Volumen 86, Nº 1 Enero . Febrero 2015

Volumen 86, Nº 1 Enero - Febrero 2015ISSN: 0370 -4106 / www.sc ie lo . c l

I ndexada en Med l i ne /PubMed desde 2014

1 EDITORIAL • Sociedad Chilena de Pediatría: Nuevo directorio, nuevos desafíos.

3 ACTUALIDAD Perspectivas actuales sobre el diagnóstico genómico en pediatría.

12 TRABAJOS ORIGINALES • Estado nutricional y características socioepidemiológicas

de escolares chilenos, OMS 2007. •��

con discapacidad intelectual. •��

y variables asociadas. • Lactancia materna como factor protector de sobrepeso y obesidad

en preescolares. • Caries dental y desarrollo infantil temprano: estudio piloto.

43 CASOS CLÍNICOS •�� !��

(hemangiolinfangioma). Reporte de caso. • Síndrome de Sjögren. Caso clínico. •�� "�#��

en un lactante: acrodermatitis enteropática símil y pelo gris.

56 BIOÉTICA •�$� ��%��&��'��*��

Pediátrico.

61 HACE 75 AÑOS • Veinte observaciones de poliomielitis anterior aguda.

Revista Chilena de Pediatría 1938.

66 COMUNICACIÓN BREVE • Visualización de realities de competencia y riesgo de padecer

trastornos de la conducta alimentaria en escolares.

68 CONO SUR • Ensayo clínico aleatorizado sobre la administración de una

solución de mantenimiento intravenosa hipotónica comparada con una isotónica en pacientes pediátricos críticos.

• Salud perinatal de la población migrante.

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Volumen 86, Nº 1 Enero-Febrero 2015ISSN: 0370 -4106 / www.sc ie lo . c l

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Representante legal: Hernán Sepúlveda RodríguezEduardo Castillo Velasco 1838, Ñuñoa, Casilla 593-11 Tels. (56-2) 22371598 - 22379757, Fax: 2380046, Santiago, Chilewww.sochipe.cl / E-mail: [email protected]

Secretaria Ejecutiva:Vania Huerta Freire

� Valor Anual de suscripción nacional : $ 90.000 Número único año 2014 : $ 15.400 Número único año 2013 : $ 14.600 Número único otros años : $ 11.000� Becados y profesionales de la salud : $ 53.000

� International subscription rates Air mail Americas : US$ 240 Air mail other regions : US$ 297

Venta de publicidad:Sociedad Chilena de Pediatría

REVISTA CHILENA DE PEDIATRÍA,� �� !��"��"��#�� $�%�� &�� "� �� '�"� ��'�� '�� $�'��#� ��'��&�� (��'�� '�� #� �� )�� '�� ***�� !�� +��)� 9�� ;��<�'�� =+9;�>"� �'�� )�� '&-�� ?��"� ��"� �� ;��#� �� ;�� =***��>"� �� =***��'>"� @�� '�� A�� =***�(��'��A��'>�� +��)�� 9��B��9�� C��D�+��G� ��H�� <� D��J� =%�� >"� +��G� �H�H� <� JCCK� =%�� >�

Director-EditorFrancisco Cano Sch.Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Sub Director CoeditorPaul Harris D.Profesor Titular, Facultad de Medicina, ��

Editor EméritoCarlos Toro A.Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Comité EditorialLuisa Schonhaut B.Profesor de Pediatría, Facultad de Medicina, Clínica AlemanaUniversidad del Desarrollo

Guillermo Lay-Son RodríguezMagíster en Ciencias Médicas � �� Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo.

Mauricio Farfán UrzúaProfesor Asociado. Doctor en Ciencias Biomédicas. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

Pablo Cruces RomeroMedicina Intensiva Pediátrica� �� Veterinaria. Universidad Andrés Bello.

Anibal Espinoza GamboaMédico Especialista en Radiología Pediátrica. Hospital San Borja Arriarán/Universidad de Chile. Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo

Aldo Bancalari M. Profesor Asociado, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, ��

Loreto Podestá L. Profesora Auxiliar de Pediatría, Instituto de Pediatría, Facultad de Medicina. Universidad Austral de Chile

Eduardo Hebel F.Profesor Asociado, Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina. Universidad de la Frontera de Chile

Asesores Editoriales de SecciónArtículos OriginalesArturo Borzutzky �� Raúl Bustos H. Guillermo Grant Benavente.Daniel Springmuller �� Marta Azócar H. Luis Calvo Mackenna, Universidad de Chile.Jose Miguel Herrera Universidad Andrés Bello. Clínica Indisa.Pedro Zambrano Clínica Universidad Los Andes - Clínica Dávila

Casos ClínicosDaniela Kramer H. H. Luis Calvo Mackenna. Clínica Alemana.Pedro-José López E. H. Exequiel González Cortés. Clínica Alemana.Carmen Gloria Rostion Universidad de Chile. H. Roberto del Río.Luis Cárdenas M. H. Luis Calvo Mackenna - Universidad de Chile.Ximena Ortega Clínica Las Condes, Universidad de Chile. Dimitri Parra R. The Hospital for Sick Children, University of

Toronto, Canada.María Luisa Ceballos H. Luis Calvo Mackenna - Universidad de Chile

ImágenesFlorencia de Barbieri M. �� Isabel Fuentealba F. Hospital Luis Calvo Mackenna, Clínica Alemana. Lizbet Pérez H. José Joaquín Aguirre, Universidad de Chile.

Editores de SecciónArtículos OriginalesPaul Harris D. �� Casos ClínicosLuisa Schonhaut B. Clínica Alemana. Universidad del Desarrollo.

Comité Editorial InternacionalEduardo Bancalari, M.D. University of Miami School of Medicine

Ricardo Uauy, M.D. London School of Higiene and Tropical Medicine. University of London

Fernando D. Martínez, M.D.The University of Arizona

Sergio Stagno, M.D.Department of Pediatrics. University of Alabama at Birmingham

Gastón Zilleruelo, M.D.Miller School of Medicine. University of Miami

Fernando Moya, M.D.New Hanover Regional. Medical Center Coastal Carolina. Neonatology, PLLC

Asesor Editorial de MetodologíaGastón Duffau T. Profesor Titular. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

Asesor Editorial de Idioma InglésViviana Jure de la Cerda 1135 Bedford Court Marion, IA 52302, USA.

Sociedad Chilena de PediatríaMiembro de la Asociación Latino Americana de Pediatría (ALAPE) y de la International Pediatric Association (IPA)

Directorio 2015-2016

PresidenteLuis Felipe González F.

VicepresidenteHumberto Soriano B.

Secretaria GeneralRossana Faúndez H.

TesoreroJuan José Escobar R.

Secretaría de Actas y ReglamentosTeresa Alarcón Orellana

Representante Secretaría de Educación ContinuaPaula Guzmán M.

Secretaría de FilialesEduardo Coopman M. Jaime Tapia Zapatero

Secretaría de Ramas y ComitésSofía Aros Aranguiz

Secretaría de SociosClaudia Paris D.Hana Rumie C.

Secretaría de Relaciones InstitucionalesJaime Tapia Zapatero

Secretaría de Medios y RR.PPHumberto Soriano BrücherFrancisco Moraga Mardones

Past PresidentHernán Sepúlveda R.

Secretaría de Educación ContínuaOscar Herrera González

Presidente Comité de InvestigaciónSergio Weisstaub Nuta

Directora Editora, Revista Estetoscopio y Sitio WebJimena Maluenda Parraguez

Presidentes de FilialesZona Norte:Arica:Marcela Solange Amaro L.Iquique:Francisco Donoso V.Antofagasta:Marcelo Pastenes M.El Loa:Eduardo CoopmanAtacama: Ricardo Espinoza O.La Serena: José Luis Zúñiga A.Valparaíso:Jorge Duarte M.Aconcagua:Benjamín Zuleta Q.

Zona Sur:O'Higgins-Colchagua:Jorge MuñozMaule:Alvaro MéndezÑuble:María Aurora Cabello S.�� Paulina Escobar C.Bío-Bío:Fernando Araya U.Araucanía:Paulina Venegas N.Los Lagos:Lidia González L.Aysén:Carmen Lucero L.Punta Arenas:Gustavo Pizarro T.

Presidentes de RamasAdolescenciaLilianette Nagel B.��!��Elena Kakarieka W.�� Inés Guerrero M.Cardiología InfantilFernando Herrera L.Endocronología y DiabetesAlejandro Martínez A.GastroenterologíaRossana Faúndez H.GenéticaCristóbal Passalacqua H.

GinecologíaMaría Rosa Olguí D.Hematología-OncologíaMirta Cavieres A.InfectologíaJuanita Zamorano R.Inmuno-reumatología pediátricaLiliana Schlesinger F. NefrologíaPilar Hevia J.NeonatologíaJorge Torres T.NeurologíaFernando Novoa S."#��Catalina Le Roy O.OftalmologíaFrancisco Conte S. Pediatría AmbulatoriaRené Soto W.Pediatría HospitalariaGonzalo Menchaca O.Cuidados Intensivo Adriana Wegner A.Salud MentalNereyda Concha C. Presidentes de ComitésBecados Inti Estella Barbagelata G.Ética Inés Araneda A.Lactancia MaternaMaría Inés Brugal S.Medicina del DeporteFrancisco Verdugo M.Medio AmbienteLidya Tellerías C.Medios y Salud InfantojuvenilValeria Rojas O.NANEAS Carlos Flores C.ParasitologíaIsabel Noemi H.SIDAElba Wu H.Emergencias PediátricasIda Concha M.Pediatría SocialCarlos Becerra F.Seguimiento RNEnrica Pittaluga P.

www.elsevier.es/RCHP

VOLUMEN 86, Nº 1 ENERO - FEBRERO 2015

EDITORIALSociedad Chilena de Pediatría. Nuevo directorio, nuevos desafíos 1Luis Felipe González Fernández

ACTUALIDADPerspectivas actuales sobre el diagnóstico genómico en pediatría 3Guillermo Lay-Son R., Luis León P.

TRABAJOS ORIGINALESEstado nutricional y características socioepidemiológicas de escolares chilenos, OMS 2007 12Esther Tobarra S., Óscar Castro O., Rodrillo Badilla C.

�� intelectual 18Marco Cossio-Bolaños, Rubén Vidal-Espinoza, Juan Lagos-Luciano, Rossana Gómez-Campos

�� y variables asociadas 25Maribel Muñoz, Ana María Poo, Bernardita Baeza, Luis Bustos M.

Lactancia materna como factor protector de sobrepeso y obesidad en preescolares 32Catalina Jarpa M., Jaime Cerda L., Claudia Terrazas M., Carmen Cano C.

Caries dental y desarrollo infantil temprano: estudio piloto 38Loreto Núñez F., Javier Sanz B., Gloria Mejía L.

CASOS CLÍNICOS�� !��"#� �� $�� Reporte de caso 43Andrea Parra B., Natalia Andrea Valencia Z., David Andrés Espinal B., Isabel Cristina Maya A.

Síndrome de Sjögren. Caso clínico 47Mabel Ladino R., Angelina Gasitulli O., Ximena Campos M.

�� %�&��'�� enteropática símil y pelo gris 52Paula Yarmuch G., Ximena Chaparro R., Cecilia Fischer S.

BIOÉTICA(� ��)��*�� +-Gonzalo Morales V.

HACE 75 AÑOSVeinte observaciones de poliomielitis anterior aguda. Revista Chilena de Pediatría�/69;� -/Alfredo Dabancens L.

COMUNICACIÓN BREVEVisualización de realities de competencia y riesgo de padecer trastornos �� --Yessenia Lazo, Alejandra Quenaya, Percy Mayta-Tristán

CONOSUREnsayo clínico aleatorizado sobre la administración de una solución de mantenimiento ��#�� *��&�� -;F.A. Jorro Barón, C.N. Meregalli, V.A. Rombolá, C. Bolasell, V.E. Pigliapoco, S.E. Bartoletti, G.E. Debaisi

<�� -6D. Raimondi, C.E. Rey, M.V. Testa, E.D. Camoi, A. Torreguitar, J. Meritano


VOLUME 86, ISSUE 1 JANUARY- FEBRUARY 2015

EDITORIALSociedad Chilena de Pediatría. New management, new challenges 1Luis Felipe González Fernández

CLINICAL OVERVIEWCurrent perspectives on genome-based diagnostic tests in Pediatrics 3Guillermo Lay-Son R., Luis León P.

RESEARCH REPORTNutritional status and socio-epidemiological features of schoolchildren, WHO 2007 12Esther Tobarra S., Óscar Castro O., Rodrillo Badilla C.

Nutritional status in children with intellectual disabilities based on anthropometric �� /;Marco Cossio-Bolaños, Rubén Vidal-Espinoza, Juan Lagos-Luciano, Rossana Gómez-Campos

Mother-newborn relational risk - Study of prevalence and associated variables 25Maribel Muñoz, Ana María Poo, Bernardita Baeza, Luis Bustos M.

Breastfeeding as a protective factor against overweight and obesity among pre-school children 32Catalina Jarpa M., Jaime Cerda L., Claudia Terrazas M., Carmen Cano C.

Dental caries and early childhood development: a pilot study 38Loreto Núñez F., Javier Sanz B., Gloria Mejía L.

CLINICAL CASES(�>�!�>��?�� #��@��"#� ��? �#�� $� - Case report 43Andrea Parra B., Natalia Andrea Valencia Z., David Andrés Espinal B., Isabel Cristina Maya A.

Sjögren’s syndrome- case report 47Mabel Ladino R., Angelina Gasitulli O., Ximena Campos M.

A�� ?��'�� enteropathica and gray hair 52Paula Yarmuch G., Ximena Chaparro R., Cecilia Fischer S.

BIOETHIC(� ��#��#�� +-Gonzalo Morales V.

SEVENTY-FIVE YEARS AGOF>�?�� ?��A#��&��/69;�� -/Alfredo Dabancens L.

BRIEF COMMUNICATIONViewing competition reality shows and risk of eating disorders in adolescent ��#��#�� --Yessenia Lazo, Alejandra Quenaya, Percy Mayta-Tristán

SOUTH CONE OF AMERICAG?�� !��?��'� �� )�� -;F.A. Jorro Barón, C.N. Meregalli, V.A. Rombolá, C. Bolasell, V.E. Pigliapoco, S.E. Bartoletti, G.E. Debaisi

Epidemiology of burns in children and adolescents from Chile’s Metropolitan ��'��?��#�� -6D. Raimondi, C.E. Rey, M.V. Testa, E.D. Camoi, A. Torreguitar, J. Meritano

Rev Chil Pediatr. 2015;86(1):1-2


http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.04.001

0370-4106/ © 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).

* Autor para correspondencia: Correo electrónico: [email protected] (Luis Felipe González F.).

EDITORIAL

Sociedad Chilena de Pediatría. Nuevo directorio, nuevos desafíos

Sociedad Chilena de Pediatría. New management, new challenges

La Sociedad Chilena de Pediatría (SOCHIPE) fue fundada en agosto de 1922. Actualmente, con 92 años de existencia, es ��

Los desafíos han cambiado con el transcurrir del tiempo. Si bien el objetivo principal de acuerdo a los estatutos es el perfeccionamiento científico y técnico de sus asociados, el desafío actual, además de cumplir con la premisa ante-rior —principalmente a través de la Secretaría de Educación Continua (SEC)—, es asumir un rol social preponderante, ya que la mayoría de las políticas públicas de la infancia se originan a nivel de los médicos pediatras agrupados en las ��

Somos referente de la autoridad sanitaria, y un buen ejemplo de ello es el actual Programa de Salud de la Infan-cia del Ministerio de Salud, con un enfoque integral biopsi-cosocial, el cual fue desarrollado con los aportes de nuestras ramas y comités, como Naneas y Pediatría Social. El Proyec-to Post Natal de 6 meses, hoy una realidad, tiene sus oríge-nes en la SOCHIPE —lo cual es desconocido por muchos—, ya que sus iniciadores y grandes impulsores fueron ex presiden-tes de esta institución, como los Dres. Fernando Pinto, Lidia Tellerías, Oscar Herrera, Francisco Moraga y Hernán Sepúl-veda, entre otros.

��SOCHIPE son tan intensas como fugaces, y tienen y tendrán que enfrentar y colaborar en toda época con las políticas de la infancia, independientemente del gobierno durante el �� cumplen un rol preponderante en las decisiones sanitarias, y así debe seguir siendo, ya que por esencia están íntima-

mente ligadas a las necesidades de los pacientes pediátricos y sus familias.

Pero aún hay grandes desafíos y mucho por avanzar. En lo personal, creo que SOCHIPE está en deuda con la Convención ��!��"�#��$��"%��!��&'+'��importante tema en el desarrollo biopsicosocial de nuestra población pediátrica, que debiese formar parte de la malla curricular de toda carrera universitaria de salud en Chile.

Otro gran desafío es la investigación y desarrollo.Es cierto que, a pesar de que el aporte del Estado a través

��<��"��=��<�� >��-lógica (CONICYT) ha aumentado considerablemente en los ?��#��?��

En este sentido, la Revista Chilena de Pediatría, órgano ��K��<�� Q�X=Z[��anterior, ya que muchos de los manuscritos publicados son ��<��órgano estatal. Desde esta tribuna quiero felicitar a su di-rector-editor, Dr. Francisco Cano, a su coeditor, Dr. Paul Ha-rris, y a todo su equipo editorial, por la reciente indexación de la revista en MedLine, lo que representa el logro más ��!�� -diátricas en nuestro país. A partir de este importante logro, la publicación pediátrica nacional y regional podrá ser vi-sualizada en PubMed a nivel mundial, con el consiguiente intercambio de experiencias entre los investigadores y pe-diatras de una sociedad globalizada.

��Q�X=Z[�� -pre en un marco ético, tendrán asociaciones estratégicas con industrias inherentes a su quehacer; es imposible la sus-

2 Editorial

tentanción solo con las cuotas societarias y la labor acadé-mica. Confío en que en Chile pronto se instaure la “cultura ��<��\��]�� <�� \��^��!��tiempo en países del mundo desarrollado.

Por último, quisiera invitar a toda la comunidad pediátri-ca al próximo 55° Congreso Chileno de Pediatría que se ce-

lebrará en conjunto con el Congreso de Cuidados Intensivos Pediátricos en la ciudad de Puerto Varas entre el 30 de sep-tiembre y el 3 de octubre de 2015.

Luis Felipe González Fernández Presidente de la Sociedad

Chilena de Pediatría





* Autor para correspondencia: Correo electrónico: [email protected] (Guillermo Lay-Son R.).

ACTUALIDAD

Perspectivas actuales sobre el diagnóstico genómico en pediatría

Guillermo Lay-Son R.1,2,*, Luis León P.1

1. Centro de Genética y Genómica, Clínica Alemana–Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile.

2. Hospital Padre Hurtado, San Ramón, Santiago, Chile.

Recibido el 09 de noviembre de 2014, aceptado el 18 de noviembre de 2014.

PALABRAS CLAVE Genómica, diagnóstico, microarrays, next-generation sequencing, exoma, genoma

ResumenEl diagnóstico etiológico es un objetivo primordial para el manejo clínico de cada paciente. Al-gunos niños con cuadros clínicos complejos son objeto de una lista interminable de exámenes, lo que se ha denominado “odisea diagnóstica”, y que, sin embargo, muchas veces no deja resul-tados concluyentes. En los últimos años, estamos siendo testigos de una verdadera revolución de la medicina genómica con la incorporación al ámbito clínico de tecnologías que prometen aumentar la capacidad de hacer diagnóstico y disminuir los tiempos. Con énfasis en pediatría, se actualizan conceptos sobre las principales ventajas y limitaciones del diagnóstico genómico, en contraposición con las metodologías usuales.Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).

Current perspectives on genome-based diagnostic tests in Pediatrics

AbstractEtiological diagnosis is essential in the clinical management of individual patients. Some chil-dren with complex medical conditions are subjected to numerous testing, known as “diagnostic odyssey”, which often gives no conclusive results. In recent years, a revolution in genomic me-dicine is underway with the use of technologies that promise to increase the ability to make a diagnosis and reduce the time involved. The main advantages and limitations of genomic diag-nosis, as opposed to usual methodologies are reviewed with an emphasis on Pediatrics.Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons CC BY-NC ND Licence (http://creativecom-mons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).

KEYWORDSGenomics, Diagnose, Microarrays, Next-Generation Sequencing, Exome, Genome

4 Lay-Son G. y cols.

Introducción

Las enfermedades humanas tienen un componente genético reconocido, ya sea como factor causal (por ejemplo, tras-tornos monogénicos, de genes contiguos y cromosómicos) o como factor predisponente (por ejemplo, trastornos multi-factoriales o complejos).

En el transcurso de la última década, con el impulso del Proyecto Genoma Humano (HGP, por sus siglas en inglés) he-mos entrado en una revolución del diagnóstico molecular, donde han surgido avances tecnológicos que permiten anali-zar todo el genoma de una forma más rápida, de manera simultánea y con gran capacidad de resolución.

Es así como progresivamente, durante los últimos años, las técnicas genómicas comienzan a estar disponibles para uso clínico, y existe una amplia gama de ensayos moleculares es-�� K��<��<��-dor de 4000 condiciones monogénicas durante el año 20141. En este contexto, los ensayos basados en análisis genómicos ya están impactando en diferentes campos de la medicina, como la salud reproductiva, la oncología, el trasplante de órganos, la inmunología y las enfermedades infecciosas2–7.

El presente artículo pretende resumir las potencialidades del diagnóstico molecular desde el punto de vista genómico para trastornos genéticos constitucionales y sus posibles im-plicancias en la práctica clínica pediátrica.

La importancia del diagnóstico etiológico

En diversas circunstancias, muchos pacientes entran en una espiral de estudios en búsqueda de una etiología, lo que se ha llamado la “odisea diagnóstica”8. Un gran número de esos es-tudios pueden evitarse con un diagnóstico etiológico certero y oportuno. Sin embargo, esto último no siempre es factible, y se genera un retraso en el diagnóstico, lo que conlleva diversas consecuencias que exceden el ámbito clínico, afectando a las familias, y a la larga, sobrecargando el sistema de salud9–11.

Aunque los trastornos genéticos, individualmente son con-siderados infrecuentes en la población general, es reconoci-

��!��_��en unidades pediátricas complejas tienen enfermedades con un fuerte componente genético, con estadías recurren-tes, más largas y con mayores gastos que los pacientes sin una condición preexistente12–14. En nuestro medio, las herra-mientas genéticas disponibles para estudios de estos pa-cientes son limitadas y no siempre son las más adecuadas para todos los casos. La experiencia reportada en otros paí-ses ha mostrado casos en que el aporte de la genómica ha permitido un diagnóstico etiológico insospechado, con po-tenciales implicancias en el manejo terapéutico15–18.

Estos datos no implican que en todos los casos se deba partir haciendo un estudio del genoma completo, pues nada puede reemplazar el juicio clínico basado en una anamnesis completa, que incluya una historia familiar adecuada, junto con un examen físico minucioso. Es así, como en el caso de un diagnóstico genético probable, uno debiera hacer el es-��`��<��-��$��!��<��{��in situ ��|=�X�� %��$��<��del gen de interés, Multiplex Ligation-dependent Probe Am-��}�Z~�� %��corroborar un diagnóstico o bien en el caso de que el pa-��<��K��-ciones poco comunes, uno debiera plantearse la posibilidad de un estudio amplio del genoma y sin sesgos19.

Diagnóstico genético convencional y diagnóstico genómico

Buscando anomalías en la estructura del genoma

Diagnóstico convencional: cariotipo, FISH y MLPAEl estudio genético rutinario y básico desde la década de 1970 !��>��-mar o descartar principalmente anomalías cromosómicas nu-méricas, y en menor medida, anomalías cromosómicas estructurales, que deben involucrar desde 5 a 10 millones de pares de bases (5-10 megabases; 5-10 Mb) para poder ser de-

Tabla 1. Comparación de los diferentes métodos de diagnóstico citogenético

Nivel de resolución estándar

Cobertura Anomalías detectables

Cariograma estándar con bandeo GTG

> 5-10 Mb Genoma nuclear completo

Anomalías cromosómicas numéricas (poliploidías, aneuplodías); anomalías cromosómicas estructurales (inversiones, translocaciones, deleciones, etc.)

FISH metafase > 2-5 Mb �� Rearreglos genómicos submicroscópicos (microdeleciones, microduplicaciones, translocaciones)

FISH interfase > 40-150 kb �� Rearreglos genómicos submicroscópicos (microdeleciones, microduplicaciones, translocaciones)

MLPA > 1 pb �� Rearreglos genómicos muy pequeños (microdeleciones, microduplicaciones)

CMA > 50 kb Genoma nuclear completo

Rearreglos genómicos submicroscópicos (microdeleciones, microduplicaciones)

CMA: cariotipo molecular; FISH: hibridación in situ�{��>��}�Z~��Multiplex Ligation-�� Unidades: kb: kilobases; Mb: megabases; pb: pares de bases.

Diagnóstico genómico 5

tectables con resolución estándar de 400-550 bandas citoge-néticas20,21. En la década de 1990 emergieron técnicas citogenéticas moleculares que permitieron detectar microde-leciones o microduplicaciones cromosómicas, es decir, pérdi-das o ganancias de material genético bajo el umbral de visibilidad en el microscopio óptico (tabla 1)21,22. Aquí destaca la técnica de hibridación in situ�{��$|=�X%��disponible para un número limitado de patologías20. Adicional-mente, se han incorporado al arsenal de herramientas diag-�<�� búsqueda de microdeleciones o microduplicaciones, entre las cuales destaca la de MLPA (Multiplex Ligation-dependent Pro-�� 23. A diferencia del cariotipo convencional, que es una mirada global a la información genética (genoma), tanto la técnica de FISH como la de MLPA y otras relacionadas están diseñadas para buscar de forma dirigida anomalías co-��<��tanto, se debe contar con una hipótesis diagnóstica.

Diagnóstico genómico: microarreglos cromosómicos o cariotipo molecularEn la últimas décadas, los grandes avances en biotecnología cimentaron las bases para el desarrollo de nuevos métodos que permitieron optimizar el limitado nivel de detección de las técnicas existentes. Por consiguiente, se pudo mejorar la baja capacidad diagnóstica de las técnicas citogenéticas convencionales y moleculares disponibles.

Es así como la técnica de la hibridación genómica comparati-va (CGH, por sus siglas en inglés)24, desarrollada en la década de 1990, recobró relevancia de la mano del desarrollo de bio-chips, llevando al ámbito diagnóstico los microarreglos (microa-��. Los conceptos de microarreglos cromosómicos o cariotipo molecular (CMA) implican diferentes plataformas tec-nológicas que permiten analizar o interrogar el genoma com-pleto de un individuo en un chip25. El uso de esta herramienta �� <��genómicos submicroscópicos con una resolución de hasta 50 kb, lo que equivale a cientos de veces mayor resolución que un ca-riotipo con bandeo GTG convencional26,27. Los desequilibrios de tamaño submicroscópico y que resultan en pérdidas o ganancias de información genética sobre 1 kb son denominados variacio-nes en el número de copias (CNV, por sus siglas en inglés)28,29. Los CNV son parte de la variabilidad interindividual, son relati-vamente comunes en la estructura de nuestros genomas y no necesariamente se asocian a una patología30.

Ventajas del diagnóstico con CMASi bien existen diferentes metodologías que permiten reali-zar un CMA, que se diferencian en la plataforma tecnológica utilizada y en el nivel de resolución alcanzado, la técnica ha permitido reconocer enfermedades genéticas causadas por CNV que no son fácilmente detectadas con los métodos an-teriormente descritos, lo que aumenta la capacidad diag-nóstica y la descripción de nuevos síndromes (tabla 2)31,32.

Tabla 2. Ejemplos seleccionados de nuevos síndromes de microdeleción y microduplicación reconocidos a partir del uso del CMA en el ámbito clínico

Anomalía (número OMIM)

Tamaño mínimo

Fenotipo Otras características Relevancia Fenotipo recíproco

del1q21.1 (612474)

1,35 Mb DI, microcefalia, ��Q��características incluyen: cataratas, CC y anomalías genitourinarias

Expresividad variable con penetrancia incompleta

0,1-0,4% de las cohortes estudiadas60–62

dup1q21.1 se asocia a TEA, EQZ, RDSM, CC y macrocefalia63

del15q13.3 (612001)

�2 Mb RDSM, DI, TEA, anomalías [[��EQZ

Expresividad altamente variable con penetrancia incompleta

1-2% de las personas con EIG64,65; 0,2-0,4% en DI y/o TEA60,66,67

dup15q13.3 no tiene un fenotipo reconocible pero puede generar TEA, problemas de aprendizaje y conducta, aunque con penetrancia incompleta67,68

del16p11.2 (611913)

�0,5 Mb Macrocefalia, RDSM, retraso del lenguaje expresivo, DI, TEA, obesidad. En menor ��faciales variadas

Expresividad variable con penetrancia casi completa para DI, y menor penetrancia para TEA

Una de las anomalías más comunes detectadas por CMA. �1% de casos con TEA69,70

dup16p11.2, que genera: microcefalia, RDSM, retraso motor, DI, TEA, riesgo de EQZ71,72

dupXq28 (300260)

0,3 Mb DI importante, hipotonía infantil, espasticidad progresiva, infecciones respiratorias de repetición, epilepsia

Penetrancia completa en hombres. Mujeres portadoras pueden presentar síntomas neuropsiquiátricos y DI variable73–75

Duplicación del gen MeCP2. 1-2% en hombres con DI moderada a importante76,77

Mutaciones (deleciones) de MeCP2, causan el síndrome de Rett

CMA: Cariotipo molecular; CC: cardiopatía congénita; DI: discapacidad intelectual; EIG: epilepsia idiopática generalizada; EQZ: esquizofrenia; MODY: Madurity-Onset Diabetes of the Young; OMIM: Online Mendelian Inheritance in Man; RDSM: retraso del desarrollo psicomotor; TEA: trastorno del espectro autista.


En este contexto, las últimas recomendaciones de diferen-�� línea en el estudio de los trastornos del desarrollo, como �� ?�� -drome reconocido, discapacidad intelectual aparentemente no sindrómica y en trastornos del espectro autista33–35.

Adicionalmente, existen microarreglos que incorporan la ��<��<��?��$�"Z��%��regiones de homocigocidad, que pueden indicar que existe consanguinidad o casos de disomía uniparental, con impli-cancias en casos de posibles enfermedades recesivas.

Limitaciones del diagnóstico con CMAA pesar de ser una técnica poderosa, el enfoque con CMA solo permite detectar desequilibrios en la información ge-nómica, por lo que aquellas anomalías que involucren un reordenamiento, pero no una pérdida o ganancia neta, pa-sarán desapercibidas para el método (por ejemplo, inversio-nes, translocaciones balanceadas). Por otro lado, las herramientas de uso clínico están enfocadas al conocimien-to de la información genómica relacionada con problemas médicos, por lo que aquellas variaciones de zonas de hete-rocromatina de ciertos cromosomas que son visibles al ca-riotipo no serán detectadas con CMA (por ejemplo, tallos y ��-rar pequeños cromosomas marcadores supernumerarios). Adicionalmente, la mayoría de los algoritmos bioinformáti-cos tienen limitaciones para detectar poliploidías y bajos niveles de mosaicismo.

Otro aspecto importante a considerar es que en el análisis por CMA no se visualizan directamente los cromosomas y su estructura, por lo que esta técnica no es capaz, por sí sola, de dar información referente a la ubicación física de los de-sequilibrios, así como tampoco puede señalar un mecanismo patogénico y riesgo de recurrencia.

Otra limitación está relacionada con la interpretación de los CNV no reportados previamente. Sin embargo, el desa-rrollo de bases de datos de acceso público con CNV encon-trados en individuos controles y en pacientes han ayudado a disminuir progresivamente los casos de incertidumbre36–38.

Por estos antecedentes, el cariotipo convencional debe seguir siendo la elección si se sospecha un trastorno como poliploidía o una aneuploidía (trisomías o monosomía), o si existe una historia familiar sugerente de que haya portado-res de translocaciones balanceadas (abortos recurrentes, infertilidad, etc.).

De la misma forma, si se sospecha un síndrome de micro-deleción o de genes contiguos con un test clínico disponible, sigue recomendándose realizar primero el FISH o MLPA espe-� ��

Buscando anomalías en la secuencia del genoma

Diagnóstico convencional: secuenciación de SangerHasta hace unos años, la búsqueda de mutaciones puntuales ��<�� K��-dad monogénica estaba restringida principalmente al análi-sis de un locus o gen de interés por vez, bajo secuenciación capilar basada en el principio de Sanger39. Sin embargo, de-bido a que un número importante de enfermedades monogé-nicas presentan heterogeneidad genética, es posible que el

��?��las posibles causas de una misma enfermedad y se requiera analizar varios genes de forma sucesiva y racionalizada hasta encontrar una etiología. Abordar este problema mediante secuenciación de Sanger incrementa los costos en términos ��<��!��40.

Adicionalmente, la capacidad de hacer un diagnóstico etiológico en una condición monogénica estaba muy limita-da en casos en que no existieran nuevas hipótesis diagnósti-cas o en presencia de fenotipos sin etiología reconocida.

Diagnóstico genómico: secuenciación de nueva generación[��?��&��#��_��<��HGP, surgió una segunda generación de metodologías para permitir una secuenciación a gran escala llamada secuen-ciación de siguiente o nueva generación (NGS, por sus siglas en inglés)41. Existen diferentes plataformas basadas en NGS, que se han ido incorporando al ámbito clínico, aumentando el poder de diagnóstico, principalmente debido a la posibili-dad de hacer una gran cantidad de análisis de forma parale-la, con menores costos y mayor rendimiento que su predecesora, la secuenciación de Sanger.

Tan solo un par de años después de haber finalizado el HGP, ya estaba en el mercado el primer equipo de NGS42. Actualmente, para uso clínico está disponible la secuencia-ción por NGS de genes individuales, de paneles o conjuntos de genes, así como el conjunto de todas las secuencias de ~�"�� $^��%��^�-��para alguna proteína, la secuenciación del exoma completo (WES) abarca aproximadamente el 1-2% del total del geno-ma humano. Como es sabido que no todas las variantes pa-��proteínas, sino que también aparecen en secuencias que tienen una función regulatoria de la expresión génica, se está avanzado cada vez más hacia el uso clínico de la se-cuenciación del genoma completo (WGS), que ofrece una cobertura de entre un 85 y un 95% del total de la secuencia de un genoma humano19.

Como se comentó, actualmente existen variadas platafor-mas de NGS, aunque el equipo MiSeqDx de Illumina es el único sistema de diagnóstico in vitro aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de los EE. UU43. Este equipo ��"��#�� -camente para pruebas de diagnóstico. De hecho, el MiSeqDx se utiliza actualmente para el diagnóstico molecular de la �� Z��implican secuenciar el gen CFTR, ��secuenciando. En el primer kit se secuencian 139 variantes comunes en la población caucásica y en el segundo se se-cuencia por completo el gen CFTR. De esta manera, este ensayo clínico para el gen CFTR es el primer sistema de diagnóstico basado en NGS en el mercado aprobado por la FDA44.

Ventajas del diagnóstico mediante NGSLas ventajas del uso de NGS para diagnosticar enfermeda-des, y especialmente trastornos genéticos, son múltiples45. Un test de NGS proporciona la misma o más información que la realización de múltiples test basados en secuenciación ��-


vamente más bajo por base secuenciada46. Esto se debe a que la tecnología de NGS permite “interrogar” a muchos nucleótidos (por ejemplo, paneles, WES) o todos los nucleó-tidos del genoma (por ejemplo, WGS) simultáneamente. Además, el uso de los llamados barcode o códigos de barra $�� <��extremos de los fragmentos a secuenciar) permite procesar múltiples muestras de muchos pacientes a la vez41. Otra de las ventajas es que los genes que se consideraban raramen-te implicados en una enfermedad y que por lo tanto no se `�� ahora ser fácilmente incorporados en paneles de genes para �K�� el costo de la prueba46.

Por otra parte, la secuenciación masiva permite interro-gar al genoma y obtener múltiples tipos de información útil para un diagnóstico. En este contexto, puede detectar SNP, inserciones/deleciones (indels), CNV y translocaciones. Uti-lizando la misma técnica, pero empleando ARN como mate-rial de partida, se puede evaluar transcripción de ARNm y/o micro-ARN, entre otros41.

Limitaciones del diagnóstico NGS Por supuesto, como con cualquier tecnología, también hay limitaciones para el diagnóstico de NGS.

Desde el punto de vista técnico, aunque la tecnología se ��<��?��indels que tienen más de 8-10 pares de bases de longitud19. Asimismo, no es capaz por sí ��^��<��nucleótidos, ni alteraciones epigenéticas19, las cuales deben ser corroboradas por otra técnica independiente. Por otra parte, dependiendo de la cobertura y profundidad del análi-sis, puede haber bajo nivel de lecturas sobre algunas regio-nes del genoma, lo que puede significar una pérdida de información putativamente relevante40.

También hay desafíos desde el punto de vista bioinformá-tico en el análisis de los resultados producidos por NGS, más �� -lación e interpretación de datos3. Los principales inconve-nientes de NGS están relacionados con la inmensa cantidad de datos que se generan, lo que provoca verdaderos cuellos de botella en el análisis y la interpretación de un gran nú-mero de variantes no reportadas previamente, con el consi-guiente impacto en los costos y en el tiempo de respuesta. El desconocimiento de la magnitud de la variación genética normal puede llevar a la confusión en cuanto al verdadero ��K��<��confundir a los tratantes y los pacientes. Estos inconvenien-tes pueden resolverse mediante la realización simultánea de este tipo de estudio en los padres del probando y en otros familiares afectados47, así como el aumento de la co-municación y el intercambio de datos entre los laboratorios a través de bases de datos públicas, como ClinVar48.

Se debe considerar que WES tiene una tasa de detección de un 25% para variantes patogénicas49, por lo que debe pro-curarse una juiciosa selección de los pacientes y racional-mente agotar las instancias previas según cada caso. Al igual que en el caso de CMA, si uno tiene algún gen candidato, es mejor partir haciendo el análisis estándar. Si se trata de un fenotipo con varios genes posibles, sería más útil considerar la realización por NGS de un panel de los genes conocidos. Si

no se encuentra mutación en los genes probables o no hay una orientación clínica del posible gen involucrado, tendría más utilidad considerar un WES o WGS. Por costos, WES pue-de ser más costo-efectiva que WGS, pero hay que considerar que un resultado negativo no descarta que pueda haber una ��<��

Es importante indicar que los costos han bajado notable-mente desde las primeras experiencias de secuenciación completa del genoma humano, y se espera que sigan dismi-nuyendo. Sin embargo, en el caso de WGS, el costo ronda los 10 000 dólares50. Los esfuerzos están enfocados en obte-ner ensayos que bordeen los 1000 dólares, aunque por el momento es una meta que algunos investigadores creen di-fícil de conseguir por los cuellos de botellas de la interpre-tación y el análisis de los datos51.

Nuevos desarrollos clínicos basados en el diagnóstico genómico

~��<-micas ya están impactando directamente en la vida de las personas. El ejemplo más notable de la potencia de NGS para revolucionar todo un campo de la medicina ha sido la ��<��&&��-tal no invasiva para la detección de aneuploidías fetales en embarazos de alto riesgo2.

Otros avances que pueden afectar a la evolución de casos de difícil manejo clínico son las diversas experiencias repor-tadas por centros de los EE. UU., que ofrecen diagnóstico de NGS en plazos breves18. Un ejemplo de ello es la prueba ge-nética llamada STAT-Seq, del Centro de Medicina Genómica Pediátrica implementada en la unidad de cuidados intensi-vos neonatal en el Children’s Mercy Clinical Hospital de Kan-sas City52,53. El principio de STAT-Seq se basa en reducir el tiempo de diagnóstico a alrededor de dos días utilizando ��{�`��$pipeline) bioinformático auto-matizado. Habitualmente, las familias de los recién nacidos con enfermedades genéticas esperan semanas, meses o in-cluso años para tener la oportunidad de recibir un diagnós-tico. Dada la existencia de más de 4000 enfermedades genéticas diferentes, muchas familias se quedan sin diag-nóstico etiológico, incluso con la realización de diferentes �� [��!��K��diagnóstico post mórtem2. Con STAT-seq y otras experiencias similares, se pueden tomar decisiones informadas sobre las mejores alternativas de manejo y seguimiento disponibles con el conocimiento actual, e incluso existe la posibilidad de identificar una enfermedad potencialmente trata-ble18,52,53.

Estos son solo algunos ejemplos, ya que diversos centros y compañías han desarrollado test con paneles de genes (es decir, se selecciona un grupo de genes que se sabe están relacionados de alguna manera con la enfermedad) en pato-logías tan diversas como: cáncer, enfermedades neurológi-cas, enfermedades cardíacas, enfermedades infecciosas y dermatológicas, entre otras54–58. Hablar de cada una de ellas se escapa del interés de este artículo; sin embargo, resulta interesante ver cómo cada día se van sumando nuevas pato-logías al diagnóstico de NGS.

Si bien el diagnóstico molecular basado en NGS está em-pezando a tomar fuerza, aún queda mucho por hacer e im-


plementar, tanto a nivel de estrategias de secuenciación como a nivel de interpretación y análisis de los resultados, ��<��$��-lisis bioinformático) así como en la interpretación clínica. En este contexto, se han desarrollado diversos algoritmos informáticos que permiten detectar grandes variaciones es-tructurales con los datos de NGS. Dependiendo del perfec-cionamiento de estas herramientas se podría lograr a medio plazo que un único ensayo tenga la capacidad de detectar de forma simultánea rearreglos genómicos de gran escala y cambios puntuales29.

Z��#��con una creciente cantidad de test que utilizarán este tipo de tecnología.

Conclusiones

Es innegable que cada vez se ha avanzado más en el reco-nocimiento de las bases moleculares de las enfermedades humanas. Actualmente, estos avances están disponibles para el uso clínico, y entre ellos destaca la existencia de ��<��mutaciones.

Un punto no menos importante es el costo de estas he-rramientas diagnósticas. En varios países, el CMA está in-corporado en las coberturas de los sistemas de salud y puede tener un costo similar al de un cariotipo convencio-nal. En el caso de NGS, su costo ha bajado notablemente ��_��<��X�Z��?��-hibitivo para gran parte de la población. En nuestro país, solo un puñado de estudios genéticos tiene algún tipo de cobertura dentro del sistema de salud, por lo que existe el desafío de que haya una actualización en la lista de estu-dios y que vaya a la par con los nuevos avances y las cre-cientes necesidades.

Debido a que es esperada una variabilidad genética indi-vidual, existen muchos desafíos relacionados con la inter-pretación de los hallazgos. En el caso del CMA hay cada vez más experiencia acumulada, con disponibilidad de bases de datos de variaciones normales y patogénicas, lo que ayuda a que cada vez existan menos casos de incierta in-terpretación. En el caso de la NGS, junto con bases de da-�� !��!��complementarios (funcionales o modelamientos informáti-cos) para disponer de información clara sobre la posible patogenicidad de una variante.

Z��cualquier test genético, los pacientes y sus familias de-ben tener un asesoramiento antes y después del test don-de se pueda conversar sobre los posibles escenarios que puede generar esta información, lo que se conoce como asesoramiento genético. El conocimiento derivado de �� ]��-nóstica”, asesorar adecuadamente a los pacientes y sus familias en la toma de decisiones, así como optimizar los escasos recursos existentes, centrándose en los proble-mas conocidos y previsibles según cada patología. En al-gunos casos, el conocimiento del tipo de mutación puede tener implicancias no solo en el diagnóstico, sino también en el manejo, seguimiento y en potenciales perspectivas terapéuticas59.

Glosario de términos de genética utilizado en el escrito

Cariotipo molecular (CMA) o microarrays cromosómicos. Técnica basada en microchips que permite detectar pérdi-das o ganancias de información genómica de una muestra (linfocitos, tumor, etc.) de un individuo en comparación con un control o referencia.

Copy-number variants (CNV). Es un tipo de variación gené-tica submicroscópica que implica pérdida o ganancia de in-formación a partir de 1 kb. Si un CNV se encuentra sobre el &��<��<��(copy-num-ber polymorphism, CNP).

Exoma. Conjunto total de exones. Por tanto, es el conjunto ��K��<�� corresponde a aproximadamente el 1% del genoma nuclear humano.

Genoma. La totalidad de la información genética contenida en una célula de un organismo determinado. En la especie humana debemos considerar el genoma nuclear (conjunto de los cromosomas) y el genoma extranuclear (ADN mito-condrial).

Indel. Inserción o deleción de uno o más nucléotidos. Cual-quier indel con un tamaño sobre 1 kb se debe considerar CNV.

Secuenciación de Sanger. Método ideado por F. Sanger para obtener la secuencia ordenada de nucleótidos de fragmen-tos relativamente pequeños de ADN (~500 pb). Sigue siendo el método de referencia �� para corroborar la existencia de mutaciones puntuales detectadas por NGS.

Next-generation sequencing (NGS). Diversas metodologías que permiten obtener secuencias genómicas a gran escala (desde locus/genes individuales hasta genomas completos), en un menor plazo y con menor costo total que si se realiza-ra con la secuenciación de Sanger.

Heterogeneidad genética (de locus). Fenómeno en que un mismo fenotipo puede ser la consecuencia de anomalías en locus (genes) diferentes. Es decir, en un individuo o familia, la enfermedad “A” es causada por el gen “Z”, mientras que en otra familia la misma enfermedad “A” es causada por el gen “W”. Muchas enfermedades genéticas presentan este fenómeno, incluso hay enfermedades que pueden ser gene-radas por mutaciones en más de 10 genes distintos y con patrones de herencia diferentes.

Single nucleotide polymorphism (SNP). Locus de un único nucleótido, donde es habitual que existan dos alelos posi-bles (ejemplo: o nucleótido A o bien nucleótido G). Si el alelo (nucleótido) menos común se encuentra sobre el 1% de una población se considera SNP, mientras que si el alelo mi-noritario se encuentra en menos del 1%, este alelo es una variante rara (single nucleotide variant, SNV). Se conocen varios millones de SNP a lo largo de todo el genoma huma-no, por lo que buena parte de la variabilidad normal entre ��


Whole exome sequencing (WES). Metodología que permite estudiar la secuencia completa del exoma.

Whole genome sequencing (WGS). Metodología que permi-te estudiar la secuencia completa del genoma. Incluye al exoma, así como a las secuencias intrónicas e intergénicas.

A�!��

Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimien-��K��-��{��intereses según corresponda.

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* Autor para correspondencia: Correo electrónico: [email protected] (Esther Tobarra S.).

ARTÍCULO ORIGINAL

Estado nutricional y características socioepidemiológicas de escolares chilenos, OMS 2007

Esther Tobarra S.1, Óscar Castro O.2, Rodrillo Badilla C.3

1. Licenciada en Medicina y Cirugia. Residente de Pediatría, Hospital Clinico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España.

2. Licenciado en Medicina y Cirugia. Residente de Medicina Interna, Hospital Universitario de Albacete, Castilla La Mancha, España.

3. Programa de Magister en Estadística, Universidad de Valparaíso, Chile.

Recibido el 27 de agosto de 2013, aceptado el 26 de noviembre de 2014.

PALABRAS CLAVE Obesidad, escuelas, estado nutricional, peso, talla

ResumenIntroducción: Actualmente, las cifras chilenas de obesidad infantil están dentro de las más al-tas del mundo. Objetivo: describir el estado nutricional de los escolares de Quilpué evaluados ��<��<��Pacientes y Método: Se analizó el estado nutricional (OMS, 2007) de 1091 escolares a partir de las mediciones de talla y peso ob-tenidas en el Programa Piloto de Salud Escolar llevado a cabo en los colegios de la Corporación Municipal de Quilpué a los alumnos entre kínder y cuarto básico. Se usaron las bases de datos de dicho programa y del Sistema Nacional de Asignación con Equidad (SINAE) para las variables de previsión de salud e índice de vulnerabilidad escolar (IVE), respectivamente, y a través de un cuestionario realizado en las escuelas se obtuvieron el número de horas de educación física, el tipo de colaciones y la presencia de quiosco. Resultados: Un 26,3% de los escolares tenían obe-sidad y un 27,7% sobrepeso. La obesidad fue más frecuente en niños (32,3%) que en niñas (20,1%; p < 0,01), en tercero básico (31,8%; p = 0,01), si las colaciones eran libre decisión de los padres (26,7%; p < 0,01) y si existía quiosco escolar (26,3%; p = 0,01). No se encontraron dife-��?��<�� $=}�%��los niños más vulnerables (colegios municipalizados, con elevado IVE, y Fondo Nacional de Salud de Chile [Fonasa] grupo A) obtuvieron menores promedios de talla y mayores porcentajes de desnutrición crónica (talla < -2 DE). Conclusiones: En este estudio se encontró una elevada prevalencia de obesidad que apunta a la necesidad de estrategias de control e intervención ��$��_��_��"�#��no se realizan más controles), teniendo en cuenta los sectores más vulnerables.Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).

Estado nutricional en escolares 13

Introducción

De acuerdo al ranking Obesity update 2014 de la Organiza-ción para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE), Chile es el séptimo país del mundo con más adultos obesos y el noveno con más niños con exceso de peso1. Según datos de la Junta de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB), entre los años 1987 y 2011 el porcentaje de niños obesos de primero básico de las escuelas públicas aumentó del 5,5% al 21,8%. Son diversos los factores que pueden explicar esta situa-��<��socioeconómicos, en hábitos alimentarios y de actividad fí-��<��K��-da por Chile en las últimas décadas2. Durante este período de transición nutricional mejoró la capacidad de compra de las familias con menos recursos, pero según la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO, por sus siglas en inglés, de Food and Agriculture Organization), el gasto va destinado a alimentos ��lograr una alimentación saludable que incorpore lácteos, fruta, verdura, pescado y cereales3.

El control nutricional en los centros de salud públicos se realiza solo a los menores de 6 años, mientras dura el Con-trol del Niño Sano. Según el censo del Ministerio de Salud (MINSAL) en 2010, de los niños menores de 6 años atendidos en la Corporación Municipal de Quilpué, el 9,1% tenía obesi-dad y el 22,5% tenía sobrepeso4. Los datos de la JUNAEB de Quilpué en 2011 aportan unos porcentajes de obesidad y sobrepeso del 16,9% y el 26,5%, respectivamente, lo que indica que un 43,4% de los niños de Quilpué que inician la educación básica tiene un peso superior al que debería5. En

relación con esto, la Corporación Municipal de Quilpué (CMQ) llevó a cabo el Programa piloto de control de salud del niño sano en el establecimiento educacional entre kín-der y cuarto básico, cuyos datos nutricionales son analiza-dos en el presente estudio. El objetivo de este estudio es describir la frecuencia de los diferentes estados nutriciona-les de los escolares evaluados y analizar su relación con ca-racterísticas demográficas, socioeconómicas y de las escuelas.

Pacientes y Método

Diseño. Se propuso la participación a todos los colegios de la CMQ, lo que correspondía a un universo de 8597 niños. Se calculó que el tamaño muestral requerido para conseguir ��+�$��_��del 95%, precisión del 5% y una proporción esperada inde-terminada p = 0,5). La atención se llevó a cabo empezando por aquellos colegios que habían enviado los consentimien-tos informados sin un orden establecido. Fueron evaluados 1091 niños de 13 colegios entre agosto y noviembre de 2012, mientras duró el período de obtención de datos. Se utilizó un muestreo de datos consecutivos, y se excluyó únicamen-te a los niños no autorizados por sus padres o a los que no asistieron al colegio.

Mediciones. Las mediciones de peso y talla fueron reali-zadas por paramédicos entrenadas utilizando un estadióme-tro y una balanza electrónica SECA®, con los niños descalzos y en ropa interior, siguiendo la técnica estándar de medi-ción: pies juntos y talones contra el tallímetro, rodillas rec-tas, mirando de frente con los ojos a la misma altura que las

Nutritional status and socio-epidemiological features of schoolchildren, WHO 2007

AbstractIntroduction:��!��!��!��!��!�!��!��!��Objective:�>��!��K�§��!��!��!��!�demographic and socioeconomic variables. Methods: The nutritional status (OMS 2007) of 1091 ��!��!��K�!��!��!��!�]Z��!��X��!�Z��\��!��!��K��!�}��K�§��!��!��K��!��>!��="~[��K��!�X��!��!��£��=�^�$�£=%��-��!��!��K�!��K��!��K��!��!��-��K��!��!��Results:�Q��K��K��!��!��Q��K��in boys (32.3%) compared to girls (20.1%) (P<.01); in third grade (31.8%) (P¨��&%��K��!��parental choices (26.7%) (Pª��&%��!��!��K��!��$��%�$P=.01). No ��KK�� }=��K��!��-��!��$��!��!��!��£=��|��~�!��!��%�!��!��!��higher rates of chronic malnutrition (height <-2 SD). Conclusions: A high prevalence of obesity ��K��!��!��!�!��!��!��!��K��!��$�!��!��_��!�X��!��!��any more controls), taking into account the most vulnerable sectors. Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons CC BY-NC ND Licence (http://creativecom-mons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).

KEYWORDSObesity, Schools, Nutritional Status, Height, Weight

14 Tobarra E. y cols.

orejas (plano de Frankfurt), con los brazos a cada lado del cuerpo y sin moverse6. El peso se obtuvo en kilogramos y la talla en centímetros, en una sola medición. Se utilizó el pro-grama Anthroplus7 con la referencia OMS 2007, el cual apor-ta desviaciones estándar (DE) diferenciando: riesgo de desnutrición (-1,9 DE, -1 DE), desnutrición (<-2 DE), catego-� ��<��$��'��[��&��[%��$&��[��1,9 DE), obesidad (2 DE, 2,9 DE), obesidad mórbida (>3 DE), riesgo de talla baja (-1,9 DE, -1 DE), desnutrición crónica o talla baja para la edad (talla <-2 DE).

\�� *�� Los tipos de previsión de salud dependen de la renta percibida, desde el estado de indigen-cia, que corresponde al grupo A de Fonasa (Fondo Nacional de Salud de Chile), aumentando progresivamente hasta Fo-nasa D. Se registraron en un mismo grupo aquellos alumnos que no tenían previsión pública de salud, es decir, aque-llos que tenían seguro de salud (Isapre o similar) o acudían a un médico particular. Los índices de vulnerabilidad escolar (IVE) asociados con la condición socioeconómica de los estu-diantes del establecimiento fueron extraídos de las publica-ciones del Sistema Nacional de Asignación con Equidad (SINAE) del año 2012 publicados en Internet8. La informa-ción acerca de las horas de educación física semanales, la presencia de quiosco escolar y de sugerencia de colaciones fue obtenida a través de un cuestionario realizado a la per-sona encargada de salud del colegio.

Análisis estadístico. Los datos se analizaron con SPSS v19, utilizando estadística descriptiva (promedio, DE e intervalos ��_��'��-centajes o frecuencias para las variables categóricas). Se utilizó estadística no paramétrica, a pesar de la normalidad de la muestra (prueba de Shapiro Wilk, IMC, peso, talla, p = 0,00), debido a la naturaleza categórica de las variables. Se ��K��-res a 0,05. Se trató de un estudio transversal analítico, en el

que se analizaron las asociaciones de distintas variables sin ��!��-gía no lo permite.

Resultados

Resultados globales. El promedio de Z score de IMC para la edad de la muestra fue de 1,17 (sobrepeso), con un interva-��_��'��&��'��&��(que corresponde a 1,14 DE). Un 54% de los escolares eva-��=}��«�&��[�$��&��&%��#��-taron un porcentaje de sobrepeso del 32%, en comparación con el 23,3% que presentaron los niños. Sin embargo, los niños obtuvieron mayor porcentaje de obesidad (el 21,9% respecto al 16,7% de las niñas), y sobre todo mayor porcen-taje de obesidad mórbida (el 10,4% frente al 3,4% de las ni-#��%��K��$��de Mann Whitney, p = 0,006).

La población estudiada tuvo un promedio de edad de 7,5 ± 1,5 años. El curso de tercero básico, que corresponde a una edad media de 8,5 años, obtuvo el mayor promedio de Z sco-re de IMC para la edad (1,34) y el mayor porcentaje de obesi-��$�&�+�%��$��de Kruskal Wallis, p = 0,017). Le sigueron los cursos de segun-do y primero básico, que alcanzaron también elevados promedios de Z score de IMC para la edad (1,27 y 1,14, res-pectivamente). Es destacable que el curso kínder obtuvo los mayores porcentajes de obesidad mórbida (9,6%), de talla baja <1 DE (14,4%) y de desnutrición crónica (2%).

Sistema de previsión de salud. Se encontraron diferen-��<��entre el peso y la talla, no así en el IMC (tabla 1). La previ-sión de salud con mayor promedio de estatura para la edad fue Fonasa C, seguida de Fonasa D y seguro de salud privado

Tabla 1. Promedios de Z score (desviación típica) de peso, estatura e IMC para la edad según categorías de sexo, tipo de cole-gio, tipo de previsión de salud, sugerencia de colación y presencia de quiosco escolar

Peso Talla IMC

Global (n = 1091) 0,87 (1,22) 0,07 (1,03) 1,17 (1,25)

Hombres (n = 535) 0,94 (1,32) 0,06 (0,98) 1,30 (1,37)

Mujeres (n = 556) 0,81 (1,11) 0,12 (1,06) 1,04 (1,11)

p* 0,060 0,360 0,000

Part-Subv (n = 793) 0,94 (1,12) 0,16 (1,01) 1,17 (1,22)

Municip (n = 298) 0,72 (1,31) -0,09 (1,01) 1,17 (1,34)

p* 0,001 0,000 0,647

Isapre-Part (n = 89) 1,13 (1,06) 0,19 (0,96) 1,41 (1,09)

Fonasa A (n = 359) 0,72 (1,24) -0,03 (1,00) 1,07 (1,22)

p** 0,02 0,03 0,158

Colaciones sugeridas (n = 207) 0,65 (1,23) 0,06 (1,00) 0,91 (1,26)

Sin colaciones sugeridas (n = 884) 0,93 (1,21) 0,10 (1,02) 1,23 (1,25)

p* 0,003 0,572 0,001

Quiosco escolar (n = 982) 0,93 (1,20) 0,12 (1,01) 1,20 (1,26)

Sin quiosco escolar (n = 109) 0,42 (1,25) -0,17 (1,07) 0,86 (1,23)

p* 0,000 0,007 0,006

*Prueba de la t de Student. **Prueba de Kruskal Wallis. IMC: Índice de Masa Corporal; Municip: municipal; Part: particular; Subv: subvencionado.


(Isapre)/médico particular. La categoría de seguro de salud/particular obtuvo el mayor promedio de peso para la edad, seguida de Fonasa C. El menor promedio de estatura para la edad, así como los porcentajes más altos de talla <-1 DE (14,5%), desnutrición crónica (talla <-2 DE) (1,9%) y peso <-1 DE (6,7%), los obtuvo la categoría de Fonasa A, asignada a personas sin ingreso alguno. La categoría de seguro de sa-lud obtuvo un 7,9% de talla <-1 DE, un 0% de desnutrición crónica y un 2,2% de peso <-1 DE.

Tipo de colegio. En cuanto al tipo de colegio, se obtuvieron �K�� =}��(tabla 1). Los colegios municipalizados obtuvieron menores promedios de peso y estatura para la edad que los subvencio-nados-particulares, y obtuvieron mayor porcentaje de talla <-1 DE (19,1%). Un 8,7% de los alumnos y alumnas que estudian en colegios municipalizados tienen talla >1 DE, en compara-ción con el 14,1% de los subvencionados particulares.

Vulnerabilidad escolar. En el mismo sentido, hubo dife-��=}��?��=£[ del colegio (prueba de Kruskal Wallis, talla, peso e IMC, p = 0,000). Los colegios de Quilpué en el año 2012 tuvieron un rango de IVE entre el 30,9% y el 87,5%. El rango de los cole-gios de la muestra se situó entre el 40% y el 86,7%, similar al rango de Quilpué. Los colegios con promedios más bajos de estatura para la edad (-0,13 y -0,27) tuvieron elevadas pun-tuaciones en el IVE (86,7% y 81,4%) y correspondieron a los colegios municipalizados. Sin embargo, los mayores prome-dios de peso e IMC para la edad no tuvieron predominancia según IVE.

Alimentación en los colegios. Según lo respondido en el ��=}��K��-feriores (prueba de Mann Withney, p = 0,002) en los colegios con minuta sugerida en contraste con los colegios con cola-ciones a libre decisión de los padres, sin encontrarse dife-rencias en la talla (tabla 1). Los colegios con minuta sugerida obtuvieron un 23,7% de obesidad (el 3,4% corres-pondió a mórbida), en comparación con el 26,7% de los co-legios sin minuta sugerida (7,7% mórbida). Por otro lado, los promedios de estatura, peso e IMC para la edad de los niños ��K��-mente inferiores a los de aquellos niños cuyos colegios tie-nen quiosco (prueba de Mann-Withney, p = 0,013). Los porcentajes de los estados nutricionales de los niños que

van a colegios sin quiosco fueron: obesidad 23,8% (de la cual mórbida un 0,9%) y sobrepeso 18,3%; y los de colegios con quiosco: obesidad 26,3% (de la cual mórbida un 7,5%) y so-brepeso 28,7%.

"��!��K��=}��!��]�!��\�$��fritas) (n = 192, prueba de Mann Withney, p = 0,96), así como tampoco las hay entre la existencia de talleres de deporte extraescolares (n = 1000; prueba de Mann Whitney, p = 0,69) o las diferentes horas de educación física a la semana (prue-ba de Kruskal Wallis, p = 0,38). Los colegios municipalizados tuvieron un promedio de 3,4 horas semanales de educación física, y los subvencionados particulares un promedio de ��+�!��K��$��de Mann Withney, p = 0,001). También existieron diferencias ��$��}��!��̈ ��&%��^��-tencia o no de talleres de deporte y el tipo de colegio. Todos los niños que acuden a colegios subvencionados-particulares tuvieron posibilidad de participar en talleres de deporte, mientras que solo el 69,5% de los niños que acudieron a cole-gios municipalizados tuvieron esa posibilidad.

Discusión

El patrón de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2007 utilizado en este estudio no es el que se utiliza actual-mente en Chile a partir de los 6 años, y que corresponde al NCHS-CDC. Sin embargo, el patrón OMS 2007 ha sido pro-puesto en varios estudios9, ya que tiene la ventaja de haber-se complementado con datos más recientes y mejores métodos estadísticos10. Este patrón describe cómo es el cre-cimiento en condiciones ideales de alimentación, ambiente y atención de salud, lo que permite comparar los datos en-tre países.

Este estudio muestra una mayor prevalencia de obesidad en relación con las cifras nacionales y regionales citadas en la introducción, pero no evalúa a niños de las mismas eda-des ni con los mismos patrones. Un estudio publicado en 201311 en el que participaron 796 niños de escuelas públicas de Macul (Santiago) entre primero y cuarto básico usando Q}��¬�=}��&��$��sobrepeso al igual que este estudio) y una prevalencia

<–2 DE <–1 DE 1 DE, –1DE >1 DE >2 DE >3 DE

3,1 0,8 0,63,6 2,4

12,7

70,3

53,6

43,1

12,1

23,427,7

1,8

18,6 19,3

0 07

Estatura Peso IMC

Figura 1. Porcentajes de categorías de peso, estatura e IMC para la edad según desviaciones estándar.

16 Tobarra E. y cols.

de obesidad del 19,8%, ambos datos inferiores a los de este estudio; sin embargo, obtiene una prevalencia de sobrepeso superior (30,2%). La misma circunstancia ocurre al compa-rar los datos de primero básico de este estudio con los de la �"~[ ��<��"�X��$��%��-blicado en 20129 utiliza los datos de la JUNAEB analizados con el patrón OMS 2007, y obtiene un 25,4% de sobrepeso y un 19,8% de obesidad, cifras inferiores a las alcanzadas en este estudio. Por último, mencionar que un estudio publica-do en 2010 acerca de escuelas focalizadas por obesidad en Valparaíso, arrojaba cifras similares o superiores a las de este estudio: 24% de sobrepeso y 27% de obesidad12�$��%�

Partiendo de la premisa de que este estudio no permite realizar asociaciones causa-efecto, observamos a través de distintas variables (tipo de administración del colegio, IVE, tipo de previsión de salud) que los niños más vulnerables obtienen menores promedios de peso y talla y más desnutri-ción crónica (talla <-2 DE). Por otro lado, los niños de mayor nivel socioeconómico obtienen mayores promedios de peso ��_��<�� [��IMC, no existe predominancia de obesidad según el nivel so-cioeconómico. Según la revisión de la transición nutricional llevada a cabo por el INTA (Instituto Nacional de Tecnología y Alimentos)2, la obesidad en Chile sigue una tendencia simi-lar a la de los países desarrollados, donde predomina la obe-sidad en las clases bajas, al contrario que en los países en vías de desarrollo, en los que predomina en las clases altas. ~��K��=}��se observa que la categoría de seguro de salud/médico par-ticular y los colegios subvencionados obtienen más sobrepe-��_��|��son los que obtienen más obesidad y obesidad mórbida. Va-rios estudios coinciden en que la elevada prevalencia de obesidad se encuentra en el nivel socioeconómico bajo y la de sobrepeso en el medio-alto13,14. Esto puede explicarse porque, a pesar de que en este estudio los mayores prome-dios de peso los obtienen las categorías menos vulnerables, los menores promedios de talla de las categorías pobres ha-cen que exista un mayor exceso de peso para la talla; y además, por la coexistencia de obesidad con desnutrición crónica. Este fenómeno también se observa en los datos que

entrega la evaluación de la estrategia Ego Escuela15. En este sentido, los preescolares obtienen en este estudio el mayor porcentaje de obesidad mórbida de todos los cursos, junto con el menor promedio de talla y el mayor porcentaje de desnutrición crónica.

Además del nivel socioeconómico, un factor importante en el estado nutricional son los hábitos alimentarios y la educación alimentaria. Los quioscos escolares tradicionales ponen a disposición de los niños productos no saludables que tienen un costo inferior y gran fomento publicitario, algunos de los motivos que los convierten en alimentos pre-feridos de los niños16. En este sentido, en los únicos cuatro colegios con pauta sugerida de colaciones (207 niños) y en los únicos dos colegios sin quiosco escolar (109 niños) se ob-��=}��`��-cativamente inferiores.

Por otro lado, el 80% de la población chilena no realiza actividad física3, proporción que es mayor en escolares que ��_��?�� 17. Es importante resaltar que, en este estudio, las escuelas muni-cipalizadas obtienen en promedio menos horas de educa-ción física y menos talleres de deporte.

Los posibles sesgos de este estudio tienen que ver con su diseño, lo que no nos permite inferir la prevalencia de los estados nutricionales de los escolares de la comuna analiza-da. Se analizaron datos recogidos con un propósito clínico más que investigativo. Aunque se propuso la participación a todas las escuelas adscritas a la Corporación Municipal de Quilpué, el orden de visita quedó supeditado a la llega-da de los consentimientos informados, por lo que no hubo muestreo aleatorio y tampoco se evaluaron niños que estu-diaran en escuelas privadas sin subvención.

[��!��{`��-��-colar, hasta ahora inexistentes de manera sistemática en los mayores de 6 años. Debe ponerse la mira en los niños de menor nivel socioeconómico y en los sectores más vulnera-bles. Además, han de analizarse estrategias comunitarias como regular la publicidad de alimentos orientada a los ni-ños, revisar la oferta alimentaria de los quioscos escolares, ofrecer sugerencias de colaciones en las escuelas, así como

Crovetto et al 200812

Tobarra et al 2012

JUNAEB 2011 NHCS5

48 24 27

44,3 25,8 25,4

45,4

0 20 40 60 70 100

N

SOB

OB

26,5 16,9

Figura 2. Comparación de los porcentajes de estados nutricionales de los niños de primero básico de este estudio con datos de la JUNAEB de 2011 (patrón NCHS) y datos de escuelas de Valparaíso focalizadas por obesidad (OMS 2007 en < 6 años, NCHS en > 6 años). "��<��$�&��[��'��[%��Q ��$&��[��&�'��[%��Q ��$«��[%�


aumentar la actividad física escolar y ofrecer una infraes-tructura comunitaria que favorezca el deporte.

Agradecimientos

��Director de Salud de la Corporación Municipal de Quilpué y al Equipo de Salud Escolar: enfermeras, paramédicos, kine-sióloga, nutricionista y psicóloga. Además, agradecemos la colaboración de los colegios participantes: encargadas de salud, profesorado, padres y estudiantes, ya que entre to-dos hicieron posible este proyecto.

A�!��


Referencias

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* Autor para correspondencia: Correo electrónico: [email protected] (Marco A. Cossio-Bolaños).

ARTÍCULO ORIGINAL

��

��A��]��1,2,3^��_��)�2,3^�`��(��(��3^��q� �)�A� ��4,5,6

1. Licenciado en Educación Física, Departamento de Ciencias de la Actividad Física, Universidad Católica del Maule, Talca, Chile.

2. Centro de Investigación en Desarrollo Biológico Humano, Universidad Católica del Maule, Talca, Chile.

3. Licenciado en Educación Especial, Profesor en Educación Especial, Departamento de Diversidad e Inclusividad Educativa, Universidad Católica del Maule, Talca, Chile.

4. Licenciada en Educación Física y Deporte, Universidad Autónoma de Chile, Chile.

5. Facultad de Educación Física de la Universidad Estadual de Campinas, Sao Paulo, Brasil.

6. Grupo de Estudios Interdisciplinar en Ciencias de la Salud y Deporte GEISADE, Universidad Autónoma de Chile, Chile.

Recibido el�18 de noviembre de 2013, aceptado el 20 de noviembre de 2014.

�|(|]�|<�A(|_��Antropometría, estado nutricional, discapacidad intelectual, escolares

�� }��: Las variables antropométricas de peso, altura y longitudes corporales de niños y ado-lescentes con y sin discapacidad intelectual deben ser estudiadas en función del estado nutricional, del crecimiento físico y la maduración biológica.��'��%��_��función de las categorías del estado nutricional, b) determinar la prevalencia de exceso de peso y baja estatura y c) proponer ecuaciones de predicción de la estatura a partir de variables antropo-métricas. ��? ��' Se estudiaron 49 niños y adolescentes con discapacidad intelectual (30 hombres y 19 mujeres) de una escuela de educación especial. Se evaluaron el peso, la estatura, la altura troncocefálica, y la longitud del antebrazo y el pie. El cálculo del estado nutricional permi-tió establecer categorías nutricionales: bajo peso, peso normal y exceso de peso. ��: El �� -tricionales (p < 0,05); por el contrario, en las mujeres no hubo variación alguna (p > 0,05). Además, en ambos sexos se observaron altos valores de prevalencia de exceso de peso (varones 43% y muje-res 26%). Las variables como edad, peso, longitud del antebrazo en mujeres y longitud del pie en varones son buenos predictores de la estatura (hombres R2 = 91-94% y mujeres R2 = 87%). A��: Hubo un alto porcentaje de exceso de peso y se sugiere un riguroso control y seguimiento del estado nutricional. Las ecuaciones de regresión propuestas podrían ser una alternativa para ser utilizadas en el trabajo cotidiano de la escuela y predecir la estatura de forma fácil y sencilla.

Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons CC BY-NC-ND (http://creative-commons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).

Nutrición y discapacidad intelectual 19

}��

La antropometría es una técnica que permite expresar cuantitativamente la forma del cuerpo1. Su valoración se efectúa a partir de dimensiones y proporciones corporales externas. Esta técnica implica procedimientos simples y de relativa facilidad de interpretación2. En términos poblacio-nales y de salud, la utilización de las variables antropomé-tricas presenta diversas aplicaciones, de modo que permite caracterizar a los grupos humanos, evaluar el estado nutri-cional, monitorizar el crecimiento físico, e incluso sirve ��proporcionalidad y la composición corporal en diversas fases del crecimiento y del desarrollo humanos.

En esencia, el peso y la estatura son tradicionalmente consideradas las variables de mayor aceptación internacio-nal3, puesto que permiten valorar de forma rápida y sencilla el estado nutricional y el crecimiento físico de niños y ado-lescentes con y sin discapacidad intelectual. En este senti-do, varios estudios nacionales4,5 e internacionales6-8 han utilizado tales variables para estudiar el estado nutricional de niños con discapacidad intelectual, y básicamente desta-can una alta incidencia de exceso de peso en sus informes. De hecho, la talla baja es una característica cardinal de ��<�� -taca que estos niños y adolescentes se caracterizan por ser más bajos9 y presentan exceso de peso10 en relación con la población general.

El diagnóstico, la vigilancia y la monitorización deben ser K��K�� ~��-mente existen algunas referencias internacionales que es-tán al alcance de los profesionales que trabajan con poblaciones con discapacidad intelectual11-13, y que podrían ser utilizadas para analizar el crecimiento y el estado nutri-

cional de niños y adolescentes que han desarrollado un sín-�� ?��

Desde esa perspectiva, ante la necesidad de conocer el ��-lectual, este estudio buscó comparar variables antropomé-tricas en altura y longitud en función del estado nutricional. Además, estudios previos efectuados en niños y adolescen-tes sin discapacidad intelectual destacan que la altura tron-cocefálica (ATC)14 y la longitud del pie15 básicamente son consideradas predictoras de la maduración somática, y al mismo tiempo, la longitud del antebrazo es utilizada por lo general para predecir la estatura16.

A este respecto podemos destacar que no existen estudios a nivel nacional que permitan caracterizar antropométrica-mente a los escolares con discapacidad intelectual, a pesar de que se considera un grupo de riesgo y consumidor frecuen-te de los servicios de salud a nivel mundial. Por lo tanto, de-bería ser atendido y estudiado desde varios puntos de vista, cuyo propósito fundamental radica en proporcionar informa-ción respecto al estado de salud general de esta población.

La hipótesis del estudio se fundamenta en que si los niños y adolescentes con discapacidad intelectual generalmente presentan baja estatura, bajo tono muscular y escoliosis du-rante la etapa del crecimiento y desarrollo, probablemente las variables antropométricas de la ATC, la longitud del an-��_��?��<��incluso podrían servir para predecir la estatura corporal. Por ��`��K��%��_��antropométrico en función de las categorías del estado nu-tricional, b) determinar la prevalencia de exceso de peso y ��`��%��-bles antropométricas, con lo cual sea posible desarrollar ecuaciones para predecir la estatura en escolares con disca-pacidad intelectual.

��#��>�#��#��

|��}��: Anthropometric variables such as weight, height and body length in children and adolescents with and without intellectual disabilities should be studied in connection with nu-tritional status, physical growth and biological maturation.��' a) to analyze the anthro-��%��!��K��!��short stature c) to propose equations for predicting height from anthropometric variables. ��#��' A total of 49 children and adolescents with intellectual disabilities, and from a special education school were studied (30 boys and 19 girls). Weight, height, trunk-cephalic height, forearm and foot length were evaluated. The calculation of nutritional status resulted in the establishment of nutritional categories: underweight, normal and overweight. ��' The ��!��K��!��-tegories (P<.05); however no variations were observed in the girls (P>.05). Also, high values of overweight prevalence were observed in both genders (43% of boys and 26% of girls). Variables such as age, weight, length of the forearm in females, and foot length in males are good predic-tors of height (R2 = 91-94% males and R2 = 87% females). A��' A high percentage of overweight cases were observed; therefore, rigorous control and monitoring of nutritional sta-tus are suggested. The proposed regression equations could be an option in schools to easily and simply predict height.Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons CC BY-NC ND Licence (http://creativecom-mons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).

��\<Anthropometry, nutritional status, intellectual disability, schoolchildren

20 Cossio M. y cols.

��?��

F��?� �� Se efectuó una investigación descriptiva (comparativa y correlacional). Participaron en el estudio 49 escolares (30 hombres y 19 mujeres) con discapacidad inte-lectual que asistían a una escuela de educación especial de la provincia de Linares (VIII región de Chile), cuya condición socioeconómica es baja.

Linares es una ciudad de la región del Maule que tiene una población de 83 249 habitantes17, se encuentra ubicada a 340 km al Sur de Santiago (capital) y se considera un impor-tante centro urbano dedicado a la actividad comercial y agroindustrial.

La selección de la muestra corresponde al método no pro-babilístico (accidental). El rango de edad oscila entre los 6,0 y los 15,9 años. El número de escolares matriculados en el colegio durante el año 2013 fue de 98 sujetos (niños, ado-lescentes y adultos). Por lo tanto, la muestra del estudio corresponde al 62% del universo total.

Se incluyeron niños y adolescentes con discapacidad inte-lectual asociada a síndrome de Down (48%), síndrome de Williams (4%), síndrome de Rett (2%), autismo (6%) y síndro-me de Rubinstein (1%) con edades comprendidas entre 6,0 y 15,9 años, y aquellos cuyos padres y/o tutores legales auto-rizaron la carta de consentimiento informado. Se excluye-ron los que no asistieron el día de la evaluación y los que se encontraban fuera del rango de edad. Todo el estudio fue realizado de acuerdo a las recomendaciones de la declara-ción de G��@� y del Comité de Ética de la Universidad Católica del Maule.

�� La condición económica se determinó por medio de la metodología propuesta y desarrollada por el Sistema de Medición de la Calidad de la Educación del Minis-terio de Educación de Chile (SIMCE)18. Las variables antropo-métricas fueron valoradas en tres días consecutivos, durante el periodo matutino (de 8.30 a 9.30 a.m.) en el gimnasio de la escuela y efectuadas por un solo evaluador con amplia ^��<��=�~²�$��==%�

La edad cronológica de los escolares se determinó a nivel decimal, usando la fecha decimal del día de nacimiento y la fecha decimal del día de la evaluación. Todas las variables antropométricas fueron evaluadas a partir del protocolo es-tandarizado propuesto por Norton19.

La masa corporal (kg) se evaluó sin calzado y con la menor cantidad de ropa posible, utilizando una balanza digital con una precisión de 100 g, de marca Tanita, con una escala de 0 a 150 kg. Para determinar la estatura (cm), se evaluó a los suje-tos ubicándolos en el plano de Frankfurt sin zapatos, utilizan-do un estadiómetro de aluminio de marca Seca, graduado en milímetros con una escala de 0 a 250 cm. La ATC (estatura en sedestación) se realizó utilizando un banco de madera con ��<��de 0 a 150 cm y con precisión de 1 mm, la longitud del ante-brazo se midió entre el codo (húmero) y el punto medio de la ��#��$��<��%��'�³��la longitud del pie derecho fue medida desde la parte poste-��<��!��dedo largo (cm). Para ambos casos se utilizó un antropómetro Harpenden con una escala de 0 a 60 cm con precisión de 1 mm, y las medidas se efectuaron en el lado derecho.

Para determinar el estado nutricional se utilizó la pro-puesta de Pastor et al20�para síndrome de Down.�Esta refe-

rencia se basa en la comparación de la relación simple del peso para la edad y la estatura para la edad en ambos sexos. No presenta el índice de masa corporal para edad (IMC/E). Las edades de la referencia sugieren agrupar cada dos eda-des, por ejemplo: 6 a 7 años, 7 a 9 años, etc. Se considera-ron los puntos de corte por edad y sexo, de modo que ��́ �&��`��«�&��'��µ�'��^��

��&�� Se utilizó la estadística descriptiva de media, desviación estándar, frecuencias y porcentajes para carac-terizar la muestra. La distribución de los datos normales fue ��K��²��Para comparar entre ambos sexos se utilizó la prueba de la t para muestras independientes, y para comparar ambas ca-tegorías se usó la prueba de la t para muestras relacionadas. Las diferencias entre las categorías del estado nutricional fueron analizadas por medio de ANOVA de una vía y la prue-��>��_<��la prueba de la X2 y la prueba exacta de Fisher, según el caso. Además, para la inferencia estadística se usó el análi-sis de regresión múltiple stepwise (paso a paso) con el obje-tivo de determinar el porcentaje de explicación de la estatura a partir de cuatro variables independientes. En to-��<��<��ª��Todo el procesamiento estadístico se efectuó mediante el programa SPSS 18.0.

��

La tabla 1 muestra las características antropométricas de los escolares con discapacidad intelectual, según rangos de edad y sexo. Cuando se comparó entre sexos, no hubo di-K��-cas (p < 0,05), excepto a los 14-15 años, donde los hombres presentaron mayor peso, estatura, ATC, longitud del ante-brazo y longitud del pie. En general, el promedio de estatu-ra de las mujeres fue superior al de los hombres (p < 0,05).

La tabla 2 muestra la prevalencia del estado nutricional según peso para la edad y estatura para la edad, y valores medios y desvíos de las variables antropométricas. Los re-��!��K��-tre las proporciones de los escolares de ambos sexos. Por otro lado, los escolares de ambos sexos diagnosticados con exceso de peso mostraron mayor peso y estatura en relación con las demás categorías. Los hombres con exceso de peso y estatura normal presentaron mayor ATC en relación con las demás categorías (p < 0,05); además, estos mismos sujetos presentaron mayor longitud del antebrazo y longitud del pie ��#��-��`��<��K��-vas en la ATC, la longitud del antebrazo y la longitud del pie (p > 0,05).

Los valores de beta, la constante, las correlaciones (pro-ducto momento), la capacidad de predicción (stepwise) de la estatura, a partir de la edad y tres variables antropomé-tricas se detallan en la tabla 3. En los hombres se observa que las cuatro variables son fuertes predictoras de la esta-tura (R2 = 0,96-0,97). En las mujeres, la longitud del pie no mostró ser predictora de la estatura; sin embargo, las de-más variables mostraron altos valores predictivos (R2 = 0,94). Las ecuaciones que podrían ser utilizadas para prede-


cir la estatura en ambos sexos se muestran en la tabla 3. En todos los casos se observan bajos valores de error estándar de estimación (EEE) y alto porcentaje de explicación (R2).

\��

��`<��-cados con exceso de peso corporal obtuvieron valores eleva-dos de peso y estatura respecto al bajo peso y peso normal. Como era de esperar, estos hallazgos coinciden con los de otros estudios efectuados en jóvenes7,21 y adultos22,23 con discapacidad intelectual, donde presentaron altos valores de exceso de peso corporal.

[��<��K��<��con baja estatura mostraron valores inferiores de ATC, lon-gitud del antebrazo y del pie en comparación con los escola-��mujeres no se observó este fenómeno, debido a la ausencia de sujetos con baja estatura; tal vez este hecho se deba al escaso número de sujetos involucrados en la investigación, aunque en general, las mujeres del estudio mostraron ma-yor estatura en relación con los varones, lo que de algún modo podría estar relacionado con un mejor potencial gené-tico en relación con los varones.

En este sentido, es necesario desarrollar más estudios en esta área, en los que se tome en cuenta un mayor número de sujetos, además del control de variables medioambien-tales, como el tipo de alimentación y la condición socioeco-nómica, ya que de modo general son determinantes para un adecuado proceso de crecimiento y desarrollo somático en cualquier tipo de población.

En esencia, los resultados aquí observados no se pudieron comparar con otras investigaciones, puesto que estudios pre-vios no consideraron tales variables antropométricas, lo que imposibilita contrastar estos resultados. Sin embargo, auto-res como Gauld et al16 destacan que la longitud del antebrazo es una variable antropométrica que muy bien puede ser utili-zada en casos de debilidad neuromuscular, deterioro de la función de los músculos respiratorios y deformidad de la co-lumna; además, otra variable que puede servir de apoyo como indicador del crecimiento físico durante la infancia, la niñez y los años juveniles de desarrollo, es la longitud de las piernas24. De hecho, varios estudios sustentan que esta medi-��K��<��-ciente, mal estado de salud y circunstancias familiares adversas25, y consecuentemente podría servir como un indi-cador de retraso en la maduración esquelética, en la apari-��<�� K��<��

Respecto a la prevalencia del estado nutricional, de for-ma general los varones presentaron mayor peso en relación con las mujeres, lo que se corrobora con los porcentajes obtenidos, tanto en varones (43%) como en mujeres (26%). En esencia, estos patrones se sobrealimentación observados podrían llevar al deterioro de una buena salud física, afecti-va, motora y cognitiva, lo que según Bax26 podría traslucirse en una condición para deshabilitar algunas condiciones den-tro y fuera de la escuela. Algunos estudios preliminares han demostrado similares valores de prevalencia de sobrepeso y obesidad en jóvenes con discapacidad intelectual5,7,8, y ad-vierten que la alta prevalencia podría traer graves conse-cuencias en la salud de las poblaciones con discapacidad intelectual.

En general, este aumento de sobrepeso y obesidad en las ?��{��-

F��/�� Características antropométricas de los escolares estudiados según edad y sexo

Edad (años)

n Estatura ATC LA LP

X DE X DE X DE X DE

Hombres

6 a 7 4 1,11 0,13 59,38 1,38 17 0,82 17 0,82

8 a 9 5 1,34 0,11 69 5,29 21 2,55 20 1,87

10 a 11 10 1,35 0,12 69,2 3,43 21,3 3,2 20 2,26

12 a13 6 1,43 0,17 72,92 7,74 22,67 3,2 22 2,61

14 a 15 5 1,65 0,05* 82,13 1,84* 26,5 2,08* 24 1,63*

Todos 30 1,37* 0,13 70,52 3.93 21,66 2.37 20,55 1,83

Mujeres

6 a 7 4 1,15 0,1 60,5 4,38 17,5 1,73 17,25 1,26

8 a 9 3 1,34 0,06 63,5 4,95 22,75 1,06 20,25 4,6

10 a 11 6 1,37 0,07 69,58 3,85 21,08 1,28 20,33 1,37

12 a 13 3 1,47 0,1 71,33 10,59 22,67 1,53 21,33 1,15

14 a 15 3 1,6 0,06 76,88 1,93 23,5 2,08 22 1,41

Todos 19 1,39 0,08 68,35 5,94 21,46 1,54 20,23 1,95

ATC: altura troncocefálica; DE: desviación estándar; LA: longitud del antebrazo; LP: longitud del pie; X: promedio. *Diferencia ��<��`��$��ª��%�


biente, especialmente provocados por los estilos de vida sedentarios26 y los altos valores de desnutrición producto de la pobreza y la marginación social. En ese sentido, la identi-��<��<��^��peso de forma temprana es importante, sobre todo para la detección y el tratamiento de un adecuado proceso de cre-cimiento y desarrollo en la etapa escolar. Por lo tanto, las condiciones crónicas y secundarias asociadas a la obesidad y a la desnutrición en los jóvenes con discapacidad intelec-tual podrían socavar la independencia y esto repercutiría en las oportunidades de participación dentro de la comunidad, �� K ��-ca, en la inserción laboral y en el ocio, respectivamente.

En cuanto a las correlaciones efectuadas, en ambos sexos se observó que la estatura se relaciona positivamente con la edad, el peso y las longitudes del antebrazo y el pie. Estos hallazgos son similares a los de otros estudios que utilizaron la edad, la longitud del pie27,28 y la longitud del antebrazo16 como predictores de la estatura en jóvenes sin discapacidad intelectual.

En este estudio, tanto en varones como en las mujeres se observaron altos valores predictivos. En los varones, los me-jores predictores son la edad, el peso, la longitud del ante-brazo y la longitud del pie; sin embargo, en las mujeres, únicamente la longitud del pie presenta un bajo porcentaje

explicativo (45%) en relación con los demás modelos; pero cuando se junta a otras variables, como la edad, el peso y la longitud del antebrazo, aumenta ostensiblemente el poder de explicación. En general, tales variables podrían servir �� `<�-nes con discapacidad intelectual, incluso algunos estudios sugieren de forma alternativa el uso de otras variables an-tropométricas, como la longitud de la mano, para predecir ��29 y la estatura30, respectiva-mente.

En general, la ATC no se mostró como un fuerte predictor de la estatura, a pesar de que algunos investigadores sostie-nen que su valoración es utilizada para medir la velocidad del crecimiento físico31, así como para la predicción de la maduración somática en jóvenes sin discapacidad intelec-tual11. De hecho, esta variable antropométrica es utilizada ampliamente como un indicador para valorar la velocidad de crecimiento y para predecir la maduración somática en jóvenes sin discapacidad intelectual. En ese sentido, a tra-vés de nuestros resultados podemos indicar que la edad, el peso, la longitud del antebrazo y la longitud del pie podrían servir para predecir la estatura; además, esta variable po-dría ser una posibilidad para estimar la maduración somáti-ca en jóvenes con discapacidad intelectual, aunque debido a la cantidad de datos y la inclusión de sujetos de bajos re-

F�� Z��K��<��<��

Diagnóstico Nutricional

Peso (kg) Estatura (m) ATC (cm) LA (cm) LP (cm)

n % p X DE X DE X DE X DE X DE

Hombres

Peso para la edad

Bajo peso 3 10 ��&&�¶ 25,5 5,4 1,2 0,1 65,8 3,1 20,1 1,8 19 0,5

Peso normal 14 47 39,5 13,7 1,4 0,1 68,5 3,8 21,1 2,9 19,8 2,6

Exceso de peso 13 43 61,4 14,5ab 1,5 0,2ab 77,1 4,9ab 24 2,4b 22,7 2,4b

Estatura para la edad

Baja estatura 4 13 ��&��· 34,5 8,4 1,3 0,1 66,4 2,9 18,5 1,9 19 1,8

Estatura normal 26 87 49,7 14,0* 1,5 0* 74,5 4,9* 24,8 2,8 22 1,9*

Mujeres

Peso para la edad

Bajo peso 0 0 - - - - - - - - - -

Peso normal 14 74 35,3 5,6 1,3 0,1 68,1 4,4 20,9 1,6 19,6 2,4

Exceso de peso 5 26 45,3 9,2† 1,5 0,1 68,7 7 21,8 1,5 21,1 1,5

Estatura para la edad

Estatura baja 0 0 - - - - - - - - - -

Estatura normal 19 100 40,3 7,4 1,4 0,1 68,4 5,7 21,4 1,5 20,3 1,9

ATC: altura troncocefálica; DE: desviación estándar; LA: longitud del antebrazo; LP: longitud del pie; X: promedio. Exceso de peso (sobrepeso + obesidad). »Diferencia en relación con las mujeres para peso para la edad (X2 = 4,30; gl = 2). ·��K��<��`��$|��!�%�� a��K��<��`�� b��K��<�� ¼��K��<��`�� †��K��<��


cursos, estos resultados deben ser analizados con precau-ción. Pero esto no invalida los resultados alcanzados, por lo que básicamente sirve de referencia a nivel nacional y espe-� ��_��}��<��del país presenta una elevada tasa de discapacidad a nivel nacional (17,7%)32.

En suma, se han desarrollado cinco modelos matemáticos (tres para hombres y dos para mujeres) con el objetivo de ��<�� `��K��~��-camos en los varones que las ecuaciones a) Estatura = 0,5 + 0,009 * (edad) + 0,004 * (peso) + 0,028 * (longitud antebra-zo), b) Estatura = 0,447 + 0,009 * (edad) + 0,005 (peso) + 0,03 (longitud pie) y c) Estatura = 0,402 + 0,007 * (edad) + 0,004 * (peso) + 0,021 * (longitud antebrazo) + 0,014 * (lon-gitud pie) son las que mejor predicen la estatura, y sus valo-res oscilan entre el 91 y el 94%. En el caso de las mujeres, las ecuaciones a) Estatura = 0,425 + 0,018 * (edad) + 0,002 * (peso) + 0,031 * (longitud antebrazo) y b) Estatura = 0,442 + 0,019 * (edad) + 0,002 * (peso) + 0,033 * (longitud antebra-zo) - 0,003 * (longitud pie), son las que permiten una alta capacidad de predicción de la estatura; ambas ecuaciones �{`��^��+��[��-tienen similares valores predictivos en relación con otros estudios que proponen ecuaciones de regresión para prede-cir la estatura16,33, independientemente de la edad, el sexo y el tipo de población estudiada.

Una posible limitación del estudio es que el análisis de los datos se orienta a una investigación transversal, aunque un ��!��de crecimiento de las variables antropométricas estudiadas; sin embargo, los resultados obtenidos en este estudio son re-levantes, puesto que marcan el inicio de un proyecto longitu-��y la maduración somática a lo largo de la infancia y la adoles-cencia. Además, una de las ventajas del estudio es que las ecuaciones propuestas podrían ser aplicadas en la escuela en niños y adolescentes con discapacidad intelectual entre los 6,0 y los 15,9 años de edad, en especial en aquellos escolares que posean una deambulación similar a la del presente estu-dio (síndrome de Down 48%, síndrome de Williams 4%, síndro-me de Rett 2%, autimso 6% y síndrome de Rubinstein 1%).

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estado nutricional; por el contrario, en las mujeres no hubo variación alguna. Además, en ambos sexos se observaron al-tos valores de prevalencia de exceso de peso, y las variables como la edad, el peso, la longitud del antebrazo en mujeres y la longitud del pie en varones son buenos predictores de la estatura. Los resultados presentan un alto porcentaje de exceso de peso y se sugiere un riguroso control y seguimien-to del estado nutricional. Las ecuaciones propuestas po-drían ser una alternativa para ser utilizadas en el trabajo cotidiano de la escuela.

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A la beca concedida por el Ministerio de Educación de Chile, a través del Programa MECESUP UCM-0802.

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F��9�� Ecuaciones para predecir la estatura de hombres y mujeres con discapacidad intelectual

Ecuaciones R R2 EEE P

Hombres

Estatura = 0,5 + 0,009 * (edad) + 0,004 * (peso) + 0,028 * (longitud antebrazo) 0,965 0,931 0,052 0,001

Estatura = 0,447 + 0,009 * (edad) + 0,005 (peso) + 0,03 (longitud pie) 0,955 0,913 0,058 0,000

Estatura = 0,402 + 0,007 * (edad) + 0,004 * (peso) + 0,021 * (longitud antebrazo) + 0,014 * (longitud pie)

0,969 0,939 0,050 0,000

Mujeres

Estatura = 0,425 + 0,018 * (edad) + 0,002 * (peso) + 0,031 * (longitud antebrazo) 0,936 0,876 0,061 0,006

Estatura = 0,442 + 0,019 * (edad) + 0,002 * (peso) + 0,033 * (longitud antebrazo) – 0,003 * (longitud pie)

0,936 0,877 0,062 0,011

EEE: error estándar de estimación; P: probabilidad.


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* Autor para correspondencia: Correo electrónico: [email protected] (Maribel Muñoz M.).

ARTÍCULO ORIGINAL

Riesgo relacional madre-recién nacido. Estudio de prevalencia y variables asociadas

Maribel Muñoz1, Ana María Poo2, Bernardita Baeza1,3, Luis Bustos M.3,4

1. Matrona, Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.

2. Matrona, Psicóloga, Departamento de Psicología, Facultad de Educación, Ciencias Sociales y Humanidades, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.

3. Centro de Excelencia CIGES (Capacitación, Investigación y Gestión para la Salud Basada en la Evidencia), Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.

4. Bioestadístico, Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.

Recibido el 28 de enero de 2014, aceptado el 26 de noviembre de 2014.

PALABRAS CLAVE Recién nacido, puerperio, apego, riesgo relacional

ResumenIntroducción: Existen pruebas clínicas que revelan la importancia del vínculo seguro para la salud y para el mantenimiento coherente de la vida humana. Si el recién nacido carece de cui-dados y afectos podría desarrollar un trastorno del apego. Existe una escala predictiva de riesgo relacional que permitiría intervenir precozmente en la díada madre-recién nacido, para preve-nir el desarrollo de trastornos vinculares. El objetivo fue aplicar la escala de Kimelman para riesgo relacional en díadas madre-recién nacido, para determinar la prevalencia y las variables biopsicosociales asociadas. Pacientes y Método: Estudio de corte transversal con una muestra no probabilística de 333 díadas que permanecen en puerperio en la maternidad del hospital de Temuco. Se utilizó la pauta de evaluación relacional madre-recién nacidos de Kimelman. Las variables biopsicosociales se obtuvieron de una encuesta a las madres. Se analizó la asociación de variables biopsicosociales con riesgo relacional, utilizando odds ratio (OR) e intervalos de ��_��$=�%��'��Resultados:��K��+��variables biopsicosociales asociadas fueron: mujeres sin pareja estable, monoparentalidad, ma-��_��Conclusión: El grupo de ��_��<��_��relacional y sus variables relacionadas podría orientar la intervención en este grupo de mayor vulnerabilidad.


26 Muñoz M. y cols.

Introducción

De acuerdo a la teoría del apego, el vínculo es el lazo afec-tivo primario y privilegiado que se establece en la interac-ción entre la madre y su recién nacido para garantizar la supervivencia y el desarrollo de las crías en todas las espe-cies que gozan de una larga infancia. En los seres humanos, el tipo de vínculo es consecuencia de la interacción de va-riables psicológicas y ambientales; el proceso comienza mu-�!��!��primer año de vida1,2. Esta interacción se define como el conjunto de fenómenos dinámicos, recíprocos e interdepen-dientes que se desarrollan entre el sujeto y su medio, en este caso la madre3��[�� ?��^��base segura para el niño, es decir, como un lugar de comodi-dad y afecto donde este se sienta seguro cuando los niveles de angustia aumenten. A partir de la interacción con los pa-dres, el niño va desarrollando representaciones mentales de sí mismo, de los otros y de la relación entre ambos. Expe-��_��-sica en otras personas y un sentido positivo de la propia �� Z��^��de apego evidencian una desconfianza en las relaciones, ��<��^��-tivo de la propia valía1,4,5.

Cuando el cuidador posee la sensibilidad para interpretar adecuadamente las señales del hijo, de modo de responder afectiva y conductualmente de manera apropiada y rápida, se establece una interacción armónica donde las competen-cias sensoriales e interactivas del hijo y las competencias maternales se acoplan sintónicamente1,3,4. Este tipo de in-teracción tiene alta probabilidad de generar un vínculo se-guro, el cual fue descrito a partir de las investigaciones de

~��!��&'��4. Por el contrario, cuando las señales del hijo no se perciben o interpretan adecuadamente, se esta-��<��<��-ceso de vinculación inadecuado con alta probabilidad de conducir a un trastorno vincular4-6. De acuerdo con Ainswor-th, uno de estos se describe como vínculo ansioso evitativo, en el cual la madre se muestra rechazante a las llamadas del niño y este, a su vez, se muestra independiente, sin uti-lizar a la madre como base de exploración. Tras reiteradas frustraciones, el niño va creando expectativas negativas ha-cia la disponibilidad de los padres a través de una experien-cia análoga a la negligencia emocional, y apren de que no contará con ellos en caso de que los necesite, por lo que ��<��K��[��-do tipo de vínculo es el ansioso ambivalente, en donde la interacción de la madre con el hijo es inconsistente e im-previsible. Ella se muestra sensible y cálida en algunas oca-siones y fría e insensible en otras. Tiende a intervenir cuando el niño está explorando, lo que aumenta la depen-dencia y falta de autonomía de este. El niño duda de la dis-ponibilidad de la madre y presenta angustia de separación, por lo cual limita su exploración. Finalmente, se describe el vínculo desorganizado, en el cual el niño suele ser agredido ��<��-rientación, miedo, confusión, apego y desapego frente al cuidador. Este tipo de vínculo es el de peor pronóstico para los niños y es un factor predisponente para maltrato infan-til, abandono y negligencia3-6. En un estudio realizado por Kimelman se encontró que el maltrato tiene una prevalen-�� -��<��&�� `��relacional�.

Algunos autores plantean que el vínculo puede alterarse cuando el cuidador fracasa en leer los estados mentales del

Mother-newborn relational risk - Study of prevalence and associated variables

AbstractIntroduction: Clinical evidence reveals the importance of mother-newborn bonding experience for health promoting and maintenance of human life. If the newborn lacks care and affection, she/he may develop an attachment disorder. A predictive scale regarding the risk of mother-newborn relationships is available, which makes possible an early intervention to prevent the development of relational disorders. The aim of this study is to apply the Kimelman measure-ment scale to determine the relational risk in mother-newborn pairs, as well as the prevalence and the associated biopsychosocial variables. Patients and Methods: A cross-sectional study with a probabilistic sample of 333 mother-infant pairs in postpartum maternity at Temuco hos-pital. The Kimelman mother-newborn attachment assessment guide was used. Biopsychosocial variables were obtained from the mothers studied. The association of biopsychosocial variables ��!��_��Q��K�'��Results: The preva-��K�!��!��+��>!��!��-men with no steady partner, single parent, teenage mothers, unwanted and unplanned pregnan-cy. Conclusion:�~��!��K��K��!��!��!�!��!��[��K�relational risk and its related variables could help in the intervention in this vulnerable group.

© 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons CC BY-NC ND Licence (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).

KEYWORDSNewborn, Postpartum, Attachment, Mother-newborn relationship

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niño o sus necesidades. Ello puede ocurrir en madres con depresión en el periodo perinatal, duelo no resuelto, pérdi-das neonatales, anomalías fetales, conflictos de pareja, monoparentalidad, ser víctima de violencia intrafamiliar, entre otros4-6,8-15. Lecannelier, citando a Schore describe que el trauma relacional, como una experiencia que proviene de las acciones de cuidadores, tiene un impacto perjudicial en la salud mental adaptativa. En este caso, dado que proviene ��#��<��y perjudica el adecuado desarrollo cerebral del feto y las posteriores capacidades de regulación del bebé12.

La teoría del apego es, en esencia, una teoría reguladora, es decir, la madre segura, a un nivel intuitivo no consciente, regula continuamente los niveles cambiantes de activación del hijo y, por lo tanto, sus estados emocionales. Las emo-ciones son una expresión directa de la biorregulación de los organismos complejos, y de esta manera, el apego se puede ��<��<�4,12.

��#��K��?��{��-versos niveles, desde lo biológico hasta lo social. Existen diversos factores ambientales que pueden afectar al proce-so de desarrollo cerebral, como por ejemplo el estrés am-biental. La experiencia ambiental más fundamental en la vida del niño, especialmente en los decisivos primeros me-�� sustituta. Ella es la principal fuente de satisfacción de sus necesidades. La disarmonía relacional madre-hijo se expre-sa así en una variada sintomatología que puede afectar a la gestación, el período puerperal y todo el transcurso del de-sarrollo del niño3,12. A pesar de lo anterior, esta disarmonía ��<��para lo cual debe realizarse un diagnóstico de la relación vincular2,16.

��²��-ñó la pauta de observación de la relación vincular a partir de la evaluación del comportamiento interactivo entre la madre y el niño en Santiago de Chile2,16. Esta evaluación re-lacional tiene la ventaja de ser fácilmente integrada en la acción cotidiana del equipo de salud, y ha sido incorporada desde el año 2008 en el Programa Chile Crece Contigo15. Dada la importancia del vínculo de apego en el desarrollo integral del ser humano, es de suma importancia pesquisar ��-ceso de vinculación, lo que permitirá implementar oportu-namente intervenciones con todas las ventajas de la prevención temprana. Por ello, el objetivo de este estudio consistió en aplicar la escala de Kimelman para riesgo rela-cional en díadas madre-recién nacido, para determinar la prevalencia de riesgo relacional y las variables biopsicoso-ciales asociadas a este riesgo en la ciudad de Temuco, IX Región de Chile.

Pacientes y Método

Diseño. Estudio de corte transversal. Población de referencia. Mujeres provenientes de la ciu-

dad de Temuco que tuvieron su parto en la maternidad del Hospital Hernán Henríquez Aravena (HHHA) en el periodo comprendido entre julio de 2010 y marzo de 2012. Las ca-racterísticas biopsicosociales de las madres participantes en

��?��<��

Muestra. Se obtuvo una muestra no probabilística, por conveniencia de 333 díadas madres-recién nacidos (M-RN), atendidas en la maternidad del HHHA de la ciudad de Temu-co, Chile. Las madres fueron entrevistadas por las investiga-doras de forma individual, en la sala de puerperio, en donde permanecían en alojamiento conjunto con su hijo recién nacido, una vez terminado el periodo de transición y antes del alta al tercer día posparto.

Criterio de inclusión. Madres y sus recién nacidos a tér-mino sanos.

Criterios de exclusión. Madres que hubieran manifestado ��!�`��<��<��_�-do o en curso; madres con patología psiquiátrica grave ac-tual; madres con diagnóstico de retardo mental que les impida ser el cuidador principal de su hijo.

Técnica de obtención de datos. Las investigadoras, en-trenadas en evaluación de riesgo relacional, aplicaron in-dividualmente la pauta de riesgo relacional de Kimelman, que consistió en entrevistar a la madre y observar la inter-acción de la díada M-RN durante el periodo de hospitaliza-ción posparto en la unidad de maternidad. Conjuntamente, se aplicó una encuesta para determinar las variables bio-psicosociales asociadas al riesgo relacional.

Instrumento de medición. Se utilizó la pauta de evalua-ción relacional M-RN, la cual fue creada y validada en una ��!��}��"��²��&''�16. Este instrumento contiene ítems de evaluación global de ��<��K�� $��-��+%��-bilidad (alfa de Crombach de 0,88) y concordancia en el ��<��'��tópicos de: calidad y ocurrencia de las interacciones, grado de aceptación materna del sexo del recién nacido, aparien-cia física y conducta del bebé, grado de facilidad para ocu-parse del bebé con énfasis en la reacción frente al llanto y ��K��?��K�-tiva de la madre. La pauta debe ser completada de acuerdo a las observaciones y conversaciones que ha realizado el evaluador con la madre durante su estadía en la unidad de ��a cada díada en alto o bajo riesgo relacional. Para el estu-dio de las variables biopsicosociales se aplicó una encuesta construida por las autoras, basada en las determinantes psicosociales propuestas en el Manual para el proceso re-productivo15.

Variable principal. Alto riesgo relacional en díadas }��"��[��<��<-nica, fría, no contingente, insensible y desintonizada que se puede expresar en ausencia de contacto físico, verbali-zaciones y contacto visual; falta de competencia en la muda, la alimentación y al calmarlo; intolerancia frente al llanto y falta de aceptación de las características básicas del bebé.

Variables biopsicosociales asociadas a riesgo. Variables en la madre: antecedentes de depresión, trastorno de an-siedad, trastorno psiquiátrico, consumo de sustancias, traumatismo infantil (causadas por abuso, maltrato, negli-gencia o abandono), violencia intrafamiliar, duelo perina-tal o infantil, complicaciones en el parto. Variables del niño: Presencia de contacto piel a piel al nacer (bonding),


complicaciones en el periodo de transición. Variables so-��{��`��-noparentalidad, analfabetismo, indigencia.

Análisis estadístico. Se realizó un análisis descriptivo de las variables bajo estudio y para la asociación de las varia-bles biopsicosociales con el riesgo relacional se calcularon las odds ratio (OR) y sus intervalos de confianza (IC) del '��[��software utilizado para el procesamiento de los da-��K��>~>~�'��

Consideraciones éticas. Este estudio contó con la apro-bación del Comité de Ética del Servicio de Salud Araucanía Sur y el permiso de las autoridades de la Maternidad del HHHA. Se contó con el consentimiento informado de todas las madres participantes del estudio. Tras la aplicación de la pauta, los casos detectados en crisis fueron derivados a la psicóloga, para apoyo inmediato.

Resultados

La muestra estuvo constituida por 333 díadas M-RN. Las ca-�� parto y la experiencia de bonding se describen en la ta-bla 1. El promedio de edad de las madres entrevistadas fue de 25 años, con un rango entre 14 y 42 años. La prevalen-cia de alto riesgo relacional para las díadas M-RN de la co-��>��K��+��[��biopsicosociales asociadas a alto riesgo relacional, se en-contró en el contexto familiar de las madres entrevistadas: alcoholismo en la pareja, presencia de un bebedor frecuen-te en el hogar, tener un integrante de la familia con depre-sión y cesantía del proveedor, todos con significación estadística (tabla 2).

En el ámbito de la relación de pareja de las madres entre-vistadas, la asociación con alto riesgo relacional resultó sig-��`��`��estable, mujeres que reportan no tener pareja, mujeres solteras o separadas, monoparentalidad, tener una relación ��{��!�`��_��-��<��{��`��$��%��

Las variables de la historia materna asociadas con alto riesgo relacional fueron: depresión diagnosticada pasada o actual, estar en tratamiento psicológico por problemas per-sonales, sufrir violencia intrafamiliar, ser madre adolescen-��&��&'��#��K��<�� $��-bla 4).

Entre las variables del embarazo actual asociadas con alto ��_��no deseado, consumo de alcohol durante el embarazo y ta-baquismo durante la gestación, todas estadísticamente sig-��$��%��

Finalmente, las variables del recién nacido y del posparto materno que resultaron asociadas con alto riesgo vincular fueron: ausencia de bonding�$Q��¨��=��'��&��'��'%��<��$Q��¨��=��'��&�&&��%��!��$Q��¨�&��+��=��'��&��%�

Tabla 1. �� presencia de bonding

Variables n �

Edad (años)< 20��'µ��

�'��

��

�� 2,1

Estado civilSoltera o separadaConvivienteCasada

103155��

��'46,522,6

Nivel socioeconómico Bajo (Fonasa A)Madre con trabajo remunerado

261 86

��25,5

Tipo de partoCesáreaVaginalFórceps

121��'

3

36,362,8��'

Bonding posterior al parto(contacto piel a piel) �'& +��

Tabla 2. ��?��<��^��K��

Dimensión Bajo riesgon

Alto riesgon

OR =��'��

CesantíaNoSí

13154

86�' 1,66 (1,05-2,63)

Alcoholismo en la parejaNoSí

&�'6

&�'13 3 (1,11-8,11)

Depresión en la familiaNoSí

14145

+�60 2,16 (1,35-3,45)

Bebedor frecuente en la familiaNoSí

&��12

12222 2,58 (1,23-5,42)

=��_��Q��odds ratio.

� �� '

Tabla 5. ��?��_�

Dimensión Bajo riesgo n

Alto riesgo n

OR =��'��

��SíNo

�'�'&

��''� 2,06 (1,32-3,23)

DeseadoSíNo

�&��'

5888 3,26 $��&�%

Consumo de alcoholNoSí

�&�+�

13115 ��'& $&�&��%

Consumo de tabacoNoSí

�&��18

11531 2,5 (1,33-4,68)


Tabla 4. Riesgo relacional y variables maternas asociadas


Alto riesgo n

OR =��'��

Edad (años)µ��&��&'

15630

�&��' &�+' (1,10-3,23)

Violencia intrafamiliarNoSí

15333

10443 &�'& (1,14-3,21)

Historia de traumatismo infantilNoSí

�&�'45

�'�55 1,84 $&�&��'�%

Depresión diagnosticadaNoSí

15531

�'�51 2,65 (1,58-4,44)


Tabla 3. ��?��<��`�


Alto riesgo n

OR =��'��

Estado civilCasada-convivienteSoltera-separada

15135

�� $��'��&�%

MonoparentalidadNoSí

16421

10343 3,26 (1,83-5,08)

Pareja estableCon parejaSin pareja

�&�+8

116�' 5,56 $��&��'%

Relación con la pareja durante el embarazoBuena relaciónMala relación

�&��10

11121 3,25 $&��&�%

Relación actual con la parejaBuena relaciónMala relación

�&�+6

�&&'12 ��'' $&��'�+�&+%



Discusión

Es comprensible que en la población estudiada, caracteriza-da por alta vulnerabilidad psicosocial, el riesgo relacional se presente con una alta prevalencia. Esto coincide con los re-sultados obtenidos en distintas investigaciones que también han realizado estudios de prevalencia de riesgo relacional en población vulnerable, como también en población que presenta vínculo de apego inseguro��&��&+. Esta investigación, al igual que otros estudios, muestra que el contexto familiar adverso, el consumo problemático de alcohol, la depresión y la cesantía se convierten en variables que afectan a todo ��?��K��relaciones interpersonales y genera un clima familiar tenso y con alta agresividad que favorece la emergencia de alto riesgo relacional. En cuanto a la relación de pareja en la población estudiada, una tercera parte se encuentra sin una pareja estable, cifra menor a la encontrada a nivel nacio-nal&��&'. Esto indica que un alto porcentaje de mujeres afron-tan el embarazo y la crianza sin el apoyo económico y/o emocional de su pareja, lo que aumenta la posibilidad de alto riesgo relacional5,6,15,20. En esta investigación se encon-tró, además, un alto riesgo relacional en las madres que ��{��<��`��-ma lo descrito por Oates21, ��{��pareja afecta a los vínculos de apego con los hijos. En rela-ción con la variable violencia intrafamiliar, los estudios se-ñalan que esta se intensifica durante el embarazo por el carácter estresante de este, especialmente cuando no es deseado y cuando es percibido por el cónyuge como un abandono de parte de la pareja, lo que favorecería la vio-lencia como un intento de recuperar el control sobre ella22. [��-sencia de violencia intrafamiliar aumenta el riesgo relacio-nal. Además, al igual que en nuestro estudio, otros autores describen asociación entre consumo de alcohol por parte de la pareja y violencia de parte de esta, lo que indicaría que en nuestra cultura el alcohol podría actuar como facilitador de las conductas violentas5,6,15,22. La experiencia de maltrato durante la infancia de las madres entrevistadas se asoció a �� -rudy5,6 respecto a que las experiencias negativas vividas en la infancia pueden bloquear la posibilidad de asumir la fun-ción parental, impidiendo o perturbando el proceso de ape-go y la puesta en práctica de los cuidados que todo recién nacido necesita. Las madres que fueron maltratadas cuando niñas expresarían su sufrimiento a través de malos tratos a sus hijos. Estas, al no haber conocido una relación de apego �� -cias para cuidar a sus hijos adecuadamente. Las carencias y/o malos tratos que sufrieron en la infancia provocarían una alteración de sus capacidades empáticas, lo que pertur-�� ?��!�`��6,23.

Con respecto a la experiencia del embarazo, se encontró ��<��en alto riesgo relacional. Diversos autores señalan que en ��{��K��<��de pareja o problemas socioeconómicos, todas variables presentes en la población estudiada. Usualmente, el recha-zo activo al embarazo está acompañado de situaciones de violencia y de aislamiento social, que constituyen un factor de riesgo para conductas de maltrato hacia el hijo por na-

��[��?��ira lleven a la madre a consumir drogas, realizar conductas autoagresivas y maniobras abortivas6,12,15,22. En cuanto a la relación encontrada en esta investigación entre depresión durante el embarazo y alto riesgo vincular, los resultados son concordantes con el conocimiento actual respecto de que los síntomas depresivos se asocian con frecuencia en detrimento de la capacidad psíquica y física, promoviendo sentimientos de incompetencia que tendrán impacto negati-vo en las capacidades que debe desplegar la madre para satisfacer las necesidades del hijo6,15. La depresión en el embarazo puede derivar en una depresión posparto. Los es-tudios señalan que la alteración del bienestar emocional de las mujeres también puede poner en riesgo el vínculo de apego y la estabilidad familiar, contribuyendo a la aparición de problemas o trastornos en los hijos��+�&��&��. La ausen-cia de bonding en nuestro estudio se asoció a aumento del riesgo relacional. Esto es concordante con otras publicacio-nes que demuestran aumento de síntomas depresivos en las madres que no tuvieron bonding, lo que como consecuencia afectaría al vínculo��+. Las gestantes habitualmente debe-rían tener una mayor preocupación por realizar conductas ��K��!�`��evitando conductas de riesgo tales como el consumo de ta-baco, alcohol y drogas adictivas. No obstante, las mujeres que mantienen el consumo de estas sustancias se exponen a mayor riesgo, lo que conlleva un impacto negativo para la salud del feto y del recién nacido. Las conductas de riesgo observadas en el embarazo dan cuenta de la interferencia de la madre frente a la sensibilidad de las necesidades y la vulnerabilidad de su hijo en gestación12,15. Es así como en esta investigación se encontró una alta prevalencia de alto riesgo relacional en las madres que mantuvieron el consumo de alcohol y tabaco durante su gestación, dando cuenta de otros riesgos adicionales para el recién nacido, como bajo peso al nacer, síndrome fetal alcohólico y problemas de re-gulación conductual, tal como lo describe Lecannelier3,12. En relación con la alta prevalencia de alto riesgo relacional en-contrado en las madres adolescentes del estudio, la infor-mación señala que generalmente estas presentan una actitud de rechazo y ocultamiento del embarazo por temor a la respuesta del grupo familiar, lo que conllevaría un con-�� -ción de problemas o la implementación de medidas de intervención precoz. Asimismo, en el área cognitiva, las adolescentes muestran un pensamiento egocéntrico, cen-trado en sí mismas, orientadas a lo inmediato y a la satisfac-ción de sus necesidades, que las incapacita para generar sintonía con su hijo&��&��.

Todas las variables que en este estudio resultaron ser fac-tores de riesgo de trastorno vincular se entrelazan confor-mando un contexto donde el embarazo y la crianza se desarrolla con un handicap en lo que respecta al estableci-miento de un vínculo seguro entre la madre y el bebé. El controlar factores de riesgo para la salud de las personas contribuye a reducir la tasa de morbilidad, evitar sufrimien-to, aumentar los años de vida saludable y reducir el gasto �?��&�. Como el tipo de vínculo se transmite generacio-nalmente, es altamente probable que se establezca una ca-dena de historias familiares de trastornos vinculares, maltrato infantil y trastornos de salud mental, entre otros. Esta transmisión transgeneracional se produce porque las

Díada madre-recién nacido 31

relaciones de apego de los niños están vinculadas con sus ��_��{��propio estilo de cuidado parental��&��. Este estudio per-mitió determinar factores de riesgo vincular en población con características de vulnerabilidad, lo cual es un aporte a los programas de intervención dirigidos a la infancia, ya que releva las variables hacia donde deben estar dirigidas las acciones. La práctica de la evaluación del riesgo relacional durante la estadía en la maternidad debiera realizarse siste-máticamente por los profesionales que intervienen en la perinatalidad, puesto que promover competencias parenta-les sanas es prioridad en cualquier intervención familiar y social destinada a asegurar el bienestar infantil.

Agradecimientos

Queremos mostrar nuestro agradecimiento a la Dra. Livia González y a Andrea Bravo (Ps) por la capacitación en el uso de la Pauta para evaluación relacional al grupo de investiga-doras; al equipo de matronas de la Maternidad del HHHA de Temuco, por su colaboración permanente durante la ejecu-ción de la investigación; y a Valeria Gutiérrez (Ps), por su intervención oportuna en los casos derivados durante el es-tudio.

Financiación

Z��<��=��<��|��=|�Q��+��

A�!��

Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimien-��K��-��{��?��

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* Autor para correspondencia: Correo electrónico: [email protected] (Dra. Catalina Jarpa M.).

ARTÍCULO ORIGINAL

Lactancia materna como factor protector de sobrepeso y obesidad en preescolares

Catalina Jarpa M.1, Jaime Cerda L.2, Claudia Terrazas M.3, Carmen Cano C.4

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Recibido el 14 de marzo de 2014, aceptado el 10 de diciembre de 2014.

PALABRAS CLAVE Sobrepeso, obesidad, lactancia materna, malnutrición

ResumenIntroducción: El sobrepeso y la obesidad infantil han aumentado de forma importante en la población pediátrica chilena. Objetivo:��la prevención de la malnutrición por exceso en preescolares chilenos. Pacientes y Método: Es-tudio caso-control efectuado el año 2011 en pacientes pediátricos controlados en un centro ��!��$��}�� Z��<��%��<��^��edad, peso y talla, diagnóstico nutricional, tipo de alimentación durante los primeros 6 meses de vida, nivel socioeconómico, educación y obesidad de los padres, horas frente al televisor y asistencia a jardín infantil. Resultados: Se incluyeron 209 pacientes: el 53,1% eran de sexo masculino y el 60,3% recibieron lactancia materna predominante durante los primeros 6 meses ��[��#��#��&&��&��<��'��<��-brepeso y un 18,6% obesidad. La odds ratio cruda de exposición a alimentación con lactancia materna 7�� fórmula láctea predominante durante los primeros 6 meses de vida en pacientes con malnutrición por exceso 7��<��K��$��_��¤=�¾��'��0,204-0,961). Conclusiones:��<��meses de vida actuó como factor protector contra malnutrición por exceso en niños preescola-res chilenos tratados en este centro médico privado.


Lactancia materna 33

Introducción

El sobrepeso y la obesidad infantil han aumentado de forma importante en la población pediátrica chilena1. Desde el año 2007, en Chile se recomienda la realización del diagnóstico nutricional en la edad pediátrica utilizando las curvas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que han demostra-do ser adecuadas para la población menor de 6 años. El Mi-nisterio de Salud de Chile informó en el año 2010 una prevalencia de obesidad del 9,6% y de sobrepeso del 22,6% en niños menores de 6 años de edad2, cifras que previamen-te habían persistido elevadas, aunque con cierta tendencia ��_��<��?��#��$��&%��

Las altas tasas de malnutrición por exceso continúan au-mentando a nivel mundial, e incluso lactantes y preescolares están siendo afectados por esta verdadera epidemia3. Basa-

dos en la información que ha ido aportando la investigación, se considera que los esfuerzos para prevenir la obesidad y sus consecuencias como enfermedad metabólica en la adultez, deben centrarse en los primeros años de vida. En relación a lo anterior, se ha descrito la lactancia materna como factor pro-tector para el sobrepeso y la obesidad en la edad adulta4.

La lactancia materna es considerada el mejor alimento para los lactantes menores de 6 meses5, ya que proporciona ��<��-cios inmunológicos, cognitivos, emocionales, económicos y ambientales6. Además, contiene diversas hormonas (leptina y ghrelina) que según estudios recientes estarían implicadas en la regulación del crecimiento y desarrollo durante la in-K��[��!�� {��-ción del equilibrio energético tanto en la edad pediátrica como en la adulta7.

Breastfeeding as a protective factor against overweight and obesity among pre-school children

AbstractIntroduction: >!��K��!��!��!��in Chile. Objective:�>��!��K��K��^��-sive intake of foods in Chilean pre-school children. Methods: A case-control study was conduc-ted in 2011 on pediatric patients treated in a private Chilean healthcare center (San Joaquin Medical Center, Catholic University). Gender, age, weight, height, nutritional diagnosis, type of K��!��!��K��K��television viewing, and kindergarten attendance were analyzed. Results: A total of 209 patients were included in the study, 53.1% of whom were male, and 60.3% were predominantly breastfed K��!��!��K��K��}��!��!��K�$�&��%��!��'��!��and 18.6% obese. The patients were between the ages of 2 and 3 years 11 months. The crude Q��K��K��K��!��!��K��K��!�normal weight versus overweight children was 0.442 (95% CI 0.204-0.961). Conclusions: It was K��!��K��!��!��K��K��factor against malnutrition by excessive intake of foods in Chilean pre-school children treated in this private medical center.Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons CC BY-NC ND Licence (http://creativecom-mons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).

KEYWORDSOverweight, Obesity, Breastfeeding, Malnutrition

25,00%

20,00%

15,00%

10,00%

5,00%

0,00%2008

22,10%

9,40% 9,40% 9,60%

22,40% 22,60%

2009 2010

Sobrepeso

Obesidad

Figura 1. Diagnóstico nutricional integrado en menores de 6 años. Sistema Público de Salud, 2008-2010. Fuente: Deis, Ministerio de Salud2.

34 Jarpa C. y cols.

Debido a que el tratamiento del sobrepeso y la obesidad infantil no ha logrado revertir el problema, se considera de suma importancia enfocar los esfuerzos en su prevención, y la lactancia materna es una excelente alternativa costo-efectiva para esta meta.

��`��materna sobre la malnutrición por exceso en población chi-lena, se diseñó un estudio caso-control que compara el ries-go de sobrepeso y obesidad en niños preescolares (2 años- 3 años 11 meses) según la alimentación recibida los prime-ros 6 meses de vida. Se evaluó al grupo que recibió lactancia materna predominante (más del 80% de la ingesta diaria) 7�� aquellos alimentados con fórmula láctea.

La hipótesis de nuestro estudio es que la lactancia mater-na predominante durante los primeros 6 meses de vida ac-túa como factor protector de malnutrición por exceso en el futuro.

Pacientes y Método

Tipo de Estudio. Caso-control Criterios de Inclusión. Durante el año 2011 se incluyeron

pacientes entre 4 años y 5 años y 11 meses que consultaron en el Policlínico de Pediatría General del Centro Médico San �� Z��<-lica de Chile (Red de Salud UC) para supervisión de salud. Se ��<��!�� <��K��-trospectiva el diagnóstico nutricional de estos entre los 2 años y los 3 años y 11 meses. Además, se obtuvo informa-ción acerca de la alimentación administrada durante los pri-meros 6 meses de vida. Se excluyeron aquellos niños en que no se disponía de esta información.

��<��#��<��-peso u obesidad (malnutrición por exceso) entre los 2 años y los 3 años y 11 meses. Se incluyeron aquellos con esta con-dición mantenida en el tiempo, debiendo tener al menos una evaluación nutricional alterada entre los 2 años y los 2 años y 11 meses, y otra entre los 3 años y los 3 años y 11 meses. Estos corresponden todos a casos prevalentes.

��<��<��momento entre los 2 años y los 3 años y 11 meses.

Variables. Se confeccionó una base de datos en la que se consignaron los siguientes datos: sexo, edad, peso y talla, diagnóstico nutricional, tipo de alimentación durante los primeros 6 meses de vida, nivel socioeconómico, educación y obesidad de los padres, horas frente al televisor y asisten-cia a jardín infantil. Todos los datos anteriormente mencio-nados se obtuvieron de la revisión de la ficha clínica electrónica de la Red de Salud UC.

El diagnóstico nutricional se efectuó utilizando las curvas ��Q}��#��[��menores de 6 años como sobrepeso al peso para la talla (P/T) entre +1 y +2 desviaciones estándar (DS) o entre los ��+��'��Z�>�µ�Â��µ��-centil 978,9. El diagnóstico nutricional se efectuó por médi-cos pediatras que trabajan en el centro médico.

Z��<��^��<�a partir de la comuna de residencia, según el porcentaje de clase alta y media alta (C1 y C2), y media y media baja (C3 y D), observado en cada una de ellas, según el documento de la Asociación Chilena de Empresas de Investigación de

}��$~=}%��#��+��<��nivel socioeconómico se efectuó por una de las investigado-ras que forma parte del estudio, según la comuna de resi-dencia del paciente evaluado.

Criterios de exclusión. Se excluyeron los pacientes con patologías crónicas, con antecedentes de prematuridad y aquellos en los que se encontró información incompleta so-bre el antecedente de alimentación durante los primeros 6 meses de vida y del estado nutricional durante los 2 años y los 3 años y 11 meses.

Comité de ética. Este estudio contó con la aprobación del Comité de Ética en Investigación de la Escuela de Medicina ��Z��<��!��"��K��-sario solicitar consentimiento informado, ya que el estudio ��<��<��!��

Análisis estadístico. Para el cálculo de tamaño muestral se consideró que el 60% de los controles reciben lactancia materna predominante durante los primeros 6 meses de vida, 7��Z��_��'��y potencia del 80%, el tamaño muestral calculado corres-pondió a 210 sujetos (105 casos y 105 controles).

Las variables categóricas se expresaron en términos de nú-mero y porcentaje, comparándose mediante la prueba de la chi-cuadrado. El riesgo de presentar el antecedente de alimen-tación con fórmula láctea 7�� lactancia materna predomi-nante durante los primeros 6 meses de vida en casos 7�� controles se expresó en términos de odds ratio (OR) y su res-��_��$=�%��'��K��cruda como ajustada por covariables confundentes. Se consi-deró como variable confundente toda aquella que presentó ��<�� <��de caso o control. Para el cálculo de la OR se utilizaron los modelos de regresión logística. Se consideraron estadística-��ª��cálculos se realizaron mediante el software SPSS 15.0.

Resultados

��#��&&��!�� +�pacientes entre 4 años y 5 años y 11 meses que consultaron en el Policlínico de Pediatría General del Centro Médico San Joaquín de la Red de Salud UC para Supervisión de Salud. De ellos, se incluyeron 209 pacientes que cumplían con los cri-terios de inclusión, de los cuales el 53,1% era de sexo mas-culino y el 60,3% recibió lactancia materna predominante durante los primeros 6 meses de vida. Se excluyeron 449 en total (68,2%).

En cuanto al estado nutricional entre los 2 años y los 3 años ��&&��&��<��'��<��-so y el 18,6% obesidad. El resto de las características evaluadas de la población en estudio se resumen en la tabla 1.

Considerando la totalidad de casos y controles evaluados (n = 209), el riesgo crudo de haber presentado el anteceden-te de lactancia materna predominante 7�� alimentación con fórmula láctea predominante durante los primeros 6 me-ses en casos 7�� controles fue de una OR = 0,442 (IC del 95% 0,204-0,961). La tabla 2 resume la asociación entre las diferentes covariables del estudio y la condición de caso o ��?��<�� tiva la variable “estado nutricional de los padres” (p = 0,013), la cual se consideró confundente de la asociación principal


en estudio. En vista de que esta variable se registró única-mente en 132 sujetos, se calculó la OR cruda anteriormente reportada tomando como base este número de pacientes, que era de 2,32 (IC del 95% 1,12-4,81). Al ajustar esta última OR por la variable confundente “estado nutricional de los padres” se obtuvo una OR = 2,34 (IC del 95%, 1,11-4,94).

Discusión

��K��-tor de la lactancia materna predominante los primeros 6 meses de vida sobre la malnutrición por exceso en prees-colares entre 2 y 3 años y 11 meses de edad.

Estos resultados son corcondantes con lo reportado en múltiples estudios a nivel mundial10-14. En un estudio efectua-do en Estados Unidos por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) se analizaron datos nacionales del sistema de vigilancia de la nutrición durante el embarazo (PNSS), y se concluyó que la lactancia materna entre las primeras 6

y 12 semanas de vida se asoció con un menor riesgo de sobre-peso y obesidad entre los niños de raza blanca no hispanos en comparación con la ausencia de esta (OR ajustada de 0,70; IC del 95%, 0,50-0,99). Lo mismo se observó para la lactancia materna de más de 12 meses 7�� la ausencia de esta (OR ajustada = 0,49; IC del 95%, 0,25 a 0,95)15.

Una revisión de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), que evaluó tres revisiones sistemáticas y un metaanálisis de buena a moderada calidad metodológica, encontró una asociación entre lactancia materna y una re-ducción en el riesgo de sobrepeso y obesidad. En este análi-sis, la OR ajustada de sobrepeso comparando la presencia 7�� la ausencia de lactancia materna fue de 0,76 (IC del 95%, 0,67-0,86) y para la obesidad fue de 0,93 (IC del 95% 0,88 a 0,99). El informe de la AHRQ también menciona un metaanálisis anterior de la OMS que encontró que el aumento en la duración de la lactancia materna se asoció con una disminución del 4% del riesgo de sobrepeso16.

Un estudio reciente, que utiliza los análisis de datos de un estudio longitudinal efectuado en Japón desde el año 2001 hasta 2009, mostró que la lactancia materna exclusiva, en comparación con la alimentación con fórmula, se asoció con un menor riesgo de sobrepeso (OR ajustada de 0,85; IC del 95%, 0,69 a 1,05) y de obesidad (OR ajustada de 0,55; IC del 95%, 0,39-0,78)17.

En nuestro estudio se evaluaron diversos factores de con-fusión, como el sexo, el nivel socioeconómico, la educación de los padres, el estado nutricional de los padres, el tiempo frente al televisor y la asistencia a jardín infantil. De todos ��<�� nutricional de los padres, el cual ha sido reportado en otros trabajos18-21. En nuestro estudio se observó una mayor pro-porción de padres con sobrepeso u obesidad en niños con sobrepeso u obesidad. Lo anterior podría explicarse por una tendencia genética o por una inadecuada educación en cuanto a hábitos alimentarios en la familia. Además, en al-gunos estudios se ha demostrado que las madres con malnu-trición por exceso tienden a terminar antes la lactancia que ��<�� K��_��<��observada según nuestros hallazgos19,22.

Si bien en nuestro estudio no se demostró asociación sig-��K��K��_��variados estudios sí se ha observado. El nivel socioeconómi-co13,19,21,22, el bajo peso de nacimiento13,18-20, la educación parental18,21, el tabaquismo materno22, la edad de los pa-dres21 y la raza15 se han considerado importantes factores de confusión, que se deben tener en cuenta a la hora de eva-luar la asociación entre lactancia materna y malnutrición por exceso.

Aunque el mecanismo por el cual la lactancia materna po-dría proteger contra el sobrepeso y la obesidad no se en-cuentra del todo claro, se han mencionado múltiples hipótesis a este respecto, entre las cuales destaca que la �� {��<��-cional de los individuos18. Se han descrito cambios en la composición de la leche materna durante la alimentación, la cual proporciona señales de saciedad (liberación de lepti-na y ghrelina)19,23,24 para que el lactante deje de mamar. En los lactantes alimentados con fórmula láctea, la cantidad consumida es regulada principalmente a través del volumen indicado, lo que puede resultar en sobrealimentación. Dado lo anterior, los lactantes alimentados con leche materna

Tabla 1. Características de la población en estudio

Características n (%)

Estado nutricional

[��<�� 108 (51,7)

Sobrepeso 62 (29,7)

Obesidad 39 (18,6)

Alimentación en los primeros 6 meses

Lactancia materna predominante 126 (60,3)

Fórmula predominante 83 (39,7)

Sexo

Femenino 98 (46,9)

Masculino 111 (53,1)

Nivel socioeconómico

Medio / medio-bajo 111 (53,1)

Alto / medio-alto 98 (46,9)

Educación de los padres*

Básica 2 (1,3)

Media 23 (14,4)

Superior o técnico 135 (84,4)

Estado nutricional de los padres**

~��<�� 31 (23,5)

Al menos un padre con sobrepeso u obesidad 101 (76,5)

Horas de televisión diarias

ª�&�!�� 60 (28,7)

Entre 1 y 4 horas 97 (46,4)

> 4 horas 52 (24,9)

Asistencia a jardín infantil

No 80 (38,3)

Sí 129 (61,7)

*Ausencia de 49 datos. **Ausencia de 77 datos.

36 Jarpa C. y cols.

pueden adquirir un mayor control sobre su comportamiento nutricional que los lactantes alimentados con fórmula15,19,21.

Además, se han encontrado concentraciones plasmáticas ��#��con fórmula láctea que en aquellos alimentados con lactan-cia materna15,18-19. Esto podría estimular el depósito graso y el desarrollo temprano de los adipositos en los niños alimen-tados con fórmula.

La cantidad de energía metabolizada y la ingesta de proteí-nas de los niños alimentados con leche materna se encuentran ��`��#��-mentados con fórmula láctea. Además, se ha descrito que un alto consumo de proteínas en la primera infancia puede aumentar el riesgo de obesidad en el futuro, lo que puede te-ner efectos a largo plazo sobre la programación metabólica de la glucosa y la composición corporal en la vida adulta15,18.

Cabe destacar la alta prevalencia de lactancia materna predominante en la población estudiada (60,3%), ya que, en nuestro país, las cifras de lactancia materna exclusiva a los 6 meses de edad no superaban el 41% en el año 20112. Esto podría explicarse por el hecho de que el Centro Médico San Joaquín cuenta con una clínica de lactancia, policlínico en el cual las madres de los pacientes consultan cuando tienen problemas con la lactancia y en el cual se responden sus dudas y se educa sobre la forma óptima de llevarla a cabo.

Dentro de las limitaciones de nuestro estudio, y dado lo mencionado en el párrafo anterior, es necesario comentar que la muestra del estudio no es representativa de nuestro país, ya que solo informa lo observado en un centro médico de la Re-gión Metropolitana de Chile, que es uno de los pocos que cuen-tan con clínica de lactancia en Chile. Por otro lado, la muestra estudiada no alcanzó el tamaño muestral estimado y algunos datos relacionados a algunos de los factores confundentes ana-��_��!�� Z��último, nuestro estudio solo evalúa lo observado tras el ajuste de un número limitado de factores confundentes, dejando fuera aquellos analizados en otras publicaciones, como el bajo peso para la edad gestacional y el tabaquismo materno.

Dentro de las fortalezas observadas en nuestro trabajo, queremos destacar el haber realizado la evaluación nutricio-nal utilizando las curvas de la OMS 2007, que es lo actual-mente recomendado, y que varios estudios internacionales efectuados previamente utilizaron las curvas de la NCHS, que no son las indicadas para este grupo etario. Por otra parte, si bien no es el primer estudio efectuado para demostrar la asociación entre lactancia materna y la disminución del ries-go de malnutrición por exceso a nivel mundial, es el primero que se publica en nuestro país, realizado con niños chilenos.

La lactancia materna es una opción natural, económica y ��?��<��

Tabla 2. Características de la población en estudio según diagnóstico nutricional

[��<�� Sobrepeso u obesidad Valor p

Alimentación primeros 6 meses

Lactancia materna predominante 74 (68,5%) 52 (51,5%)0,016

Fórmula predominante 34 (31,5%) 49 (48,5%)

Sexo

Femenino 45 (41,7%) 53 (52,5%)0,129

Masculino 63 (58,3%) 48 (47,5%)

Nivel socioeconómico

Medio / medio-bajo 61 (56,5%) 50 (49,5%)0,334

Alto / medio-alto 47 (43,5%) 51 (50,5%)

Educación padres*

Básica 0 (0%) 2 (2,7%)

0,225Media 11 (12,6%) 12 (16,4%)

Superior o técnico 76 (87,4) 59 (80,8%)

Estado nutricional de los padres**

~��<�� 23 (32,4%) 8 (13,1%)0,013

Al menos un padre con sobrepeso u obesidad 48 (67,6%) 53 (86,9%)

Horas de televisión diarias

ª�&�!�� 28 (25,9%) 32 (31,7%)

0,623Entre 1 y 4 horas 53 (49,1%) 44 (43,6%)

> 4 horas 27 (25%) 25 (24,8%)

Asistencia a jardín infantil

No 40 (37%) 40 (39,6%)0,776

Sí 68 (63%) 61 (60,4%)

*Ausencia de 49 datos **Ausencia de 77 datos


malnutrición por exceso en el futuro podría ser una alterna-tiva de prevención contra la epidemia mundial de obesidad. En Chile, esto último se ve especialmente favorecido en la actualidad gracias a la extensión del periodo posnatal a 6 meses efectuada el año 2011, lo que facilitaría el aumento de la prevalencia y duración de la lactancia materna duran-te la infancia temprana en nuestro país.

Si bien falta entender mejor el mecanismo de la asociación descrita y estudios para demostrar causalidad, el efecto pare-��=��#��K��no debe ser desestimada, por lo que se sugiere su promoción.

Conclusiones

La lactancia materna predominante los primeros 6 meses de vida es un factor protector contra malnutrición por exceso en niños preescolares chilenos.

Esperamos que nuestro trabajo sirva de motivación para que en nuestro país y en el mundo se lleven a cabo estudios prospectivos que permitan evaluar de forma controlada el efecto protector que la lactancia materna otorga sobre el sobrepeso y la obesidad en el futuro de la población pediá-trica. Lo anterior, utilizando criterios de selección más cla-ros, apropiadas definiciones en cuanto a la cantidad y duración de la exposición a lactancia materna, ajustando por todos los posibles factores de confusión y utilizando una muestra con un número adecuado de pacientes que sea re-presentativa de la población estudiada.

Ante la magnitud y los riesgos poblacionales de la epidemia de obesidad, y dado el probable efecto protector de la lactan-cia materna contra la malnutrición por exceso, es importante seguir aplicando políticas públicas que la protejan y fomenten.

Agradecimientos

Al doctor Juan Carlos Flores Cano, Pediatra del Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río, por su inestimable colabora-ción y consejos para la elaboración del manuscrito.

A�!��


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* Autor para correspondencia: Correo electrónico: [email protected] (Loreto Núñez).

ARTÍCULO ORIGINAL

Caries dental y desarrollo infantil temprano. Estudio piloto

Loreto Núñez F.1, Javier Sanz B.1, Gloria Mejía L.2

1. Departamento de Salud Pública, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Talca, Talca, Chile

2. Australian Research Center for Population Oral Health (ARPOCH), University of Adelaide, Australia

Recibido el 15 de marzo de 2014, aceptado el 13 de diciembre de 2014.

PALABRAS CLAVE Caries dental, desarrollo infantil, preescolar, crecimiento

KEYWORDSDental Caries, Child development, Pre-School, Growth

ResumenObjetivo: Investigar la asociación entre caries dental y desarrollo infantil temprano en niños de 3 años de Talca, Chile. Pacientes y Método: Estudio piloto, con una muestra por conveniencia de niños de 3 años de Talca (n = 39) que asisten a centros de salud públicos. El desarrollo infan-til se midió utilizando el Test de Desarrollo Psicomotor (TEPSI), instrumento de cribado utilizado a nivel nacional en preescolares para evaluar las áreas de desarrollo de lenguaje, motricidad ��<��<�� #��dividieron en dos grupos según la puntuación del TEPSI: aquellos con puntuación de 40 o más fueron considerados con desarrollo normal (n = 32) y aquellos con puntuación inferior a 40, con desarrollo alterado (n = 7). Resultados: La gravedad de la caries (ceod) se correlacionó negati-vamente con el resultado del TEPSI (r = -0,82), los niños con puntuaciones más bajas de TEPSI �� <��#��desarrollo normal fue de 1,31, y de 3,57 para los niños con desarrollo alterado. Conclusión: Este estudio piloto indica que la gravedad de la caries dental se correlaciona con el desarrollo infantil temprano.��!��Ã��&��!��Z�� Z��[��[��#��[�� `�� Ä�"��"��$!��%�

Dental caries and early childhood development: a pilot study

AbstractObjective: To investigate the association between dental caries and early childhood develop-ment in 3-year-olds from Talca, Chile. Method: A pilot study with a convenience sample of 3-year-olds from Talca (n = 39) who attend public healthcare centers. Child development was measured by the Psychomotor Development Index (PDI), a screening tool used nationally among ��!��!��

Desarrollo infantil y caries dentales 39

Introducción

Los primeros 8 años de vida son fundamentales dentro del ciclo vital, especialmente los tres primeros, ya que son la base para la salud, el crecimiento y el desarrollo futuro1. En consecuencia, los gobiernos han tomado estos conocimien-tos y destinado esfuerzos para lograr un apropiado desarro-��K�� _��ciclo vital2-4��~��!��K��-go y protectores del desarrollo infantil. Dentro de los facto-res de riesgo se encuentran la inadecuada estimulación ��hierro, restricción del crecimiento intrauterino, malaria, ^��<��<��^��-sición a violencia. Dentro de los factores protectores del adecuado desarrollo infantil se encuentra la lactancia ma-terna y la educación materna4.

Por otra parte, la caries es una de las enfermedades más prevalentes de la infancia, y sus consecuencias para el indi-viduo van desde una zona alterada de esmalte dentario has-��!��para niños de 4 años es del 49,6%, y la gravedad de estas �{`�� 5�$�� experiencia presente y pasada de caries, donde “c” es ca-��]\�^�� ]�\��]\�indica que la unidad de observación es el diente y la letra ]�\��<��-tal), es decir, en promedio, los niños tienen 2,3 piezas con historia presente o pasada de caries. La información de pre-valencia de caries en preescolares de Chile es escasa y se �� `��-ños de 2 a 5 años de comunidades Pehuenches se ha encon-trado una prevalencia de caries del 90,2% y ceod de 6,836, y en población de 2 a 4 años consultante por primera vez en el Hospital de Calbuco la prevalencia de caries fue del 70%7.

Adicionalmente, se reconoce que la presencia de caries tiene repercusiones no solo biológicas, sino sociales y eco-nómicas8,9��[�� _��!��-ciado con malnutrición10. Se reportó que niños con caries de ��K��<�� -��!��11��>��!��reportado que una vez tratada la caries dental y eliminado el dolor que esta produce hay recuperación y aumento de peso y talla, al igual que mejoras en la calidad de vida12. Estos estudios evidencian que el análisis de la relación entre caries y desarrollo infantil apunta al efecto de la caries so-

bre el desarrollo cuantitativo, es decir, con aspectos rela-cionados al crecimiento del niño.

La relación de la caries con el desempeño escolar ha sido �� K��-til. Un estudio del año 2008 demostró que niños con una pobre salud oral asociada a una pobre salud general tienen menor desempeño escolar que al considerar la salud general �� 13. Otro estudio del año 2011 encon-tró que niños con un pobre estado dental fueron más pro-pensos a experimentar dolor, a faltar a la escuela y a presentar un mal rendimiento en ella14.

��!�� ~��et al llegaron a la conclusión de que la gravedad de la caries de la infancia temprana y un bajo nivel socioeconómico te-� ��-lares15��>��!��#��tienen más problemas de comportamiento, tales como: an-��<��#��de atención e hiperactividad16��"��^��-��K��<�� -ries y el desarrollo infantil temprano en sus aspectos cualitativos, que reconoce cinco componentes: motor, cog-nitivo, lenguaje, emocional y social3.

En consecuencia, este estudio piloto propone examinar la relación entre el número de caries dentales y el nivel de desarrollo infantil en niños de 3 años. Como hipótesis de estudio se plantea que los niños con mayor número de caries tendrán un menor desarrollo infantil.

Pacientes y Método

Diseño y población de estudio. Se diseñó un estudio piloto, �� <��<��#��#��centros de salud familiar (CESFAM) de la comuna de Talca.

Obtención de datos. En los centros asistenciales se tomó ��-secutivo entre los meses de octubre y diciembre de 2011. Se consideró como criterios de inclusión tener en el momento del examen 3 años, ser usuario del centro de salud, tener el test de desarrollo psicomotor (TEPSI) realizado en el centro ��`��!�� -��K��#��^��<��#��

��!�$�|}>%��!��K��$�|}�%��^��>!��!��two groups according to the PDIscore: those with a score of 40 or more were considered develo-pmentally normal (n = 32), and those with a score below 40 were considered as having impaired development (n = 7). Results: The severity of caries (DMFT) was negatively correlated with PDI (r = -0.82), and children with the lowest TEPSI score had the highest DFMT values. The average DMFT in children with normal development was 1.31, and 3.57 for those with impaired develo-pment. Conclusion: This pilot study indicates that the severity of dental caries is correlated with early childhood development.��!��Ã��&��!��Z�� Z��!��[��[��#��>!��!��K��!�� Ä�"��"��$!��-��%�

40 Núñez L. y cols.

diagnosticada que involucrase una discapacidad mental mo-derada o grave y niños que no se dejasen realizar el examen bucal. La muestra fue recogida por un solo examinador en el centro de salud. El examinador estaba calibrado para caries ��²��^��'��$��-��_��¤=�¾��'��+'��''%��[��^��se realizó en condiciones estándares siguiendo las recomen-daciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 17. El ��`��>[Z�=�K��!�� #��

Variables estudiadas. =�� 9��[ sexo y ��`�� K��Variables independientes: se ��<�� -dices ceod y ceos según las normas de la OMS17��[�� ceod grupal se calculó promediando el ceod individual $��!��#��]�\��]\��^�� -ries y “o” es obturado por caries; la “d” indica que la unidad de observación es la pieza dentaria, en contraste con la “s”, ��<��%��Variable dependiente: el desarrollo infantil se evaluó me-��>[Z�=��<��<��el registro de la conducta del niño frente a situaciones pro-puestas por el examinador ante las cuales solo existen dos ��^��K��[��`��una tabla de conversión correspondiente a la edad y se ob-��`�>��~� ��`�>��niño dentro de los parámetros normales de desarrollo, entre ��#��debajo de 30, con retraso18. Para el análisis de datos, la va-��<�� normal y desarrollo alterado, en el cual se agregaron los ni-ños en riesgo y con retraso. El estudio fue aprobado por el ��Å�� >��

Análisis de datos. Previo al análisis se revisó la consisten-cia de los datos. Para la comparación de proporciones se utilizó la prueba exacta de Fisher, y para comparar el ceod y el ceos entre niños con desarrollo normal y alterado se utili-zó la prueba de Mann-Whitney. Se realizó la correlación de Z��`�>[Z�=��<��odds ratio (OR) para evaluar la asociación entre prevalencia de caries y desarrollo infantil basado en el TEPSI. Los datos fueron analizados con los software��Z��K��Social Science (SPSS) 14.0 y Epi Info 3.3.2.

Resultados

La muestra que se obtuvo fue de 39 participantes, 12 niños y 27 niñas, de los cuales 7 (17,9%) presentaron alteración

en su desarrollo (4 con riesgo y 3 con retraso). La asisten-cia a jardines infantiles de niños con desarrollo alterado fue del 14,3%, y la de aquellos con desarrollo normal fue del 71,9%.

La prevalencia de caries fue del 41,0% para la población total, del 40,6% para los niños con desarrollo normal y del 42,9% para aquellos con desarrollo alterado (tabla 1); no se ��<��K�� Al medir la gravedad de la caries, los niños con desarrollo normal presentaron un ceod promedio de 1,31 (IC del 95%, 0,58-2,04) y ceos de 1,72 (IC del 95%, 0,47-2,96); en cam-bio, los niños con alteración del desarrollo presentaron un ceod promedio de 3,57 (IC del 95%, 0,56-7,70) y ceos de 4,28 (IC del 95%, 0,77-9,34) (tabla 1).

Al explorar la asociación entre desarrollo infantil tempra-no y prevalencia de caries como variables dicotómicas no se ��<��<�� Q��&�&�(IC del 95%, 0,16-7,35).

Al correlacionar caries y desarrollo infantil temprano como variables cuantitativas se obtuvo una correlación de Z��¨��&�$��ª��%��$��&%��¨�-0,40 para ceos (valor p < 0,05). Al considerar solo a los ni-ños que presentaron caries se obtuvo una correlación entre caries y desarrollo infantil temprano de r = -0,82 (valor p < 0,01) para ceod y -0,71 (valor p < 0,01) para ceos. Es decir, �� `��-llo infantil.

Discusión

La muestra estudiada presenta una alta prevalencia de caries (42,9% y 40,6%) para niños con desarrollo alterado y niños con ��K�� -ca. No es extraño que no existan diferencias en la prevalencia de caries, pues es una enfermedad frecuente en la población general, y su forma de medir hace que cuando tienen una ��K��

��#�� &��aquellos con desarrollo alterado tienen un ceod de 3,5. No ��K��K�� -

10

8

Puntaje TEPSI

ceod

6

4

2

0

20 30 40 50 60 70 80

Figura 1. ��<�� [Q��`�>[Z�=�

Tabla 1. Prevalencia y experiencia de caries según el nivel de desarrollo infantil

Nivel de desarrollo Total

n = 32 n = 7 n = 39

Normal Alterado

Prevalencia de caries, % 40,6 42,9 41,0

Ceod, media 1,31 3,57 1,72

Ceos, media 1,72 4,28 2,12

Desarrollo infantil y caries dentales 41

va; esto puede deberse a que el valor p es sensible al tama-ño muestral, que en el estudio piloto fue reducido.

Al realizar la asociación entre la prevalencia de caries y desarrollo infantil como variables dicotómicas se obtuvo ��Q��&�&�$=��'��&��%��<��_��[�� -��<�� relación más fuerte es al correlacionar el puntaje TEPSI y el ��<��-��

Dentro de las limitaciones del estudio se encuentra el he-cho de que se trabajó con una muestra por conveniencia y que debido a su carácter de piloto, el tamaño muestral fue reducido. Por otra parte, la asociación entre caries y desa-rrollo infantil temprano no se puede determinar mediante estudios transversales como este, puesto que tanto la caries como el desarrollo integral del niño son variables que tienen un desarrollo en el tiempo; por lo tanto, es necesario conti-nuar la investigación de esta asociación mediante estudios ��-les y controlar posibles variables de confusión, como rurali-��K��`�� infancia, depresión materna, amamantamiento, exposición ��{?��<��4. Otra limi-tación está dada por el instrumento de evaluación del desa-rrollo infantil que no considera el desarrollo socioemocional.

��!��K ��contrastar los resultados de este estudio. Sin embargo, exis-ten investigaciones que, si bien no utilizan las mismas varia-bles ni el tipo de población, pueden servir para fundamentar ��<��K�� es como Abanto, en 201115, señala que una alta gravedad de ��K��$ ��«��%��impacto negativo en la calidad de vida del niño con un ries-go relativo de 3,81 (IC del 95%, 2,66-5,46). Por otra parte, ��&&14��<��#�� K��-tar a la escuela que sus contrapartes con buena salud oral; además, reportó que aquellos niños que faltaban a la escue-�� K�� -shine, en 200819, realizó un estudio mediante encuesta tele-fónica en que preguntaba a los padres la percepción de salud oral acerca de sus hijos y luego les preguntaba acerca del rendimiento escolar; de esta forma encontró una OR de 2,34 (IC del 95%, 1,07-5,67) donde aquellos niños que infor-��K��un mal desempeño escolar.

En la investigación de relación entre la caries dental y el ��K�� causales mediante las siguientes rutas: a) Caries-nutrición-desarrollo: la infección originada por la caries dental no tra-tada puede originar problemas para comer en los niños20. Una nutrición inadecuada durante la infancia puede tener efectos adversos en el comportamiento, desarrollo cognitivo y el de-sempeño escolar de los niños, y afectar a su habilidad para concentrarse y desarrollar tareas complejas21. b) Caries-es-trés-desarrollo: se ha reportado que el nivel de cortizol sali-val en niños con caries rampante disminuye tras recibir tratamiento dental22. Igualmente, el dolor que genera la ca-ries avanzada actúa como estresor, lo que aumentará la se-

creción de cortizol. A su vez, el cortizol tiene un efecto potente como inhibidor de crecimiento en una variedad de �`��!��!��!��-campo del cerebro23. c) Caries-estado socioemocional-desa-rrollo: numerosos estudios han indicado la relación entre salud oral y bienestar o calidad de vida. Se ha sugerido que ��#�� `��-tima, por lo que es más probable que sean molestados por ��K ��!��24. Un reporte re-��<��-�� #��K� ��-da de sueño. Igualmente, se reporta que niños que sufren de ��K��juego8, actividad vital para el desarrollo infantil adecuado.

Finalmente, de establecerse la relación entre caries den-��K�� ?��abordan el desarrollo infantil integral deberán considerar intervenir tempranamente en salud oral para asegurar el desarrollo pleno de los niños. En el presente estudio, al ser una muestra por conveniencia, especialmente por ser un ��pueden extrapolar a la población general. A pesar de ello, la idea de este estudio fue examinar el potencial de una aso-ciación causal y no hacer estimaciones de la población en general.

La gravedad de la caries se correlaciona negativamente con el puntaje TEPSI. Por lo tanto, no solo se debe conside-��

Agradecimientos

A Carmen Gloria Zambrano por su apoyo en la evaluación del desarrollo infantil integral.

A�!��


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* Autor para correspondencia: Correo electrónico: [email protected] (Andrea Parra B.).

CASO CLÍNICO

�� !�� de la rodilla (hemangiolinfangioma). Reporte de caso

Andrea Parra B.1, Natalia Andrea Valencia Z.2, David Andrés Espinal B.3, Isabel Cristina Maya A.4

�� <�� ]�� 3�� 7�� 7�� &��

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�� /�@� �� 3�� {�� <�� ]�� &��

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Recibido el 07 de julio de 2014, aceptado el 13 de diciembre de 2014.

PALABRAS CLAVE Malformación vascular ��`��{�`��rodilla, niños

ResumenIntroducción��K��<��`��{�`��-rante la primera infancia y puede ser una causa poco frecuente de derrame recurrente de la �� K �� Obje-tivo: �� K�� K��_��-ción y sospecha. Caso Clínico: Paciente de 2 años con historia de episodios de derrame articu-lar de la rodilla derecha que requirió múltiples hospitalizaciones y tratamientos antibióticos. Exámenes de laboratorio normales. La radiografía simple de la rodilla no mostró cambios <��<��K��<��`��{�`��_<��-��<��?��<��<��^��<��!��<��!��lateral de la pierna derecha. El estudio histológico fue compatible con malformación vascular ��`��{�`��~��!��_��<��K��<��ambulatorio. Conclusiones��~��K��<��`��{�`��-tología poco frecuente en la población pediátrica, debería considerarse la realización de un diagnóstico diferencial en pacientes con aparición repetida de hemartrosis sin historia de coa-�� !��


44 Parra A. y cols.

Introducción

Clínicamente, las malformaciones vasculares están presen-tes en el nacimiento, aunque no siempre es evidente y tien-den a crecer de manera constante en proporción al crecimiento somático del niño, sobre todo durante la puber-tad. En general, estas lesiones congénitas afectan a los ni-ños y niñas por igual, con una incidencia de 1-2 por cada 10 000 nacimientos y una prevalencia del 1%1,2.

��K��<��`��{�`��rodilla es una enfermedad poco frecuente, lo que puede llevar a un retraso en el diagnóstico, incluso por años; su presentación clínica es de episodios de derrame articular autolimitados y limitación funcional transitoria de la ro-dilla.

Investigaciones exhaustivas, incluyendo la historia clínica, el examen físico, pruebas de laboratorio, y estudios de ima-gen son fundamentales para el establecer el diagnóstico y el tratamiento.

��K��<��`��{�`��<��{�-mación y dolor en la rodilla, por lo cual presentamos un caso inusual de hemartrosis causado por una malformación ��`��{�`��#��#��historia recurrente de edema y limitación funcional, con re-misión completa tras cirugía.

El objetivo de este artículo es describir una patología in-frecuente en los pacientes pediátricos, y enfatizar en la co-rrecta clasificación y sospecha, debido a que nuevos progresos en la ciencia han permitido una mejor compren-sión de estas lesiones. El avance en el diagnóstico precoz y la experiencia terapéutica han optimizado el tratamiento y la calidad de vida de los pacientes.

Caso Clínico

Paciente de 2 años de edad, sin antecedentes perinatales de importancia, natural y residente en Apartadó (Colombia), quien desde los 4 meses de vida presentó múltiples episo-dios de edema articular de la rodilla derecha, asociado a dolor para la marcha, por lo que requirió más de diez hospi-talizaciones por esta causa y recibió múltiples tratamientos antibióticos. Sin embargo, el cuadro clínico de la paciente ��<��K��<��<��estado general, así como tampoco a otras manifestaciones clínicas. Además, no tenía antecedentes familiares de tras-tornos de la coagulación.

En la última consulta en atención primaria se le realizó una punción articular y se encontró líquido hemorrágico, por lo que se remitió a una institución de mayor compleji-dad para su estudio.

En el momento del ingreso se evidenció derrame articular no doloroso de rodilla derecha sin otro hallazgo positivo; los datos de laboratorio mostraron resultados normales en el hemograma, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de protrombina y velocidad de sedimentación globular. La ��K��$��%��-tológico, normal (tabla 1).

La radiografía simple de la rodilla mostró una masa de ��<��<��$��&%��

La ecografía Doppler demostró la presencia de una lesión ��{�`��$��%��

La resonancia magnética (RM) de la rodilla derecha repor-�<��K��<��`��{�`��$��%��lo que fue evaluada por cirugía infantil, y se decidió llevar a cabo una resección quirúrgica. Intraoperatoriamente se en-��<��!��-

(�>�!�>��?�� #��@��"#� ��? �#�� $� - Case report

AbstractIntroduction:��{��K��!��!��!��K�infancy, is a rare cause of recurrent effusion of the knee. History, laboratory and X-rays are ��Objective: To describe a rare disease in pediatrics, emphasizing the co-��Case Report: A case is presented of a two-year-old patient with a history of effusion of the right knee who required multiple hospitalizations and antibiotic treatments. Laboratory work-up was normal. Plain X-rays of the knee revealed no bone chan-��}��{��K��K��!��K��!��K��!��K��!��K��!��!��K��!��!��X��!��{��K��!��favorable evolution, an outpatient management was possible. Conclusions:�~��!��!��{��synovial vascular malformation is a rare disease among the pediatric population, it should be considered in the differential diagnosis of patients with repeated hemarthrosis and no history of either coagulopathy or hemophilia.Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons CC BY-NC ND Licence (http://creativecom-mons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).

KEYWORDSLow-Flow Vascular Malformation, Venous, Knee, Children

Hemangiolinfangioma 45

lares del vasto lateral del cuádriceps derecho, con extensión !��!��<��-bras hasta el vasto lateral de la misma pierna. El procedi-miento quirúrgico no presentó complicaciones.

El estudio histológico concluyó que se trataba de una le-sión benigna revestida por endotelio, algunas con material proteináceo con glóbulos rojos en su interior en medio de ��K��<��-��`��{�`��

Ante el hallazgo benigno, la resolución de los episodios de hemartrosis y la limitación funcional, continuó en trata-miento ambulatorio con analgésicos. La paciente se contro-

ló clínicamente, sin demostrar signos de deterioro o nueva lesión intraarticular.

Discusión

��<�� !��K��-��<��más aceptada es la propuesta por la Sociedad Internacional para el Estudio de Anomalías Vasculares (International Society for the Study of Vascular Anomalies, ISSVA) en 1996 —última actualización en febrero 2014—, que las divide en dos grandes grupos: tumores y malformaciones.

��K��<��`��{�`��frecuente. Fue descrita por primera vez en 1856 por Bouchut3. Corresponde a una malformación benigna intraarticular; la ro-dilla suele ser la articulación más comúnmente afectada, y generalmente se desarrolla en la primera infancia4,5.

La mayoría de las malformaciones vasculares venolinfáti-cas (95%) son esporádicas, representan un 7% de todas las anomalías vasculares y pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo, pero se observan con más frecuencia en la cabe-za y el cuello (40%), las extremidades (40%) y el tronco (20%). La mayoría se presentan como lesiones solitarias bien ��?��-ples planos de tejidos blandos. No son pulsátiles y no tienen soplo, en contraste con las malformaciones arteriovenosas. Los pacientes presentarán típicamente edema y dolor, que es secundario a la trombosis de una porción de la lesión de-��{�`��K��<��se agrega hemartrosis.

El paciente típico es a menudo un niño con una historia recurrente de derrame articular o hemartrosis dolorosa no traumática, como en este caso. Se suele presentar dolor lo-calizado episódico, disminución de los arcos de movimiento �!��5.

Tabla 1. Exámenes tomados para el diagnóstico diferen-cial en la paciente y sus resultados

Examen Resultado

PPD 0 mm

Prueba para anemia drepanocítica

Negativa

ANAS Negativo

FR Negativo

Reactantes de fase aguda PCR 0,14 VSG 17

Coagulación TP 11, 0 - INR 1, 0TPT 32 - Control 30,0 Tiempo de sangría 4,1 mm

ANAS: anticuerpos antinucleares; FR: factor reumatoideo; PCR: proteína C reactiva; PPD: prueba de tuberculina; TP: tiempo de protrombina; TPT: tiempo parcial de tromboplastina; VSG: velocidad de sedimentación globular.

Figura 2. Ecografía Doppler de la rodilla derecha. Demuestra ��<��{�`��${�!�%�

Figura 1. Radiografía lateral de rodillas comparativa. Aumen-�� !��(flechas gruesas); no se observan flebolitos ni lesión ósea. Z��#��<��<��<��!��impresiona como osificación rotuliana inicial (flecha fina). ¿Aceleración de la maduración ósea comparativa? Pérdida de la ��<��<��!��versus ��_��${�!��%�

Rodilla derecha Rodilla izquierda

46 Parra A. y cols.

Las radiografías simples son normales en más de la mitad de los pacientes6��Z��{��-nes amorfas; esto se piensa que es patognomónico y en me-nos del 5% de los pacientes se muestra reacción perióstica, ��<��{��<��<-nica secundaria a hemartrosis repetida puede causar acele-ración de la maduración ósea en la articulación afectada, ��!��7.

La RM y la ecografía son las principales técnicas no invasi-vas utilizadas para la evaluación de las malformaciones vasculares.

La ecografía Doppler es un excelente método diagnóstico �� K��-ción en la mayoría de los casos. Visualiza de forma directa y cuantitativa el componente vascular de la lesión. La RM pre-senta su mayor utilidad en las anomalías de gran extensión o en presencia de afectación asociada a otros tejidos.

En esta paciente se utilizó como método diagnóstico la RM conjuntamente con la ecografía Doppler.

Los métodos de tratamiento han variado e incluyen radio-terapia, resección quirúrgica abierta, escisión artroscópica, ablación artroscópica con láser, embolización; tratamientos médicos, como corticosteroides, betabloqueantes, interfe-rón y vincristina; y uso de esclerosantes (estos últimos con-siderados de primera elección por ser mínimamente invasivos), con el objetivo de prevenir los cambios degene-rativos de la hemartrosis recurrente4,8-11. Algunos autores consideran que la artroscopia es el método de referencia (gold standard) en la detección y el tratamiento del heman-

gioma de la rodilla5, pero esto solo es razonable si es focal y el tamaño lo permite. Según la experiencia del grupo de ci-rujanos, con un tipo de malformación vascular venosa sino-vial intermedio (con una afectación intraarticular y extraarticular), la resección quirúrgica abierta fue la mejor opción de tratamiento en este caso, y llevó a un desenlace afortunado para el paciente.

Conclusión

Aunque la malformación vascular venosa sinovial es una rara ��{��<��<��-ca, debería considerarse un diagnóstico diferencial en pa-cientes con aparición repentina y repetida de hemartrosis ��!�� !��}��!��<��^-tensión anatómica y la mejor opción terapéutica. El trata-miento se decide por la necesidad de aliviar los síntomas clínicos y evitar el daño articular. Por el momento, los pro-cedimientos mínimamente invasivos son la elección, pero dependiendo del tamaño y la localización, podrá utilizarse la resección quirúrgica abierta.

A�!��


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Figura 3. Resonancia magnética de la rodilla derecha. A y B) Secuencias sagital y parasagital, potenciadas en T2; se ob-serva una lesión hiperintensa polilobulada en receso sinovial suprarrotuliano con presencia de tabiques; esta mide 60 x 20 x ��<�� ${�!��%��y D) Secuencias coronales potenciadas en T1 con uso de medio de contraste; se observa intensa y rápida captación de con-traste por la lesión. Estos hallazgos sugieren lesión de carácter ��${�!��%��#�� articular o los meniscos.

A

C

B

D





* Autor para correspondencia: Correo electrónico: [email protected] (Mabel Ladino R.).

CASO CLÍNICO

Síndrome de Sjögren. Caso clínico

Mabel Ladino R.1, Angelina Gasitulli O.2, Ximena Campos M.3

1. Reumatología Pediátrica, Hospital San Juan de Dios, Universidad de Chile, Chile.

2. Médico general, Hospital San Juan de Dios, Universidad de Chile, Chile.

3. Residente de Pediatría, Hospital San Juan de Dios, Universidad de Chile, Chile.

Recibido el 10 de julio de 2014, aceptado el 30 de noviembre de 2014.

PALABRAS CLAVE Síndrome de Sjögren, pediatría, diagnóstico, queratoconjuntivitis sicca

ResumenIntroducción: El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad crónica, autoinmune, que afecta principalmente a las glándulas exocrinas lagrimales y salivales. En niños es una enfermedad rara. Objetivo:�Z�� !��clínica hizo llegar al diagnóstico de SS. Caso Clínico: Paciente de 12 años, de sexo masculino, con historia de artralgias de 3 años de evolución y xeroftalmia dudosa. El examen físico mostró leve congestión conjuntival, boca seca e hiperlaxitud de rodillas. Pruebas de laboratorio: hemograma y VHS normales, anticuerpos antinucleares (+) > 60, Ro (+) > 60 U, factor reumatoideo (+) 160 UI/ml. Se sospechó SS y se completó el estudio: test de Shirmer, que determinó ojo seco leve; gam-magrafía de las glándulas salivales, que mostró disfunción de las glándulas submaxilares y paro-� ��<�K��K��<��<�� !��^�� y tratamientos locales, con buena respuesta. Conclusiones: Los criterios diagnósticos del SS en ��'��`��K�� sicca. Aún no existen criterios diagnósticos validados para niños. Un buen diagnóstico permitirá aliviar los síntomas, evitar complicaciones y detectar enfermedades asociadas.


Sjögren’s syndrome - case report

AbstractIntroduction: Sjögren’s syndrome (SS) is a chronic autoimmune disease that primarily affects the lacrimal and salivary exocrine glands. In children, it is a rare condition. Objective: To pre-��!��K��!��!��K��

KEYWORDSSjögren Syndrome, Pediatrics, Diagnosis, Keratoconjunctivitis sicca

48 Ladino M. y cols.

Introducción

El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad crónica, auto-inmune, multisistémica, que afecta principalmente a las glándulas exocrinas lagrimales y salivales1-3. También puede afectar a órganos extraglandulares1��-ción linfocitaria que destruye la glándula, ocasionando una reducción o término de la producción lagrimal o salival1.

Esta afección ocurre generalmente en adultos con una ��K��^��K��-��'��'��4,5, proporción que se mantiene en niños1,3. En la etapa infantil es una enfermedad rara, su prevalencia es desconocida y la edad promedio del diagnóstico es de '��#��1-3. Existen pocos casos publicados en la literatura mé-dica, y en la mayoría de estos el diagnóstico se ha planteado en pacientes con parotiditis crónica recurrente1,2.

Clínicamente se caracteriza por queratoconjuntivitis sicca (xeroftalmia), boca seca (xerostomía), asociado a la presen-cia de autoanticuerpos tales como anticuerpos antinuclea-res (ANA), anticuerpos anti-síndrome de Sjögren A (anti-SS-A/Ro), anticuerpos anti-síndrome de Sjögren B (an-ti-SS-B/La), factor reumatoideo (FR), y la biopsia de la glán-dula salival menor demuestra sialoadenitis e infiltración linfocítica.

Este síndrome se puede manifestar de forma primaria, cuando las manifestaciones clínicas se limitan a las glándu-las exocrinas; o secundaria, cuando se presenta asociado a otra enfermedad autoinmune, como lupus eritematoso sis-témico, artritis idiopática juvenil, esclerosis sistémica o en-fermedad mixta del tejido conectivo1-3,6-8.

La terapia incluye el alivio de los síntomas oculares: me-��-ticos, como la pilocarpina; el tratamiento de los síntomas orales: uso de goma de mascar sin azúcar, jugo de limón, �� {��{��$~="[%��-vio sintomático de la parotiditis; el tratamiento de los sínto-mas sistémicos, con uso de corticoides orales; además, el tratamiento a largo plazo con inmunomoduladores como la hidroxicloroquina e inmunosupresores como metotrexato, micofenolato o ciclofosfamida suele ser útil dependiendo de la magnitud y gravedad de los síntomas y de la alteración de los órganos involucrados3,7. El uso de hidroxicloroquina ha demostrado en algunos estudios una mejor respuesta de

los parámetros de laboratorio (proteína C reactiva, hiper-gammaglobulinemia) que de los síntomas clínicos3.

El objetivo de este caso clinico es comunicar un caso de síndrome de Sjögren en un adolescente para alertar sobre un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno.

Caso Clínico

Paciente de 12 años, de sexo masculino, sin antecedentes mórbidos relevantes. Acudió al Servicio de Reumatología In-fantil referido de su hospital base con diagnóstico de posible ��`��~��<�!��-��'��#��K��!��-bros y rodilla izquierda, sin aumento de volumen ni limitación articular, de predominio vespertino, que cedían con el repo-so y el uso de AINE. Sin antecedentes de reducción de peso ni ��<��K ��!��síntomas reumatológicos positivos, excepto xeroftalmia du-dosa. Sin antecedentes familiares reumatológicos.

Al examen físico inicial no presentaba signos de artritis, y destacaba solo hiperlaxitud de rodillas. Dentro de los exá-menes de laboratorio, destacaban hemograma normal, VHS 16, anticuerpos ANA (+) por ELISA > 60 (positivo > 60), anti-ADN (-), ENA (+) Ro (+) > 60 U (valor normal < 20 U), FR(+) 160 UI/ml (valor normal VN < 20), T4 libre y TSH normales.

Por artralgias, xeroftalmia y anticuerpos ANA, Ro y FR fuertemente positivos se sospechó el diagnóstico de SS. Se solicitó evaluación por parte del servicio de oftalmología, con test de Shirmer, para objetivar ojo seco, y se repitieron los exámenes generales, inmunológicos y tiroideos.

��<��<�K��K��<�dos episodios de dolor en la región parotídea izquierda, uno de ellos de inicio súbito, previo a la ingesta de alimentos, que cedió de forma espontánea, y el otro había sido inter-pretado como una parotiditis viral. En el examen físico se ��<��<��$��&%��oral seca, saliva espesa, presencia de múltiples caries den-��$��%��<��parotídea, y en la auscultación cardiaca, presencia de soplo sistólico en foco tricuspídeo.

La evaluación oftalmológica informó ojo seco leve con test de Shirmer en el ojo derecho de 7 mm y en el ojo iz-quierdo de 10 mm.

Case report: A male 12-year old patient, with history of arthralgias for 3 years and suspicion of xerophthalmia. Physical examination showed mild conjunctival congestion, dry mouth and hyper-mobility of the knees. Laboratory work: blood count and ESR were normal, antinuclear antibodies (+) > 60, Ro (+) > 60 U, and rheumatoid factor concentration (+) 160 IU / ml. SS was suspected, and a study was carried out: Schirmer test determined mild dry eye, salivary gland scintigraphy showed parotid and submandibular gland dysfunction, and salivary gland biopsy reported focal ��!��!��mg/day and hydroxychloroquine 200 mg/day, and local treatment, with good response. Conclu-sions:�>!��K��'��K��the low frequency of sicca symptoms. Still there are no validated diagnostic criteria for chil-dren. A good diagnosis will alleviate symptoms, prevent complications and detect associated diseases.Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons CC BY-NC ND Licence (http://creativecom-mons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/).

� ��`Ç�� '

[��<��~"~�$Â%��ELISA > 60, valor de ANA por IFI 1/160 moteado, anti-ADN (-), Ro (+), FR(+) 80 UI/ml, anticuerpo antipéptido citrulina-do cíclico negativo, T4 libre y TSH normales, anticuerpos antitiroideos negativos, complemento C3, C4 normales.

Se solicitó gammagrafía de glándulas salivales, revalua-ción por oftalmología para el tratamiento del ojo seco, y se derivó a maxilofacial para realizar una biopsia de glándulas ��<��<��Además, se envió a cardiología por fatigabilidad fácil y soplo cardiaco.

En la evaluación por maxilofacial destacó la presencia de boca seca, con poca salida de saliva a la excreción glandu-lar. Se decidió postergar la toma de biopsia de glándulas salivales menores en espera del resultado de la gammagra-K ��QK�� <��`��-��<��

En evaluación por cardiología se encontró soplo sistólico 1/6 mesocárdico funcional. Se realizó un electrocardiogra-ma que fue normal. Continuó en control por la especialidad.

La gammagrafía de glándulas salivales concluyó que existía una disfunción grave de las glándulas submaxilares, con mo-derada disfunción de las parótidas, que podía corresponder a afectación glandular en SS. Se realizó una biopsia de las glán-��K��<��K��linfoide acinar y periductal, con diagnóstico anatomopatoló-gico de sialoadenitis linfocitaria sugerente de SS. Los cortes !��<��

Según criterios clínicos (ojo seco, boca seca, alteración de la función de glándulas salivales), de laboratorio (anti-��$Â%%��<��<��primario, y se inició tratamiento con prednisona 7,5 mg/día e hidroxicloroquina 200 mg/día, y tratamientos locales (lá-�� %��

El paciente, tras 2 meses de tratamiento, evolucionó con menor fatigabilidad y menos artralgias, alivio de su conges-tión ocular, sensación de más saliva y ausencia de síntomas parotídeos.

Discusión

En la actualidad no existen criterios diagnósticos pediátricos estandarizados de SS, por lo que se utilizan los criterios de ��<��[��~��

plenamente vigentes3,6-8. Estos criterios se presentan en la ��&��[��~��'��niños con SS, por la baja frecuencia de síntomas sicca y la �� en los criterios. Se propusieron criterios preliminares pediá-��&'''��!��posteriores��'�$��%��[��incluyen otros síntomas no incluidos en los criterios diagnós-ticos, como parotiditis recurrente, fatigabilidad, artralgias y disminución de la capacidad física1. Además, estos crite-rios tomaron en cuenta la baja frecuencia de los signos ora-les y oculares en los niños, debido probablemente a la corta duración de la enfermedad6,8. Otros estudios han insertado ��-rotiditis recurrente, la cual aumentó la sensibilidad de los criterios clínicos pediátricos3,8. Estos síntomas pudieran aparecer posteriormente durante la evolución de la enfer-medad'�&�. Por lo anterior sería necesario realizar un segui-miento a largo plazo en estos pacientes.

Es importante saber que también existen los síntomas sic-ca (presencia de ojo y boca seca) secundarios al uso de fár-macos, como por ejemplo: antihistamínicos, diuréticos y betabloqueadores. Actualmente, se puede llegar al diagnos-

Figura 1. Congestión ocular secundaria a ojo seco. Figura 2. Boca seca, caries dentales secundarias.

Figura 3. Cortes histológicos de glándulas salivales menores ��_�� <��-focitario acinar y predominantemente ductal.

50 Ladino M. y cols.

tico de SS pediátrico utilizando cualquiera de los dos crite-rios (adultos o juveniles)'�&�.

La parotiditis crónica recurrente suele ser una alteración ��?��{��<�� -��{��-tensidad variables, separados por intervalos de tiempo asintomáticos2,3,10. Los reportes de SS en adultos muestran aumento de volumen de glándulas salivales entre un 18 y un ��#��+�1,5. Al interrogar a nuestro paciente se pesquisó historia de dos ��{��<��<��_��cuales cedió espontáneamente y la otra mejoró con el uso de AINE, con periodos intercrisis asintomáticos, tal como ��<��

La xeroftalmia puede estar presente en un bajo porcenta-`��$+�%��<��'��1,2,5,7,10. Sin embar-go, nuestro paciente la presentaba pero en forma dudosa o ��!��

casos pediátricos7. En el caso presentado, la prueba informó solo ojo seco leve con test de Shirmer negativo.

El paciente presentaba xerostomía con múltiples caries dentales, como lo describe la literatura médica2,3. En algu-�� '��los criterios de los síntomas orales pediátricos10, comparado con pacientes adultos, en los que este signo se encuentra en ��'��5.

En relación con la presencia de autoanticuerpos antinu-cleares, la literatura médica reporta la presencia de estos ��+��$Â%��|��-je similar y anti-La en menor porcentaje, en la mayoría de series pediátricas1,6,7,10. Estos porcentajes fueron similares en las series de adultos5. En nuestro caso, el paciente pre-sentaba los anticuerpos ANA, Ro y FR positivos. Otros estu-��+��por lo menos un autoanticuerpo positivo10,11.

Dentro del estudio de síndrome de sicca se debe consi-��K��<��-

Tabla 1. ��<�� `Ç��[��~��<��La o biopsia labial positiva

Síntomas oculares Signos oculares Anticuerpos

Sequedad diaria > 3 meses Sensación de arenilla ��

Test de Schirmer < 5 mm/5 min Rosa de Bengala > 4 Van Bijsterveld ${�� %

Anti-Ro y/o anti-La: positivos

Síntomas orales Función salival alterada Biopsia salival

Sequedad diaria > 3 meses Parotidomegalia Precisa beber para deglutir alimentos secos

Flujo salival no estimulado < 1,5 ml/15 min Sialografía parotídea con sialectasias Gammagrafía salival: captación, concentración, o secreción retrasada

>1 foco (50 linfocitos/4 mm2 tejido glandular

Tabla 2. Criterios juveniles menores propuestos para síndrome de Sjögren

Síntomas clínicos (al menos uno)

Oral: parotiditis recurrente como agrandamiento de la glándula parótidaOcular: queratoconjuntivitis sicca, conjuntivitis recurrente Mucosa: vaginitis recurrente ��!��

Anormalidades inmunológicas (al menos una)

Anti-SSA o anti-SSBANA (valor alto)Factor reumatoideo

Otras anormalidades en las pruebas de laboratorio (al menos una)

Bioquímico: amilasa sérica elevada (parótida o pancreática)Hematológica: leucopenia, aumento VHSInmunológica: hipergammaglobunemia policlonal Neurológica: acidosis tubular renal X��<��<��K��<��Documentación objetiva de sequedad ocular Documentación objetiva de la partipación de la glándula parótida (sialografía)

Exclusión de otras enfermedades autoinmunes

Síndrome de Sjögren 51

ciencia humana (VIH)10. En la única serie de casos pediátricos encontrada en la literatura médica, en un to-tal de 23 pacientes con SS no se encontró serología para el VIH1.

También está descrita una mayor prevalencia de linfoma no Hodgkin en este grupo de pacientes, con una frecuencia ��!��5,12,13. En la serie pediátrica mencionada no se encontró asociación con linfo-ma no Hodgkin; es importante destacar que en esta serie no se precisa tiempo de seguimiento.

La biopsia de la glándula salival menor debe mostrar sia-loadenitis, lo que es consistente para el diagnóstico de SS2,7. Esto fue positivo en nuestro paciente.

Conclusiones

El SS es una enfermedad autoinmune multisistémica poco frecuente en pediatría. Por ello, solo si conocemos esta enfermedad podremos sospechar y derivar al paciente para un estudio y tratamiento adecuado. La presentación de SS en la edad pediátrica es diferente que en los adultos, lo que se debe tener presente en el momento de plantear el diagnóstico; además, los síntomas de sicca son menos frecuentes en los niños. Debemos aprender de los reuma-tólogos adultos, los cuales tienen un mayor número de pa-cientes con este síndrome y, por lo tanto, una mayor experiencia en su diagnóstico y tratamiento. Es importante ��_��<��SS primario o secundario a otra enfermedad autoinmnume, porque el tratamiento de este último irá principalmente enfocado al manejo de la enfermedad de base. Por otra parte, el tratamiento de un SS, además de mejorar la cali-dad de vida, permite hacer el seguimiento, lo que puede evitar complicaciones secundarias a sus síntomas sicca, de-tectar presencia de un linfoma que es más prevalente en estos pacientes o diagnosticar posteriormente alguna otra enfermedad autoinmune.

A�!��


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* Autor para correspondencia: Correo electrónico: [email protected] (Paula Yarmuch G.)

CASO CLÍNICO

�� %�&�� '�� *��& �� ?��

�� #�q�^�� A#��^�A��#��<�

Unidad de Dermatología Infantil, Hospital de Niños Dr. Exequiel González Cortés, Santiago, Chile.

Recibido el 21 de septiembre de 2014, aceptado el 12 de diciembre de 2014.

�|(|]�|<�A(|_��Acrodermatitis ��quística, pelo gris, exantema

��\<Acrodermatitis Enteropathica, Cystic Fibrosis, Gray Hair, Exanthema

�� }��'��K��<��<��quística son infrecuentes. ��' Describir el caso de una lactante con una presentación ��<��!�� A��A�&��' Lactante que a los 2 meses de edad presenta un mal incremento pondoestatural. A los 4 meses presenta exantema cutáneo, edema ��!��-�<�� <��revirtieron completamente tras la instauración de la terapia de reemplazo con enzimas pan-creáticas. Este es el segundo caso reportado de pelo gris en niños con esta enfermedad. A��-��'�[��#��<��K��!��K��<��

Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo de ��`�� Ä�"��"��$!��-��%�

A�� ?��'�� #��?�#��

|��}��'�Cutaneous manifestations at the time of CF diagnosis are rare. ��' To ��!��K��K��!��K��A��' The case is presented of an infant with delayed physical growth at two months, and at the age of four months, presented with a skin rash and gray hair. Tests revealed the presence of !��!��!��K��|��testing. The rash was completely resolved after pancreatic enzyme replacement therapy. This

Z��

}��

La acrodermatitis enteropática (AE), descrita por primera vez en 19421, es un trastorno hereditario raro, autosómico recesivo relacionado con la malabsorción de zinc, debido a una mutación de su proteína ligando. La dermatitis (acral y ��%�� de la enfermedad, aunque esta se observa solo en el 20% de los pacientes. Otros hallazgos asociados son anorexia, retra-so del crecimiento, cambios de humor, trastornos neurológi-cos, infecciones recurrentes, onicodistrofia, paroniquia, blefaritis y conjuntivitis. Las manifestaciones cutáneas in-cluyen erupciones eritematoescamosas, costrosas, psoriasi-K�� K�� acentuadamente a la zona distal de las extremidades y el área del pañal. Al iniciar la terapia con zinc se observa una rápida resolución de las lesiones cutáneas2-5.

Otras condiciones, tales como trastornos metabólicos6-10 y �� $|§%��-festaciones cutáneas similares a las de la AE y pueden ser histológicamente indistinguibles11,12��[��~[�� ha utilizado para describir tales casos12-14.

��|§��K��<��frecuente en la población caucásica15. La presentación clíni-��!��K��<��-creática y niveles elevados de cloruro en el sudor. En ��^��'��#��|§��síntomas pulmonares y gastrointestinales clásicos. Algunos niños presentan solo hipoproteinemia, edema y anemia, lo que se asocia a una alta morbilidad y mortalidad&��.

[��&&��K��<��#��|§��<��[��<��!��_��enzimas pancreáticas. Esta es la primera descripción ��|§24.

Nuestro objetivo es describir el caso de una lactante de 5 meses de edad que consultó por un exantema del tipo AE-� ��<��-�<��|§��"��reportado con esta presentación clínica.

A��A�&��

��^��K��_��-siológico, sin antecedentes mórbidos perinatales. Padres no consanguíneos, sin antecedentes mórbidos familiares. Ali-mentada con lactancia materna más fórmula. A los 2 meses de edad se observó un incremento pondoestatural anómalo. Y aproximadamente a los 4 meses desarrolló un exantema eritematoso escamoso en la zona del pañal, por lo cual reci-bió corticoides y antimicóticos tópicos, sin respuesta. Los padres observaron que su pelo comenzaba a aclararse. Las lesiones cutáneas se extendieron luego a la cara, el tronco y las extremidades.

Ingresó en nuestra unidad a los 5 meses de vida. Su peso y ��`��curvas del CDC. Estaba inquieta, irritable, con edema de las extremidades superiores e inferiores, extensas placas erite-matoescamosas y erosiones localizadas en el tercio inferior de la cara, el tronco, las extremidades superiores e inferio-res y la zona del pañal. Sin afectación de los pliegues, el cuero cabelludo, las mucosas ni las uñas. En el tercio proxi-��<��$��&��%��

[��<��_��$��'�&��%�� +��$��&��'��%��&��$��+��%��!��'�'��$&��&��

is the second gray hair case reported in children with this disease. A�� Metabolic disea-��!��!��!��!��!��-ders. Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open-access ��!��K��!�� Ä�"��"��$!��-��%�

��/�� Coloración gris en tercio proximal de cabello.�� Extensas placas eritematoescamosas y erosiones lo-calizadas en cara tronco y extremidades.

54 Yarmuch P. y cols.

�%��K��$��%��-��K��&��$��&��%��K��+��$��%��&+��$��&��). La IgE para proteína ��!��K��$��%��£��-��>��&�+��$��«��%��Análisis de grasa en deposiciones negativo. Cultivo de se-creción bronquial (+) para Klebsiella pneumoniae y Candi-da albicans. Se efectuó biopsia de la piel del muslo �_��<��{��-��-do linfocítico perivascular. En la microscopía de luz (ML) el pelo se observaba blanco, delgado y de distintos diáme-��$��%�

��_<��<��<��|��+��&&��Ê��<��|§�

La paciente recibió tratamiento con zinc, hierro, vitami-nas y enzimas pancreáticas además de emolientes tópicos. ��$��%�y su cabello comenzó a crecer con coloración normal des-��!��$��%��

\��

Las lesiones cutáneas tipo AE-símil pueden deberse a nume-rosas etiologías25-28��X��&'+��<��~[�� K��<��|§��lactante12. Las alteraciones cutáneas como signo de presen-��<��|§��!��&��&��&��.

��|§��<��K��niños malnutridos y exantema cutáneo que presentan cua-dro sugerente de AE y desnutrición calórico-proteica asocia-��~��|§��K�� -neas AE-like incluso con niveles normales de zinc5.

El diagnóstico de manifestaciones en el pelo provocadas ��!��hábitos nutricionales que debe incluir los 4 meses previos al inicio del trastorno29. La repigmentación observada en el ca-

bello de nuestra paciente tras haber iniciado la terapia de ��_��_�� -��pelo gris. Ejemplos de esta condición son el caso de un lac-tante reportado por Dalgic24��!��#��con enfermedad celíaca que presentó decoloración repenti-na de su cabello��.

Al observar el cabello de pacientes con AE en la ML pode-mos encontrar el pelo corto, muy delgado�& y frecuentemen-te con una apariencia en forma de huso debido a las variaciones de diámetro��, hallazgos muy similares a los en-contrados en nuestra paciente.

[��<��|§��-sentar manifestaciones dermatológicas, las cuales se debe-rían en parte al síndrome malabsortivo que acompaña a la enfermedad, y dentro de estas no debemos olvidar la eva-luación del pelo, cuyas alteraciones pueden ser un signo ��!��!��|§�

A�!��

Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimien-��K��-

��9� Microscopía de luz que muestra coloración blanque-cina y diferentes diámetros de cabello.

�� Fotografía de la piel del paciente que muestra reso-lución de lesiones cutáneas a las 2 semanas de tratamiento.

��+� Fotografía del cabello del paciente a los 2 meses de terapia.

Z��

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* Autor para correspondencia: Correo electrónico: [email protected] (Gonzalo Morales V.).

BIOÉTICA

Limitación del esfuerzo terapéutico en cuidados intensivos pediátricos

Gonzalo Morales V.

Pediatra, Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y Programa de Magíster en Bioética, Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo y Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Roberto del Río, Universidad de Chile.

Recibido el 17 de diciembre de 2013, aceptado el 15 de enero de 2015.

PALABRAS CLAVE Bioética, limitación de esfuerzo terapéutico, pediatría

KEYWORDSBioethics, Limitation of Therapeutic Effort, Pediatrics

ResumenLos cuidados intensivos pediátricos son una especialidad relativamente nueva, que ha ganado importantes avances tecnológicos en los últimos años. Estos avances dieron lugar a la prolonga-ción del proceso de morir, con el consiguiente sufrimiento adicional para los pacientes y sus familias, creando situaciones complejas y dando lugar a una extensión muchas veces dolorosa ��^��<��<��K��_��<��proporcionalidad del tratamiento que tratan de evitar la obstinación y la futilidad. En la litera-tura anglosajona no se habla de limitación de tratamientos, se utilizan los términos withholding or withdrawal of life-sustaining treatment. La retirada o no instauración de determinadas me-didas de soporte vital y la ausencia de reanimación cardiopulmonar son los tipos de limitación más utilizados. Por otra parte, existe evidencia acerca de que la formación de los médicos en ��médicos en unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) discuten y toman decisiones en ��<��En este artículo revisamos el estado actual del conocimiento sobre la limitación del esfuerzo terapéutico para apoyar la labor clínica pediátrica.Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo ��`�� Ä�"��"��$!��%�

Limitation of the therapeutic effort in pediatric intensive care

AbstractZ��!��!�!��^��technological advances in recent years. These developments have led to a prolongation of the

Cuidados intensivos 57

Introducción

Los avances en medicina, y especialmente en los cuidados intensivos, han aumentado el tiempo de supervivencia en pacientes con enfermedades que antes se consideraban irrecuperables. Sin embargo, en muchos casos, tales avan-ces dieron lugar a la prolongación del proceso de morir, con el consiguiente sufrimiento adicional para los pacientes y sus familias.

Aunque las tasas de mortalidad en las unidades de cuida-dos intensivos pediátricos (UCIP) son relativamente bajas (2-6%), en contraste con otros tipos de unidades de cuida-dos intensivos (neonatológicas y adultas), los cuidados al ��1. Parte de las muertes que ocurren en terapia intensiva se presentan en pacientes que ya tienen un diagnóstico y pro-nóstico previo a su ingreso en UCIP2, por lo que su muerte puede ser en cierto modo prevista, a diferencia de lo que ocurre en los pacientes que fallecen luego de una enfer-medad aguda o de un evento traumático, donde la muerte es totalmente inesperada1. A pesar de esto, la muerte en un niño es un evento generalmente mal aceptado, para lo cual nunca se está completamente preparado, lo que pue-��_��-longar la vida, surgiendo así importantes problemas ético-clínicos.

Varios estudios revelan que en la actualidad, la mayoría de las muertes ocurren en las UCIP tras una decisión para limitar o suspender las medidas esenciales de soporte vital, o después de establecer órdenes de “no reanimar”3,4. Esto hace pensar en la relación que existe con los cuatro objeti-��K��&''��X��-ting Center: (a) prevención de las enfermedades y lesiones, y promoción de la conservación de la salud, (b) alivio del dolor y el sufrimiento causado por enfermedades, (c) aten-ción y curación de los enfermos y cuidados de los incura-bles, y (d) evitar una muerte prematura y búsqueda de una muerte tranquila. Al menos los tres últimos objetivos tienen directa relación con el tema a desarrollar, siendo el último punto el de mayor cercanía. Dado que es una cuestión esca-samente abordada en la literatura médica pediátrica, el ob-jetivo de este artículo es actualizar el conocimiento sobre la limitación de esfuerzo terapéutico (LET), con el objetivo de aclarar conceptos que puedan ayudar al mejor manejo clínico de este problema.

Metodología

��_<��?��de datos: Medline, Embase, DARE, LILACS, utilizándose como palabras clave “withholding”, “withdrawal”, “Life-Sustaining Treatment”, “palliative care”, “LET”, ”limita-ción esfuerzo terapéutico” y “orden de no reanimar”. En }��<��?��-tros metodológicos (clinical queries). También se revisaron distintas políticas de cobertura y se realizaron búsquedas mediante los motores de búsqueda generales de internet.

��?��`<�'+�� utilizaron 35, que fueron los más atingentes al tema. La ma-yoría corresponde a revisiones previas, artículos de opinión y escasos trabajos originales, que en gran parte son cualita-tivos.

Aclarando términos

Se utiliza la expresión de “limitación del esfuerzo terapéu-��\��K��<��tratamientos que tratan de evitar la obstinación y la futili-dad; es un término acuñado en lengua española, que no existe en la literatura anglosajona ni en el Thesaurus de Medline, donde se menciona principalmente como withhol-ding or withdrawal of Life-Sustaining Treatment. Esto hace pensar como primer alcance, que la toma de decisiones bioéticas varía según la cultura, y es un hecho reconocido que el orden de los principios bioéticos para Diego Gracia

varía entre la realidad anglosajona y latina5,6.El proceso de toma de decisiones se basa en una resolu-

ción común en la consideración de los aspectos médicos $��%��del paciente y los valores culturales (principio de autono-mía). En los países de América del Norte y algunos países europeos, el principio de autonomía tiene una fuerte in-{��<�� los países de Latinoamérica las perspectivas médicas son los aspectos predominantes en la toma de las decisiones. Algu-nos autores consideran que la decisión que se centra en as-pectos médicos es sinónimo de paternalismo7,8. Existen estudios en Latinoamérica y Francia que describen este mo-delo paternalista en el proceso de toma de decisiones, con poca o ninguna consulta familiar. Por ejemplo, en Argentina

dying process, with additional suffering for patients and their families, creating complex situa-tions, and often causing a painful life extension. The term, limitation of the therapeutic effort �K��!��K��!��futility. The English literature does not talk about limitation of treatments, but instead the terms, withholding or withdrawal of life-sustaining treatment, are used. The removal or the non-installation of certain life support measures and the absence of CPR are the types of limi-��~��!��K��K��!��!��!��essential, as most doctors in the PICU discuss and make decisions regarding the end of life without the opinion of bioethicists.This article attempts to review the current status of knowledge concerning the limitation of therapeutic efforts to support pediatric clinical work.Copyright © 2014 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open-access ��!��K��!�� Ä�"��"��$!��-��%

58 Morales G.

y Brasil, las tasas de participación de la familia en la toma ��`��$'�%��padres franceses estuvieron presentes en las reuniones para discutir la suspensión del tratamiento de soporte vital��'�&�.

Algunas investigaciones han mostrado que la forma de re-tiro y limitación del tratamiento de soporte vital varía según el país. En Australia, el 74% de las muertes vienen antecedi-das de esta decisión, en América del Norte y Europa, el 30-65%, y en América del Sur, por el contrario, solo el 18-32% de las muertes en UCIP son precedidas de este análisis3,4,7. No ^��!��{`��-��`��a la realidad latinoamericana.

La limitación terapéutica a partir de la no indicación, inuti-lidad o desproporción de determinados tratamientos es una práctica habitual en las UCIP. La orden de no reanimar, segui-da por la limitación de ingreso en la UCIP y la no instauración de determinados tratamientos son las formas más frecuen-tes de limitación terapéutica en UCIP, de las cuales la no ins-tauración de tratamientos es superior en frecuencia a la suspensión de tratamientos o de medidas de soporte vital11.

Otro tipo de LET corresponde a la orden de no reanima-ción, la cual tiene vigencia clara en la UCI, así como en la sala de hospital cuando la muerte es previsible y debe evi-tarse la obstinación terapéutica. La decisión de no incurrir en obstinación terapéutica debe ser informada a la familia �� reanimar deben comunicarse al personal que participa en el cuidado del enfermo12,13.

Withholding or withdrawal?

En la teoría de la bioética moderna, la no administración y la retirada del tratamiento son intervenciones moralmente equivalentes y se considera tan admisible retirar un trata-miento como no iniciarlo si no es proporcionado para la con-dición del enfermo. Muchas jurisdicciones aceptan la tesis de la equivalencia, pero no todos los profesionales lo perci-ben así. Las encuestas de los profesionales han demostrado que solo del 20 al 54% cree que la no administración y la retirada de un tratamiento son moralmente equivalentes. Este punto de vista genera problemas, especialmente si no hay diferencias relevantes entre las intenciones de los mé-dicos, el pronóstico de los pacientes o el tipo de muerte2,14. Se suma, además, que en la práctica son sentidas como di-ferentes por la familia y por el personal técnico de colabo-ración.

En pediatría y neonatología parece claro que la LET res-ponde básicamente a dos criterios: el mal pronóstico vital o de supervivencia, y la mala calidad de vida, de los cuales el ��K��[��<��de no iniciar o retirar tratamientos puede tener lugar en dos escenarios diferentes: el que trata de evitar la obstinación y el que busca evitar una supervivencia con muy mala calidad de vida15.

Debido a que una parte de los niños que mueren en UCIP lo hacen luego de una LET, se ha evaluado el tiempo trans-currido entre el planteamiento de LET y el retiro del soporte vital, el cual varía entre 1 y 20 días, lo que principalmente es producto de la necesidad de conversaciones entre los pa-dres y el equipo médico. Una vez suspendido este soporte

vital, el tiempo promedio transcurrido hasta la muerte fue de 20 minutos. El soporte retirado correspondió a ventila-ción mecánica, altas dosis de drogas vasoactivas y soporte de circulación extracorpórea16,17.

Se han generado modelos predictivos (edad, uso de dos o más fármacos inotrópicos, oxigenación por membrana ex-tracorpórea o ventilación mecánica exigente) que pueden ser una herramienta útil para aproximarse a las familias en ��<��[>18.

Concepto de muerte digna

��[>��`��una muerte digna. Este término es una expresión de uso común, tanto en la salud como en ciencias y literatura, uti-lizada coloquialmente por los profesionales que trabajan en ��<��?��[��-cientemente en los modelos teóricos de la atención en si-�� <��decisiones que se toman en esta etapa&'. Es esencial conver-��^�-riencia que se pueda asumir con tranquilidad. Medidas de atención paliativa estándar, como total comodidad física (no solo la ausencia de dolor), no prolongar la agonía y la presencia de la familia, son los derechos del niño, que debe ser respetado en su tiempo de morir, haciendo de este pro-ceso una muerte que se pueda asumir como digna16. La deci-sión final requiere tiempo y debe obtenerse de manera ��`��<�K��_�� [��médico debe ser el líder de este proceso de guiar al pacien-��K��-go, cuando este proceso está influenciado por factores ^��_��<��{��7. Se puede producir la angustia moral cuando se conoce la acción mo-ralmente correcta, pero no es posible tomarla debido a las ��^��X��afectan a esta decisión: las limitaciones externas que afec-tan a la acción y no tomar la acción correcta, lo cual hace que muchas veces tomemos decisiones que nos generen du-das y angustia.

Situación actual

Entre los residentes de UCIP es muy frecuente la presencia ��K��necesario mayor sostén emocional, de esta forma el perso-nal sanitario recibiría apoyo para hacer frente a estas emo-ciones20,21. Además, los médicos y otros profesionales de la salud no están familiarizados con conceptos de ética y ni `�� <��la vida3. Muchos reconocen no tener las ideas claras sobre este y otros aspectos de ética clínica. Por ello, se deberían realizar esfuerzos para mejorar la formación de los residen-tes y de los pediatras en ética asistencial11��X��K��<��-��-yor parte de los médicos en UCIP discuten y toman decisiones sin tener acceso a especialistas en temas de bioética ni en los aspectos legales22.

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En los estudios en los que se ha llevado a cabo alguna ini-ciativa para mejorar dichos aspectos y se ha medido el im-pacto, destaca el interés por parte del equipo médico en adquirir estrategias que faciliten el abordaje de pacientes en los que se decide limitar el esfuerzo terapéutico20,21,23.

Estudios realizados en distintas partes del mundo mues-tran que a pesar de la existencia de guías de consenso y re-comendaciones sobre ética de los cuidados críticos, existe una amplia variación en la forma en que los clínicos se en-frentan a las decisiones sobre tratamientos de soporte vi-tal22,24,25.

La gran variabilidad al tomar y llevar a cabo estas decisio-��{`��K��?��-nalmente morirá en las UCI, los objetivos relacionados con las decisiones de LET y cuidados del buen morir podrían de-finirse en guías que facilitaran su aplicación26. Desde un punto de vista bioético, esto no es practicable, debido a que cada paciente en sí es un universo particular, que re-quiere un trato individual; sin embargo, tener pautado qué medidas se pueden ir chequeando podría ser útil.

��K��<��#��-za de los principios bioéticos y del análisis bioético. Se re-quiere la experiencia de discusiones reflexivas de los diferentes fundamentos éticos para la participación de los padres en las discusiones acerca de mantener o inte-rrumpir tratamientos, y los argumentos a favor y en contra de estas decisiones27.

A pesar de una formación adecuada, es imposible estable-cer reglas universalmente válidas sobre la obligatoriedad moral de determinadas intervenciones médicas; es necesa-rio emitir un juicio de conciencia particular en cada caso concreto. Este juicio requiere el ejercicio de la virtud de la prudencia y un profundo respeto por la dignidad de cada ��X��_��toda la tecnología médica actualmente disponible, sino solo ��K��_��en términos de preservar o recuperar la salud.

Recomendaciones

El desconocimiento bioético a veces lleva a retrasar la deci-sión de LET y a no tomarla en el momento adecuado, por lo que es muchas veces tardía, cuando la muerte parece inmi-nente y el tratamiento solo prolonga la agonía, cayendo así en la obstinación terapéutica. Actualmente, todos los hospi-tales en Chile, por ley, deben tener constituido un comité de bioética, lo que hace que la toma de una decisión de este tipo tenga la oportunidad de recibir el apoyo adecuado.

En el momento de abrir el tema, los padres deben ser in-cluidos e informados de forma sencilla y adecuada, hacién-doles partícipes de las decisiones, evaluando la probable calidad objetiva de vida futura, secuelas graves de retraso físico o mental, presencia de dolor y sufrimiento en el largo plazo28.

Siempre debe existir un médico tratante que esté a cargo del paciente y que coordine la acción de los distintos médi-cos interconsultores; en una UCIP esto cobra real importan-cia, ya que al trabajar con un sistema de turno se tiende a perder esta personalización, por lo que es ideal que un mé-dico asuma la función de tratante para que tome la direc-

ción del paciente y sea un interlocutor apropiado para informar a los padres y aclarar sus dudas y percepciones.

X��<�� cuidado proporcional adecuado a la condición y los requeri-mientos actuales del paciente, para el cual son importantes la ausencia de dolor, las medidas de confort y la compañía del personal de salud y de sus padres. Es relevante que estas conductas sean tomadas e implementadas por un equipo multidiciplinario, para ayudar a transformar un ambiente sombrío por la muerte en un lugar lleno de compasión, hu-manización, respeto, apertura y dignidad, haciendo posible una muerte digna16.

Estas decisiones en sí son polémicas, complejas y discuti-bles, difíciles de tomar, y requieren una amplia información y deliberación en el grupo de salud; además, el médico tra-��!�� -ciente, y así evitar situaciones que impidan el buen morir del paciente. Esta situación se ve favorecida por la forma-ción formal en bioética del equipo de salud tratante, ya que permitirá tomar decisiones con mayor tranquilidad.

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* Autor para correspondencia: Correo electrónico: [email protected] (Luisa Schonhaut B.).

HACE 75 AÑOS

Veinte observaciones de poliomielitis anterior aguda. Revista Chilena de Pediatría 1938

Twenty observations on spinal poliomyelitis. Revista Chilena de Pediatría 1938

Alfredo Dabancens L.

Comentario al artículo: Luisa Schonhaut B.

Clínica Alemana, Facultad de Medicina, Universidad del Desarrollo

«La parálisis infantil es, sin duda, dentro del grupo de las enfermedades fantasmas, una de las más crueles

por las huellas imborrables que tan a menudo deja en el organismo humano.»

Noé M, 19451

Introducción y contexto histórico

La poliomielitis o enfermedad de Heine-Medin, así llamada ��!�� -te, el cuadro clínico en 1840 y su carácter epidémico en &++��Ð��-��<��<��siglo XIX y mediados del siglo XX.

[��!��1913, esta enfermedad se hizo endémica en 1935, y una ��<��[��-��&'�'��&'��<��£�� <��<��?��2-7.

[��#��«más misteriosos e inquietantes que ofrece la medicina actual»2, una enfer-medad de «epidemiología oscura»��

�� {� � �� -te»8��<`��-��`�� K��`��#��2,5-7.

��<�� -��«misterioso» de la enfermedad: «por lo ge-neral, se toma por un cuadro gripal y que solo en épocas de epidemia puede pensarse en ella»4��<��!��9. Los errores diag-�<��K�� #��6.

��-�� ?�� K��^��$��K��%3. En Valparaíso, a mediados del siglo pasado, las poliomielitis ��&��-�� <��K��Òel diagnóstico precoz de estas graves formas de poliomielitis es la única manera de poder iniciar un tratamiento oportuno, que puede salvar la vida del enfermo»4��K��<��?��K� ��#��&'�&��«son los que han cedido al tratamiento ade-cuado»3��!�� -mielitis.

��#��&'�+��-��_��!��-

62 Schonhaut L. y cols.

terapia, la diatermia, las corrientes galvánicas, la vitamina B, ��`��{^�� «Se usaron casi todos los recursos que han sido preconizados sin que ninguno lograra demostrar una acción evidente.» ��_��#��!�� _��«nadie ha curado jamás un caso»2.

~��<�� -��!��#��<��#��#��!�~��"?#_�� Z�� -��?��X��~��~��-�� <�� _��<��K��<�� -��_��`��<��K-rencial.

Artículo de Alfredo Dabancens

[��?��#��!��<��?��#��K��[��K�� <��K��-tes caracteres epidémicos, se presenta en Chile de forma es-��#��$��_��£��>��>��!��&��-te de la capital). En Santiago suelen presentarse cada cierto ��#�� -��<��K��!��

[��K��!��-��#��!�~��-��"?#_��&��Z�� ?��X��"�#��}��~��[��K�� $��§��"��%��?��K��{� ��-ral, tenían contacto recíproco en las antesalas del Policlínico ��

[��<��!��-��-��K��!��parientes o allegados.

��#��-��#��!��K��comprende dicha edad.

[��^��^��-��&&��^��K��<��#��?��

��#��{��-��<��K��-��_��#��$��!��#��-mavera).

Respecto a los síntomas preparalíticos, ninguno pudo con-��

[��K�� -res se presentaron fue el siguiente:

&��X��'�Ô�� <��&��casos (80%).

2. Hiperdiaforesis: las transpiraciones copiosas, prolonga-��Ò��`��Õ��_��-sos.

3. Catarro de las vías respiratorias superiores: el coriza se-��#��K�� K�-��_��K��<��K�� !��una gripe, se encontraron en nueve casos (45%).

��K��<��<-��`��_��en siete casos (35%).

��Z��<��-��<��-tuvieron presentes en 6 casos (30%).

Z�� !��K��K��-��<��` ��$��%��[��`��` ��K��K��[��` ��!��$��%��` ��dos casos (10%), y las simples paresias: un caso (5%).

[�� K�� ^-��!�!��^��<��resistida por la familia. Así, solo se lograron reunir los da-�� K�� K��!��_��-sis.

�� K�� el siguiente cuadro:

[��^��&��[�� K��

roca.��[��?�� `��<��

��?��<��K��-��K��

��<��Z��K��

£��

��<��K��&� casos (80%); total en tres casos (15%) y nula en un caso (5%).

��<��K��` ��!��-`��<��

[��<��K�� `�� K��!��-K��-��

[��<��K��K��<��K��K��-��!�� K��K��<��

"��<��K��-��K��<��

[��!��?��forma encefalítica ni de parálisis respiratoria, todos los ca-��K��^��<��K��K��[�� !��-�K��`��

��K��!��-��K��#��-maduras sufridas 8 meses después de iniciada la enfermedad.

[��K�-��!��_��-��<��

��<��^��!�� #�-larse los dos siguientes principios:

1. Durante el periodo agudo, la conducta más convenien-te consiste en limitar y ayudar a las defensas naturales con hemoterapia simple usada prudentemente (10 a �� -muscular durante 3 a 4 días sucesivos)(1).

2. Durante el periodo de estado pueden usarse los diver-sos tratamientos estimulantes, como la diatermia, el ��!?��-��`��<�� -��K��_��

��?�� -��K��!��#��K��-��K��!�� interés en ��?��K��K��`��{��-��<��

Antes de terminar, es necesario referirse a una circuns-��K��-�� K��?��

[��K��&��#��

��!�� -nes de esta enfermedad.

[��<��^��<��!�!��#��_��&��K��-��?��`��K��!��!��-ticos.

Z��^��&��?��Hospital Arriarán con las demás cifras estadísticas del Poli-�� X��-guiente:

��K��&��#��Z��

��#��&'��&'�+�$!��%��!��<��&��Ö�

��+�'��#��Z�� ?�� !��&��-��<��&�Ö�

3. En un total de 88 poliomielitis, 15 corresponden a pa-��?��&��~!��!�!��-��!��Z�� <��&��Ö��Z�� ?��<��K��_��$&�Ö%��_��los luéticos frente a las enfermedades infectocontagio-��^��-nente.

"�� ?��!��<��los luéticos para contraer la poliomielitis, pues entre 83 ni-#��K��&��&��, ��`��`��#��<��

[��?��!��!��<��K��-��?��

~��<��

��<��

Edad 1er semestre (1-6 meses)2° semestre (7 -12 meses)3° semestre (13-18 meses)4° semestre (19-24 meses)5° semestre (25-30 meses)

44525$&%�[��<��<��

�K��!�_��!��

64 Schonhaut L. y cols.

�^�� X��}�`��

911

[��<� PrimaveraVeranoQ��#�Invierno

1874

Síntomas preparalíticos

Temperatura altaSíntomas catarrales respiratoriosSíntomas gastrointestinalesSíntomas meníngeo-encefálicosTranspiraciones copiosas

16967

10

Forma de la parálisis

>��` �Z��` �}��` �Paresias

2891

Tratamiento Hemoterapia simpleHemoterapia de convalecienteDiatermiaCorriente galvánica��K��`��}��`��_}��`�� EuromicinaUrotropinaVitamina B

1414114

10124

Comentario al artículo de Dabancens

��K��`<��-��K��-��#��!�<��<��_��!��<��#��-��<��<��10,11.

Una de las más temidas complicaciones, y principal causa ��K��<��K��<�� o periférica por parálisis de la musculatura respiratoria, ca-racterística de algunas formas espinales; además, era fre-��K��<��de la vía aérea12.

��K��#��!�� -��_�� <�� _��<��de la vía aérea superior13�� -��<��K��-��!�� K��<�� _<��#��<��«Cuando se ha comprobado una disminución de la función muscular que controla la respiración, tenemos que decidir acerca del uso oportuno y juicioso de aparatos mecánicos �� muscular: pulmotor, respirador en coraza o cama oscilato-ria.» (Saldías et al, 1958)12.

[��=�K��X��}��#��&'��&'�+��<��<��`��12;

�� <��=��Pediátricos de nuestro país14.

��K ��!��<��<��`��15: «Muchos de los casos que mejora-ban de su capacidad respiratoria debían recibir terapia físi-ca para permitir que las parálisis residuales no se vieran complicadas con deformidades o rigideces articulares y li-gamentosas»12.

��_<��#��<��_��<��[��!��#��<��<��#��&'�&��#�16��[��?�� <��#��&'�'�&'��#��-��<�� -completos17��[��!��<��#��<�� -_��_��&��`��<��$��&%��!��<��<��del virus18,19; fue gracias al activo sistema de vigilancia epi-��<��K��?��!��#��&'��11.

[��&'++��~��Q}��<��!��~��$&''�%��Z�� $��%��[��$��%��~��$��&�%��<��!��-

Figura 1. ��#��<��-gunda mitad del siglo XX��Ã��&��<��}��"��Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

£��

��#��?��`��<��~?��-K��_��`��"��~K��Z��10,20.

Ä�� en la historia de la humanidad, ha surgido una nueva alarma ��<��`21. Para pre-��`��-��_��salud mundial, parece fundamental aprender de nuestra !��{��!��?��de calidad y el cuidado infantil integral.

Agradecimiento

~��_��~�� K��<��aporte al artículo.

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COMUNICACIÓN BREVE

Visualización de realities de competencia y riesgo de padecer trastornos de la conducta alimentaria en escolares

Viewing competition reality shows and risk of eating disorders in adolescent schoolchildren

Yessenia Lazo1,*, Alejandra Quenaya1, Percy Mayta-Tristán2

1. Escuela de Nutrición y Dietética, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima, Perú.

2. Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima, Perú.

Sr. Editor:

Los trastornos de conducta alimentaria (TCA) son frecuentes en la población escolar, con una proporción mujer/varón de 4:21. Se ha reportado que este aumento puede estar rela-cionado con la presión generada por los medios de comunicación, particularmente la tele-visión, al mostrar modelos de delgadez o de un tipo corporal2,3.

Los realities son un grupo de programas que profundizan este tipo de modelos corpora-les, donde seleccionan jóvenes atléticos y delgados, particularmente aquellos que son de competencias físicas4. Los realities están cada vez más presentes en la programación de la televisión latinoamericana; en Perú actualmente hay tres programas con alta audiencia que se transmiten de lunes a viernes en televisión nacional.

Por ello, exploramos la potencial relación entre ver realities a través de la frecuencia semanal con que se ven estos programas y su preferencia en escala Likert de 5 puntos (me disgusta mucho – me gusta mucho) y el riesgo de padecer TCA evaluados con el EAT-265 en escolares de octavo a undécimo grado de un colegio privado de Lima.

Se evaluaron 75 escolares mujeres de 14,4 ± 1,2 años y un índice de masa corporal (IMC) promedio de 22,4 ± 3,5. Encontramos que 18 (24%) tenían TCA (EAT > 19) y 14 (19%) manifestaron que les disgustaban estos programas y que no los veían. En el análisis de regresión lineal se encontró que aquellas escolares a quienes más les disgustan los reali-ties��`��[~>�$��_��¤=�¾��

* Autor para correspondencia: Correo electrónico: [email protected] (Y. Lazo Montoya).

PALABRAS CLAVETrastornos de conducta alimentaria, malnutrición, realities

KEYWORDSEating disorders, Malnutrition, Realities

Comunicación breve 67

95%: 1,4-13,8; p = 0,010) tras ajustar por edad e IMC. Estas diferencias ajustadas solo se encontraron en la subescala ��$��=��'��&��'��¨��'%��mas no en las subescalas de bulimia y control oral.

Estos resultados son diferentes a lo que inicialmente pensábamos, que aquellas personas que ven o a quienes les gustan más estos programas estarían más expuestas a estos modelos corporales y podrían presentar mayor ries-go de TCA. Sin embargo, esta relación inversa puede ex-plicarse en que el disgusto hacia estos programas puede �{`��K��<��_��mostrado en ellos, sintiéndose insatisfechos con su ima-gen corporal6.

A pesar de que estos trastornos son multicausales, es in-negable que existen elementos detonantes; nuestros hallaz-gos muestran una potencial relación entre los realities de competencia y el TCA. Futuras investigaciones podrían pro-fundizar en el estudio de esta asociación, evaluando tam-bién la insatisfacción corporal6 y la presión ejercida por los medios de comunicación7. Como profesionales de la salud, debemos preocuparnos por encontrar las causas frecuentes �>�~�� {��comunicación sobre este trastorno.

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CONO SUR

Ensayo clínico aleatorizado sobre la administración de una solución de mantenimiento intravenosa hipotónica comparada con una isotónica en pacientes pediátricos críticos☆

��

☆ Esta sección contiene los artículos originales de las Revistas de Pediatría de las Sociedades de Pediatría del Cono Sur. Seleccionados en XIX Reunión de Editores, realizada en Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, en noviembre de 2014, para ser publicados por los países integran-tes durante el año 2015.

Para acceder a la versión completa de este artículo vaya a: http://dx.doi.org/10.5546/aap.2013.281

quidos intravenosos > 80% de los líquidos totales de mante-nimiento. La concentración sérica de Na se midió antes de colocar la solución de mantenimiento y al reducir la admi-nistración de esta a menos del 80% del total del aporte. Resultados: Se incorporaron 63 pacientes, que fueron asig-nados de forma aleatoria a recibir una solución de manteni-miento hipotónica (n = 32) o isotónica (n = 31). Las características basales fueron similares en ambos grupos. No hubo diferencias con respecto a la cantidad de solución administrada (grupo hipotónico 865 ± 853 ml; grupo isotóni-co 778 ± 649 ml; p = 0,654) o el tiempo de infusión (grupo hipotónico: 24 ± 10,8 horas; grupo isotónico: 27,6 ± 12,8 horas; p = 0,231). Se encontró una diferencia en el NaS lue-go de la administración de las soluciones de mantenimiento (grupo hipotónico: 137,8 ± 4,3 mmol/L; grupo isotónico: 140,0 ± 4,1 mmol/L; p = 0,04). Ninguna de las dos soluciones de mantenimiento aumentó el riesgo de hiponatremia (Na < 135 mmol/L) o de hipernatremia (Na > 145 mmol/L). Conclusiones: Ambas soluciones de mantenimiento, en 24 horas de infusión, no aumentaron el riesgo de producir hiponatremia iatrogénica. (Palabras clave: Soluciones intra-venosas, ipotónica, isotónica, ensayo clínico).

Resumen

Introducción: Las soluciones hipotónicas se han vinculado a la producción de hiponatremia iatrogénica. Objetivos: Eva-luar las variaciones en el sodio sérico (NaS) tras la adminis-tración de una solución de mantenimiento intravenosa isotónica (NaCl al 0,9% en dextrosa al 5%) en comparación con una solución de mantenimiento hipotónica (NaCl al 0,45% en dextrosa al 5%). Material y Métodos: Ensayo clíni-co aleatorizado, doble ciego y controlado. Se incluyeron pa-cientes pediátricos con una estadía esperada en la unidad de cuidados intensivos mayor de 24 horas, NaS normal y lí-

Jorro Barón FA, Meregalli CN, Rombolá VA, Bolasell C, Pigliapoco VE, Bartoletti SE, Debaisi GE. Ensayo clínico aleatorizado sobre la administración de una solución de mantenimiento intravenosa hipotónica comparada con una isotónica en pacientes pediátricos críticos. Arch Ar-gent Pediatr 2013;111(4):281-287

Rev Chil Pediatr. 2015;86(1):69




CONO SUR

Salud perinatal de la población migrante☆

Migrant population and perinatal health

☆ Esta sección contiene los artículos originales de las Revistas de Pediatría de las Sociedades de Pediatría del Cono Sur. Seleccionados en XIX Reunión de Editores, realizada en Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, en noviembre de 2014, para ser publicados por los países integran-tes durante el año 2015.

Para acceder a la versión completa de este artículo vaya a: http://dx.doi.org/10.5546/aap.2013.213

1000 nativos) asistidos en una maternidad pública. Resulta-dos: Las madres nativas presentaron mayor proporción de recién nacidos con bajo peso al nacer (9,9% contra 5,3; p < 0,01), primigestas (42% contra 37%; p = 0,012) y embara-zo adolescente (6% contra 1,3%; p < 0,001). Las mujeres mi-grantes presentaron mayor proporción de embarazos mal controlados (21,7% contra 13,4%; p < 0,01), serología positi-va para Chagas (3,2% contra 0,4%; p < 0,01) y recién nacidos que requirieron luminoterapia (20,5% contra 14,3%; p = 0,04). Conclusión: En este estudio, las madres argenti-nas presentaron mayor proporción de recién nacidos de bajo peso al nacer, primigestas y embarazo adolescente, mien-tras que las mujeres migrantes presentaron mayor propor-ción de serología positiva para Chagas, déficit en los controles del embarazo y luminoterapia en sus recién naci-dos. (Palabras clave: Atención perinatal, migración interna-cional, recién nacido de bajo peso).

Resumen

Introducción: La cantidad de migrantes extranjeros tiende a crecer. La situación de los residentes fuera de su propio país es compleja y genera un impacto en el sistema público de salud. Objetivo: El objetivo del trabajo fue analizar el riesgo perinatal de las madres migrantes y de sus recién na-cidos en comparación con las madres argentinas nativas y sus recién nacidos. Métodos: Estudio de cohortes que inclu-yó a 2000 madres y sus recién nacidos (1000 migrantes y

Raimondi D, Rey CE, Testa MV, Camoi ED, Torreguitar A, Meritano J. Salud perinatal de la población migrante. Arch Argent Pediatr 2013;111(3):213-217

Revista Chilena de PediatríaReglamento de Publicaciones

ASPECTOS GENERALES

1. Envío. La Revista Chilena de Pediatría recibe para su publicación solamente artículos originales con temas de investigación clínica o expe-rimental, medicina social, salud pública y bioética relacionados con el niño y que no hayan sido publicados en otras revistas. La Revista Chilena de Pediatría se reserva los derechos sobre ellos. El orden de publicación de los trabajos queda al criterio del Comité Editorial y en última instancia ��

!��"��#�� %��&��"��'��-tamente con las indicaciones de los REQUISITOS UNIFORMES PARA LAS PUBLICACIONES ENVIADAS A REVISTAS BIOMÉDICAS del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, reproducidas en detalle en Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-61. http://www.icmje.org/��*��"��+<=<�

>��"��"��=+��?Y�[��>��\��El artículo debe ser enviado mediante el sistema editorial electrónico de publicaciones OJS que Revista Chilena de Pediatría aplica desde enero

+<=<�]^^^��_`��"��"��{��\��|��]��_��}~Y��

��}~Y��"��%��%��{��"�� #��>��Y��#��"�'��"��!��"��#��{�� &�"��-ciones de cada Revista.

+��Publicaciones múltiples. !�� #�� "��"��|�� "�� %�� ?��]��_��{��=��Y��{��Y��"��#��|��"��#��#��#��>��este sentido, la publicación múltiple incluye la publicación paralela y la publicación reiterada. Se entiende por publicación paralela aquella en que ��"��#��{��"��#��"��"��#��>��#��{��"��-��{��#��#��!��"��#��"��"��#��|��"��"��]��{��_�{��{��"�"��{��#��#��

La política de los editores de revistas hacia estas publicaciones múltiples es la siguiente:!��"��#��_��"��>��

��"��#��"��#��#�`�"_��"��#��+��`�_��"��#��"��#��"��#��"��`��_��#��'��#��{��`��_��#��{��#��"�'��{��"��|"��#��#��!��"��{��#�`��_��#��"�'��"��"��\��

!��"��#��"��{��!��-��"��#��#��"�'��"��|��en muchas revistas es considerada como violación a los derechos reservados. En casos excepcionales, y sólo con la aprobación del editor de la ��"��#��#��'��"��#��

��Proceso de arbitraje��!�� %��&��"��'��%��Y��>��]%Y>_��"��^^^��*��

Todo artículo enviado a la Revista Chilena de Pediatría es sometido a un proceso de arbitraje por pares, dos expertos en el tema abordado en la ��#��{��"��|��"�'��#��

!��"��"��\��"��{��]��_��'��]��_��'��]��_��"��{��"��'��|��\��#��>��{��'��"��'��"��"��>��#��'��

4. �� . EQUATOR Network es una iniciativa internacional cuyo �"'��'��"��{��"�"��#��#��{��#��#��

Esta organización es dirigida por un grupo ejecutivo internacional que reúne a destacados expertos en metodología de investigación sanitaria, ��#�� {� ��"�'��>�� }��#��&��Y��}&Y��}��Regional de la Organización Mundial de la Salud, OMS.

>��\��+<<��'��+��"'��#��\��=��&��#��'��#��#��{�+��Y��'��#��#��sanitaria.

>��#��^^^��^��\��^^^��^��{�>��>��{��#��sobre Recursos para autores, destinada a dar asistencia en la elaboración de publicaciones de investigación de alta calidad, a través de las secciones

��&��#��{��#��#�� #��#��>�� {�%��{�directrices éticas.

Revista Chilena de Pediatria recomienda encarecidamente a los autores de artículos de investigación biomédica revisar en detalle la importante ��#��>��} ��#��"'��"��#��%��

ASPECTOS ESPECÍFICOS

!��"��

1. EDITORIALES� !��{��"��

��"��#��#��#��"��'��!��"��#��"��>��a un autor o grupo de autores especialistas sobre el tema.

Con relación a su contenido puede tratarse de un tema de actualidad, no necesariamente relacionado con el contenido de la revista; en otros ��`��"��{��-��"��!��#��"��"�"��-��{��{��

2. CASO CLÍNICO� >��%��%��"'��"��

��%��%��#��poco conocidos o de reciente conocimiento.

Su estructura debe ser similar a la de un Artículo Original, reemplazando las secciones “Paciente y Método” y “Resultados” por “Caso %��>��"��+�<��"��{��"��#��}"'��#��%��%��#��{�%��>��|��"��+<<<��"��{��|��"��{��+��

!� ��"��#��$%$&�#� !��}��#��%��%��"��#��

��{��"��"��{��-cedimientos intelectuales que contiene el artículo. Este tipo de artículo debe ser altamente estructurado, contener un Título, un Resumen, una ��#��&��]?��_�{�?�� #��{�%��"�� >��|��"��<<��"��

Las secciones del manuscrito deben estructurarse como sigue:

��=� Página del título� >��\��|��#��#��{��"��

��"��]��_��{��

��+� Resumen� !��"��_��+�<��"��"��#��{��

��{��]��"��_��"_��+�<��"��>��"��"'��{��{��{��"��]�_��"��?��]^^^��"��_�

�� Introducción Resuma la racionalidad del estudio u observación y exprese claramente el propósito del artículo. Cuando sea pertinente a su estudio, haga

��#��{��{��"�"��estrictamente pertinentes. Finalice esta sección con el Objetivo del trabajo.

�� '(�� "��#��'��{��#��

��"��%��"��{��"��{��%��{��"��"��-��{��"��#��%��#��"��"��#��'��{��%��"��#��#��-��#��]=��{��=��_�{��#��>��"��]��"��{��+<<��`�_��Y��#��%��"��'��la carta-aceptación del Comité de Ética correspondiente. Incluya cualquier Comité de Ética Institucional o de Cuidado Animal que garantice ��\��{�"��#��{��"��{��#��%��|��|��|��'��"��\��{��#��

�� Resultados� &��#��>��"��"��{��!��-

��"��"��#��"��#��"��#��discusión

�� Discusión Discuta y destaque los aspectos nuevos e importantes que aporta su trabajo y las conclusiones que usted propone a partir de ellos. No repita

los datos que aparecen en Resultados. Haga explícitas en la Discusión las implicaciones de sus hallazgos y sus limitaciones, y relacione estas �"��"�"��%��"'��\��#��#��#��{��"�'��|��&��#��claramente como tales. Cuando sea apropiado, proponga recomendaciones. Finalice esta sección con las Conclusiones que los autores extraen de la experiencia presentada.

�� Agradecimientos Exprese su reconocimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas a su trabajo. Los autores son responsables

por la mención de personas o instituciones a quienes los lectores podrían asignar responsabilidad o apoyo de los resultados del trabajo y sus conclusiones.

�� Referencias� Y��"��"�"��-

��{��<��"��!��|��"��{��"��"��!��"��"��"��|��?��{��"��"��&��"�'��{��"��#�`��#��"��"��#��!��"�'��"��#��"��"��"��-��>��#��"��

�_� Artículos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o de los autores. Mencione todos los autores cuando sean seis o menos; si son siete o ��#��{��!��#��Y��del artículo, en su idioma original. Luego, el nombre de la revista en que apareció, abreviado de acuerdo a la nomenclatura internacional ]��?��_��\��"��#��{��>'��=��Y��!��}��^��=��`+��=

"_� Capítulos en libros: >'��=��%��&��\#��>��&��>��>��{�?�-�"��Y��>��=��`��+��<�

Para otros tipos de publicaciones, atenerse a los ejemplos dados en Rev Chil Pediatr 1999;70:145-161_� ��>��#��]�Y}_� ~��{��!!��>��#��#��

�� %��&��+<<��=��`��^^^��|��<��<=�+<=<�

�� Tablas Presente cada tabla en hoja aparte según se indica en la sección correspondiente del sistema OJS. Numere las tablas en orden consecutivo

y coloque un título breve encabezando cada tabla. Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los encabezamientos de las columnas y los títulos generales; en cambio, las columnas de datos deben separarse por espacios y no por líneas. Cuando se requieran notas aclaratorias, agréguelas al pie de la tabla y no en el encabezamiento. Use notas aclaratorias ��"��"��%��"��"�'��

��=<� Figuras � �� #�� "�� ]�� _��

��{��{��"��#��~&��#��<<��!��|��{��"��"��{��`�{��\��-��"��\��"��#��!��"��#��"��\��{��%��Y��#��{��"��y obtenga permiso escrito del autor o editor para reproducirla en su trabajo. La publicación de ilustraciones en color debe ser consultada con ��#��{��!��{��"��"��

��==� ��)�� >��]��?��=��`�<��_�� \��

��"��{��#��{��|��

��=+� Apartados� ��"��"��#��#��{��#��"�'��Y��"��

ser cancelado por el autor directamente en la imprenta.

��=�� Autores� >��#��#��"��"��"�'��{��

��|"��"��!��"��"�{��_��\��`�"_� ��#��{��`�_�� `��_� ��#��`��_�>��#��

� }��]��_��Y�\��"��#��|��%��%�� !��"��"��`��"��-

��#��>��{��la calidad de autor de contacto.

� ��"��"��]��_��{��

��=�� Reconocimiento de contribuciones que no alcanzan autoría� >��]��|��

��_��"��_��"��'��`�"_��{��`�_��{��{��{��_��>��{��"��Y��"�'��"��"��"��\��'��

*� ��#$�� Este tipo de artículo en general es solicitado por el Comité Editorial de la Revista. Es escrito por expertos reconocidos en el tema, y contiene

��#��"��]��_��]��_��{��"��"��{��

+� ��"��#��,$�$/&� !��#��{��#��"��"��"��"|��

��"�� #��"��"��#��#��

� >��"�� ]��+�<��"��_��"��#��{��"��"|��{��#��"��#��>��|��"��<<<�{��"�"��<

6. CARTAS AL EDITOR� !�� "��

publicados. Los reportes de investigación breves y reportes de casos también pueden ser publicados como cartas al editor. Esta sección habi-��"�"��{��"�"��Y��#��"��{��+��=��"��{��"��"��#��

Envío de artículo para publicaciónCarta Compromiso

De acuerdo al Reglamento de Publicaciones de la Revista Chilena de Pediatría, envío a Ud. el artículo titulado

��"��#�� \��1. Es un artículo original, con temas de investigación clínica o experimental, salud pública, medicina social o bioé-

tica, que cumple íntegramente con los REQUISITOS UNIFORMES PARA LAS PUBLICACIONES ENVIADAS A REVISTAS BIOMÉDICAS del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, reproducidas en detalle �� %��&��=��`��<�]+_��=��=�

+�� >��#��{��"��'��

�� "��|��{��"��#��>��'��

�� Y�\��"��#��"�'��'��"��\��"�� #��{�� #��>��#��}��]��_�

��"��{��"��#��"�'��"��{��#��correspondencia, indicando expresamente si acepta que su correo electrónico sea mencionado en la publicación:

Nombre Contribución Firma autor

Dirección autor responsable: ��(3��4 Fax: Correo electrónico: @

%��

Y�\��#��"��"��"�'��=_�+_��_�

TABLA RESUMEN REVISIÓN EDITORIAL

DECLARADO NO CORRESPONDEDeclared Not Applicable

CONSENTIMIENTO / ASENTIMIENTO IN-

FORMADOInformed Consent / AssentCOMITÉ DE ÉTICAEthics ApprovalFINANCIAMIENTOFinancial DisclosureCONFLICTO DE INTERÉSConflict of Interest ESTUDIOS ANIMALESAnimal Care Committee

Instrucciones para completar la tabla por parte de los autores:

%��"��]%��_��"��"��

��=��%��a. Declarado/Declared��Y��'��] ��-

��_��=��{�=��\��`��"��"��

b. No corresponde/Not applicable.�>��%��

��+��%��c. Declarado/Declared��Y��'��"��#��%��]�"��

��#��_�d. No corresponde/Not applicable. El estudio no requiere aprobación por Comité de Ética.

��Y��"��'��] ��_��=��{�=��\��`��"��el consentimiento por tutor o adulto responsable.

��a. Declarado/Declared.��b. No corresponde/Not applicable.�>��\��

��"��

��%��a. Declarado/Declared.�Y��#��

��b. No corresponde/Not applicable.��#��

ético u otro.

Fila 5. Estudios Animalesa. Declarado/Declared. Se adjunta carta de aprobación para la experimentación con animales de parte del Comité de Ética

local, regional o institucional.b. No corresponde/Not aplicable. No existen experimentos en animales en este manuscrito

�8��,$��&$��'��$��

La siguiente lista indica las abreviaturas o símbolos de uso internacional que representan las unidades de medidas empleadas con mayor ��"�'��"��!��"��"��"��"��{��los trabajos que envían a la Revista Chilena de Pediatría para su publicación.

Abreviatura o Abreviaturas alternativas símbolo correcto que no deben usarse� �> ?��}!}�� ]��_

cuentas por minuto cpm CPM cuentas por segundo cps CPS curie Ci grados celsius °C desintegraciones por minuto dpm DPM desintegraciones por segundo dps DPS equivalente Eq gramo g gr hora h hr unidad internacional IU� �� litro l Lt metro m mt minuto min molar M mole mol osmol osmol revoluciones por minuto rpm RPM segundo s seg� ��]��'�_� �� ]��'�_� �� ]��'�_� � ��]��'�_� �� ]��'�_� � ��]��'�_� �� ]��'�_� �� ]��_� �� ]��_� �Y� �|��"��]��_� �� ¡� ��"�"��]��_� �� &

Nótese que a ninguna abreviatura o símbolo se le agrega “s” para indicar plural.��"��"��|��"��{��"��Annals of Internal Medicine =��`��<��

Referencias

1. International Committee of Medical Journal Editors��"��"��'��~�?��=��`�+��+��

+�� "��"�� %��&��=��`��<��=��=�=�

%�&��#$��

1. Submission.� ��%��&��{��"��"�� Y��?��Public Health or Bioethics as they relate to children. They must not have been published in other Journals. Revista Chilena de Pediatría reserves all rights on ��"��}��"��"{��>��%��"��{��~��{��'��^��

��"�� %��&��^��"�� &�"��-��Y�"��~��%��>��?��'�� %��&��=��`��<��=��=��^^ �̂��'��*��+<=<�

��"��"��"��=+��?Y�[��'��"��"��{��"��}~Y��{��"{� ��%��&��~��{�+<=<�]^^ �̂

��_`��"��^��{��{��{��]��_��^��}~Y��{��^��"��{��

��}~Y��!��"��¢��^��!��"��{��

+��' �� "��^��%��?��~��]��_��?�{�=��"��?��"��^��-��{��?��"��{�"��&��"��^��{��"��^��{��"��`��"��"��{��"��{��^��{��{�� "��"��^��shared by primary and secondary sources and possibly use similar indexing methods.

~��£��{��"��^��&��"��_��"��~��~��"_�

��{��"��+�̂ ��_��̂ ��^��^��^��"��_��{��_��^��^��"��"��-��_��{��"��"��

Repeated or duplicative publication is not accepted. Authors who violate this rule will be sanctioned. Preliminary disclosure or publication, ��"��^��"��"��"��{��{�~��"��"��{�^��>��"��{��prevent risk in a population.

��Review�� %��&��"{��%��Y��>��]%Y>_��"��^^ �̂��*��

All manuscripts submitted to Revista Chilena de Pediatría are peer reviewed by two experts in the subject dealt in the research, and one expert ^��{��?��"��^��^��{��submit the corrected version.

��"�^��"��>��£��%��{��^��"�� ̂��^��"��

��>��} ��^��"��{��"{��>��} ��^��"{��Y��"��{��^��^��"{��&��}��[��}��+<<��"��^��^��{��"'��{��=��"��+��

��"�� ^��£��"��"��^��&��research, writing a research, medical writers - additional resources, and Ethical guidelines and considerations. Revista Chilena de Pediatria strongly ��"��>��} ��"��{��research literature.

��$9$�$��

%��"��^��"��^��

1. EDITORIALS� >��"��{��£��^��?��&��^��-

"��^��"��>��^��{��"{��>��%��"'��

Revista Chilena de Pediatría� ��

� ��{�"��"'��{��{��~��£��^��"'��^��"��"{��"��>��

� ?��^��"�"��"��Y��{�

+�� CLINICAL CASE� ��%��%�� {��Y{��{��

��"��^��^��{��{��^��{�� Structure should be similar to an Original Article, replacing sections entitled “Patient and Method” and “Results” by as section named “Cli-

��%��£��"��"��+�<�^��]��_��}"'��%��%��%��^��"��"��^��+<<<��"��"��"�^��+��

�� ORIGINAL ARTICLE� }��%��Y��

��{��should be highly structured. It should include a Title, Abstract, Introduction, Patients/Materials and Methods, Results, Discussion, Conclu-sions. Manuscripts that do not comply with this structure will be rejected. This structure must be applied also to the Abstract, which must be ��"��Y��>��^��+�<�^��<<��

� ��Y��^��

��=� Title Page� ��{��"��

��+� Abstract� ��_��{��+�<�̂ ��"��{��-

��"��""��_��{��>��{��"�� "��"'��-

��"��{^��?��]^^ �̂��"��_�

�� Introduction� ��{��"��{��{��[��

tested hypothesis should be made explicit. The subject does not be reviewed extensively, and citations must be limited to those pertinent to the ^��^��}"'��

�� '��;�� "��{��"'��{��?��^��

��^��"��[��"��{��-��[��"��"��^��^��^��"��[�� ̂��"��^��'��

� [��"��^��^��^��-��]=��_�"{��^��^��%��^��{��"��^��>��%��

� ��"��"{��[��"��"��"��"��"��"'��observations must be

� ��

�� Results Results must be presented sequentially, in concordance to the text, Tables, and Figures. Data can be shown in Tables or Figures, but not both.

��"��"��^��^��"��{��"-��&��"��"��^��

�� Discussión � ��^��"'��"{�{��{��"��

��"��{��"��-��^��"��^��{��"'��%��"��{�"��"{��Y��{��"{��"��^��{��{�"��^��{�� -��{�"��^��^��%��"��"{��

�� Acknowledgements� }��{��^��"��^��{�"��^��

�� References� [��"��"��%��"��^��<�

�� "��"��"��̂ ��{��-��{��"��"��"��^��"��~��"��""��?��"��"��

�"��^��{�"��&��{��"��{�"��`��^��[��"��"��{��{��"��"��"��"��

� ��"��^��_� Journal articles: !��]�_��?��¤��£��}��{�

��^��~��"�� ̂��""��]��?��_��{��"��~��>��=��Y��!��}��^��=��`+��=�

"_� Book chapters: >'��=��%��&��\#��>��&��>��>��{�?��"��-��Y��>��=��`��+��<�

_� ��"��{�� %��&��=��`��<��=��=��_� >��]�Y}_� ~��{��!!��>��#��#��

�� %��&��+<<��=��^^ �̂��<��<=�+<=<�

�� Tables� >��"��"��}~Y��{��"��"��"��

��^��"��"��"��""��{��"��{��"��"{��[��{��{��"��"��%��"��"��^��non-standard abbreviations are used. Each Table should be cited consecutively in the text.

��=<� Figures � ��{�{��̂ ��"��]��¢��{��>��>��_��&��

��"��"��~&��^��<<��"�� !��"��{�"��"��{��"��"��^��

��"��Y{�"��^��{��"��"��>��"��{�

� ��"��"��^��"��"��to reproduce it in the paper.

Color illustrations must be discussed with the Journal Editor, and will be charged to the author.� ��"��"��{��]�_

��==� '�� )�� ?��Y{��]��?��=��`�<��_��Y��

��^��"{��

��=+��Reprints� ��"��^��"��%��{��"{��=�� Authors� ��{��{��^��{��^��"��"��"��

��"��%��"��^��"��{��{��_��"_��_��{��_��{��_��_��]��"��_��Y��"��"��^��!��"��{��"{��{��{��Y��{��Y�"��{��{�"��{��{��"��{��"��

14.14 Acknowledgements and various contributions.� ��^��"��_��"��`�"_��

��`�_��_�� {��"��

��"��!��

4. ��<��<�� {��{��"{��>��%�� ̂��^��"{��^��"'��

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5. ��,$�=��$�#�� ^��{��"��"'��"��

Y��"��"{��{��"��"��

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6. LETTERS TO THE EDITOR� !��>��^�{��£��"��

��{��"��"��{��"��]=_��

� ��"�"��{�"��"�"��{�

��$�#��8'$��$�&9��8#$��$�&

Letter of acknowledgement

��&�"��&��{�� %��&��"��^��

��"��"��~��^��

1. This is an original article, based on clinical or experimental research, public health, social or bioethical me-��{��^��} ?� >��Y��>Y��} �&��!�%��}�Y�Y��?��>��}��}?>-��%�!�~}� ��!Y�� %��?�� '��^^ �̂��'��*��+<=<��

+�� "��#��"��{��{��{��~��

�� "��{��̂ ��{�Y��-��Y��"��{��in the attached letter.

�� %��"�� "�� ^�� ^�� ]�_�Y��{��]"_��]_�� {��]�_�?��>��]�_�Y��{��]�_�}��]��_

��"��"��{��{��{�"��"��

Address: Phone: Fax: �<)��4 @

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�88��,$��$�&�9��&$��9'��

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Abbreviation or Alternative Abbreviations� �> ?��}!}�¥� ��{�"�� "��]��_

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Referencias

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Reglamento de ingreso de socios a la Sociedad Chilena de Pediatría

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- Curriculum Vitae actualizado�� %��?��%��'��

extranjera con convalidación�� %��&��Y}��?>%��%}��%>?

Ingreso como SOCIO COLABORADOR

- Solicitud escrita al Directorio.- Curriculum Vitae actualizado.�� %��?��%��'��#��-

tría

Ingreso como SOCIO AFIN

- Solicitud escrita al Directorio extendida por el Presidente de la Rama o Comité de la Sociedad Chilena de Pediatría a la cual el postulante no médico quiere pertenecer.

- Curriculum Vitae actualizado�� %��#��"�'��

con niños.

Volumen 86, Nº 1 Enero . Febrero 2015

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