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GUIA PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

MACRO PROCESO DE GESTIÒN DE LA CALIDAD

E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO FERNANDO

TROCONIS

Código: ADC 01 PM 01 ‐ ‐ ‐ Versión: 01

CALIDAD

1 Elaboración y seguimiento del PAMEC2 Elaboración y actualización del Manual de Procesos3 Acciones de mejora continua4. Informe y Reporte de los Indicadores de Calidad5. Acciones Correctivas6. Acciones Preventivas7 Acompañamiento en Planes de Mejora8. Implementación de Estándares de Acreditación.


VER. CAMBIO REALIZADO RESPONSABLES

01

ELABORO:

FECHA

REVISO:

FEC HA:

APROBO:

FECHA:


NOMBRE DEL PROCESO:GESTIÓN DE LA CALIDAD

CODIGO:ADC‐01‐PM‐01

VERSION: 01

PROCEDIMIENTO: ELABORACION,EJECUCION Y

SEGUIMIENTO DEL PAMEC

FECHA: Marzo 21 de 2014

PAGINA: 1-2

TIPO DE PROCESO: Planificación del Sistema

RESPONSABLE : Profesional Especializado grupo funcional de calidad

OBJETO: Formular, ejecutar y hacer seguimiento al PAMECALCANCE:

RECURSOS NECESARIOSRECURSOS HUMANNOS

*Oficina de calidad.*Subgerencia de Servicios de *Salud

RECURSOSTEGNOLOGICOS*Computador*Manual de Funciones *Insumos de Oficina*Normatividad.

RECURSOS FINANCIEROS

RECURSOS INFORMATICOS

ENTRADAS SALIDASPROVEEDORES:Jefe de calidad.Subgerente de servicios de Salud.

INSUMOS: USUARIOS: PRODUCTOS:

CLIENTES:ACTIVIDAD DESCRIPCION RESPONSABLE

1Realizar autoevaluación y/o resultado de los indicadores de circular única para identificar los procesos objeto de la auditoría para el mejoramiento de la atención

Profesional Especializado de calidad

2Definir Prioridades. Responsable del proceso

3Definir la calidad esperada en los procesos seleccionados como prioritarios

Profesional especializado de la oficina de calidad

4 Realizar medición inicial del desempeño.

Profesional especializado de la Oficina de Calidad

5 Formular y ejecutar el plan de mejoramiento

Responsable delProcesos

6Evaluar el cumplimiento del Plan de Mejoramiento

Profesional especializado de Calidad

PRODUCTO ESPERADO:PAMEC elaborado, ejecutado y verificadoSOPORTE LEGAL: Decreto 1011 de 2006, Res 123 de 2012, Res 1446 de 2006ESTANDAR DE CALIDAD : Seguimiento del 100% de las actividades planeadas en el PAMECINDICADORES:PUNTOS DE CONTROL:DEFINICIONES: PAMEC: Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la atención en salud.ANEXOS: Formato de seguimiento del Plan de Acción, Pautas indicativas de auditoría.ELABORO: INVERSALUD SAS APROBO: Comité Técnico

REVISO: Profesional Especializado grupo funcional de calidad

FECHA:


INICIO

Realizar autoevaluación para identificar los procesos objeto de la auditoría para el mejoramiento de la atención.

Definir Prioridades.

Definir la calidad esperada en los procesos seleccionados como prioritarios

Formular y ejecutar el plan de mejoramiento.

Evaluar el cumplimiento del Plan de Mejoramiento

FIN

Realizar medición inicial del desempeño

FLUJOGRAMA

NOMBRE DEL PROCESOGESTION DE CALIDAD

CODIGO: ADC-MP-01


VERSION: 01

PROCEDIMIENTO:ELABORACION Y ACTUALIZACION

DEL MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

FECHA:MARZO 21-2014

PAGINA: 1- 2

TIPO DE PROCESO: Planificación del sistema

RESPONSABLE: Profesional Universitario de Calidad

OBJETO: Elaborar y actualizar el Manual de Procesos y ProcedimientosALCANCE:


*Oficina de calidad.*Oficina de Planeación.

RECURSOSTEGNOLOGICOS*Computador*Manual de Funciones*Insumos de Oficina *Normatividad



ENTRADAS SALIDASPROVEEDORES: INSUMOS: USUARIOS: PRODUCTOS:


1 Realizar capacitación sobre modelo de gerencia de procesos


2 Elaborar guía de documentación de Procesos y Procedimientos


3 Asesorar a las diferentes áreas del Hospital para la definición de procesos y procedimientos


4 Definir o revisar procesos y procedimientos de las diferentessubgerencias y unidades funcionales

Subgerentes y/o responsable de los procesos

5 Priorizar y documentar procedimientos, según Guía.


6 Recibir, revisar y compilar los procedimientos en medio físico y magnético referidos de las diferentes unidades funcionales.

PU Oficina de Calidad

7 Presentar el Manual de Procesos y Procedimientos ante la Gerencia.


8 Presentar el Manual de Procesos y Procedimientos ante la instancia competente para su aprobación.

Gerente.

9 Aprobación Manual de Procesos y Procedimientos

Junta Directiva.

PRODUCTO ESPERADO:Manual de Procesos y Procedimientos elaboradoSOPORTE LEGAL:ESTANDAR DE CALIDAD: Manual de Procesos y Procedimientos actualizado y aprobado.


INICIO

Realizar capacitación sobre modelo de gerencia de procesos

Elaborar guía de documentación de Procesos y Procedimientos

Asesorar a las diferentes áreas del Hospital para la definición de procesos y procedimientos

Recepcionar, revisar y compilar los procedimientos enmedio físico y magnético referidos de las diferentesunidades funcionales

Presentar el Manual de Procesos y Procedimientos ante laGerencia

FIN

Presentar el Manual de Procesos y Procedimientos ante lainstancia competente para su aprobación.

Aprobación Manual de Procesos y Procedimientos.

Definir o revisar procesos y procedimientos de las diferentes subgerencias y unidades funcionales

Priorizar y documentar procedimientos, según Guía.

INDICADORES:PUNTOS DE CONTROL: Manuales actualizadosDEFINICIONES:ANEXOS: Guía de documentación de procesos y procedimientos en el HUFT. Formato de Elaboración de Procedimientos. Formato de listado de Procesos y Procedimientos.ELABORO: INVERSALUD SAS APROBO: Gerencia


FECHA:

FLUJOGRAMA



CODIGO:ADC‐AM‐01

VERSION: 01

PROCEDIMIENTO:ACCIONES DE MEJORA

CONTINUA

FECHA:21-MARZO-2014PAGINA: 1- 2

TIPO DE PROCESO: Planificación del sistema

RESPONSABLE: Profesional especializado de Calidad

OBJETO: Mejorar continuamente la eficiencia del Sistema de Gestión de CalidadALCANCE:


RECURSOSTEGNOLOGICOS

*Computador*Insumos de Oficina



ENTRADAS SALIDASPROVEEDORES: INSUMOS:

*Manual de funciones *Normatividad*Expectativa clientes *Pacientes

USUARIOS: PRODUCTOS:


1 Analizar y evaluar situación para la mejora.


2 Determinar objetivos para la mejora


3 Analizar alternativas y soluciones Subgerentes y/o responsable de los procesos

4 Evaluar y seleccionar soluciones Subgerentes y/o responsable de los procesos

5 Implementar solución Subgerentes y/o responsable de los procesos

6 Registrar y evaluar resultados de las acciones tomadas.


7 Generar informe de seguimiento al Plan de Acción


8 Formalizar cambios. Comité de CalidadPRODUCTO ESPERADO:Plan de Acciones de Mejora implementadoSOPORTE LEGAL:ESTANDAR DE CALIDAD : Oportunidad en la planeación y ejecución de las acciones de MejoraINDICADORES:

PUNTOS DE CONTROL:DEFINICIONES:


INICIO

Analizar y evaluar situación para la mejora

Determinar objetivos para la mejora

Analizar alternativas y soluciones

Implementar solución

Registrar y evaluar resultados de las acciones tomadas.

FIN

Generar informe de seguimiento al Plan de Acción

Formalizar cambiosEvaluar y seleccionar soluciones

ANEXOS: Formato de Acción de Mejora. (Espina de Pescado)ELABORO: INVERSALUD SAS APROBO: Gerencia


FECHA:

FLUJOGRAMA



CODIGO:ADC‐RI‐01

VERSION: 01

PROCEDIMIENTO:INFORME Y REPORTE DE LOS

INDICADORES DE CALIDAD

FECHA: 21- MARZO -2014PAGINA: 1-2

TIPO DE PROCESO: seguimientos A Riesgo

RESPONSABLE: Profesional Especializado de Calidad

OBJETO: Monitorear, Orientar, Referenciar y Estimular la atención al usuario con calidadALCANCE: Satisfacción total de los servicios ofrecidos por el HUFT


*Oficina de SIAU.*Oficina de Calidad.*Oficina de estadística

RECURSOSTEGNOLOGICO

S*Recurso Tecnológico *Insumos de Oficina.

RECURSOS FINANCIERO

S


ENTRADAS SALIDASPROVEEDORES:*Jefe de calidad.*Funcionario de la oficina de Siau

INSUMOS:*Normatividad reporte de información vigente



1 Exhortar a todas las unidades funcionales asistenciales para la entrega oportuna de los indicadores de calidad los primeros días de cada mes a la Oficina de Calidad.

Profesional Especializado de Calidad

2Entregar indicadores a la Oficina de Calidad, en los cuatro primeros días de cada mes


3Recepcionar mensualmente los indicadores por parte de los diferentes servicios asistenciales

Técnico Administrativo de Calidad

4Compilar y reportar mensualmente los indicadores de calidad a la Gerencia, subgerencias y EPS.


5Generar informe trimestral, semestral y anual de los indicadores.

Técnico Administrativo de Calidad

6Reportar semestralmente los indicadores a la Gerencia para el debido envío a la Superintendencia Nacional de Salud.


PRODUCTO ESPERADO:Generación de Informe y Cumplimiento en el reporte de los indicadoresSOPORTE LEGAL:


INICIO

Exhortar a todas las unidades funcionales asistenciales para la entrega oportuna de los indicadores de calidad los primeros días de cada mes a la Oficina de Calidad.

Entregar indicadores a la Oficina de Calidad, en los cuatro primeros días de cada mes.

Generar informe trimestral, semestral y anual de losindicadores

Reportar trimestralmente los indicadores a la Gerencia para el debido envío a la Superintendencia Nacional de Salud

FIN

Compilar y reportar mensualmente los indicadores de calidad a la Gerencia, subgerencias y EPS- s

Recepcionar mensualmente los indicadores por parte de los diferentes servicios asistenciales

ESTANDAR DE CALIDAD: Reporte oportuno de indicadores a la Superintendencia Nacional de Salud.INDICADORES:PUNTOS DE CONTROL:DEFINICIONES:ANEXOS: Formato de compilación de indicadores. Circular única.ELABORO: INVERSALUD SAS APROBO: GerenciaREVISO: Profesional Especializado grupo funcional de calidad

FECHA:

FLUJOGRAMA



CODIGO:ADC‐AC‐01

VERSION: 01

PROCEDIMIENTO:ACCIONES CORRECTIVAS

FECHA: 21-MARZO-2014PAGINA: 1 - 2

TIPO DE PROCESO: seguimientos a Riesgo


OBJETO: Tomar acciones para eliminar las causas de no conformidades con el objeto de prevenir que vuelvan a sucederALCANCE:

RECURSOS NECESARIOSRECURSOSHUMANNOS*Oficina de calidad.*Oficina de Planeación.*Oficina de control interno

RECURSOSTEGNOLOGICO

S*Computador*Insumos de Oficina



ENTRADAS SALIDASPROVEEDORES:*Jefe de Calidad.*Jefe de Planeación.*Profesional de Control Interno.

INSUMOS:*Manual de Funciones*Informe de Auditorias*Quejas*Registro de Calidad



1 Describir la no conformidad Grupo Auditor2 Hacer corrección o remoción del

síntoma, si es necesarioComité de calidad

3 Determinar causa o causas de las no conformidades

Comité de calidad

4 Seleccionar causas principales Comité de calidad5 Evaluar necesidad de adoptar

accionesComité de calidad

6 Determinar e implementar acciones (Plan de Acción)


7 Remitir plan de acción o mejoramiento a la oficina de Calidad


8 Registrar y evaluar resultados del plan de mejoramiento


9 Generar informe de seguimiento al Plan de Acción


PRODUCTO ESPERADO:Plan de acciones correctivas para las no conformidades

SOPORTE LEGAL:ESTANDAR DE CALIDAD : Oportunidad en la planeación y ejecución de las acciones correctivas


INICIO

Describir la no conformidad

Hacer corrección o remoción del síntoma, si es necesario

Determinar e implementar acciones (Plan de Acción)

Remitir plan de acción o mejoramiento a la oficina de Calidad

FIN

Registrar y evaluar resultados del plan de mejoramiento

Determinar causa o causas de las no conformidades.

Evaluar necesidad de adoptar acciones.

Generar informe de seguimiento al Plan de Acción.

Seleccionar causas principales

INDICADORES:PUNTOS DE CONTROL:DEFINICIONES:ANEXOS: Formato de Acción de Mejora.ELABORO: INVERSALUD SAS APROBO: GerenciaREVISO: Profesional Especializado grupo funcional de calidad

FECHA:

FLUJOGRAMA

NOMBRE DEL PROCESO:CODIGO:ADC‐AP‐01


GESTIÓN DE LA CALIDAD VERSION: 01PROCEDIMIENTO:

ACCIONES PREVENTIVASFECHA: 21 – MARZO-2014PAGINA: 1- 2

TIPO DE PROCESO: seguimientos a Riesgo

RESPONSABLE: Profesional Especializado de Calidad

OBJETO: Determinar acciones para eliminar las causas de no conformidades potenciales para que prevenir su ocurrenciaALCANCE:


RECURSOSTEGNOLOGICOS

*Computador*insumos de oficina




*Normatividad *Revisión de necesidades *Expectativas los clientes *Autoevaluación del proceso.



1 Describir la no conformidad potencial o a riesgo de ocurrir

Grupo auditor ,Subgerentes y/o responsable de los procesos

2 Determinar causa o causas de las no conformidades potenciales

Grupo auditor , Subgerentes y/o responsable de los procesos

3 Evaluar necesidad de adoptar acciones

Grupo auditor, Subgerentes y/o responsable de los procesos

4 Determinar e implementar acciones necesarias (Plan de acción)

Subgerentes y/o responsable de losprocesos

5 Remitir plan de acción o mejoramiento a la oficina de Calidad

Subgerentes y/o responsable de losProcesos

6 Registrar y evaluar resultados de las acciones tomadas.


7 Remitir plan de acción o mejoramiento a la oficina de Calidad.


8 Registrar y evaluar resultados del plan de mejoramiento

Subgerentes y/o responsable de losProcesos

9 Generar informe de seguimiento al Plan de Acción.


PRODUCTO ESPERADO:Plan de acciones preventivas implementado


INICIO

Describir la no conformidad potencial o a riesgo de ocurrir

Determinar causa o causas de las no conformidades potenciales

Registrar y evaluar resultados de las acciones tomadas

Remitir plan de acción o mejoramiento a la oficina de Calidad.

FIN

Registrar y evaluar resultados del plan de mejoramiento

Evaluar necesidad de adoptar acciones

Remitir plan de acción o mejoramiento a la oficina de Calidad

Generar informe de seguimiento al Plan de Acción.

Determinar e implementar acciones necesarias (Plan de acción)

SOPORTE LEGAL: ISO NTCGP 1000ESTANDAR DE CALIDAD : Oportunidad en la planeación y ejecución de las acciones preventivasINDICADORES:PUNTOS DE CONTROL:DEFINICIONES:ANEXOS: Formato de Acción de Mejora.ELABORO: INVERSALUD SAS APROBO: GerenciaREVISO: Profesional Especializado grupo funcional de calidad

FECHA:

FLUJOGRAMA



CODIGO:ADC‐APM‐01

VERSION: 01

PROCEDIMIENTO:ACOMPAÑAMIENTO EN PLANES

DE MEJORA

FECHA: 21-MARZO-201PAGINA: 1-2

TIPO DE PROCESO: Revisión de la Dirección


OBJETO: Acompañar en la elaboración de los Planes de Mejora, con la interacción de todas las unidades.ALCANCE:


*Oficina de calidad*Oficina de control interno

RECURSOSTEGNOLOGICOS*Computador*Insumos de oficina



ENTRADAS SALIDASPROVEEDORES: INSUMOS: USUARIOS: PRODUCTOS:


1 Capacitar sobre la metodología de análisis y solución de problemas


2 Asesorar a las unidades funcionales cuando lo requieran.


3Levantar actas en donde quedan registrados los compromisos de las áreas funcionales con relación a la implementación de planes de mejoramiento

PU Ofc. de Calidad

4Hacer seguimiento a las diferentes áreas del hospital en la elaboración de los Planes de mejora.

PU Ofc. de Calidad

5Recepcionar los Planes de Mejora en medio físico y magnético.

PU Ofc. de Calidad

6 Revisar y compilar los Planes de Mejora

PU Ofc. de Calidad

7Generar informes sobre el avance de Planes de Mejoramiento.


PRODUCTO ESPERADO:Cumplimiento del cronograma de acompañamientoSOPORTE LEGAL: ISO NTCGP 1000ESTANDAR DE CALIDAD: Oportunidad en el acompañamiento en la elaboración y seguimiento de planes de Mejoramiento.INDICADORES:

PUNTOS DE CONTROL:

DEFINICIONES:


INICIO

Capacitar sobre la metodología de análisis y solución de problemas

Asesorar a las unidades funcionales cuando lo requieran.

Revisar y compilar los Planes de Mejora.

Generar informes sobre el avance de Planes de Mejoramiento

FIN

Levantar actas en donde quedan registrados los compromisos de las áreas funcionales con relación a la Implementación de planes de mejoramiento.

Recepcionar los Planes de Mejora en medio físico y magnético

Hacer seguimiento a las diferentes áreas del hospital en la elaboración de los Planes de mejora.

ANEXOS: Formato de Acción de Mejora. Cronograma de capacitación y asesoría a las diferentes áreas funcionales. Procedimientos de acciones correctivas, preventivas y de mejora.

ELABORO: INVERSALUD SAS APROBO: GerenciaREVISO: Profesional Especializado grupo funcional de calidad

FECHA:

FLUJOGRAMA



CODIGO:ADC‐IEA‐01

VERSION: 01

PROCEDIMIENTO:IMPLEMENTACION DE

ESTANDARES DE ACREDITACION

FECHA: 21-MARZO-201PAGINA: 1-2

TIPO DE PROCESO: Revisión de la Dirección


OBJETO: Definir las Actividades que se deben Programar y llevar a cabo en la implementación de los Estándares de Acreditación que conduzcan a un mejoramiento continuo, herramienta inmersa en el Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad en SaludALCANCE: Desde la planificación de la Autoevaluación hasta el cumplimiento y seguimiento de los planes de mejoramiento de los estándar de acreditación según la resolución 2082 de 2014.


*Oficina de calidad*Oficina de control interno

RECURSOSTEGNOLOGICOS*Computador*Insumos de oficina




Anexos técnicos Res 123 de 2012, Anexo Tecnico Res. 1445 de 2006.



1 Planeación y preparación para la Autoevaluación, Los pasos de la planeación: Establecimiento de los equipos de trabajo. Planeación de los objetivos y actividades de los equipos.Desarrollo de un plan de comunicación.Desarrollo de un plan educativo


2 Caracterización de los Equipos de Autoevaluación, Los participantes de los grupos serán escogidos teniendo en cuenta su compromiso, el área de desempeño, y las actividades de alto riesgo y alto .volumen. El tamaño del equipo no debe ser mayor de 10 miembros


3Leer el Estándar; luego registrar todas las fortalezas en la hoja radar que están relacionadas con este, se buscaran los soportes de las fortalezas, se idéntica las debilidades o oportunidades de mejora y se califican

PU Ofc. de Calidad o grupo conformado

4Las oportunidades de mejoramiento se califican por consenso del equipo utilizando la escala de calificación que contiene las variables, Enfoque Implementación y resultado


5Los Estándares con las oportunidades de mejora con mayor calificación se sacan por aparte par formar unp0lan de mejoramiento



6 Utilizar el ciclo PHVA para formular las Acciones de Mejoramiento


7Por cada grupo de esta dar se realiza un plan de mejoramiento que tendrá: El estándar, oportunidad de mejora, las acciones de mejoramiento, responsable


PRODUCTO ESPERADO:Cumplimiento de los estándar de acreditaciónSOPORTE LEGAL: Resolución 2082 de 2014, Anexo técnico Res 123 de 2012, anexo Técnico 1 Res 1445 de 2006, Decreto 1011 de 2006, Decreto 1599 de 2005ESTANDAR DE CALIDAD: cumplimiento del 100% de los estándar de acreditación y seguimiento de planes de Mejoramiento.INDICADORES:

PUNTOS DE CONTROL:

DEFINICIONES:Sistema Único de Acreditación: Estrategia y Metodología de Mejoramiento Continuo.

Estándares: Nivel deseable de desempeño en Salud.

Panes de Mejoramiento: Documento en los cuales se consigna a partir de las oportunidades de mejora, las acciones de mejoramiento a ejecutar su desarrollo y seguimiento.

ANEXOS: Documento de Autoevaluación. Documento Planes de mejoramiento por grupos de Estándar.ELABORO: INVERSALUD SAS APROBO: GerenciaREVISO: Profesional Especializado grupo funcional de calidad

FECHA:


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