FORMULARIO UNIFICADO PARA SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE IMPORTACIÓN DE FUENTES RADIACTIVAS Y EQUIPOS GENERADORES DE

RADIACIONES IONIZANTESF04

A. INFORMACION RELATIVA A LA EMPRESA Y ACTIVIDAD PARA LA CUAL SOLICITA LA AUTORIZACIÓN DE OPERACIÓN: (Llenar todos los espacios que corresponden de acuerdo al motivo de presentación, escribir claro de preferencia letra imprenta o de molde libre de tachaduras)1 Motivo de la solicitud: 2 Tipo de solicitud de importación:

Importación por única vez Primera vez

Inscripción como importador Renovación

Modificación

3 NOMBRE COMERCIAL DE LA EMPRESA:

4 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA: 5 CÈDULA FÍSICA O JURÌDICA:

6 PROVINCIA: 7 CANTON: 8 DISTRITO:

9 DIRECCIÓN EXACTA DEL ESTABLECIMIENTO (CALLE/AVENIDA Y OTRAS SEÑAS ESPECIFICAS):

10 TELÉFONOS: 11 Nº DE FAX: 12 APDO. POSTAL: 13 CORREO ELECTRÓNICO:

14 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA: 15 Nº DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

16 TELÉFONOS: 17 Nº DE FAX: 18 APDO. POSTAL: 19 CORREO ELECTRÓNICO:

20 LUGAR O MEDIO DE NOTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA:

21 CARACTERIZACIÓN DE LAS FUENTES RADIACTIVAS Y EQUIPOS GENERADORES DE RADIACIONES IONIZANTES:

DESCRIPCIÓN MARCA MODELO SERIE

22 FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

DE LA EMPRESA:

B. LOS SIGUIENTES ESPACIOS SON DE USO EXCLUSIVO DEL MINISTERIO DE SALUD (Deben llenarse conforme lo señala el instructivo).

23 FECHA DE RECIBIDO DE SOLICITUD: 24 NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RECIBE LA SOLICITUD:

25 SELLO 26 Nº DE SOLICITUD:

C. REQUERIMIENTOS DE LA SOLICITUD

Documentación que debe presentar el solicitante de acuerdo a los artículos 43º y 44º del Capítulo X: De la autorización de importación del Decreto Ejecutivo No 24037-S, tanto para solicitudes por primera vez, renovaciones y modificaciones (inclusiones).

a) Manuales del fabricante con las especificaciones técnicas (energía máxima, actividad de la fuente radiactiva), de uso de las fuentes radiactivas o equipos generadores de radiaciones ionizantes y cumplimiento de pruebas de hermeticidad, eléctricas y de diseño.

b) Especificación del uso destinado para las fuentes o equipos a importar.

c) Estado físico, forma química, peso y volumen de la fuente radiactiva.

D. USO EXCLUSIVO DEL MINISTERIO DE SALUD

AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO:

FECHA: ______________

Tiene validez de ________años.

Fecha vencimiento: _____________ SELLO

NOMBRE Y FIRMA: ___________________/__________________

(Funcionario que aprueba la solicitud)

INSTRUCTIVO PARA LLENAR LA SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE IMPORTACIÓN DE EMISORES DE RADIACIONES IONIZANTES

Marcar con una “x” la Casilla correspondiente:

Casilla Nº 1 Motivo de la solicitud:

En el caso de que la importación se realice por la entidad que utilizará el equipo generador de radiaciones ionizantes o fuente radiactiva debe marcar con una equis (X) la casilla Importación por única vez.

En el caso de empresas cuyo fin es realizar importaciones habituales debe marcar con una equis (X) la casilla Inscripción como importador y comercialización.

Nota importante: la importación por única vez es exclusiva para entidades o empresas cuyo fin no es comercializar el equipo o fuente.

Casilla Nº 2

Tipo de solicitud de importación:

Solicitud AI por primera vez: aplica para solicitantes que nunca han solicitado AI, para aquellos que van a iniciar operaciones.

Renovación AI: aplica para todos los solicitantes a los cuales se les ha otorgado la AI y se encuentra a un mes de su vencimiento.

Modificación AI: aplica para todas las autorizaciones que modifiquen las condiciones indicadas en los puntos 3-9 y 21.

Casilla Nº 3

Nombre comercial de la EMPRESA:

Anotar claramente el nombre comercial de la EMPRESA radiactiva para el cual solicita la AI.

Casilla Nº 4 y 5 En caso de ser persona física debe anotar forma legible el nombre y apellidos del representante legal de la EMPRESA. Si es persona jurídica anotar el nombre anotado

Nombre o razón social de la EMPRESA:

en la cédula jurídica y el número de razón social.

Casillas N° 6, 7 y 8 Anotar de acuerdo a la división territorial existente, el número asignado a la provincia, cantón y distrito donde se ubica la EMPRESA.

Casilla Nº 9

Dirección exacta del establecimiento (otras señas especificas):

Anotar claramente la dirección, del local, señalando calles, avenidas, nombre del barrio y cualquier otra seña que permita ubicar correctamente la EMPRESA.

Casilla Nº 10, 11, 12, 13 Anotar claramente los números telefónicos, fax, apartado postal y correo electrónico, con el fin de mantener una vía oportuna de comunicación con la empresa cuando las circunstancias lo ameriten.

Casillas Nº 14

Nombre del representante legal de la EMPRESA:

Indicar el nombre y apellidos del representante legal.

Casilla Nº 15

Número de documento de identidad.

Anotar el número de documento de identidad vigente del representante legal.

Casillas Nº 16, 17,18, 19 Anotar claramente los números telefónicos, fax, apartado postal y correo electrónico del Representante Legal de la actividad o empresa, con el fin de mantener una vía oportuna de comunicación con la empresa cuando las circunstancias lo ameriten.

Casilla Nº 20

Lugar o medio notificación del representante legal de la EMPRESA:

Anotar en forma legible la dirección o medio para recibir notificaciones y cualquier otra seña que permita ubicar correctamente al representante legal de la actividad o empresa.

Casilla Nº 21

Caracterización de los emisores de radiaciones ionizantes:

La casilla serie de la fuente radiactiva o equipo generador de radiaciones ionizantes debe ser completada únicamente para las importaciones por única vez.

Casilla N° 22

Firma del Representante Legal de la EMPRESA:

En este espacio se debe consignar la firma del Representante Legal de la empresa.

Casilla C La solicitud debe estar acompañada con los documentos que se indican para cada categoría de empresa.