8.PSORIASIS

La psoriasis, considerada como una de las enfermedades más comunes de la piel, afecta a cerca de 2 % de la población, con mucha frecuencia a personas de ascendencia europea. Se cree que esta enfermedad crónica se deriva de un defecto hereditario que resulta en sobreproducción de queratina; puede manifestarse a cualquier edad, pero sobre todo entre los 15 y los 35 años; tiende a mejorar y recurrir periódicamente durante toda la vida.

Fisiopatología

Las evidencias actuales apuntan a una base inmunológica, y los periodos de estrés emocional y la ansiedad agravan la enfermedad; otros factores desencadena mes son traumatismos, infecciones, cambios estacionales y hormonales. .

En este padecimiento, las células de la capa basal de la piel se dividen muy rápidamente, de tal forma que las recién formadas se desplazan con tal rapidez a la superficie de la piel que se ven como escamas profusas o placas de tejido epidérmico. Como resultado del incremento en el número de células basales y su paso acelerado, no ocurren los eventos normales de maduración y crecimiento y no se forman las capas protectoras normales de la piel.

Manifestaciones clínicas

La gravedad de la psoriasis puede ir de una molestia de tipo estético a un trastorno físico discapacitante y desfigurante. Las lesiones se ven como placas prominentes de color rojo, cubiertas de piel escamasa plateada. Las placas escamosas se forman por la acumulación de piel viva y muerta (fig. 56-3). Si las escamas se raspan, queda expuesta la base de color rojo oscuro de la lesión, con múltiples puntos sangrantes. Las placas no están húmedas y pueden provocar prurito. En 25 a 50 % de los pacientes también las uñas están afectadas, presentan puntos, cambios de color, se desmenuzan bajo los bordes libres y se separan de la placa ungueal.

Una de las características de la psoriasis es la simetría bilateral. Los sitios específicos más afectados incluyen cuero cabelludo, superficies extensoras de codos y rodillas, parte inferior de la espalda así como los genitales y las uñas.

Complicaciones

Casi 5 % de los afectados presenta artritis asimétrica de factor reumatoide negativo en múltiples articulaciones ames o después de las lesiones cutáneas. La artritis psoriásica se describe en detalle más adelante en este capítulo.

La psoriasis eritrodérmica es un estado psoriásico exfoliativo que se traduce en avance de la enfermedad por toda la superficie corporal y e! paciente está muy enfermo. La psoriasis eritrodérmica es común en personas con psoriasis crónica después de alguna infección, luego de exposición a ciertas medicaciones o de que se interrumpa la administración de corticoesteroides sistémicos.

Tratamiento médico

En general, las lesiones clásicas tipo placa confirman el diagnóstico de psoriasis. Si tiene dudas, el encargado de la atención de la salud debe valorar al paciente y buscar signos de la afección en uñas o cuero cabelludo, así como antecedentes familiares positivos, La biopsia de pie! tiene poco valor diagnóstico.

Los objetivos son reducir el acelerado recambio de la epidermis y favorecer la resolución de las lesiones psoriásicas, así como controlar los ciclos naturales de la enfermedad. No se conoce cura.

El paciente tiene que entender e! enfoque terapéutico, e! cual debe ser aceptable desde un punto de vista estético e influir mínimamente en e! estilo de vida. El tratamiento implica tiempo y esfuerzo para e! enfermo, y posiblemente para la familia. Se atacan los factores desencadenantes o agravantes, y como el estrés influye significativamente en la psoriasis, se valora el estilo de vida. Los factores emocionales deben formar parte del tratamiento integral de la psoriasis. Se ha informado de trastornos de la autoimagen y de depresión hasta en 50 % de los pacientes con psoriasis grave.

El enfermo debe saber que e! tratamiento puede tomar tiempo, es costoso y en ocasiones nada atractivo. Más de 50 % de los afectados reporta que es difícil cumplir a los planes de tratamiento por razones de tiempo o falta de respuesta.

El principio más importante de! tratamiento de la psoriasis es quitar con todo cuidado las escamas, lo cual se facilita con baños a los cuales se agregan aceites (p. ej., aceite de oliva o mineral, o bien preparaciones con alquitrán) y un cepillo suave para desprender con todo cuidado las placas psoriásicas. Después del baño se aplican cremas emolientes con ácidos alfahidroxi o ácido salicílico para ablandar las escamas gruesas. Se alienta al paciente y a su familia a adoptar una rutina regular de cuidado de la piel que pueda aplicarse incluso cuando la psoriasis no se encuentre en etapa de agudización.

Tratamiento farmacológico

Con la reciente adición de medicaciones biológicas, hoy día suelen usarse tres tipos de terapia: tópica, sistémica y fototerapia (tabla 56-6).

Agentes tópicos

Los agentes de aplicación tópica reducen la hiperactividad de la epidermis. Los corticoesteroides tópicos suelen utilizarse por su efecto antiintlamatorio: e1egir la concentración correcta para el sitio afectado y el vehículo más efectivo son aspectos importantes del tratamiento tópico. En general, no deben usarse corricoesteroides tópicos de alta potencia en la cara ni en zonas intertriginosas, y su empleo en otras áreas debe limitarse a dos aplicaciones diarias durante 4 semanas, con 2 semanas de descanso antes de repetir el tratamiento. Para terapias de largo plazo se emplean corticoesteroides de potencia moderada, si bien para la cara y las áreas intertriginosas sólo son apropiados los de baja potencia (v. tabla 56-3).

Para incrementar la efectividad de los corticoesteroides se usan vendajes oclusivos. La parte superior del cuerpo se puede cubrir con una bolsa plástica grande con aberturas para la cabeza y los brazos, y en la de la parte inferior, para las piernas.

Las extremidades se cubren con plástico tubular que se vende en rollos grandes. Otra opción es un traje de vinil para trotar. Se aplica la medicación y sobre ella, el traje. Para las manos se usan guantes, para los pies, bolsas plásticas, y una gorra de baño para la cabeza. Los vendajes oclusivos no deben dejarse más de 8 h.

Se debe inspeccionar cuidadosamente la piel para detectar atrofia, hipopigmentación, estrías y telangiectasias, que son efectos colaterales de los coricoesteroides.

Cuando la psoriasis afecta grandes áreas del cuerpo, el tratamiento con corticoesteroides tópicos puede ser costoso e implicar cierto riesgo sistémico, además de que mientras más potentes sean, mayor la posibilidad de suprimir las suprarrenales por la

Absorción percutánea de la medicación. En tales circunstancias, se pueden usar otras modalidades de tratamiento (p. ej., medicaciones tópicas no esteroides, luz ultravioleta) o combinadas para disminuir la necesidad de corricoesteroides.

Dos tratamientos tópicos no esteroides relativamente nuevos son el calcipotrieno y el tazaroteno, agentes que tienden a suprimir la epidermopoyesis (es decir, el desarrollo de células epidérmicas) y provocan el esfacelamiento de las células epidérmicas en rápido crecimiento. El calcipotrieno al 0,05 % es un derivado de la vitamina D2 y disminuye el recambio mitótico de las placas psoriásicas. Su efecto colateral más común es irritación local; deben evitarse las áreas intertriginosas y la cara. Se vigila al paciente para detectar síntomas de hipercalcemia; hay crema para el cuerpo y solución para e! cuero cabelludo. No se recomienda para pacientes en edad avanzada porque su pie! es muy frágil, tampoco para mujeres embarazadas o lactando.

El tazaroteno es un retinoide que da lugar al esfacelamiento de las escamas que cubren las placas psoriásicas. Como otros retinoides, incrementa la sensibilidad a la luz solar por la pérdida de la capa externa de piel, de modo que se advierte al paciente que debe usar un filtro solar efectivo y evitar otros fotosensibilizadores (como tetraciclina o antihistamínicos). El tazaroteno está clasificado como fármaco de Categoría X en el embarazo hay reportes que apuntan a riesgo fetal, el cual sin duda es mayor que cualquier beneficio para las mujeres embarazadas. Antes de iniciar la administración a mujeres en edad reproductiva, se necesita un resultado negativo en la prueba de embarazo; durante el tratamiento se debe usar un anticonceptivo eficaz. Los efectos colaterales incluyen ardor, eritema o irritación donde se haya aplicado, así como empeoramiento de la psoriasis.

Se pueden administrar inyecciones intralesionales del corticoesteroide acetónido de triamcinolona directamente en las placas de psoriasis muy visibles o aisladas, además de resistentes a otras formas de terapia. Se debe estar atento a no inyectar el medicamento en la piel normal.

Agentes sistémicos

Si bien los corticoesteroides sistémicos pueden dar lugar a una mejoría rápida de la psoriasis,los riesgos conocidos y la posibilidad de desencadenar una crisis grave al interrumpirlos, limitan su uso. Para el tratamiento de la psoriasis extensa que no responden a otras formas de terapia se han utilizado preparaciones sistémicas citotóxicas, como el metotrexato.

Agentes biológicos. La línea más novedosa de tratamiento para la psoriasis incluye un grupo conocido como "biológicos” pues se derivan de proteínas inmunomoduladoras obtenidas por bioingeniería (como anticuerpos o citocinas recombinante) y su acción se orienta directamente a las células T. Estos agentes inhiben activación y migración, y eliminan por completo:las células T porque reducen las citocinas posecretorias o inducen desviación inmunitaria. La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado cinco “biológicos” para el tratamiento de la psoriasis de moderada a grave, con o sin artritis psoriásica

Estos fármacos se administran por vía intravenosa o subcutánea y los pacientes deben tener la habilidad y la motivación para, inyectarse ellos mismos.

Debido al estado de inmunodepresión, las vacunas vivas podrían desencadenar una enfermedad grave en pacientes susceptibles. Se recomienda consultar a un especialista en enfermedades infecciosas. Algunos agentes biológicos se designan como de Categoría B para el embarazo; todos son secretados en la leche materna.

El infliximab es un anticuerpo monoclonal que se une al factor de necrosis tumoral alfa (TNF- ) y sólo puede administrarse por

infusión IV. El etanercept es una proteína de fusión que se une aTNF- soluble y bloquea su interacción con los receptores de la superficie de la célula. El efalizumab es un anticuerpo murino que inhibe la activación de las células T y su adherencia a queratinocitos. El alefacept es una proteína de fusión que inhibe la proliferació de las células T. El adalimumab es un anticuerpo monoclonal de inmunoglobulina humana recornbinante Gl (IgGl) contra TNF-Estos agentes biológicos tienen efectos colaterales significativos por tanto, es indispensable vigilar al paciente

Agentes orales. El metotrexato parece inhibir la síntesis de ADN en células epidérmicas, de modo que reduce el tiempo de .recambio de la epidermis psoriásica. Sin embargo, la medicación puede ser tóxica, especialmente para hígado, riñones y médula ósea. Se deben vigilar los estudios de laboratorio para asegurarse de que los sistemas hepático, hemopoyético y renal funcionan adecuadamente. El paciente debe evitar la ingestión de bebidas alcohólicas en tanto toma rnetotrexato porque incrementa la posibilidad de daño hepático. La medicación es teratógena (produce defectos físicos en el feto), de modo que no debe administrarse en mujeres embarazadas.

La ciclosporina A, péptido cíclico usado para prevenir el rechazo en órganos trasplantados, demuestra cierto éxito en el tratamiento de los casos graves de psoriasis resistentes a la terapia, pero es de uso limitado por efectos colaterales como la hipertensión y nefrotoxicidad.

Los retinoides orales (es decir, derivados sintéticos de la vitamina A y su metabolito, la vitamina A ácida) modulan el crecimiento y la diferenciación del tejido epitelial. El etretinaro es especialmente útil para la psoriasis pustular o eritrodérrnica grave; es un teratógeno de vida media muy prolongada; no puede usarse en mujeres con potencial reproductivo.

Fotomiquioterapia

Cuando la psoriasis está muy extendida (es decir, demasiadas placas corno para contarlas o que afecta a más de 50 % de la superficie corporal), otra opción de tratamiento implica combinar una medicación oral forosensibilizadora con exposición a luz ultravioleta A (PUVA). El paciente toma una dosis estándar de un medicamento fotosensibilizante, casi siempre 8-metoxipsoralen, (8-mop, meladinina, meloxina) y después se expone a luz ultravioleta de onda larga uniforme la concentración plasmática del medicamento alcanza su punto máximo. Se cree que cuando la piel tratada con psoralen se expone a luz UVA, dicha sustancia se une con el ADN y disminuye la proliferación celular. La PUVA se ha relacionado con riesgos de cáncer de piel, cataratas y envejecimiento prematuro de la piel a largo plazo.

El tratamiento suele aplicarse dos o tres veces por semana, hasta acabar con la psoriasis. Se requiere de un periodo intermedio de 48 h entre tratamientos para que resulte evidente cualquier quemadura derivada del tratamiento con PUVA. Después de limpiar la psoriasis, el paciente inicia un programa de mantenimiento, y cuando la enfermedad activa sea escasa o nula, se aplican tratamientos menos potentes para mantener bajo control las crisis menores.

Con mucha frecuencia la fototerapia en el espectro ultravioleta B (UVB) se usa como modalidad única de tratamiento, y se ha

demostrado mediante investigaciones que el intervalo UVB más efectivo para la respuesta terapéutica es entre 310 y 312 nm que , excluye muchos de los efectos colaterales negativos de un intervalo de luz más amplio. La UVB se usa sola o combinada con alquitrán tópico, emolientes y corticoesteroides tópicos ligeros.

Los efectos colaterales son similares a los de la terapia PUVA. Una unidad de tratamiento proporciona UVB en el intervalo más estrecho de 311 a 312 nm, que reduce los efectos nocivos de la UVA y al mismo tiempo el tratamiento es más intenso. La res- a éste puede mejorar si se combina UVB de banda estrecha con calcipotriol como crema tópica. Esta crema induce la síntesis

La vitamina D en la piel y disminuye la necesidad de exposición a luz ultravioleta.

Si no es factible el acceso a una unidad de tratamiento luminoso el paciente puede exponerse a la luz solar. Los riesgos de todos los tratamientos con luz son similares, e incluyen quemadura solar intensa y exacerbación de los trastornos de sensibilidad a la luz

como lupus y rosácea, además de otros trastornos cutáneos como incremento de las arrugas, engrosamiento y mayor riesgo cáncer de piel.

Actualmente se usan láseres excímeros para el tratamiento de la psoriasis, los cuales funcionan en 308 nm. Se ha demostrado en estudios que algunas placas psoriásicas de tamaño intermedio se aclaran en cuatro a seis sesiones y se mantienen limpias hasta por 9 meses. Un láser puede ser más efectivo en el cuero cabelludo o en otras áreas difíciles de tratar porque se puede dirigir muy específicamente a la placa

Cuidados de enfermería

Evaluación

La evaluación de enfermería se enfoca en el aspecto de la piel normal y de las lesiones cutáneas y en la forma en que el paciente enfrenta la enfermedad psoriásica. Es importante examinar las áreas especialmente susceptibles a la psoriasis, como codos, rodillas, cuero cabelludo, pliegue glúteo y uñas (puntos pequeños).

La psoriasis puede ser desesperante y frustrante para el sujeto, pues se le quedan mirando fijamente, le hacen comentarios y preguntas embarazosas o incluso, lo evitan. Con el tiempo, la enfermedad puede agotar los recursos del paciente, interferir con su trabajo e influir negativamente en muchos aspectos de su vida. Los adolescentes son especialmente vulnerables a los efectos psicológicos del trastorno.

La enfermera valora el impacto de la enfermedad en el paciente y las estrategias de afrontamiento que aplica para llevar una vida normal e interactuar con la familia y los amigos. Muchos de los afectados necesitan convencerse de que la afección no es infecciosa ni reflejo de falta de higiene personal, tampoco es cáncer de piel. La enfermera puede crear un ambiente que los haga sentir cómodos y analizar temas importantes sobre calidad de vida relacionados con su respuesta psicosocial y física a esta enfermedad crónica.

Intervenciones de enfermería

Fomentar el conocimiento

La enfermera explica con delicadeza que si bien no hay cura para la psoriasis y se necesita tratamiento de por vida, generalmente es posible controlada. Se revisa la fisiopatología de la psoriasis, pues son los factores que la provocan: irritación o lesiones de la piel (p. ej., cortaduras, escoriaciones, quemaduras de sol), enfermedades en curso (p. ej., infección faríngea estreptocócica) y estrés emocional. Debe subrayarse que los traumatismos frecuentes en la piel y un ambiente desfavorable (p. ej., el frío) o una medicación especifica (p. ej., litio, bloqueadores beta, indometacina) pueden exacerbada. Es necesario prevenir al paciente sobre la administración de medicamentos no prescritos, pues algunos suelen agravar la psoriasis leve.

Es indispensable revisar y explicar el régimen de tratamiento para asegurar que se cumpla. Por ejemplo, si el paciente exhibe lesiones leves limitadas a áreas localizadas, como codos o rodillas, tal vez lo único necesario sea aplicar un emoliente para mantener suave la piel y minimizar la descamación. La mayoría de los pacientes necesita un plan de atención integral que va de medicaciones tópicas y champús a tratamientos más complejos y prolongados COI1 medicamentos sistémicos y fotoquimioterapia, como la terapia PUVA. Es útil ofrecer material educativo donde se describan terapias y pautas específicas, pero no sustituye a las conversaciones cara a cara sobre el plan de tratamiento.

Incremento de la integridad de la piel

Para no lesionar la piel, se aconseja al paciente no pinchar ni rascar las áreas afectadas. Se recomiendan medidas para prevenir la resequedad de la piel porque con la piel seca, la psoriasis empeora. Lavarse con mucha frecuencia resulta en mayor dolor y descamación. El agua debe ser tibia, no caliente, y la piel se seca con ligeros golpecitos con una toalla, en vez de frotarla, Los emolientes tienen un efecto humectante porque depositan una película oclusiva en la superficie de la piel que interrumpe la pérdida normal de agua a través de ésta; el líquido atrapado hidrata el estrato córneo. Con un baño de aceite o un agente limpiador emoliente se puede aliviar el dolor y la descamación de la piel, suavizándola, se previene la fisuración.

Mejoramiento del autoconcepto e imagen corporal

La relación terapéutica entre los profesionales de la atención de la salud y el paciente con psoriasis incluye educación y apoyo. Comunicar al paciente las estrategias de afrontamiento aplicadas con éxito por otros pacientes y hacer sugerencias para reducir o afrontar situaciones estresantes en el hogar, la escuela y el trabajo abren la perspectiva y facilitan la aceptación de la cronicidad de la enfermedad.

Vigilancia y manejo de posibles complicaciones

Suele ser difícil establecer el diagnóstico de psoriasis, en especial cuando se complica con artritis. La artritis psoriásica que afecta la articulación sacroilíaca y las distales de los dedos de la mano puede pasar inadvertida, sobre codo si el paciente presenta las lesiones psoriásicas

típicas. Sin embargo, en caso de malestar articular leve y puncos en las uñas de la mano, el diagnóstico no debe ser de psoriasis en tanto no aparezcan lesiones cutáneas más obvias.

El paciente debe estar informado sobre cómo atender y tratar las articulaciones afectadas, así como de la necesidad de cumplir el tratamiento. Cuando la psoriasis es extensa y hay antecedentes familiares de artritis inflamatoria, resulta mucho mayor la posibilidad de que la enfermedad avance a artritis psoriásica. Se recomienda consultar a un reumatólogo para establecer el diagnóstico y el tratamiento de la artroparía.

Promoción del reposo y el mantenimiento de la energía

Enseñanza del autocuídado a los pacientes. Se pueden ofrecer al paciente materiales educativos impresos para reforzar las discusiones personales sobre las pautas de tratamiento y otras consideraciones. Los sujetos que usan con demasiada frecuencia preparaciones de corticoesteroides tópicas en la carea y en torno a los ojos deben estar enterados de la posibilidad de que se formen cataratas. Por otra parte, se pone énfasis en las estrictas normas de aplicación de estas medicaciones, pues el uso excesivo puede resultar en atrofia de la piel, estrías y resistencia a los medicamentos.

La PUVA, reservada para la psoriasis de moderada a grave, produce fotosensibilización, de modo que si es inevitable exponerse al sol, se debe proteger la piel con filtro solar y ropa adecuada. Los anteojos de sol, de color gris o verde, deben tener protección lateral para proteger los ojos durante y después del tratamiento se deben hacer exámenes oftalmológicos regulares.

Las mujeres sexual mente activas y en edad reproductiva debe usar anticonceptivos, pues aún no se ha determinado el efecto teratógeno de la PUVA.

Si es lo indicado, se refiere al enfermo con un profesional de la salud mental que ayude a reducir la tensión emocional y lo apoye. Los grupos de apoyo también suelen ayudar al sujeto a aceptarque no está solo y a hacer ajustes en su vida en respuesta a una enfermedad crónica visible. La National Psoriasis Foundation publica boletines y reportes periódicos acerca de nuevos desarrollos pertinentes para esta afección.

En el cuadro 56-4 se incluye una Lista de verificación para la atención domiciliaria del paciente con psoriasis.