración de la producción de megacariocitos. Su diagnostico es de exclusión, descartando otras causas de trombocitopenia y depende de la demostración de un recuento de plaquetas < 100.000 Plaquetas/mcL. Se recomienda tratar a pacientes con sangrado y cifras menores a 30.000 plaquetas/mcL y el tratamiento inicial consiste en la utilización de corticoesteroides como: prednisona y metilprednisolona. El objetivo principal de este proyecto es proveer y presentar evidencia concisa de los efectos, respuesta y complicaciones derivadas de la corticoterapia en una población pediátrica para ello se tomó un Universo de 150 pacientes, de los cuales 106 fueron incluidos para este estudio y se excluyó aquellos que no reunían las condiciones mínimas requeridas utilizando un método de investigación observacional, retrospectivo, y de tipo descriptivo indirecto. Se determinó que la respuesta fue completa en el 89% de los pacientes mostraron una respuesta completa durante los primeros 5 días de hospitalización (56%) con un ascenso del recuento plaquetario por encima de los 75.000 ul/l en el 83,2% de los pacientes después de terminar con el esquema de metilprednisolona IV. El 94% de los pacientes no presentaron complicaciones a corto plazo relacionadas a la administración de Metilprednisolona a dosis altas por 3 días, lo cual indica que fue bien tolerado en general por nuestra población. La meta es generar concientización, y recomendaciones para mejorar las condiciones y calidad de vida basados en el tratamiento de nuestros pacientes con PTI.

Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:

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ADJUNTO PDF: SÍ x NO

CONTACTO CON AUTOR/ES:

Teléfono: 0969717677 E-mail: Andrea_88su@hotmail.com

CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:

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Teléfono:

E-mail:

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a La. Srta. ANDREA ROMINA

SUÁREZ UBILLA ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por

el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito

parcial para optar por el titulo de Medico.

___________________________ _________________________

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

________________________

MIEMBRO DEL TRIBUNAL

DEDICATORIA

A mi familia fuente de apoyo constante e incondicional en toda mi vida y más aún en mis

duros años de carrera profesional. En especial quiero expresar mi más grande

agradecimiento a mis amados padres Yesenia y José,por enseñarme que con esfuerzo,

trabajo y constancia todo se consigue.

ASeth, quién me ofreció su consejo y apoyo en los momentos más difíciles de mi vida,

enseñándome la virtud de la paciencia.

De igual manera a mis queridos formadores, mis docentes, que a lo largo de los años me

guiaron a través de la senda del saber, de la ética y de la compasión hacia el prójimo.

A todas aquellas personas que estuvieron a mi lado compartiendo mis penas y alegrías, su

conocimiento y las herramientas necesarias para haber culminado este proyecto.

AGRADECIMIENTO

Agradezco primero a Dios por darme la inteligencia, la perseverancia para transitar este

largo camino y la oportunidad de seguir cumpliendo mi misión.

A mis padres, por su apoyo, confianza y sacrificio incondicional. Por ser la luz que brilla y

me motivan a superarme día a día, por su amor, por su apoyo y por sus consejos que son la

brújula que orientan mi vida.

A mis hermanos, estar siempre en los buenos y malos momentos e iluminar mi vida en

todos los aspectos.

A la Universidad de Guayaquil, mi alma mater, por haberme abierto las puertas y de esta

manera permitirme cumplir mí anhelo de servir a la sociedad y a mis docentes a quienes

siempre llevare en mi mente y corazón.

Un agradecimiento especial a mi tutor Dr. Julio Hidalgo y al Dr. José Suárez Echeverría

por la transferencia de sus conocimientos durante el desarrollo de este proyecto.

Gracias.

RESUMEN

La trombocitopenia autoimmune primaria (PTI) antiguamente conocida como purpura

trombocitopénica idiopática es una enfermedad en la que el manejo clínico y terapéutico ha

sido siempre controversial. La PTI se caracteriza mayormente por manifestaciones

hemorrágicas tales como petequias asociadas a la destrucción plaquetaria mediada por

anticuerpos y a laalteración de la producción de megacariocitos.Su diagnostico es de

exclusión, descartando otras causas de trombocitopeniay depende de la demostración de un

recuento de plaquetas < 100.000 Plaquetas/mcL.Se recomienda tratar a pacientes con

sangrado y cifras menores a 30.000 plaquetas/mcL y el tratamiento inicial consiste en la

utilización de corticoesteroides como: prednisona y metilprednisolona.Este documento

resume el diagnóstico y el manejo de la PTI en la literatura médica con un enfoque en los

cambios realizados desde las guíaspublicadas inicialmente. El objetivo principal de este

proyecto es proveer y presentar evidencia concisa de los efectos, respuesta y

complicaciones derivadas de la corticoterapia en una población pediátrica para ello se tomó

un Universo de 150 pacientes, de los cuales 106 fueron incluidos para este estudio y se

excluyó aquellos que no reunían las condiciones mínimas requeridas utilizando un método

de investigación observacional, retrospectivo, y de tipo descriptivo indirecto.Se determinó

que la respuesta fue completa en el 89% de los pacientes mostraron una respuesta completa

durante los primeros 5 días de hospitalización (56%) con un ascenso del recuento

plaquetario por encima de los 75.000 ul/l en el 83,2% de los pacientes después de terminar

con el esquema de metilprednisolona IV. El 94% de los pacientes no presentaron

complicaciones a corto plazo relacionadas a la administración de Metilprednisolona a dosis

altas por 3 días, lo cual indica que fue bien tolerado en general por nuestra población. La

meta es generar concientización, y recomendaciones para mejorar las condiciones y

calidad de vida basados en el tratamiento de nuestros pacientes con PTI.

Palabras claves: púrpura trombocitopénica idiopática, trombocitopenia,

tratamiento,corticoesteroides, Trombocitopenia inmune primaria.

SUMMARY

Primary immune thrombocytopenia (ITP), formerly known as immune thrombocytopenic

purpura, is a disease in which clinical and therapeutic management has always been

controversial.. ITP it’scharacterized mainly by hemorrhagic manifestations such as

petechiaeassociated with antibody-mediated platelet destruction andimpaired

megakaryocyte platelet production. Its diagnosis is made by exclusion, discarding other

causes of thrombocytopenia and depends on demonstration of a platelet count <100.000

Plaquetas/mcL. This low platelet count may be found in isolation (primary) or alongside

other autoimmune and medical conditions therefore denominated as secondary. It is

recommended to treat patients with bleeding and figures below 30.000 platelets /mcL and

the initial treatment it’s the use steroids such as prednisone y methylprednisolone. This

document summarizes the literature describing the diagnosis and management of ITP

focusing on changes since the publication of the initial guidelines. The primarly objective

of this project isto provide and present concise evidence of the effects, response and

complications derived from the Corticosteroid therapy in a pediatric population, thus a

universe of 150 patients with diagnosis of ITP was taken in consideration, including in this

study 106 and excluding the ones who did not meet the criteria. The investigation was

observational, retrospective and descriptive. The results obtained were that 89%of the

patients showed a good response to the corticosteroids therapy with high dosage during the

first 5 days of hospitalization (56%) with an increase of the platelet countabove 75.000ul in

the 83% of the patients after receiving the treatment.It was demonstrated that 94% of the

patients ddid not developed complicated derived from the therapy.The goal is to create

awareness, and recommendations for improving the conditions and quality based on

treating our patients with ITP life.

Key words: Idiopathic thrombocytopenic purpura. Thrombocytopenia, Treatment,

corticosteroids, Immune thrombocytopenia.

ÍNDICE GENERAL

INTRODUCCIÓN

CAPITULO I. El problema………………………………………….13-15

Planteamiento del problema…………………………………….13

Justificación del problema………………………………………13

Determinación del problema……………………………………14

Formulación del problema……………………………………....14

Objetivos……………………………………………………..14-15

CAPITULO II. Marco teórico……………………………………….16-28

Aspectos epidemiológicos ……………………………………..16

Fundamentación teórica ………………………………………..17

o Introducción……………………………………………..17

o Definición……………………………………………….18

o Fisiopatología………………………………………..18-20

o Clasificación.……………………………………………20

o Manifestaciones……………………………………...20-21

o Diagnostico…………………………………………..21-22

o Tratamiento…………………………………………..23-28

• Primera Línea………………………………..23-24

• Segunda línea………………………………...24-27

• Advenimiento de nuevos fármacos…………..27-28

o Opinión personal………………………………………...28

o Hipótesis y variables……………………………………..28

CAPITULO III. Materiales y métodos……………………………….….29

Materiales…………………………….…………………………..30

o Caracterización de la zona……………………….………30

o Periodo de la investigación………………………………30

Recursos a emplear………………………………………………30

o -Humano…………………………………………………30

o Físico…………………………………………………….30

Universo y muestra………………………………………………30

o Universo………………………………………………….30

o Muestra…………………………………………………..30

Métodos de investigación………………………………………...31

o Diseño de investigación …………………………………31

o Procedimiento de investigación…………………………..31

Criterios de inclusión y exclusión………………………………...31

o Criterios de inclusión……………………………………..31

o Criterios de exclusión……………………………………..31

Operacionalización de las variables…………………………...32-33

o Variable independiente……………………………………32

o Variable dependiente……………………………………...33

CAPITULO IV. Resultados y discusiones……………………………….34

Características de la población………………………………...36-39

Características de Terapia.…………………………………….40-43

CAPITULO V. Conclusiones…………………………………………….44

CAPITULO VI.

Recomendaciones………………………………………………………….45

ANEXO…………………………………………………………………48-50

BIBLIOGRAFIA……………………………….………………………51-52

31

INTRODUCCIÓN

La trombocitopenia inmune,conocida previamente como “Púrpura Trombocitopenica

idiopática” antes de discontinuarse el uso de este término por considerarse erróneo,se

define como unatrombocitopenia aislada sin relación con un trastorno clínico

evidente.Afecta a pacientes pertenecientes a diferentes grupos etarios, siendo el

riesgo de presentación directamente proporcional a la edad del paciente. El sexo más

afectado es el femenino, sin que se encuentre relación particular con respecto a la raza

del paciente en cuestión. La presentación clínica de la PTI puede ir desde pacientes

asintomáticos a pacientes con evidencia de manifestaciones hemorrágicas mínimas:

equimosis y petequias, moderadas e incluso hasta la hemorragia grave, que

infrecuentemente incluye la hemorragia intracraneana y pone en riesgo la vida del

individuo afectado.

Los corticosteroides son el tratamiento inicial estandarizado para pacientes con PTI.

Estos previenen la destrucción de plaquetas por los macrófagos en el bazo y el hígado y

así aumentan el nivel de plaquetas en el paciente.

En la última década, estudios epidemiológicos internacionales han demostrado el

aumento de la incidencia de trombocitopenia inmune a nivel mundial. Se estima que la

prevalencia ajustada de PTI en US sea de aproximadamente 9.5 casos por cada 100,000

personas, mientras que la incidencia anual es de 2.68 por cada 100,000 en el norte de

Europa. Se considera que la incidencia anual es américa latina es de 2 a 3 casos por cada

100,000 personas.

En nuestro país se desconoce la incidencia y la prevalencia de esta patología en la

población tanto adulta como en la población pediátrica,así como se desconoce la tasa de

respuesta al tratamiento de primera línea, se carece de estudios epidemiológicos en

cuanto a esta patología.

31

El presente estudio investigativo es de carácter descriptivo-retrospectivo con datos

obtenidos mediante el instrumento creado para esta investigación, que se aplicaron en

las historias clínicas y estudios de laboratorio que llevaron al diagnóstico, asi como la

medicación utilizada para el tratamiento de la patología y su respuesta, efectos y

complicaciones evidenciadas durante la hospitalizaciónsobre una población pediátrica

muestra perteneciente al HOSPITAL PEDIÁTRICO ROBERTO GILBERT

ELIZALDE. Una vez establecidas las variables, fueron agrupadas. Los datos así

obtenidos fueron intensivamente analizados, cuidadosamente procesados y tabulados

mediante el uso de programas aplicados de computación para establecer las respectivas

frecuencias y porcentajes resultantes de la muestra inicial, los cuales llevaron a las

conclusiones que se expresan en el presente proyecto investigativo de grado.

Gracias a la información recolectada, se generó una estimación estadística de la

respuesta al tratamiento de la patología y sus complicaciones durante el año 2014-2015.

31

Capítulo I

EL PROBLEMA

1.1 Planteamiento del problema:RESPUESTA A LA CORTICOTERAPIA EN

PACIENTES CON TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE EN EL HOSPITAL

PEDIATRICO ROBERTO GILBERT ELIZALDE de Guayaquil en el período de enero-

diciembre del 2014.

1.2 Justificación del problema:

El presente trabajo investigativo se realizó para honrarel conocimiento, actitudes y

aptitudes otorgados por la muy prestigiosa Escuela de Medicina de la Facultad de Ciencias

Médicas de la Universidad Estatal de Guayaquil, la cual ha viabilizado todas las facilidades

necesarias para la formación de nuevos médicos; así mismo, se lo elaborará como requisito

previo a la obtención del título de Doctor en Medicina y Cirugía.

Si bien la PTI aún es una entidad cuyo mecanismo está en vías de investigación a nivel

mundial, existe un consenso homogéneo en cuanto al tratamiento. Este ha sido ampliamente

descrito, detallado y constituye parte de un protocolo utilizado mundialmente, sin embargo

la respuesta, efectos y complicaciones más frecuentes directamente relacionados y/o

resultantes del mismo no han sido correctamente evidenciados en nuestro país.

Los resultados de este estudio, servirán para que las autoridades sanitarias tengan un

conocimiento significativo y real sobre la respuesta y las complicaciones de la

corticoterapia en pacientes con PTI en nuestra población, para que por medio de ello,

sepuedan generar en el futuro medidas oportunas con la realidad localque beneficien al

paciente en el ámbito médico, socioeconómico y mejoren su calidad de vida.

Para realizar este estudio de investigación, se contó con los recursos

materialesbibliográficos, estadísticos, económicos, metodológicos y de especialistas en la

materia, necesarios para el desarrollo y ejecución del mismo.

31

1.3 Determinación del problema

Naturaleza: es un estudio de observación indirecta de corte transversal y

descriptivo.

Campo: salud pública.

Área: Hematología Pediátrica.

Aspecto: Respuesta a la corticoterapia en pacientes con trombocitopenia

inmune primaria.

1.4 Formulación del problema

El tratamiento de la PTI ha sido ampliamente estandarizado, y sin embargo se desconoce el

porcentaje de respuesta, los efectos y complicaciones del mismo en nuestra población

pediátrica. Actualmente se carece de información actualizada en América Latina en

relación a lo planteado.

Por lo expuesto anteriormente, se propone el siguiente problema científico:

¿Cuáles son los porcentajes de respuesta a la corticoterapiacomo efecto y las

complicaciones en pacientes hospitalizados con Trombocitopenia autoinmune en el hospital

Pediátrico Roberto Gilbert Elizalde en el 2014?

1.5 Objetivos

1.5.1. Objetivo general.- Determinar en porcentaje la respuesta a la corticoterapia y las

complicaciones derivadas de la misma en pacientes con trombocitopenia autoinmune en el

HOSPITAL PEDIÁTRICO ROBERTO GILBERT ELIZALDE, por medio de observación

indirecta para contribuir con información al servicio.

1.5.2. Objetivos específicos:

Evidenciar el grado de respuesta a la corticoterapia en pacientes con

trombocitopenia inmune

31

Cuantificar en porcentajes los pacientes que presentaron buena tolerancia y

respuesta a la corticoterapia.

Determinar el porcentaje de respuesta a la corticoterapia basada en la dosis-

respuesta en el grupo de estudio.

Determinar el porcentaje de las complicaciones secundarias a la

corticoterapiapresentadas en el grupo de estudio.

Capítulo II

31

MARCO TEÓRICO

2.1 Aspecto epidemiológico.-

La PTI afecta a personas de ambos sexos y todas las edades. Sin embargo “Se estima que la

PTI afecta a 3.3/100,000 adultos por año y entre 1.9 y 6.4/100,000 niños por año. La

frecuencia de la PTI aumenta con la edad y, en adultos entre 18 y 65 años, es más alta en

mujeres que en hombres 3:1”2O Según Wadenviket. al. Aproximadamente el 40% de los

diagnósticos durante la edad pediátrica es realizada en niños menos de 10 años, siendo el

acme de los 2 a los 5 años.3

Trombocitopenia inmune primaria a nivel mundial

Se considera escaso el conocimiento en el campo epidemiológico de esta patología en

especial a nivel de americana Latina sin embargo se estima que cada año se detectan unos

100 nuevos casos de trombocitopenia inmune primaria por cada millón de habitantes a

nivel mundial.

En la Unión Europea se han realizado diversos estudios epidemiológicos respecto a esta

patología, se estima que actualmente en España existen unos 5.000 pacientes con esta

enfermedad de acuerdo con el aval científico de la Sociedad Española de Hematología y

Hemoterapia (SEHH). En Francia se estima que la incidencia de este desorden es de

aproximadamente 2.9/100. 000 personas por año con picos durante la infancia y en

pacientes de más de 60 años de edad. Siendo más frecuente entre los hombres después de

los 75 años de edad estimando 9/100.000 personas por año. Sin embargo este número

parece disminuir en las colonias francesas en el caribe sugiriendo menor incidencia entre

personas de descendencia africana.12

Mientras que la incidencia anual es de 2.68 por cada 100,000 en el norte de Europa. Se

estima que la prevalencia ajustada de PTI en US sea de aproximadamente 9.5 casos por

cada 100,000 personas.20

Trombocitopenia inmune Primaria en América Latina

31

Se considera que la incidencia anual es américa latina es de 2 a 3 casos por cada 100,000

personas.La PTI presenta una incidencia en escolares de 5 /100.000 por año. Más del 90%

de los casos reportados son pacientes pediátricos menores de diez años, con un pico de

incidencia a los 4 años de edad.6

Trombocitopenia inmune primaria en el Ecuador.

En nuestro país se desconoce la incidencia y la prevalencia de esta patología en la

población, ya que no se han realizado los estudios epidemiológicos correspondientes.

2.2 Fundamentación teórica

2.2.1. Introducción

Es fundamental recordar que “La hemostasia es el resultado del balance entre factores

como son la pared vascular, las plaquetas y los factores plasmáticos, los cuales promueven

o inhiben la formación de fibrina” según afirma Osorio. Cuando este balance se ve alterado

se produce el Síndrome purpúreo.14

“Si la trombocitopenia es aislada y no se presenta asociada a entidades clínicas aparentes u

otras causas, esta se denomina: Púrpura trombocitopénica idiopática, ahora denominada de

forma acertada como autoinmunitaria la cual es la más común durante la edad pediátrica”.16

En base a lo previamente expuesto es necesario clarificar que el uso de la nueva

terminología utilizada para designar este desorden fue adoptada recientemente debido que

la mayor parte de los pacientes pueden no presentar púrpuras como la primera

manifestación hemorrágica, y en el 60% de los casos, la trombocitopenia es de origen

inmune según afirman Wadenvik, Aerts, & Derbyshire , 2012.20 Esta teoría es actualmente

apoyada por el experimento “Harrignton-Hollingsworth”, realizado en el Barnes-Jewish

Hospital de la ciudad de St. Louis, Missouri en el año 1951. William J. Harrington y James

W. Hollingsworth postularon la causa de la púpuraTrombocitopénica Idiopática (PTI) era la

destrucción plaquetaria por parte de un factor sanguíneo propio del paciente. Para

demostrar su hipótesis Harrignton recibió 500ml de sangre de un paciente con PTI, lo cual

31

le causó una trombocitopenia severa, experimentado incluso convulsiones. En los próximos

cuatro días experimentó una recuperación llegando nuevamente al rango de seguridad. Se

realizó una biopsia del esternón de Harrignton, evidenciando la presencia de

megacariocitos. Posteriormente el Experimento fue practicado en diversos miembros del

staff del mismo Hospital obteniéndose un resultado homogéneo en cuanto a la

trombocitopenia abrupta experimentada por la muestra7, Lo cual sugiere que la

trombocitopenia en pacientes con Trombocitopenia inmune es en efecto causada por un

factor sanguineo circulante, muchos estudios desde entonces han demostrado que este

factor no es otro que las inmunoglobulinas.18

2.2.2. Definición

La Purpura trombocitopénica idiopática (PTI) es una de las alteraciones hematológicas que

se presenta más frecuentemente después de las anemias carenciales durante la edad

pediátrica. Se define como una disminución del recuento de plaquetas por debajo de

150.000 u/l de carácter agudo, aunque normalmente no se evidencie un sangrado

clínicamente importante en pacientes con más de 30.000 u/l14, en ausencia de otra patología

de base que pueda ser relacionada a la trombocitopenia. En niños, la enfermedad por lo

general es aguda y se resuelve de forma espontánea.

2.2.3.Fisiopatología

Aunque se deconocen los mecanismos que con exactitud causan la trombocitopenia

inmune en los últimos años se ha descubierto que involucra la participación del sistema

inmunológico en su totalidad. Las plaquetas presentan una estructura definida formada por

proteínas plasmáticas y fosfolípidos. Su membrana esta formada por tres grupos de

glicoproteínas de membrana (GP): GpIa que reacciona con el colágeno, GpIb que consiste

en el receptor del factor de Von Willebrand, en el grupo II existen tres diferentes Gp:

GpIIa, GpIIb y GpIIc. Finalmente en el grupo III se han caracterizado la GpIIIa y GpIIIb,

las cuales forman un complejo implicado en la agregación plaquetaria.10

31

El mecanismo principal de la trombocitopenia se debe a la presencia de anticuerpos

Monoclonales, y su acción dirigida contra las glucoproteínasIIb/IIIa y Ib/IX de las

plaquetas. En la PTI verdadera el aumento de la destrucción plaquetaria en le bazo se

produce tras la sensibilización de las plaquetas a estos anticuerpos.

El evento cardinal es la pérdida de auto tolerancia que desencadena la producción de

autoanticuerpos dirigidos a los antígenos plaquetarios. Estos anticuerpos son

principalmente del tipo IgG específicos contra las glicoproteínas IIb/IIIa (70-80%) y Ib/IX

(20-40%). Las plaquetas cubiertas con autoanticueprosIgG aceleran su “clearence” a través

de receptores Fcγ expresados en macrófagos del bazo e hígado, aunque es de reciente

descubrimiento que autoanticuerpos contra GPIb pueden inducir trombocitopenia por una

vía alterna no relacionada con los receptores Fcγ aunque el mecanismo se desconoce según

afirman Li & Van der Wal, 2015. Puede ocurrir entonces un aumento compensatorio en la

producción de plaquetas ocurre en la mayoría de los pacientes o su producción puede verse

detenida ya sea por destrucción intramedular de megacariocitos o por la inhibición de la

megacariopoyesis. “Desafortunadamente el estudio de los anticuerpos son de difícil

realización, no corresponde a los examenes de rutina y su negatividad no excluye el

diagnóstico” según Verdugo &Kabalan, 2011.19

Entre los mecanismos celulares inmunes implicados fundamentales encontramos en primer

lugar la destrucción plaquetaria llevada a cabo por los linfocitos T citotóxicos. Se cree que

el evento desencadenante de esta reacción inmunitaria, probablemente es una infección

viral o una toxina, la cual lleva a la producción de complejos inmunes/anticuerpos que

atacan a las plaquetas. Las plaquetas cubiertas de anticuerpos se unen a la célula

presentadora de antígeno a través de receptores de baja afinidad, son internalizadas y

degradadas. La célula presentadora de antígeno activada, expresa nuevos péptidos en la

superficie celular y con ayuda coestimuladora facilita la proliferación de antígenos

plaquetarios específicos tales como los CD 4 positivos y clones de células T, Los cuales

dirigen la producción de anticuerpos por clones de células B antígeno-plaquetario

específicas. El segundo mecanismo es la estimulación antigénica, es en el que participan

los linfocitos T helper. Estos producen una variedad de citoquinas que modulan la respuesta

31

inmune. Han descritos 2 principales perfiles de citoquinas de linfocitos T helper: Th1 y

Th2. Las células Th1 producen IL2, IFγ, factor estimulante de colonias de granulocíticos y

macrófagos (GM-CSF) y TNFα, y están involucrados en la respuesta inmune mediada por

células, reacciones de hipersensibilidad retardada y la producción de anticuerpos IgG que

fijan complemento. Las células Th2 producen IL4, IL5, IL10, IL13 y están involucradas en

las respuestas inmunes supresoras y las reacciones anafilácticas. Se ha descrito que en el

PTI existe un aumento de la actividad Th1 y disminución de la actividad Th21.

La estimulación de linfocitos T helper por los antígenos plaquetarios, puede resultar ya sea

en una producción de anticuerpos antiplaquetarios o en la generación de linfocitos T

citotóxicos, manifestándose como destrucción plaquetaria o inhibición de su producción.19

Existe una fuerte evidencia de que la trombocitopenia del PTI es originada por una

destrucción plaquetaria o a una supresión en su producción11, y lo previamente expuesto

apoya esta teoría.

2.2.4. Clasificación

La clasificación tradicionalmente utilizada para la Trombocitopenia autoinmune eran:

aguda, comienzo repentino, con duración menor a 6 meses; y refractario, niveles bajos de

plaquetas a pesar de tratamientos apropiados o esplenectomía. En el 2009, durante la

Conferencia del consenso de Vicenza, Italia. El International WorkingGroup of

Hematology propuso una nueva nomenclatura para la estandarización a nivel mundial de

las diferentes fases de la PTI basadas en el tiempo desde el diagnóstico:

• Diagnóstico reciente:<3 meses desde el diagnóstico, no es apropiado el término

agudo porque es una definición retrospectiva.

• Persistente: Comprendido entre 3 y 12 meses desde el diagnóstico. ya sea que no

alcancen una remisión espontánea o no mantengan la remisión lograda en este período.

• Crónica: > 12 meses desde el diagnóstico.15

2.2.5. Manifestaciones clínicas

31

La PTI se presenta con mayor frecuencia en niños de 1-4 años con una incidencia similar en

ambos sexos hasta los 10 años cuando toma un predominio femenino2. Se evidencian con

un recuento plaquetario menor de 40.000 μL.

Su presentación clásica Incluye evidencia de sangrado superficial que incluye

manifestaciones en Piel tales como: Petequias, Equimosis y presencia de Hematomas

subcutáneos secundarios a traumatismo (Recuento plaquetario de 30.000–50.000 μL), que

son comunes durante la infancia, y/o espontáneos (Recuento plaquetario de 10.000–30.000

μL) los cuales se asocian en mayor proporción con la severidad de la plaquetopenia.

Sangrado de mucosas: Epistaxis, Gingivorragias, bullas hemorrágicas, y menos

comunmente hemorragias conjuntivales. Con respecto a la evidencia de sangrado de la

mucosa interna (órganos) con un recuento plaquetario se han descrito los siguientes:

Hematemesis, melena, hematoquezia, rectorragia, hemoptisis, hematuria, y menorragia. En

un cuarto grupo incluímos Hemorragias severas que ponen en peligro la vida del paciente:

Hemorragia intracraneal, subaracnoidea, epidural, subdural, hemoperitoneo,

hemopericardio, sangrado retroperitoneal las cuales ocurren en el 1% de los casos y por lo

general se encuentran directamente relacionadas con un recuento plaquetario menor a

10.000 μL5.

Cabe recalcar que las manifestaciones hemorragicas se encuentran intimamente

relacionadas con el grado de la trombocitopenia inmune Primaria: “Mínima o leve > 75.000

μL , Moderada con un rango de 75.000 -50.000 μL, Grave que comprende el rango entre

50.000 - 25.000 μL y severa o extrema <25.000 μL “ afirma Rodeghiero , 2009.15

2.2.6. Diagnóstico

Es imperativo recordar la aseveración de Sánchez de Toledo, 2012: “la

Trombocitopenia inmune primaria es un diagnóstico de exclusión”17 de otras patologías

y/uso de fármacos. La historia clínica constituye uno de los pilares fundamentales, debe

describir ausencia de antecedentes familiares de Trombocitopenia. En el 50 al 60% de los

casos de trombocitopenia inmune primaria infantil existe un antecedente de una

enfermedad viral reciente de 1 a 4 semanas previas en un niño previamente sano. La

31

exploración fisica será normal con excepción de las manifestaciones hemorrágicas. Las

visceromegalias no son frecuentes, por lo que la presencia de estas o de adenopatías

importantes sugiere otros diagnósticos como Leucemia u otras patologías de origen

autoinmune.8

Una de las pruebas diagnósticas fundamentales consiste en la realizaciónde un hemograma,

las únicas alteraciones que podrán evidenciarse serán la trombocitopenia (intensa si ya hay

manifestaciones hemorrágicas), y en ocasiones anemia asociada al sangrado que presenta el

paciente. El recuento leucocitario, y la concentración de hemoglobina, deberían ser

normales. Deberá adicionarse: Pruebas básicas de coagulación para descartar: EVW y

coagulopatías de consumo. Bioquímica Hemática:GOT, GPT, LDH, fosfatasa alcalina,

Glucosa, Urea, creatinina, Iones. Grupo Sanguíneo, Rh y Coombs directo, este ultimo es

importante para determinar si estamps frente a un Sindrome de Evans. La serología

infecciosa sería el siguiente paso con la determinación de IgM e IgG de Toxoplasma, CMV,

Rubeola, Parvovirus B19, Herpes Simple, Varicela Zoster, VIH, Hepatitis B, C, y EB.17 Si

el paciente es un adolescente con PTI de comienzo insidioso debería pensarse en una

manifestación de otra enfermedad sistémica como el LES.

El frotis de sangre periférica se realiza con frecuencia en estos casos, y permite al

especialista estimar de forma manual el recuento plaquetario, además de la morfología de la

sangre periférica pudiendo indentificarmegatrombocitos o microtrombocitos.

“El aspirado de médula ósea no se considera de carácter obligatorio,se utiliza solo en

presencia de datos sugestivos de enfermedad medular en la historia clinica o el examen

fisico.” 8

En efecto, si existen indicaciones irrefutables para la realización de una biopsia medular

debe realizarse antes de instaurar la corticoterapia ya que otras patologías onco-

hematológicas como las Leucemias pueden responder parcialmente enmascarando el

cuadro real.

2.2.7. Tratamiento

31

Entre las opciones de tratamiento tenemos el expectante que consiste en la observación del

paciente sin un tratamiento específico inicial en niños sin evidencia de sangrado activo.2

Debido al curso natural de la enfermedad y a que el 30 al 70% de los niños se recuperan de

la PTI en forma espontánea llegando a recuentos de 50.000 a 100.000 u/l dentro de las 3

semanas iniciales, se aconseja restricción de la actividad física, y reposo, al igual que evitar

fármacos antiplaquetarios tales como ciertos antibióticos, antihistamínicos, AINES,

Anticonvulsivantes, y diuréticos.14

“Se Recomienda la hospitalización de pacientes que presenten evidencia de sangrado

activo, o presenten un recuento plaquetario inferior a 50.000 μL.” Según Verdugo et al.19

Lo expuesto sobre estas líneas se refiere en particular al riesgo vital que existe en pacientes

con un recuento plaquetario inferior a 20.000 μL ya que esto puede ocasionar hemorragias

espontáneas e incluso catastróficas sin embargo la trombocitopenia inmune se considera de

carácter benigno en niños por lo que la conducta expectante es recomendable en pacientes

asintomáticos.

Es importante recordar que el tratamiento se encuentra en funciones de varios factores entre

ellos: La magnitud del sangrado, el recuento plaquetario, entre otros.

-El tratamiento de primera línea para una Trombocitopenia inmune de diagnostico reciente

esta basado en el uso de:

2.2.7.1. Corticoesteroides

Se considera el pilar del tratamiento. Un 70-80% de los pacientes responden con ascenso

en su recuento plaquetario. Además, reduce el sangrado por acción directa sobre el vaso

sanguíneo. La prednisona es la droga más utilizada. Dosis recomendada: 0,5 a 2 mg/kg/d

por 2 a 4 semanas, o 4 mg/kg/d por 3 a 4 días. Para evitar complicaciones relacionadas con

el uso de corticoides, la prednisona debe ser disminuida y suspendida después de 4 semanas

de tratamiento, descartando insuficiencia suprarrenaly otros efectos indeseables en niños

como retraso del crecimiento.19

31

Cabe recalcar que respecto a los corticoesteroides hay que recordar ciertas deficiones de

importancia como son las siguientes:

PTI refractaria: se denomina así a la PTI severa luego de la esplenectomía. Hay ciertos

pacientes que cumplen criterios de PTI severa pero que no han sido esplenectomizados,

estos no deben considerarse refractarios sino no respondedores a los fármacos utilizados

hasta ese momento.

Cortico-dependencia es el estado en el cual es necesaria la administración continua de

corticoides para mantener el nivel de plaquetas >30x109/L y/o evitar la hemorragia.

El tipo de respuesta sea valorado debe realizarse en al menos 2 oportunidades.

(Fondevilla&Goette, 2012 p. 449-469)

Las respuestas al tratamiento se definen como:

Respuesta completa (≥100x109 /L y ausencia de hemorragia)

Respuesta (≥30x109 /L con un aumento >2 veces del valor inicial y ausenciade

hemorragia)

No respuesta (<30x109 /L o un aumento < 2 veces del valor inicial o presencia de

hemorragia).

Inmunoglobulina Intravenosas (IgIV)

Con esta se logra respuesta en más de un 80% de los pacientes, siendo más rápido que el

corticoide. Inducen su respuesta al reducir la fagocitosis y por ende la destrucción

plaquetaria Las dosis utilizadas son de 0,8 a 1 gr/kg/dia EV, repetiendo la dosis a las 24

horas en ausencia de respuesta, Tiene ciertos efectso adversos como cefaleas y vómito.

Inmunoglobulina AntiD

Descrita en la literatura y utilizada únicamente en pacientes con Rh positivo ya que se

considera ineficaz en pacientes Rh negativo. La administración es intravenosa de 50-

75mg/Kg, y causa un aumento plaquetario entre 48 y 72 horas posterior a la administración.

31

En nuestro país es muy poco utilizada y sus efectos adversos se consideran mayores que en

los otros fármacos como una hemólisis leve.19

El Tratamiento de las emergencias con riesgo vital

Si existe evidencia o sospecha de hemorragia intracraneana, sangrado intestinal o

ginecológico, epistaxis masiva incoercible, trauma grave o Urgencias quirúrgicas, el

tratamiento se utilizan las siguientes opciones terapéuticas:

Transfusión plaquetaria 1U por cada 5 kg de peso, asociado a inmunoglobulina EV 1 gr/kg

y/o metilprednisolona 30 mg/kg IV. Es necesario recordar que esto se utiliza solo en casos

en el que existe riesgo vital. Si por el contrario nuestro paciente no está expuesto

particularmente a lo expuesto pero existe riesgo de complicaciones y sangrado masivo se

utiliza únicamente la metilprednisolona. En caso de hemorragia de origen ginecológico será

necesario adicionar terapia hormonal como etinilestradiol 30 ug con levonorgestrel 1

comprimido cada 8 horas por 3 días, 1 comprimido cada 12 horas por 2 días y se deberá

continuar con 1 comprimido diario hasta evaluación ginecológica.10

El tratamiento de primera línea para una Trombocitopenia inmune crónica o persistente esta

basado en el uso de:

El punto cardinal de este esquema es evitar el uso prolongado de corticoides logrando la

estabilización y ascenso del recuento plaquetario a un rango de seguridad. Un manejo

expectante dependerá del riesgo de sangrado y de la limitación de la actividad del paciente.

-Terapia de primera línea

Se utiliza esencialmente la misma terapia que en un paciente con Trombocitopenia inmune

reciente.

Prednisona: se utiliza en dosis de 0,5 a 2 mg/kg/d por 2 a 4 semanas o 4 mg/kg/d

por 3 a 4 días con un máximo 60 mg.

Inmunoglobulina EV: se administra en dosis de 0,8 a 1 gr/kg/d y se repite la dosis a

las 24 horas en ausencia de respuesta.

31

Tratamientos opcionales en niños con PTI crónico o persistente

-Terapia de segunda línea

Entre los fármacos de segunda línea mencionamos los siguientes:

La dexametasona en dosis de 28 a 40 mg/m2/d, por 4 días, es útil en pacientes con

PTI no respondedores. Los efectos adversos como insomnio, alteraciones

conductuales y pérdida de la concentración son muy altos.17

Metilprednisolona en altas dosis se utiliza a dosis de 30 mg/ kg/d oral por 3 días y

luego 20 mg/kg/d por 4 días. Ha sido usado como alternativa a IVIG.

La azatriopina se utiliza en dosis de 1-2 mg/kg/día. Entre las desventajas del

tratamiento con este fármaco tenemos la velocidad de respuesta lenta y su uso

prolongado ya que los pacientes tendrían que recibir tratamiento continuo durante

mínimo 4 meses ay deben ser monitorizados debido a efectos Tóxicos hepáticos y

incluso neoplasias secundarias. Solo alrededor del 20% de los pacientes se ha

podido obtener una respuesta mantenida de varios meses a años después del

tratamiento.20

El danazol es un andrógeno atenuado utilizado en dosis de 10 mg/kg/día. Se puede

administrar y obtener respuesta con dosis bajas, como 50 mg/ m2. Se considera útil

en adolescentes mayores, PTI refractarios y menorragia incontrolable sin embargo

los estudios en niños son escasos en la literatura médica.

La ciclosporina en dosis de 2,5 a 3 mg/ kg/día puede utilizarse como agente único o

asociado a prednisona, en niños es utilizado pero se considera una opción

terapéutica para trombocitopenias refractarias.1

Rituximab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el antígeno CD20 expresado

en los linfocitos B, que rápidamente elimina los linfocitos B circulantes mediante

mecanismos que incluyen la citotoxicidad celular mediada por anticuerpos, lisis

mediada por complemento, apoptosis e inhibición del crecimiento celular . Se ha

descrito su uso en adultos, pero su utilización en la población pediátrica aun es

31

limitado y se desconoce con exactitud de acuerdo con Wadenvik et al. , 2012.20 La

dosis estándar es 375 mg/m2 IV semanal por 4 semanas, es bien toleradoy los

efectos adversos se consideran leves. Sin embargo la primera infusión puede causar

calofríos, fiebre, cefalea, y ocasionalmente disnea, prurito, angioedema o

hipotensión. Estos síntomas se resuelven disminuyendo la velocidad de infusión o

suspendiendo temporalmente su administración. Se puede premedicar con anti-

histamínicos, antipiréticos o corticoesteroides. Una rara, pero grave complicación es

la leucoencefalopatía multifocal progresiva.Constituye una alternativa válida de

tratamiento que evitaría la esplenectomía.19

La esplenectomía es la última opción terapéutica. Su indicación fundamental es “la

extrema urgencia con riesgo vital inmediato que no responden a terapia de primera

línea con persistencia de sangrado activo” según afirma Ruiz, 2014 p. 256. Se

desaconseja realizar la esplenectomía antes de los 5 años por el mayor riesgo de

sepsis y diferirla hasta después de 12 meses del diagnostico. Entre las

consideraciones que se deben en cuenta previo a la esplenectomía tenemos:

La vacunación contra le H. influenzae, meningococo y neumococo, por lo menos 2 semanas

previo a la esplenectomía, Vacunación antigripal 1 vez por año y la reinmunización para

neumococo cada 5 años.

Con respecto a la profilaxis antibiótica las guías británicas recomiendan profilaxis ATB en:

Pacientes menores de 15 años y mayores de 50 años,aquellos que tenga una respuesta

inadecuada a la vacunación antineumocócica o historia de infección grave por neumococo

especialmente durante al menos 2 años post esplenectomía por el riesgo de sepsis.14

Complicaciones

Se debe tener presente las complicaciones a corto y a largo plazo tales como mortalidad,

sangrado, parálisis frénica, infección y tromboembolismoperioperatorios y a largo plazo

eventración, adherencias, hipertensión pulmonar, enfermedad cardiovascular, infecciones a

neumococo, sepsis fulminante.6

31

Advenimiento del uso nuevos fármacos en la Trombocitopenia inmune.

Romiplostim y eltrombopag : Son fármacos agonistas estimulantes de la

trombopoyesis actúan estimulando la producción de plaquetas a nivel del receptor

de trombopoyetina.Estos fármacos han sido aprobados sólo para su uso en pacientes

adultos con PTI crónico.17

En el año 2014 se realizaron estudios (PETIT y PETIT2) concernientes al uso de

eltrombopag en niños para el tratamiento de Trombocitopenia autoinmune en

sujetos de 1 año a 18 años, cubriendo la edad pediatrica cuyo resultado arrojó que

este agonista estimulante de la trombopoyesis es seguro y el recuento plaquetario

ascendió en un 62% en los pacientes pediátricos estudiados, fue bien tolerado en

ambos estudios.4

En nuestro país aún no se utilizan estos fármacos para uso pediátrico.

2.2.8. Opinión personal:

Las opciones terapéuticas para el tratamiento de la PTI son numerosas, siendo los de

primera línea los corticoides, de uso condicionado debido a las complicaciones a largo

plazo que los pacientes podrían experimentar y que afectan, además su calidad de vida.

Considero que es preocupante no contar con los datos epidemiológicos pertinentes respecto

a esta entidad hematológica cuyas manifestaciones iniciales asociadas a un conteo

plaquetario bajo pueden pasar desapercibidas en nuestra población, o incluso confundirse

con otras patologías frecuentes en nuestro medio. Debemos recordar que si bien se

considera de curso benigno, podría llegar a complicaciones que ponen en riesgo la vida del

paciente. El pesquisaje de un descenso plaquetario sin explicación durante un examen de

rutina debería alertarnos para realizar un seguimiento y preveer el riesgo existente de

sangrado del paciente e iniciar una corticoterapia ambulatoria evitando así los ingresos y

hospitalizaciones de emergencia que resultan poco beneficiosos para las condiciones

socioeconómicas del paciente y para el estado.

2.2.9. Hipótesis:

31

Que la respuesta a los corticoides en pacientes con trombocitopenia Inmune primaria está

relacionada con la dosis.

2.2.10. Variables:

Variable independiente: Pacientes con Trombocitopenia Inmune primaria.

Variable dependiente: Administración de Corticoterapia en PTI.

31

CAPÍTULO III

MATERIALES Y MÉTODOS

3.1. Materiales

3.1.1.Caracterización de la zona de Trabajo: Este estudio se realizó en el HOSPITAL

PEDIATRICO ROBERTO GILBERT ELIZALDE de la ciudad de Guayaquil zona 8 de la

provincia del guayas cantón Guayaquil.

3.1.2. Periodo de la investigación: en los periodos comprendidos entre 01 de enero a 31 de

diciembre de 2014.

3.2. Recursos a emplear

3.2.1. Humano: pacientes de 1 a 18 años que fueron diagnosticados con Trombocitopenia

Inmune primaria en el periodo comprendido entre 01 de enero a31 de diciembre de

2014.Otros recursos humanos tales como Médicos residentes, Médicos tratantes, Jefes de

guardias, Personal del Departamento Estadística del Hospital Pediátrico Roberto Gilbert

Elizalde.

3.2.2. Físico: historias clínicas de los pacientes pediátricos que fueron diagnosticados con

Trombocitopenia Inmune primaria en el periodo comprendido entre 01 de enero a31 de

diciembre de 2014. Se utilizaron medios como navegación por internet, Tratados de

Pediatría y Hematología

3.3. Universo y Muestra

3.3.1. Universo: 150 pacientes pediátricos conTrombocitopenia Inmune primariaque

fueron atendidos en el HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE en el periodo

comprendido entre enero a diciembre de 2014.

3.3.2. Muestra: estará conformada por las historias clínicas de 106 pacientes pediátricos

que fueron diagnosticados con Trombocitopenia Inmune primaria.

3.4. Método de Investigación

31

3.4.1. Diseño de Investigación: Esta investigación es de tipo descriptiva transversal

debido a que la obtención de los datos es por medio de observación de las historias clínicas.

3.4.2. Procedimiento de investigación: Debido a las variables del problema formulado

esta investigación es de tipo cuantitativa, ya que facilita la búsqueda de los hechos que se

estudian.

3.5. Criterios de Inclusión/ Exclusión

3.5.1. Criterios de Inclusión:

Pacientes atendidos en el área de emergencia del Hospital Pediátrico Roberto

Gilbert Elizalde de la ciudad de Guayaquil.

Pacientes con un rango de edad de 1 a 18años.

Pacientes con un Recuento plaquetario inferior a 100.000ul.

Pacientes con un recuento plaquetario bajo en ausencia de patología asociada.

3.5.2. Criterios de Exclusión:

Todas aquellas historias clínicas que no reúnan los datos requeridos para el tema

de investigación.

Historias clínicas que tengan información incorrecta.

Pacientes con otras patologías autoinmunes asociadas.

3.6 Operacionalización de variables:

3.6.1. Variable independiente.

VARIABLE CONCEPTO CATEGORÍAS INDICADOR ÍTEMS TÉCNICA INSTRUMENTO

Pacientes

con PTI

La PTI se

caracteriza por

manifestacione

s hemorrágicas

asociadas a la

destrucción

plaquetaria

mediada por

anticuerpos y a

la alteración de

la producción

de

megacariocitos.

Infantes

Preescolares

Escolares

Adolescentes

% de pacientes

afectadas según el

grupo de edad

Edad

Sexo

Manifestaciones

Hemorrágicas

Observación Historias clínicas

3.6.2. Variable dependiente

VARIABLE CONCEPTO CATEGORÍAS INDICADORES ÍTEMS TÉCNICA INSTRUMENTO

Respuesta a

los

corticoides

en PTI

Corresponden al

tratamiento de

primera línea para el

recuento plaquetario

menor de 30.000 o

evidencia de

sangrado activo. Se

utilizan la

prednisona, y

metilprednisolona en

la población

pediátrica.

Respuesta

Sin

respuesta

% porcentaje

de respuesta y

ausencia de la

misma a la

corticoterapia

Respuesta

Dosis

complicaciones Observación Historias clínicas

3.7. Operacionalización de los instrumentos de investigación

Historias clínicas

3.8. Tipo de investigación

Este tipo de investigación observacional, retrospectivo, y de tipo descriptivo.

3.9. Cronograma de actividades

3.9. Consideraciones bioéticas

Para la investigación se realizó mediante oficio y se solicitó la respectiva autorización, para permitir la obtención de las historia clínicas de los pacientes con Trombocitopenia inmune primaria.

La autora del actual trabajo se compromete a que la información recogida sea confiable, sin la manipulación del mismo para su propio beneficio. Los datos recogidos, obtenidos y procesados serán a favor de los pacientes y por lo tanto de la comunidad.

3.10. Instrumento de evaluación o recolección de la data

Se recogió la información del sistema de registro del 2014 del HOSPITAL ROBERTO GILBERT ELIZALDE, para conocer las historias clínicas de los pacientes Con Trombocitopenia inmune primaria que estuvieron hospitalizados y que presentaron complicaciones, lugar donde se me brindó libre acceso.

Etapas Año 2014            

Año 2015          

  J J A S O N D E F M A M JElaboración del anteproyecto. x x X x x x              Presentación del anteproyecto.           x              Revisión bibliográfica. x x X x x x x x x x x x   xElaboración de instrumentos.             x x x        Aplicación de instrumentos.                 x x      Tabulación de datos.                     x    Elaboración de informe.                       x  Presentación de informe.                         x

3.11. Metodología para el análisis de los resultados

Una vez conseguida la información fue ingresada en una matriz de datos y procesada con la ayuda del programa estadístico Microsoft office Excel versión 2010 en español para Windows, se presentan los resultados de la información recopiladas por medio de tablas de distribución de frecuencia, porcentaje, y gráficos recomendados por la metodología. Las medidas estadísticas utilizadas para el análisis fueron medidas de frecuencia relativa, entre ellas el porcentaje y razón.

Capítulo IV

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Este es un estudio de tipo transversal y retrospectivo en el cual se determinara el porcentaje

de Respuesta, efectos y complicaciones relacionados con la administración de corticoides

como tratamiento de primera línea en pacientes pediátricos con Trombocitopenia inmune

primaria.

La investigación se realizo en el Hospital Pediátrico Roberto Gilbert Elizalde de la ciudad

de Guayaquil en el periodo comprendido entre el 01 de enero – 31 de diciembre del 2014.

El universo estuvo comprendido por 150 pacientes en edad pediátrica con diagnostico ya

sea reciente o previode Trombocitopenia inmune primaria, la población con la cual se

trabajo en este estudio es de 106 pacientes.

En este estudio fueron excluidoslos pacientes cuyas historias clínicas no reunían los datos

requeridos para el tema de investigación, que contenían información incorrecta, que

presentaban recuentos plaquetarios superiores a 100.000 ul y cuya trombocitopenia se

asoció otras patologías de base; los datos obtenidos han sido analizados, tabulados, y

graficados según el requerimiento de la investigación.

4.1. Características de la población:

EDAD.- La población de estudio esta comprendida por 106 pacientes pediátricos cuyo

rango de edad consta de1-18 años de edad en el cual de se dividen en 6 grupos etarios:

Neonatos con un rango comprendido entre 1-30 días,Lactantes 1-6 meses, Infantes 6-24

meses. Preescolares 2-5 años, Escolares de 6-12 años y adolescentes de 12-18 años.Ver

gráfico

Análisis:La PTI se presenta universalmente en pacientes de todas las edades, pero presenta

un pico de 1-4 años y posteriormente después de los 60-70 años de edad, por este motivo se

consideró imperativo conocer el grupo etario más afectado en nuestra población. En el

gráfico 1.1 podemos observar que el grupo etario más afectado fue sin duda el de los

prescolares, lo cual coincide con los picos de la edad descritos por la literatura. El segundo

grupo en frecuencia fue el de los escolares seguido por el de los adolescentes, infantes, y

posteriormente lactantes y neonatos.

SEXO:La población de estudio comprendida por 106 pacientes pediátricos con diagnóstico

de PTI la cuál dividimos en dos grupos de acuerdo al género. Análisis:Este estudio

determinó que el 57% de los pacientes atendidos fue del sexo femenino mientras que el

43% perteneció al sexo masculino. Es imperativo recordar que afecta indiferenciadamente a

pacientes de ambos sexos hasta los 10 años de edad a partir de cuya edad los pacientes más

afectados serán los del sexo femenino. Ver gráfico 2

1% 7%

51%

29%

12%

GRÁFICO 1- PORCENTAJE POR GRUPOS ETAREOS

NeonatosLactantesInfantesPreescolaresEscolaresAdolescentes

MOTIVO DE CONSULTA:En la Trombocitopenia inmune primaria las manifestaciones

hemorrágicas son evidenciadas cuando el recuento plaquetario es menor de 30.000ul/l. Se

consideró necesario demostrar los porcentajes de presentación de estas manifestaciones

como motivo de consulta para demostrar clínicamente la alteración plaquetaria. Análisis:El

motivo de consulta principal en la población fue la presencia de petequias en un 50%,

Hematomas posteriores a trauma y espontaneos en un 25%, Equimosis en un 9%,

Gingivorragia en un 8%.Epistaxis en un 7%.

Masculino43%

Femenino57%

GRAFICO 2- PORCENTAJE DE PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON PTI DE ACUERDO AL

SEXO

50%

10%

25%

7% 8%1%

GRAFICO 3- PORCENTAJE DE MANIFESTACIONES HEMORRÁGICAS DE PCTES. CON PTI

PetequiasEquimosisHematomasEpistaxisGingivorragiaMetrorragia

INSTAURACION DE LA PTI: Se considera necesaria la clasificación de la PTI en

nuestra población: de reciente diagnóstico o transitoria, persistente y crónica debido a que

el corticoide de preferencia se asocia a dos parámetros fundamentales: el tiempo desde el

momento del diagnóstico y el recuento plaquetario relacionado con la magnitud del

sangrado. Análisis: De nuestra población el 61% de los pacientes presentaron una

exacerbación de cuadro que requirió asistencia en la emergencia, es decir que eran paciente

diagnosticados previamente y conocidos por el servicio de hematología, el 29% de los

pacientes presentaron una PTI transitoria o de diagnóstico reciente interpretado en nuestra

muestra como debut y el 10% de estos pacientes presentó una PTI persistente.

DIAS DE HOSPITALIZACIÓN:Se consideró necesario tomar en cuenta los días de

hospitalización de los pacientes de nuestra población para analizar la velocidad de respuesta

a la administración de los corticoides de estos pacientes. Se formaron 4 grupos en cuanto al

rango de tiempo de hospitalización: el primer grupo de pacientes con un periodo de

hospitalización < 5 dias, el segundo de 5-10 dias, el tercero de 10-20 dias y y el cuarto de

>20 dias. Análisis: De nuestra muestra inicial de 105 pacientes, el 56% tuvo un ingreso

hospitalario menor de 5 dias, el 35% de 5-10 días, el 7% de 10-20 dias y el 2% de más de

57%35%

7%2%

GRÁFICO 4- PORCENTAJE DE DIAS DE HOS-PITALIZACIÓN DE PACIENTES CON PTI

< 5 dias5-10 dias10-20 dias>20 dias

20 días, determinando que el ascenso plaquetario, estabilización y posterior alta se dio con

mayor frecuencia dentro de los primeros 5 días posteriores a las hospitalización del

paciente.

DOSIS: Tomando en cuenta que la corticoterapia con metilprednisolona y prednisona

corresponde al tratamiento de primera línea en cuanto a la trombocitopenia inmune

primaria, fue necesario estimar el porcentaje de respuesta a la misma, y el efecto que la

administración produjo con respecto al recuento plaquetario durante los días de

hospitalización para advertir el grado de respuesta lenta, si esta fue completa parcial, para

ello tomamos en cuenta los siguientes parámetros como son la dosis utilizada en estos

pacientes, se utilizaron dosis de 5, 10, 15 y 20 mg/kg/día iv durante 3 días. Análisis: De

estas dosis la más utilizada para generar una respuesta fue sin duda la de 15 mg con un

porcentaje de 53%, seguido de 20 mg con un porcentaje de 27%, 5 mg con un porcentaje de

dosis de 20 mg con un porcentaje de 7 %, Se emplearon dosis de 15 mg porque se ha

demostrado en la vida práctica que los pacientes se estabilizan más rápidamente

disminuyendo el riesgo de sangrado que podría poner en peligro la vida del paciente, a

continuación probaremos este punto.

29%

9%61%

GRAFICO 5 - PORCENTAJE DE PACIENTES HOSPITALIZADOS CON PTI DE ACUERDO AL

MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO

Transitoria (> 3meses)Persistente (3-12meses)Crónica (>12meses)

RESPUESTA A LOS CORTICOIDES

Es necesario determinar la magnitud de la respuesta a los corticoides en nuestra población

pediátrica ya que actualmente no existen cifras sobre este parámetro ni sobre las

complicaciones derivadas del mismo en nuestro medio. Para ello formamos 4 grupos:

pacientes con respuesta completa al corticoides, con respuesta parcial es decir que si bien

hubo una mejoría no alcanzó el rango de seguridad, sin respuesta evidente y con

corticodependencia, en cuyo caso el recuento disminuia rápidamente al retirar el corticoides

o disminuir la dosis.

27%

13%53%

7%

GRÁFICO 6-DOSIS DE METILPREDNISOLONA IV UTILIZADOS

5 mg/kg /dosis 10 mg/kg /dosis 15 mg/kg /dosis 20 mg/kg /dosis

90%

5% 2% 4%

GRÁFICO 7- PORCENTAJE DE RESPUESTA A LOS CORTICOIDES

RESPUESTA COMPLETARESPUESTA PARCIALSIN RESPUESTACORTICODEPENDENCIA

Análisis:Con respecto a la respuesta a la corticoterapia fue evidente en nuestra muestra de

106 pacientes que el 89% tuvieron una respuesta completa al tratamiento con corticoides

durante su hospitalización, en 5% de ellos solo se obtuvo una respuesta parcial, ya que se

obtuvo un incremento de plaquetas pero al final de tratamiento no llegó a un rango de

seguridad, el 4% de los pacientes demostraron corticodependencia, ya que sus recuentos

plaquetarios disminuyeron en cuanto se disminuyó la dosis o se retiró el corticoesteroides.

Y en el 2% no se obtuvo respuesta alguna. La respuesta a la corticoides mostrada en

nuestra población se consideró muy buena.

RECUENTO PLAQUETARIO ASOCIADO A LA CORTICOTERAPIA

El recuento es un parámetro importante para la determinación posterior de la respuesta a la

corticoterapia, consiste en un análisis cuantitativo y porcentual con respecto a ascenso

plaquetario general previo es decir al momento del diagnóstico, durante el tratamiento

cuando ya se instauró la corticoterpaia y posterior a la administración de metilprednisolona,

el objetivo fundamental es el de la determinación del aumento plaquetario relacionado con

la corticoterapia utilizada durante la hospitalización.

Análisis: En el gráfico No7 podemos observar la relación entre la instauración de la terapia

con corticoesteroides y el efecto evidenciado a través de los hemogramas de control durante

la administración y posterior a la misma. El recuento plaquetario en el hemograma inicial al

momento del diagnóstico en nuestra muestra de 106 pacientes determinó que el 60% de los

pacientes presentaron una trombocitopenia grave 36% mientras que la mínima o leve y

moderada compartieron resultados del 2%, con respecto al hemograma tomado de forma

randomizada durante la hospitalización pero después de la administración del corticoides en

el que se evidencia que después del segundo día de corticoterapia el aumento del recuento

plaquetario hasta un nivel de trombocitopenia mínima o leve fue considerable con el 61%

respondiendo de forma positiva al mismo, 31.13% de los pacientes entraron al rango de

trombocitopenia moderada, el 6% de los pacientes presentaron una trombocitopenia aún en

rango de gravedad con riesgo de sangrado y complicaciones, mientras que el 1,89% se

mantuvo en el rango de severidad de la plaquetopenia. El último recuento tomado de un

tercer hemograma randomizado al finalizar el tratamiento con el corticoides durante la

hospitalización tuvo los siguientes resultados: el 83% de los pacientes llegaron a un rango

de seguridad si bien no al de normalidad, se consideran estables y no presentarían nuevos

eventos de sangrado, el 11,30% se mantuvo en el rango de plaquetopenia moderada, el 3%

de en la grave y en la severa o extrema no hubieron cambios significativos.

COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA CORTICOTERAPIA

Un aspecto determinando en el éxito del tratamiento de la PTI con la corticoterapia radica

en el porcentaje de complicaciones a corto plazo que pueden encontrarse en los pacientes

durante el tratamiento. Análisis: Se determinó que solamente el 94% de los pacientes no

presentaron complicaciones directamente asociadas al uso de corticoides a corto plazo con

dosis altas, mientras que el 6% de nuestra población si presentó complicaciones que

podrían asociarse al uso de estos fármacos.

Con

respecto a las complicaciones que se evidenciaron encontramos las

siguientes:hiperglicemia, sangrado digestivo, edema cerebral, glaucoma, hipertensión,

alcalosis hipokalémica, aumento de la urea, desórdenes mentales, pancreatitis, miopatía

proximal y retención hidrosalina.

Mínima (> 75.000)

Moderada (75.000 -50.000 )

Grave (50.000 - 25.000 )

Severa ( <25.000 )

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

GRÁFICO 8- RECUENTO PLAQUETARIO ASO-CIADO A LA CORTICOTERAPIA

recu

ento

pla

quet

ario

6%

94%

GRAFICO 9- PORCENTAJE DE COMPLICA-CIONES A CORTO PLAZO DERIVADAS DE LA

CORTICOTERAPIA

Complicaciones Sin Complicaciones

50%

33%

17%

GRAFICO 10- PORCENTAJE DE COMPLICACIO-NES A CORTO PLAZO PRESENTES EN PCTES CON

PTI TRATADOS CON CORTICOIDES

Sintomas gastrointestinales InmunnosupresiónHiperglicemia Alteraciones dermatológicasCambios de conducta

Análisis: Respecto a las complicaciones a corto plazo que si se encontraron presentes en

los nuestra muestra de pacientes con PTI tratados con corticoterapia a dosis altas podemos

observar en el gráfico N° 10 que este corresponde al 6% de la muestra total, encontramos

que el 50% de aquellos que si presentaron complicaciones evidenciaron hiperglicemia, el

33% alteraciones dermatológicas y el 17% presentaron cambios de conducta mostrándose

irritables y llegando a presentar incluso insomnio.

Capitulo V

CONCLUSIONES

El presente estudio se realizó para determinar la respuesta y las complicaciones

concernientes al uso de corticoterapia en pacientes con trombocitopenia inmune primaria en

el Hospital Pediátrico Roberto Gilbert Elizalde en el periodo de enero a diciembre del 2014.

Las conclusiones son las siguientes:

La respuesta fue completa en el 89% de los pacientes mostraron una respuesta

completa durante los primeros 5 días de hospitalización (56%) con un ascenso del

recuento plaquetario por encima de los 75.000 ul/l en el 83,2% de los pacientes

después de terminar con el esquema de metilprednisolona IV.

El 94% de los pacientes no presentaron complicaciones a corto plazo relacionadas a

la administración de Metilprednisolona a dosis altas por 3 días, lo cual indica que

fue bien tolerado en general por nuestra población.

Capítulo VI

RECOMENDACIONES

Con este estudio realizado se propone que se dé una mejor asistencia médica a los pacientes

con diagnóstico de PTI, a los profesionales de la salud, si bien se ha demostrado que el uso

de la corticoterapia en estos pacientes es bien tolerada y presenta complicaciones mínimas

al utilizar un esquema de corta duración con dosis altas, es imperativo que se eduque a la

familia del paciente respecto a los cuidados pertinentes que se deben tenerespecialmente en

cuanto a procedimientos como extracción de piezas dentarias, actividades deportivas, etc. y

demás situaciones para prever el riesgo de sangrado o exacerbaciones del cuadro debido a

infecciones virales, aumentando así la calidad de vida del paciente. La observación, la

conducta expectante y el seguimiento de este tipo de pacientes es necesario e importante

para ello se aconseja la utilización de herramientas como el SCORE de sangrado propuesto

por el International WorkingGroup on ITP y demás sistemas de gradación con respecto al

riesgo de sangrado basado en episodios anteriores.

Esperamos así reducir las hospitalizaciones y la carga socioeconómica que aquello implica

tanto en la familia del paciente como para el estado.

ANEXOS

TABLA 1.-

CARACTERISTICAS DE LA POBLACIONSEXO

Variable No. De Casos PorcentajeMasculino 46 43,40%Femenino 60 56,60%Total 106 100,00%

TABLA 2.-

CARACTERISTICAS DE LA POBLACIONGRUPOS ETAREOS

Variables No. De Casos PorcentajeNeonatos 0 0,00%Lactantes 1 0,51%Infantes 7 6,60%Preescolares 55 51,89%Escolares 31 29,00%Adolescentes 13 12,00%TOTAL 106 100,00%

TABLA 3.-

CARACTERISTICAS DE LA POBLACIONDias de Hospitalización

Rango No. De Casos Porcentaje< 5 dias 60 56,61%5-10 dias 37 34,90%10-20 dias 7 6,60%>20 dias 2 1,89%Total 106 100,00%

TABLA 4.-

TABLA 5.-

TROMBOCITOPENIACLASIFICACIÓN

Variable No. De Casos PorcentajeTransitoria (> 3meses) 31 29,17%Persistente (3-12meses) 10 9,48%Crónica (>12meses) 65 61,35%TOTAL 106 100,00%

TABLA 6.-

DOSIS DE COTICOIDES UTILIZADOS Variable No. De Casos Porcentaje5 mg/kg /dosis 29 27,35%10 mg/kg /dosis 14 13,20%15 mg/kg /dosis 56 52,85%20 mg/kg /dosis 7 6,60%Total 106 100,00%

TABLA 7.-

CARACTERISTICAS DE LA POBLACIONMOTIVO DE CONSULTA

Evidencia Clinica de sangradoVariable No. De Casos PorcentajePetequias 52 48,00%Equimosis 10 14,00%Hematomas 26 18,53%Epistaxis 7 6,60%Gingivorragia 8 8,49%Metrorragia 1 0,88%Otros 2 3,50%total 106 100,00%

RESPUESTA A LOS CORTICOIDESVariable No. De Casos PorcentajeRESPUESTA COMPLETA 95 89,62%RESPUESTA PARCIAL 5 4,73%SIN RESPUESTA 2 1,88%CORTICODEPENDENCIA 4 3,77%Total 106 100,00%

TABLA 8.-

Variable Inicial Posterior a la Administración FinalMínima (> 75.000) 1,88% 61,32% 83,82%Moderada(75.000 -50.000 ) 1,88% 31,13% 11,30%Grave (50.000 - 25.000 ) 60,38% 5,66% 3,00%Severa ( <25.000 ) 35,86% 1,89% 1,88%

TABLA 9.-

Variable PorcentajeSIN COMPLICACIONES 94,00%COMPLICACIONES 6,00%TOTAL 100,00%

TABLA 10.-

COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO CON CORTICOIDESVariable No. De Casos PorcentajeSintomas gastrointestinales 0 0,00%Inmunnosupresión 0 0,00%Hiperglicemia 3 50,00%Alteraciones dermatológicas 2 33,33%Cambios de conducta 1 16,66%total 6 100,00%

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