UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATO

ANATOMA DEL COLON

El colon presenta segmentos fijos y segmentos relativamente mviles, esto debido a las posiciones retroperitoneales e intraperitoneales alternas que presenta este rgano, comprende segmentos que toman diferentes nombres:

a. Ciego y apndice, Se localiza en la fosa iliaca derecha, es intraperitoneal en un 95% de las personas y puede ser tan mvil que puede permitir una rotacin sobre su propio eje.

b. Colon ascendente y flexura clica derecha, Se inserta ampliamente en la pared posterior del abdomen, su extremo superior prximo a la flexura heptica (clica derecha) se halla en ntima relacin con la lmina anterior de la facia perirectal (de Gerota) del rin derecho y la flexura misma cubre la segunda porcin (descendente) del duodeno, las reflexiones peritoneales de la flexura heptica se hallan en ntima relacin con las cubiertas serosas de la vescula biliar, de la superficie inferior del hgado y del duodeno.

c. Colon Transverso y flexura clica izquierda, Se halla suspendido por su mesocolon, la insercin peritoneal en el diafragma o en el peritoneo parietal, en la flexura esplnica y por la adherencia secundaria del mesocolon con la lmina posterior de ligamentogastroclico del epiplon mayor. El ligamento freno clico izquierdo pasa delante del polo inferior del vaso y muchas veces est adherida a ste.

d. Colon descendente y colon sigmoides, El colon descendente es realmente retroperitoneal y est en contacto directo con la aponeurosis que cubre al msculo cuadrado de los lomos. Esta parte del colon cruza los nervios subcostal, primero lumbar y el femorocuntaneo lateral, as como los vasos gonadales. El urter izquierdo esta por dentro de esta porcin del colon y debe protegerse al movilizar y resecar el colon izquierdo.

e. El colon sigmoides, desciende como estructura intra peritoneal hasta la unin recto sigmoidea a nivel del tercer segmento sacro. La longitud del colon sigmoideo es muy variable y es ms mvil donde describe una curva sobre la parte central de su meso. La insercin del mesocolon sigmoideo en la parte posterior de la pelvis semeja una V invertida cuyo vrtice apunta hacia el urter izquierdo que est en la profundidad.

RIEGO SANGUNEO El riego sanguneo del colon y recto depende en su posicin intraperitoneal de dos sistemas fundamentales, el de la arteria mesentrica superior y el de la mesentrica inferior. El sistema que irriga la primera de stas arterias corresponde embriolgicamente al intestino medio y el otro y ms distal, al intestino posterior.

El lmite en ambos se halla en las proximidades del ngulo esplnico. Las ramas colonicas de la arteria mesentrica superior, se desprende de su lado derecho. La arteria ilioceco clica es la nica rama colonica constante de la mesentrica superior e irriga al ciego mediante dos ramas cecales (anterior y posterior) al ileon terminal y al apndice y se anastomosa en sentido distal con la arteria clica derecha. La mitad de los casos esta arteria clica derecha nace mediante un tronco comn con la clica media en el 40% de los casos lo hace directamente del tronco de la mesentrica superior y en los restantes se desprende de la ileo clica o no existe como rama separada.

La arteria clica media se desprende de la mesentrica superior, inmediatamente antes de su entrada en el mesenterio, penetra en el meso colon transverso y se divide en ramas que se anastomosan con la clica derecha e izquierda.

La Mesentrica inferior, mucho menor que la superior, da origen a la clica izquierda, de curso ascendente y que se anastomosa en la flexura esplnica con la rama izquierda de la clica media, enva luego una o dos arterias para el colon sigmoides y penetra en la pelvis con el nombre de hemorroidal superior.

La porcin extra peritoneal del recto la irrigan los tres sistemas hemorroidales: superior, medio e inferior, que se anastomosan entre s.

La irrigacin arterial de la mesentrica inferior, se adosa al recto a la altura de la tercera sacra y se divide en dos ramas laterales

Las hemorroidales medias nacen por lo general de las divisiones anteriores de las arterias iliacas internas, llegan al recto y forman parte de los ligamentos laterales.

Las hemorroidales inferiores derivan de la pudenda interna.

Las anastomosis entre las arterias colonicas originan una serie de arcos que en su mayora son nicas, suelen haber arcadas secundarias y aun terciarias en la regin sigmoidea y ms rara vez en las proximidades de los ngulos heptico y esplnico.

El conjunto de arcos ms cercanos al colon constituye la arcada paraclica o arteria marginal de DRUMMOND, que originan los vasos rectos que irrigan el colon; est arcada marginal tiene gran importancia quirrgica ya que puede irrigar largos segmentos colnicos a los que se ligan troncos arteriales principales. Por lo general, las arterias de DRUMMOND es continua desde el ciego hasta la regin sigmoideo rectal, slo en ocasiones se interrumpe en las cercanas del ngulo esplnico. (PUNTO DE GRIFFITH) o en la regin sigmoidea (PUNTO DE MICHELS).

1. Art. Mesentrica superior 2. Art. Clica media 3. Art. Clica derecha 4. Art. Ileoclica 5. Art. Clica izquierda 7. Art. Mesentrica inferiorc. Art. Marginal (De Drummond)

INERVACIONEsta dada por una inervacin Parasimptica y una SimpticaPARASIMPTICA: inervan el colon derecho y el colon transverso por el nervio Vago derecho.SIMPTICA: Inervan el colon izquierdo y el recto por los nervios Esplcnicos lumbares preganglionares de L1-L3.

FISIOLOGA DEL COLONRECICLADO DE LOS NUTRIENTESLos nutrientes ingeridos se diluyen dentro de la luz intestinal por efecto de las secrecionesbiliopancreticas y digestivas. El colon tiene como funcin la recuperacin de estas sustancias, as como la evitacin de prdidas innecesarias de lquidos, electrlitos, nitrgeno y energa. Para ello, el colon depende enormemente de su flora bacteriana.FermentacinTanto la microbiota como el husped obtienen claros beneficios en su relacin. Aunque el husped aporte los sustratos energticos de la alimentacin, as como detritos celulares descamados, junto con un entorno relativamente estable para la proliferacin bacteriana, las bacterias proporcionan butirato, un producto de fermentacin al husped, producto que constituye el sustrato principal para las clulas epiteliales del colon. Adems, los productos de fermentacin bacteriana son absorbidos y utilizados como fuente de energa para la circulacin general.Reciclado de la ureaLas bacterias del colon contienen mucha ureasa. Si se marca la urea con un trazador (radioistopo o istopo pesado) y se inyecta por va intravenosa, el 10% del nitrgeno ureico no se recupera en la orina, sino que ms bien se incorpora a las protenas del organismo. Las bacterias que se adhieren con fuerza al epitelio del colon median en este proceso de reciclado ureico, que produce ureasa.ABSORCINLa superficie absortiva total del colon se aproxima a 900 cm2. El eluyente ileal diario vierte de 1000 a 1500 mL de lquido al ciego. El volumen total de agua de las heces tan slo representa de 100 a 150 mL/da. Esta reduccin decimal del agua a travs del colon representa el sistema ms eficiente de absorcin del tubo digestivo por superficie.SECRECINEste fenmeno se asocia con un aumento compensador de la secrecin clica y de la excrecin fecal de potasio. La espironolactona bloquea este efecto, lo que ilustra la accin de la aldosterona sobre la secrecin de potasio en el colon. La secrecin de potasio requiere tanto de la APTasa Na+, K+, como del cotransporte de Na+, K+ 2Cl, en la membrana basolateral y en un canal apical de potasio.MOTILIDADEl trnsito por el colon est controlado por el sistema nervioso vegetativo.Las fibras nerviosas parasimpticas inervan el colon a travs de los nervios vagos y plvicos. Las fi bras nerviosas que llegan hasta el colon se disponen en varios plexos: subserso, mientrico (Auerbach), submucoso (Meissner) y mucoso. El patrn de motilidad difiere en los tres segmentos anatmicos. Las ondas antiperistlticas o retropulsivas del colon derecho generan un flujo retrgrado del contenido clico hacia el ciego. En el colon izquierdo, el contenido es impulsado caudalmente por contracciones tnicas que fragmentan la masa en una serie de glbulos. Existe un tercer tipo de contraccin, denominada peristaltismo masivo, que se interpone entre las contracciones propulsivas y retropulsivas y sucede en intervalos variables, acentundose despus de las comidas. Cada contraccin peristltica masiva puede desplazar la columna del contenido clico en un tercio de la longitud del intestino grueso.FORMACIN DE LAS HECESEl trnsito clico es ms largo en el sexo femenino y entre las mujeres premenopusicas que entre las posmenopusicas. En cambio, se acorta entre los fumadores. Los suplementos de polisacridos no amilceos no reducen el trnsito por el colon de las personas normales, pero aumentan el peso fecal. Sin embargo, los polisacridos no amilceos, en forma de semillas de silio, reducen el trnsito clico y aumentan el peso fecal de los pacientes con estreimiento idioptico.DEFECACINLa defecacin normal exige un tiempo suficiente de trnsito por el colon, adems de la consistencia y continencia fecales. La continencia fecal presupone el aplazamiento de la evacuacin; la discriminacin entre el gas, los lquidos y las heces slidas, y la eliminacin selectiva de gas sin heces. Cuando las heces llegan al recto, se dispara el reflejo inhibitorio anorrectal, que obliga al sujeto a retener la deposicin mediante la contraccin voluntaria del esfnter externo.VOLVULOS DE COLON

El vlvulo describe un estado en el que el intestino se torsiona sobre su eje mesentrico, situacin que determina la obstruccin parcial o completa de la luz intestinal y una afectacin variable de su perfusin sangunea. Este trastorno afecta ms al colon.

EPIDEMIOLOGIA:Pese a la relativa rareza del vlvulo de colon en EE. UU., por detrs del cncer y de la diverticulitis, esta lesin causa cerca del 5% de las obstrucciones del intestino grueso. Sin embargo, en Rusia, el vlvulo produce casi la mitad de todas las obstrucciones de colon, y en Irn, India y algunas zonas de frica, representa un motivo conocido de obstruccin clica. La distribucin geogrfica demuestra que esta afeccin es una causa importante de obstruccin intestinal, en distintas partes del mundo.Cualquier zona del intestino grueso se puede torsionar si se queda adherida a un mesenterio largo y colgante, que se fija al retroperitoneo por una base estrecha. No obstante, la anatoma mesentrica explica que el vlvulo se d ms frecuentemente en el colon sigmoideo, con menos frecuencia en el colon derecho e leon terminal (casi siempre, se habla de vlvulo cecal) o en el ciego (la bscula cecal, estado donde el ciego se mueve con facilidad en sentido caudoceflico, fomenta el vlvulo) y todava sea menos comn en el colon transverso.

VOLVULO DEL SIGMAEl vlvulo de sigmoides es una emergencia frecuente en los hospitales del rea andina sudamericana, que representa ms del 50% de todas las obstrucciones intestinales manteniendo altos ndices de mortalidad.En nuestro pas, Ecuador se ha reportado que el 23% de casos de obstruccin intestinal es por vlvulo de sigma, observndose porcentajes altos en la regin interandina.El vlvulo sigmoideo justifica de dos tercios a tres cuartos de todos los vlvulos del colon. El trastorno se facilita ante un segmento intestinal elongado acompaado de un mesenterio largo con una insercin parietal muy estrecha; esta situacin explica que los dos cabos del segmento mvil entren en contacto y giren alrededor de la base mesentrica angosta.Otros factores comprenden: Estreimiento crnico y el envejecimiento; la edad media de presentacin vara entre la sptima y la octava dcadas de la vida. La incidencia del trastorno aumenta entre los pacientes ancianos de las residencias que sufren trastornos neuropsiquitricos y reciben frmacos psicotropos. Estos medicamentos predisponen al vlvulo porque modifican la motilidad intestinal. La mayor incidencia de vlvulo en los pases del Tercer Mundo se ha imputado al elevado contenido de fibra y vegetales de la dieta.Los pacientes con un vlvulo sigmoideo pueden manifestar: Una obstruccin intestinal aguda o subaguda Con signos o sntomas inseparables de los causados por un cncer del colon distal. El dolor abdominal intenso Vmito y el estreimiento normalmente aparecen de forma repentina. El abdomen muestra, por lo general, gran distensin y timpanismo; la distensin suele ser ms espectacular que en otras causas de obstruccin. Existe siempre la posibilidad de que este estado se asocie con isquemia, bien mural (asociada con la mayor tensin de la pared intestinal distendida), bien arterial, causada por la torsin de la perfusin arterial mesentrica; por este motivo, cualquier dolor abdominal intenso acompaado de manifestaciones de rebote y taquicardia constituye un signo ominoso.A veces, el enfermo refiere episodios previos de vlvulo agudo con remisin espontnea, en cuyo caso puede haber una enorme distensin abdominal con mnimo dolor durante la palpacin.Los signos radiolgicos son casi siempre espectaculares y permiten un diagnstico y tratamiento inmediatos Se aprecia:Gran dilatacin del sigma con el aspecto de un tubo doblado cuya punta se sita en el hipocondrio derecho. El asa dilatada de colon puede mostrar un nivel hidroareo, pero no se encuentra casi nunca gas en el recto.

La TC revela un giro mesentrico caracterstico, aunque el diagnstico se establece, por lo comn, ante la presentacin clnica y la radiografa simple de abdomen.En el enema con contraste se observa habitualmente el lugar de obstruccin con la deformidad patognomnica en pico de ave, que indica la torsin oclusiva de la luz sigmoidea

TRATAMIENTO: Empieza con las medidas pertinentes de reanimacin Una descompresin no quirrgica. La descompresin alivia el problema agudo y permite acometer la reseccin programada con una menor morbimortalidad. La descompresin conservadora no est indicada para los pacientes que presentan signos de necrosis del colon. La descompresin se puede lograr introduciendo un tubo rectal a travs de un proctoscopio o con el colonoscopio.Muchas veces, se puede introducir un tubo rectal blando bajo visin directa a travs del vlvulo torsionado, mientras el paciente se encuentra en el servicio de urgencias.La descompresin determina la salida a borbotones de gas y lquido y una disminucin de la distensin abdominal.La reduccin debe confirmarse mediante una radiografa de abdomen. El tubo rectal se sujetar con esparadrapo al muslo y se dejar durante 1-2 das para mantener la descompresin y evitar la recidiva inmediata del vlvulo.Se puede limpiar el intestino con laxantes y efectuar una exploracin colonoscpica completa. En el caso de que no se logre introducir un tubo rectal segn se ha indicado, se puede intentar eliminar la torsin del vlvulo con el colonoscopio. Si no es posible eliminar el vlvulo con un tubo rectal o un colonoscopio, se requiere la laparotoma con reseccin del colon sigmoideo (operacin de Hartmann):Incluso en el caso de que se logre revertir una torsin sigmoidea, en la mayora de las ocasiones se precisa una reseccin programada de esta regin, debido a la tasa elevadsima de recidivas (se aproxima al 50%). La ciruga se puede efectuar a travs de una pequea incisin en la fosa ilaca izquierda o mediante laparoscopia. Como el colon y el mesenterio elongados no requieren prcticamente ninguna movilizacin, resulta muy fcil la reseccin, seguida de anastomosis primaria. Es necesario efectuar una colonoscopia antes de la reseccin programada para descartar una neoplasia asociada.

VLVULOS DEL COLON DERECHO Si nos atenemos a la definicin de vlvulo, el del colon derecho no es ms que la torsin axial que puede sufrir este segmento del intestino grueso. Debido a que frecuentemente la ltima asa ideal es arrastrada por el ciego, participando del proceso, ms propio sera llamarlo vlvulo ileo-cecocolnico. Clasificacin Segn su topografa y los elementos comprometidos, los vlvulos del colon derecho pueden ser: Ileo-cecocolnicos. Cecocolnicos (del ciego y colon derecho). Vlvulos del ciego.

VLVULO CECAL Probablemente nunca ocurra un verdadero vlvulo del ciego. Este es un estado bien conocido, donde el ciego sube plegndose por delante de un colon ascendente fijo. A pesar del riesgo de gangrena, esta no sucede casi nunca porque no hay ninguna obstruccin de un vaso importante. La llamada basculacin cecal suele producir brotes intermitentes de dolor abdominal, pues el ciego mvil facilita los episodios intermitentes de obstruccin cecal aislada, que remiten de manera espontnea en cuanto el ciego retorna a su posicin normal.Los factores implicados en el vlvulo cecal comprenden la ciruga previa, el embarazo, la mal rotacin y las lesiones obstructivas del colon izquierdo.La presentacin caracterstica del vlvulo cecal consiste: Dolor abdominal Distensin abdominal brusca.

El estado habitualmente denominado vlvulo cecal representa, en realidad, un vlvulo cecoclico y consiste en una rotacin axial del leon terminal, ciego y colon ascendente con torsin concomitante del mesenterio asociado.Tambin es bastante raro; da cuenta de menos del 2% de todos los casos de obstruccin intestinal del adulto y de una cuarta parte de todos los vlvulos de colon en EE. UU.VLVULO CECOCLICO Ocurre por la falta de fijacin del ciego al retroperitoneo. Los estudios con cadveres han sealado que del 11% al 22% de las personas presentan un colon derecho suficientemente mvil como para permitir el vlvulo. El vlvulo cecoclico es algo ms frecuente entre las mujeres, mientras que el sigmoideo afecta por igual a ambos sexos. El vlvulo cecoclico afecta a un grupo ms joven (casi todos prximos a los 60 aos), en comparacin con el sigmoideo.En las primeras fases del vlvulo cecoclico: Dolor adquiere una intensidad leve o moderada. Si no remite el trastorno y ocurre una isquemia, el dolor se acenta mucho. En la exploracin fsica: Distensin asimtrica del abdomen Con una masa timpnica palpable en la fosa ilaca izquierda o en el mesogastrio. Las radiografas simples de abdomen revelan un ciego dilatado, generalmente desplazado a la izquierda. El ciego distendido suele adoptar la forma de una coma llena de gas con una concavidad inferodiestra. A veces, el ciego distendido toma una forma circular, con una densidad triangular estrecha dirigida hacia arriba y a la derecha. Las marcas haustrales del asa distendida indican que el intestino dilatado corresponde al colon. La torsin produce una obstruccin del intestino delgado y el patrn radiolgico de dilatacin del intestino delgado puede plantear dificultades diagnsticas.A pesar de algunas publicaciones sobre la eliminacin del vlvulo cecoclico con el colonoscopio, en la mayora de las ocasiones hay que operar para corregir el vlvulo y prevenir la isquemia. Si ya ha ocurrido la isquemia, se requiere, como es lgico, una ciruga inmediata. El enema con contraste ayuda a confirmar el diagnstico y a descartar un carcinoma de la porcin distal del intestino como causa precipitante del vlvulo La tcnica favorita es la colectoma derecha. Se suele preferir la anastomosis primaria, salvo que el vlvulo haya ocasionado una gangrena manifiesta del intestino, en cuyo caso resulta mucho ms segura la reseccin del intestino gangrenado ms una ileostoma. Se conocen muchos informes sobre la correccin del vlvulo cecoclico mediante cecopexia, que debera evitar las complicaciones asociadas con la anastomosis. Sin embargo, la operacin para fijar el ciego es en realidad bastante compleja y presupone la elevacin y la insercin de un colgajo de peritoneo sobre la superficie del ciego y el colon ascendente. Las tasas de recidiva tras la cecopexia son altas, por lo que la colectoma derecha sigue constituyendo la intervencin elegida por la mayora de los cirujanos.VLVULO DEL COLON TRANSVERSO Es muy raro y tiende a asociarse con otras anomalas, como bandas congnitas, lesiones obstructivas distales y embarazo. Las manifestaciones clnicas no se diferencian de las dems causas de obstruccin del intestino grueso.El estudio radiolgico no resulta demasiado til, porque muchos casos son diagnosticados errneamente de vlvulo sigmoideo. En el estudio con contraste puede hallarse una deformidad en pico de ave que apunta el posible vlvulo. En estos casos, la reduccin colonoscpica puede seguirse de una eliminacin de la torsin y de la obstruccin. Para evitar las recidivas se precisa la ciruga programada posterior.

ESTREIMIENTOEl estreimiento es un sntoma que a menudo describe problemas muy diferentes. Se da con frecuencia en la poblacin mayor; segn una encuesta, la mitad de las mujeres y el 30% de los hombres mayores de 65 aos estn estreidos. Un pequeo grupo de pacientes maniesta sntomas graves y persistentes a una edad muy temprana, pese a que el estreimiento funcional afecte casi siempre a los ancianos. Los jvenes requieren un estudio diferente.Aunque la mayora de las personas, cuando hablan de estreimiento, se reeren a una disminucin en la frecuencia de las deposiciones, hasta un 25% emplea este trmino para denotar el esfuerzo abdominal, la presin excesiva o una sensacin de defecacin incompleta. El ritmo intestinal normal vara desde tres veces por semana hasta tres veces al da. Las causas de estreimiento son mltiples, pero su evaluacin es bastante sencilla y las indicaciones quirrgicas menudean (v. gura 50-70). El estudio inicial del estreimiento se basa en la recogida de datos acerca de la intensidad de los sntomas, la frecuencia de las deposiciones, los cambios en la consistencia fecal, la presencia o ausencia de sangre en las deposiciones, el uso de medicamentos nuevos o cualquier enfermedad recin diagnosticada. La exploracin fsica ha de incluir un tacto rectal y una rectoscopia en todos los casos. El estreimiento de inicio reciente se puede dividir en categoras para su anlisis diagnstico minucioso. Estas categoras son depresin o debilitamiento; medicamentos nuevos; trastornos endocrinos, como el hipotiroidismo, y obstruccin funcional del tracto de salida. Causas susceptibles de correccin quirrgica a sabiendas de que el estreimiento es, en su mayor parte, crnico y funcional y se rectica agregando simple- mente lquidos y bra a la alimentacin. Un paciente que reera sntomas de esfuerzo abdominal y defecacin incompleta, con un ritmo intestinal normal, puede presentar una obstruccin funcional del tracto de salida. La mejor manera de recabar la informacin se basa en la exploracin fsica y la defecografa. Los rectoceles sintomticos son aquellos que no se vacan completamente en la defecografa. Las anomalas anatmicas asociadas (p. ej., prolapso de la bveda vaginal y enterocele) se pueden corregir en la misma sesin. La manometra anal con reclutamiento electromiogrco es una herramienta valiossima de investigacin para los pacientes sin lesiones anatmicas y con un posible sndrome puborrectal paradjico. Los pacientes requieren tratamiento de biorretroaccin. A veces, coexiste un rectocele, susceptible de correccin quirrgica, con trastornos defecatorios funcionales. En esta situacin suele emprenderse la biorretroaccin y luego se procede a la reparacin del rectocele. La mayor preocupacin del mdico ante un estreimiento de reciente comienzo consiste en excluir una neoplasia maligna del intestino grueso. Todo paciente que acuda con sntomas de cambios bruscos del ritmo intestinal debe someterse a una colonoscopia si no se descubre ninguna causa evidente, como el consumo de narcticos. Hay que suspender inmediatamente los medicamentos sospechosos y volver a revisar poco despus al enfermo. Si no mejora o la prueba del guayaco en heces resulta positiva, se efectuar una colonoscopia. Tambin se puede realizar un enema opaco, pero la sigmoidoscopia exible, incluso si se combina con la prueba del guayaco, no llega a reconocer el 25% de las neoplasias malignas del lado derecho50. Una exploracin colonoscpica normal resulta tranquilizadora y debe seguirse de un ensayo de tratamiento diettico. El aporte de lquidos se incrementar hasta 2 L al da como mnimo y se iniciar el tratamiento con bra. Hay que evitar las bebidas con cafena. Se conocen otras muchas estrategias, basadas en laxantes, para el tratamiento a corto plazo del estreimiento funcional. El fracaso prolongado de estas estrategias obliga a intensicar el estudio. Estudio de trnsito la medicin del tiempo de trnsito por el colon es un complemento valioso para establecer el diagnstico de estreimiento con trnsito lento o inercia del colon. Es verdad que existen muchas tcnicas que miden los tiempos de trnsito por el colon, pero los dos objetivos principales de esta prueba comprenden el establecimiento de los valores del trnsito por todo el intestino y por los segmentos intestinales. Martelli ha diseado una prueba muy utilizada y sencilla para determinar estas dos cifras. Se pide al paciente que se abstenga de utilizar laxantes o medicacin astringente, del tipo de los suplementos de hierro, durante 3 a 4 das antes de la prueba. Luego, el paciente ingiere una cpsula que contenga 20 marcadores radiopacos y se le practica una radiografa de abdomen en cada uno de los das posteriores, hasta un total de 7 das o hasta la expulsin de los marcadores. Se cuantican las cpsulas en las tres porciones del colon: derecha, izquierda y rectosigmoidea. Las personas sanas expulsan el 80% de los marcadores en los primeros 5 das despus de su ingestin. Si no se cumplen estos criterios, se diagnostica un estreimiento con trnsito lento.

ESTREIMIENTO CON TRNSITO LENTO (INERCIA DEL COLON)Se cree que un 2% de la poblacin sufre un estreimiento funcional crnico y persistente. La mayora de los casos corresponde a mujeres con una media etaria menor de 30 aos. Casi todas estas personas reeren que ya sufran estreimiento en la infancia y que el trastorno empeor durante la adolescencia y los comienzos de la vida adulta. La frecuencia normal de las deposiciones vara mucho y oscila desde una o dos por semana hasta una cada 2 a 3 semanas. El estreimiento se acompaa de dolor abdominal, atulencia y nuseas, y hace que los pacientes se encuentren muy mal. Este grupo se caracteriza por el consumo frecuente de laxantes y enemas, adquiridos sin receta; tambin se ven a menudo trastornos psiquitricos asociados, como depresin. Aunque las neoplasias malignas de este grupo ocurran de forma excepcional, deben descartarse. El enema opaco representa una prueba inicial til: no slo criba las lesiones voluminosas evidentes, sino que permite evaluar la morfologa del colon y la presencia de dilatacin. El siguiente paso diagnstico consiste en un estudio del trnsito. En general, no estn indicadas las biopsias, salvo que se sospeche rmemente un estreimiento neuroptico.A veces se descubre una destruccin del plexo argirlo ms un aumento llamativo de las clulas de Schwann, que revela un dao extrnseco del plexo mioentrico. Se cree que este dao obedece al abuso crnico de laxantes. En algunos pacientes se ha observado un retraso del vaciado gstrico y del trnsito intestinal, lo que implicara la existencia de un problema de motilidad global. Este problema de motilidad podra ser el responsable de los resultados tan variables obtenidos con la ciruga. La primera medida, una vez diagnosticado el estreimiento con trnsito lento, debe consistir en un rgimen intensivo. La combinacin de laxantes, bra y soluciones basadas en polietilenglicol ayuda. Un nuevo grupo de laxantes, aprobado para su uso durante un tiempo corto, es el de los agonistas de los receptores de 5-HT4, que pueden resultar beneciosos y merecen investigarse. La ciruga de la inercia idioptica del colon suscita controversia. La tcnica ms usada es la colectoma subtotal con anastomosis ileorrectal. Tradicionalmente slo se ha planteado la ciruga a los pacientes con sntomas de megacolon o megarrecto. Cada vez son ms los pacientes con un colon de calibre normal y estreimiento refractario grave remitidos para ciruga. Los costes y las incomodidades derivadas del tratamiento mdico del estreimiento crnico grave no parecen despreciables. La intuicin dicta que la ciruga podra suponer una opcin atractiva. Sin embargo, los datos con relacin a la curacin denitiva son muy poco claros. En la mayora de las series con ms de 20 pacientes seguidos durante ms de 2 aos, las tasas de respuestas (defecacin regular sin el uso de laxantes) han variado entre el 33% y el 94%. Este margen tan amplio de respuesta resulta algo preocupante. Se ha sealado que a menudo persisten los sntomas de nuseas, atulencia y dolor abdominal, y que a veces se acompaan de diarrea invalidante. En efecto, muchos pacientes cambian un sndrome por otro. Hay muy pocos estudios prospectivos con criterios rigurosos de seleccin para la ciruga que incluyan resultados defecogrcos normales y un retraso difuso en el estudio del trnsito. Al parecer, estos pacientes son los que mejor evolucionan y la tasa de respuesta alcanza el 94%, a juzgar por los ndices subjetivos de satisfaccin (buena o excelente). La colectoma subtotal con anasto mosis ileorrectal representa una opcin para los pacientes con inercia de un colon de calibre normal, pero no debe invocarse como ninguna panacea. La seleccin cuidadosa de los criterios, si se aplica a personas motivadas con una buena adaptacin psicolgica, aporta los mejores resulta- dos quirrgicos a largo plazo.

ESTREIMIENTO CON TRNSITO LENTO (INERCIA DEL COLON) Y MEGACOLONUn subgrupo pequeo, pero importante, de pacientes con estreimiento presenta una lesin neurolgica. A diferencia de la inercia con un colon normal, la mitad de estos pacientes son varones. Casi siempre est indicada la ciruga, pues el tratamiento mdico acaba fracasando. Dentro de estas entidades hay que considerar la enfermedad de Chagas, la enfermedad de Hirschsprung del adulto y la displasia intestinal neuronal. A menudo, todas estas entidades se maniestan por un estreimiento con trnsito lento en presencia de un colon dilatado. La dilatacin del recto constituye un hallazgo variable que, de manera caracterstica, falta en la enfermedad de Hirschsprung.

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG Se puede diagnosticar en la vida adulta. Afecta, de manera caracterstica, a varones jvenes, en la veintena, que reeren problemas defecatorios desde pequeos. En estos casos se observa casi siempre una lesin relativamente corta del segmento distal del recto. El resto del colon se dilata por la obstruccin distal parcial y crnica. La porcin distal del recto no contiene, de manera caracterstica, heces, como ocurre cuando se explora a los nios. En el enema opaco se advierte una estenosis distal del recto con dilatacin proximal del colon. Los hallazgos en la manometra anal revelan la abolicin del reejo inhibitorio rectoanal (RIRA), es decir, el recto pierde su capacidad (mediada por el sistema nervioso) para relajarse en respuesta a una carga fecal. El diagnstico histolgico se establece por una biopsia extrada de la mucosa rectal distal, como mnimo, 3 cm por encima de la lnea pectnea para evitar el segmento aganglionar normal de esta zona. Las biopsias de aspiracin de la mucosa o superciales en sacabocados facilitan el diagnstico y se pueden realizar en la consulta. La tincin de la submucosa y de la lmina propia con acetilcolinesterasa muestra un aumento del nmero de bras nerviosas grandes, teidas de color pardo, y posee una exactitud diagnstica del 99%. La exposicin sobre las intervenciones quirrgicas frente a este problema se coment en el captulo de ciruga peditrica. El megacolon es la complicacin ms frecuente de la tripanosomiasis intestinal. El microorganismo causal es Trypanosoma cruzi, un parsito endmico de Sudamrica. La lesin nerviosa por la tripanosomiasis produce megacolon y megarrecto. Las complicaciones ms habituales son el fecaloma y el vlvulo sigmoideo. La colectoma subtotal determina una discinesia residual del recto; por eso, se preeren las intervenciones de arrastre (pull-through) con extirpacin del colon y recto y creacin de un reservorio ileal (bolsa ileal en J o bolsa de Park).

DISPLASIA INTESTINAL NEURONAL Denota dos defectos congnitos diferentes de los ganglios murales intestinales. El tipo A, prevalece en la infancia y se caracteriza por una hipoplasia de la inervacin simptica. El tipo B, se da entre nios y adultos y se caracteriza por displasia del plexo submucoso con una dbil propulsin de las heces. Desde el punto de vista histolgico, se observan hiperplasia y ganglios gigantes con 7 a 10 neuronas. La tincin con acetilcolinesterasa muestra un plexo denso de bras parasimpticas con hiperactividad. El tratamiento laxante de estos pacientes suele constituir una estrategia pasajera y la mayora de las veces fracasa. El tratamiento preferido es la reseccin quirrgica con anastomosis ileorrectal.

ALGORITMO PARA TRATAR A LOS PACIENTES CON ESTREIMIENTO

RESECCIN LAPAROSCPICA DEL COLONLas tcnicas de reseccin laparoscpica del colon se basan siempre en la movilizacin laparoscpica del o de los segmentos daados del colon.Si la operacin se lleva a cabo correctamente, los mrgenes proximal y distal de reseccin y la diseccin ganglionar es idnticos, tanto si se recurre al abordaje laparoscpico como a la laparotoma convencional. Se ha propuesto que la reseccin laparoscpica del colon adelanta el retorno de la funcin intestinal porque se manipula menos el intestino y que la incisin menor disminuye la liberacin de catecolaminas y los requisitos de opiceos.Los objetivos de la colectoma laparoscpica se asemejan a incisiones ms pequeas, menos dolor postoperatorio, estancias hospitalarias ms cortas y retornaban antes al trabajo, necesitan menos medicacin analgsica.

}RESECCIN DEL COLON DERECHOUtilizamos cuatro accesos, La movilizacin comienza por el leon terminal y contina hacia la exura heptica. A continuacin separamos el epipln del colon transverso. Seccionamos las inserciones en la exura heptica con un dispositivo de sellado tisular, una vez movilizado, creamos una ventana alrededor del pedculo ileocecal en direccin a su origen y seccionamos el pedculo dentro del cuerpo.Despus prolongamos 3-5 cm hacia abajo el lugar de insercin de la cmara y colocamos un protector en la herida. Por la herida extraemos el leon terminal, el colon derecho, la exura heptica y el colon transverso. A continuacin, seccionamos el intestino y grapamos la anastomosis fuera del cuerpo, utilizando la tcnica estndar, y devolvemos la anastomosis al interior del abdomen.

RESECCIN LAPAROSCPICA DEL COLON CON AYUDA DE LAS MANOS El cirujano introduce una sola mano en el abdomen del paciente a travs de esta herida sin perder el neumoperitoneo. Estas tcnicas devuelven el sentido del tacto al cirujano, facilitando algunas maniobras como la fractura con el dedo de un flemn diverticular en la pared lateral de la pelvis, la seccin de una fistula colovesical, y una divisin ms rpida de las estructuras vasculares.Los efectos beneficiosos de la recuperacin son muy parecidos cuando se utilizan tcnicas laparoscpicas manuales y cuando se opta por la ciruga laparoscpica pura.

BIBLIOGRAFIA: