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Proceso: Seguridad Industrial y Salud OcupacionalTipo de Documento: ProgramaDocumento: Programa de vigilancia epidemiológica para la conservación auditiva.

Fecha: Código: Versión:01

1. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GENERAL

Implementar y difundir un sistema de vigilancia para la conservación auditiva, detectando oportunamente las causas que lo pueden generar y controlar, en forma temprana los problemas ambientales, con el fin de prevenir lesiones auditivas inducidas por ruido en la población laboralmente expuesta.

2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Identificar y clasificar las áreas y puestos de trabajo con niveles de presión sonora (NPS) superior a 80 dB.

Identificar la pérdida auditiva inducida por el ruido mediante una consulta médica general con el fin de intervenir oportunamente.

Elaborar un panorama específico de factores de riesgo relacionados con la pérdida auditiva, identificando el factor de riesgo ruido en los diferentes puestos de trabajo en donde se presuma presencia de niveles superiores a los 80 dB.

Identificar los trabajadores expuestos en áreas o secciones de trabajo con niveles de presión sonora superiores a 80 dB.

Implementar medidas necesarias para la eliminación y el control del factor de riesgo ruido.

Evaluar en forma periódica el estado de salud auditivo de los trabajadores expuestos a ruido y determinar las conductas a seguir.

Realizar un seguimiento al factor de riesgo y a la eficiencia de las medidas de control implementadas.

Desarrollar actividades de promoción, motivación y capacitación a los mandos medios, coordinadores, jefes de permanencia y trabajadores de la empresa involucrados con el sistema de vigilancia.

Establecer la coordinación necesaria entre las entidades promotoras en salud y compañía de seguro con el fin brindar atención de los trabajadores objeto de vigilancia.

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2. JUSTIFICACION

El ruido es uno de los riesgos de mayor prevalencia en los diferentes procesos industriales a nivel mundial, generando en el año de 1997 indemnizaciones mayores a los 35 millones de dólares en los Estados Unidos por 6704 demandas en casos de sordera ocupacional de acuerdo a las estadísticas del departamento de trabajo. En nuestro país, se ubica como la segunda causa de enfermedad de origen ocupacional con porcentajes cercanos al 60% de todos los diagnósticos realizados de enfermedad de origen laboral.

La contaminación ambiental por ruido, tiene varias consecuencias que por la exposición diaria a sonidos molestos de gran intensidad, como máquinas, pitos, motores, turbinas, sierras eléctricas, equipos de sonido, etc., se presentan sobre el ser humano, las cuales van más allá de la simple disminución de la audición, se encuentran entre otras alteraciones del sistema endocrino y digestivo, lo cual afecta el desempeño laboral y social del personal.

La empresa CARBONES SAN FERNANDO S.A. consciente de los riesgos producidos por el ruido de las máquinas y equipos; diseña un sistema de vigilancia epidemiológica para la conservación auditiva de los trabajadores expuestos, con el fin de recolectar información para la toma decisiones en cuanto al control del factor de riesgo y la prevención del evento. La información obtenida en este sistema debe ser veraz, oportuna, clara y confiable y debe difundirse a todas las personas de la compañía, especialmente a aquellas con responsabilidad para ejecutar actividades.

Un buen sistema de vigilancia epidemiológica debe contener los siguientes componentes: El subsistema de recolección de información, el análisis de los datos y las estrategias de intervención del factor de riesgo. Todo sistema debe presentar las maneras de evaluar y retroalimentar el proceso de vigilancia.

El sentido de la audición es muy importante para el desarrollo normal de la vida, la cual está llena de estímulos dependientes, en mayor o menor grado del sonido. Uno de los mayores contaminantes ambientales en la industria es el ruido, el cual puede producir la pérdida de la audición por la exposición a este factor de riesgo.

El propósito básico del sistema de vigilancia epidemiológica en la compañía para la conservación auditiva es reducir o eliminar el factor de riesgo, de tal forma que se pueda prevenir la pérdida auditiva inducida por ruido.

3. MARCO LEGAL




La vigilancia y control de riesgos por enfermedad profesional inducida por ruido se encuentra normaliza por los Ministerios de la Protección Social:

LEY 9 DE 1979, normas para preservar, conservar y mejorar la salud de los individuos y vibraciones artículos 88, 89, 90, 91, 95, 96.

DECRETO 1832 Agosto 3 de 1994, Por el cual se adopta la tabla de enfermedades profesionales articulo 1 numeral 29 y 30.

DECRETO 1335 Julio 15 de 1987, Por el cual se reglamenta seguridad en las labores subterráneas título X capítulo 2 articulo 177 y 178.

DECRETO 614 de Marzo 14 de 1984, Bases para la organización y administración de la salud ocupacional del país capítulo I, II, III, IV, y V.

RESOLUCIÓN 1792 mayo 3 de 1990, por los cuales se adoptan los valores límites permisibles para la exposición ocupacional al ruido.

RESOLUCIÓN 1016 de marzo 31 de 1981, por el cual se reglamenta la organización, funcionamiento y forma de los programas de salud ocupacional que deben desarrollar los patronos o empleadores en el país.

RESOLUCIÓN 8321 de Agosto 4 de 1983, normas sobre protección, conservación de audición de la salud y el bienestar de las personas, por causa de la producción y emisión de ruido. Capítulo I, II, III, IV y V.

RESOLUCIÓN 2844 Agosto 16 de 2007, Por la cual se adoptan las guías de atención integrada de salud ocupacional basada en la evidencia, art 1, numeral 29.

RESOLUCIÓN 2346 Julio de 2007, Por el cual se regula la práctica de evaluación médicas ocupacionales y el manejo y contenido de las historias médicas ocupacionales capítulo II, III y IV.

4. MARCO DE REFERENCIA

5.1. DESCRIPCIÓN DEL AGENTE FÍSICO RUIDO




El Sonido: desde el punto de vista físico se define como toda variación de presión en el aire, agua o cualquier medio, a causa de un movimiento vibratorio, el cual puede ser detectado por el oído humano. Un cuerpo productor de sonido siempre es una estructura vibrante en contacto con un medio capaz de transmitir esta energía al oído.

El ruido: Puede difundirse como una combinación desordenada de sonidos que producen sensación desagradable, que interfieren con las actividades humanas de comunicación, trabajo y descanso. La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo define como un “sonido molesto e indeseable”

Las ondas sonoras se caracterizan por su:

Amplitud (A): o altura de la onda, determina la sonoridad y esta relación con la intensidad o el poder del sonido

Frecuencia: es el número de fluctuaciones (ciclos) que se suceden en un segundo. Se denominan ciclos / segundo (c/s) o hertzios (Hertz), el oído normal joven tiene un rango de frecuencia de 20 a 20.000 Hz.

Periodo: es el tiempo transcurrido para que se produzca un ciclo completo de la onda. Se expresa en segundos. Se mide sobre el eje horizontal.

Longitud (L): de onda es el tiempo transcurrido para que se produzca un ciclo completo de la onda. Se expresa en segundos. Se mide entre dos crestas.

5.1.1. Tipos de ruido y valores límites permisibles

El sonido puede ser descrito en términos de su patrón de tiempo y nivel: continuidad, fluctuación, impulsividad e intermitencia. Los sonidos continuos son aquellos producidos por periodos realmente largos en un nivel constante los sonidos intermitentes se producen en cortos periodos; el sonido es continuo es de banda amplia, nivel y espectro constante. El sonido de impulsos consiste en pulsaciones repetitivas o no repetitivas que se caracterizan por una diferencia de al menos 20 dB entre los picos de sonido.Teniendo en cuenta la relación “nivel de intensidad y tiempo” el ruido se clasifica en:

Continuo: aquel sonido que no presenta cambios rápidos y repentinos de nivel durante el periodo de exposición. El máximo cambio puede ser hasta 2 dB.

Intermitente: aquel sonido con variaciones de nivel continuas, sin periodos de estabilidad. Las variaciones son mayores a 2 dB.

Impacto: aquel sonido en el cual la presión sonora fluctúa en forma brusca. Se caracterizan porque transcurren más de 2 segundos entre 2 impactos.

Complejo: aquel sonido continuo pero que presenta variaciones de frecuencia entre los 125 y los 8000 Hertz. Este tipo se sonido es el más comúnmente observado en la industria.




Según la legislación colombiana, Resolución N° 1792 del 8 de Mayo de 1990, el nivel permisible para 8 horas es de 85 dB (A) y se considera la siguiente tabla de niveles de ruido permisible.

Tabla de valores límites permisibles para ruido continuo o intermitente

Duración de la exposición diaria entre

horasTLV´S ACGIH

Dosis equivalente en porcentaje.

Nivel de Acción 80 50%8 85 100%4 88 200%2 91 400%1 94 800%½ 97 1600%¼ 100 3200%

1/8 103 6400%1/16 106 12800%1/32 109 25600%

La combinación del ruido de diferentes fuentes sonoras produce un nivel más alto que si fuere de una sola fuente. Debido a que el decibel es una unidad logarítmica, los niveles correspondientes a varias fuentes no pueden sumarse directamente. Para estimar el nivel de presión sonora en áreas donde existen varias fuentes generadoras se dispone de la siguiente tabla:

DIFERENCIA EN dB NUMERO PARA AÑADIR AL VALOR MAS ALTO

0 3.01 2.52 2.13 1.74 1.55 1.26 1.07 0.88 0.8

10 0.411 0.314 0.216 0.1

El grado de riesgo, es una medida utilizada para valorar la probabilidad de daño a la salud de las personas expuestas a un factor de riesgo; para el caso del ruido se expresa como el tiempo de exposición a dicho factor dividido por el tiempo de exposición máximo permitido, ambos en horas o minutos por día.

5.2. EFECTO BIOLOGICO DEL RUIDO SOBRE LA SALUD

5.2.1. Mecanismos de la audición




El oído está constituido por dos grupos de estructuras anatómicas: el aparato de transmisión y el aparato de percepción. El aparato de transmisión está compuesto por el oído externo y oído medio, en cambio el aparato de percepción constituye la unidad sensorial y está conformada por el caracol y el órgano de Corti.

El elemento fundamental para la audición es el órgano de Corti ubicado en el aparato coclear. La transmisión del sonido en este órgano se da desde las células ganglionares de Corti pasando por la raíz del nervio coclear del nervio auditivo hasta llegar a núcleos especializados de la audición ubicados en el lóbulo temporal del cerebro. El sonido captado por el pabellón auricular hace vibrar el tímpano y la cadena osicular del oído medio, asegurando una transmisión global y masiva de fenómeno vibratorio. Los músculos de la cadena de huesecillos tienen una función antagónica, su concentración es reflejada y simultánea y el resultado es un aumento de la impedancia, disminuyendo así la magnitud de las ondas. Las ondas acústicas pasan al oído interno por medio de la platina del estribo a través de la membrana oval se estimula el movimiento de los líquidos peri-linfáticos. El sonido engendra ondas que recorren toda la escala coclear, estimula toda la escala coclear, estimula las células ciliadas y el órgano de Corti y producto excitación del nervio auditivo, conduciendo los impulsos nerviosos al cerebro para su implementación.

La transmisión del sonido de la fuente oyente se esquematiza de la siguiente forma:

FUENTE MEDIO RECEPTOR




Por lo tanto, es posible clasificar en tres categorías los diferentes métodos de control del ruido: en la fuente, en el medio y en el receptor.

5.2.2. Efectos del ruido sobre la audición

Factores que influyen en la lesión auditiva

Intensidad: cuando se presenta un mayor nivel de presión sonora, mayor es el deterioro auditivo sufrido por los trabajadores expuestos.

Frecuencia: el oído es más susceptible en las frecuencias entre 3.000 y 6.000 Hz siendo la lesión en la zona de los 4.000 Hz el primer signo en la mayoría de los casos. Por el fenómeno de la impedancia, el oído humano está mucho mejor protegido contra los ruidos intensos de frecuencias bajas que contra las frecuencias altas.

Tipo de ruido: en condiciones de intensidad y frecuencia similares, el ruido continuo es más dañino que el intermitente.

Tiempo de exposición: el deterioro está en relación directa con el tiempo de exposición al ruido a lo largo de la vida laboral. La lesión se desarrolla en los primeros años y luego permanece constante. Tras este intervalo se extiende a otras frecuencias y su daño es irreversible aun al finalizar la exposición.

Edad: la mayoría de los estudios realizados a nivel internacional demuestran una asociación del factor edad con una pérdida auditiva.

Sexo: las mujeres parecen ser menos susceptibles que los hombres al ruido (al permanecer asociado al hecho de que la mujer se encuentra, en general, menos expuesta que el hombre a los ruidos nocivos).

Daño auditivo previo: los trastornos del oído medio y, en general, la hipoacusia conductivas, atenúan los efectos dañinos del ruido en el oído interno, al reducir la transferencia de energía a la cóclea.

Drogas ato-tóxicas: se ha demostrado, al menos en animales, que en altas dosis, drogas como la estreptomicina, la quinina, el ácido acetilsalicílico (aspirina), la neomicina y la furosemida, entre otros; pueden aumentar la susceptibilidad al ruido, daño fácil a cuantificar en una hipoacusia resultante, para cada factor por separado.

Susceptibilidad individual: el efecto del ruido varía de persona a persona, siendo otro factor importante y complejo que incluso en el mismo individuo, un oído puede ser más susceptible que el otro.

El efecto auditivo del ruido sobre el trabajador puede clasificarse en función de la intensidad y el tiempo en:

Agudo: por una exposición ocupacional a ruidos de muy alta intensidad en periodos cortos de tiempo (explosiones), se puede generar un daño en el órgano de la audición (lesiones en el tímpano o en la cadena de huesillos) a nivel de la transmisión de la onda sonora.




Crónico: se presenta un aumento irreversible del umbral auditivo a ciertas frecuencias, después de la exposición a altos niveles de presión sonora por un periodo de tiempo prolongado (años). El daño comienza con un trastorno en la percepción de sonidos comunes, como los producidos en una conversación cotidiana (trastorno inicialmente reversible y transitorio, fenómeno conocido como fatiga auditiva). Esta situación común es precursora del daño permanente de la audición si la exposición al ruido es continúo.

La exposición al ruido produce una pérdida de audición inicial sobre los 4.000 Hertz de frecuencia, como síntomas asociados como acufenos transitorios, irritabilidad o astenia, reversibles y de duración limitada después de finalizar la jornada laboral y por lo tanto la exposición. Con el transcurso del tiempo y si el nivel de exposición se mantiene, la pérdida auditiva avanza y genera lesiones irreversibles del órgano Corti. En este momento se justifica una intervención preventiva por que aún no se ha afectado el área auditiva conversacional del trabajador.

Si la exposición al ruido continua, la pérdida auditiva progresa hacia las frecuencias propias de la conversación (500, 1.000 y 2.000 Hertz) con alteraciones en la comprensión del lenguaje oral, la distorsión de los sonidos y la sensación de inestabilidad generalmente acompañada de manifestaciones neurovegetativas. Dicha descripción corresponde al Síndrome de Sordera Profesional o Hipoacusia Neurosensorial por Ruido.

Se ha demostrado un efecto orgánico extra auditivo producido por el ruido, principalmente y al parecer, por un efecto sobre el sistema nervioso vegetativo. Los estudios sobre el tema son aun controvertidos desafortunadamente y por lo tanto, la importancia y la severidad de estos efectos requieren ser confirmados en posteriores investigaciones. Cuando los niveles de ruido sobrepasan los 85 dB (A) pueden presentarse los siguientes efectos:

Aumento de la frecuencia cardiaca Aumento de la vasoconstricción Aceleración del ritmo respiratorio Disminución de la actividad de los órganos digestivos Reducción de la actividad cerebral (disminución de la atención y vigilia) posibles

incidencias psicológicas que provocan una modificación del carácter del comportamiento (ansiedad, irritabilidad, agresividad, entre otros).

Además de los efectos de orden fisiológico, el ruido ha sido asociado a efecto negativo sobre la calidad y rendimiento en el trabajo. El ruido provoca una disminución de atención y, en consecuencia, un deterioro en el desempeño para todos los trabajadores que requieren cierto grado de concentración, rapidez o destreza. Para continuar efectuando su tarea, el trabajador debe hacer esfuerzos suplementario para aislarse del ambiente ruidoso y perturbador lo cual se traduce finalmente en un aumento del desgaste nervioso y, por lo tanto, en una temprana fatiga. La aparición de la sordera de origen ocupacional rara vez es brusca y habitualmente es progresiva, cuando los trabajadores están sometidos a ruidos elevados durante años

Finalmente, es importante considerar que el ruido se convierte en un problema social progresivo e inherente a la vida cotidiana de las grandes ciudades principalmente, produciendo un efecto nocivo sobre el ser humano. Por lo tanto, el daño potencial causado por este tipo de ruido “extra laboral” es cada vez mayor y debe tenerse en Una vez impreso este documento se considera no controlado Página:8 de 24



cuenta por la empresa en sus políticas de prevención y control de este factor de riesgo. Es primordial impulsar campañas y programas preventivos que permitan adquirir estilo de vida saludable y un mejoramiento de la calidad de vida de los trabajadores, aspectos complementarios al verdadero control del factor de riesgo ruido de origen laboral propuesto por este sistema de vigilancia epidemiológica.

5. PROPOSITO

Tener una probabilidad baja de aparición de casos hipoacusia neurosensorial de origen ocupacional al igual que la de la aparición de cambios significativos en el umbral auditivo (CUAT), en trabajadores expuestos a ruido mayor a 80 dB(A), o dosis equivalente.




6. POBLACION OBJETO

Trabajadores de la empresa CARBONES SAN FERNANDO SA. Que por su cargo y labor en distintas áreas de trabajo, estén expuestos a ruido, o exista un potencial para la exposición al mismo.

Específicamente se incluirán los trabajadores que se encuentran expuestos a niveles de presión sonora por encima del nivel de acción (80 dB (A) o el 50% de la dosis), y que hayan sido identificados como expuestos al factor de riesgo dentro del panorama de factores de riesgo.

Igualmente incluirán lo que evidencien cambio auditivos presuntamente inducido por ruido asociados con su trabajo.




7. DETERMINACION DEL NIVEL DE RIESGO ASOCIADO AL RUIDO.

Inicialmente es necesario conocer la magnitud de la exposición a ruido que tienen los trabajadores y el impacto que ha tenido en su salud el trabajar bajo estas condiciones, teniendo en cuenta las medidas de control implementadas hasta el momento; así se puede determinar el nivel de riesgo.

Anexo1. Registro de Mediciones de ruido.

8.1 CARACTERÍSTICAS DE LAS CONDICIONES DE TRABAJO.

En CARBONES SAN FERNANDO S.A, existen áreas de trabajo en las que se presenta el factor de riesgo ruido, y que puede afectar la salud de los trabajadores que se encuentran expuestos.

De acuerdo a las áreas de trabajo de la compañía, se han definido los siguientes puestos con exposición factor de riesgo ruido (clasificadora, malacates, taller electromecánico, aserradero y cabezotes de bandas y panzer), en los cuales se han desarrollado sistemas de control en el trabajador implementando el suministro, utilización y reposición de los elementos de protección auditivo.

Anexo2. Panorama especifico del factor de riesgo

8.1.1 Mediciones ocupacionales de los Niveles de Ruido.

Las mediciones de ruido se actualizarán cada 2 años si los niveles de exposición son mayores de 95 dB (A) y cada 5 años si son menores de 95 dB (A).Una vez impreso este documento se considera no controlado Página:11 de 24



También se realizaran bajo las siguientes circunstancias:

Inicio de un nuevo proceso que implique un nuevo centro de trabajo con exposición a ruido.

Instalación o retiro de maquinaria que ocasione cambio significativos en los niveles de ruido en el área o proceso.

Cambio en la carga de trabajo (duración de la jornada), o condiciones de operación de un equipo generador de ruido, que puedan causar cambios significativos en los niveles de ruido.

Cambios en las estructuras de las edificaciones o distribución de espacio que puedan afectar los niveles de ruido y/o la acústica, cambiando las condiciones de exposición.

Modificación en la exposición de los trabajadores por implementación de controles en la fuente y el medio permitiendo medir la eficacia de estos controles.

Siempre que se aumente el número de trabajadores sospechosos de desarrollar daño auditivo inducido por ruido entre la población expuesta.

8.1.2 Comparativo de los resultados de las mediciones con los límites permisibles.

Para hacer la interpretación de los resultados de las mediciones de los niveles de presión sonora, se tomaran para el programa de vigilancia los niveles de exposición dispuestos por la ACGIH o dosis equivalente, con un límite permisible de 85 dB(A) para la jornada laboral de ocho (8) horas al día, 40 horas a la semana, usando una tasa de intercambio de 3 dB(A); para incrementar la cobertura del programa de vigilancia epidemiológica, se tomara como nivel de acción 80 dB(A). Los niveles permisibles para la exposición se tomaran de acuerdo con la tabla y las horas diarias de exposición.

Para oficinas y lugares de trabajo en donde predomine la labor intelectual, el límite permisible será de 70 dB(A), según lo considerado en el parágrafo 1 del articulo 92 de la resolución 2400 de 1979.

Se deben comparar los resultados con los niveles permisibles y se sugiere agruparlos de la siguiente manera para priorizar el riesgo inherente:

RIESGO MUY BAJO Menor de 80 dB(A)RIESGO BAJO (NIVEL DE

ACCION) Entre 80 y 84,9 dB(A)RIESGO MEDIO Entre 85 y 99,9 dB(A).RIESGO ALTO Mayor de 100 dB(A).

Anexo3. Priorización de los resultados de las mediciones.

8.2 VIGILANCIA MÉDICA.




El objetivo es identificar y documentar desde el punto de vista médico, los efectos producidos en salud por la exposición a ruido, correlacionándolos con los factores de riesgo existentes ocupacionales en la empresa CARBONES SAN FERNANDO S.A y no ocupacionales como la edad (mayor a 50 años), exposiciones extra laborales a ruido, enfermedades oticas (principalmente infecciones), alteraciones congénitas, traumas cráneo encefálicos y peri auriculares, exposición a medicamentos ototoxicos, enfermedades metabólicas y crónicas, asociándolo con la sintomatología presente, los hallazgos al examen clínico y en los resultados de las audiometrías asociadas con la exposición a ruido.

8.2.1 Elementos básicos del abordaje médico especializado.

Se deberá valorar en todos los casos durante el examen físico:

la discriminación adecuada del lenguaje durante el examen físico.

La estructura del oído externo mediante una detallada otoscopia, consignando la presencia o no de tapón de cerume, de lesiones en el tímpano y de anormalidades que puedan limitar la transmisión de sonido a través del oído externo.

La apariencia y características de la región mastoidea y peri auricular (incluida la oreja), buscando indicio de trauma y alteraciones.

Los resultados de las pruebas de diapasón según el caso.

Otras pruebas clínicas quedaran a criterios del médico examinante y de acuerdo con la orientación diagnostica de cada caso.

8.2.2 Realización de las audiometrías.

La realización de estas pruebas requiere de una sala o cabina insonorizada o aislada que evite las interferencias sonoras externas. En caso de no existir esta se debe realizar en un recinto donde el máximo de ruido de fondo no supere los 40 dB A.

El grupo de trabajadores objeto de seguimiento periódico del programa de vigilancia epidemiológica para pérdida auditiva de origen ocupacional, se conforman por todos aquellos que desde su ingreso o después de este. Sean ubicados en áreas u oficios de la empresa en donde los niveles de ruido sean iguales o superiores a 80 dB(A), según el estudio de ruido periódico a realizar.

El registro de la valoración Audi métrica se debe consignar en un formato que debe incluir la identificación completa del trabajador, la ubicación de su actual puesto de trabajo, la fecha de la realización de la audiometría, la identificación completa del examinador y todos los hallazgos de la evaluación audio métrica.

Se deben registrar los datos obtenidos en el grafico correspondiente, utilizando la conservación establecida.

El examen Audi métrico debe realizarse por personal entrenado, en cabinas sonoamortiguadas, con audímetros con capacidad para medir las pérdidas de la capacidad auditiva en las frecuencias 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000 y 8.000




Hertz, con las condiciones de calibración biológica semanal y por medio de un laboratorio especialización mínimo cada año debidamente certificado.

Si se encuentran perdidas de capacidad auditiva durante las valoraciones audiometrías, se podrán clasificar de acuerdo con los siguientes criterios:

< 25 dB Audición normal. 26-40 dB Hipoacusia leve. 41-55 dB Hipoacusia moderada. 56-70 dB hipoacusia moderada a severa. 71-90 dB hipoacusia severa. > 90 dB hipoacusia profunda.

La descripción del resultado audio métrico debe definir el diagnostico, la severidad de acuerdo con la escala anterior, la clasificación Larsen en el caso de Hipoacusia neurosensorial y la lateridad del hallazgo, dentro de un formato establecido anexo en el presente documento.

Anexo 4. Formato de descripción de resultados de los exámenes medicos.

Se debe realizar un examen inicial de referencia o audiometría de base, la cual debe realizarse antes de que el trabajador comience a trabajar en la empresa, antes de cualquier exposición a ruido en el lugar de trabajo. La audiometría de base debe tener la víaósea y la vía aérea en la medida en que encuentre alguna alteración y será realizada con reposo auditivo de al menos 12 horas en condiciones ideales para el examen.

Las audiometrías de control se realizaran cada año a todo el personal expuesto excepto a los trabajadores que hayan tenido cambios significativos en el umbral auditivo confirmados (CUAP), a los que se les realizara cada 6 meses hasta que no haya más deterioro significativo en su umbral auditivo y aquellos trabajadores que trabajen en áreas con niveles de exposición a ruido por encima de 100 dB(A).

8.2.3 Audiometrías confirmatorias.

Se debe realizar una audiometría confirmatoria cuando se detecte en la audiometría ocupacional una diferencia de 15 dB o más en cualquier frecuencia desde 500 hasta 6000 Hz, comparado con la audiometría definida como de base y que se mantiene después de confirmar el resultado a través de una audiometría de verificación inmediata o res-test, en el mismo oído y en la misma frecuencia.

Se recomienda la confirmación por medio de una audiometría con reposo de doce (12) horas dentro de los 30 días siguientes con víaósea en caso de encontrar alteración en la audición; en caso de no encontrase cambio significativo se recomienda la realización del examen anualmente y en caso contrario de forma semestral.

Se definirá como cambio permanente en el umbral auditivo o CUAP, cuando se realice la confirmación audiometrica de la disminución significativa en el umbral auditivo de acuerdo con las recomendaciones. Se definirá como Cambio temporal en el umbral auditivo o CUAT, cuando después de realizar la confirmación audiometrica se verifique la recuperación del umbral auditivo del trabajador después del reposo.




Los cambios significativos en el umbral, ya sean permanentes o temporales, deben funcionar como centinela o como indicadores de cambios en la audición en los trabajadores expuestos y por ende de la presencia de condiciones subestándar de exposición a ruido, exigido entonces el reforzamiento de la vigilancia en el lugar de trabajo. Una vez confirmado, su incidencia debe ser evaluada para verificar la eficacia del programa e identificar áreas críticas o procesos con riesgo más significativo.

Los registros de la audiometría deben conservarse por periodos no inferiores a 20 años y debe garantizarse la confidencialidad en la información. Según la resolución 2346 de Julio de 2007, las audiometrías hacen parte de la historia clínica ocupacional del trabajador y por tal deberá recibir al mismo trato que las historia clínicas; por tanto para su realización deben tener consentimiento informado de cada trabajador, será evaluado solo por personal de salud idóneo y será archivada de acuerdo con los mismos preceptos legales que enmarcan el manejo de las historias clínicas ocupacionales.8.2.4 Exámenes de pre ingreso.

El objetivo primordial de esta valoración es el de revisar a los trabajadores aspirantes a un cargo para determinar sus condiciones de salud para trabajar en ambientes con ruido, para así emitir de ser necesario, restricciones laborales en relación con el ruido a los aspirantes a distintos cargos en las empresa, de acuerdo con las exigencias de cada uno de ellos. Adicionalmente permite identificar aquellos trabajadores con antecedentes importantes de exposición laboral (Ruido, Químico, Vibración), o no laboral a ruido y con condiciones de riesgo en el huésped para el desarrollo de patología por exposición a ruido como antecedentes de enfermedades oticas principalmente infecciones, alteraciones congénitas, traumas craneoencefálicos y periariculares, exposición a medicamentos ototoxicos, enfermedades metabólicas y crónicas (cardiovasculares y que por la labor que van a realizar, van a estar expuestos a niveles de ruido por encima de 80 dB(A).

Este debe incluir adicionalmente la valoración médica, un examen audiometrico con mínimo 12 horas de reposos auditivo previo (con vía aérea y víaósea), que se realizara al ingreso para definir la presencia o no de factores de riesgo ocupacionales y extra laborales y de patologías por ruido preexistentes.

8.2.5 Exámenes periódicos o por cambio de ocupación.

El objetivo es el de identificar tempranamente alteraciones en la salud auditiva del trabajador principalmente relacionadas con la exposición laboral (niveles de ruido, exposición a químicos, vibración), y prevenir la aparición de patología en trabajadores que muestren conductas o exposición de riesgo mediante la divulgación de medidas de prevención y la concientización adecuada de los trabajadores. También se evaluaran factores extra ocupacionales a prevenir y otros antecedentes importantes para el programa de acuerdo con el formato respectivo.

Adicionalmente se realizara una audiometría periódica sin reposo auditivo, durante la jornada, preferiblemente hacia final de esta, para realizar seguimiento al umbral auditivo del trabajador. Todos estos hallazgos deben evaluarse igualmente a la luz de otras variables no laborales y de las mediciones ambientales complementarias.

8.2.6 Exámenes post – ocupacionales o de egreso.




Su objetivo es el de verificar que el trabajador no presente una alteración auditiva asociada con la labor o labores realizadas al salir de la empresa, garantizando sus condiciones de salud en retiro. Se deberá realizar además de la valoración médica, una audiometría de egreso con reposo auditivo a todos aquellos trabajadores expuestos a ruido para verificar las condiciones auditivas al salir de la empresa.

En caso de hallarse indicios de enfermedad profesional asociada con las labores, se procederá a la remisión a la EPS correspondiente para su estudio.

8.2.7 Criterios de aptitud aplicable a exámenes ocupacionales.

Se considera apto para un cargo con exposición a ruido dentro de la empresa aquel aspirante que no presente al interrogatorio factores de riesgo en el huésped para el desarrollo de patología auditiva, es decir enfermedades previas, exposición a medicación otológica entre otros factores en relación con los hallazgos al examen clínico de acuerdo con el criterio del médico examinador.

De igual forma serán aptas las personas que al examen clínico no presenten signos y síntomas sugestivos de cualquier clase de patología por ruido que pueda empeorar con la exposición a ruido, complemento con una audiometría normal sin evidencia de patología auditiva.

Es importante para definir el criterio de aptitud de los trabajadores la exigencia de antecedentes de accidentes tanto laborales como de otro origen que pudieran generar secuelas que alteren el buen funcionamiento de la audición al igual que las actividades extra laborales que puedan influir en este concepto.

8.2.8 Contraindicaciones absolutas y relativas.

Se puede considerar como contraindicaciones absolutas para labores como trabajador expuesto a ruido dentro de una empresa desde el punto de vista de salud auditiva la presencia de hipoacusia severa de cualquier origen particularmente de bandas conversacionales y/o que sea susceptible de empeorar por la exposición a ruido o según criterio médico.

Algunas empresas pueden optar por considerar contraindicaciones absolutas aquel trabajador que presente cualquier alteración auditiva al ingreso.

Lo anterior dependerá de la medida en que se logre un control óptimo de la exposición a ruido en las áreas de riesgo; un control bajo del ruido puede requerir una contraindicación más severa.

8. PLAN INTEGRAL DE INTERVENCION DEL RUIDO.

9.1 CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA GESTION DEL RUIDO.

Estas medidas de intervención deben ir sustentadas inicialmente en una adecuada caracterización del problema de ruido, basada en la información disponible (panorama




de riesgo, análisis de puestos de trabajo, exámenes ocupacionales, mapa de ruido), y deben generar un plan de trabajo para la gestión del riesgo.

Una vez se ha realizado la evaluación y se establezca la necesidad de reducir los niveles de ruido en algunos procesos, aras u oficios, la tarea de controlar el ruido es el paso siguiente a través de un plan de intervención con responsables fechas y sus respectivos seguimientos.

Hay que recordar que este plan de acción debe incluir acciones a ejecutar en el corto, mediano y largo plazo, y que debe plantear, suficientes alternativas desde el punto de vista técnico de manera que la empresa disponga de varias posibilidades de intervención para que estas sean evaluadas, ajustadas, ejecutadas y/o rechazadas, según la disponibilidad de recursos.

9.2 INTERVENCION EN LA FUENTE O PROCESO.

El control de ruido se puede llevar a cabo por diversos procedimientos aplicados de la siguiente manera:

Desarrollar actividades de mantenimiento consistente en: Lubricar permanentemente los componentes sometidos a fricción. Reemplazar las partes desgastadas, inmediatamente se note alguna falla, así sea

leve o cuando cumpla su ciclo de vida útil. Realizar un balance dinámico de los elementos móviles. Asegurar las partes móviles, haciendo ajustes necesarios.

Reemplazar maquinas o equipos así: Reemplazar máquinas y equipos que se encuentren deterioradas. Correas de transmisión en vez de engranajes en los malacates.

Reducir los niveles de vibración así: Aplicando amortiguación a los soportes Aumentado la rigidez de algún componente Instalando acoplamientos flexibles Usando abrazaderas como soportes adicionales

El control de ruido aerodinámico se puede realizar instalando silenciadores a los ventiladores.

Anexo 5. Registro de seguimiento y control de las actividades de higiene ambiental.

9.3 INTERVENCION EN LA PROPAGACION DE LA ONDA SONORA (MEDIO).

En caso de no ser posible cambiar o modificar el equipo o proceso generador de ruido en la fuente, debe intentarse la modificación en la propagación del ruido.Esta incluyendo el aislamiento de las fuentes que producen ruido mediante un encerramiento situándolos en un lugar alejado del sitio en el cual se encuentra la gran mayoría de los trabajadores. También incluye el encerramiento e las personas como es el caso de las cabinas.

Los siguientes son los principios a tener en cuenta al llevar a cabo este tipo de control:




La distancia es frecuentemente el método de ingeniería mas económico: al incrementar la distancia entre el trabajador y la fuente se reduce la dosis de exposición.

Una barrera de material aislante de ruido entre la fuente de ruido y las personas igualmente puede ser efectiva; incluso pueden usarse barreras parciales en vez de encerramiento. El encerramiento será tanto mas efectivo, cuanto mas cercana están sus paredes al origen del ruido.

Una vez se ha instalado la barrera debe adicionarse material absorbente en las superficies frente a la fuente (mientras más denso el material, mejor la barrera). Los encerramientos en las maquinas deben ser diseñados de manera que se minimice la resonancia.

Tratar de reducir la reverberación utilizando materiales absorbentes; esto no reduce el nivel de ruido significativamente pero si mejorara el confort.

Se debe tener en cuenta en el diseño de las barreras, todo lo relacionado con la termorregulación, ventilación y otros factores que pueden ser modificados por dicha barrera y que pueden afectar el proceso productivo.

9.4 SELECCIÓN Y USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION AUDITIVA.

El suministro y uso de protectores auditivos se considera como una medida complementaria y provisional, mientras se efectúan las medidas de control en el ambiente (fuente y/o medio), conducente a disminuir los niveles de ruido por debajo del nivel de acción o cuando a pesar de la aplicación de medidas de control, el ruido no ha podido ser reducido en la fuente de generación, ni en el medio de transmisión hasta niveles seguros. Debe tenerse en cuenta que:

La capacidad de protección del elemento varia con la frecuencia del sonido, así que es necesario disponer del análisis de frecuencia y de las curvas de atenuación de los protectores, que deben ser suministrados por los fabricantes, a fin de seleccionar el elemento más eficaz para cada caso. Se recomienda que el ruido quede entre 65 y 80 dB(A).

El elemento de protección es de uso personal y debe ser reemplazado cuando sufra alteraciones en su estructura.

Para la selección debe además tenerse en cuanta la facilidad de limpieza, adaptación individual, compatibilidad con otros elementos de protección personal (gafas, cascos, caretas, respiradores), la exposición a otros factores y la temperatura del ambiente de trabajo.

El trabajador debe participar en su selección y recibir entrenamiento sobre el correcto uso, mantenimiento, alcance y limitaciones del elemento asignado.

Se debe seleccionar un protector auditivo que cuente con normas técnicas de homologación, dependiendo de los valores de atenuación. El protector auditivo deberá llevar indicado el número de homologación, clase y fecha.




Se deberá dar información y capacitación sobre racionalizar su uso en relación con el tiempo.

Entonces los protectores auditivos se deben adecuar con los niveles de presión sonora, la labor realizada y la comodidad del trabajador. Deberán tenerse en cuenta las curvas de atenuación de los diferentes protectores y materiales, la desviación estándar, su efectividad en la mitigación del ruido según los estudios de frecuencia y la necesidad o no de una doble protección auditiva (en niveles de ruido por encima de 95 dB(A)).

Los proveedores deben estar debidamente certificados al igual que los materiales usados y se debe tener adecuadas prácticas de mano factura, preferiblemente respaldadas por el cumplimiento de normas internacionales.

a) Tipos de elementos de protección auditiva

Los protectores auditivos se clasifican en dos grandes grupos: tapones y orejeras. La selección de ellos depende de los factores de riesgo ruido a que están expuestos, deben ser confortables, tener un buen ajuste o adaptación al individuo, proveer la atenuación necesaria y ser aceptados por el operario, interferencia con la comunicación y la higiene. Las clases de tapones que existen son las siguientes:

Tapón auditivo tipo copa

La ligera oreja auditiva H9P3E de 3M® Peltor® ha sido diseñada para aquellos lugares donde, en general, los trabajadores se encuentran expuestos a niveles de ruido cercanos a los 98 dB(A).

Este fono cuenta con copas de perfil medio y puntos pivotantes que permiten a los usuarios inclinar y ajustarlas para mayor comodidad y eficiencia.

Sus almohadillas rellenas de líquido y espuma plástica mejoran su adherencia a los costados de la cara y disminuyen la transmisión de calor.

Su arnés metálico, fabricado en acero inoxidable, distribuye la presión entregando una mayor comodidad y adaptación.

Para Casco: Copas de perfil medio adosable a la mayoría de los cascos.

Los protectores auditivos tipo fono 3M® Peltor®, incorporan toda la ingeniería acústica y el diseño pensando en la comodidad del usuario.

Recomendado para niveles de ruido cercanos a los 98 dB(A).

Los valores medios de atenuación para el fono H9P3E, según lo establecido en la norma ANSI S3.19-1974, es de NRR: 24 dB.

Según lo establecido en las normas ISO 4869, EN 352 y NCh1331 son los siguientes: SNR=30dB.

Protector auditivo tipo tapón




Este tipo de tapones auditivos re-utilizables son fabricados con materiales flexibles, para garantizar un perfecto ajuste con el oído. Normalmente cuentan con un cordón de seguridad, el cual evita la pérdida y facilita la manipulación del mismo.Diseñados para un uso repetitivo y fácil limpieza (agua y jabón). Los tapones auditivos son ideales para el largo plazo y/o uso diario.Algunos (sobre todo los reutilizables) pueden estar conectados con una cuerda, que, además de evitar que se pierdan, facilitan que sea más sencillo sacarlos estirándolos.

Anexo 6. Ficha técnica de los Elementos de Protección Personal (Protectores auditivos).

9.5 MEDIDAS DE CONTROL ADMINISTRATIVAS.

También pueden implementarse los controles administrativos en los casos en los cuales no son posibles los controles de ingeniería, o como controles adicionales. Estas medidas incluyen:

Planear los trabajos “ruidosos” como por ejemplo mantenimientos mayores en horarios en los cuales se encuentre el menor número de personas posible.

Notificar a las personas cada vez que se vaya a realizar un trabajo ruidoso para que utilicen la protección auditiva.

Colocar avisos y señalización en las zonas en las cuales hay ruido y es obligatorio el uso de protección auditiva, especialmente las más críticas.

Garantizar que las zonas de descanso y alimentación se encuentran libres de ruido (comunicación oral sin dificultad alguna).

Delimitar las áreas con ruido y limitar el acceso a estas y el tiempo de exposición de acuerdo con los niveles permisibles.

Inspección y mantenimiento de las medidas de control de ingeniería

Inspecciones periódicas de control a las medidas que se establezcan por medio de las auditorias

Rotar a los empleados entre tareas con exposición permanente a ruido o tareas con bajas o ninguna exposición calculando la dosis acumulada de acuerdo con los límites permisibles según el tiempo de exposición

Para evitar accidentes las señales acústicas deben superar en 10 dB en una octava o en 15dB en el global el nivel del ruido

9.6 INTERVENCIONES EN EL INDIVIDUO.

Se realizaran diferentes actividades de prevención entre los trabajadores expuestos al riesgo en términos de información y capacitación:

Conocimiento del trabajador de todos los riesgos a los que está expuesto laboralmente incluido el ruido, mediante capacitación orientados hacia la




divulgación de conceptos sobre ruido, sus principales efectos de salud, medidas de protección existentes incluidos los elementos de protección y la presencia de sustancias que incremente el riesgo de pérdida auditiva.

Compromiso del colaborador como participante activo en el control del riesgo y en la prevención de los efectos adversos por exposición a ruido a través de su conocimiento del programa de vigilancia.

Sensibilizar a los trabajadores sobre los efectos de salud del ruido, la posibilidad de la prevención y la importancia del buen uso y mantenimiento de los elementos de protección personal.

Conocimiento acerca de la importancia de evitar exposición extra ocupacional a factores de riesgo para hipoacusia.

Asistencia temprana a los servicios médicos por parte de los trabajadores en caso de detectar síntomas asociados y reporte de los casos y condiciones especiales de riesgo.

Asignación de responsabilidades en el marco del programa de vigilancia a los distintos niveles de la empresa desde la gerencia hasta el nivel de operarios.

9.7 ACCIONES DE CAPACITACION

Con el fin de mantener informados a los trabajadores sobre todo lo relacionados con el programa de vigilancia epidemiológica de pérdida auditiva para su activa y consciente participación en el mismo, se desarrollaran cada una de las siguientes actividades.

9.7.1 Inducción inicial sobre el ruido y sus efectos a la salud.

A todo trabajador que se vea incluido a la empresa se le dará información sobre todo lo relacionado con el ruido, los niveles existentes, el riesgo y sus efectos en la audición y otros. Se le informa sobre la existencia y contenido del PSO y del programa de vigilancia epidemiologia para la conservación auditiva en la empresa. Se insistirá en la necesidad del auto cuidado de la salud, sobre las prácticas para control del ruido y de las medidas de control existentes y como usarlas.

Estas actividades se deben registrar, incluyendo la fecha, la duración de la actividad y la firma por parte del trabajador, como constancia de que recibió la información.

9.7.2 Entrenamiento sobre uso y mantenimiento de los elementos de protección personal para ruido.

El coordinador del PSO o quien él designe, darán la instrucción suficiente sobre la utilidad de los elementos de protección individual sobre el ruido, su atenuación, así como sobre el adecuado uso, cuidado y mantenimiento.

9.7.3 Re inducción periódica.




Periódicamente debe repasar el tema del ruido, sobre sus efectos y sobre el adecuado uso y cuidado de los elementos de protección individual. También se debe hablar sobre los límites permisibles de ruido y de los resultados de las evaluaciones de ruido. También se lleva control de asistencia.

Anexo 7. Programa de capacitación al personal.

9.8 MEDIDAS A TOMAR EN CASO DE CAMBIOS SIGNIFICATIVOS EN EL UMBRAL AUDITIVO.

Al detectarse cambios temporales o permanentes en el umbral auditivo, en relación con la evaluación audiológica del trabajador, se recomienda las siguientes acciones:

Se comienza revisando y actualizando la historia clínica y de exposición, con el fin de conocer las posibles exposiciones y factores laborales y extra laborales que pueden estar influyendo en el resultado.

Revisar con el trabajador su oficio para identificar cambios que puedan haber originado un aumento en la exposición a ruido.

En caso que sea recomendado por el experto realizar una dosimetría para calcular la dosis de exposición, en especialmente en oficios en los cuales la exposición puede ser variable.

Determinar medidas de control adicionales para reducir la exposición incluidas las de control administrativo.

Verificar el uso y desempeño de la protección auditiva, esto incluye selección, mantenimiento y ajuste por parte del trabajador en su uso diario.

En caso de un cambio permanente en el umbral auditivo, se debe remitir al colaborador para revisión por parte del profesional médico y para iniciar el estudio de la pérdida auditiva y su calificación, a través de su EPS para definir el origen del evento

Evaluar la continuidad del trabajador en el área de exposición según el criterio técnico y el balance costo beneficio en pro de la protección del trabajador mediante la reubicación en áreas no expuestas o con menor riesgo.

Evaluar la extensión de estas recomendaciones a otros trabajadores expuestos a condiciones similares.

9. ADMINISTRACION DEL PROGRAMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA.

El éxito de un programa de vigilancia epidemiológica no solo depende de la claridad en la aplicación de los conceptos técnicos empleados para hacer promoción y prevención, también es fundamental la manera como se registra, se analiza y se usa la información para tomar decisiones y generar planes de acción efectivos para generar verdadero impacto en la gestión de los riesgos.




Se debe evaluar sucesivamente el programa para dar evidencia de sus avances y de las oportunidades de mejora en su implementación; luego se hace necesario y según el diagnostico realizado sobre la situación del programa en la empresa, la elaboración de un cronograma de actividades que permita planear una secuencia de actividades que lleve al cumplimiento de los objetivos propuestos para el programa.

En la medida en las que se cumplen las actividades propuestas, se generan resultados, hallazgos que luego de un análisis deben generar acciones de mejora y actividades especificas para hacer gestión del riesgo; estas deben ir en un plan de acción que permita hacer seguimiento a esas recomendaciones en su cumplimiento buscando la transitividad del programa.

Finalmente, en la medida en que se avanza en la implementación del programa, se genera información suficiente para generar indicadores, los cuales resumen los avances del programa, su impacto y la eficiencia en la obtención de los objetivos en comparación con unas metas; este seguimiento y las decisiones que generan deben quedar documentados para que finalmente permita mostrar, divulgar los logros del programa y puedan ser el insumo para plantear oportunidades de mejora.

10.1 EQUIPO DE TRABAJO.

Antes de comenzar la gestión del programa de vigilancia, es necesario tener presente un equipo que respalde su implementación.

Es claro que cada empresa debe tener una persona responsable de la coordinación del programa, mas el programa de vigilancia epidemiológico para la conservación auditiva debe ser una actividad de empresa, vinculante con todos los niveles operativos o incluso contratistas y terceros.

Es necesario crear un equipo que pueda aportar a la implementación del programa, que conozca el funcionamiento técnico, administrativo y financiero de la empresa, que tenga poder de decisión y sobre todo compromiso con la gestión de riesgo.

El equipo de trabajo de la empresa CARBONES SAN FERNANDO S.A estará conformado de la siguiente manera:

NOMBRE CARGO ACTIVIDADES QUE DESARROLLARA

10.2 EVALUACION DEL GRADO DE AVANCE DEL PROGRAMA DE VIGILANCIA.

Cuando se inicia la implementación del programa de vigilancia es nesesario identificar el grado de avance que tiene el programa de vigilancia al interior de la empresa.


Andrea Botero, 06/03/13,

Descrbir como esta conformado el equipo que desarrollara las actividades del program de vigilancia y los responsables



Muchas empresas a pesar que no han implementado programas de vigilancia como tales, han realizado actividades puntuales de prevención que pueda integrase a la implementación del programa.Para tales es necesario aplicar una evaluasion que permita conocer que posee la empresa en términos de vigilancia epidemiológica para la conservación auditiva y que le hace falte, para asi generar acciones de mejora que le permita implementar el programa.

La herramienta propuesta evalúa unos aspectos básicos que le dan base al programa, el avance en un plan básico que revisa que la empresa cumpla con sus responsabilidades obligatorias en la gestión de su programa de salud ocupacional. Es claro que si una empresa no cumple con requisitos básicos como los aportes a seguridad social o la implementación del programa de salud ocupacional, no tendrá suficiente soporte para implementar el programa de vigilancia y deberá concretar sus acciones primero a cumplir con estas exigencias mínimas.

Luego se evalúan los avances de vigilancia de los eventos de salud en la empresa y finalmente se revisan aspectos específicos del programa de vigilancia para la conservación auditiva para identificar insumos que la empresa ya posea para poder aprovecharlos. Una vez aplicada la evaluación es importante generar un plan de acción acorde con el resultado que permita la implementación eficiente del programa de vigilancia.

Anexo 8. Formato grado de avance del Programa de Vigilancia epidemiológica.

10.3 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL PROGRAMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA.

Teniendo claro el panorama de la empresa y los objetivos que va a tener e programa de vigilancia epidemiológica, se procede a definir las actividades que se cumplirán de manera secuencias para llevar un buen termino la implementación del programa de vigilancia.

Anexo 9. Cronograma de actividades del Programa de Vigilancia Epidemiológica.


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