Volumen 83, Nº 6 Noviembre - Diciembre 2012 · Volumen 83, Nº 6 Noviembre - Diciembre 2012...

Volumen 83, Nº 6 Noviembre - Diciembre 2012ISSN: 0370 -4106 / www.sc ie lo . c l

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men

83,

Nº 6

. pp

523-

658.

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2012

529 EDITORIAL •EducaciónenlaAraucanía.

533 ACTUALIDAD •Historiayepidemiologíadelmeningococo.

540 TRABAJOS ORIGINALES •Adolescentesurbanos:conocimientossobrelaatención

desaludsexualyreproductiva. •Frecuenciaderiesgoneurobiológicoenreciénnacidos. •Prevalenciadecariestempranadelainfanciaenniños

conenfermedadesrespiratoriascrónicas. •Prevalenciadepatologíaoftalmológicaenprematuros

menoresdeunañodeedad.

577 EXPERIENCIA CLÍNICA •Cierretranscatéterdeductusarteriosopersistente.

582 CASOS CLÍNICOS •Úlceraescleralsecundariaaquemaduraquímicapor

piladerelojycuerpoextrañoretenidoenfondodesacoconjuntivalinterior.

•Síndrome3-M:descripciónclínica-radiológica. •Invaginaciónintestinalrecurrentesecundariaaapéndice

cecalinvaginado.

599 HACE 75 AÑOS •Meningitismeningocóccica.

608 ARTÍCULOESPECIAL •Representacionesdelainfanciaenelespaciodelas

historietas.

617 IMÁGENES CLÍNICAS •Casoclínicoradiológico.

620 RECOMENDACIÓN DE RAMA •ConsensoLatinoamericano:niñospequeñosparala

edadgestacional.

635 CRÓNICAS •CartasalEditor.

637 VOLUMEN 83, 2012, REVISTA CHILENA DE PEDIATRÍA •ÍndicedeAutores. •ÍndicedeMaterias. •ÍndicedeRevisores.

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Volumen 83, Nº 6 Noviembre - Diciembre 2012ISSN: 0370 -4106 / www.sc ie lo . c l

Publicación oficial de la Sociedad Chilena de Pediatría

Publicada desde 1930

Representante legal: Dr. Francisco Moraga MardonesEduardo Castillo Velasco 1838, Ñuñoa, Casilla 593-11 Tels. (56-2) 2371598 - 2379757, Fax: 2380046, Santiago, Chilewww.sochipe.cl / E-mail: [email protected]

Secretaria Ejecutiva:Vania Huerta Freire

Valor Anual de suscripción nacional : $ 79.000 Número único año 2012 : $ 13.500 Número único año 2011 : $ 12.800 Número único otros años : $ 9.700 Becados y profesionales de la salud : $ 46.500

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Venta de publicidad:Sociedad Chilena de Pediatría

Producción: María Cristina Illanes212 6384 - (09) 225 1534E-mail: [email protected]

Revista Chilena de PediatRía, es la publicación oficial de la Sociedad Chilena de Pediatría desde 1930. En ella se publican Artículos Originales, Casos Clínicos, Actualidades y Artículos de Revisión de interés para la especialidad, así como, documentos emitidos por las Ramas y Comités de la Sociedad.Se publica en forma bimestral y se puede encontrar a texto completo en www.scielo.clSe encuentra registrada en Index Medicus Latino-Americano (IMLA), Embase Excerpta mé-dica Database, Periódica, Scientific Electronic Library on Line (www.scielo.cl), Scopus (www.scopus.com), Free medical journal (www.freemedicaljournals.com)ISSN 0370 - 4106 (versión escrita), ISSN 0717 - 6228 (versión electrónica).

Director-EditorFrancisco Cano Sch.Profesor TitularFacultad de MedicinaUniversidad de ChileHospital Luis Calvo Mackenna

Sub Director CoeditorPaul Harris D.Profesor TitularFacultad de MedicinaPontificia Universidad Católica de Chile

Editor EméritoCarlos Toro A.Profesor TitularFacultad de MedicinaUniversidad de Chile

Comité Editorial

Luisa Schonhaut B.Profesor de PediatríaFacultad de Medicina Clínica AlemanaUniversidad del Desarrollo

Aldo Bancalari M. Profesor Asociado, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción

Francisca Ugarte P. Profesor AsistenteFacultad de MedicinaUniversidad de Los Andes

Cristián García B. Profesor Titular. Departamen-to de Radiología y Pediatría. Pontificia Universidad Católica de Chile

Asesores Editoriales de SecciónArtículos OriginalesArturo Borzutzky Pontificia Universidad Católica de Chile.Raúl Bustos H. Guillermo Grant BenaventePablo Cruces H. Padre Hurtado. Universidad del Desarrollo.Daniel Springmuller Pontificia Universidad Católica de Chile.Marta Azócar H. Luis Calvo Mackenna, Universidad de Chile.

Casos ClínicosDaniela Kramer H. H. Luis Calvo Mackenna. Clínica Alemana.Pedro-José López E. H. Exequiel González Cortés. Universidad de Chile.Guillermo Lay-Son R. Clínica Alemana. Facultad de Medicina, Universidad del Desarrollo. H. Padre Hurtado.Carmen Gloria Rostion Universidad de Chile H. Roberto del Río

ImágenesAníbal Espinoza G. Universidad de Chile. H. Clínico San Borja-Arriarán.Dimitri Parra R. The Hospital for Sick Children Departamento de

Imágenes Toronto, Canadá.Lizbet Pérez H. José Joaquín Aguirre, Universidad de Chile.Ximena Ortega Clínica Las Condes, Universidad de Chile.

Editores de SecciónArtículos OriginalesPaul Harris D. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Casos ClínicosLuisa Schonhaut B. Clínica Alemana. Universidad del Desarrollo.

ImágenesCristián García Pontificia Universidad Católica de Chile.

Comité Editorial InternacionalEduardo Bancalari, M.D. University of Miami School of Medicine

Ricardo Uauy, M.D. London School of Higiene and Tropical Medicine. University of London

Fernando D. Martínez, M.D.The University of Arizona

Sergio Stagno, M.D.Department of Pediatrics. University of Alabama at Birmingham

Gastón Zilleruelo, M.D.Miller School of Medicine. University of Miami

Fernando Moya, M.D.New Hanover Regional. Medical Center Coastal Carolina. Neonatology, PLLC

Asesor Editorial de MetodologíaGastón Duffau T. Profesor Titular. Facultad de Medicina. Universidad de Chile

Asesor Editorial de Idioma InglésViviana Jure de la Cerda 1135 Bedford Court Marion, IA 52302, USA.

Sociedad Chilena de PediatríaMiembro de la Asociación Latino Americana de Pediatría (ALAPE) y de la International Pediatric Association (IPA)

Directorio 2011-2012

PresidenteFrancisco Moraga Mardones

VicepresidenteHernán Sepúlveda Rodríguez

Secretario GeneralJaime Tapia Zapatero

TesoreroMario Vildoso Fernández

Secretaría de Actas y ReglamentosTeresa Alarcón Orellana

Secretaría de Educación ContínuaOscar Herrera González

Secretaría de FilialesOrquídea Arredondo Barraza

Secretaría de Ramas y ComitésRossana Faúndez HerreraHumberto Soriano Brücher

Secretaría de SociosLuis F. González Hernández

Secretaría de Relaciones InstitucionalesMario Cerda Sepúlveda

Secretaría de Medios y RR.PP.Carolina Garfias Von Fürstenberg

Past PresidentOscar Herrera González

Presidentes de FilialesZona Norte:Arica:Ximena Aramayo S.Iquique:Orquídea Arredondo B.Antofagasta:Marcelo Pastenes M.El Loa:Iván Silva L.Atacama: Ricardo Espinoza O.La Serena: Patricio Vargas R.Valparaíso:Juan Carlos Arancibia S.Aconcagua:Ana María Ojeda A.

Zona Sur:O'Higgins-Colchagua:Carlos Willatt N.Maule:Ignacio Díaz B.Ñuble:Juan Carlos Parra C.Concepción:Jaime Tapia Z.Bío-Bío:Cinthia Dib V.Araucanía:Paulina Venegas N.Los Lagos:Marcela González P.Aysén:Fernando Pinto L.Punta Arenas:Matías Vieira G.

Presidentes de RamasAdolescencia Paz Robledo H. Anatomía PatológicaSamuel Benveniste D. Atención Primaria Inés Guerrero M. Cardiología InfantilFernando Herrera L. Endocronología y Diabetes Raquel Burrows A.

GastroenterologíaGermán Errázuriz F.

GenéticaCarolina Cares B.

Ginecología María Rosa Olguí D.

Hematología-OncologíaPatricia Álvarez A.

InfectologíaJuanita Zamorano R.

NefrologíaAna María Lillo D.

Neonatología Jorge Fabres B.

Neurología Fernando Novoa S.

NutriciónTito Pizarro Q.

Pediatría AmbulatoriaRené Soto W.

Pediatría HospitalariaGonzalo Menchaca O.

Cuidados Intensivo Leticia Yáñez P.

Salud MentalNereyda Concha C.

Presidentes de Comités Becados Andrea Péndola M.

Ética Inés Araneda A.

Lactancia Materna Morelia Ossandón M.

Medicina del Deporte Francisco Verdugo M.

Medio Ambiente Enrique Paris M.

Medios y Salud InfantojuvenilValeria Rojas O.

NANEAS Macarena Lizama C.

ParasitologíaIsabel Noemi H.

SIDA Elba Wu H.

Emergencias PediátricasIda Concha M.

Pediatría SocialLuis Felipe González F.

527Volumen 83 - Número 6

EDITORIAL

Educación en la Araucanía. El mirar de los niños y niñas mapuche sobre sí mismos.Education in the Araucania Region: Mapuche girls’ and boys’ view of themselves.Guillermo Williamson C. ....................................................................................................................................... 529

ACTuALIDAD / CLINICAL OVERVIEw

Historia y epidemiología del meningococo.Meningococcal disease history and epidemiology.Jan Wilhelm B., Rodolfo Villena M. ....................................................................................................................... 533

ARTíCuLOS ORIGINALES / RESEARCH REPORT

Adolescentes urbanos: conocimientos sobre la atención de salud sexual y reproductiva.Urban adolescents: knowledge about sexual and reproductive health care.M. Ximena Luengo Charath, Teresa Millán Klüsse, Ana J. Zepeda Ortega, Marcia Tijero Méndez .................... 540

Frecuencia de riesgo neurobiológico en recién nacidos.Neurobiological risk frequency on newborns.Lisseth Barra C., Rubén Alvarado M.. ................................................................................................................... 552

Prevalencia de caries temprana de la infancia en niños con enfermedades respiratorias crónicas.Prevalence of early childhood caries in children with chronic respiratory diseases.Sonia Echeverría L., Oscar Herrera G., Eugenia Henríquez D’A., Rosa Sepúlveda R., Paula Maldonado L. .... 563

Prevalencia de patología oftalmológica en prematuros menores de un año de edad.Prevalence of ocular pathology in premature children under one year of age.Juan Pablo López G., Diego Ossandón V., Oliver Denk V., Ricardo Stevenson A., Ricardo Agurto R., Andrés Uauy N., Ricardo Salinas G., Marcela Pérez R., Horacio Cox M., Andrés Maturana P., Soledad Elías A. ... 570

EXPERIENCIA CLíNICA / CLINICAL EXPERIENCE

Cierre transcatéter de ductus arterioso persistente.Transcatheter closure of patent ductus arteriosus in Las Higueras Hospital, Talcahuano.Alejandro Álvarez J., Vanessa Carrillo R., Eugenio Sanhueza H., Rodrigo Nazal L. ........................................... 577

CASO CLíNICO / CLINICAL CASE

Úlcera escleral secundaria a quemadura química por pila de reloj y cuerpo extraño retenido en fondo de saco conjuntival interior. Caso clínico.Scleral ulcer secondary to chemical burn caused by watch battery and retained foreign body in conjunctival sac inside. Case report.Katherine Koch V., Thamara Azcarate M., Deykalejandra Romero O., María Otilia Suárez Z.,Fanny Leonardi C. ................................................................................................................................................. 582

Revista Chilena de PediatRíaVolumen 83, Nº 6, Noviembre - Diciembre 2012

Volume 83, Nº 6, November - December 2012

528 Revista Chilena de Pediatría - Noviembre - Diciembre 2012

Síndrome 3-M: descripción clínica-radiológica. Caso clínico.3-M syndrome: clinical and radiological description. Case report.Mariana Aracena A., Laura Macho F., Valerie Cornier-Daire, Celine Huber-Lequesne, Gen Nishimura Y. ....... 587

Invaginación intestinal recurrente secundaria a apéndice cecal invaginado. Caso clínico.Recurrent intussusception secondary to invaginated cecal appendix. Case report.Claudia Norambuena C., Andrea Ruiz C., Jaqueline Yáñez V. .............................................................................. 595

HACE 75 AÑOS / SEVENTY-FIVE YEARS AGO

Aspecto clínico de los casos de meningitis meningocóccica que se presentaron en Valparaíso de 31 de mayo al 12 de septiembre de 1941 en la sección niños del Hospital Deformes. Publicado en la Revista Chilena Pediatría de 1942.Clinical features of meningococcal meningitis cases that took place in Valparaiso at Deformes Children's Hospital between May 31st and September 12th, 1941. Article published in the Chilean Journal of Pediatrics, 1942.Luisa Schonhaut B. .................................................................................................................................................. 599

ARTíCuLO ESPECIAL / SPECIAL ARTICLE

Representaciones de la infancia en el espacio de las historietas, 1900-1980.Childhood representation in comics, 1900 to 1980.Jorge Rojas F. ......................................................................................................................................................... 608

IMÁGENES CLíNICAS / CLINICAL IMAGES

Caso clínico radiológico.Radiological case report.Natalia Pinochet R., Cristián García B. ................................................................................................................ 617

RECOMENDACIÓN DE RAMA / BRANCH RECOMMENDATION

Consenso Latinoamericano: niños pequeños para la edad gestacional.Latin American Consensus: small for gestational age (SGA) infants.Margaret CS Boguszewski, Verónica Mericq, Ignacio Bergada, Durval Damiani, Alicia Belgorosky, Peter Gunczler, Teresa Ortiz, Mauricio Llano, Horacio M. Domené, Raúl Calzada-León, Armando Blanco, Margarita Barrientos, Patricio Procel, Roberto Lanes, Orlando Jaramillo ......................................................... 620

CARTA AL EDITOR / LETTER TO EDITOR

Texto de Bioética Clínica ......................................................................................................................................... 635

VOLÚMEN 83, 2012, REVISTA CHILENA DE PEDIATRíA

Índice de Autores ................................................................................................................................................... 637Índice de Materias .................................................................................................................................................. 639Índice de Revisores ................................................................................................................................................ 640


EDITORIAL EDITORIAL

Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 529-532

Educación en la Araucanía. El mirar de los niños y niñas mapuche sobre sí mismos.

GUILLERMO WILLIAMSON C.1

1. Doctor en Educación. Director Departamento de Educación. Director Magister en Desarrollo Humano Local y Regional. Universidad de la Frontera Chile.

Recibido el 7 de noviembre de 2012, aceptado para publicación el 27 de noviembre de 2012.

Correspondencia a:Guillermo Williamson CastroE-mail: [email protected]

Al pensar sobre que escribir pensé hacer algo centrado en cifras sobre infancia indíge-na o sobre Educación Intercultural Bilingüe (EIB), pero finalmente me decidí por presen-tar una reflexión sobre la educación asociada a la palabra dicha por los propios pichique-che, niños y niñas mapuche. Hace unos años (2006) hicimos un breve estudio exploratorio sobre la infancia mapuche en La Araucanía* y aprovechamos alguna de su información, por otra parte recogemos nuestras experiencias y reflexiones sobre la EIB en la región.

Chile es un país que poco a poco va recono-ciendo a sus pueblos originarios y asumiéndose como un país multicultural con extensiones a la educación y a otros saberes y disciplinas del quehacer humano. La Ley Indígena (N°19.253, 1993) dio un primer impulso que se ha ido ex-tendiendo hacia un complejo marco jurídico que abraza multiplicidad de áreas del desarro-llo nacional, regional y local, estatal, civil e in-dígena: lo ambiental, lo político, lo jurídico, lo social, lo cultural, lo productivo y lo científico asociado a ello. En el área de la Salud en La Araucanía se han instalado en el nivel prima-rio de atención los facilitadores interculturales (hablantes de mapudungun) que contribuyen a

mejorar las comunicaciones con los beneficia-rios del sistema y entre éstos reconociendo la diversidad de sentidos culturales atribuidos a las nociones de salud, medicina, enfermedad; machis empiezan a tener presencia en hospita-les junto a médicos universitarios en diálogos interculturales contextualizados y significati-vos; se crean hospitales interculturales (v.gr. en Nueva Imperial); se capacita al personal en cultura indígena e interculturalidad; la forma-ción universitaria del área de Salud empieza a integrar elementos culturales indígenas en diversas unidades de contenidos, en prácticas profesionales y programas de desarrollo. En educación a partir del año 1996 emerge en el Estado (Ministerio de Educación-MINEDUC y Corporación Nacional de Desarrollo Indíge-na-CONADI) la EIB a través de Programas de Educación Intercultural Bilingüe (PEIB), que desarrollan múltiples y variadas acciones en ámbitos curriculares, de investigación, diseño de materiales, pedagógicos, formación de edu-cadores tradicionales, perfeccionamiento de profesores y funcionarios del estado, marcos regulatorios orientados a escuelas y procesos educativos rurales. Desde la Ley General de Educación-LGE (2006) se dictó el Decreto

* Proyecto Kelluwün: una nueva relación entre educación y comunidad local. (2008) Universidad de La Frontera (Proyecto Extensión Permanente 008/2008). Se hicieron talleres de conversación de niños y niñas mapuche sobre su infancia en es-cuelas de Nueva Imperial, Padre Las Casas, Puerto Saavedra, Teodoro Schmidt en la Región de La Araucanía.


Supremo del Ministerio de Educación N°280 (2009) que objetiva instalar progresivamente en el curriculum de las escuelas con una pro-porción superior al 20% de niños indígenas un sector de aprendizaje Lengua Indígena enseña-do por educadores tradicionales escogidos por las propias comunidades. Hoy son varias cien-tos de escuelas rurales de la macrozona sur de Chile que cuentan con este sector y educadores tradicionales (kimeltuchefe) que la dictan**.

Esto refleja un fenómeno social, cultural y político que expresa una dinámica de revalori-zación de lo indígena –al menos en lo cultural y educacional– del país y de resistencia desde éstos en lo que dice respecto de sus lenguas y visiones de mundo. En ese contexto se ha ido reconociendo a la infancia no sólo el de-recho a ser niño y niña, como lo asegura la Convención Internacional de los Derechos del Niño y la Adolescencia sino a ser niño y niña indígena, mapuche en la Araucanía, según lo indican los progresivos marcos legales nacio-nales e internacionales que aseguran derechos legales a los pueblos y a sus miembros, entre los cuales los niños, niñas, jóvenes. La Edu-cación es uno de esos campos donde se ha ido avanzando, lenta y sostenidamente, en generar mayores espacios legales, curriculares y peda-gógicos de expresión de cultura indígena y de interculturalidad. Pero, ¿qué es ser niño o niña mapuche? En el breve estudio exploratorio al que nos referimos hicimos algunos talleres con niños y niñas mapuche de varias identidades de La Araucanía de las cuales recogemos algu-nas ideas que nos permiten caracterizar a esas personas de las cuales los servicios de salud y educación deben preocuparse con prioridad y que constituyen indicativos de comprensión de la infancia indígena para aquellos (as) profe-sionales y académicos que se desempeñan con ellos.

¿Qué es ser niño o niña mapuche?

En relación a la identidad cultural de los ni-ños y niñas que participaron de los talleres rea-lizados en las escuelas, éstos identifican una

serie de elementos que caracterizan el ser ma-puche y que se pueden entender como elemen-tos de su identidad. Al plantearles la pregunta: ¿qué es ser niño o niña a mapuche? Respon-den: “Tener apellido mapuche, tener herencia, por sangre, por el idioma, por la honradez, por el vestuario, la comida más seca”. “Es te-ner sangre mapuche, vivir en el campo, sacrifi-cado, resistente, trabajar la tierra”. “Ser niño mapuche es hablar en mapuzugun, conocer de la cultura y no avergonzarse de ella. Partici-par en actividades propias de la cultura, cono-cer sus normas y vivirlas”. “Un niño mapuche es el que tiene sus apellidos mapuche. Tam-bién posee rasgos especiales, la cara, el pelo, que lo diferencian de otro no-mapuche”.

Se trata de afirmaciones que identifican elementos valóricos, fisiológicos y cultura-les, idioma y territorio que son indicadores de aprecio y amor a su propia cultura, sin ver-güenza. Afirman su autodefinición y pertenen-cia a un grupo humano distinto de otros, que tiene una cultura trasmitida por “herencia” donde la sangre, los apellidos, ciertas caracte-rísticas físicas, las actividades que desarrollan (rurales), son componentes de su ser propio; en lo valórico, la honradez es una de las ca-racterísticas del mapuche. Los elementos cul-turales apropiados, como comidas y vestuario y la participación en ceremonias religiosas u otras, indican un reconocimiento de la existen-cia de normas propias de su cultura, las que hay que vivir y en consecuencia, respetar. El reconocimiento del idioma y del territorio se transforma en un llamado al uso de una lengua minorizada y amenazada de extinción, tenien-do en cuenta que, según la UNESCO, cada 15 días desaparece una lengua en el mundo de las cerca de 7.000 que aún existen. Asimismo, la identificación de que la cara y el pelo son ras-gos físicos definidos de identidad mapuche, reconociendo la sangre como elemento bio-lógico de pertenencia a un determinado grupo humano –acompañada del amor propio, para no avergonzarse de ella–, es signo de marcada identidad, aunque deba ser más fortalecida en la escuela. Esta claridad la tienen los niños y

** Sólo en La Araucanía son 139 las escuelas focalizadas por el Programa Orígenes con proyecto EIB de Lengua Indígena (Fuente: MINEDUC, 2012).

WILLIAMSON G.


niñas de escuelas donde existe Educación In-tercultural Bilingüe, por muy incipiente que ésta sea. Ésta, entonces, se transforma en un buen aporte en el ámbito de la retroalimenta-ción cultural mapuche, pese a todo lo incipien-te y precaria que ha sido en su aplicación.

Niños(as) mapuche rurales y urbano(as), mapuche y no mapuche

La conversación deriva a la identificación de algunas diferencias entre un niño mapuche y uno urbano, mapuche o no. Señalan que los niños mapuche “campesinos” se desenvuelven con más independencia, saben valerse mejor por sí mismos debido a la vida más sacrificada a la que están habituados, así como a la respon-sabilidad que deben asumir antes que el común de los niños. Por consiguiente, eso los conduce a una madurez más temprana. Ven, a los niños urbanos como más cómodos, porque dependen mucho de la colaboración de los padres y no tienen otras obligaciones que le signifiquen más sacrificio que levantarse temprano o ex-ponerse al sol en el trabajo. “Los del campo son más maduros, más independientes para valerse por sí mismos”.“Los urbanos depen-den más de que le hagan las cosas sus mamás u otras personas”.“Los rurales son más alen-tados”. Además, a ojos de los pichiqueche mapuche, los niños urbanos tienen más tiem-po para jugar. Es interesante esta distinción de identidad entre niños mapuche (asociados a lo rural) y los de la ciudad (sean o no indígenas) que tiene que ver con su contexto de vida y su participación en los procesos económicos fa-miliares y vida comunitaria en las cuales son más protagonistas.

Esta diferencia la reconocen también en los modos y espacios de la discriminación.

Los que están en las escuelas rurales ma-yoritariamente no perciben la discriminación racial ni de otra índole porque casi todos son mapuche y aquellos que no lo son no hacen la distinción, pues se sienten parte del contexto mapuche. Con la excepción de niñas del inter-nado básico de Nueva Imperial, que no toleran la mofa o ridiculización que hacen sus compa-ñeros de curso y profesor para amenizar la cla-

se; niñas de Comio, Comuna de Padre Las Ca-sas, señalan que no les gusta ir a clases, pues “las molestan porque sus padres sólo hablan en mapuzugun”.

La discriminación la perciben los niños y niñas que ingresan a las escuelas urbanas: esta situación se traduce en un apocamiento, no sólo de su identidad mapuche, sino también de las personas por sus rasgos personales. Aquí el niño o niña se sitúa en un escenario de conflic-tos de identidad, en una lucha difícil y desigual de resistencia cultural donde muchos inexora-blemente pierden la batalla y en adelante, tra-tarán de transformarse en incógnitos mapuche. Estos hechos generan sentimientos de pena e injusticia, que se reflejan en las afirmaciones realizadas por las niñas de un internado básico de Nueva Imperial: “Me da mucha pena cuan-do no me toman en cuenta”. “Me siento mal porque me discriminan”.“Nos sentimos mal, nos da pena”.

Para ellos la discriminación racial en las es-cuelas rurales no es importante. Aunque niñas mapuche rurales internas de Nueva Imperial -y lo corrobora lo dicho por un niño de Isla Huapi- manifiestan que en ocasiones sienten discrimi-nación manifiesta, independiente de si son o no mapuche, en dos formas. La primera: que las segregan por pobreza, en el sentido de que sus compañeras y adultos las hacen sentirse mal por su condición de pobres. Estiman ellas que por esa vía se llega a la discriminación racial: como todas las mapuche se notan más pobres en su vestuario, o por falta de materiales, per-ciben que son miradas en menos. Sienten que en el común de las personas no-mapuche de las ciudades existen apreciaciones prejuicio-sas, haciendo complementarios los conceptos de mapuche y pobreza: ser pobre es sinónimo de ser mapuche. La segunda razón, proviene de los adultos (frecuentemente los profesores) o algunos compañeros mapuche o no, por al-gunas características o rasgos personales como la lentitud para aprender, forma de caminar, el tamaño de la letra con que escriben, el estilo de modulación, las notas, por ser repitentes y por sus sobrenombres, caricaturizan a los alumnos. Los testimonios indican que se ríen de ellos en el curso incluso a costa de los defectos físicos de las alumnas. Las niñas denuncian que los

EDUCACIóN EN LA ARAUCANÍA


profesores ejercen presión sicológica frente a reclamos de los alumnos, a quienes general-mente tratan de aislarlos. “Tenemos compa-ñeros que se sienten discriminados por ser repitentes; los tratan de flojos, los aíslan, hay sanciones negativas”. “Son discriminados por ser mapuche, por su situación económica, Hay presión sicológica al reclamar sus derechos a ser respetados”. “No me gusta que me digan india, porque me da mucha pena”.

Reflexiones finales

Hemos seleccionado tres situaciones espe-cíficas que pueden ayudar a los profesionales y académicos que trabajan con niños y niñas indígenas a identificarlos en su ser: niño o niña son categorías generales, lo concreto es que tienen una identidad, la mapuche, que es con-creta y culturalmente definida; una segunda característica que los define es su carácter ur-bano o rural que, según su modo de percibirse, son diferentes, sean o no mapuche; lo tercero es que esta diferencia se expresa en discrimi-nación, principalmente en las ciudades, por pobreza, por su cultura, o ambas fusionadas, lo que marca su vida.

En cuanto a las proyecciones que hacen de sí mismos, todos conciben en que el estudio es la mejor alternativa para mejorar sus expecta-tivas de vida. Pretenden terminar su enseñanza media, ojala en liceos técnico-profesionales y obtener un título. Pero hay claras diferencias con lo que piensan los que están internos y los que no, en muchos casos, no se proyectan más allá del término de la enseñanza media y se ven ejerciendo oficios como el de mecánico, secre-taria, auxiliar de enfermería, chofer, panadero y labores relacionadas con la gastronomía. Los internos, en cambio, tienen proyecciones

más ambiciosas y variadas: desde recibirse de técnico hasta trabajar para estudiar medicina, ingeniería, pedagogía, veterinaria, ser policía o diseñador de vestuarios. Dicen algunos ado-lescentes internos: “Sí, nos interesa estudiar, para conseguir lo que queremos”. “Ser mecá-nico, militar, carabinero, profesora, doctora”. “Medicina veterinaria, trabajar en el hospital, gastronomía, profesor de lenguaje, secretaria, carabinero, computación, diseñadora de ropa, gendarme”. “Para retribuir a los papás, ayu-darlos y que se sientan orgullosos”.

La educación hoy está en crisis profunda, estas miradas de los niños y niñas son expre-siones de miradas y voces que emergen des-de el fondo de la crisis, donde se desarrollan experiencias que intentan responder, desde lo local y el quehacer pedagógico, a las legítimas y postergadas demandas de los pueblos indíge-nas y de sus niños y niñas respecto de su dere-cho a una identidad, lengua, cosmovisión pro-pia e incluso a una educación intercultural que recoja dialécticamente el saber indígena, el de la sociedad global y el que surja del diálogo entre ambas. La Educación Intercultural Bilin-güe es una de esas expresiones, no sin límites y dificultades, criticada pero al mismo tiempo conquistada, que se está llevando a cabo en las escuelas básicas rurales (en el Liceo y en las escuelas urbanas aún es un deseo). La educa-ción y la salud si no escuchan las voces del sa-ber indígena pierden la posibilidad de enrique-cer sus fuentes de conocimiento para las com-prensiones, emociones y prácticas académicas, sociales y educacionales que se desarrollan en los territorios; la actividad académica, política pública o social que no escucha ni permite par-ticipar o decidir a las familias y pichiqueche al final termina violando los derechos a ser niño y niña indígena educados, saludables, con iden-tidad, felices.

WILLIAMSON G.


ACTuALIDAD CLINICAL OVERVIEW

Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 533-539

Conflicto de intereses: El Dr. Villena se desempeña como asesor médico para Novartis Vacunas Chile.

Recibido el 5 de noviembre de 2012, aceptado para publicación el 25 de noviembre de 2012.

Correspondencia a:Jan Wilhelm [email protected]

Historia y epidemiología del meningococo

JAN WILHELM B.1, RODOLFO VILLENA M.2

1. Pediatra Infectologo, Jefe Unidad Infectología Pediatrica, Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo.2 Pediatra Infectologo, Jefe Unidad Infectología, Hospital Exequiel González Cortéz, Universidad de Chile.

ABSTRACT

Meningococcal disease history and epidemiology

The meningococcus or Neisseria meningitidis is a bacterium that lives exclusively in the pharynx of some people, which occasionally can cause diseases such as meningitis, pneumonia, arthritis and sepsis. There are several strains of Neisseria meningitidis, like A, B, C, Y and W-135 serogroups. Historically, group C strain had been the most common in Chile, but the B group became subsequently dominant. Over the past six mon-ths, we have seen an increase in cases of meningococcal disease caused by serogroup W-135, mainly in the Santiago Metropolitan Region, as well as an increased number of B Meningococcal cases in Valparaiso. As the meningococcus epidemiology is unpredictable and dynamic, with short-term changes and outbreaks every 8 to 12 years, it requires a systematic and strict close observation in each country. The aim of this article is to review the history and epidemiology of meningococcal disease in light of current medical knowledge. To address the increasing number of cases, it is necessary to educate health teams and people about strategies to diagnose and treat this disease as early as possible, including effective preventive measures and decision-making regarding the use of specific vaccines.(Key words: Neisseria meningitidis, serotype W-135, Epidemiology).Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 533-539

RESuMEN

El meningococo o Neisseria meningitidis es una bacteria que vive exclusivamente en la faringe de algunas personas y ocasionalmente puede producir enfermedades como meningitis, neumonía, artritis y sepsis. Exis-ten varias cepas de Neisseria meningitidis, destacando los serogrupos A, B, C, Y, y W-135. Históricamente la cepa C era la habitual en Chile, pero posteriormente la B pasó a ser la predominante. Durante los últimos 6 meses hemos observado un aumento de los casos de infección por el serogrupo W135, fundamentalmente en la Región metropolitana, y un aumento de los casos en Valparaíso asociado a Meningococo B. Considerando que la epidemiología del meningococo es impredecible, dinámica, con cambios en corto tiempo y brotes cada 8 a 12 años, requiere de una vigilancia sistemática y estricta en cada país. El objetivo del presente artículo es revisar la historia y epidemiología del meningococo. Frente al aumento de los casos es necesario educar a los equipos de salud y a la población en estrategias tendientes al diagnóstico y tratamiento lo más precoz posible e implementación de medidas de profilaxis efectiva, además de la toma de decisiones respecto de la incorpo-ración de vacunas específicas.(Palabras clave: Neisseria meningitidis, serotipo W-135, epidemiología).Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 533-539


Historia

La primera vez que se describe la “menin-gitis epidémica” es en el año 1805, cuando el Dr. Gaspard Vieusseux describe el cuadro clínico de meningitis durante una epidemia, en Ginebra, Suiza. El microorganismo causal logra ser cultivado e identificado en 1887 por el Dr. Anton Weichselbaum, en Viena. Weich-selbaum identifica diplococos gram negativos, con forma de “granos de café”, al interior de piocitos obtenidos desde el líquido céfalora-quídeo (LCR) de un paciente con meningitis, bautizándolos como Diplococcus intracellula-ris meningitidis. Posteriormente se descubrirá que la bacteria puede encontrarse en la faringe de personas sanas y que existen distintos tipos de meningococo. El microorganismo será re-clasificado como Neisseria meningitidis.

En 1911 el Dr. Rupert Waterhouse, y pos-teriormente el Dr. Carl Friderichsen en una revisión más amplia, describe la necrosis he-morrágica de las glándulas suprarrenales en el curso de una enfermedad infecciosa grave. Neisseria meningitidis es el agente etiológico más frecuentemente involucrado en el desa-rrollo de este síndrome, aunque otros agentes pueden también provocarlo. En la primera guerra mundial se observa que el porcentaje de reclutas “portadores” de la bacteria aumenta significativamente en períodos de mayor haci-namiento.

Entre 1928 y 1945 se produjeron numero-sas epidemias (Detroit 1928-1929, Milwaukee 1927-1929, Chile 1941-1943), con tasas de le-talidad que alcanzan el 50%. A comienzo de los años 30 un médico alemán, Gerhard Do-magk, descubre las sulfas. Hacia el final de esa década se publican los primeros resultados del tratamiento de la meningitis aguda con sulfo-namidas, intervención que logra disminuir la letalidad a 15%. Además, las sulfonamidas comienzan a ser utilizadas con éxito para pre-venir la enfermedad en contactos de personas con meningitis.

Lamentablemente, en menos de 5 años sur-ge resistencia a sulfonamidas. En 1943 el Dr. Alexander Fleming, inglés, publica el descu-brimiento de la penicilina, por el cual recibe en 1943 el premio Nobel. Sin embargo, pron-

tamente se constata que los antibióticos (sulfo-namidas o penicilina) no son suficientes para controlar el problema en la población, con lo cual surge una nueva estrategia: el desarrollo de vacunas contra el meningococo. Habrá que esperar hasta 1970 para que se inicie exitosa-mente el uso de la primera vacuna contra Neis-seria meningitidis serogrupo C.

Agente etiológico

Neisseria meningitidis es un diplococo gram negativo, aerobio, inmóvil. El genus Neisseria también incluye a N. gonorrhoeae y a otros comensales, como N. flavescens, N. lactamica, N. mucosa, N. sicca y N. subflava. Su envoltu-ra celular se compone de tres elementos, una membrana externa con proteínas, lipooligosa-cáridos y fosfolípidos, una membrana citoplas-mática y una pared celular de peptidoglicanos (figura 1). Las formas invasoras poseen además una cápsula y pilis o fimbrias. El meningococo posee complejos requerimientos nutricionales para subsistir, por lo que es altamente suscep-tible al calor, el frío, luz solar y pH adverso. La cápsula polisacárida permite su división en 13 serogrupos designados por las letras: A, B, C, D, X, Y, Z, 29 E, W 135, H, I, K y L. Los serogrupos que se relacionan con enfermedad en seres humanos son A, B, C, Y y W-135, con

Figura 1. Estructura de la envoltura de Neisseria meningiti-dis. Reproducida de la publicación original D. S. Stephens, B. Greenwood, and P. Brandtzaeg. Epidemic meningitis, meningococcaemia, and Neisseria meningitidis. Lancet 369 (9580): 2196-2210, 2007.

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recientes descripciones del serogrupo X. Las proteínas de la membrana externa Por A y Por B definen los 20 serotipos/subserotipos cono-cidos. Los inmunotipos se clasifican según la estructura de los lipooligosacáridos y las cepas según análisis genético utilizando multi-locus sequence typing (MLST), lo que nos ha permi-tido conocer a las cepas hipervirulentas. El ge-noma meningocócico contiene varias secuen-cias de inserción que le permiten obtener ADN del ambiente microbiano, lo que ha utilizado para adquirir operones capsulares e intercam-biarlos, por ejemplo entre serogrupos B y C.

La cápsula polisacárida le permite evadir fagocitosis, sobrevivir a la desecación e inva-dir a través de la mucosa nasofaríngea a los sujetos colonizados. La colonización precede a la infección, sin embargo, no se conoce exac-tamente cuáles son los eventos que gatillarían que esto ocurra. Durante la invasión al torren-te sanguíneo se libera endotoxina (LPS) que desencadena una cascada proinflamatoria, lo que lleva a los pacientes a desarrollar shock séptico en los casos más severos y con mayor concentración plasmática de LPS.

Otro evento relacionado con la suscep-tibilidad a la infección meningocócica es la presencia de anticuerpos bactericidas séricos en la población, los cuales serían mayores en adultos que en niños, lo que explicaría la ma-yor incidencia en estos últimos y su escasez en menores de 6 meses de edad. Esta respues-ta bactericida requiere de anticuerpos y com-plemento para que sea funcional, por lo tanto aquellos pacientes con dichas falencias esta-rían en mayor riesgo para padecer de una in-fección meningocócica invasora. La portación de N. lactamica o de otras N. meningitidis no tipificables podrían inducir actividad bacteri-cida cruzada contra los serogrupos invasores.

La nasofaringe humana es el único reser-vorio natural conocido. La transmisión ocu-rre a través de gotitas, por exposición directa y prolongada a un portador asintomático o a un enfermo. Habitualmente existe portación nasofaríngea que oscila, durante periodos no epidémicos, entre un 1 a un 15% de la pobla-ción, variando ampliamente según el grupo etario, con predominio entre adolescentes y adultos jóvenes y en niveles socioeconómicos

bajos. La portación aumenta durante los pe-ríodos epidémicos hasta un 30-40%, pero no se correlaciona con desarrollo de brotes ni se conoce su duración. El mayor riesgo de desa-rrollar enfermedad ocurre durante los 10 días posteriores al contacto, siendo 500 a 800 ve-ces mayor al de la población general, lo que da las bases para el uso de quimioprofilaxis en los contactos. La transmisión persiste hasta que los meningococos desaparecen de la na-riz y de la boca, habitualmente a las 24 horas de quimioprofilaxis o tratamiento antibiótico. La penicilina sódica no erradica, por lo que se requiere utilizar alguno de los fármacos suge-ridos en la profilaxis para lograr este objetivo (por ejemplo, cefalosporinas de 3° generación, rifampicina, azitromicina y/o ciprofloxacino). El período de incubación no se ha precisado, pero se encuentra entre los 2 y 10 días, siendo habitual 3 a 4 días.

Cuadro clínico

La enfermedad meningocócica invasora (EMI) tiene implicancias individuales y comu-nitarias, pudiendo presentarse de distintas for-mas, independiente del estado de salud de los sujetos, desde un síndrome febril sin foco con buen estado general, hasta un cuadro de shock séptico fulminante (figura 2), pasando por me-ningitis, sepsis, neumonía, artritis y pericar-

Figura 2. Foto meningococcemia. Dr. Rodolfo Villena.

HISTORIA Y EPIDEMIOLOGÍA DEL MENINGOCOCO


ditis. La letalidad general de la enfermedad meningocócica invasora es de 8-14%, y del 5-15% cuando se presenta como meningitis. Esta letalidad no ha variado desde 1939, año en que se introdujo la terapia con sulfas. Las secuelas a largo plazo en los sobrevivientes al-canzan el 11-19%, manifestándose principal-mente como amputaciones, sordera y discapa-cidades neurológicas. Sin embargo, un estudio reciente en el Reino Unido demuestra que si se incluyen trastornos psicólogicos, la cifra de secuelas aumenta hasta el 36%. Las manifes-taciones iniciales son inespecíficas, similares a las de un cuadro gripal, pudiendo progresar rápidamente a sepsis en algunos casos, lo que se hace más evidente en los menores de cua-tro años. El exantema meningocócico es tardío dentro de la evolución de la enfermedad, por lo que su detección debe ser indicador de urgen-cia en el inicio del manejo del paciente.

El diagnóstico es clínico, con confirmación microbiológica desde sitios estériles (sangre, LCR, líquido articular) o lesiones cutáneas. Debe considerarse una urgencia antibiótica, con administración de antibióticos bacterici-das durante la reanimación del paciente, previa toma de cultivos, pero estos no deben retrasar el manejo general del paciente. El manejo es hospitalizado, idealmente en una unidad de paciente crítico, con precauciones de gotitas y antibióticos endovenosos. Actualmente en Chile la sensibilidad a PNC es de 51%, y de 100% para ceftriaxona, por lo que esta última sería la de indicación para el manejo inicial. Todo caso sospechoso debe ser notificado de manera inmediata para detectar aparición de brotes y realizar el manejo de contactos, en caso que se requiera.

Los factores de riesgo descritos como aso-ciados al desarrollo de EMI son sistema inmu-ne inmaduro o alterado (inmunodeficiencia humoral, déficit de componentes terminales del complemento C5-C9, déficit de proper-dina), irritación nasofaríngea, tabaquismo, hacinamiento, contacto estrecho con un caso, viajeros/residentes en zonas endémicas y falta de anticuerpos bactericidas contra la cepa in-fectante, lo que podría explicar que la mayoría de los casos ocurren en personas previamente sanas sin factores de riesgo identificados.

Epidemiología

La distribución de N meningitidis es endé-mica a nivel mundial, describiéndose casos en todos los continentes y epidemias en todos los países, independiente de su nivel de desarrollo. La EMI es de baja incidencia, pero de muy alta letalidad, superior al 10% de los casos, afectan-do principalmente a personas sanas. El patrón de ocurrencia endémico, con tasas por cien mil habitantes, en países desarrollados es de 0.28 a 5 casos, con mayor incidencia en niños entre 3 meses a 5 años y predominio de serogrupo B. En tanto en los países en desarrollo, como el Africa sub-Sahariana presenta tasas de 10 a 20 casos/100 000 hab., con predominio del sero-grupo A, en niños de 5-10 años. El patrón de ocurrencia epidémico tiene su máxima expre-sión en el “cinturón de meningitis africano”, con tasas de hasta 1 000 casos por 100 000 hab, con predominio de serogrupo A. En América los serogrupos predominantes durante las epi-demias son el B y C, y los serogrupos endémi-cos corresponden a predominio de W 135 en Argentina, de C en Brasil y de B en Chile. Las tasas latinoamericanas van desde 0,05/100 000 hab. en México hasta 1,8/100 000 hab en Bra-sil. Sin embargo, los reportes son inconstantes y se sospecha de falencias en los sistemas de vigilancia. En los últimos años el serogrupo W 135 ha emergido como una causa frecuente des-plazando incluso al B en algunos países. La in-troducción de vacunas conjugadas contra el se-rogrupo C modificó la epidemiología en los paí-ses donde se implementó, pero sin producir un reemplazo en los serogrupos respecto de EMI.

La epidemiología del meningococo, por lo tanto, es impredecible, dinámica, con cambios en corto tiempo y brotes cada 8 a 12 años, habi-tualmente en invierno y primavera, requiriendo una vigilancia sistemática y estricta para tomar decisiones adecuadas respecto de vacunación. En Chile su vigilancia a través del Instituto de Salud Pública se inició en 1976, con análisis y referencia de todas las cepas identificadas desde muestras estériles. Nuestra historia no ha estado ajena a los brotes por meningococo, contándose el de 1942 de carácter nacional, por el serogrupo A, con variadas publicacio-nes al respecto, el de 1978 en la Región Metro-

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Figura 3. Número de casos enfermedad Meningocócica. Chile 1990-2012. Fuente: Depto. Epidemiologia MINSAL.

politana por el serogrupo C, 1979 en Osorno, nuevamente por serogrupo A, 1980 y 1993 en Iquique y Región Me-tropolitana por serogrupo B y el año 2000 en Concepción, Aysén, Magalla-nes por serogrupo C (figura 3).

Situación actual

Hasta el 01/10/2012 se han produ-cido 83 casos de enfermedad menin-gocócica en el país (la mediana de los últimos 5 años es de 74 casos) Esto da como resultado una tasa para Val-paraíso de 0,9 casos por 100 000 ha-bitantes y para Santiago de 0,7 casos por 100 000 hab. Hasta la fecha no se ha establecido algún nexo epidemio-lógico en las zonas más afectadas, sin embargo, se han confirmado 48 casos de Enfermedad Meningocócica por Serogrupo W-135, cifra que duplica el total de casos por W135 observado durante todo el año 2011 (figura 4). La Región Metropolitana concentra el 81% (39 casos) del total de casos por serogrupo W-135, lo que da una tasa de incidencia serotipo específica de 0,6 por cien mil habitantes, lo que duplica a la tasa del país (0,3 por cien mil habitantes).

Con relación a las características de los casos, el rango de edad es de 3 meses a 93 años. Del total de casos, 24 se encuentran en el grupo de menores de 5 años; y de éstos, 10 son meno-res de 9 meses. Hasta la semana 46, se han reportado 10 defunciones por este serogrupo, lo que representa una tasa de letalidad de 21%, cifra superior a la esperada para la enfermedad (10-15%) (figura 5). El rango de edad de los fallecidos es de 6 meses a 93 años y los hombres representan 70%.

Discusión

Durante los últimos 6 meses he-mos observado un aumento de los

casos de infección meningocócica por el serogrupo W135, fundamentalmente en la Región Metropolitana, y un aumento de los casos en Valparaíso asociado a Meningococo B.

Actualmente la tasa para la enfermedad menin-


Figura 4. Casos enfermedad Meningocócica por serogrupo. Chile 2000-2012 (SE 46). Fuente: Depto. Epidemiologia MINSAL. Genti-leza Dra. Cecilit.

Figura 5. Tasa de incidencia y porcentaje de letalidad enfermedad Me-ningocócica. Chile 1990-2012(SE 46). Fuente: Depto Epidemiologia MINSAL.


gocócica en el país es de 0,5/100 000 habitantes. Valparaíso presenta una tasa de 0,9 casos por 100 000 habitantes y Santiago una tasa de 0,7 casos por 100 000 habitantes, muy por debajo de lo establecido por la definición de brote del CDC (10/100 000 habitantes) Incluso cuando se hace un análisis por comuna, las tasa de notificación más altas alcanzan 2/100 000 habitantes. Por otra parte, es probable que el que el número de casos y la proporción de cuadros clínicos causados por W-135 siga aumentando, dado el cambio endémico que se está produciendo.

Con el objetivo de prevenir la aparición de nuevo casos, particularmente de personas sus-ceptibles, el Ministerio de Salud implementó una estrategia de vacunación para los niños entre 9 meses y 5 años de todo el país. Antes del invierno del 2013 todos los niños del país, dentro del grupo objetivo, deberán estar vacu-nados.

Lo anterior hace plantearse ¿cuál es el ob-jetivo de usar una vacuna? En estrategias en inmunizaciones las alternativas son 4:1) Erradicar una enfermedad: Esta es la ex-

cepción más que la regla. Es una estrategia costosa y de difícil implementación. A ni-vel mundial la viruela, y tal vez pronto la poliomielitis, es el único ejemplo.

2) Controlar un brote: Como se hace en brotes por virus hepatitis A. En el caso de menin-gococo el control de brote se realiza con quimioprofilaxis antibiótica, conociéndo-se una sola experiencia de uso de vacuna (control de casos secundarios durante brote de meningococo en peregrinación a la Mec-ca) con resultados inciertos.

3) Desarrollar inmunidad en la población (in-munidad de rebaño): El ejemplo clásico es el Sarampión, donde se logra proteger a suceptibles bloqueando la transmisión del microorganismo. Requiere tasa de cobertu-ra alta en la población, generalmente mayor al 80%.

4) Desarrollar inmunidad en el individuo su-ceptible para protegerlo: Este es el caso de la vacunación anual contra la influenza y es la estrategia que adoptó el MINSAL en el caso de meningococo W-135.

Las vacunas disponibles demuestran alta seroconversión, con niveles seroprotectores contra la cepa W135, lo que protegerá a la po-blación en riesgo, pero no se puede esperar que la inmunización erradique la enfermedad o ge-nere inmunidad de rebaño. Por lo tanto, es pro-bable que el serotipo W-135 haya llegado para quedarse y la pregunta de fondo es si debemos, ahora que se inició esta estrategia, incorporar la vacuna al Plan Nacional de Inmunizaciones. Todos los años habrá una nueva cohorte de chilenos suceptibles y el W-135 estará espe-rando. La pregunta solo puede ser resuelta con estudios de costo-efectividad para cada una de las intervenciones en las diferentes enfermeda-des que afectan a nuestra población.

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ARTíCuLO ORIGINAL RESEARCH REPORT

Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 540-551

Recibido el 28 de octubre de 2011, devuelto para corregir el 30 de enero de 2012, segunda versión el 13 de marzo de 2012, aceptado para publicación el 5 de mayo de 2012.

Esta investigación fue realizada con el apoyo financiero del Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction, World Health Organization (Project A55078).

Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento /asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda.

Correspondencia a:Dra. Ximena Luengo CharathE-mail: [email protected]

Adolescentes urbanos: conocimientos sobre la atención de salud sexual y reproductiva

M. XIMENA LUENGO CHARATH1, TERESA MILLÁN KLüSSE2, ANA J. ZEPEDA ORTEGA3, MARCIA TIJERO MÉNDEZ4

1. Médico-Cirujano, especialista en Adolescencia, Magíster en Salud Pública. Instituto Chileno de Medicina Reproductiva-ICMER; Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 2. Matrona, Magíster en Salud Pública. Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Occidente, Facultad de Medicina Occidente, Universidad de Chile. 3. Magíster en Bioestadística. Instituto Chileno de Medicina Reproductiva-ICMER. 4. Socióloga, Magíster en Género. Instituto Chileno de Medicina Reproductiva-ICMER.

ABSTRACT

urban adolescents: knowledge about sexual and reproductive health care

Objective: To identify the knowledge about sexual and reproductive health (SRH) care among adolescent participants of the public health care system. Subjects and Methods: Stratified sample of 368 adolescents from low-income and high teenager’s pregnancy rate communities in Santiago, Chile. A self-administered, anonymous and confidential survey asked about knowledge, use of services and friendly care characteristics.Results: 52.9% of respondents knew of SRH care and from these, 22.1% had used it. Predictors for service use were: being female, been dating a boyfriend/girlfriend, having received sex education at home and not living with parents. Most participants positively evaluated the SRH service. Reasons for not seeking SHR care were: no need it, embarrassment to consult and lack of information on this type of care availability. Conclu-sions: Low percentage of school adolescents demand SRH attention. The care provided in the public system is well evaluated. Teens who demand professional attention to solve SHR needs are: women, who are in a relationship and those who have received sex education at home. Furthermore, no need for care, embarrasment and lack of information are factors that affect the consultation.(Key words: Adolescents, sexual and reproductive health, public health system).Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 540-551

RESuMEN

Objetivo: Identificar entre adolescentes estudiantes beneficiarios del sistema público de salud, conocimientos sobre la atención de salud sexual y reproductiva (SSR). Paciente y Método: Muestra estratificada, 368 ado-lescentes de comunas de bajos ingresos y elevados nacimientos en adolescentes, en Santiago-Chile. Encuesta


Introducción

Los adolescentes, por largo tiempo, han sido considerados un grupo etario con buena salud1,2 y que acceden poco a los servicios co-rrespondientes, probablemente en parte porque éstos no han respondido a sus requerimientos y necesidades. En general, los adolescentes dudan en buscar atención de salud por proble-mas psicológicos, mentales o psicosociales y, la aparente falta de problemas de salud, podría deberse a una subestimación de los mismos y a la falta de reconocimiento de la necesidad de cuidados preventivos en ellos3,4.

Las características de los Servicios de Salud Amigables para Adolescentes se han documen-tado ampliamente a nivel internacional5-10. En teoría, los servicios públicos chilenos de Aten-ción Primaria reúnen varios de los criterios para ser considerados “amigables para adoles-centes”, por ejemplo: son gratuitos, geográfi-camente cercanos y se basan en lineamientos y políticas enfocadas en los derechos de los ado-lescentes11,12. Se sabe que la confidencialidad es un factor importante en la atención de los adolescentes, determinante especialmente en aquellos que necesitan cuidados en salud men-tal y en salud sexual y reproductiva (SSR). La confidencialidad ha sido válidamente recono-cida, recientemente, en varios documentos del Sistema de Salud chileno13-15. La importancia de este elemento en la consulta, radica en que es ampliamente conocido que la duda sobre el resguardo de la confidencialidad limita el ac-ceso al cuidado de salud de los adolescentes más vulnerables y que requieren servicios, es-

pecialmente de mujeres con necesidades en el área de la SSR16,17.

Informes de diversas regiones del mundo muestran que los adolescentes necesitan ayu-da para prevenir embarazos no deseados y VIH/SIDA18-21. En muchos países de América Latina, la SSR es un área prioritaria22-24. Por ejemplo en Chile, reducir la proporción de na-cimientos en adolescentes, en especial en las menores de 15 años, es una meta que el país ha comprometido entre los Objetivos de Desarro-llo del Milenio25. Aunque los logros del Siste-ma de Salud Público en Chile –de acuerdo con diversos indicadores– se encuentran entre los mejores de América Latina26,27, el país experi-menta en algunas áreas dificultades similares al resto de la región. Los servicios de salud adole-cen de acceso igualitario y algunos indicadores específicos de SSR muestran grandes inequida-des. Los adolescentes que constituyen el 18% de la población, según algunos datos estadísti-cos se encuentran en desventaja y, en particu-lar, aquellos de niveles socioeconómicos más vulnerables. Por ejemplo, para el censo 2002, el 77% de las madres adolescentes provenían de los dos quintiles de menor ingreso28,29. Según la última Encuesta Nacional de Juventud, más de tres cuartos (76,1%) de los jóvenes de 15 a 29 años de mayores ingresos, usaron métodos anti-conceptivos en su primera relación sexual, ver-sus sólo el 39,3% en aquellos de ingresos más bajos. Más aún, actualmente en Chile la pro-porción de adolescentes bajo 18 años de edad sexualmente activos en los niveles socioeconó-micos altos es de 55%, mientras en el nivel más bajo es de 69%30. Desigualdades de este tipo

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

autoaplicada, anónima y confidencial, preguntó conocimientos, uso de servicios y características de la atención amigable. Resultados: 52,9% de los encuestados sabía de la atención de SSR y, de ellos, 22,1% había con-sultado. Variables predictivas para utilización de los servicios fueron: ser mujer, haber estado saliendo con un novio/a, haber recibido educación sexual en la familia y no vivir con los padres. La mayoría de los consultantes evaluó positivamente la atención de SSR. Razones porque no solicitaron atención de SSR fueron: no tener necesidad, vergüenza de consultar y falta de información sobre disponibilidad de este tipo de atención. Con-clusiones: Escaso porcentaje de adolescentes escolares demanda atención de SSR. La atención recibida en el sistema público es bien evaluada. Adolescentes que demandan atención profesional para resolver necesidades de SSR son: mujeres, aquellos que están en relación de pareja y los que han recibido educación sexual en la familia. No necesitarla, vergüenza y falta de información, son factores que afectan la consulta.(Palabras clave: adolescentes, salud sexual y reproductiva, sistema público de salud).Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 540-551


han motivado al Ministerio de Salud a desarro-llar a nivel de la Atención Primaria de Salud, servicios más amigables con los adolescentes, minimizando las barreras de acceso, aumentan-do la intervenciones ya existentes y mejorando la calidad de los servicios para adecuarlos a las necesidades de los y las adolescentes31.

Una encuesta nacional solicitada por el Mi-nisterio de Educación el año 2004 y realizada con estudiantes de los seis cursos más altos de las escuelas, indicó que en general, sólo 56% de los estudiantes había recibido educación sexual en forma regular y la frecuencia de dicha ac-tividad disminuía al aumentar la edad de los adolescentes. Los estudiantes consideraron a la madre como la persona más adecuada en la fa-milia para educar en sexualidad (81,6%), segui-da por el padre (59,2%) y, a los profesores y el equipo de salud, se les asignó el tercer (49,8%) y cuarto lugar (44,3%), respectivamente32.

En este contexto, los objetivos del presen-te estudio, de diseño mixto cuali-cuantitativo, fueron examinar qué conocimientos tenían es-tudiantes adolescentes beneficiarios del siste-ma público de salud, provenientes de comunas del área urbana de la Región Metropolitana de Chile, desfavorecidas en lo socioeconómico y con numerosos nacimientos en adolescentes. El foco estuvo puesto en: los conocimientos sobre la atención de salud sexual y reproduc-tiva, identificar sus necesidades y conocer las características deseables para hacer más ami-gables este tipo de atención destinada a ellos. En este artículo se presentan los hallazgos del componente cuantitativo del estudio realizado.

Personas y Método

Diseño y muestraLa investigación se realizó en el año 2007,

mediante un diseño cuali-cuantitativo. La di-mensión cuantitativa consistió en un estudio de corte transversal y fue la primera etapa de este trabajo. La muestra fue representativa de adolescentes estudiantes de las escuelas públi-cas que se ubicaban en tres comunas con alta proporción de población adolescente, altos niveles de pobreza y elevado número de na-cimientos de madres adolescentes, del área ur-bana de la Región Metropolitana. Acorde con

los datos demográficos y de salud al momento del estudio, las comunas que presentaban estas características fueron: El Bosque, La Pintana y Cerro Navia. Además, se decidió acotar el es-tudio a colegios con alumnos de ambos sexos y para incluir adolescentes de diferentes edades, se consideraron tres niveles de educación: 8º año de Enseñanza Básica, 2º y 4º año de Ense-ñanza Media.

El tamaño muestral fue estimado para muestras multi-propósitos, mediante el algo-ritmo propuesto por Sánchez-Crespo33. Para ello se consideró la construcción de intervalos de confianza del 95% para los estimadores de proporción, con un error de estimación de 5% y un efecto de diseño de 1,2. El tamaño estima-do fue de 357 alumnos, el cual incluía un 20% extra para cubrir la posible falta de respuesta. Este número se consideró adecuado también para un análisis de regresión múltiple que in-cluyera un máximo de 25 covariables, a un R2 de 0,35, con un valor de probabilidad de 5% y una potencia de 80%34.

El diseño muestral fue bietápico, estratifi-cado por subdivisión geográfica y por niveles de educación. El marco muestral fue el Direc-torio de Colegios de la Región Metropolitana para el año 2006, mediante el cual se estable-ció que el universo en estudio era 17 colegios con un total de 5 482 alumnos en los niveles educacionales definidos para la investigación. La unidad primaria de muestreo fue la escue-la, estratificada por comuna, seleccionándose 6 colegios de un total de 17, con probabilidad proporcional al número de estudiantes. En la segunda etapa del muestreo, se utilizó el méto-do del sombrero para seleccionar al azar a uno o más cursos en cada uno de los estratos edu-cacionales, al interior de cada escuela (segun-da unidad de muestreo). Todos los estudiantes de los cursos seleccionados tenían la posibili-dad teórica de participar en el estudio, los que sumaban 476 alumnos. Para participar, ellos debían ser autorizados por sus padres o tuto-res, estar presentes al momento de la encuesta y consentir su participación en el estudio. Por tales razones, el número final de participantes fue de 368. El tamaño de la muestra logrado superó el 100% de lo calculado para este es-tudio.

LUENGO-CHARATH M. X. y cols.


EncuestaLa participación fue voluntaria, anónima y

confidencial, los estudiantes y sus padres fue-ron informados del estudio mediante una carta, recibiendo un formulario de Consentimiento Informado para padres que debía ser entregado debidamente firmado. Luego, cada estudiante firmó también el Consentimiento Informado correspondiente, previo a responder la encues-ta. En los casos en que los consentimientos de los padres no fueron devueltos en un tiempo razonable, el Director del establecimiento edu-cacional previa revisión del instrumento, auto-rizó por escrito según lo permite la normativa educacional chilena, la participación de sus alumnos en la encuesta, a excepción de aque-llos que no dieron su consentimiento y por lo tanto, manifestaron explícitamente su deseo de no participar. El estudio fue aprobado en sus aspectos éticos, por dos Comités de Ética: uno local independiente que evalúa los proyectos de ICMER y otro de la OMS, agencia que fi-nanció el estudio. El cuestionario aplicado fue diseñado por el equipo de investigadoras para los fines del estudio, revisado por jueces ex-pertos y luego validado en estudiantes de simi-lares características socioeconómicas y nivel educacional, pero en una subdivisión geográfi-ca no incluida en la muestra. Los hallazgos de este procedimiento permitieron perfeccionar el formato final del instrumento. La encuesta cubrió cinco ejes temáticos: 1) Antecedentes personales: edad, sexo, constitución de la fa-milia y relaciones interpersonales familiares; 2) Servicios de salud en general: tipo de siste-ma de salud al que está adscrito/a, conocimien-to del Consultorio de Atención Primaria de su barrio, lugar dónde resuelve habitualmente sus necesidades de salud, quién decide en la fami-lia consultar o quién lo/a acompaña a consultar y, la experiencia como usuario/a de la atención primaria; 3) Atención de SSR: incluyendo el conocimiento de este tipo de atención, acceso a dichos servicios y, su experiencia como usua-rios de éstos; 4) Salud sexual y reproductiva: conocimientos, relaciones de pareja, cercanía y creencias respecto del embarazo adolescen-te; 5) Otras características personales: amis-tades, uso del tiempo libre, rendimiento aca-démico y expectativas futuras, conductas de

riesgo (uso de sustancias, violencia), religión, trabajo y antecedentes de haber recibido o no educación sexual. En el módulo sobre servi-cios de SSR, se incluyó una pregunta sobre la importancia que le asignan a las características de los servicios amigables para adolescentes5. Esta pregunta sólo se incluyó en la encuesta de los estudiantes de Enseñanza Media (2º y 4º Medio) y consistió en un listado de caracte-rísticas a las cuáles se le debía asignar el grado de importancia en una escala de 1 a 5, siendo 1 lo menos importante y 5 lo más importante.

La encuesta fue aplicada por los investiga-dores, en la sala de clases de cada escuela, en presencia de los profesores pero sin ingerencia de ellos en el proceso. Todos los alumnos pre-viamente autorizados y que accedieron a par-ticipar voluntariamente, respondieron el cues-tionario en forma simultánea, el que una vez finalizado fue depositado por cada estudiante en una caja tipo buzón.

Análisis de los datosLa confrontación de la composición de la

muestra (n = 368) con la población estudiantil de la cual se obtuvo (n = 5 482), hizo necesa-rio aplicar un factor de ponderación que corri-giera la sub y sobre representación por sexo y subdivisión geográfica. Así, la muestra que se usó para los análisis reflejó de mejor forma a la población objetivo. Luego se identificaron a los alumnos cuya familia estaba cubierta por el sistema público de salud. Esto se hizo me-diante dos preguntas: tipo de seguro de salud y lugar donde generalmente resolvían o con-sultaban por sus necesidades de salud (ambos podían ser público, privado u otro). El análisis bi y multivariado sólo incluyó a estudiantes beneficiarios de los servicios públicos, debido a que esa era la población foco del estudio.

La variable dependiente que se utilizó para el análisis multivariado, fue la declaración de haber consultado por atención de SSR en el sistema público. Las variables independientes fueron las características de los estudiantes, te-niendo en cuenta la estratificación de la mues-tra (curso y subdivisión geográfica), así como también a las estratificaciones post-muestrales, tales como: sexo y edad. Esta última fue cate-gorizadas en grupos: “menores de 15 años” y



de “15 años y más” para homogenizar las ex-periencias y vivencias de los adolescentes, de acuerdo al período de desarrollo en que se en-contraban y al corte de grupo poblacional que realizan los servicios de salud. Esto permitió la post estratificación antes mencionada y facilitó la interpretación de sus resultados.

Además, se construyeron 2 indicadores, uno de nivel de conocimiento en SSR y otro de proximidad a la actividad sexual, los cuales también fueron incorporados al análisis mul-tivariado. El primer indicador correspondió a la suma de respuestas correctas respecto de: uso del condón y prevención de enfermedades de transmisión sexual, la fertilidad masculina, el período fértil femenino, la posibilidad que tienen las adolescentes de usar la mayoría de los métodos anticonceptivos y, por último, si la anticoncepción oral de emergencia es o no abortiva. El puntaje obtenido fue clasificado en tres categorías (bajo, intermedio y bueno). El segundo indicador de cercanía con la activi-dad sexual, se obtuvo calculando la diferencia entre la edad que en opinión del o de la adoles-cente era la ideal para iniciar vida sexual activa y la edad cronológica actual del adolescente, diferencia que fue categorizada en “un año o

menos” y “mayor a un año”. Este último se consideró una medida indirecta de proximidad al inicio de la actividad sexual.

En el análisis multivariado sólo se inclu-yeron las variables cuya asociación con la consulta por atención de SSR en los Servicios Públicos, resultó estadísticamente significa-tiva en el análisis bivariado. El modelo final fue evaluado de manera que cumpliera con los supuestos estadísticos. El análisis estadístico se realizó con el paquete Statistical Analysis System (SAS®)35.

Resultados

Las características de los 368 estudian-tes que respondieron la encuesta se muestran en la tabla 1. El 88,3% de estos estudiantes (n = 325) eran beneficiarios del sistema pú-blico de salud, al cual acceden gratuitamen-te, y su distribución por sexo fue muy similar (51,1% hombres/48,9% mujeres). Del total de adolescentes beneficiarios del sistema pú-blico, el 18,5% (n = 60) había utilizado servi-cios de SSR, aunque hubo algunos estudian-tes que desconocían que su consulta fue por

Tabla 1. Total de adolescentes encuestados y beneficiarios del Sistema Público de Salud, por sexo, edad, nivel de educación y subdivisión geográfica

Características Número total de encuestados Número de beneficiarios del sistema público

Muestral Ponderado Muestral Ponderado

Total (n) 368 368 325 325

Sexo Hombre 191 185 164 166

Mujer 177 183 161 159

Nivel de educación 8º Básico 183 127 164 113

2º Medio 125 143 108 124

4º Medio 60 98 53 88

Área geográfica (comuna) Cerro Navia 88 112 79 100

El Bosque 129 127 110 111

La Pintana 151 129 136 114

Edad (años) <15 146 101 129 89

≥15 217 263 192 233

No responde 5 4 4 3



motivos relacionados con SSR. Esos pocos casos fueron pesquisados al revisar el motivo de consulta que declararon por el cuál habían solicitado atención. Poco más de la mitad de los estudiantes (52,9%; CI95 47,6-58,4) indicó estar informado de la existencia de atención de SSR en los servicios de atención primaria y de ellos, poco más de un quinto (22,1%; CI95 15,9-28,2), había consultado. Entre quienes habían usado este tipo de servicios, la mayoría fueron mujeres (81,7%), mostrando una dife-rencia por sexo estadísticamente significativa (p < 0,0001).

En el análisis bivariado, se identificaron 11 factores asociados con una probabilidad signi-ficativamente mayor de consultar los servicios de SRR respecto del grupo de referencia, los que se detallan en la tabla 2. La única variable que se asoció en dirección contraria al uso de los servicios de SSR fue contar con una activi-dad regular destinada al uso del tiempo libre. Sin embargo, en el modelo final multivariado sólo cuatro factores resultaron predictivos del uso de servicios de SSR, según se observa en la misma tabla 2 ya señalada: ser mujer; es-tar involucrado/a en una relación afectiva de pareja; haber recibido educación sexual en la familia; y no vivir con ninguno de sus padres. La distancia geográfica de la clínica no fue un elemento relevante, debido a que el 95% de los estudiantes vivía cerca de los servicios de atención primaria.

Los estudiantes que habían consultado por atención de SSR en los servicios públicos de atención primaria, evaluaron la atención reci-bida de manera positiva en su gran mayoría, más del 80% en todos los casos. No obstante, se observaron diferencias por edad como que los adolescentes mayores de 15 años se mos-traron más satisfechos respecto a la solución del problema que generó la consulta, en com-paración con los menores de 15 años: 93,4% versus 50,0% respectivamente (p = 0,016). El análisis por sexo no mostró diferencias signi-ficativas, aun cuando las mujeres tendieron a estar más conformes que los varones.

Las razones para no haber consultado por atención de SSR en los servicios públicos seña-ladas por los encuestados, se muestran en la ta-bla 3. Para las mujeres la vergüenza de consul-

tar o el temor de ser vistas por alguien que les cuente a sus padres que las vieron consultando, fueron las razones más frecuentes, argumentos que arrojan diferencias estadísticamente signi-ficativas al ser comparados por sexo (p = 0,011 y p = 0,001, respectivamente). Respecto de si los adolescentes consideran que no tienen de-recho a utilizar los servicios de SSR, motivo casi inexistente para las mujeres y que fue in-dicado en un escaso porcentaje cercano sólo al 4% de los adolescentes varones, marcó una diferencia estadísticamente significativa por sexo (p < 0,0001). El análisis por grupos de edad no mostró diferencias estadísticas.

Los no usuarios de servicios de SSR, tam-bién señalaron que el mejor lugar donde los adolescentes pueden buscar ayuda para resol-ver sus necesidades de salud en ésta área es el Consultorio de Atención Primaria del sistema público (tabla 4), lo que no muestra diferen-cias estadísticamente significativas ni por edad ni por sexo. Las mujeres consideraron como mejor alternativa para consultar, un Centro ex-clusivo de Adolescencia, en cambio para los varones fueron los Servicios de Urgencia. Di-chos lugares mencionados arrojaron diferen-cias estadísticamente significativas por sexo en ambos casos. Aunque la farmacia fue selec-cionada por menos del 10% de los estudiantes, esta alternativa es más prevalente en los meno-res de 15 años, siendo la diferencia por edad estadísticamente significativa.

El análisis de la pregunta sobre las reco-mendaciones para servicios amigables para adolescentes, que excluyó a quienes no res-pondieron y que consideró sólo el porcentaje de alumnos que marcó la mayor importancia (nivel 5) para cada una de las variables, arro-jó diferencias estadísticamente significativas según sexo para las siguientes característi-cas: “Que pudiera ir solo(a)” (mujeres 50,5%, hombres 25,3%, p = 0,0002); “Que no me die-ra vergüenza ir a consultar” (mujeres 72,2%, hombres 51,6%, p = 0,0018); “Que no me en-contrara con adultos” (mujeres 46,3%, hom-bres 31,6%, p = 0,027); “Que no pidieran do-cumentos que habitualmente están en poder de los padres (mujeres 68,2%, hombres 45,3%, p = 0,0008); y “Que no le contaran a la familia (mujeres 63,2%, hombres 46,3%, p = 0,017).



Tabla 2. Factores asociados a la posibilidad de que los adolescentes consulten los servicios de SSR, Razón de Riesgo e Intervalo de Confianza al 95% del análisis Bivariado y del Multivariado

Factores Bivariado MultivariadoRD IC95 Valor p RD IC95 Valor p

Sexo

Mujer 4,78 2,3 - 10,2 < 0,0001 3,4 1,25 - 9,62 0,017

Hombre 1 1

Edad

< 15 años 1 1,56 0,63 - 3,81 NS

≥ 15 años 3,06 1,248 - 6,32 0,0025 1

Fumar cigarrillos (tabaco)

Sí 2,51 1,09 - 5,78 0,031 2,10 0,77 - 5,7 NS

No 1 1

Consumo de sustancias (cannabis, alguna forma de cocaína)

Sí 2,94 1,49 - 5,79 0,0018 1,1 0,47 - 2,61 NS

No 1 1

Realizar regularmente actividades en el uso el tiempo libre

Sí 0,34 0,12 - 0,74 0,009 0,48 0,21 - 1,11 NS

No 1

Percepción de autonomía para tomar sus propias decisiones

Sí 2,63 1,38 - 5,01 0,003 1,56 0,68 - 3,59 NS

No 1 1

Diferencia entre su edad actual y la mejor edad para iniciar actividad sexual

≤ 1 año 3,55 1,84 - 6,86 0,002 2,3 0,92 - 5,74 NS

> 1 año 1

Estructura familiar

Biparental 1 1

Uniparental (madre o padre) 1,38 0,68 - 2,8 NS Excluida del modelo final

Otros, sin los padres(1) 4,42 1,68 - 11,6 0,0025 3,24 1,16 - 9,03 0,024

Haber tenido educación sexual en la familia

Sí 3,92 1,77 - 8,71 0,0008 4,49 1,36 - 14,7 0,013

No 1 1

Estar inscrito en el Consultorio de su barrio u otro

Sí 2,70 1,18 - 6,17 0,018 1,9 0,65 - 5,57 NS

No 1

Estar comprometido/a en una relación afectiva de pareja al momento de la encuesta (formal o informal)

Sí 3,26 1,67 - 6,37 0,005 2,6 1,03 - 6,78 0,049

No 1

Haber tenido un embarazo o haber embarazado a una mujer

Sí 5,01 1.97 - 12.7 0,0007 2,14 0,8 - 5,7 NS

No 1

Haber tenido la experiencia de un embarazo adolescente en la familia o entre los amigos

Sí 2,07 1,05 - 4,08 0,035 Excluida del modelo final

No 1(1)Vivir sin los padres: “Abuelos”; “Con la familia de mi pareja y mi hijo”; “Sobrina, cuñado y padre de mi hermana”; “Tíos, abuela y primos”; “Hermanos o hermanas”; “Padrastro”. SSR: salud sexual reproductiva.



Tabla 4. Mejor lugar para consultar según adolescentes no consultantes de Servicios Públicos de Salud Sexual y Reproductiva, por sexo y edad

El mejor lugar para consultar Sexo (%) Valor p Edad(a) (%) Valor p

Mujer(n = 117)

Hombre(n = 148)

< 15(n = 81)

15-18 (+) (n = 181)

En el consultorio (Sistema público) 52,2 61,6 NS 50,8 57,6 NS

En una consulta particular (Sistema privado) 22,3 29,6 NS 15,5 27,9 NS

En la farmacia 6,1 5,7 NS 8,9 3,1 0,0122

En la posta o servicios de urgencia 10,4 25,0 0,002 20,4 14,9 NS

En el colegio 22,8 14,8 NS 8,9 19,8 NS

En un centro o unidad exclusiva para adolescentes 71,1 30,6 0,0003 30,4 46,6 NS

En otros lugares: familia, amigos, etc. 3,1 7,0 NS 3,5 5,1 NS

(a)No responden: n = 3.

Tabla 3. Razones por las cuales los adolescentes encuestados no habían consultado los Servicios Públicos de Salud Sexual y Reproductiva, según sexo

Razones Mujeres(n = 117)

Hombres(n = 148)

Valor p

No he necesitado estos servicios 61,4 57,2 NS

No creo que tenga derecho a usar esos servicios 0,7 4,2 < 0,0001

No sabía que existían 13,1 23,6 NS

Mis padres no estarían de acuerdo 17,5 4,5 NS

No sé para qué sirven 5,2 7,1 NS

Me da vergüenza consultar 37,4 22,3 0,011

Me preocupa que me pudiera encontrar con alguna persona que se lo cuente a mis padres

22,1 8,2 0,001

Otras 17,1 3,0 0,017

Discusión

Disminuir las barreras para que los y las adolescentes accedan a los servicios de SSR cuando los necesitan, es un tema del mayor in-terés para quienes formulan políticas y toman decisiones destinadas a facilitar la atención de salud a este grupo etario36,37. En este estudio, la principal razón declarada tanto por hombres como por mujeres adolescentes para no haber consultado por atención de SSR, fue no haber-lo necesitado. Las características recomenda-das para los servicios de SSR amigables para adolescentes parecen ser más importantes para las mujeres que para los hombres. Una barrera importante para ellas es, por una parte la ver-güenza que les genera consultar a algún profe-

sional del equipo de salud por atención de SSR y, por otra parte, arriesgarse a ser vistas en el Consultorio de Atención Primaria por alguna persona que pueda informar a sus padres. Entre los hombres adolescentes no usuarios de servi-cios de SSR, prácticamente uno de cada cuatro dijo que no consultaba por desconocer la exis-tencia de estos servicios. Es interesante obser-var una tendencia en los adolescentes hombres a conocer menos que las mujeres acerca de la atención de SSR y, en las mujeres, una mayor tendencia a pensar que sus padres no aproba-rían que consultaran dichos servicios (tabla 3).

Como ya fuera mencionado, el estudio encontró cuatro variables predictivas del uso de servicios de SSR públicos: ser mujer, es-tar involucrado/a en una relación afectiva de



pareja; haber recibido educación sexual en la familia y no vivir con ninguno de sus padres (tabla 2). Con relación a este último grupo, se podría plantear la hipótesis que en caso de no disponer de la presencia de la madre ni del padre en la vida cotidiana, los proveedores de salud resultan adultos referentes válidos para los adolescentes en temas sensibles como la sexualidad y la salud reproductiva33. La única variable asociada con el no uso de servicios de SSR fue tener alguna actividad regular, organi-zada, para el uso del tiempo libre.

Merece ser destacado que las evaluaciones de la atención de SSR recibida en los consul-torios del sistema público de salud, resultaron mayoritariamente positivas. Casi dos tercios de los adolescentes consideraron la Atención Primaria del Sistema Público de Salud como el mejor lugar para recibir este tipo de aten-ción, en especial las mujeres y los estudiantes mayores de 15 años. Sin embargo, para los adolescentes más jóvenes menores de 15 años, dichos servicios les resultaron menos resolu-tivos, aunque el hallazgo se basa en números pequeños. Justamente, es en este último grupo de edad en particular, en el que se concentran las consecuencias adversas de los embarazos a edades tempranas. Es posible observar que la proporción de nacidos vivos en adolescentes muy jóvenes se ha mantenido estable en Chile en a lo menos la última década, manteniéndo-se del orden de 1 000 nacidos vivos anuales hijos de madres menores de 15 años, por lo que ningún esfuerzo dirigido a disminuir los nacimientos en este grupo específico ha dado, hasta ahora, los resultados esperados38.

Prácticamente todos los jóvenes estudia-dos, consideraron tener derecho a solicitar y recibir atención de SSR en los servicios pú-blicos. Pocos estudiantes señalaron a las far-macias como un lugar válido para solucionar directamente sus necesidades en salud sexual y reproductiva. No hay que olvidar que el acceso a las farmacias está condicionado a la disponi-

bilidad de recursos financieros y el grupo es-tudiado proviene de un sector socioeconómico en desventaja.

Como en otros países, los servicios de SSR en Chile tradicionalmente han estado dirigidos hacia las mujeres y, en particular, a aquellas en edad reproductiva y con hijos, enfocándo-se en el tradicional concepto del cuidado de la salud Materno-Infantil. En este estudio, las mujeres solicitaban los servicios de SSR más frecuentemente que los hombres, así como también los adolescentes que se encontraban involucrados en una relación afectiva de pa-reja al momento del estudio, comparados con aquellos que no la tenían. De lo anterior se deduce que los consultantes, además de ser primordialmente mujeres, se encontraban más cerca de la probabilidad de iniciar o de haber iniciado actividad sexual y por lo tanto, de en-frentar el riesgo reproductivo. Los patrones de visitas a los servicios de SSR encontrados en este estudio, no difieren entonces de lo que se ha visto en el pasado en los servicios de salud Materno-Infantil.

La obtención del Consentimiento Informa-do de los padres para que sus hijos/as parti-ciparan en la encuesta, no estuvo exenta de dificultades como el retraso en responder y falta de retorno de muchos formularios, ni aceptando ni oponiéndose. Los Directores de los establecimientos educacionales, conside-rando el interés para sus alumnos y la perti-nencia del tema a investigar, una vez revisado el instrumento para certificar que las preguntas y el lenguaje fuera adecuado al nivel de sus alumnos y, dado el carácter anónimo y confi-dencial de la encuesta, señalaron al equipo de investigación que ellos podrían otorgar la au-torización escrita para que participaran los es-tudiantes cuyos padres no habían respondido. Este es un procedimiento legal en Chile, donde existe una disposición que autoriza a los Di-rectores para tomar decisiones en materias de este tipo en su establecimiento educacional*,39.

*Decreto del Ministerio de Educación y carta de autorización de los Directores: “El rol del Director es el de un profe-sional de alto nivel, basado en educación específica y experiencia requeridos para el cargo. Las responsabilidades del Director incluyen aspectos relativos a dirección, administración, supervisión y coordinación de la educación y compren-den tutoría directa y responsabilidad por el personal incluyendo aquellos profesores y no profesores, administrativo, auxiliar u otro personal y los estudiantes. Disponible en http://www.mineduc.cl/biblio/documento/DEC_453_1992.pdf



La autorización de los directores para realizar la encuesta no eximió de manera alguna el proceso de Consentimiento Informado de los alumnos, condición previa si ne qua non para ser incluidos en el estudio.

Limitaciones del estudioLos resultados de este estudio provienen

de una muestra de adolescentes estudiantes de establecimientos educacionales públicos, del área urbana la Región Metropolitana de Chile, la que para el año 2005 concentraba el 44,8% de la población del país40. Los hallazgos del estudio emanan de adolescentes estudiantes por lo que no pueden extenderse a aquellos que no asisten al sistema de educación formal, los que son una minoría. En Chile el 94,3% de los niños entre 6 y 13 años y el 80,8% de los adolescentes mayores de esa edad, asistían al colegio en el año 200741. Es posible también que estos resultados no sean extrapolables a adolescentes de ciudades fuera del Área Me-tropolitana o de zonas rurales, donde vive sólo el 13,2% de la población38, ni a adolescentes de ciudades y/o comunidades con mayoría ét-nica de pueblos originarios.

Conclusiones

Sólo la mitad de los adolescentes cubiertos por el Sistema Público de Salud sabían que podían consultar por atención de SSR en los servicios de Atención Primaria y cerca de un quinto de esos beneficiarios había consultado al menos una vez.

La atención de SSR entregada en el sistema público de salud fue evaluada positivamente por los adolescentes estudiados. No obstante, sólo satisfacía parcialmente las necesidades de los adolescentes más jóvenes (menores de 15 años) y los que consultaron fueron mayorita-riamente mujeres y aquellos que se encontra-ban en una relación afectiva de pareja. Por lo tanto, los consultantes por atención de SSR en los servicios públicos siguen respondiendo al clásico perfil de este tipo de servicios, dirigi-dos a mujeres y a personas sexualmente acti-vas, por lo que habitualmente se marginan otro tipo de adolescentes que también la necesitan,

en particular para recibir educación y preven-ción primaria.

Haber recibido educación sexual en la fa-milia se asoció al uso de servicios de SSR, si-tuación que podría resultar doblemente protec-tora. Por una parte, estos adolescentes tenían la percepción de haber recibido información y sido educados en sexualidad por sus padres y, por otra parte, se relacionó con la búsque-da adecuada por parte de los y las adolescen-tes, de servicios especializados otorgados por profesionales capacitados, ya sea para requerir atención o consejería. Esto reviste importancia para países en que persiste un déficit de pro-gramas de educación sexual en los colegios, en especial en aquellos establecimientos que educan a la población más vulnerable, la que concentra los embarazos y que muchas veces no recibe educación sexual en la familia y, por otra parte, confirma que la educación sexual debe ir acompañada de la oferta de servicios.

Difundir información sobre la existencia de servicios de SSR parece muy necesario para mejorar el acceso de los y las adolescentes a éstos, destacando el rol de los profesionales en las actividades de educación, consejería y prevención. El enfoque preventivo y de orien-tación que realizan está destinado también a aquellos adolescentes que no han iniciado acti-vidad sexual. Para desarrollar iniciativas de di-fusión efectiva, es importante tener en cuenta la recomendación de involucrar a los propios adolescentes en la elaboración de éstas.

Finalmente, un interesante desafío de in-vestigación emerge de esta vivencia de trabajo de campo, como es conocer cuál es la percep-ción de padres de adolescentes vulnerables que cuentan con escasas herramientas de lec-to-escritura y que no han sido educados en un contexto de derechos, respecto del proceso de consentimiento informado.

Agradecimientos

El equipo de investigadoras agradece a las comunidades de los establecimientos educa-cionales que colaboraron con esta investiga-ción, especialmente a los respectivos Directo-res, y a los padres que autorizaron a sus hijos/as



a participar en este estudio. Las autoras desean hacer llegar un reconocimiento especial a los y las estudiantes adolescentes que participaron voluntariamente en este estudio, cuya desinte-resada y anónima participación contribuirá al conocimiento para mejorar los servicios públi-cos de salud sexual y reproductiva dirigidos a este grupo etario.

Desea también agradecer en forma especial, a Olav Meirik MD, Ph.D., por su importante contribución al proyecto y a la elaboración de esta publicación.

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Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 552-562

Recibido el 03 de marzo de 2012, devuelto para corregir el 26 de marzo de 2012, segunda versión el 18 de abril de 2012, ter-cera versión el 20 de junio de 2012, cuarta versión el 20 de junio de 2012 aceptado para publicación el 10 de agosto de 2012.


Correspondencia a:Lisseth Barra Cabello E-mail: [email protected]

Frecuencia de riesgo neurobiológico en recién nacidos

LISSETH BARRA C.1, RUBÉN ALVARADO M.2

1. Kinesióloga, Magíster en Salud Pública. Escuela de Kinesiología, Pontificia Universidad Católica de Valparaíso, Valparaíso. 2. Médico – Psiquiatra. Magíster en Salud Pública, PhD en Psiquiatría Comunitaria. Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago.

ABSTRACT

Neurobiological risk frequency on newborns

Introduction: High-risk or neurobiological vulnerable children are those who are more likely to have alte-rations in their psychomotor development during their pre-, peri-, or post-natal periods. Evidence suggests that these children must have early medical care. Objective: To describe the frequency of high-risk neuro-biological infants born during 2008 in Viña del Mar Quillota public health hospitals. Methods: A descriptive design was used based on the analysis of existing information in the maternity and neonatology record books regarding live births in public hospitals of this service network. Results: The high-risk children accounted for 21.01% of all live births. The most frequent biological risk factors were prematurity (11.4%), intrauterine growth retardation (9.0%) and low birth weight (7.8%). Conclusion: This epidemiological study represents the starting point for exploring the existing need to have statistical records of the various risk factors as well as have formal spaces for early treatment in the Quillota Viña del Mar health service to prevent and treat abnor-mal psychomotor development in all children with neurobiological risk.(Key words: Neurobiological risk, psychomotor development, early medical care).Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 552-562

RESuMEN

Introducción: Los niños de alto riesgo o vulnerabilidad neurobiológica son aquellos que por sus antecedentes pre, peri o postnatales tienen una mayor probabilidad de presentar alteraciones en su desarrollo psicomotor. La evidencia sugiere que estos niños deben ingresar a Programas de Atención Temprana. Objetivo: Describir la frecuencia de niños de alto riesgo neurobiológico que nacieron en hospitales públicos del Servicio de Salud Viña del Mar Quillota, durante al año 2008. Paciente y Método: Se utilizó un diseño descriptivo a partir del análisis de información existente en los libros de registros de los servicios de maternidad y neonatología, del


Introducción

El Desarrollo Psicomotor (DSM) normal de un niño depende no sólo de la indemnidad del Sistema Nervioso, sino también de que este reciba estímulos adecuados en el momento adecuado1. Por otra parte, la presencia de fac-tores de riesgo biológico (FRB) puede perju-dicar directamente este desarrollo o hacer a un niño más vulnerable ante estímulos medioam-bientales más adversos2-4.

Los niños que tienen FRB, tales como el retardo del crecimiento intrauterino, la pre-maturez, la hemorragia intracraneana y otras patologías, tienen más probabilidades de pre-sentar problemas en su desarrollo psicomotor, ya sean cognitivos, motores, sensoriales o de comportamiento pudiendo ser estos, transito-rios o definitivos. Por esta razón, los niños que presentan estos antecedentes se consideran de “alto riesgo” o “vulnerabilidad biológica”5-9.

La evidencia sugiere que estos niños debie-sen ingresar a programas de atención tempra-na4,10. La Atención Temprana se define como el conjunto de intervenciones dirigidas al niño, padres y entorno para favorecer el DSM. Es un modelo de abordaje dirigido a los niños que tienen riesgo de presentar alteraciones del DSM, o que ya presentan alteraciones del desarrollo que pueden ser transitorias y/o per-manentes11. Entre las diversas referencias que hablan de la atención temprana, cabe destacar el “Libro Blanco de la Atención Temprana”11, el cuál es un documento realizado por especia-listas y asociaciones de la atención temprana de España. En dicho texto, al igual que en otras referencias, se describen los antecedentes para catalogar a un niño como de Alto Riesgo Bio-

lógico (ARB), los cuáles debiesen ser utiliza-dos como criterios de derivación a centros de atención temprana. Además, se señalan las es-trategias en los distintos niveles de prevención de salud que deben realizarse en este tipo de programas5-7,11.

Atención temprana en ChileEl concepto de Atención Temprana ha ido

evolucionando hasta llegar a su definición ac-tual. Inicialmente la “estimulación precoz”, como se denominaba en aquel entonces, se di-rigía a tratar a niños con patología establecida y tenía un carácter rehabilitador, lo que en el ámbito de la salud pública se conoce como ni-vel de prevención terciaria en salud6.

El modelo de rehabilitación infantil más conocido y de mayor trayectoria en nuestro país es Teletón, institución privada sin fines de lucro que se enfoca a tratar a niños con compromiso motor ocasionado por patolo-gías neuro-músculo-esqueléticas12. Por consi-guiente, esta institución representa un nivel de prevención terciario. En relación a otros tras-tornos de desarrollo (no motores) o para dar continuidad al trabajo de rehabilitación que se realiza en Teletón, existen diversas institucio-nes creadas por asociaciones de padres cuyos hijos presentan dichas patologías y/o profesio-nales de salud. Entre estas instituciones en la V región existe el centro Tukuipaj, ubicado en Villa Alemana, el cual es una organización no gubernamental que se preocupa por tratar a niños con discapacidad intelectual y moto-ra. Para beneficio de los niños con trastornos del espectro autista, existe en Viña la Corpo-ración Andalué. Para los niños con síndrome de Down existen distintas posibilidades en la

RIESGO NEUROBIOLóGICO

universo de niños nacidos vivos en hospitales públicos de la red de este Servicio. Resultados: Los niños de alto riesgo representaron un 21,01% del total de recién nacidos vivos. Los factores de riesgo biológico más frecuentes fueron la prematurez (11,4%), el retardo de crecimiento intrauterino (9,0%) y el bajo peso de na-cimiento (7,8%). Conclusión: Este estudio epidemiológico, representa el punto de partida para explorar la necesidad existente de disponer de registros estadísticos de los distintos factores de riesgo biológico y contar con espacios formales para realizar atención temprana en el servicio de salud Viña del Mar Quillota con el pro-pósito de prevenir y tratar alteraciones del desarrollo psicomotor en todos los niños con riesgo neurobiológico. (Palabras clave: Alto Riesgo Neurobiológico, Desarrollo Psicomotor, Atención Temprana).Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 552-562


V Región: APARID (Agrupación de Padres y Amigos por la Rehabilitación del niño con Síndrome de Down), Corporación Renacer, Sendas, entre otras instituciones. También existen escuelas de lenguaje, las cuáles tratan a niños con trastornos específicos en esta área. Todos los centros mencionados corresponden a un nivel de atención terciaria de salud. La de-rivación a estos centros no tiene organización en red con el servicio de salud, los niños llegan derivados por médicos tratantes informados o por la preocupación de los padres en buscar una alternativa de rehabilitación para sus hijos una vez confirmado el diagnóstico.

La Atención Temprana, como se entiende el concepto en la actualidad, actúa también a nivel primario y secundario de atención de salud11. Esto se fundamenta en el concepto de Neuroplasticidad, es decir, la capacidad del Sistema Nervioso (SN) de realizar modifica-ciones funcionales y/o estructurales en las co-nexiones del circuito neuronal. La neuroplas-ticidad es dependiente de la edad y la estimu-lación que recibe el SN. La neuroplasticidad fundamenta los conceptos de períodos críticos y ventanas de oportunidad que justifican un enfoque anticipatorio frente al daño potencial del DSM10.

Por otra parte, el Sistema “Chile Crece Contigo” ha implementado salas de estimu-lación de DSM en centros de atención prima-ria de Salud, las cuales representan un primer acercamiento a un modelo de atención tem-prana. Sin embargo, esta política de infancia no tiene estrategias concretas de abordaje del DSM en nivel secundario y/o terciario en el sector público de atención en salud. ¿Qué iniciativas hay en Chile en este nivel? En la Región Metropolitana existen 2 iniciativas que se destacan: NINEAS (niños con necesidades especiales de atención de salud) en el Servicio Metropolitano Sur Oriente el cual es un equipo de profesionales que ofrece atención integral a niños y jóvenes, desde recién nacidos hasta los 19 años, que padecen una condición crónica que resulta en una limitación de su capacidad para desarrollar actividades de acuerdo a su edad. Otra experiencia nacional se encuentra en el Servicio de Salud Metropolitano Oriente donde existe el Instituto Nacional de Rehabili-

tación Pedro Aguirre Cerda, el cual es el único centro asistencial estatal en Chile, destinado a proporcionar atención integral a personas con discapacidad física menores de 25 años. Este instituto también cuenta con un Programa di-rigido a prematuros extremos del Servicio de Salud al que pertenece.

Por otra parte, varios países, cuentan con programas pediátricos de seguimiento dirigi-dos a los niños de ARB, especialmente para aquellos con antecedentes de prematurez. En Chile, se inició el seguimiento de niños prema-turos extremos en el año 200013. En el Servicio de Salud Viña del Mar Quillota (SSVQ), estos niños además se benefician de un Programa de Atención Kinésica Temprana que desarrolla la Escuela de Kinesiología de la Pontificia Uni-versidad Católica de Valparaíso. Este progra-ma representa la única instancia de rehabilita-ción infantil existente en este servicio y trata a niños prematuros con riesgo, alteraciones transitorias y con compromiso del desarro-llo establecido, tal como propone el modelo de atención temprana. Cabe destacar, que en el último informe de la comisión de nacional de seguimiento del niño prematuro reconoce lo siguiente: “La rehabilitación es una deu-da que existe y a la cual debemos encontrar modelos de atención que den respuesta a esta demanda urgente”14. Los programas de aten-ción temprana responden a esta necesidad, a la vez que también pueden beneficiar a niños que presenten otros FRB que pueden ocasionar al-teraciones del DSM, distintos a la prematurez.

Incidencia de niños de alto riesgo neurobiológico en el SSVQ

La prematurez es, en la actualidad, la causa más frecuente de parálisis cerebral15. Este fac-tor tiene una incidencia de aproximadamente 6,9% del total de partos en Chile (año 2004)16. En el caso de los prematuros extremos (me-nores de 32 semanas de edad gestacional y/o menores de 1 500 grs) la incidencia fue de 0,99% de recién nacidos vivos (RNV) durante el período 2000-2004. En el SSVQ, en el año 2000, la incidencia de prematuros extremos o de seguimiento fue de 0,6%14.

El retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) se presenta entre un 3 y un 10% de

BARRA L. y cols.


los embarazos. Esto se refiere a aquellos RN cuyo peso de nacimiento se encuentra bajo el percentil 10 de la curva de crecimiento intrau-terino, en otras palabras son Pequeños para la edad gestacional (PEG)17. Se produce por causas maternas, placentarias y/o fetales, las cuales derivan en una insuficiencia placentaria que se manifiesta en una hipoalimentación del feto e hipoxia crónica intrauterina14. El RCIU puede hacerse irreversible después del naci-miento y manifestarse en el bebé en un desa-rrollo psicomotriz deficiente y provocar secue-las neurológicas9.

Pese a ser un hallazgo frecuente, la hiperbi-lirrubinemia también se considera un FRB. La evidencia señala que cuando la cantidad de bi-lirrubina libre no conjugada sobrepasa la capa-cidad de unión de la albúmina, cruza la barrera hematoencefálica y cuando ésta, está dañada, complejos de bilirrubina unida a la albúmina también pasan libremente al cerebro18. Anti-guamente, el kernictoris (nombre que se da a la encefalopatía causada por hiperbilirrubine-mia) era la principal causa de parálisis cerebral infantil19. Estudios post-mortern encontraron que la bilirrubina producía daño a nivel de los núcleos encefálicos. Esto era especialmen-te frecuente en los casos de incompatibilidad ABO o factor RH entre la gestante y el bebé. La ictericia en la mayoría de los casos es benig-na, pero por su potencial neurotoxicidad, debe ser monitoreada muy de cerca para identificar neonatos que pueden desarrollar hiperbilirru-binemia severa y alteraciones neurológicas inducidas por la bilirrubina. Aunque se suele considerar de mayor riesgo la hiperbilirrubine-mia que alcanza valores superiores a 20 ml/dl de sangre y/o que como tratamiento requiere exanguinotransfusión, hoy en día se reconoce que la concentración exacta de bilirrubina aso-ciada con la encefalopatía bilirrubínica en el neonato a término saludable es impredecible20. Otra secuela neurosensorial asociada a la hi-perbilirrubinemia es la hipoacusia17. Cabe des-tacar que la Academia Americana de Pediatría ha señalado explícitamente que es necesario desarrollar futuras investigaciones epidemio-lógicas para establecer cuál es la incidencia del daño asociado a hiperbilirrubinemia21.

Cabe notar, que sólo se encontraron datos

que describen la incidencia más reciente de la prematurez para el año 2009, a nivel nacional en ese año hubo un 7,2% de RN menores de 37 semanas, de estos un 1,17% correspondió a menores de 32 semanas (prematuros extre-mos)22. No se encontraron referencias actuales nacionales y/o de este servicio para otros FRB como los ya mencionados. Por consiguiente, se desconoce qué porcentaje de los niños na-cidos en el SSVQ debiesen ingresar a PAT y/o rehabilitación infantil en el SSVQ. En base a estos antecedentes, se observa la necesidad de contar con estudios epidemiológicos que apor-ten datos respecto a la magnitud de los FRB. Esto permitirá planificar acciones dirigidas al DSM en todos los niveles de atención de sa-lud. El objetivo de este estudio fue describir la frecuencia de niños de ARB, que nacieron en hospitales públicos de la red del SSVQ, durante el año 2008 e identificar los FRB más frecuentes en esta población.

Pacientes y Método

Se realizó un estudio descriptivo, basado en el análisis de información secundaria, del uni-verso de niños nacidos en hospitales públicos de la red del SSVQ durante el año 2008. Se in-cluyó a los Recién Nacidos Vivos (RNV) con registros de su nacimiento hasta su egreso de la maternidad y/o neonatología. Se excluyeron los RNV cuyo lugar de residencia era fuera de la zona geográfica que corresponde a la red del SSVQ.

Los datos se recolectaron a partir de los re-gistros de partos de las maternidades y libros de ingreso a neonatologías del SSVQ. Del total de partos, se seleccionó a los RNV que cum-plían con los criterios ya señalados. Se realizó el análisis exploratorio completando los regis-tros faltantes y corrigiéndolos en la medida de lo posible. Posteriormente, se usó el programa Stata 8 realizando estadística descriptiva. Para efectos del análisis de frecuencias de FRB y niños de ARB, estos hospitales se dividieron en hospitales de menor y mayor complejidad, siendo estos últimos aquellos que cuentan con servicio de neonatología. Cabe señalar que para cuantificar los niños con vulnerabilidad biológica, que son los que debiesen ingresar



a un programa de atención temprana, no se consideró a los niños que fallecieron en etapa neonatal.

Para medir la frecuencia de FRB se consi-deraron las siguientes variables: Prematurez, bajo peso al nacer (BPN), PEG, asfixia peri-natal, hiperbilirrubinemia, convulsiones neo-natales, lesión cerebral, genopatías y malfor-maciones del sistema nervioso. En el caso de la prematurez y el BPN se establecieron las categorías habitualmente descritas en la bi-bliografía16,17,23. Para el resto de las variables se evaluó si el RNV presentaba o no el FRB en estudio según lo señalado por los registros y, en el caso de las genopatías, se registró su tipo.

Para medir la cantidad de niños de ARB, se consideró la variable: Incidencia de vulne-rabilidad biológica, definida como total de ni-ños que presentan al menos 1 FRB, entre los nacidos en el año 2008 en el SSVQ. Además, dado que se sabe que a mayor cantidad de FRB que presente un niño se incrementa el riesgo de presentar alteraciones del DSM5, se esta-blecieron las siguientes categorías de vulne-rabilidad: Sin Vulnerabilidad (RNV sin FRB), Menor Vulnerabilidad (RNV que presentan 1 FRB), Mediana Vulnerabilidad (RNV que pre-sentan 2 FRB, a excepción de RNP con menos de 2 500 g al nacer, pero que fueron AEG) y Alta Vulnerabilidad (RNV que presentan 3 o más FRB, son RNP extremos y/o presentan cromosomopatías o malformaciones del siste-ma nervioso). Tanto la incidencia total de vul-nerabilidad como para las categorías señaladas fueron descritas en porcentaje.

A fin de resguardar los aspectos éticos, se solicitó las autorizaciones necesarias para ac-ceder a los libros de registro de las maternida-des y neonatologías del SSVQ y se adquirió el compromiso de que los datos de identificación personal, tales como el RUT y nombre, sólo se utilizarían para verificar la información y evi-tar un registro duplicado de casos, especial-mente en los niños que son derivados desde las maternidades a las unidades de neonatología. Dado el objetivo y diseño del estudio, no se tomó contacto con padres, ni pacientes. Los datos solicitados sólo se usaron para fines de la investigación, resguardando la confidencia-lidad de los mismos.

Resultados

Descripción general de la población en estudio

Se identificó a 6 796 RNV los cuales corres-pondieron a la población en estudio. De estos, el 51,0% correspondió a RNV de sexo mas-culino. La edad gestacional promedio fue de 38,5 semanas, siendo el promedio más bajo el correspondiente al Hospital de Viña (38 sema-nas). En relación al peso de nacimiento, este fue en promedio de 3 312,76 g para el total de los RNV. Los promedios de peso más bajo se presentaron en el hospital de Petorca y en el hospital de Viña. En relación a la talla prome-dio de nacimiento, esta fue de 49,5 centíme-tros, siendo también en este caso, el hospital de Viña quien presentó el promedio más bajo. Este dato que fue el que faltó con mayor fre-cuencia, donde un 8,6% de los RNV no tenía registrado este dato en el libro de partos. Sin embargo, dado que esta variable no se relacio-na con los FRB estudiados, la ausencia de este dato no afecta los resultados del estudio (tabla 1).

Frecuencia de vulnerabilidad o alto riesgo neurobiológico en RNV

En la población en estudio, un 78,5% de los niños no presentó FRB. Los RNV con vulne-rabilidad biológica representaron un total de 21,0%, siendo la categoría de menor vulnera-bilidad la más frecuente (figura 1). Los niños sin vulnerabilidad, nacieron en su mayoría en hospitales de menor complejidad. En cambio, los niños con vulnerabilidad neurobiológica nacieron principalmente en hospitales más complejos. Además, los niños de mayor vulne-rabilidad, en su amplia mayoría nacieron en el Hospital de Viña del Mar (tabla 2).

Frecuencia de FRB en RNV del SSVQLos FRB más frecuentes fueron la prematu-

rez (11,4%), el retardo de crecimiento intrau-terino (9,0%) y el BPN (7,9%). Al observar las subcategorías de estas variables se observa que los prematuros no extremos y los RNV meno-res de 2 500 g fueron los casos más frecuentes con un 9,8% y 6,5% respectivamente (tabla 3). Los FRB menos frecuentes fueron las con-

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Figura 1. Distribución de frecuencia (en porcentaje) de los Recién Nacidos Vivos del Servicio de Salud Viña del Mar Quillota, según nivel de vulnerabilidad biológica, año 2008. *El porcentaje se calculó en relación a los 6 796 RNV año 2008 en SSVQ. Descripción de categorías: Sin Vulnerabi-lidad (RNV sin FRB), Menor Vulnerabilidad (RNV que pre-sentan 1 FRB), Mediana Vulnerabilidad (RNV que presentan 2 FRB, a excepción de RNP con menos de 2 500 g al nacer, pero que fueron AEG), Alta Vulnerabilidad (RNV que pre-sentan 3 o más FRB, son RNP extremos y/o presentan cromo-somopatías o malformaciones del sistema nervioso).

vulsiones y las malformaciones del SN, ambas con un 0,1% de frecuencia. En el caso de las genopatías la más frecuente fue el síndrome de Down encontrándose 7 casos.

En los hospitales de menor complejidad los FRB más frecuentes en estos hospitales fueron: PEG (0,7%), prematurez (0,25%) y el BPN (0,11%) Por otra parte, en los hospitales de ma-yor complejidad (aquellos que cuentan con ser-vicio de neonatología), el FRB más frecuente fue la prematurez (11,15%). Se observa, ade-más que los prematuros extremos nacieron casi en su totalidad, en el Hospital de Viña donde hubo 100 de los 107 casos encontrados para todo el SSVQ. En el caso de los niños PEG, la frecuencia en estos hospitales fue de un 8,3%. El tercer FRB más frecuente fue el BPN, que se presentó en un 7,8% (tablas 4 y 5).



Tabla 2. Distribución de frecuencia de los recién nacidos vivos del Servicio de Salud Viña del Mar Quillota, según hospital de nacimiento y vulnerabilidad biológica, año 2008

SSVQ Sin vulnerabilidad Con vulnerabilidad Fallecidos

Baja Mediana Alta Total

n % n % n % n % n % n %

Petorca 26 83,87 4 12,9 1 3,226 0 0 5 16,13 0 0

Cabildo 77 91,67 5 5,96 1 1,19 0 0 6 7,14 1 1,19

Quintero 94 88,68 11 10,38 0 0 1 0,94 12 11,32 0 0

Limache 209 99,52 0 0 1 0,5 0 0 1 0,48 0 0

La Ligua 163 90,56 13 7,22 3 1,67 1 0,55 17 9,44 0 0

Calera 262 93,57 15 5,36 1 0,36 2 0,71 18 6,43 0 0

Quilpué 1 053 77,65 241 17,77 47 3,47 15 1,1 303 22,34 3 0,22

Quillota 1 389 79,97 258 14,85 78 4,49 8 0,46 344 19,8 4 0,23

Viña 2 060 73,26 450 16 150 5,33 122 4,34 722 25,68 30 1,07

Total 5 333 78,47 997 14,67 282 4,15 149 2,19 1 428 21,01 38 0,56

*El porcentaje se calculó en relación a los 6 796 RNV año 2008 en SSVQ. SSVQ: Servicio de Salud Viña del Mar Quillota.

Tabla 3. Distribución de frecuencias y porcentajes de factores de riesgo biológico en recién nacidos vivos del Servicio de Salud Viña del Mar Quillota,

durante el año 2008

Factores de Riesgo Total*

n %

RNP 775 11,4

No extremo 668 9,83

Extremos 107 1,57

BPN 541 7,96

Bajo peso 442 6,5

Muy bajo peso 63 0,93

Extremo bajo peso 36 0,53

PEG 614 9,03

Asfixia perinatal 105 1,55

Hiperbilirrubinemia 320 4,71

Convulsiones neonatales 8 0,12

Lesión cerebral 20 0,29

Genopatías 24 0,35

Malformaciones Congénitas SN 8 0,12

*El porcentaje se calculó en relación a los 6 796 RNV año 2008 en SSVQ. RNP= Recién nacido prematuro, BPN= Bajo peso de nacimiento, PEG= Pequeño para la edad gestacional, SN= Sis-tema nervioso.

Discusión

En este estudio, la población estudiada co-rrespondió a los RNV cuyo parto se produjo en hospitales pertenecientes a la red pública del SSQV. Un 21,01% correspondió a casos de pacientes de alto riesgo neurobiológico. Sin embargo, es probable que al excluir RNV cuyo parto se produjo fuera de la red pública del SSVQ, también se excluyeron casos de niños pertenecientes a este servicio. Cabe señalar que no se incluyeron otros FRB que podrían ser importantes, tales como el consumo de dro-gas por parte de la madre durante la gestación, ya que este antecedente no suele registrarse en los libros de partos de las maternidades.

Por otro lado, aunque de los 3 servicios de salud existentes en la V región, el SSVQ, es el que tiene el mayor número de RNV, los resul-tados de este estudio no pueden extrapolarse en forma directa a nivel regional ni nacional. Además, es importante señalar que al incluir sólo los RNV del año 2008, no es posible es-tablecer si los resultados representan una ten-dencia, y por lo tanto, inferir los resultados a otros años. Sin embargo, se sabe que en el caso de la prematurez, que es unos de los FRB

BARRA L. y cols.


Tabla 5. Frecuencia de factores de riesgo biológico en recién nacidos vivos del Servicio de Salud Viña del Mar Quillota, año 2008, en maternidades de hospitales de mayor complejidad

Factores de riesgo Quilpué Quillota Fricke Total *

n % n % n % n %

RNP 116 8,55 157 9,09 485 17,53 758 11,15

No extremo 110 8,11 157 0,09 385 13,91 652 9,59

Extremos 6 0,44 0 0 100 3,61 106 1,56

BPN 61 4,49 106 6,14 366 13,02 533 7,84

Bajo peso 57 4,2 106 6,14 272 9,67 435 6,4

Muy bajo peso 3 0,22 0 0 60 2,13 63 0,93

Extremo bajo peso 1 0,07 0 0 34 1,21 35 0,51

PEG 138 10,2 166 9,55 263 9,35 567 8,34

Asfixia perinatal 14 0,88 22 1,27 59 2,09 95 1,4

Hiperbilirrubinemia 108 7,96 53 3,07 159 5,65 320 4,7

Convulsiones neonatales 1 0,07 2 0,12 4 0,14 7 0,1

Lesión cerebral 1 0,07 2 0,12 17 0,6 20 0,3

Genopatías 3 0,22 5 0,29 13 0,46 21 0,31

Malformaciones congénitas SN 3 0,22 1 0,06 3 0,11 7 0,1

*El porcentaje se calculó en relación a los 6 796 RNV año 2008 en SSVQ. RNP= Recién nacido prematuro, BPN= Bajo peso de naci-miento, PEG= Pequeño para la edad gestacional, SN= Sistema nervioso.

Tabla 4. Frecuencia de factores de riesgo biológico en recién nacidos vivos del Servicio de Salud Viña del Mar Quillota, año 2008, en maternidades de hospitales de menor complejidad

Factores de riesgo Petorca Cabildo Quintero La Ligua Limache Calera Total

n % n % n % n % n % n % n %

RNP 1 3,23 4 4,76 4 3,77 2 1,11 4 1,9 2 0,71 17 0,25

No extremo 1 3,23 3 3,57 4 3,77 2 1,11 4 1,9 2 0,71 16 0,24

Extremos 0 0 1 1,19 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0,01

BPN 1 3,23 2 2,38 0 0 2 1,11 1 0,48 2 0,71 8 0,11

Bajo peso 1 3,23 1 1,19 0 0 2 1,11 1 0,48 2 0,71 7 0,1

Muy bajo peso 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Extremo bajo peso 0 0 1 1,19 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0,01

PEG 4 12,9 6 7,14 5 4,72 14 7,78 8 3,81 10 3,57 47 0,69

Asfixia perinatal 0 0 1 1,19 2 1,89 1 0,56 1 0,48 5 1,79 10 0,15

Hiperbilirrubinemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Convulsiones neonatales 0 0 0 0 0 0 1 0,56 0 0 0 0 1 0,01

Lesión cerebral 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Genopatías 0 0 0 0 1 0,94 0 0 0 0 2 0,72 3 0,04

Malformaciones congénitas SN 0 0 0 0 0 0 1 0,55 0 0 0 0 1 0,01

*El porcentaje se calculó en relación a los 6 796 RNV año 2008 en SSVQ. RNP= Recién nacido prematuro, BPN= Bajo peso de naci-miento, PEG= Pequeño para la edad gestacional, SN= Sistema nervioso.



más estudiados, existe una tendencia creciente tanto de la incidencia como de la sobreviven-cia14,15,24-26.

Según los resultados de este estudio el FRB más frecuente fue la prematurez no extrema. La cifra es más alta que la reportada para igual período a nivel nacional y regional22. Esto pu-diera deberse a que la población en estudio no consideró a los RNV de hospitales públicos de la región pertenecientes a otros servicios de salud, ni los RNV correspondientes a clínicas privadas. De hecho, el total de RNV conside-rados en este estudio representa un 28,63% de los RNV reportados para la región el año 200827. Por otra parte, se debe tener presente que en este trabajo se consideró la actual defi-nición de la OMS, que señala que un RNP es aquel cuya EG al momento del parto es me-nor de 37 semanas. La Academia Americana de Pediatría propone considerar prematuros a aquellos que nacen con menos de 38 sema-nas28. Esto quiere decir, que si se hubiese uti-lizado este último criterio, la incidencia de la prematurez como FRB sería aún mayor, ya que de 11,4% hubiese aumentado a 20,39%.

Es importante señalar que en la práctica clínica, muchos prematuros no extremos no requieren hospitalizaciones en neonatología, siendo probable que se olvide que son pacien-tes de riesgo neurobiológico. Las alteraciones del DSM en estos casos suelen detectarse en etapa escolar. La razón de esto, pudiera expli-carse por lo que señala la Academia Ame-ricana de Pediatría y otros autores que inclu-so proponen llamar a estos niños prematuros tardíos (“Late preterm”) y no “casi a término” como suelen llamarles. Estos autores señalan que la frecuencia y las secuelas que presentan estos niños han sido menos estudiadas que los prematuros extremos29.

Al analizar los resultados, también se ob-servó que los hospitales de baja complejidad presentaron una frecuencia menor de casos de niños con FRB. Los prematuros extremos y/o recién nacidos con extremo bajo peso nacieron con mayor frecuencia en el hospital de Viña, que corresponde al hospital de mayor comple-jidad del SSVQ. Este hospital además, presen-tó los promedios de EG y talla más bajos. Esto se debe a que los embarazos considerados de

alto riesgo obstétrico son derivados antes de la ocurrencia del parto a hospitales de mayor complejidad.

Además, es importante señalar que si un RN no requirió ser derivado a una unidad de cuida-do intensivo neonatal, esto no implica necesa-riamente ausencia de vulnerabilidad neurobio-lógica30. En este estudio, hubo casos de RNV sanos, es decir, que no presentaron ninguna pa-tología, pero que presentaron FRB tales como los prematuros tardíos y/o PEG, los cuales aunque su vulnerabilidad es menor, aún tienen probabilidad de presentar alteraciones en su desarrollo. Recordemos que los trastornos de DSM pueden tener diversas manifestaciones y algunas suelen no pesquisarse en los primeros años sino en etapa escolar. Por tal motivo se sugiere que el seguimiento de niños de riesgo neurológico se realice a hasta dicha etapa.

En el caso del Programa de Atención Tem-prana a Prematuros de Seguimiento que se realiza en el Servicio de Salud Viña del Mar Quillota que es el servicio de salud donde se realizó este estudio, en el año 2008 se realiza-ron 124 ingresos, los cuales superan a los 106 casos de niños prematuros extremos que hubo en el SSVQ en aquel mismo año, debido a que también se ingresaron algunos casos de prema-turos no extremos derivados desde el policlí-nico de neonatología donde se controlan. Sin embargo, estos 124 niños sólo representan un 8,7% de los niños de ARB detectados en este estudio. No es posible conocer si el resto de los niños de ARB recibió atenciones en salas de estimulación del programa Chile Crece Conti-go, porque no existen registros para constatar-lo. Por lo demás, el énfasis de este programa está en la protección social31,32. Por otra parte, si bien existen centros de rehabilitación infan-til, los cuáles no pertenecen a la red pública de salud, la atención de estas instituciones se dirige principalmente a niños que tienen un trastorno del desarrollo diagnosticado y no necesariamente en riesgo y/o con alteraciones transitorias del DSM.

Por consiguiente, en la actualidad, no es posible señalar con certeza cuál es la brecha existente entre los niños que presentan ARB y aquellos que tienen la posibilidad de ingresar a programas de atención temprana. Es necesario

BARRA L. y cols.


continuar estudiando la vulnerabilidad bioló-gica de los RNV, a fin de tener cifras más pre-cisas de lo que ocurre en la realidad nacional y tendencias a lo largo del tiempo.

En conclusión, este estudio epidemiológico aborda la necesidad de disponer de registros estadísticos de los FRB, con objetivo de iden-tificar a los niños de alto riesgo neurológico que requieren intervención en programas de atención temprana para prevenir y tratar opor-tunamente las alteraciones del DSM.

Agradecimientos

Se agradece a los todos profesionales del SSVQ que autorizaron y facilitaron la labor de recolección de datos necesarios para la reali-zación de este estudio, en especial a Maritza Cofré quien trabaja para la Dirección del Ser-vicio.

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BARRA L. y cols.



Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 563-569

Recibido el 12 de abril de 2012, devuelto para corregir el 13 de junio de 2012, segunda versión el 25 de junio de 2012, tercera versión el 21 de julio de 2012, aceptado para publicación el 12 de septiembre de 2012.


Correspondencia a:Eugenia Henríquez D’AquinoE-mail: [email protected]

Prevalencia de caries temprana de la infancia en niños con enfermedades respiratorias crónicas

SONIA ECHEVERRÍA L.1, OSCAR HERRERA G.2, EUGENIA HENRÍQUEZ D’A.3, ROSA SEPÚLVEDA R.3, PAULA MALDONADO L.4.

1. Odontopediatra. Profesor Asociado, Facultad de Odontología, Universidad de Chile. 2. Médico Neumólogo Pediatra. Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna. 3. Odontopediatra. Profesor Asistente, Facultad de Odontología, Universidad de Chile. 4. Cirujano-Dentista. Ejercicio Privado, Santiago.

ABSTRACT

Prevalence of early childhood caries in children with chronic respiratory diseases

Introduction: Children with chronic health conditions may have an increased risk for developing caries. Although the literature on early childhood cavities (ECC) is extensive, little is known about its prevalence in children with these conditions. Objective: To determine the prevalence of ECC in children with chronic respi-ratory disease (CRD) at Luis Calvo Mackenna Hospital in Santiago, Chile, and to determine their association. Patients and Methods: A cross-sectional study was performed on 120 children aged 2 to 5 years 11 months, a study group of 60 children with CRD and a control group of 60 healthy children were analyzed. ECC was diagnosed meeting the AAPD criteria, an oral exam conducted by an operator under standardized conditions. The Stata 11 program was used for statistical analysis. Results: The prevalence of ECC was 53% in children with CRD and 25% in healthy children (p < 0.0001). The value of odds ratio for children with CRD was 7.046 showing an increased risk of ECC compared with healthy children. (95% CI: 2.372 to 20.929). Conclusion: In this population, children with CRD have a high prevalence of ECC. In this sample, a statistically significant association between ECC and CRD was found.(Key words: Early childhood caries, chronic respiratory diseases, prevalence).Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 563-569

RESuMEN

Introducción: Se ha estipulado que los niños con condiciones crónicas de salud, pueden tener un alto riesgo de caries. Aunque la literatura sobre caries tempranas de la infancia (CTI) es extensa, poco se sabe acerca de su prevalencia en niños con estas condiciones. Objetivo: Conocer la prevalencia de CTI en niños con enferme-dades respiratorias crónicas (ERC) en el Hospital Calvo Mackenna, Santiago, Chile y determinar su asociación con CTI. Pacientes y Método: Se realizó un estudio de corte transversal, sobre un total de 120 niños de 2 a 5 años 11 meses de edad, un grupo de estudio de 60 niños con ERC y un grupo control de 60 niños sanos fueron


Introducción

La caries temprana de la infancia (CTI) es una forma única de caries que se desarrolla en la dentición temporal1. Es una enfermedad de-bilitante, que progresa rápidamente y que se caracteriza por angustia infantil, dolor e infec-ción2. Sus consecuencias a largo plazo podrían incluir una disminución en el crecimiento, malnutrición, problemas para dormir, además de una interrupción de la vida familiar3-5. Aun-que la CTI es clasificada como una enfermedad infecciosa causada por S. Mutans6, la influen-cia de otros factores puede modificar como los tejidos dentarios reaccionan a los produc-tos ácidos producidos por las bacterias7,8. Con respecto a esto, la herramienta de evaluación del riesgo de caries de la Asociación Ameri-cana de Pediatría Dental (AAPD), Caries Risk Assessment Tool (CAT)9 estipula que los niños con condiciones crónicas de salud o aquellos que están tomando medicamentos que alteran la composición y el flujo salival pueden tener un alto riesgo para desarrollar caries dental. Dentro de estas condiciones se encuentran las enfermedades respiratorias crónicas (ERC) las cuales son una principal causa de atención pediátrica en Chile10. Dentro de las ERC se encuentran el síndrome bronquial obstructivo recurrente, fibrosis quística, atelectasia, dis-plasia bronco pulmonar y bronquiestasia11, cuyo tratamiento durante el transcurso de la enfermedad se basa en el uso de inhaladores cuya acción en el medio oral puede provocar la disminución del flujo salival y el aumento de Streptococcus mutans y lactobacilos12,13. Tanto la CTI como las ERC enunciadas, de-mandan frecuentemente atenciones de salud

tanto a nivel médico como odontológico y no hay estudios publicados que relacionen estas enfermedades.

El objetivo del presente estudio es conocer la prevalencia de caries temprana de la Infan-cia en niños de 2 a 5 años con enfermedades crónicas de las vías respiratorias y evaluar la existencia de una posible asociación entre es-tas dos patologías.

Pacientes y Método

Estudio descriptivo observacional de cor-te transversal. La población a estudiar estaba constituida por preescolares de ambos sexos de nivel de ingreso socioeconómico medio-bajo y bajo, que asistían al Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna y al Jardín Infantil del Hos-pital entre septiembre de 2008 y abril de 2009. Por las características de la investigación, se determinó una muestra por conveniencia, con 60 niños examinados para cada grupo. El gru-po en estudio consistió de 60 niños de 2 a 5 años de edad con enfermedades respiratorias crónicas cuya distribución fue de 38 niños con síndrome de bronquitis obstructiva recurrente (63,3%), 11 niños con displasia broncopulmo-nar (18,3%), 6 niños con atelectasias (10%), 4 niños con FQ (6,7%) y 1 niño con bronquiec-tasias (1,7%) atendidos en el Servicio Bronco-pulmonar del Hospital Luis Calvo Mackenna. El grupo control lo constituyeron 60 niños sa-nos de la misma edad asistentes al jardín infan-til intrahospitalario, hijos de los funcionarios del hospital. Se excluyeron para ambos grupos aquellos niños con patología respiratoria en coexistencia con otra patología sistémica, ciru-

analizados. Se diagnosticó CTI de acuerdo a la definición aceptada por la AAPD, mediante un examen oral realizado por un operador bajo condiciones estandarizadas. Para el análisis estadístico se utilizó el programa Stata 11. Resultados: La prevalencia de CTI fue de 53% en niños con ERC y 25% en niños sanos (p < 0,0001). El valor de Odds Ratio para niños con ERC fue de 7,046 mostrando un incremento del riesgo de CTI, compa-rado con niños sanos. (95% CI: 2,372-20,929). Conclusión: En esta población, los niños con ERC presentan una alta prevalencia de CTI. En esta muestra se encontró una asociación estadísticamente significativa entre CTI y ERC.(Palabras clave: Caries temprana de la infancia, enfermedad respiratoria crónica, prevalencia).Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 563-569

ECHEVERRÍA S. y cols.


gía reciente u otras condiciones que generasen una alteración en su estado de salud general. Se excluyeron niños que no cooperaron en la evaluación dental y niños con padres o tuto-res que no autorizaron la evaluación o partici-pación de éstos en el estudio. La información requerida para llevar a cabo esta investigación fue registrada en una ficha individual para cada paciente; formulada especialmente para esta investigación y un cuestionario para los padres y tutores.

Los niños con enfermedades respiratorias crónicas atendidos en el Servicio Broncopul-monar, fueron derivados por los médicos es-pecialistas al servicio de Odontopediatría del mismo Hospital para ser evaluados para la presencia de CTI mediante un examen bucal. Paralelamente, los niños que cumplían con las características para conformar el grupo con-trol, fueron contactados a través de las perso-nas a cargo del Jardín Infantil Intrahospitalario Luis Calvo Mackenna los cuales les informa-ron y solicitaron su participación en el estudio.

Caries temprana de la infancia, en el pre-sente trabajo fue considerada como la presen-cia de una o más superficies cariadas (lesiones cavitadas y no cavitadas), perdidas (debido a caries) u obturadas en dentición primaria en niños de 2 a 5 años 11 meses de edad, concepto aceptado por la AAPD, que mide la prevalen-cia de CTI en esta población14.

El examen bucal se realizó por un odontó-logo previamente capacitado para el diagnós-tico de CTI, previa realización formal de un análisis de concordancia entre e intra-observa-dores (Kappa)15, en las siguientes etapas: Pri-mero se realizó una sesión teórica para unifi-car criterios de diagnóstico, posteriormente se realizaron sesiones prácticas a través de foto-grafías clínicas y examen de 5 niños de 2 a 5 años de edad para conseguir un mayor grado de acuerdo entre los 3 examinadores partici-pantes. Para la calibración final se examinaron 20 niños de la misma edad, a los cuales se les realizó un examen odontológico visual, regis-trándose los diagnósticos de cada examinador. Este procedimiento fue repetido a la semana. Para cuantificar el grado de concordancia de los examinadores entre sí se realizó el test es-tadístico de Kappa donde el valor obtenido fue

de 0,92 indicando un alto grado de acuerdo en-tre examinadores15.

El presente trabajo fue presentado y apro-bado para su realización por el Comité de Éti-ca del Hospital Luis Calvo Mackenna y de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile. Se obtuvo el consentimiento infor-mado de los padres o apoderados de los niños que participaron en el estudio. Como benefi-cio a los participantes, se procedió a entregar un diagnóstico de salud bucal e indicación de necesidad de tratamiento, interconsulta al ser-vicio odontológico de postgrado de Odontope-diatría de la Universidad de Chile, educación de higiene dental y prevención de caries, a los niños y los padres. No fue realizada nin-guna maniobra que pudiera representar riesgo o daño al participante durante la obtención de los datos.

Resultados

El número total de niños examinados fue de 120. La caries temprana de la infancia fueron encontrada en 33 de 60 (55%) niños con en-fermedades respiratorias y en 14 de 60 (23%) niños sanos. La prevalencia de CTI en los dos grupos mostró una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,001) (tabla 1).

La prevalencia de CTI en el grupo de es-tudio y control, según género, no mostró di-ferencias significativas (p = 0,71 y p = 0,96, respectivamente). En relación a la edad, en el grupo de estudio se observó una diferencia sig-nificativa (p < 0,05), en este grupo los niños mayores de 3 años presentan una prevalencia mayor a un 50% de caries (tabla 2). En el gru-po control, la prevalencia de CTI según edad,

CARIES TEMPRANA EN ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRóNICA

Tabla 1. Distribución de CTI en grupo de caso y control

Niños con ERC Niños sanos

n (%)* n (%)*

Sin CTI 27 (45) 46 (76,7)

CTI 33 (55) 14 (23,3)

Total 60 60

c2 = 15,6; p = 0.001. *Porcentaje calculado de acuerdo al total de cada columna.


no mostró diferencias significativas (p = 0,24) observándose que la distribución de caries fue menor a un 25% en casi todas las edades, ex-cepto a los 5 años donde alcanza un 37,5% (ta-bla 3).

Los resultados indicaron que un aumen-to en la edad se correlacionó con un aumento en la prevalencia de caries en ambos grupos (figura 1). Como una forma de controlar el efecto de la variable edad sobre la experiencia de CTI en los grupos, se aplicó a la muestra el test T de Student para ver si los grupos po-drían someterse a comparaciones, debido a que la distribución por edad en ambos grupos fue diferente, el grupo de estudio presentaba una mayor cantidad de niños en rango de edad de 2 a 3 años y el grupo control, más niños de 4 a 5 años. Los resultados indicaron que las muestras eran homogéneas y se acercaban a la normalidad pudiendo ser comparables entre sí (p = 0,08).

En cuanto a la distribución de CTI en cada


Tabla 2. Distribución de CTI en niños con ERC según edad n (%)

2 añosn (%)*

3 añosn (%)*

4 añosn (%)*

5 añosn (%)*

Sin CTI 13 (86,7) 10 (38,5) 1 (14,3) 3 (25)

CTI 2 (13,3) 16 (61,5) 6 (85,7) 9 (75)

Total 15 26 7 12

c2 = 15,6; p = 0,001. *Porcentaje calculado de acuerdo al total de cada columna. CTI: caries temprana de la infancia.

Tabla 3. Distribución de CTI en grupo de niños sanos según edad

2 añosn (%)*

3 añosn (%)*

4 añosn (%)*

5 añosn (%)*

Sin CTI 6 (85,7) 12 (85,7) 24 (77,4) 4 (50)

CTI 1 (14,3) 2 (14,3) 7 (22,6) 4 (50)

Total 7 14 31 8

c2 = 4,15; p = 0,24. *Porcentaje calculado de acuerdo al total de cada columna. CTI: caries temprana de la infancia.

una de las enfermedades respiratorias cróni-cas que formaron parte de este estudio, se ob-servó que la mayor prevalencia de CTI se en-cuentra en los niños con síndrome bronquial obstructivo recurrente (57,9%) lo qué consti-tuyó la enfermedad respiratoria diagnosticada más prevalente entre los niños del grupo de estudio. Al analizar las distribuciones no se observaron diferencias estadísticamente sig-nificativas entre ambas variables (p = 0,581) (tabla 4).

Con el objetivo de determinar una posi-ble asociación entre las enfermedades respi-ratorias y la caries temprana de la infancia se procedió al análisis de regresión logística, en-contrándose que la ERC se relacionaron con la experiencia de CTI en la presente población de estudio. Los niños con enfermedades res-piratorias crónicas tuvieron un aumento en el riesgo de CTI comparado con los niños sanos (odds ratio (OR) = 7,04 y un intervalo de con-fianza de 95% (CI) = 2,37-20,9).

Figura 1. Prevalencia de caries (%) según edad en niños con ERC y sanos. ERC: Enfermedades respiratorias crónicas.


Discusión

El presente estudio reveló diferencias en la prevalencia de CTI en niños con y sin enfer-medades respiratorias crónicas. Los resultados indicaron que los niños con ERC están signi-ficativamente más afectados por CTI que los niños sanos.

La investigación de la asociación entre CTI y ERC en niños no ha sido muy explorada. La literatura es escasa y relacionada a otras en-fermedades como amigdalitis, neumonitis y asma que avalan una relación. Alaki S. y col16, exploraron la asociación entre CTI e infeccio-nes del tracto respiratorio, viendo primero la asociación entre Otitis Media Aguda y CTI y luego la relación entre CTI y otras infecciones comunes del tracto respiratorio, no especifi-cando cuales fueron las patologías estudiadas, lo que hace difícil comparar de forma directa con esta investigación, a pesar de que existen diferencias metodológicas entre ambos estu-dios los resultados obtenidos fueron similares, determinando que existe una asociación sig-nificativa entre CTI e infecciones de las vías respiratorias.

A nivel nacional el único estudio encontra-do con el cual se pueden contrastar los resulta-dos obtenidos, es el trabajo de Martínez y col17, que, en el año 2009, realizaron un estudio cuyo objetivo fue determinar la prevalencia de CTI en niños con síndrome bronquial obstructivo (SBO) y niños sanos de 1 a 3 años de edad. El estudio se realizó en una muestra de 138 ni-ños, de los cuales 78 diagnosticados con SBO constituían el grupo estudio y 60 pacientes, sin diagnóstico de SBO el grupo control, encon-trándose una tendencia a una mayor prevalen-cia de CTI en el grupo estudio que en el grupo control, aunque sin mostrar significancia. Si

bien existen diferencias en la muestra analizada con respecto a este estudio, donde se analiza-ron entre otras patologías niños diagnosticados con síndrome bronquial obstructivo recurrente (SBOR)11 considerado así cuando se presentan más de tres episodios de obstrucción bronquial durante un determinado tiempo, en el estudio de Martínez se mostró una mayor prevalencia de caries en aquellos niños con mayor tiempo de tratamiento y cuyo tratamiento incluía inha-ladores y jarabe.

Estos hallazgos son consistentes con la in-vestigación de Shashikiran y col18 en 2007, los cuales realizaron un estudio para determinar el efecto de la medicación con inhaladores en la caries dental, 105 niños asmáticos fueron se-guidos durante un año y comparado con 106 niños controles. Se encontró que los niños que eran tratados con inhaladores como el salbuta-mol, o beclometasona presentaban un aumento significativo de caries en comparación al gru-po control. Aunque en este estudio, los niños asmáticos no fueron tomados en cuenta, el 78% de los niños examinados en este estudio que padecían enfermedades respiratorias cró-nicas estaban siendo tratados con inhaladores que contenían salbutamol o corticoides como beclometasona.

Ryberg y col12, mostraron que el aumento en las caries está asociado con el uso de b2 agonistas, lo cual lleva a una reducción del flu-jo salival. Un flujo salival reducido es acom-pañado por un significativo aumento de lacto-bacilos y Streptococcus mutans y esto puede ser uno de los factores contribuyentes para el incremento del riesgo de caries.

El análisis de regresión logística mostró que los niños con enfermedades respiratorias tienen 7 veces más probabilidades de tener CTI que los niños sanos. Una explicación para


Tabla 4. Distribución de CTI según las diferentes enfermedades respiratorias crónicas

SBORn (%)*

DBPn (%)*

Atelectasian (%)*

FQn (%)*

Bronquiectasian (%)*

Sin CTI 16 (42,1) 7 (63,6) 2 (33,3) 2 (50) 0

CTI 22 (57,9) 4 (36,4) 4 (66,7) 2 (50) 1 (100)

Total 38 11 6 4 1

SBOR: Síndrome Bronquitis obstructiva recurrente; DBP= Displasia Broncopulmonar; FQ: Fibrosis Quística; CTI: Caries Temprana de la Infancia. c2 = 2,86; P = 0,581. *Porcentaje calculado de acuerdo al total de cada columna.


esto podría ser el hecho de que el manejo de las enfermedades respiratorias crónicas es logrado a través de una continua farmacoterapia. Bron-codilatadores y corticoides inhalados, solos o en combinación, son a menudo usados junto a antihistamínicos y antibióticos18,19.

La asociación entre CTI y ERC puede ser parcialmente atribuida al uso de medicamentos durante el tratamiento de estos pacientes. Aun-que es aceptado que los niños en tratamiento médico prolongado tienen más riesgo de ca-ries, la caries es una enfermedad multifacto-rial, y en el caso de los pacientes con ERC hay otros factores que deben ser tomados en cuen-ta. Las infecciones frecuentes a las que están expuestos estos niños determinan la aparición de fiebre, dolor y cansancio que conlleva a una frecuente ingesta de jugos, además los niños con ERC llevan una vida restringida de activi-dades, pudiendo consumir azúcar más frecuen-temente que otros niños, aumentando el riesgo de caries. Por otro lado, los padres de niños con patologías crónicas suelen dar una mayor atención a la condición médica del niño dando poca importancia a los procedimientos de hi-giene oral19,20.

Las limitaciones de este estudio recaen en que no se midieron otros factores de riesgo de CTI como higiene oral, el uso de biberón, la frecuencia del consumo de azúcares, nivel edu-cacional de los padres, variables, que podrían estar afectando en cierta medida la prevalencia de CTI en los niños participantes en este estu-dio. Además todos los niños participantes per-tenecían a un estrato socioeconómico bajo y medio bajo, lo cual podría alterar los hallazgos obtenidos, debido a que el estatus socio econó-mico es un factor de riesgo, asociado a la apa-rición de caries y enfermedades respiratorias.

Otra limitación es que este estudio es el diseño de tipo descriptivo observacional de corte transversal, basado en una muestra de conveniencia de los pacientes que forman par-te del Servicio Broncopulmonar del Hospital Luis Calvo Mackenna, en el cual las patologías más prevalentes en los niños de 2 a 5 años son aquellas incluidas en este estudio (síndrome de bronquitis obstructiva recurrente, displasia broncopulmonar, fibrosis quística, atelectasias y bronquiectasias)11. Por ende, se debe tomar

en cuenta que los resultados son sólo para la población estudiada y no pueden ser represen-tativos de una muestra nacional.

Además por las características del diseño del estudio la asociación entre CTI y ERC no puede ser causal y debe ser confirmada en otros estudios de tipo longitudinal. Estas limitacio-nes determinan la necesidad de realizar otras investigaciones en niños diagnosticados con ERC donde sería interesante evaluar además el impacto de los factores de riesgo de CTI no tomados en cuenta en este estudio sobre la ex-periencia de caries en estos niños.

De acuerdo a los resultados obtenidos y li-mitaciones de este estudio, se puede concluir que para la población estudiada existe una relación entre caries temprana de la infancia y enfermedades respiratorias crónicas. Si bien no existen estudios de similares características para contrastar directamente los datos encon-trados, las implicancias clínicas de estos ha-llazgos son importantes tanto para los pediatras como odontopediatras. Los médicos tratantes de estos niños deberían constituir la primera etapa de la prevención de esta patología en los niños con ERC, instando a los padres a realizar higiene oral después de la toma de los medica-mentos sobre todo antes de dormir y a enjuagar la boca después del uso de inhaladores y deri-vando al paciente al odontopediatra para que este determine un adecuado programa de tra-tamiento y prevención de la CTI que incluya técnicas de higiene oral, fluoraciones tópicas y controles periódicos.

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Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 570-576

Recibido el 01 de febrero de 2012, devuelto para corregir el 12 de marzo de 2012, segunda versión el 23 de abril de 2012, tercera versión el 06 de julio de 2012, aceptado para publicación el 28 de agosto de 2012.


Correspondencia a:Juan P. López G.E-mail: [email protected]

Prevalencia de patología oftalmológica en prematuros menores de un año de edad

JUAN PABLO LóPEZ G.1, DIEGO OSSANDóN V.1, OLIVER DENK V.1, RICARDO STEVENSON A.1, RICARDO AGURTO R.1, ANDRÉS UAUY N.2, RICARDO SALINAS G.3, MARCELA PÉREZ R.3, HORACIO COX M.3, ANDRÉS MATURANA P.3, SOLEDAD ELÍAS A.4

1. Oftalmólogo, Servicio de Oftalmología, Clínica Alemana de Santiago. 2. Alumno de Medicina, Universidad del Desarrollo. 3. Neonatólogo, Servicio de Neonatología, Clínica Alemana de Santiago. 4. Enfermera Universitaria, Servicio de Medicina Preventiva, Clínica Alemana de Santiago.

ABSTRACT

Prevalence of ocular pathology in premature children under one year of age

Objective: To report ocular abnormalities in premature infants examined before one year of Corrected Gesta-tional Age (CGA). Patients and Methods: Retrospective review of medical records of a number of premature infants ([birth weight (BW) ≤ 1 500 g and/or ≤ 32 week gestational age (GA)] born between 2006 and 2009 and examined before one year of CGA. GA, BW, retinopathy of prematurity (ROP), CGA examination, re-fraction, anisometropia and strabismus information were recorded. Results: Out of the 149 premature infants born during the period, 100 had eye exam before one year of age (67.14%), the mean GA and BW was 29.3 (range 23-36) weeks and 1217 (343-2190) g, respectively. 29% had ROP, 4% required treatment. The mean CGA at the time of ophthalmologic examination was 6.4 (3 to 11.5) months. The spherical equivalent was +1.34 D (-1.75 to +5.75), 2.2% presented anisometropia > 1D (95% CI, -0.82 to 5.26). 3.3% (95% CI, -0.38 to 7.04) were in need of glasses according to international recommendations and 4% (95% CI, 0.16 to 7.84) had strabismus. Conclusions: The low prevalence of risk factors for amblyopia detected in this population compared with that reported for premature infants with severe ROP could be explained by the low prevalence of the latter in this study.(Key words: Retinopathy of prematurity, strabismus, anisometropia).Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 570-576

RESuMEN

Objetivo: Reportar hallazgos oftalmológicos en niños prematuros examinados antes del año de edad gestacio-nal corregida (EGC). Pacientes y Método: Revisión retrospectiva de fichas clínicas de una serie de prematu-ros ([peso nacimiento (PN) ≤ 1 500 g y/o ≤ 32 sem edad gestacional (EG)] nacidos en CAS entre 2006-2009, examinados antes del año de EGC. Se consignó EG, PN, antecedente de retinopatía del prematuro (ROP), EGC


Introducción

Existe una conocida asociación entre pre-maturez y mayor frecuencia de presentación de patologías oftalmológicas dentro de las que se incluyen, además de la retinopatía del pre-maturo (ROP), los vicios de refracción, el es-trabismo y la ambliopía1-6. Esta mayor proba-bilidad de presentar morbilidad oftalmológica sitúa a los niños prematuros en un grupo de especial riesgo que requiere controles clínicos seriados a fin de detectarla y tratarla a tiempo ya que de otro modo puede conducir al desa-rrollo anormal de la visión, fenómeno conoci-do como ambliopía7. No obstante, excluyendo el estricto y bien normado esquema que existe en el mundo (incluido Chile) para el screening de la ROP, el momento óptimo para realizar el primer examen oftalmológico a los niños prematuros una vez que ha cesado el riesgo de ROP es aún motivo de controversia en la lite-ratura internacional.

En vista que la prevalencia de patología oftalmológica en los niños prematuros aten-didos en nuestra institución (Clínica Alemana de Santiago (CAS), Santiago, Chile) era des-conocida tanto para pediatras como oftalmólo-gos, quisimos investigar nuestra realidad local en cuanto a la prevalencia y tipo de patología oftalmológica de nuestros pacientes a fin de determinar el momento más apropiado para efectuar su primer examen oftalmológico de seguimiento. Con este propósito iniciamos el año 2005 un protocolo para realizar un exa-men oftalmológico completo a todos los niños prematuros nacidos en CAS antes de su primer año de edad gestacional corregida (EGC). El

objetivo del presente trabajo es reportar los ha-llazgos del examen oftalmológico practicado a dicho grupo de niños prematuros y proponer recomendaciones para su primer examen.

Pacientes y Método

Se realizó una revisión retrospectiva de las fichas clínicas de una serie de niños prematu-ros ([peso nacimiento (PN) ≤ 1 500 g y/o ≤ 32 semanas de edad gestacional (EG)] nacidos en CAS entre los años 2006 y 2009 que fueron examinados oftalmológicamente antes del año de EGC. También se incluyeron en la revisión aquellos niños de PN > 1 500 g y EG > 32 semanas que recibieron screening de ROP a solicitud expresa del neonatólogo tratante por presentar un “curso clínico inestable” según recomendaciones internacionales8. Se consig-nó para cada paciente la edad gestacional y el peso de nacimiento, antecedente de haber presentado retinopatía del prematuro (ROP) y algunos factores sistémicos clásicamente aso-ciados con ROP como dependencia de oxígeno a los 28 días de vida y 36 semanas de edad postmenstrual, ductus arterioso persistente, sepsis neonatal, hemorragia intraventricular, transfusiones sanguíneas8 y algunos factores descritos como protectores de incidencia y severidad de ROP como el uso antenatal de surfactante y esteroides9,10. Esta revisión re-trospectiva contó con la aprobación del Co-mité Científico Docente de nuestra institución (CAS). Los exámenes oftalmológicos fueron realizados por un grupo de 5 oftalmólogos especialistas en oftalmología pediátrica (2) y retina (3), participantes activos del Programa

PREVALENCIA OFTALMOLóGICA EN PREMATUROS

al examen, refracción, anisometropía y estrabismo. Resultados: De 149 prematuros nacidos en el período, 100 tuvieron examen oftalmológico antes del año de edad (67,14%); el promedio de EG y PN fue 29,3 (rango 23-36) semanas y 1217 (343-2190) g, respectivamente. El 29% presentó ROP, requiriendo tratamiento el 4%. La EGC promedio al examen oftalmológico fue 6,4 (3-11,5) meses. El equivalente esférico fue +1,34D (-1,75 a +5,75), presentando anisometropía >1D el 2,2%(95% IC, -0,82-5,26). El 3,3%(95% IC, -0,38-7,04) presentaba indicación de lentes según recomendaciones internacionales y el 4%(95% IC, 0,16-7,84) presentó estrabismo. Conclusiones: La baja prevalencia de factores de riesgo para ambliopía detectada en esta cohorte comparada con la reportada para prematuros con ROP severa podría explicarse por la baja prevalencia de ésta última en la presente serie.(Palabras clave: Retinopatía del prematuro, estrabismo, anisometropía).Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 570-576


de Retinopatía del Prematuro del MINSAL, siendo la gran mayoría (60%) de las evaluacio-nes practicadas por uno de los autores (JPLG). El examen oftalmológico se realizó de la for-ma estándar y habitual para niños preverba-les, consistiendo en la estimación de fijación y seguimiento, examen de motilidad ocular, prisma-cover test para cerca y lejos para de-terminar estrabismo, exploración del segmento anterior con biomicroscopio y refracción con esquiascopia y examen de fondo de ojos con oftalmoscopia binocular indirecta, previa di-latación pupilar con colirio de tropicamida 1% y fenilefrina 2,5%, siguiendo el Anexo 2 del protocolo de la Guía Clínica de Retinopatía del Prematuro, MINSAL 201011.

Para el examen oftalmológico se consignó la edad gestacional corregida al momento del examen, la refracción ciclopléjica, presencia de anisometropía (diferencia entre el estado refractivo de ambos ojos) y estrabismo. La re-fracción promedio de los niños con astigma-tismo se calculó como equivalente esférico cuyo valor en dioptrías (D) corresponde a la suma del vicio de refracción esférico (miopía o hipermetropía) más la mitad del valor del ci-lindro astigmático. Los vicios de refracción se categorizaron siguiendo la clasificación utili-zada por Holmström5, considerando cualquier miopía menor a 0 D, hipermetropía mayor a 3 D y astigmatismo mayor a 1 D. No obstante, los vicios de refracción y el grado de anisome-tropía fueron considerados como significati-vos (capaces de generar ambliopía), aplicando las recomendaciones de consenso de expertos de la Academia Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (AAPOS) para la evaluación de niños preverbales12, según se detalla: miopía mayor a -5 D, hipermetropía mayor a +6 D, astigmatismo mayor a 3 D (o mayor a 1D si el eje es oblicuo) y anisometro-pía mayor a 1 D de equivalente esférico. Todo estrabismo manifiesto fue considerado signifi-cativo. En algunos casos se estimó la agudeza visual mediante un test de mirada preferencial (test de Teller), que no constituía un examen de rutina en el protocolo inicial de examen de seguimiento oftalmológico de niños prematu-ros, siendo solicitado, por consiguiente, sólo a discreción del oftalmólogo examinador.

Se calcularon intervalos de confianza para cada variable y las diferencias de prevalencias de patología asociada (sistémica y oftalmoló-gica) entre niños con ROP vs sin ROP fueron estimadas con la prueba de c2 (Stats Calcula-tor, KT crearinghouse, http://ktclearinghouse.ca/cebm/practise/ca/calculators/statscalc). La comparación entre variables contínuas (PN y EG) se realizó utilizando la prueba de T-de Stu-dent disponible en http://studentsttest.com/. La potencia de nuestra muestra para la detección de miopía y estrabismo en niños prematuros se estimó en un 88% y 87%, respectivamen-te, utilizando como referencia poblacional los estudios de Bremer13 y Quinn19. Se consideró significancia estadística a un p < 0,05.

Resultados

De un total de 149 niños prematuros naci-dos en el período del estudio se identificaron 100 (67,14%) a quienes se les había realiza-do un examen oftalmológico de seguimiento antes del año de EGC, siendo el 50% de sexo femenino. El promedio de EG y PN fue de 29,3 semanas (rango 23-36) y 1 217 g (ran-go 343-2 190), respectivamente, incluyéndose en la revisión 3 niños sin criterio clásico para screening ROP (PN > 1 500 g y EG > 32 sema-nas) que recibieron screening a solicitud de su neonatólogo tratante por presentar un “curso clínico inestable”.

El 29% de los niños presentó ROP, corres-pondiendo el 48,3% de los casos a la etapa 1 de la enfermedad, el 24,1% a etapa 2 y el 27,6% a etapa 3. Sólo 4 niños (4%) requirieron trata-miento con LASER y ninguno necesitó cirugía para reparación de desprendimiento de retina (vitrectomía). El PN y la EGC promedio para los niños con ROP fue de 860,2 ± 283,16 g y 26,86 ± 2,16 semanas respectivamente, difi-riendo significativamente de los niños sin ROP que presentaron un PN de 1 362,52 ± 350,84 g (p < 0,001) y EGC 30,37 ± 1,88 semanas (p < 0,001). La patología sistémica más fre-cuentemente asociada según el antecedente de ROP se muestra en la tabla 1, alcanzando sig-nificancia estadística el uso de oxígeno a los 28 días de vida y 36 semanas de edad postmens-

LóPEZ J. P. y cols.


Tabla 1. Asociación entre patología sistémica y antecedente de retinopatía del prematuro en 97 niños prematuros

Nº de niños con antecedente de ROPPatología sistémica asociada

Con(n = 29)

Sin(n = 68)

p-Value

Requerimiento de oxígeno A las 36 semanas A los 28 días

1522

1015

< 0,001< 0,001

Ductus arterioso persistente* 19 23 0,005

Sepsis neonatal 7 9 0,305

Hemorragia intraventricular* 1 3 0,702

Transfusiones sanguíneas 20 19 < 0,001

Uso surfactante 22 25 0,001

Uso prenatal esteroides 25 54 0,615

*Para estas características se contaba con el dato en 100 niños de la serie.

disponible, correspondiendo a 3 casos de astigmatismo oblicuo.

El examen de estrabismo se en-contraba consignado para los 100 niños de la serie, encontrándose alterado en el 4% de ellos (95% IC, 0,16-7,84), correspondiendo a 3 casos de exotropia y un caso de endotropia.

La prevalencia de vicios de refracción, anisometropía y es-trabismo significativos no difirió significativamente entre los niños con antecedentes de ROP y sin ROP (tabla 2). De los 4 niños que recibieron tratamiento con LASER por presentar ROP de alto riesgo en ambos ojos ninguno presen-tó estrabismo y en los 3 casos en que se contaba con la refracción consignada no se encontró aniso-metropía o vicio de refracción sig-nificativo. El cuarto niño continuó sus controles en otro centro, exa-minándose por nuestro grupo sólo recientemente (Enero 2012), no presentando patología oftalmoló-gica, pero se desconoce su estado refractivo previo. Al analizar los 8 niños que presentaron alguna pa-tología oftalmológica significativa (tabla 2) encontramos que sólo 3 de ellos tenían antecedente de ha-ber presentado ROP; en los 3 casos correspondió a ROP más avanzada (etapa 3) y ninguno requirió trata-miento con LASER. Los 5 restan-tes no tenían antecedente de ROP y no se encontró mayor prevalencia de alguna patología específica aso-ciada en este grupo.

Discusión

La ambliopía u “ojo flojo”, principal causa de mala visión en los niños, consiste en la disminu-ción de la visión que ocurre cuan-do, por diversos factores como los vicios de refracción, la anisome-

Tabla 2. Prevalencia de estrabismo, vicios de refracción y anisometropía significativos según antecedente de retinopatía

del prematuro

Nº de niños con patología oftalmológicaAntecedente de ROP

Estrabismo (n = 100)

Vicios de refracción (n = 90)

Anisometropía (n = 90)

con (n = 29) 2 1 0

Sin (n = 71) 2 2 2*

p-Value 0,702 0,608 0,912

*Un paciente presentaba anisometropía y astigmatismo significativo en forma simultánea. ROP: retinopatía del prematuro.

trual, el antecedente de ductus arterioso persistente, trans-fusiones sanguíneas y uso de surfactante antenatal.

La EGC promedio al momento del examen oftalmoló-gico fue de 6,4 (rango 3-11,5) meses. El 60% de los niños tuvo estimación de visión con test de Teller, encontrándose fuera de límites normales para la edad en 4 niños (6,7%) de los cuales sólo uno presentaba patología oftalmológica significativa (estrabismo). La información referente a re-fracción ciclopléjica se encontraba consignada para 90 ni-ños de la serie en quienes la refracción promedio (equiva-lente esférico) para ambos ojos fue de +1,34 D (rango -1,75 a +5,75). Se observó miopía (cualquier nivel) en el 6,6% de los pacientes, hipermetropía mayor a 3 D en el 11,1% y astigmatismo mayor a 1 D en el 32%. El 2,2%(95% IC, -0,82-5,26) de los niños presentó una anisometropía mayor a 1 D. No obstante, los vicios de refracción considerados significativos como para proceder a la indicación de uso de lentes sólo se presentaron en nuestra serie en el 3,3% (95% IC, -0,38-7,04) de los niños con exámenes de refracción



tropía, el estrabismo y la deprivación visual, uno o ambos ojos envían una imagen borrosa o mal definida al cerebro. Si la ambliopía no es tratada en forma oportuna en la infancia la pérdida de visión puede ser permanente para el resto de la vida adulta7. Existe abundante evidencia bibliográfica sobre el mayor riesgo de los niños prematuros de presentar patología oftalmológica significativa que puede condu-cir a la aparición de ambliopía, siendo mayor el riesgo a menor peso y/o edad gestacional de nacimiento y mayor también en presencia y severidad de ROP1,3,4. Este riesgo ha sido más estudiado para el estrabismo que para los vicios de refracción y anisometropía significa-tivos13-16. Es por esta razón que los niños pre-maturos deben recibir un seguimiento oftalmo-lógico durante toda la infancia a fin de detectar los factores de riesgo de ambliopía descritos. No obstante, las recomendaciones internacio-nales sobre el inicio, frecuencia y suspensión de los controles de seguimiento oftalmológico en niños prematuros son muy variables1,15.

Existen escasos reportes en la literatura sobre prevalencia de patología oftalmológica en niños prematuros menores de un año (ta-

bla 3). En Chile se cuenta con una Guía Clíni-ca sobre Retinopatía del Prematuro, MINSAL 2010, para el diagnóstico y tratamiento de la ROP11 donde se señala en su página 17 que los prematuros que no presentaron ROP o que la tuvieron en bajo riesgo (Tipo 2) requieren un control anual hasta los 4 años, pero no seña-la en qué momento debe realizarse el primer examen oftalmológico una vez que los niños han sido dados de alta del screening para ROP. El mismo grupo del MINSAL ha publicado un análisis epidemiológico de los recién nacidos con menos de 32 semanas en la red pública de salud de Chile, Quinquenio 2000-200417, don-de se señala contar con datos sobre prevalencia de estrabismo (6,5%) y miopía (1,23%) a los 2 años de edad en prematuros egresados de 5 centros del país pero no se entrega informa-ción sobre los criterios utilizados para su cla-sificación ni sobre los hallazgos del examen oftalmológico antes de dicha edad.

En nuestra serie se encontró una baja pro-porción de niños prematuros menores a un año de edad con patología oftalmológica significa-tiva capaz de producir ambliopía (2,2% de ani-sometropía, 3,3% de vicios de refracción y 4%

Tabla 3. Prevalencia de estrabismo, vicios de refracción y anisometropía en algunas series de niños prematuros publicadas en la literatura

Autor/estudio (año) n niños

% ROP

Edad al examen (meses)

% estrabismo

% vicios de refracción

% anisometropía

Laws18 (1992) 468 51 6 6,4 N/E N/E

Cryo ROP13 (1998) 2 449 69 12 11,8 N/E N/E

ET-ROP14 (2006)Alto riesgoBajo Riesgo

366306

100100

6 6

20,3 9,6

N/E N/E

Quinn/ Cryo ROP19 (1992) 2 626 63 12 N/E 22(Miopía < -0,25D)

3,35 (> 2D)

Holmstrom5 (1998) 247 38 6 N/E 8 (Miopía < 0D)12,5 (HM >+3D)51,8 (Astig > 1D)

6,6 (> 1D)

Davitt/ET ROP20 (2005) Alto riesgo tratadosAlto riesgo, manejo convencional

321 307

100100

9 N/E (Mopía< -0,25D)64,569,4

N/E

Larsson4 (2006) 198 40 6 N/E 55 (Astig >1D) 7,6 (> 1D)

López JP. et al 100 29 6,4 4 6,1 (Miopía < 0D)11,1 (HM >+3D)32 (Astig > 1D)

2,2 (> 1D)

N/E = no estudiado; HM= hipermetropía; Astig= astigmatismo; ROP= retinopatía del prematuro; D= dioptrías.



de estrabismo), siendo estos valores menores a los reportados en la literatura internacional para niños prematuros de similares caracterís-ticas (tabla 3). Tampoco encontramos que la patología oftalmológica se concentrara en los 4 niños que presentaron la ROP más grave y que requirieron tratamiento. No obstante, la mayor prevalencia de miopía y estrabismo en prematuros con ROP de mayor gravedad es un hecho ampliamente conocido y reportado en la literatura, especialmente si estos niños han recibido tratamiento con LASER o criotera-pia3,5,16,18-21, por lo que el bajo número de pa-cientes en nuestra serie con ROP grave podría explicar las bajas cifras de patología oftalmo-lógica encontrada. Del mismo modo, un segui-miento a más largo plazo podría hacer evidente la aparición de patología oftalmológica en es-tos niños en los controles sucesivos.

Dentro de las fortalezas de nuestro estudio destacan el hecho de ser el primer estudio na-cional donde se reportan hallazgos oftalmo-lógicos para prematuros menores de un año. Por otra parte, consideramos haber obtenido un tamaño de muestra que refleja una buena aproximación a lo que ocurre en nuestra “rea-lidad” clínica en las mejores condiciones po-sibles para una revisión retrospectiva ya que este estudio se realizó en una institución de sa-lud privada con buena cobertura tanto para los exámenes pediátricos como oftalmológicos.

Nuestro estudio presenta también impor-tantes debilidades inherentes a los estudios retrospectivos como son la pérdida importante de seguimiento de los pacientes que alcanzó un 33%, la presencia de diferentes oftalmó-logos que realizaron los exámenes y las dife-rentes edades de los pacientes al momento del examen. Asimismo, desconocemos como va-riará en el tiempo la prevalencia de la patolo-gía oftalmológica en esta cohorte por lo que un seguimiento a largo plazo será necesario para obtener esta información. Por último, tampo-co consignamos en nuestros pacientes factores raciales ni antecedentes familiares de patolo-gía oftalmológica lo que podría constituir un elemento diferenciador de nuestra muestra con respecto a otras series de niños prematu-ros atendidos en Chile en el sistema público de salud. Un estudio presentado durante el II

Latin American Workshop on Retinopathy Of Prematurity22, en que se comparó una serie de 124 niños prematuros nacidos en un hospital público del área oriente de Santiago con 167 nacidos en CAS no mostró diferencias estadís-ticamente significativas en cuanto a PN, EG, incidencia y tipo de ROP y necesidad de tra-tamiento entre ambos grupos por lo que pos-tulamos que probablemente la prevalencia de patología oftalmológica no debería diferir sig-nificativamente entre ambos grupos de niños. Un estudio similar al presente realizado en niños prematuros de otras instituciones podría permitir confirmar esta sospecha clínica.

Considerando que cada examen oftalmoló-gico representa una visita adicional y un agre-gado factor de estrés para este grupo de niños y sus familias, y dada la ausencia hasta la fe-cha de un consenso internacional respecto a la edad ideal para comenzar con los exámenes of-talmológicos de los niños prematuros, nuestros datos indican que parecería ser prudente a fin de lograr la máxima detección de factores de riesgo de ambliopía con un mínimo de exáme-nes el iniciar los exámenes oftalmológicos de seguimiento de los niños prematuros de bajo riesgo oftalmológico, es decir, que no hayan presentado una ROP severa (etapa 2 ó 3), a la edad de un año de EGC. No obstante, el diseño metodológico del presente estudio no permite concluir esta observación ni mucho menos ge-neralizar nuestros resultados a niños prematu-ros atendidos en otras instituciones.

En suma, la baja prevalencia de ROP de alto riesgo en nuestros pacientes podría expli-car a su vez la baja prevalencia de factores de riesgo de ambliopía detectados en esta cohorte.

Agradecimientos

Los autores agradecen especialmente al Dr. Sergio Galano Triviño, Oftalmólogo de Clí-nica Alemana de Santiago, por su invaluable ayuda en el estudio estadístico y análisis de los resultados.

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EXPERIENCIA CLíNICACLINICAL EXPERIENCE

Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 577-581

Recibido el 02de febrero de 2012, devuelto para corregir el 09 de abril de 2012, segunda versión el 18 de junio de 2012, tercera versión el 08 de agosto de 2012, aceptado para publicación el 23 de agosto de 2012.

Correspondencia a:Dr. Alejandro Álvarez J.E-mail: [email protected]

Cierre transcatéter de ductus arterioso persistente

ALEJANDRO ÁLVAREZ J.1, VANESSA CARRILLO R.2, EUGENIO SANHUEZA H.3, RODRIGO NAZAL L.4

1. Pediatra, Cardiólogo Infantil. Servicio de Pediatría Hospital Las Higueras Talcahuano. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina Universidad de Concepción. 2. Becada de Pediatría. Servicio de Pediatría Hospital Las Higueras Talcahuano. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina Universidad de Concepción. 3. Médico Anestesiólogo Cardiovascular, Laboratorio de Hemodinamia, Hospital Las Higueras Talcahuano. 4. Pediatra, Cardiólogo Infantil. Servicio de Pediatría Hospital Las Higueras Talcahuano.

ABSTRACT

Transcatheter closure of patent ductus arteriosus

Percutaneous closure of patent ductus arteriosus (PDA) is a well-known technique and is the first choice for this condition. Objective: To report our pioneer experience in the region, the first 6 percutaneously treated PDA cases. The smallest diameter was less than 3 mm and they were closed using transcatheter technique with controlled-release coils in Las Higueras Hospital, Talcahuano. Patients and Methods: Between December, 2010 and September, 2011, six female patients carrying PDA were treated via interventional catheterization. Three presented a type A1 from Krichenko ductus arteriosus, two patients of the type A2 and one patient of the type E. Under general anesthesia, cardiac catheterization was performed via the femoral artery and aorto-graphy. The ductus was reached using a multipurpose catheter and through this, the coil was inserted closing the abnormality from the pulmonary to the aortic end using the controlled-release coil. Results: All patients achieved angiographic ductal closure without residual shunt before discharge. The procedure lasted an avera-ge of 55 minutes, the mean fluoroscopy time was 14 minutes and there were no complications. Patients were discharged the day after surgery after undergoing chest radiography and echocardiography. In later follow-ups, patients were asymptomatic. Conclusion: The closure of percutaneous PDAs is an effective, safe and less in-vasive technique, which has been performed for some time in Santiago, with this being the first regional report.(Key words: Patent ductus arteriosus, transcatheter closure, coils).Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 577-581

RESuMEN

El cierre percutáneo del ductus arterioso persistente (DAP) es una técnica bien establecida y es la primera elec-ción en esta patología. Objetivo: Comunicar nuestra experiencia pionera en la región, de los primeros 6 casos tratados percutaneamente de DAP cuyo diámetro menor fue inferior a 3 mm, cerrados con técnica transcatéter con coil de liberación controlada. Pacientes y Método: Desde diciembre de 2010 a septiembre de 2011 se


ÁLVAREZ A. y cols.

Introducción

El ductus arterioso persistente (DAP) co-necta el tronco de la arteria pulmonar cerca del origen de su rama izquierda con la aorta descendente y se cierra espontáneo en el perío-do neonatal. Cuando persiste más allá de ese período se denomina ductus arterioso persis-tente. Siendo una cardiopatia congenita con cortocircuito de izquierda a derecha y según la magnitud de este cortocircuito, será la pre-sencia de insuficiencia cardíaca o desarrollar enfermedad vascular pulmonar irreversible si no es resuelto en forma oportuna.

Según series históricas la incidencia de DAP aislado en niños nacidos a término es de 1 en cada 2 000-2 500 recién nacidos vivos, representando el 5 a 10% de todas las cardio-patías congénitas. Es más frecuente en niñas (2:1) respecto a niños1.

La técnica del cierre percutáneo fue descrita por primera vez por Porstmann en el año 1967 sufriendo variaciones a través de los años con el fin de disminuir los costos y complicacio-nes. En el año 1992 Cambier describe el cierre de DAP utilizando espirales liberados a través de catéteres introducidos por vía femoral.

En los grupos cardioquirúrgicos desarrolla-dos el DAP es actualmente tratado mediante cierre percutáneo siendo ésta la primera elec-ción en la mayoría de los pacientes con peso superior a los 4,5 kg, quedando el cierre qui-rúrgico reservado principalmente para los pre-maturos, DAP asociados a otras cardiopatias

congenitas que deben ser tratadas quirúrgica-mente, paciente con imposibilidad del acceso vascular tanto venoso como arterial y DAP de mala anatomía, ya que no son candidatos a cierre percutáneo2-3. En Chile, este procedi-miento se realiza principalmente en centros de la Región Metropolitana que funcionan como centros de referencia. Este trabajo tiene como objetivo mostrar nuestra experiencia en los primeros casos de cierre percutaneo del DAP en el Hospital Las Higueras Talcahuano.

Pacientes y Método

Desde diciembre de 2010 hasta junio de 2011, 6 pacientes con diagnóstico clínico y ecocardiográfico DAP fueron sometidos a cie-rre percutáneo con dispositivo coil COOKR de liberación controlada, todos eran de sexo femenino. En todas se realizó ECG, radiogra-fia y ecocardiograma además de exámenes de laboratorio hemograma, creatininemia, tiempo protrombina y glicemia previo al procedimen-to. Se obtuvo el consentimiento informado de los padres en el cual se explicaba el procedi-miento en términos comprensibles para ellos además de mencionar los posibles riesgo, complicaciones y beneficios de efectuar este tratamiento. Los criterios de inclusión fueron: peso mayor de 4 kg, resistencias vasculares pulmonares < 8 Unidades Wood/m², y el tama-ño menor del ductus ≥ 1,5 mm. Las pacientes fueron enviadas para efectuar cierre del DAP

han intervenido en el Hospital Las Higueras de Talcahuano con cateterismo intervencional 6 pacientes de sexo femenino portadoras de DAP. Tres eran portadoras de un ductus Krichenko A1, dos ductus de tipo Krichenko A2 y uno de tipo E. Bajo anestesia general, se efectuó sondeo cardíaco vía arteria femoral y aortografía. Con un catéter multipropósito se canalizó el ductus y a través de este se avanzó el coil, efectuando el cierre del defecto desde extremo pulmonar al aórtico con el coil de liberación controlada (COOKR). Resultados: En todos los pacientes se logró cierre angiográfico ductal, sin shunt residual a la ecocardiografía previo al alta. El procedimiento duró un promedio de 55 minutos, el tiempo de fluoroscopia promedio fue de 14 minutos y no se registraron complicaciones, los pacientes fueron dados de alta al día siguiente de la intervención, post radiografía tórax y ecocardiograma. En los controles posteriores las niñas se encuentran asintomáticas, con dispositivo in sede a los controles ecocardiográficos. Conclusión: El cierre de DAP por vía percutánea es una técnica efectiva, segura y menos invasiva, realizada hace algún tiempo en nuestro país en la capital, siendo este el primer reporte regional.(Palabras clave: Ductus arterioso persistente, cierre transcatéter, coils).Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 577-581


Figura 1. Aortografía en visión lateral donde se aprecia ima-gen de ductus arterioso persistente de diámetro mínimo 2 mm.

Figura 2. Imágenes de secuencia colo-cación del coil en el ductus arterioso, liberación del dispositivo.

por presentar cuadros bronquiales a repetición e insuficiencia cardíaca.

ProcedimientoEl procedimiento se realizó en el labora-

torio de hemodinamia. Bajo anestesia general se efectuó punción en arteria femoral derecha o izquierda y se procedió a colocar un intro-ductor 4Fr o 5Fr según el peso del paciente, a través del cual se efectúa aortografía con un catéter Pig Tail para visualizar la anatomía (clasificación de Kirchenko4) y el tamaño an-giográfico del DAP (figura 1). Con la informa-ción anterior se elije el dispositivo a utilizar siendo este 1,5 a 2 veces mayor al diámetro menor del defecto. Posteriormente, por medio de un catéter multipropósito y con una guía hi-drofílica se canaliza el DAP colocando el ca-téter en arteria pulmonar para realizar medida de la presión en el territorio pulmonar. Luego a través del catéter multipropósito se introduce el dispositivo con su mecanismo de despren-dimiento de la espiral, dejando 1 a 11/2 vuel-tas del coil en la arteria pulmonar y avanzar despacio retrógradamente la guía de liberación para formar el resto de las vueltas en la am-polla aórtica, después se procede a constatar la estabilidad del dispositivo para su libera-ción (figura 2). Transcurrido 10 min se reali-zó aortografía de control para verificar que el conducto ha quedado ocluido. Los pacientes

reciben una dosis de heparina 50-100 U por kilo después de efectuada la aortografía para caracterizar el DAP y profilaxis con cefazolina una dosis intraoperatoria y una segunda a las 8 h post procedimiento. Todas las pacientes se dieron de alta al día siguiente previo a la toma de radiografía de tórax y ecocardiograma de

CIERRE TANSCATÉTER DE DUCTUS ARTERIOSO


control y se les efectuó controles a la semana, mes y seis meses de la intervención.

Protocolo anestésicoSe realizó valoración preoperatoria y con-

sentimiento informado anestésico a los padres. Durante el procedimiento se monitorizaron con electrocardiografía de dos derivaciones, saturometría continua, monitoreo de presión arterial no invasiva, temperatura esofágica más fonendo esofágico. Uso de Hot Line para mantener temperatura de infusiones. Aneste-sia general balanceada, inducción inhalatoria con SEVORANE, permeabilización venosa y fentanilo 2-4 ug/kg, vía aérea con máscara laríngea según peso, uso de relajante muscu-lar Atracurio 0,4 mg/kg si pesa más de 30 kg. Analgesia postoperatoria con Paracetamol.

Resultados

La edad de los pacientes fue entre los 2 me-ses y los 12 años, con pesos comprendidos en-tre los 5,5-34 kg y un promedio 16,2 kg. Todas eran de sexo femenino. Clínicamente presenta-ban soplos, cuatro eran sistólico y dos en ma-quinaria. El ecocardiograma mostro dilatación de cavidades izquierdas y un diámetro DAP con rango 1,5-3,5 mm. Las características de las pacientes intervenidas se muestran en la ta-bla 1. En las seis pacientes se logró cierre com-pleto angiográfico ductal no habiendo shunt residual posterior al implante del dispositivo. El procedimiento duró un tiempo promedio

de 55 min con un rango de 42-75 min, con un tiempo de fluoroscopia entre 10-22 min y un promedio de 14 min. No se registraron compli-caciones en el desarrollo de la intervención en ninguna de las pacientes. Fueron dadas de alta al día siguiente después de tomar radiografía de tórax y ecocardiograma B-D color donde se visualizó el dispostivo in sede no detectando shunt residual al ecocardiograma de control. En los controles a los 7 días, al mes y a los 6 meses de realizada la intervención no se han evidenciado complicaciones y los pacientes se encuentran en óptimas condiciones de salud y realizan vida normal.

Discusión

El cierre de DAP a través de catéter utili-zando espirales es una técnica segura y efec-tiva, siendo el tratamiento de elección en los ductus de tamaño pequeño y en un importante porcentaje de los medianos, con excelente tasa de cierre y muy baja incidencia de complica-ciones. Para los DAP moderados y grandes existe una amplia gama de dispositvos oclu-sores (tipo tapón) disponibles hoy en día, muy efectivos pero que nos enfrentan al dilema de su alto costo. En esta cardiopatía congénita, la indicación de cierre está dada por el riesgo de endocarditis infecciosa, cuadros bronquiales a repetición, pobre incremento pondoestatrual, insuficiencia cardíaca y el potencial riesgo a lar-go plazo de morir por complicaciones asocia-das a la insuficiencia cardíaca o de desarrollar

Tabla 1. Datos de las pacientes intervenidas vía transcáteter para cierre de Ductus Arterioso Persistente

Características Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Paciente 6

Edad 12 años 1 año 4 meses 3 años 11 meses 2 años 2meses 4 años

Peso 34 kilos 12,8 kilos 16 kilos 14 kilos 5,5 kilos 15 kilos

Diámetro ECO 1,5/2,5 mm 2/2,5 mm 2/3,3 mm 2/3 mm 1,5/3,5 mm 2,2/3 mm

Tipo ductus Krichenko A1 Krichenko A1 Krichenko A2 Krichenko A2 Krichenko E Krichenko A1

PAP media 18 mmHg 12 mmHg 20 mmHg 14 mmHg 32 mmHg 16 mmHg

Anestesia General General General General General General

Shunt residual No No No No No No

Control a los 7días, al mes y 6 meses

Sin complica-ciones

Sin complica-ciones

Sin complica-ciones

Sin complica-ciones

Sin complica-ciones

Sin complica-ciones

ÁLVAREZ A. y cols.


enfermedad vascular irreversible (síndrome de Eisenmenger)3-8. Dentro de las complicaciones durante el procedimiento podemos mencionar cierre incompleto con cortocircuitos residua-les, la embolización del dispositivo ya sea por colocación incorrecta de la espiral, o que esta se desprenda accidentalmente. En caso de ocu-rrir la embolización del espiral éste se puede recuperar por medio de un catéter lazo, for-ceps de recuperación vascular, siendo extraido a traves de la vaina. En los últimos años hay reportes de embolización al pulmón donde se decide abandonar el dispositvo ya que son tan pequeños no dejando secuelas ni repercusiones de tipo funcional siendo esto menos perjudi-cial que el daño que se puede causar al intentar recuperar el dispositivo. También se pueden producir lesiones relacionadas con el acceso vascular (hematomas) los que raramente de-jan secuelas y en su mayoría ceden en algunos días o semanas. Otras complicaciones son tur-bulencia u obstrucción de estructuras vecinas al dispositivo y hemólisis intravascular5,6. Se puede presentar ausencia de pulso arterial fe-moral post procedimiento en especial en neo-natos, lo que puede ser transitorio o definitivo. El hematoma retroperitoneal, complicación de muy baja incidencia, puede llegar a ser grave en ocasiones asociado a punción arterial alta.

Para nuestro grupo la técnica transcatéter para cierre DAP pequeño y mediano ha re-sultado ser una técnica de tratamiento eficaz, rápida y sin complicaciones para estos prime-ros casos, que ha permitido tratar a un grupo

seleccionado de pacientes sin necesidad de de-rivación interregional para su manejo. Esto re-percute en beneficios para las familias de nues-tros pacientes debido al no traslado del grupo familiar a la capital, tales como disminuir los costos económicos, laborales y el ausentismo escolar durante los períodos de evaluación y del tratamiento de esta patología.

Referencias

1.- Anderson RC: Causative factors underlying congenital heart malformations. I, patent ductus arteriosus. Pe-diatr 1954; 14: 143-51.

2.- Heusser RF, Clavería RC, Trincado GC, Garay GF, Urcelay MG, Arnaiz GP: Cierre transcatéter de Ductus Arterioso Persistente con espirales de Gianturco. Rev Chil Pediatr 2001; 72 (6): 516-23.

3.- Becker RP: Tratamiento quirúrgico del Ductus Arterioso Persistente. Rev Chil Cardiol 2009; 28 (4): 401-2.

4.- Krichenko A, Benson LN, Burrows P, Möes CAF, McLaughlin P, Freedom RM: Angiographic classifica-tion of the isolated, persistently patent ductus arteriosus. Am J Cardiol 1989; 67: 877-80.

5.- Magee AG: Transcatheter coil occlusion of the arterial duct. Eur Heart J 2001; 22 (19): 1817-21.

6.- Campbell M: Natural history of persistent ductus arte-riosus. Br Heart J 1968; 30: 4-13.

7.- Somoza F, Marino B: Cardiopatías Congénitas, Car-diología Perinatal. 2007 Imprenta Don Bosco, Buenos Aires, Argentina.

8.- Maure D, et al: Cierre percutáneo del Ductus arterioso con coils, diagnóstico y seguimiento ecocardiográfico a largo plazo. Rev Chil Ultrasonog 2009; 12: 45-50.

CIERRE TANSCATÉTER DE DUCTUS ARTERIOSO


CASO CLíNICO CLINICAL CASE

Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 582-586

Recibido el 3 de diciembre de 2011, devuelto para corregir el 9 de enero de 2012, segunda versión el 25 de marzo de 2012, aceptado para publicación el 9 de julio de 2012.


Correspondencia a:Dra. Katherine Koch VillegasE-mail: [email protected]

Úlcera escleral secundaria a quemadura química por pila de reloj y cuerpo extraño retenido en fondo de saco conjuntival inferior. Caso clínico

KATHERINE KOCH V.1, THAMARA AZCARATE M.2, DEYKALEJANDRA ROMERO O.3, MARÍA OTILIA SUÁREZ Z.4, FANNY LEONARDI C5

1. Residente Universidad de Carabobo. Sede Aragua. Servicio de Pediatría. Hospital Central de Maracay. Estado Aragua, Venezuela. 2. Pediatra Puericultor. Servicio de Pediatría III del Hospital Central de Maracay, Universidad de Carabobo. Sede Aragua. Maracay, Estado Aragua. Venezuela. 3. Universidad de Carabobo. Sede Aragua. Servicio de Pediatría. Hospital Central de Maracay. Estado Aragua, Venezuela. 4. Pediatra Puericultor. Especialista Adscrita al IVSS Centro Ambulatorio “Dr. Germán Quintero”. Estado Miranda, Los Teques. 5. Médico Rural. Hospital Municipal del Junquito Distrito Capital. Venezuela.

ABSTRACT

Scleral ulcer secondary to chemical burn caused by watch battery and retained foreign body in conjunctival sac inside. Case report

Introduction: Approximately one-third of childhood blindness is due to trauma, representing the leading cause of visual impairment and monocular blindness in children. Case report: The patient is a 2 year old pre-school boy, who presented scleral ulcer in his left eye secondary to chemical burn caused by watch battery. The reason for seeking medical care was difficult healing caused by a mineral foreign body retained in the lower conjunctival sac after the patient came in contact with detergent one month before the pediatric consultation. Discussion: An unusual case of scleral ulcer was reported. So far, no other similar cases have been reported. The diagnosis process and the delay for the removal of the foreign body are emphasized in this serious ophthal-mologic emergency.(Key words: Chemical burn, scleral ulcer, ocular trauma).Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 582-586

RESuMEN

Introducción: Aproximadamente un tercio de las cegueras infantiles son debidas a los traumatismos, siendo la principal causa de déficit visual y ceguera monocular en niños. Caso clínico: Se reporta el caso de un pre-escolar masculino de 2 años de edad quien presentó úlcera escleral en ojo izquierdo secundaria a quemadura química por pila de reloj cuyo motivo de consulta fue contacto con detergente, con cicatrización dificultosa debido a cuerpo extraño mineral retenido en fondo de saco conjuntival inferior durante aproximadamente un


Introducción

Aproximadamente un tercio de las cegue-ras infantiles son debidas a los traumatismos, siendo la principal causa de déficit visual y ce-guera monocular en niños1. Un 25% de ellos corresponde a niños2 , es más frecuente en el sexo masculino con una relación de 4 a 13. Pre-domina en el grupo etáreo de 5 a 14 años en un 85% y es raro en menores con un 4%4.

Los traumatismos oculares son causados en un 59% por deportes o juegos, un 37% con golpes y caídas accidentales y un 12% corres-ponde a lesiones provocadas por la mano o el pie de otro niño1, siendo la mayoría de estos traumatismos de globo cerrado (42%)4,5, afec-tando la conjuntiva, córnea y esclera (74%)5. Los cuerpos extraños corresponden a un 4% de los traumas abiertos5, y la principal lesión de polo anterior por sustancias químicas es la corneal, siendo la esclerótica menos afectada4.

En un estudio realizado por Zaghen6 et al. en Barquisimeto, Venezuela; sobre traumatis-mos oculares con criterios de hospitalización, se encontró que la edad predominante fue en-tre 7 y 9 años (35%), seguido del grupo de 4 a 6 años (31%), observándose mayor frecuencia en el sexo masculino (72%). La principal causa fueron los accidentes domésticos (62%) y los juegos (15%). La lesión ocular más frecuen-te fue el hifema (36%), la herida corneal con un 32% y menos frecuente las heridas esclera-les (4%). El objetivo es reportar el caso de un preescolar que consulta por úlcera escleral en ojo izquierdo secundaria a quemadura química por pila de reloj y a cuerpo extraño retenido en fondo de saco conjuntival inferior.

Caso clínico

Preescolar masculino de 2 años de edad natural y procedente de Cagua, Estado Aragua

Venezuela, quien fue llevado a centro de Aten-ción Primaria en mayo de 2010, cuando pos-terior a contacto ocular con detergente, pre-sentó edema bipalpebral y limitación para la apertura ocular, realizándose lavado ocular y egresando con antibióticos tópicos; posterior-mente, se asoció secreción amarillenta en ojo izquierdo, por lo que fue llevado en múltiples oportunidades a consulta médica, mantenien-do tratamiento. Por persistencia de síntomas, fue llevado a oftalmólogo en centro privado, quien evalúa y refiere a Hospital Central de Maracay.

Al examen oftalmológico de ingreso se evi-denció en ojo izquierdo, párpado con edema severo que no permitió apertura ocular, pes-tañas y fondo de saco conjuntival con abun-dante secreción verdosa, adelgazamiento de conjuntiva y esclerótica, con protrusión de tejido uveal; no se logró evaluar el fondo de ojo. Se planteó adelgazamiento escleral pos-terior a quemadura química complicado con protrusión de tejido uveal. La hematología y las prueba de coagulación estaban dentro de rangos normales. Se inició tratamiento con moxifloxacina tópica, lagrimas artificiales, y antibioticoterapia endovenosa: oxacilina (150 mg/kg/día), cloranfenicol (100 mg/kg/día) y amikacina (15 mg/kg/día). A las 24 h se realizó nueva evaluación oftalmológica con hallazgos similares al ingreso, asociándose adelgaza-miento de conjuntiva y esclera en tercio medio de conjuntiva bulbar de aproximadamente 1x 1,5 cm de diámetro, con protrusión de úvea en tercio inferior de epitelio escleral de 3x4 mm, y cornea transparente; no se realizó fondo de ojo por la poca colaboración del paciente.

Dos días posterior al ingreso, se realizó re-visión ocular bajo anestesia de ojo izquierdo visualizando secreción verdosa abundante, hi-peremia conjuntival, quemosis, cornea trans-parente, y cámara anterior indemne; se realizó

mes, contando desde el ingreso al área pediátrica. Conclusión: Se reporta un caso inusual de úlcera escleral. Hasta el momento no se han reportado otros casos de úlcera escleral secundaria a quemadura química por pila de reloj y por objetos retenidos en fondo de saco conjuntival inferior, resaltando el manejo diagnóstico y la demora en la extracción del cuerpo extraño, representando una emergencia oftalmológica. (Palabras clave: Quemadura química, úlcera escleral, trauma ocular).Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 582-586

ÚLCERA ESCLERAL


KOCH K. y cols.

apertura ocular con separadores, evidenciando la presencia de cuerpo extraño en conjuntiva y esclera de ojo izquierdo, tipo pila de reloj de 1x1 cm la cual se extrae; se diagnosticó úlce-ra escleral secundaria a cuerpo extraño (figura 1).

El preescolar fue evaluado en 5 oportuni-dades por servicio de oftalmología, quienes en vista de presencia de úlcera escleral que no ci-catrizaba, plantearon colocación de parche en esclera, realizándose estudios preoperatorios, que arrojaron el 23/05/10 prolongación de Tiempo de Tromboplastina Parcial (diferencial +15,4 segundos) motivo por el cual recibió plasma fresco congelado previo acto quirúrgi-co, y en vista de persistir prolongado, se difirió la cirugía.

Se reevaluó en junio de 2010 evidencian-do discreta perforación escleral, con consis-tencia dura a la palpación de parpado inferior izquierdo, por lo que se indicó TAC, donde se visualizó cuerpo extraño en fondo de saco con-juntival (figura 2). Se retiró el segundo cuerpo extraño con hallazgo quirúrgico de fragmento mineral el cual pulveriza en arena durante su extracción. Se observó posterior cicatrización de la esclerótica (figura 3), egresando del área pediátrica en junio de 2010 en su trigésimo ter-cer día de hospitalización.

Preescolar se reevalúa ambulatoriamente en agosto de 2010, con cicatrización de la úl-cera escleral y casi completa reepitelización de esclera.

Discusión

En el caso reportado de preescolar masculi-no de 2 años de edad, se describe la presencia de ulceración escleral como consecuencia de quemadura química por pila de reloj y cuerpo extraño tipo fragmento mineral, manteniéndo-se indemne la cornea. Es importante destacar que la úlcera pudo ser por quemadura quími-ca, fricción o ambos mecanismos, conside-rando que la pila de reloj contiene álcalis y la presencia del cuerpo extraño condiciona el trauma ocular abierto; no se descartan las tres posibilidades siendo la más factible la tercera. Así mismo, la persistencia de la úlcera estaría causada por la presencia del segundo cuerpo extraño de tipo fragmento mineral, y se confir-

Figura 1. Cuerpo extraño extraído de conjuntiva y esclera ojo izquierdo. Figura 2. Tomografía axial computada mostrando cuerpo

extraño en fondo de saco conjuntival (flecha).

Figura 3. Cicatriz residual en esclera ojo izquierdo.


ma por el hecho de la mejoría clínica posterior extracción.

Es probable que no se haya visualizado fragmento mineral debido al edema del tejido palpebral y conjuntival durante los primeros exámenes oftalmológicos; no se descarta la posibilidad de que el preescolar se haya intro-ducido posteriormente el cuerpo extraño, de-talle no descrito pues durante el interrogatorio abuela materna al cuidado y preescolar nega-ron la acción. Se descarta lesión corneal al no evidenciar opacidad de esta, hallazgo inicial en quemaduras clínica, tampoco se visualizó sig-nos de erosión corneal4.

La mayoría de los cuerpos extraños su-perficiales corneales son metálicos, segui-do en frecuencia por fragmentos de piedra y madera, siendo vectores importantes de con-taminación7, hallazgos observados en el caso descrito, así como la necesidad del uso de an-tibióticos tópicos y sistémicos, por secreción verdosa como hallazgo sugestivo de infección al examen oftalmológico de ingreso.

La exploración física está llena de dificulta-des y debe ser realizada por personal experto. La ansiedad y el dolor del paciente dificultan la cooperación debiendo efectuarse bajo sedación o anestesia general8; la prueba imagenológica inicial en caso de cuerpo extraño elección es la radiografía simple, la ecografía no se reco-mienda en caso de perforación y probable ex-pulsión de cuerpo extraño, sugiriendo el uso de la TAC en esas circunstancias8. En este caso se realizó exploración oftalmológica bajo aneste-sia, permitiendo la extracción del primer cuer-po extraño; Se realizó TAC de órbita (figura 3) por no mejoría de la úlcera, visualizándose imagen radiopaca en fondo de saco conjuntival inferior, con la posterior extracción de cuerpo extraño tipo fragmento mineral.

Es de suma importancia el lavado ocular como tratamiento inicial en las quemaduras por álcalis y sustancias químicas, procedimien-to realizado en Centro de Atención Primaria que recibió al paciente, la meta terapéutica es neutralizar el pH del ojo, sin embargo, en estos centros no se cuenta con papel tornasol para determinar el pH, recomendándose el uso de este a futuro. La presencia de cuerpos extraños influye en el pH del ojo, exacerbando el des-

equilibrio ácido base en el ojo8, por lo que es vital extraerlos, constituyendo una emergencia oftalmológica4.

Este es un caso inusual de doble cuerpo extraño en fondo de saco conjuntival inferior, de acuerdo a grupo etario y evolución. Se han revisado casos de úlceras corneales y objetos intralenticulares, sin embargo, no se han re-portado casos de úlcera escleral secundaria quemadura química por pila de reloj y por objetos retenidos en fondo de saco conjunti-val inferior, considerando que las quemaduras químicas son más frecuentes en edad adulta y de causa laboral8. Resulta importante resaltar el difícil manejo por la evolución tórpida de la úlcera, debido al fragmento mineral alojado en el fondo de saco inferior del ojo izquierdo, y el retraso en la extracción de este considerando la presencia de un cuerpo extraño una emergen-cia oftalmológica.

Es importante destacar que los traumatis-mos oculares en la edad pediátrica son más fre-cuentes en los varones, están asociados a acti-vidades de juego, ocio, accidentes domésticos9 y son evitables, por lo que la supervisión de los adultos reduce la incidencia y el nivel educa-tivo o socioeconómico bajo aumenta el riesgo de la lesión ocular10. En este caso el motivo de consulta inicial fue el contacto ocular con de-tergente, y posteriormente hallazgo incidental de cuerpo extraño metálico y fragmento mine-ral, lo que hace cuestionar la información su-ministrada por los representantes del paciente, que evidencia la poca supervisión por parte de estos, y cuyas consecuencias son los acciden-tes y la dificultad para realizar el diagnóstico adecuado.

Conclusiones

• En casos de úlceras esclerales donde no se evidencia cicatrización adecuada, en un contexto donde el interrogatorio es escueto, el paciente es poco colaborador, y el ede-ma con secreción no facilitan la evaluación, no se debe descartar la presencia de cuerpo extraño en fondo de saco, recomendándose el uso de la Radiografía de órbita, para el diagnóstico inicial.

• Se recomienda el uso de antibióticos tópi-

ÚLCERA ESCLERAL


cos ante la presencia de cuerpos extraños metálicos y minerales, ya que son vehícu-los de contaminación.

• El lavado ocular es imprescindible como manejo inicial de las quemaduras por sus-tancias químicas, y en presencia de un cuerpo extraño constituye una emergencia oftalmológica que requiere atención para extracción de inmediato.

• Los traumatismos oculares son evitables por lo que la supervisión de los adultos re-duce su incidencia.

• Este es un caso inusual de doble cuerpo ex-traño en fondo de saco conjuntival inferior, de acuerdo a grupo etario y evolución. Has-ta los momentos no se han reportado otros casos de úlcera escleral secundaria quema-dura química por pila de reloj y por obje-tos retenidos en fondo de saco conjuntival inferior, resaltando el arduo manejo por la evolución tórpida de la úlcera, y la demora en la extracción del cuerpo extraño consi-derando que es una emergencia oftalmoló-gica.

Referencias

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2.- Cilvetti A: Traumatismos Oculares. Hospital Clínico

Universitario de Málaga. Disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual de urgencias y Emergencias/trauocu.pdf (visitado 23 de febrero de 2011).

3.- Behrman R, Kliegman R, Jenson HN: Tratado de Pedia-tría. 17° edición. 2006.

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10.- Casanova Gordó JM: Traumatismos oculares. Pediatría Integral. Volumen XIII. Número 7. Septiembre de 2009.

KOCH K. y cols.



Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 587-594

Recibido el 13 de marzo de 2012, devuelto para corregir el 16 de abril de 2012, segunda versión el 28 de junio de 2012, aceptado para publicación el 06 de agosto de 2012.

Consentimiento informado de fotografías clínicas: presentado conforme.


Correspondencia a:Dra. Mariana Aracena AlvarezE-mail: [email protected]

Síndrome 3-M: descripción clínica-radiológica. Caso clínico

MARIANA ARACENA A.1-2, LAURA MACHO F.3, VALERIE CORNIER-DAIRE4, CELINE HUBER-LEQUESNE4, GEN NISHIMURA Y.5

1. Pediatra, Unidad de Genética, Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna. 2. Pediatra, Sección de Neurología- Genética y Enfermedades Metabólicas, División de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile. 3. Radióloga Pediátrica, Unidad Radiología Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna. 4. Department of Genetics, Université Paris Descartes, INSERM U781, Hospital Necker Enfants-Malades, Paris, France. 5. Radiologist-in-Chief, Department of Pediatric Imaging, Tokyo Metropolitan Children’s Medical Center, Japan.

ABSTRACT

3-M syndrome: clinical and radiological description. Case report

Introduction: 3M syndrome combines severe prenatal and postnatal growth delay, facial dysmorphism (res-embles melancholy facies) and radiological abnormalities. It is a rare disease with 200 cases reported so far. “3M” refers to the initials of the three authors who first described this syndrome. The characteristic facial features are: relatively large head, dolichocephaly, frontal bossing, a triangular face, pointed chin, upturned nose, full lips, full eyebrows, long philtrum and hypoplastic midface. radiological findings which appear with age, include slender long bones and ribs and tall vertebral bodies. 3M syndrome is transmitted as an autosomal recessive trait and is genetically heterogeneous. Objective: Report the clinical case of a girl, now 10 years of age, diagnosed with the syndrome. Case report: An infant girl, 15 months old, was referred to Genetics Clinic due to severe short stature, dysmorphic features and malformations. Her clinical and radiological follow-up led to propose and confirm this diagnosis. Conclusion: Sometimes only longitudinal monitoring of patients with severe short stature evidence abnormalities suggesting a specific diagnosis. The right diagnosis results in suitable clinical care and genetic counseling to parents.(Key words: McKusick-Malvaux-Miller Syndrome (3M), Fetal growth retardation, Dwarfism, Spine abnor-malities).Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 587-594

RESuMEN

Introducción: El síndrome 3M combina retardo de crecimiento prenatal y postnatal severo, dismorfias facia-les (semeja facies “melancólica”) y anomalías radiológicas. Es una enfermedad infrecuente de la que hasta el


ARACENA M. y cols.

Introducción

En ocasiones los pediatras se ven enfrenta-dos a pacientes con retardo de crecimiento in-trauterino severo y talla baja subsecuente. Las posibilidades diagnósticas son variadas y entre ellas se encuentran los síndromes malforma-tivos, los que individualmente son muy infre-cuentes, por lo que no se sospecha su diagnós-tico. Una de estas condiciones es el Síndrome 3-M (OMIM 273750), denominado así por las iniciales de los tres primeros autores que lo de-linearon en 19751. Se han reportado alrededor de 200 casos2.

Se caracteriza por rasgos faciales distinti-vos, retardo severo del crecimiento pre y post-natal, inteligencia y función endocrina nor-mal1,3. Presentan además alteraciones esquelé-ticas destacando huesos tubulares largos, finos, con cuerpos vertebrales altos por disminución de la distancia anteroposterior y transversal de éstos. Otras de las manifestaciones esqueléti-cas son hiperlaxitud articular, luxaciones arti-culares, escápulas aladas y pies planos4.

El síndrome 3-M es una condición auto-sómica recesiva y se debe a mutaciones en al menos tres genes:CUL75, OBSL16,7, CCDC88, lo que evidencia su heterogeneidad genética.

Reportamos hallazgos clínicos, radiológi-cos y evolución del primer caso chileno confir-mado, en el que se encontró una mutación en estado homocigoto en el gen OBSL1. Se pre-senta una revisión exhaustiva de la literatura.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino, actualmente 10 años de edad, nacida el 29 de noviembre de 2001. Hija única de padres jóvenes, sanos, consanguíneos, de talla normal. Embarazo controlado, no se reportan alteraciones eco-gráficas prenatales. Cesárea a las 36 semanas de gestación. RNPT 36 sem PEG, peso RN: 1,7 kg; talla RN: 36,5 cm y cc: 24,5 cm. Al nacer destaca por su talla corta, cabeza relati-vamente grande, ojos prominentes, hipotonía e hiperlaxitud articular. Se plantea displasia esquelética, no se evidenció alteraciones en estudio radiológico completo de recién naci-do. Hormonas tiroideas y Ecografía encefálica normal. En período lactante presenta marcado retraso pondoestatural y disnea al alimentarse. Ecocardiografía revela defectos septales au-riculares múltiples, los que se reparan quirú-gicamente a los 18 meses de vida. Ecografía abdominal muestra riñones fusionados.

Evaluada en Clínica Genética a los 17 me-ses de vida. Se evidencia talla baja despropor-cionada, macrocefalia relativa, frontal alto, no abombado, tronco corto, abdomen bultuoso. Peso: 6,4 kg (-5,57 DS); talla: 63,2 cm (-4.9 DS); cc: 47,4 cm (0,82 DS). Facies oval, puen-te nasal bajo, ojos prominentes, con ligera dis-posición antimongoloide, escleras azuladas, extremidades superiores cortas, con manos pequeñas, y marcada hiperlaxitud articular (figuras 1, 2 y 3). Piel suave aterciopelada e

momento se han descrito alrededor de 200 casos. “3M” se refiere a las iniciales de los tres autores que des-cribieron este síndrome. Los rasgos faciales característicos son: cabeza relativamente grande, dolicocefalia, abombamiento frontal, cara triangular, mentón prominente, nariz antevertida, labios gruesos, cejas gruesas, surco nasolabial largo e hipoplasia de tercio medio de cara. Los hallazgos radiológicos, que van apareciendo con la edad son costillas y huesos largos finos y delgados, y cuerpos vertebrales altos. El síndrome 3M se transmite como un rasgo autosómico recesivo y es genéticamente heterogéneo. Objetivo: Descripción del caso clínico de una niña actualmente de 10 años de edad en el que se confirmó este síndrome. Caso clíni-co: Niña referida a Genética a los 15 meses de vida, por talla baja severa, dismorfias y malformaciones. Su seguimiento clínico y radiológico permitió plantear y confirmar este diagnóstico. Conclusión: En ocasiones sólo el seguimiento longitudinal de pacientes con talla baja severa permite que se evidencien alteraciones su-gerentes de un diagnóstico específico. La certificación del diagnóstico favorece un adecuado manejo clínico y consejería genética a los padres. (Palabras clave: Miller-McKusick-Malvaux-Syndrome (Síndrome 3M), retardo de crecimiento fetal, enanis-mo, alteraciones de columna vertebral).Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 587-594


Figura 2. (Facies a los 6 años): Hipoplasia tercio medio, nariz con punta “carnosa”, filtrum largo, labios gruesos, mentón puntiagudo.

Figura 1. Macrocráneo, facies oval, frontal alto, ojos promi-nentes, narinas antevertidas.

hiperelástica. Evoluciona con talla baja seve-ra, leve retraso del desarrollo de predominio motor, arqueamiento proximal de antebrazos, y aparición de escoliosis a los 24 meses. Esta progresa clínica y radiológicamente hacia ci-foescoliosis dorsal, por lo que se indica corsé de Milwaukee, lo que estabiliza la escoliosis. En los estudios radiológicos completos reali-zados en edad preescolar y escolar no se ob-servó alteración radiológica que sugiriese un diagnóstico. Estudio de hormonas tiroideas e IGF1 normal.

Tratándose de la primera hija de padres consanguíneos, que solicitaban consejería ge-nética, y clínica sugerente de displasia ósea se continuó presentando en reuniones dismor-fológicas y radiológicas a fin de dilucidar su diagnóstico. En la reunión de ISDS (Inter-national Skeletal Dysplasia Society) del año 2009, uno de los autores (GN) repara en el in-cremento de la altura de las vértebras, lo cual aunado al fenotipo le llevó a postular Síndro-me 3-M (figura 4). La secuenciación del gen OBSL1 en la paciente, en el Departamento de Genética, Universidad Paris Descartes, reveló una inserción/deleción en estado homocigoto en c.661-662delGGinsC p.Gly221Argfs*37, lo que confirmó este diagnóstico. Ambos pa-dres resultaron heterocigotos para ella.

Niña evoluciona con talla baja severa, en general es sana, asiste a escuela normal, y ha requerido apoyo psicológico para manejo de autoestima. En último control realizado a los 10 años 1 mes tenía una talla de 107 cm (-5,08 DS), peso: 21,2 kg (-2,79 DS), con IMC de 18,5 (+0,61 DS), con botón mamario y vello pubiano I. Su facies se ha tornado triangular,

Figura 3. Hiperlaxitud articular, arqueamiento antebrazos.

SÍNDROME 3-M


Figura 4. a) 2 a 8 m: escoliosis de convexidad izquierda; b-e corresponden a los 7 años 6 meses; las figuras b) costillas finas y horizontalizadas; c) cuerpos vertebrales altos con dismución del diámetro AP, particularmente en región lumbar; d) huesos largos delgados, diáfisis finas; e) pelvis pequeña, alas ilíacas pequeñas.

el cuello más trapezoide, con hombros cuadra-dos, antebrazos arqueados, e hiperlaxitud (7/9 según score Beihgton)9. En la figura 5 se mues-tra antropometría.

Discusión

En ocasiones resulta extremadamente di-fícil el diagnóstico específico en un paciente con retraso de crecimiento intrauterino severo y talla baja postnatal, toda vez que cada uno de los Síndromes Malformativos que pueden dar cuenta de ello, son infrecuentes, presentan superposición de rasgos clínicos y algunos sig-nos específicos sólo aparecen con el tiempo. El Síndrome de Silver-Russell (SSR), el enanis-mo de Mulibrey, y el Síndrome de Dubowitz entre otros, son entidades con las cuales se debe hacer diagnóstico diferencial con el Sín-

drome 3-M. El Síndrome de Silver Russell se caracteriza por Retardo de Crecimiento intrau-terino (RCIU) acompañado de retraso post na-tal, pero a diferencia de los sujetos con Síndro-me 3-M la talla baja es proporcionada, tienen facies triangular, abombamiento frontal, labios finos, asimetría corporal o de extremidades, clinodactilia, talones normales, y grados varia-ble de dificultades de aprendizaje. No se repor-ta en ellos anomalías esqueléticas a excepción de las asimetrías10,11. El enanismo de Mulibrey también presenta retardo de crecimiento pre y postnatal, pero la talla al nacer no es tan cor-ta como la observada en el Síndrome 3-M. Su facies es distinta ya que suele ser triangular, con frontal alto que semeja al cráneo con hi-drocefalia, puente nasal bajo, lengua pequeña, manos relativamente grandes y presentan pig-mentos amarillos en la retina. Desde el punto de vista radiológico pueden presentar silla tur-

ARACENA M. y cols.


Figura 5. Curva antropométrica de paciente.

ca agrandada en forma de J y displasia ósea fibrosa. Sin embargo, lo más característico en el Enanismo de Mulibrey es el desarrollo de pericarditis constrictiva. Por último, el Síndrome de Dubowitz si bien tiene retraso pondoestatu-ral pre y postnatal, se caracteriza por microcefalia, facies dismórfica con frontal huidizo, blefarofimosis y/o ptosis, eccema facial y discapacidad intelectual, rasgos que no presentan los pacientes con Síndrome 3-M. El fenotipo de Síndrome de Dubowitz es similar al de los pacientes con Síndrome Fetal alcohólico, sin embargo, en éstos últimos hay hipoplasia medio facial, filtrum liso, hirsutismo, dis-capacidad intelectual y problemas conductuales. En ellos está el antecedente de ingesta exagerada de alcohol duran-te el embarazo12.

La historia, evolución y fenotipo de nuestra paciente no se avenía a ninguno de estos síndromes y la convicción de estar frente a una displasia esquelética, muy probable-mente autosómica recesiva por el antecedente de consan-

guinidad de los padres instaba a sus médicos tratantes a continuar buscando un diagnóstico etioló-gico. La principal dificultad con la cual nos encontramos es que el signo radiológico que apuntó al diagnóstico de Síndrome 3-M, los cuerpos vertebrales altos, no se hizo evidente hasta la edad escolar y sólo fue reparado por radiólogo experto en displasias esqueléticas. Esta experiencia ratifica la utilidad de tener acceso a foros/redes de expertos en este caso de displasias esqueléticas, pero bien podría ser de síndromes malformativos en general, donde se exponen casos clínicos en los cuales no se tiene claridad en su diagnóstico.

Este Síndrome fue descrito por Miller y col en el año 19751, siendo denominado 3-M por las iniciales de los tres primeros autores: Miller, McKusick y Malvaux. Un año más tarde Spranger y col13, identifica-ron la misma condición. Desde sus primeras descripciones se señala herencia autosómica recesiva13-16. El rasgo más relevante en este sín-drome es el severo retardo de cre-cimiento, de comienzo intrauteri-no, con cráneo de tamaño normal, el cual puede detectarse durante la segunda mitad del embarazo. En una serie publicada recientemente se señala que la talla promedio en recién nacidos de término fue de 41 cm (40-46 cm), peso de 2 200 g (2 000-3 050 g) y cc de 36 cm (32-37 cm). No se observa crecimiento recuperacional postnatal, evolucio-nan con retraso de crecimiento se-vero y curvas de crecimiento tanto para hombres como mujeres mues-tran talla entre -4 y -6 DS, con talla final de 135,5 cm (128-143 cm)3. A diferencia de otros síndromes con talla baja, tienen inteligencia nor-mal y por lo general no presentan malformaciones mayores en otros

SÍNDROME 3-M


sistemas, como la Comunicación Interauricular (CIA) encontrada en nuestra paciente, indican-do que ésta es una condición que compromete principalmente el crecimiento2.

Durante los primeros años de vida se carac-terizan por presentar una cabeza relativamente grande, cara redonda, frontal amplio, aplana-miento región malar, nariz corta con narinas antevertidas, punta de nariz carnosa, y labios gruesos16. Con el tiempo la facies se torna triangular con un mentón en punta y filtrum largo3, lo que se aprecia en la documentación fotográfica de nuestra paciente. El fenotipo fa-cial varía considerablemente en los distintos pacientes descritos en la literatura17.

Rasgos adicionales son cuello corto, hom-bros cuadrados, tórax corto, deformación es-ternal, hiperlordosis lumbar17,18, hipermovili-dad articular (generalizada o confinada a al-gunas articulaciones)1,15,19, escápulas aladas1,16, clinodactilia del quinto dedo13,18, pies planos, talones prominentes13,14,16 y luxación de cade-ras4,14. Los talones prominentes, con protube-rancia carnosa en la parte posterior de los talo-nes, es una característica casi universal en los pacientes más pequeños con este síndrome10.

Una de las dificultades para formular este diagnóstico tempranamente es que el estudio radiológico completo del esqueleto es usual-mente normal en el período de recién nacido, pudiendo observarse sólo un tórax ancho y costillas finas3. Con el tiempo, los huesos lar-gos se tornan finos en la región diafisiaria y consecuentemente las metáfisis aparecen am-plias16. Un hallazgo radiológico muy impor-tante y que lo diferencia de otras displasias son los cuerpos vertebrales altos con disminución del diámetro antero-posterior y transverso, especialmente en la región lumbar16. Esto se va haciendo evidente con la edad pudiendo no observarse aún a los dos años de vida15. Esta situación también la vivenciamos en nuestra paciente.

El acortamiento anterior de los cuerpos ver-tebrales torácicos, la irregularidad superior e inferior de las plataformas, espina bífida ocul-ta, huesos pélvicos pequeños, cubito corto, son otros rasgos de este síndrome. La cifoescolio-sis torácica que desarrolló nuestra paciente, también es una complicación descrita en esta

entidad. La edad ósea se encuentra levemente retrasada3.

La función gonadal en mujeres es normal, mientras que en los varones se ha documentado disfunción gonadal, con subfertilidad/infertili-dad17. Los niveles de Hormona de crecimiento (HC) son usualmente normales, y los de IGF-1 normales o bajos, mientras que la respuesta a terapia con Hormona de crecimiento es pobre. Estas observaciones sugieren que existe un grado de resistencia en el eje HC-IGF2. En un reporte se señala que el tratamiento con hor-mona de crecimiento en altas dosis pudiese ser efectivo en este síndrome17.

Se ha reportado siete casos de pacientes con síndrome 3-M y luxación congénita de las caderas3,4, siendo un factor predisponente para ello la hiperlaxitud la cual está presente en más de la mitad de los casos descritos en la literatura. Este rasgo clínico fue notorio desde el período de neonato en nuestra paciente y en algún momento nos llevó a plantear Displa-sia Espondiloepimetafisiaria con Hiperlaxitud articular, hipótesis diagnóstica que luego se desechó al no encontrarse las alteraciones ni vertebrales ni epimetafisiarias características de esta entidad.

En la actualidad se conocen tres genes que se asocian a esta condición. El primero de ellos fue descrito el 2005 por Huber y col5, quienes reportaron mutaciones patogénicas en el gen CUL7. Luego el año 2009 los mismos autores6 simultáneamente con otro grupo7 encontra-ron mutaciones en el gen OBSL1. Reciente-mente se han reportado mutaciones en el gen CCDC88,20 lo que evidencia su heterogeneidad genética. A la fecha, aproximadamente un 65% de las mutaciones descritas en este síndrome se encuentran en CUL7, mientras que un 30% se identifican en OBSL110. No se ha encontra-do correlación genotipo-fenotipo3.

El producto proteico CUL7 es central en la formación de un complejo enzimático li-gasa E3 de ubiquitina, la cual integra la vía ubiquitina-proteosoma. Mediante esta vía nu-merosas proteínas son marcadas para su de-gradación, entre éstas, el sustrato 1 receptor insulina o IRS-1. No está del todo claro cómo las mutaciones en CUL7 inciden finalmente en el fenotipo del síndrome 3-M, pero hay algu-

ARACENA M. y cols.


nas observaciones importantes de señalar. Se conoce que CUL7 está involucrado en la de-gradación del gen supresor de tumor p-53, lo que sugiere que la deficiencia de CUL7 lleva al “upregulation” del gen p53, lo que se tra-duce en retardo de crecimiento y proliferación. También se ha observado en fibroblastos em-brionarios de ratones “knockout” CUL7, una acumulación aberrante del sustrato 1 receptor insulina, lo cual podría desencadenar una regu-lación positiva de las proteínas transportadoras de IGF-1. Estas proteínas fijadoras/transporta-doras de IGF-1 tienen gran afinidad con IGF-1, por lo que al unirse a éste en grandes canti-dades, disminuye la actividad de IGF-1, con el consiguiente desmedro en el crecimiento20. OBSL1 es a su vez una proteína del citoesque-leto, la cual interactúa y estabiliza a CUL7, y el CCDC8 no tiene función conocida aún. Existe interacción física entre OBSL1 tanto con CUL7 y CCDC8, todo lo cual sugiere que estas tres proteínas son miembros de una mis-ma vía regulatoria de crecimiento humano10.

En la literatura se ha reportado 27 familias OBSL1-deficientes, con 17 mutaciones distin-tas. Veinticinco familias tienen 2 alelos nulos, con 15 mutaciones diferentes (4 han sido mu-taciones sin sentido, 6 con pequeñas delecio-nes, 4 con pequeñas inserciones y una con una mutación inserción/deleción), y en dos fami-lias no se ha encontrado alelos nulos, siendo las dos mutaciones distintas (1 sin sentido y otra con una deleción de 3 bases)7,20-22. La al-teración aquí reportada constituye una nueva mutación inserción/deleción en estado homo-cigoto, localizado en el exón 2: c.661-662del-GGinsC (p.Gly221Argfs*37). La mutación de nuestra paciente determina un codón de tér-mino prematuro con la consiguiente proteína trunca.

Conclusiones

El diagnóstico de Síndrome 3-M se basa en el fenotipo, alteración severa del crecimiento y hallazgos radiológicos, siendo el diagnós-tico definitivo la comprobación molecular12. Este examen se encuentra disponible a nivel asistencial en aún muy pocos laboratorios en el mundo. El conocimiento de los pediatras,

endocrinólogos infantiles y genetistas clínicos de esta condición permitirá que frente a un pa-ciente con estatura baja severa, lo consideren entre una de las posibilidades diagnósticas. El establecimiento de este diagnóstico evita-rá exámenes innecesarios, además de permitir una adecuada supervisión médica, y un conse-jo genético certero.

Agradecimiento

Se agradece a los padres de la paciente por su adhesión al control médico y por permitir la publicación de su caso clínico.

Referencias

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SÍNDROME 3-M


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ARACENA M. y cols.



Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 595-598

Recibido el 16 de enero de 2012, devuelto para corregir el 09 de marzo de 2012, segunda versión el 20 de julio de 2012, aceptado para publicación el 28 de agosto de 2012.


Correspondencia a:Claudia Norambuena CuadraE-mail: [email protected]

Invaginación intestinal recurrente secundaria a apéndice cecal invaginado. Caso clínico

CLAUDIA NORAMBUENA C.1, ANDREA RUIZ C.1, JAQUELINE YÁÑEZ V.2

1. Médico. Residente Cirugía Pediátrica Universidad de Chile. Hospital Exequiel González Cortés. 2. Médico. Cirujano Pediátrico. Hospital Exequiel González Cortés.

ABSTRACT

Recurrent intussusception secondary to invaginated cecal appendix. Case report

Introduction: Intussusception is an idiopathic pathology that accounts for 95% of cases found; the remai-ning 5% is caused by some triggering events. Recurrences occur in 7 to 12% of cases and are associated with multiple causes. The aim of this research is to present the case of a patient with recurrent intussusception and analyze the cause of the recurrence. Case report: The patient was a 16 month-old male infant with a history of first episode of intussusception surgery at 4 months old. His second intussusception episode took place at 9 months of age, which was treated with pneumatic reduction process; at 16 months of age he presented his third episode, which was treated with hydrostatic reduction process. 8 hours post procedure, the patient had a new intussusception condition and surgical manual reduction was performed. Ileocolic intussusception was found with an appendiceal intrathecal remnant acting as the invaginating head. Remnant was removed and sent for biopsy. Conclusions: Recurrent intussusception is associated with triggering anatomical factors; therefore, in the case of recurrences, a possible organic cause should be considered and surgical treatment is recommended.(Key words: Recurrent intussusception, appendiceal remnant, pneumatic reduction, hydrostatic reduction).Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 595-598

RESuMEN

Introducción: La invaginación intestinal es una patología de causa idiopática en el 95% de los casos, encon-trándose en el 5% restante algún factor desencadenante que la justifique. Las recurrencias se presentan en un 7 a 12% de los casos y se asocian a múltiples causas. El objetivo de este trabajo es presentar el caso de un pa-ciente con invaginación intestinal recurrente y analizar la causa de la recurrencia. Caso clínico: Paciente de 1 año y 4 meses de edad, sexo masculino, con antecedente de primer episodio de Invaginación intestinal operado a los 4 meses de edad. Presenta segundo episodio de invaginación a los 9 meses de edad, la cual se trató con desinvaginación neumática y a los 16 meses de edad presentó su tercer episodio, manejandose con desinva-ginación hidrostática. Ocho horas post procedimiento el paciente presentó nueva invaginación; se realizó re-ducción manual quirúrgica. Se encontró una invaginación ileocólica con un remanente apendicular intracecal


NORAMBUENA C. y cols.

Introducción

La invaginación intestinal es una patología de causa idiopática en el 95% de los casos, encontrándose en el 5% restante algún factor desencadenante que la origina. Las recurren-cias se presentan en un 7 a 12% de los casos y se asocian a múltiples causas, entre ellas diver-tículo de Meckel, pólipos intestinales y rema-nentes apendiculares1.

La realización de una apendicectomía inci-dental ha sido debatida por años. Esta se reali-za en casos en que una futura apendicitis sería de alto riesgo o difícil de diagnosticar2. Des-afortunadamente, al realizar la apendicectomía se incrementan los riesgos de contaminación3. Con el fin de prevenir este riesgo, muchos ci-rujanos realizan una apendicectomía por inver-sión, técnica que fue descrita por primera vez en 1895 por Edelbohls4. Sin embargo, ésta téc-nica no está exenta de complicaciones y debe-mos tenerlas en consideración. El objetivo de este trabajo es presentar el caso de un paciente con antecedentes de invaginación intestinal recurrente secundaria a un remanente apen-dicular, analizar su evolución y tratamientos recibidos.

Caso clínico

Paciente de 1 año y 4 meses de edad, sexo masculino, quien presentó su primer episodio de Invaginación intestinal, de etiología idiopá-tica, a los 4 meses de edad. Se optó por rea-lizar tratamiento quirúrgico, desinvaginando manualmente y además se decidió realizar una apendicectomía invaginante. Luego de cinco meses, el paciente consultó por cuadro de 36 horas de evolución caracterizado por dolor abdominal tipo cólico, asociado a vómi-tos y deposiciones diarreicas con estrías san-

guinolentas. Se realizó una ecotomografía la cual confirmó el diagnóstico de una extensa invaginación intestinal ileocólica que llegaba hasta el colon descendente (figura 1). Siendo el segundo episodio de invaginación del pa-ciente se decidió tratamiento con desinvagina-ción neumática (figura 2), la cual fue exitosa siendo el paciente dado de alta al segundo día. A los 16 meses de edad consultó nuevamen-te por cuadro de dolor abdominal tipo cólico de 24 h de evolución asociado a deposiciones sanguinolentas. Se realizó una ecotomografía, la cual demostró nuevamente una invaginación intestinal ileocólica, correspondiendo a su ter-cer episodio (figura 3). En esta oportunidad se decidió manejar con desinvaginación hidrostá-tica (figura 4). Ocho horas posterior al procedi-miento, el paciente comenzó nuevamente con dolor abdominal cólico por lo cual se realizó una nueva ecografía en la cual se observó nue-vamente una invaginación ileocólica. Siendo el cuarto episodio de invaginación intestinal, se decidió realizar tratamiento quirúrgico con reducción manual de la invaginación. Se reali-zó una laparotomía supraumbilical transversa derecha encontrándose una invaginación ileo-cólica, la cual se redujo manualmente. No se encontró apéndice cecal y se palpó en zona de confluencia de las tenias, pero por dentro del lumen del ciego, un cuerpo extraño, por lo cual se realizó una cecotomía. Al abrir ciego se ob-servó una estructura tubular de 2,5 cm de largo sugerente de remanente apendicular, el cual estaba actuando como cabeza invaginante. Se resecó el remanente y se envió a biopsia. Fue dado de alta al 4° día postoperatorio sin com-plicaciones. La biopsia describió la presencia de un remanente apendicular. Hasta la fecha el paciente ha presentado una buena evolución, sin nuevos episodios de invaginación intesti-nal.

actuando como cabeza invaginante. Se reseco remanente y se envió a biopsia. Conclusiones: La invaginación intestinal recurrente se asocia a factores anatómicos desencadenantes, por lo cual al presentar recurrencias se debe tener en consideración una posible causa orgánica, ante lo cual se recomienda el tratamiento quirúrgico.(Palabras clave: Invaginación recurrente, remanente apendicular, reducción neumática, reducción hidrostá-tica).Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 595-598


Figura 1. Imágen en “dona”. Borde externo hipoecogénico con centro hiperecogénico.

Figura 4. Desinvaginación hidrostática.Figura 3. Invaginación ileocólica. Corte longitudinal.

Figura 2. Desinvaginación neumática. a) previo a procedi-miento. b) durante procedimiento.

a b

Discusión

Resulta un desafío diagnóstico el diferen-ciar si se trata de una invaginación intestinal idiopática o secundaria y su importancia radica en que el enfrentamiento terapéutico va a ser diferente en uno u otro caso. Existen carac-terísticas clínicas y de imagenología que nos permiten un acercamiento al diagnóstico5. La edad es uno de los factores a considerar ya que las invaginaciones idiopáticas generalmente se producen entre los 3 y los 12 meses a diferen-cia de las secundarias que se ven usualmente en niños mayores. Blakelock mostró que el porcentaje de invaginaciones secundarias au-mentó de un 5% en el grupo etario menor de un año a un 60% entre los 5 y 14 años6. La pre-sencia de recurrencias, especialmente más de

una, también es un dato relevante que nos pue-de orientar hacia la presencia de un elemento patológico que este causando el o los episodios de invaginación7. El caso que presentamos jus-tamente presentaba una edad mayor a un año y había presentado más de un episodio de in-vaginación intestinal. En cuanto al aporte de los exámenes imagenológicos, la ecotomogra-fía es el examen de elección para la detección de alteraciones anatómicas responsables de la invaginación, ya que es capaz de diagnosticar-las entre el 66-75% de los casos5,7-9. La tomo-grafía axial computada se utiliza en aquellos casos más complejos donde se necesita mayor precisión o en casos de neoplasias en que se requiere etapificación. Se ha descrito que de-tecta hasta un 71% de los factores anatómicos responsables de una invaginación5. Otra alter-

INVAGINACIóN INTESTINAL


nativa diagnóstica es la colonoscopia, la cual nos permite ver una lesión polipoidea ubicada en el ciego donde debiese verse el apéndice cecal10-12.

El tratamiento de la invaginación intestinal recurrente contempla la desinvaginación neu-mática, la hidrostática y el tratamiento quirúr-gico con reducción manual o resección intes-tinal. La recurrencia luego de un tratamiento quirúrgico es del 1-3%13-16 y alcanza un 10-15% luego de la reducción neumática o hidros-tática17-19. Existen estudios que sugieren que la desinvaginación neumática es más ventajosa que la hidrostática debido a que permite una reducción más fácil, menos radiación, menos morbilidad en caso de perforación intestinal y menor incidencia de recurrencias18-20. Como se pudo observar en nuestro caso clínico, tanto la desinvaginación neumática como la hidrostáti-ca de una invaginación secundaria a un rema-nente apendicular es posible, sin embargo, se presentaron recurrencias lo que significó ma-yor morbilidad para el paciente y costos emo-cionales y económicos para su familia. Con-siderando estos antecedentes creemos que en casos de invaginación intestinal recurrente el tratamiento de elección es el quirúrgico, ya sea con técnica abierta o laparoscópica21.

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NORAMBUENA C. y cols.


HACE 75 AÑOS SEVENTY-FIVE YEARS AGO

Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 599-607

Aspecto clínico de los casos de meningitis meningocóccica que se presentaron en Valparaíso de 31 de mayo al 12 de septiembre de 1941 en la sección niños del Hospital DeformesPublicado en la Revista Chilena Pediatría de 1942

Autores: HÉCTOR PUMARINO, VÍCTOR GROSSI

Comentario: LUISA SCHONHAUT B.1

1. Profesor. Pediatra, Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo.

Trabajo recibido el 10 de noviembre de 2012, aceptado para publicación el 1 de diciembre de 2012.

Correspondencia a:Luisa Schonhaut B.E-mail: [email protected]

9 669 casos a lo largo del país, de los cuales la cuarta parte fue diagnosticada en la capital4 (Figura 1).

Según refiriese el Dr. Hernán Romero “En el estudio de la epidemia actual de meningo-cocia, partimos de la hipótesis de que se tra-ta de una enfermedad nueva en Chile”; pro-bablemente ese sería el motivo de la falta de inmunidad en la población, que reunía además otros factores de riesgo, como desnutrición, hacinamiento y condiciones climáticas desfa-vorables2. A partir de entonces, la incidencia de enfermedad meningocócica fue descendiendo en forma sostenida hasta nuestros días.

Dada la contingencia actual frente a la epi-demiología y profilaxis del meningococo, revi-sada en profundidad en el presente número de la revista5, nos pareció de gran interés rescatar las primeras publicaciones desde los archivos de hace casi 75 años. Si bien han pasado varias décadas y enormes progresos terapéuticos des-de la publicación de los Drs. Pumarino y Gros-si, los desafíos que nos plantea el meingococo se han mantenido vigentes6.

Key words: Neisseria meningitidis, Epide-miology, Meningococus, Pediatric history.

Palabras clave: Neisseria meningitidis, Epidemia, Meningococo, Historia pediatría.

Introducción

En Chile, los primeros casos meningitis ce-rebro espinal epidémica fueron descritos en los años 20 por los Drs. Cuevas y posteriormente Casasbella. Durante las siguientes dos décadas el total de casos notificados fue un poco más de 501,2 “ fuera de un pequeño brote, habido en 1936, en la isla Quiriquina y de unos cuantos casos que se presentaban casi todos los años y cuya filiación quedaba habitualmente en la penumbra, no los ha habido en cantidad digna de consideración”3.

No obstante, a mediados del año 1941 llegó una devastadora epidemia, que comenzó en el asilo de niños de Valparaíso, ciudad en que la tasa de ataque alcanzó 89,2/100 000 habitantes el año 1941 y 188,1/100 000 al año siguiente2. En un lapso inferior a 4 años se contabilizaron


Artículo

Hemos creído como laborantes de servicios clínicos y sanitarios que era de interés para las corporaciones médicas y sanitarias, el estudio comparativo del grupo tan numeroso de una enfermedad muy rara entre nosotros y la ex-periencia terapéutica recogida en nuestro ser-vicio.

Considerarnos nuestra experiencia aun muy escasa y procuraremos presentar los 40 casos observados en la forma más objetiva posible y aun cuando llegamos a algunas conclusiones, éstas no son aún definitivas.

HistoriaPocos trabajos clínicos encontrados en

nuestra literatura sobre esta enfermedad hasta el año 1920, en que el Dr. Carlos Cuevas llama la atención sobre ella en la Sociedad Médica de Valparaíso, presentando el cerebro de un sujeto muerto de meningitis, que a pesar de no haberse hecho examen bacteriológico anato-mo-patológicamente hacía sospechar lo fuera de meningitis cerebro espinal.

El año 1923 el Dr. Casasbella, de Santia-go, presentó el primer caso comprobado bac-teriológicamente por el Dr. Sepúlveda. Desde entonces hasta el año 1940, inclusive, se han presentado una cincuentena de casos más bien aislados en forma esporádica, sin alcanzar ja-

más los caracteres y la extensión del actual brote que hemos tenido en Valparaíso.

Revisando los archivos del Hospital de Ni-ños y de la sección niños del Hospital Defor-mes de Valparaíso de 10 años a esta parte, he-mos encontrado 43 niños afectos de meningitis purulenta: 20 en el Hospital de Niños, cuyas edades fluctúan entre un mes seis días hasta los 11 años; y 23 del Hospital Deformes desde los 3 meses hasta los 12 años.

Tenemos así los siguientes datos:Año Nú-

meroEdad Sexo Estación

del año

1931 4 1a 3 meses = 3

Masculino 27

Primavera = 13

1932 1 3 a 6 meses = 4

Femenino 16

Verano = 9

1933 1 6 a 1 2 meses = 7

Otoño =5

1934 3 1 a 2 años = 11

Invierno =16

1935 10 2 a 6 años = 7

1936 3 6 a 12 anos = 11

1937 5

1938 1

1939 3

1940 6

1941 (hasta mayo)

6

Figura 1. Casos de menin-gitis notificados entre los meses de enero 1941 y julio 1942 en la ciudad de Santia-go (Análisis semanal). Adap-tado de H Romero 19433.

PUMARINO H. y GROSSI V.


De estos 43 casos, se pueden catalogar como meningitis meningocóccica por la sinto-matología clínica y caracteres del liquido cé-falo raquídeo (líquido purulento y diplococus Gram negativos al examen directo) 4 casos.

Diplococus catarralis 7 casos.Bacilo de Fridlander 1 caso.Neumococos 1 caso.El 31 de Mayo del presente año, llegaba a

la sección Pediatría del Hospital Deformes un niño de 3 años, asilado en la Casa de Huér-fanos de la Providencia de Valparaíso, con un cuadro clínico que en un comienzo nos des-orientó.

Había empezado su enfermedad el día an-terior con vómitos, cefalea, dolor abdominal y temperatura.

Examinado el niño se le encontró en un estado angustioso, sensorio semi-obnubilado, hiperestesia cutánea, traspiración profusa y fe-bril, rigidez de la nuca.

En un comienzo se pensó en un cuadro de intoxicación alimenticia y aún en la posibili-dad de un abdomen agudo. Sin embargo, por ciertas características, se pensó en una menin-gitis aguda y se hizo una punción lumbar, dan-do salida a líquido turbio purulento a presión.

El resultado del examen al día siguiente nos puso sobre la pista. Teníamos entre nosotros un caso de meningitis cerebro espinal, que a pesar de no haberse hecho el cultivo, teníamos fundamento para pensar en ella (líquido puru-lento con Diplococus Gram negativo al exa-men directo).

Tres días después ingresaba otro niño del mismo asilo con un carácter análogo y el resul-tado del examen, el líquido y el cultivo positi-vo paira el meningococo nos daban razón para pensar que estábamos en presencia de casos de meningitis meningocóccica.

En pocos días teníamos 5 niños proceden-tes del asilo cuyas investigaciones dieron re-sultados positivos para el meningococo y al poco tiempo comenzaban a llegar de diferentes puntos de la ciudad, Viña del Mar y ciudades más alejadas, como Quilpué, Casablanca, Villa Alemana, etc., de nuevos enfermitos con cua-dros meníngeos, hasta llegar en la actualidad a un total de 43; de estos son: 40 casos de menin-gitis meningocóccica; un caso de meningitis

hiperaguda (fulminante, probablemente me-ningocóccica) 2 casos de meningitis purulenta o Bacilo de Pfeiffer.

De los 40 casos de meningitis meningocóc-cica tenemos 14 con cultivo positivo, las res-tantes, si bien es cierto, en algunos de ellos no se hizo cultivos y en otros fue negativo, hay méritos suficientes para pensar en la menin-gitis meningocóccica por los antecedentes, cuadro clínico, el aspecto y los caracteres del líquido y en casi todos ellos se encontró el Di-plococus Gram negativo intra o extracelulares.

De las dos meningitis por bacilos del Pfei-ffer, el resultado del cultivo fue positivo, una falleció al día siguiente en su casa por exigir la madre el alta, y la otra se encuentra buenas condiciones y lleva 20 días en el hospital.

A raíz de presentarse varios casos de me-ningitis en la Providencia, la Jefatura Provin-cial de Sanidad destacó allí personal especial para tomar medidas profilácticas. Una de estas medidas fue dar a 20 niños de 30 que habían estado en contacto con los enfermos, una dosis de sulfonilamida durante 14 días (períodos de incubación) a fin de protegerlos de la enferme-dad.

De las 40 meningitis meningocóccica de que nos vamos a ocupar, sólo 4 fallecieron, lo que nos da un porcentaje de mortalidad de un 10%. que consideramos muy satisfactorio.

Una característica interesante es dable constatar en casi todos los brotes de esta enfer-medad, es el hecho de presentarse como casos aislados, apareciendo en puntos distintos unos de otros y de presentarse, en su inmensa mayo-ría, en hogares de gente modesta, en donde hay miseria y hacinamiento.

Se le da gran importancia al hacinamiento y el contagio se haría especialmente en los sitios cerrados, de preferencia en los dormitorios.

Según las últimas informaciones, Londres habría tenido un gran aumento de la morbili-dad por meningitis meningocóccica y esta di-fusión se atribuyó al hacinamiento de los re-fugios anti aéreos. De aquí la importancia de contar con salas especiales donde pueda hacer-se la atención y tratamiento de estos enfermos.

Leybour, analizando 5 brotes epidémicos en el Estado de Texas, llega a las siguientes conclusiones: los portadores de ropas esporá-

MENINGITIS MENINCOCóCCICA EN 1941


dicas y saprofitos de meningococos no revis-ten importancia epidemiológica en los brotes; el portador peligroso es el de tipo intermiten-te crónico, pues puede trasmitir de cuando en cuando infecciones masivas.

Para que pueda triunfar un meningococo de mediana agresividad, precisa una disminución de la resistencia general del individuo y una infección masiva.

Las enfermedades trasmisibles deben di-vidirse en dos grupos: los de susceptibilidad universal y epidemiológica bien definida y los de susceptibilidad limitada y epidemiología oscura.

Entre los primeros tenemos la tifoidea, vi-ruela, parotiditis y sarampión. Entre las segun-das, meningitis meningocóccicas, poliomieli-tis, neumonía y fiebre ondulante.

Cuadro ClínicoEn la gran mayoría de nuestras observacio-

nes, el comienzo es brusco: la historia de nues-tros enfermitos comienza el día antes o data de 2 a 3 días, con temperatura generalmente elevada, cefaleas intensas, rigidez de la nuca y vómitos. Son los síntomas cardinales, que rara vez faltan, acompañados o no de otras ma-nifestaciones como ser: dolores abdominales, artralgias, mialgias, molestias visuales u ocu-lares, constipación, sudoración, petequias. etc.

A veces suelen venir convulsiones y se instala un estado de somnolencia, alternado muchas veces con periodos de agitación psi-comotora.

La fiebre no manifiesta ninguna caracterís-tica especial.

El comienzo en ocasiones suele ser tan brusco que enfermitos vistos en la mañana con un cuadro febril, que se ha interpretado como un estado gripal, con ausencia de todo signo meníngeo, en la tarde han transformado su estado catarral de las vías respiratorias por un franco cuadro meníngeo con embotamien-to del sensorio y el cortejo sintomático de una meningitis.

De nuestras 40 observaciones en 29 casos el comienzo es brusco, con temperatura, vómi-tos, cefaleas, rigidez en la nuca y rápido embo-tamiento del sensorio.

Al lado de estos cuadros agudos, de co-

mienzo brusco, con sintomatología ruidosa, te-nemos cuadros solapados, insidiosos con sig-nos clínicos atenuados que es preciso buscarlo pensando en la meningitis. Tenemos varios casos de estos en que sólo algunas manifesta-ciones nos han hecho sospechar el diagnostico y la punción lumbar nos ha revelado la verdad. Especialmente cierto esto en los lactantes en que el cuadro clínico se presenta en forma atí-pica con relación al cuadro del niño mayor.

Goppert le da gran importancia a la presen-cia del meningococo en la sangre considerando a la enfermedad como una sepsis meningocóc-cica en la cual la meningitis representa la me-tástasis más frecuente al lado de las oculares laberínticas, endocárdicas y serosas.

Para Lang la meningococcia es una entidad patológica bien definida.

En enfermos que presentan elevaciones tér-micas, escalofríos, eritemas, artralgias, mial-gias, debe sospecharse meningococcemia, pu-diendo establecerse el diagnóstico por hemo-cultivo o por la curva del oro coloidal, aunque los otros hallazgos del líquido cefalorraquídeo sean negativos.

Agrega, que una pronunciada hipoglucora-quis asociada a signos o síntomas de irritación meníngea es patognomónica de meningitis cerebro espinal, aún cuando no se encuentren meningococos en el líquido o en la sangre, pues suele adelantarse a la aparición de éstos.

Los enfermos por lo general se encuentran en actitud pasiva, posición en gatillo, a veces en excitación psicomotora y muy variable en intensidad.

La rigidez de la nuca es muy manifiesta y en muchas ocasiones se ha presentado un verdadero opistótono, Los signos de Kernig y Brudzinsky son casi constantes como asimis-mo la raya meníngea. En los lactantes se pre-senta siempre la fontanela tensa.

Un signo que casi nunca falta y que hemos constatado con gran frecuencia en nuestros en-fermitos es el descrito por Goppert: la exagera-ción del reflejo pupilar al dolor, que se provoca por estímulo de la piel.

A estos signos de gran frecuencia y que son los que conducen al diagnostico, suelen agre-garse otras manifestaciones que también las hemos encontrado en nuestros enfermitos.



Manifestaciones de la piel: púrpura, equi-mosis o petequias, a veces exantema de inten-sidad variable.

Herpes labial o del territorio del facial. El herpes suele acompañarse de gingivitis o es-tomatitis y en ocasiones esto se presenta ais-ladamente.

En algunas ocasiones suele presentarse abundante sudoración que llama la atención y que constatamos en varias oportunidades.

Las manifestaciones oculares son más ra-ras, nosotros las hemos constatado en pocas oportunidades, se suelen presentar estrabis-mos, nistagmus, conjuntivitis, iritis.

Las manifestaciones óticas son sólo más raras aún.

De parte de las articulaciones sólo hemos tenido pocos casos y en uno de ellos llegó a la supuración.

Las mialgias suelen presentarse a veces en forma intensa y otras son fugaces.

La punción lumbar es la que da la compro-bación diagnóstica.

El aspecto del líquido céfalo raquídeo es variable, puede ser opalescente y ligeramente turbio, hasta purulento franco, a veces dejando salir grumos. En algunas ocasiones se presenta xantocrómico.

La albumina por lo general está muy au-mentada, en otras ocasiones el aumento es ma-yor, pero siempre se encuentra sobre lo normal.

La cantidad de glucosa es variable, más fre-cuentemente esta baja y aún llega a desapare-cer, pero suele estar normal o aumentada. Los cloruros pueden estar normal, aumentar o dis-minuir.

Las reacciones de albuminas, Pandy, Non-ne, Appelt y Weichbrodt son fuertemente po-sitivas.

Generalmente se encuentran una gran can-tidad de leucocitos con predominio enorme de los polinucleares.

Al examen directo suele revelarse el Diplo-cocus Gram negativos intra o extracelulares que en nuestros enfermitos se han encontrado 25 veces.

El cultivo que se ha hecho en medios espe-ciales se ha revelado positivo para el meningo-coco 14 veces.

La velocidad de sedimentación la encon-

tramos generalmente aumentada, variando en límites que fluctúan entre 20 mm hasta más de 100 mm en la hora, sin que haya ninguna rela-ción con la gravedad del caso. Posteriormente con el tratamiento y la mejoría del estado ge-neral, esta baja; pero hemos visto en algunos casos que a los 7 a 10 días, a veces aumenta.

El examen de sangre tampoco revela nada específico, sólo se encuentra una leucocitosis con predominio de los neutrófilos.

FrecuenciaSegún el sexo, en nuestras observaciones

encontramos un ligero predominio por el sexo femenino, presentándose 22 de sexo femenino y 18 del sexo masculino.

Con respecto a la edad encontramos una mayor frecuencia alrededor de los 3 a 6 años.

Según las edades tenemos: de1 a 6 meses……........ 2 casos6 a 12 meses ………. 3 casos1 año a 3 años…….... 4 casos3 años a 6 años…...... 14 casos6 años a 10 años….... 12 casos10 años a 14 años….. 5 casos

DiagnósticoEl diagnóstico de los casos confirmados no

es difícil sobre todo en tiempo de epidemia. La comprobación se efectúa por el examen del lí-quido céfalo raquídeo.

La administración temprana de derivados de sulfanilamida perturba el diagnóstico por la rapidez con que regresan los síntomas.

El diagnostico diferencial debe hacerse con el meningismo del tifus abdominal, neumonía, meningitis secundaria a afecciones (del oído, fosas nasales, cara); tifus petequial, la menin-gitis tuberculosa, sifilítica, etc.

EvoluciónJackman distingue 4 tipos evolutivos en la

enfermedad:1. Los casos de evolución aguda. a) Meningitis fulminante. b) Los casos que evolucionan en 4 a 6 días.2. Casos de evolución lenta. a) Con supuración continuada y casi siem-

pre curso intermitente. b) Con formación de una hidrocefalia interna.



3. Meningitis del lactante.4. Casos sumamente leves y abortivos.

Esta división un tanto esquemática no ha perdido hoy día su valor con el tratamiento por los sulfamidos.

Tenemos entre nuestros fallecidos un caso que lo podernos catalogar como meningitis fulminante, cuya enfermedad desde los prime-ros síntomas, duro alrededor de 15 horas y que falleció en el servicio a las 2 horas de ingresar, como ya lo hemos visto, otra chica de 3 años ingresó con un cuadro meníngeo grave, de comienzo brusco, y a pesar del intenso trata-miento efectuado desde un comienzo, falleció al cuarto día de su ingreso.

Por otra parte, la meningitis del lactante que tiene características especiales en su comienzo y evolución, puede perfectamente hacerse una división especial.

Generalmente en el lactante el comienzo es insidioso, sin presentar el cuadro alarmante del niño mayor.

Corrientemente comienza con un cuadro gripal, con un estado catarral de las vías respi-ratorias, después se instala un estado de irrita-bilidad, inquietud alternada con somnolencia, temperatura y vómitos.

Al examen puede observarse la fontanela tensa, rigidez de la nuca. Estas manifestacio-nes hacen sospechar la meningitis y el diag-nostico lo da la punción lumbar.

La evolución clínica de nuestros enfermos se puede casi esquematizar en lo siguiente:

A las 24 horas, por lo general de iniciado el tratamiento, hay caída brusca de la tempera-tura; enfermos que llegan con 39 y 40 grados, al día siguiente presentan 37 y 37,5 grados de temperatura, siguen 2, 3 ó 4 días con tempe-ratura subfebriles para desaparecer después completamente.

El sensorio que está completamente embo-tado en casi todos ellos, a las 24 ó 48 horas comienza a despejarse y al tercero o cuarto día están por lo general completamente lúcidos.

Los signos meníngeos son los más tardíos en desaparecer y por lo general la rigidez a la nuca y la raya meníngea, los que persisten por más tiempo. En todo caso, al término de la pri-mera semana o al comienzo de la segunda, no

se aprecia ninguna manifestación meníngea.Es interesante hacer notar que enfermos in-

gresados en estado gravísimo, al día siguiente se les ha encontrado sentados en la cama pi-diendo que comer o pidiendo una revista para leer.

Naturalmente, que estos han sido casos ex-cepcionales: pero por lo general, a las 48 ó 76 horas es corriente encontrarlos en la visita en esta actitud a pesar de tener aún rigidez de la nuca y aun el Kerning y el Brudzinsky positi-vos.

ComplicacionesLas complicaciones que hemos tenido en

nuestros enfermitos han sido relativamente ra-ras y la mayoría de ellas sin mayores trascen-dencias.

En uno de los casos, Alejandro F., a los 7 días se queja de dolores en la articulación radiocarpiana derecha, la que se presenta tu-mefacta y dolorosa. Al día siguiente apare-ce tumefacto y doloroso el codo y la rodilla derecha. La articulación de la rodilla llega a la supuración y en el pus se encuentran Di-plococus Gram negativos. Se inyecta albucid y se repite la punción y la inyección dos días después, mejorando completamente sin dejar anquilosis.

Berta S. niñita de 4 años, ingresa a los 15 días de enfermedad, sin signos meníngeos y con gran excitación psicomotora, disminución de la agudeza visual que llega casi hasta la amaurosis y fotofobia intensa. El examen del líquido céfalo raquídeo comprobó una menin-gitis meningocóccica.

El especialista diagnosticó una Iritis endó-gena, la mejoría fue muy lenta, pero quedó en buenas condiciones.

Una complicación grave que se nos presen-tó fue el de Elba M., de 9 años, que al tercer día, al despejarse el sensorio, pudimos consta-tar que tenía una sordera absoluta. Consultado al especialista, nos confirmó que los tímpanos estaban sanos y no encontraba nada anormal en el oído externo y medio, interpretando su sordera como una lesión del nervio acústico de carácter irreparable; 15 días después ha conti-nuado igual.

Otras complicaciones de menor impor-



tancia han sido cefaleas, vómitos, dolores de oído, dolores articulares y musculares fugaces que no han tenido mayor trascendencia. Estas complicaciones podrían atribuirse a intoleran-cia por la droga, pero algunas veces se han pre-sentado después de suspendida ésta.

Anatomía patológicaNuestra experiencia en este sentido es muy

escasa, pues sólo tenemos 4 casos que falle-cieron en el servicio, con lo cual no se pueden sacar conclusiones definitivas.

En todo caso lo que se encuentra en la ana-tomía patológica es una congestión intensa de los meninges y del encéfalo con gran aumento de peso del encéfalo, distensión de los ventrí-culos por hidrocefalia y a veces destrucción, leptomeningitis y placas de fibrina y exudados fibrino purulentos especialmente en la base. En uno de los casos se encontró un punteado fino de color rojo vivo en la mucosa gástrica intestinal. Por lo general, hay cianosis de los órganos visuales.

TratamientoEl tratamiento efectuado por nosotros ha

sido con Dagenan, Cibazol, Aseptil y un caso con Albucid, ayudado con Completina fuerte o sea Vitamina C, inyectable a la dosis 0,10 gr 1 ó 2 veces al día según el caso. Usamos la Completina por considerar la vitamina C un gran coadyuvante como anti-infeccioso, anti-toxico y por hacer más tolerables los prepara-dos sulfamidados como ha sido demostrado y lo dijimos en un trabajo anterior.

El suero no lo hemos usado. En los enfermos muy graves hemos recu-

rrido a las transfusiones de sangre y esto no ha pasado de 3 casos.

Rara vez hemos tenido necesidad de recu-rrir a los tónicos cardiacos u otra terapéutica coadyuvante.

Los preparados sulfamidados los hemos usado a la dosis a 15 a 20 centigramos por ki-logramo de peso en las 24 horas, iniciando por lo general el tratamiento con una dosis alta, 1 o 2 gramos según la gravedad y el peso del niño. Rara vez hemos tenido que recurrir a dosis ma-yores, pero hemos llegado a dar hasta 50 centi-gramos por kilo en las 24 horas.

La dosis alta la mantenemos hasta que pa-sen los signos meníngeos completamente, baje la temperatura y la punción lumbar de control nos da el líquido céfalo raquídeo normal.

Después de este control bajamos la dosis paulatinamente manteniéndola algunos días hasta suspenderlo totalmente alrededor de los 12 ó 15 días de iniciada la enfermedad. De los 40 casos tratados, 16 han sido sulfopiridina (Dagenan), 17 con sulfanilamida (Aseptil), 6 con sulfanilamidatiazol (Cibazol) y 1 caso, contra nuestro modo de pensar, se indico Al-bucid en lavados intrarraquídeos e inyecciones intravenosas, con un total de 3 gramos diarios con resultado fatal.

Los resultados terapéuticos han sido sensi-blemente iguales con las tres drogas (Dagenan, Cibazol, Aseptil), a pesar de lo que se ha hecho de los sulfatiazoles que atraviesan con dificul-tad la barrera meníngea.

Los tres preparados han sido bien tolerados a dosis altas y mantenido el tratamiento por va-rios días y las intolerancias que se han presen-tado han sido tan insignificantes que no ha sido motivo para interrumpir el tratamiento.

Los resultados de los tratamientos efectua-dos ya lo hemos expuesto, hemos presentado las complicaciones y sólo nos queda decir que todos los dados de alta se han ido en perfectas condiciones, sin presentar secuelas orgánicas ni psíquicas (excepción de una sordera que aún permanece en el servicio) y después de su estadía en el hospital van a convalecer al Pre-ventorio de la Cruz Roja de El Belloto que por gestión de la Jefatura Provincial de Sanidad se puso a disposición de estos enfermitos en pa-bellón aparte y allí se les tiene en observación por 15 días antes de reintegrarlos a sus hogares o a la institución de donde salieron enfermos a fin de evitar todo peligro de contagio para la colectividad.

Presentamos aquí los hechos como los he-mos observado, exponemos los resultados ob-tenidos con nuestro tratamiento y confesamos también los errores cometidos. Sin embargo, nuestro trabajo no es completo, por cuanto no están todos los casos de meningitis que se han presentado en Valparaíso por estar comprendi-dos sólo los atendidos en la sección niños del Hospital Deformes, cosa que lo ha hecho el Dr.



Tondreau y por otra parte hasta este momento siguen presentándose nuevos casos. Por este motivo, una vez pasado este brote agudo po-demos analizar nuevamente los hechos ya en forma más completa.

Comentario del artículo publicado por los Drs. Pumarino y Grossi

Corría el 31 de Mayo de1941, cuando “lle-gaba a la sección Pediatría del Hospital De-formes un niño de 3 años, asilado en la Casa de Huérfanos La Providencia de Valparaíso, con un cuadro clínico que en un comienzo nos desorientó”, el pequeño presentaba un cuadro febril asociado a vómitos, cefalea, dolor abdo-minal, compromiso de conciencia y rigidez de nuca; fue el resultado de la punción lumbar ob-tenido al día siguiente lo que “nos puso sobre la pista”... “Tres días después ingresaba otro niño del mismo asilo con un carácter análogo y el resultado del examen, el líquido y el cul-tivo positivo para el meningococo nos daban razón para pensar que estábamos en presen-cia de casos de meningitis meningocóccica.” Con esas palabras relatan los Drs. Pumarino y Grossi el inicio de la epidemia de enfermedad meningocócica en nuestro país1.

En aquellos años se consideraba que esta enfermedad afectaba a los niños más grandes, probablemente porque en los más pequeños no se alcanzaba a establecer un diagnóstico pre-vio a un desenlace seguramente fatal; era un hecho universalmente aceptado que “las enfer-medades infecto-contagiosas, con excepción de algunas infecciones estreptocócicas, de la tos convulsiva y unas pocas más respetan a los niños menores de un año”3. En la epidemia de los 40, quizás debido a que los médicos esta-ban más alerta a la sintomatología, se reportó que un cerca de un 10% de los afectados co-rrespondía a lactantes, grupo en que la tasa de letalidad alcanzaba al 50%2.

A menos de una década de su descubri-miento, fueron publicadas en nuestra revista las primeras experiencias exitosas con las sul-fas en el manejo de la meningitis meningocó-cica. Distinta era la historia de los contagia-dos de meningingitis neumocócicas en que la mortalidad, pese al tratamiento antibiótico,

era mayor al 50%, y alcanzaba el 100% de las meningitis a neumobacilos y grippales7. Pre-vio a la implementación de la antibioterapia, las meningitis meningocócicas eran tratadas con suero específico, tratamiento con el cual “se obtenía la mejoría de más o menos la mi-tad de los casos”8. Desgraciadamente, al poco tiempo de su empleo, aparecieron los primeros indicios de resistencia a las sulfas, siendo re-emplazada por la recién descubierta penicilina y posteriormente por nuevas generaciones de antibióticos.

Una extraordinaria medida implementa-da por el Servicio Salud Pública, destinada a acortar los tiempos de inicio de la antibiote-rapia, factor determinante del pronóstico de la enfermedad, además de combatir “la epi-demia de neurosis”, fue comenzar tratamiento a los “pies de la cama del paciente” frente a la menor sospecha de enfermedad; para ello se facilitó a los médicos un auto y un maletín equipado con sulfas, jeringas, agujas estériles y drogas cardiovasculares para tratar los casos de colapso. Según relato del Dr. Prizzi, con es-tas medidas se logró disminuir la mortalidad de 23% a comienzos de la epidemia a 14,5% apenas 1 año después2. Curiosamente esta tasa de letalidad se ha mantenido relativamente es-table en el tiempo, seguramente debido a un subdiagnóstico, en aquellos años, de los casos más severos.

En una época en que las inmunizaciones contra meningococo estaban lejos aún de ser una realidad, eran otras las medidas profilácti-cas que se fueron implementando, las medidas que se han mantenido con pequeñas modifica-ciones, en la medida que ha ido mejorando el nivel de vida de la población. Entre dichas me-didas destaca la obligatoriedad en la notifica-ción y aislamiento de los enfermos; “tan pronto como el clínico haya formulado un diagnosti-co de probabilidad se recomienda aislamiento riguroso, además de prohibirse las visitas, que los cuidadores llevaran mascarilla y delantal, las secreciones y excreciones serán recibidas en un recipiente que se pueda incinerar o, en su defecto, en una solución desinfectante, for-mol al 10% o ácido fénico al 2,1%... además, precede evitar las aglomeraciones, los esfuer-zos físicos e intelectuales exagerados, la expo-



sición prolongada al sol, los enfriamientos y todo lo que pueda disminuir las resistencias”3. Como medida adicional se implementó la ad-ministración de sulfonilamida durante 14 días a los contactos.

Difícil es saber cuál de todas las medidas descritas tuvo el mayor impacto en el control de la epidemia, si fue el tratamiento a los pies de la cama del paciente, o bien el aislamien-to y profilaxis a los contactos; podría deberse en parte a la efectividad de la antibioterapia o quizás la mejoría del nivel de vida de nuestra población. Lo más probable es que debamos agradecer a la sumatoria de cada una de las medidas de Salud Pública, implementadas gra-cias al profesionalismo e integridad de muchos maestros de nuestra historia de la medicina.

Referencias

1.- Pumarino H, Grossi V: Aspecto clínico de los casos de meningitis meningocóccica que se presentaron en

Valparaíso de 21 de mayo al 12 de septiembre de 1941 en la sección de niños del Hospital Deformes. Rev Chil Pediatr 1942; 13 (1): 3-20.

2.- Prizzi M: A Severe Epidemic of Meningococcus Menin-gitis in Chile, 1941-1942. American Journal Of Public Health 1944: 231-8.

3.- Romero H: Anotaciones sobre meningitis meningocóci-ca. Rev Chil Pediatr 1943; 14 (1): 14-7.

4.- Meneghello J, Schwarz J, Steeger A: Síndrome de Waterhouse-Friderichsen. Rev Chil Pediatr 1944; 15 (12): 1010-23.

5.- Wilhelm J, Villena R: Historia y Epidemiología del Meningococo. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (5): 533-9.

6.- Selbst S: Malapraxis en la emergencia pediátrica: Error en el diagnóstico de meningitis y eningococemia/bacte-riemia. Arch Pediatr Urug 2001; 72 (suppl. 1): S26-S33.

7.- Del Carril M, Foley G, Larguia A, Sojo E: La sulfami-doterapia en el lactante. Rev Chil Pediatr 1942; 13 (8): 701-14.

8.- Llodra G, Volosky R, Costa A: Meningitis purulentas en el niño: Experiencia sabre 61 casos tratados con Sulfas y Antibióticos. Rev Chil Pediatr 1953; 24 (10): 369-79.



ARTíCuLO ESPECIAL SPECIAL ARTICLE

Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 608-616

Representaciones de la infancia en el espacio de las historietas, 1900-1980

JORGE ROJAS FLORES1

1. Doctor en Historia, Docente Universidades Alberto Hurtado, Arcis y Católica de Chile.

Recibido el 10 de octubre de 2012, aceptado para publicación el 27 de octubre de 2012.

Correspondencia a:Jorge Rojas FloresE-mail: [email protected]

Introducción

Últimamente las historietas han comenza-do a ser consideradas documentos históricos privilegiados para mostrar la forma en que circulan ideas, prejuicios y creencias en la población que accede a ellas. En su época de mayor circulación, estaban enfocadas a públi-cos masivos, y por su intermedio es posible identificar contenidos conscientes (en el caso de los cómics políticos y de inspiración mo-ral) y otros que circulaban de un modo menos intencionado1-4. A diferencia de la prensa o los discursos políticos, la peculiaridad del cómic es su lenguaje, que integra imagen y texto, lo que requiere poner atención a ambas dimen-siones5,6.

Si seguimos el contenido de las historietas a lo largo del tiempo, podremos ver en ellas varias formas en que se representaba la infan-cia. Aunque no siempre hay coincidencia en el modo en que se muestra a niños y niñas en series educativas o bien de entretención, como protagonistas o personajes secundarios, el re-gistro da una muestra de los cambios que len-tamente fueron instalándose en la sociedad.

En este recorrido panorámico nos deten-dremos en los niños en el cómic, dejando a un lado a los personajes adultos que se comportan de forma infantil, algo que en sí mismo podría dar pie a otro artículo. La presencia infantil ha cumplido distintos objetivos, siendo a veces

un modo alegórico de mostrar problemáticas del mundo adulto, y en otras ocasiones, una forma de representar lo que son o debieran ser los niños.

Los primeros cómics

La presencia del niño en el cómic norteame-ricano se remonta a Yellow Kid, el pequeño que oficiaba de personaje principal de la sec-ción “Hogan’s Alley” (el Callejón de Hogan), publicado inicialmente en el New York World. En este caso, tanto Yellow Kid como los res-tantes pequeños que abundaban en esta serie no tienen nada de cándidos. Con rostros grotescos y sumidos en la pobreza, el sentido de cada epi-sodio ofrece una aguda mirada de la sociedad norteamericana, sobre todo en las grandes ciu-dades de inicios del siglo7 (figura 1).

Casi en forma simultánea en 1897 apareció The Katzenjammer Kids, creado por Rudolph Dirks, que en Chile fue conocido como “El Capitán y los Pilluelos”. Dos niños gemelos, Hans y Fritz, son el alma de esas aventuras, que desarrollan junto a sus antagonistas, el Capitán y el Inspector, y su protectora, Mama. Esta se-rie se conoció tempranamente en varios países, en versiones no autorizadas. En Chile apareció en la revista Sucesos, simplificándose la trama, reducida sólo a algunos personajes. Los dos niños tienen una tendencia extrema a la trave-


sura, siempre metiéndose en problemas, lo que indefectiblemente los hace merecedores de una fuerte reprimenda. Más adelante apareció otra versión, bajo el título de “Las aventuras de un empresario de circo”, en El Peneca.

En Estados Unidos también se conocie-ron otros ejemplos tempranos de niños en el cómic, como “Little Nemo in Sumberland”, una aventura algo surrealista enfocada en los sueños de un pequeño niño, que viaje en una tierra de fantasía7. En esos mismos años surgió la serie The Newlyweds de George McManus, concentrada en las aventuras de una pareja y su primer hijo, Snookums. Su popularidad llegó a Chile a través del cine y no, al parecer, a través del cómic8. El Pibe, el cambio, fue muy cono-cido, como protagonista de la película homó-nima de Charles Chaplin, éxito que se traspasó a sus aventuras dibujadas. Estas aparecieron en El Peneca, durante un tiempo con dibujos de Fidelicio Atria9.

En esa misma revista, dibujaba Walter Bar-bier y una de sus series era “La familia Leva-corta”, conformada por los esposos (Cirilo y Cleopatra) y sus mellizos (Tristán e Isolda) además del criado, un negrito de nombre Boby, con rasgos infantiles. Posiblemente basada en alguna historieta norteamericana, el contenido devela un claro tono racista (El Peneca, 1914).

Los diarios, a partir de 1922, comenzaron a incluir tiras cómicas. El Mercurio inició esta tendencia con “Amenidades del Diario Vivir”. En esa misma década, La Unión de Valparaí-so incluyó “Smitty”, aunque bajo el título de

“Puntete”, de Walter Berndt. Su autor se basó en su propia infancia para crear la historia. En sus inicios describe sus vivencias como vivaz ayudante en una oficina. El tono de la serie no es de denuncia contra el trabajo infantil. Al contrario, su jefe es un hombre bonachón y en sus labores el niño no deja de jugar y demos-trar astucia (figura 2).

La edad de oro

En Estados Unidos, el mercado de las his-torietas cómicas se hizo más complejo en los años 30, con la incorporación de una mayor variedad de estilos y contenidos, como las series policiales, de suspenso, aventuras en la jungla y el oeste, ciencia ficción y superhé-roes7. En Chile, a un nivel todavía incipiente, la historieta adquirió mayor desarrollo a partir de mediados de los años 40 y 50, con la apari-ción de Pobre Diablo (1945), Okey (1949) y El Pingüino (1956). En estas revistas circularon no sólo creaciones chilenas, sino también ex-tranjeras. En los diarios se hizo frecuente que aparecieran tiras diarias y suplementos sema-nales, como veremos más adelante.

Desde México llegaron a Chile varias ver-siones traducidas de clásicos norteamericanos. Uno de ellos fue “La Pequeña Lulú”, creada en 1935 por Marjorie Henderson Buell. Sin ser la primera, en ella resalta el protagonismo de la niña. En los años 50, cuando al parecer llega a Chile, la trama ya gira en torno a las trave-

REPRESENTACIONES DE LA INFANCIA EN EL ESPACIO DE LAS HISTORIETAS

Figura 1. Detalle de Yellow Kid en New York World, 8 de noviembre de 1896.


ROJAS FLORES J.

Figura 2. Puntete, en La Unión de Valparaíso, ca.1927. Colección Museo de la Historieta. Gentileza de su Director, Mauricio García.

Figura 3. Travesuras de una niña ingenio-sa, protagonista de La Pequeña Lulú, N°247 (Novaro), 1/febr./1968.

suras de un grupo de niñas liderado por Lulú, y otro de niños, encabezado por Toby, todos entre 10 y 11 años. A veces ambos bandos (organizados en clubes, con directivas y sedes) se enfrentan, aunque sin llegar a ser realmente enemigos. De hecho, mu-chas veces colaboran y juegan juntos. Gran parte de las aventuras derivan del celo que existe entre niños y niñas de excluirse mutuamente en sus acti-vidades. El contenido, en todo caso, también gira en torno a ciertos rasgos de personalidad de los diversos per-sonajes: Anita, leal amiga de Lulú, es algo irascible; Fito, compinche de Toby, también es temperamental; Gloria, hermosa y superficial; Pepe, niño ricachón y presumido; y los Chi-cos del Oeste, grupo de matones y pandilleros, antagonistas de Toby, en-tre otros. En las sucesivas aventuras, Lulú demuestra ser bastante astuta, en ocasiones también traviesa, y ge-neralmente termina representando el sentido común (figura 3).

A partir de los años 50 también se hizo conocido “Carlitos” (“Peanuts” o “Rabanitos”). En Chile apareció en la revista Periquita (editada en Méxi-co) y en la tira publicada en la pren-sa. Con esta serie, creada por Charles Schulz en 1950, de dio inicio a un enfoque más complejo de la infancia,

ya que se abandonó la trama sustentada en la travesura liviana, sin mayores consecuencias, y se ahondó en las obsesiones, los temores y las preocupaciones de los ni-ños. No fue un hecho aislado, ya que en “Lalo y Lola” (Hi and Lois), serie creada en 1954, se incursionó en el tópico del bebé que piensa.

Las clásicas travesuras infantiles no se abandona-ron del todo. De hecho, “Daniel el travieso” es con-temporáneo de “Carlitos”. Creado en 1951, en Chile se le conoció por medio de la tira de prensa y de la versión mexicana (iniciada en 1964). Daniel es un niño inquieto y pícaro que acostumbra ensuciarse, explorar e investigar todo lo que ve. A diferencia de los niños


que aparecen en “El capitán y los pilluelos”, Daniel no es mal intencionado. Ningún adul-to, además, lo castiga físicamente. A lo más su madre lo reprende obligándolo a quedarse en una esquina. Al contrario, el ambiente hoga-reño es de gran permisividad. Siempre sucio, con una rana en su bolsillo, trepa árboles, in-venta juegos y galopa en un imaginario caba-llo, sobre la espalda de su padre. Siempre ter-mina provocando problemas o diciendo algo que descoloca a los adultos. Margó, la niña pelirroja de reconocibles bucles, es el perso-naje opuesto, pulcra, ordenada y sabelotodo, que aspira a civilizar a Daniel, sin lograrlo. Henry Jenkins, estudioso del personaje, ve en esta polaridad la oposición entre dos ideales de niñez, la masculina y la femenina, comple-tamente opuestas10 (figura 4).

Entre los artistas chilenos hubo tempranos intentos por crear personajes infantiles, aun-que sin las características que hemos descrito. La mayoría tiene rasgos simples. En la revista Aladino (1949-1951), aparecen “Mapuchín”, “Macuquito el inventor”, “Ondita” y “Matei-to”. En Simbad (1949 y 1956), por su parte, Renato Andrade crea “Pelusita” y “Ponchito”, ambos bastante traviesos. La primera es una niña pequeña, cuyas historias se relacionan ge-neralmente con el hogar. Ponchito es un niño campesino, con ojotas, chupalla y una pequeña manta que le da el nombre al personaje. Uno de sus amigos es Patoco, siempre descalzo y más pobremente vestido. Sus travesuras se de-sarrollan en su hogar, la escuela y el campo. A diferencia de “Los Pilluelos”, mencionados antes, las palizas no se hacen presente. Esto no significa que en la realidad no existan, pero

han dejado de ser un recurso cómico. Las se-ries infantiles resaltan la astucia y picardía de los niños, siempre ocurrentes.

En Chile, los niños de Barrabases (como Sam, Mono, Pirulete, Torito y varios más), re-vista creada en 1954 por Guido Vallejos, viven desafíos futbolísticos que tienen una fuerte car-ga moral, que se suma a la fuerte identidad en torno al club y en muchos casos a la selección chilena que representan. Mister Pipa, un ex ju-gador ya jubilado, se transforma en entrenador y transmite a sus pupilos el sentido de la amis-tad, el juego limpio y el esfuerzo colectivo. La trama se centra en las relaciones que surgen en torno al equipo y los socios y directivos del club, los desafíos comunes, los valores que se transmiten y las amenazas que arriesgan las enseñanzas de Mister Pipa. La revista transita por varias etapas, con algunas variantes. En la primera, entre 1954 y 1962, los protagonistas son niños pequeños, aunque en sus episodios finales sus rasgos parecen de adolescentes. En las siguientes etapas (1970-1975 y siguientes) los protagonistas actúan como niños y jóvenes, sin fronteras muy definidas. A lo largo de todas ellas, los protagonistas son varones y sólo oca-sionalmente aparecen niñas, generalmente en papeles subordinados.

Aunque no se exalta el uso de la violencia, en Barrabases a veces se muestra el enfren-tamiento a golpes. En un caso, los niños re-accionan con violencia cuando son agredidos por “Los palomillas”, sus rivales en un par-tido decisivo. Como indica el nombre, estos jugadores tienen rasgos de niños malcriados o incluso de extracción marginal. Su entrena-dor parece un rufián y se comporta como un

Figura 4. La permisividad en el hogar de Daniel. Daniel el Travieso, N° 138 (Novaro), sin fecha, ca. 1973, p. 11.



delincuente, amenazando incluso con un arma de fuego. Trata despectivamente a los niños de Barrabases como “pitucos”, en alusión quizás a una extracción social distinta11.

En esta y otras revistas, aparecen persona-jes infantiles creados con fines comerciales, como las aventuras de “Falabelito”, “Falabe-lín”, “Bilzito” y “Chiclito Filatélico”. La in-fancia ya comienza a ser considerada dentro de las estrategias de mercadeo, aunque esta ten-dencia se profundizará a partir de la década de 1970, cuando la historieta está en declinación y comienza el auge de la televisión11.

La polarización de los años 60

Coné fue incorporado en 1967 a la serie “Condorito”, como su sobrino. El personaje proviene del campo, al igual que su tío, y ha quedado huérfano. Sin mayores detalles sobre su vida anterior, siempre es representado con rasgos pícaros. Los fines morales de la tra-ma están ausentes y en ocasiones Coné llega a colaborar en asaltos (uno de los oficios de Condorito al comienzo de la serie), aunque también asiste a la escuela. A consecuencia de alguna de sus travesuras, a veces su tío lo cas-tiga con severidad, con golpes en el trasero que generan un sonoro llanto. Todo esto adopta un tono más bien liviano y festivo. Físicamente Coné tiene vientre abultado (algunos han suge-rido una alusión a la desnutrición) y viste pan-talones cortos y ropa estrecha que le deja visi-ble el ombligo, rasgos que le dan un aspecto característico. Poco después se le agregó una amiga de aventuras, Yuyito11.

Aunque desprovista de mensajes morales, la revista Condorito elude hacer referencias a temas polémicos (aunque a veces lo hace, de modo tangencial) lo que también afecta la tra-ma en las que el niño aparece. Esto no ocurre en “Chachito”, de Mauro Cabrera, personaje que salió publicado en Ercilla (1949-1951) y brevemente en un suplemento de El Mercu-rio. Se trata de un bebé extrañamente precoz, que nunca se ve directamente (sólo su coche), aunque hace referencia a su interés por la be-bida, el cigarrillo, las boites y la hípica. Aun-que tímidamente, en esta época comienza a

desdibujarse la idea de una infancia romántica, despreocupada, inocente y desprovista de pro-blemas. Los temores y contradicciones de los adultos se reflejan en ellos.

En diciembre de 1964, también en Ercilla, aparece “Luchín y Perico”, de Pepe Huinca, serie centrada en las aventuras de dos escola-res de distinta extracción social, con una fuerte crítica social en su trama. Quizás por esa razón aparecieron sólo cinco episodios. Perico repre-senta al niño pobre, descalzo, que generalmen-te actúa de forma más ingenua y es objeto de burlas. Luchín es un niño malicioso, que abusa de la inocencia de su amigo e incluso se apro-pia del poco dinero que tiene. El primer episo-dio se refiere al precoz despertar sexual: Lu-chín quiere ver a mujeres en monokini, “como la empleada cuando se ducha”; Perico dice ha-ber visto a varias “piluchitas” y resulta que no son más que maniquíes en una vitrina.

A esta galería de personajes, se agregó Ma-falda, de Quino, que comenzó a publicarse diariamente en Argentina a partir de 1964, y circuló en Chile más tardíamente en el diario Puro Chile a partir de 1970. Es probable que haya sido leída desde antes en el formato de libros compilatorios que comenzaron a salir en 1966. A gran distancia de Daniel en Travie-so, Mafalda se preocupa de lo que ocurre en el mundo. La paz, la liberación femenina y la libertad son los temas recurrentes, además de los arquetipos que caracterizan a sus amigos: la avaricia capitalista de Manolito, el tradicio-nalismo femenino de Susanita y la simpleza de Felipe, por citar algunos.

La serie “Mampato”, en la revista del mis-mo nombre, es el personaje infantil chileno más popular desde su aparición en 1968. Re-cargada de un mensaje moral y de conocimien-tos útiles para sus lectores, la trama transcurre en torno a diversas aventuras en el pasado o en el futuro, debido a un cinto que le permite viajar por el tiempo y el espacio. Las situacio-nes históricas o futuristas lo enfrentan a tiranos que oprimen al pueblo y a los efectos catastró-ficos de la guerra nuclear. La conciencia social (respeto a las diferencias, la armonía entre las clases sociales) y política (valoración de la de-mocracia), así como el interés por el equilibrio ecológico se hicieron presente en esta serie12.

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Mampato es un niño que representa el mo-delo de infancia responsable, como hijo y estu-diante, siempre respetuoso con sus padres. La relación con su hermana y sus padres siempre se muestra armoniosa. De hecho, sus aventuras transcurren en un instante (aunque la historia pareciera prolongarse varios días) lo que per-mite que sus padres no se alcancen a preocupar de su hijo. El peligro y el riesgo transcurren en un mundo paralelo al habitual, no en la vida cotidiana y “normal”, que pareciera ser bastan-te rutinaria. La picardía la agrega un persona-je adulto, pero con mentalidad infantil, Ogú, un cavernícola. Poco después aparece Rena, como veremos.

En pocas ocasiones, generalmente al ini-cio y al final de cada episodio, se muestra la vida cotidiana de Mampato. Se trata de un nexo necesario para relacionar el origen de la aventura y su desenlace, que poco afectan a la historia misma. Sólo en una ocasión la trama transcurre en la vida cotidiana de Mampato. La historia gira en torno a Rufino, un niño ma-tón y abusador que amedrenta a algunos de sus compañeros. Mampato lo enrostra, pero el mu-chacho evita enfrentarse con él. Mientras los niños juegan fútbol, Rufino acusa falsamente a Carlitos de haber quebrado un vidrio con la pelota. Mampato desenmascara la mentira con su cinto espacio-temporal y el director revierte la medida. El padre de Rufino se entera de la verdad y lo castiga. Mampato comenta lo “pe-sada” que éste tiene la mano, mientras pasan frente a su casa y escuchan ruidos de golpes y llantos. El tono liviano del comentario, pare-ciera avalar el castigo físico11.

Aunque Mampato nunca es castigado de ese modo por sus padres y no hay mayores re-ferencias al tema, el autor no participa de un modelo de crianza sustentado solamente en el diálogo o el castigo moral. En otros pasajes se insiste en justificar ciertas formas de casti-go físico hacia los niños, aunque de un modo moderado. Por ejemplo, Ogú castiga a su hijo Agú, quien actúa de forma muy desobediente. Mampato le hace ver los peligros de exagerar el castigo, lo que finalmente revierte en un sentido contrario, haciendo una analogía con lo que sucede con los pueblos. La historia sir-ve para ilustrar lo que habría sucedido con la

opresión española, que se tradujo en ansias de libertad por parte de los chilenos. Sin embargo, en otro episodio es el propio Mampato quien le da unas palmadas a Agú, nuevamente por poner en peligro su propia vida11.

Los cambios en la unidad Popular

Las historietas no fueron ajenas a las trans-formaciones que acompañaron el período de la Unidad Popular. La importancia que tenían los niños en la propaganda gubernamental (basta recordar varios lemas de campaña), en la polí-tica asistencial de Allende (reparto masivo de leche, juguetes, vestuario, etc.) y en sus inicia-tivas educativas y culturales (Escuela Nacional Unificada, Cabrochico) llevaron a asociarlos con el discurso de la izquierda13.

Así sucedió en “Don Memorario”, serie publicada en El Mercurio, donde los dos pro-tagonistas, hombres maduros y conservadores, se ven acompañados por Juanito, un niño que juega a ser revolucionario. El “compañero” Juanito desconcierta a Don Memorario y Don Florencio, con sus denuncias de sedición o pi-diendo que le compren banderitas del Mapu y del MIR para las Fiestas Patrias de 1972. En La Segunda, de la misma empresa periodísti-ca, los niños de “La familia Mengano” no son cándidos, sino precoces, al asimilar el lenguaje confrontacional de la política11.

En Cabrochico, publicada por Quimantú, la editorial estatal, la imagen de los niños adoptó un tono fuertemente clasista. Los niños pobres adquirieron especial protagonismo, a veces dando muestras de un discurso político bastan-te explícito, como en la serie “Estos cabros”. En esa historia, un grupo de niños pobladores defiende sus derechos para jugar en una pla-za. Otro cambio característico de esta revista fue la publicación de “anticuentos”, versiones alternativas de los clásicos cuentos infantiles, que esperaban transmitir valores que alejaran a los niños de la influencia alienante de la li-teratura tradicional. El Gato con Botas, por ejemplo, miente para hacer poderoso a Pedro, su amo, pero finalmente este pone fin a la far-sa, porque está cansado de tanto engaño. Blan-ca Nieves es una niña floja y malcriada, pero



aprende a valorar el trabajo cuando conoce a los siete enanitos. Al final, rechaza la propues-ta de matrimonio del príncipe, porque es nece-sario conocerse más antes de casarse11.

Uno de los enfoques que provocó polémi-cas en Cabrochico fue su crítica al engaño y la falsificación de la realidad. En materia sexual, por ejemplo, se da información sobre la repro-ducción humana, para que los padres expli-quen el tema sexual. Bajo esta idea, los niños deben ser educados de manera franca, sin fal-sedades. Pero esto se aplica también a los re-latos fantasiosos, tan comunes en la literatura infantil. Este es el tema central de “Panchito en la Tierra de la fantasía”. El protagonista es un niño sano y sencillo, un pastor de ovejas, que se traslada a un mundo de fantasía. Allí, los personajes (un hada, una bruja, un ogro, un gnomo, una princesa) se sienten “seres inútiles y anormales”. Su existencia se debe al mundo ficticio que ha ideado un escritor, quien busca tema para su cuento. Panchito les hace ver a todos que pueden llegar a ser útiles. Finalmen-te, logran transformarse en las personas que desean ser y el mundo de fantasía desaparece11.

Supercauro fue un personaje infantil emble-mático de la izquierda, creado por Pepe Huinca en 1970, con ocasión de la campaña presiden-cial. El protagonista es un pequeño cantor de micro y lustrabotas que se convierte en un su-perhéroe. Para transformarse se ayuda de una sana alimentación, como la leche. Su figura es tosca, nada idealizada, para resaltar su origen humilde: boca ancha y figura esmirriada. Hay elementos de parodia a los superhéroes en los rasgos de este personaje. Sin embargo, más

importante es el evidente propósito de valorar al “cabrito” de barrio, astuto y vivaz, sin más poder que la razón y su entusiasmo. Aunque el niño dice que es capaz de enfrentarse a puñe-tazos con sus enemigos, siempre logra vencer con argumentos y organización. De hecho, la enseñanza de la serie es que los superhéroes no son necesarios. Es suficiente la organización y el trabajo colectivo. Esto queda en evidencia en sus luchas contra el mercado negro y el aca-paramiento, el analfabetismo y conspiraciones de todo tipo11 (figura 5).

En “Mampato”, el niño protagonista se in-corpora a aventuras donde el elemento central es la lucha por la libertad y la justicia. Ade-más, se integra un nuevo personaje, la pequeña Rena, que termina siendo tan popular como Mampato y Ogú. Si consideramos los aspec-tos visuales, su figura tiene rasgos peculiares. A diferencia de otros personajes femeninos infantiles, a pesar de su corta edad (unos 10 años, al igual que Mampato) en ella hay un aire de sensualidad juvenil que probablemen-te contribuyó a su éxito entre los lectores. Su peinado, coquetamente ondulado, el detalle de sus labios y ojos, su diminuta minifalda y las juveniles botas provocan un evidente asocia-ción con la estética juvenil de una “lola” ado-lescente y no una niña12 (figura 6).

Aunque inicialmente hay atisbos de fragi-lidad en Rena (en su primera aparición es res-catada por Mampato), sus poderes telepáticos le otorgan una peculiar capacidad al personaje. No son pocas las ocasiones en que ella toma el protagonismo y rescata a sus amigos, o aporta una reflexión central en la historia.

Figura 5. Supercauro, en La Firme, N° 8, junio/1971.

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Crisis y cambio en el ocaso de las historietas

Tras el golpe de Estado, no sólo se produjo un cambio en el contexto político. Las trans-formaciones fueron más profundas y afectaron también el ámbito cultural. La influencia de la televisión se aceleró, lo que influyó sobre la historieta. Aunque siguieron circulando hasta comienzos de los 80, su presencia fue en de-crecimiento8,11.

Mampato logró sobrevivir hasta 1978. Coné se mantiene hasta hoy (incluso surgió una revista con su nombre), aunque despoja-do de muchos de sus rasgos originales. Sin ser un personaje preocupado de transmitir valores, con el tiempo fue asimilando un tono más ajus-tado a lo que se esperaba de un niño. Así como su tío había dejado de fumar, el niño pasó a ser un defensor de la ecología.

Con la crisis en la industria de revistas de historietas, fueron los diarios los que dieron cierta continuidad a la actividad. En algunos suplementos aparecieron personajes infantiles. Icarito, en el suplemento educativo del diario La Tercera, tuvo rasgos similares a Mampato en sus variadas versiones: rectitud, heroísmo y espíritu de colaboración. Sin embargo, nunca

pudo igualar el mensaje político de Mampato, que se acentuó a comienzos de los 70, dilu-yéndose después. El capitán Toñito apareció en 1974 y fue un claro exponente de los años de Dictadura. El personaje logró exacerbar, por medio de mecanismos melodramáticos, el ambiente nacionalista de la época, a través de una trama centrada en la Guerra del Pacífico, a pocos años del centenario del acontecimiento. Su trágica muerte en la historia fue el fin de una serie de gran éxito, cuya interrupción en 1977 nunca se explicó completamente11 (figu-ra 7).

A falta de otros personajes locales, Heidi se transformó en una de las más emblemáticas figuras de la infancia de fines de los 70 y co-mienzos de los 80, tanto en su versión anima-da, como en la historieta que reprodujo su his-toria. También de gran contenido dramático, la dulzura del personaje preservó la tradición romántica de la infancia11.

Palabras finales

Fuera de la historieta, los niños habían cambiado notoriamente cuando menos desde los años 60: su escolaridad había crecido ver-

Figura 6. La sensual Rena, en Mampato, N°172, 2/mayo/1973.

Figura 7. El Capitán Toñito en un melo-drama patriótico. Remolino, N°154, 5/ju-nio/1977.



tiginosamente; su acceso a los medios de co-municación de masas (cine, radio, televisión) lo hacían conectarse con un mundo fuera del control paterno y de la escuela; sus hábitos co-tidianos lo acercaban a la cultura juvenil.

Parte de esos cambios quedaron reflejados en las historietas, mientras otros no pudieron serlo, porque los propios adultos se resistían a aceptarlos. Un ejemplo puede ser ilustrativo de esto. Ponchito, creado en los años 40, se si-guió publicando en Nuestra Tierra, una revista institucional del FUCOA, entre 1979 y 2001. Inicialmente mantuvo los rasgos originales que le dio Renato Andrade, su creador. Sin em-bargo, en la etapa final el dibujante debió in-corporar ciertas características por presión de los administradores de la revista. Las aceptó a regañadientes, trasladando la ambientación del personaje del campo a la ciudad y cambiando el calzado, las ojotas por los zapatos y las za-patillas. Con ello se buscaba sintonizar al per-sonaje con el niño campesino, que ya no usaba poncho ni ojotas. El siguiente paso fue elimi-nar el caballo y reemplazarlo por la bicicleta. El cambio fue excesivo y Nato prefirió no se-guir con su personaje en la revista14,15.

El fin de la cultura agraria tradicional, pro-ducto de la Reforma Agraria de los años 60 y culminada trágicamente por Pinochet en los 80, había significado el fin de la infancia campesina que Nato había conocido. Otros cambios operaron simultáneamente y de modo muy intenso, en pocos años. La declinación del cómic chileno impidió que esto quedara refle-jado en los pocos personajes infantiles sobre-vivientes. En otros países, donde la historieta no sufrió con la misma intensidad esta crisis, los problemas sociales siguieron siendo mos-trados bajo la mirada de un niño, como ocu-rrió con Calvin, de “Calvin y Hobbes” de Bill Watterson. En Chile, tardíamente se ha inicia-do ese camino, con “Las Bicharracas” de Sol Díaz, por citar un ejemplo interesante. En ella, tres niñas afectadas por los cánones de belleza predominantes (una es “fea”, la otra, “negra” y la tercera, “peluda”) se resisten como pueden a la discriminación y a sus propios prejuicios.

Referencias

1.- Dorfman A, Armand M: Para leer al Pato Donald, Edi-ciones Universitarias de Valparaíso, Valparaíso, 1971.

2.- Berger A: The Comic-Stripped American. What Dick Tracy, Blondie, Daddy Warbucks, and Charlie Brown tell us about ourselves, Penguin Books, Baltimore, 1974.

3.- Steimberg O: Leyendo historietas. Estilos y sentidos en un ‘arte menor’, Ediciones Nueva Visión, Buenos Aires, 1977.

4.- Barker M: Comics: ideology, power an the critics, Man-chester University Press, Manchester/New York, 1989.

5.- Barbieri D: Los lenguajes del cómic, Ediciones Paidos, Barcelona, 1993.

6.- McCloud S: Understanding Comics: The Invisible Art, Kitchen Sink Press, 1993.

7.- Coma J: Del gato félix al gato Fritz. Historia de los cómics. Gustavo Gili, Barcelona, 1979.

8.- Rojas Flores J, Rojas Flores G: “Auditores, lectores, televidentes y espectadores. Chile mediatizado. 1973-1990” en Rafael Sagredo y Cristián Gazmuri (comp.), Historia de la vida privada en Chile, vol. 3, Taurus, Santiago, 2007, págs. 381-424.

9.- García M: “100 años de “El Peneca” (1º Parte), dispo-nible en: http://ergocomics.cl/wp/2008/05/100-años-de-el-peneca-1-parte-2/

10.- Jenkins H: “Dennis the menace, ‘The all-american handful’”, en Lynn Spigel y Michael Curtin (eds.), The revolution wasn’t televised. Sixties television and social conflict, AFI Films Reader, Routledge, London, 1997, pp. 119-35.

11.- Rojas Flores J: Las historietas en Chile, 1960-1980. Industria, discursos y prácticas sociales, Santiago, tesis para optar al Grado de Doctor en Estudios Americanos, Mención Historia, Facultad de Humanidades, Universi-dad de Santiago de Chile, 2012.

12.- Rojas Flores J: “Estrategias de poder y valores políticos en Mampato (1968-1978)”, en Mapocho, N°71, primer semestre/2012., pp. 297-314.

13.- Rojas Flores J: Historia de la infancia en el Chile republicano, 1810-2010, Junta Nacional de Jardines Infantiles, Santiago, 2010.

14.- Andrade C, Montealegre J: Nato, la sonrisa imborrable, Ediciones Asterión, Santiago, 2012.

15.- Entrevista a Claudia Andrade, hija del autor del perso-naje, Renato Andrade.

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IMÁGENES CLíNICASCLINICAL IMAGES

Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 617-619

Recibido el 08 de junio de 2012, aceptado para publicación el 09 de julio de 2012.

Correspondencia a:Dr. Cristián García B. E-mail: [email protected]

Caso clínico- radiológico

NATALIA PINOCHET R.1, CRISTIÁN GARCÍA B.2

1. Médico Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago. 2. Profesor Titular, Departamentos de Radiología y Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago.

Figura 1. Radiografía simple de abdomen anteroposterior (A) y lateral con rayo horizontal (B), permite demos-trar la posición y el trayecto de los catéteres umbilicales. El círculo blanco muestra el sitio del cordón umbilical. Es visible el catéter arterial umbilical (flechas gruesas) que se dirige desde la región umbilical a la arteria ilíaca interna derecha y posteriormente ingresa a la aorta abdominal y luego a la aorta torácica, con su extremo distal a nivel de la 8ª vértebra dorsal.

¿Dónde está el catéter venoso umbilical? (flechas delgadas)

Historia clínica

Recién nacido de pretérmino, sexo mas-culino, 30 semanas de edad gestacional, na-cido por parto vaginal, peso de nacimiento 1 200 g. Cursa con enfermedad por membra-

na hialina que responde al uso de surfactante y oxígenoterapia, pero que requiere de venti-lación mecánica. Se instala catéter umbilical, arterial y venoso y se solicita radiografía de abdomen portátil, para evaluar su posición (figura 1).


Hallazgos

La figura 1 muestra el catéter venoso um-bilical (flechas delgadas) que ingresa por el ombligo (circulo blanco) a la vena umbilical y continúa hacia el hígado donde se introduce a la vena porta izquierda y se dirige hacia el lóbulo hepático izquierdo. El catéter debe reti-rarse por el riesgo de trombosis venosa portal. La posición exacta del catéter o sus eventua-les complicaciones, pueden ser diagnosticadas con ultrasonografía.

Diagnóstico

Catéter venoso umbilical en mala posición, en situación intrahepática.

Discusión

Los vasos umbilicales son de los accesos más comúnmente usados en los neonatos, en especial en prematuros1. Este acceso es posible de utilizar dado que estos vasos se mantienen permeables por varios días después del naci-miento y una vez instalados los catéteres, pue-den permanecer permeables por más tiempo3. Normalmente existen dos arterias umbilicales, una derecha y otra izquierda y una vena um-bilical.

El uso del catéter venoso umbilical ha sido uno de los accesos vasculares más utilizados desde que el año 1947 fue empleado para rea-lizar procedimientos de transfusión sanguínea. En nuestro días este acceso se utiliza en los primeros días de vida para tomar muestras san-guíneas, medir parámetros hemodinámicos, administración de fluidos, de medicamentos, nutrición parenteral y transfusiones sanguí-neas1-4.

El catéter venoso umbilical ingresa al abdo-men siguiendo la dirección sagital del cordón umbilical, entra al hígado donde normalmente confluye con la rama izquierda de la vena por-ta y continúa por el espacio paraespinal dere-cho a través del ligamento venoso hepático o conducto venoso, hasta alcanzar la vena cava inferior y luego la aurícula derecha3,5. En caso de seguir avanzando, puede continuar al ven-

trículo derecho y de ahí al tronco de la arteria pulmonar. Desde la aurícula derecha puede también pasar a la aurícula izquierda a través del foramen oval permeable y de ahí al ventrí-culo izquierdo.

La posición adecuada del catéter venoso umbilical es en la vena cava inferior, justo an-tes de la entrada a la aurícula derecha, entre la altura de la octava y décima vertebras dor-sales, si bien algunos aceptan también que se ubique dentro de la aurícula derecha1,3,5. Esta posición habitualmente se corrobora mediante la radiografía de tórax anteroposterior6,7-9. La ultrasonografía posee una sensibilidad mayor para detectar una posición inadecuada de la vía cuando el catéter está en el parénquima he-pático o cuando hay rotura y extravasación o hematoma alrededor del catéter5-7. Otra técnica que se ha propuesto para corroborar la correcta posición de la punta del catéter es la ecocar-diografía8.

Se han descrito varias complicaciones, tan-to de los catéteres arteriales como de los ve-nosos, en especial aquellas secundarias a una mala posición de la punta del catéter.

La incidencia de mal posicionamiento del catéter venoso umbilical se ha reportado hasta en un 20-37%1. Se han documentado casos en donde la punta de catéter se ha encontrado en la aurícula izquierda, venas pulmonares, ven-trículo derecho, arteria pulmonar, vena cava superior, vena porta izquierda-derecha, inclu-so en las ramas que confluyen para formar la vena porta7. Secundario a la mala posición del catéter se puede desarrollar necrosis, lacera-ción, absceso o hematoma hepático, trombo-sis de la vena umbilical o de los vasos portales secundario a la injuria de la intima1,4,9,10. Estas complicaciones deben ser sospechadas según el cuadro clínico y se deben confirmar ya sea mediante radiografía toracoabdominal, ultra-sonografía o eventualmente tomografía com-putarizada.

Es importante decir, que la presencia de aire portal justo inmediatamente después de haber insertado la el catéter venoso umbilical, no debe hacer sospechar enterocolitis necroti-zante, sino que corresponde a un hallazgo nor-mal por pasaje de aire a través del catéter al momento de su inserción10.

PINOCHET N. y cols.


CASO CLÍNICO- RADIOLóGICO

Otras complicaciones no relacionadas con mala posición del catéter son embolia, vasoes-pasmo, perforación de los vasos, hemorragias, infecciones, ascitis, hidrotórax, arritmias, de-rrame y taponamiento pericárdico, erosión de la aurícula y del ventrículo, daño renal, hepáti-co, gastrointestinal, y de tejidos blandos de la región lumbar1,2.

Uno de las soluciones que se han propues-to para evitar complicaciones de este proce-dimiento es determinar la longitud que debe medir el acceso vascular mediante la longitud hombro-ombligo. La manera correcta de reali-zar la medición es la que considera la longitud como una línea vertical trazada desde el plano horizontal del ombligo hasta la zona más alta del hombro, donde termina la clavícula2. Si esta medida no es tomada de la manera indica-da se puede obtener una longitud más larga de la necesaria (alrededor de un cuerpo vertebral en algunos casos), aumentando la probabilidad de tener complicaciones.

Todo médico que trabaje con recién naci-dos y en particular, en UCI neonatal, debe estar familiarizado con la anatomía normal de los vasos umbilicales y saber reconocer una posi-ción normal o anormal de estos catéteres. Esto debido a que en una situación de emergencia, es una vía de rápido acceso en la que se puede infundir fluidos y drogas, a la espera de una línea definitiva, siendo incluso considerada como una vía venosa central3 y una posición inadecuada puede traer consigo complicacio-nes graves.

En conclusión, a pesar de que existen mé-todos clínicos que permiten sugerir la posición de un catéter umbilical, el control radiológico debe realizarse de rutina, y generalmente basta con una radiografía de tórax y abdomen con-vencional, reservando la ultrasonografía para

aquellos casos donde se sospechan complica-ciones como trombosis, perforación.

Referencias

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4.- Lim-Dunham JE, Vade A, Capitano HN, Muraskas J: Characteristic sonographic findings of hepatic erosion by umbilical vein catheters. J Ultrasound Med 2007; 26: 661-6.

5.- Greenberg M, Movahed H, Peterson B, Bejar R: Place-ment of umbilical venous catheters with use of bedside real-time ultrasonography. J Pediatr1995; 126: 633-5.

6.- Simanovsky N, Ofek-Shlomai N, Rozovsky K, Ergaz-Shaltiel Z, Hiller N, Bar-Oz B: Umbilical venous cathe-ter position: evaluation by ultrasound. Eur Radiol 2011; 21: 1882-6.

7.- Sakha SH, Rafeey M, Tarzamani MK: Portal venous thrombosis after umbilical vein catheterization. Indian J Gastroenterol 2007; 26: 283-4.

8.- Ades A, Sable C, Cummings S, Cross R, Markle B, Martin G: Echocardiographic evaluation of umbilical venous catheter placement. J Perinatol 2003; 23: 24-8.

9.- Lam HS, Li AM, Chu WC, Yeung CK, Fok TF, Ng PC: Mal-positioned umbilical venous catheter causing liver abscess in a preterm infant. Biol Neonate 2005; 88: 54-6.

10.- Schlesinger AE, Braverman RM, DiPietro MA: Pictorial essay. Neonates and umbilical venous catheters: normal appearance, anomalous positions, complications, and potential aid to diagnosis. Am J Roentgenol 2003; 180: 1147-53.


RECOMENDACIÓN DE RAMABRANCH RECOMMENDATION

Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 620-634

Reproducción solicitada por la Rama de Endocrinología de la Sociedad Chilena de Pediatría.

Traducción al español desde su versión original en inglés, “Latin American Consensus: Children Born Small for Gestational Age” publicada en el BMC Pediatrics 2011, 11: 66 doi:10.1186/1471-2431-11-66. La versión original electrónica del artículo está disponible en: http://www.biomedcentral.com/1471-2431/11/66.

Autorizada por Gabriela Arata de Bellabarba (Editora Directora) y Mariela Paoli de Valeri (Editora de Producción) de Revista Venezolana Endocrinologia Metabolismo.

Conflicto de interés: Margaret C.S. Boguszewski es un miembro del Consejo Consultivo Estratégico KIGS; ella no tiene ninguna información financiera que declarar. Durval Daminani recibió como honorarios menos de 10 000 dólares estadounidenses de la compañía Pfizer. Este estudio fue financiado por la compañía Pfizer.Todos los demás autores declaran que no tienen conflictos de intereses.

Contribuciones de los autores: Todos los autores participaron en la reunión del consenso para discutir y votar sobre las reco-mendaciones. MB, VM, AB, e IB ayudaron a redactar el manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Traducción al español: La traducción al español fue realizada por la Lcda. Iris Tommasi, bajo la asesoría de la Lcda. Milagro Ocariz, y con la colaboración de la Dra. Françoise Salager-Meyer.

Recibido el 10 de agosto de 2012, aceptado para publicación el 16 de octubre de 2012.

Correspondencia a:Margaret CS BoguszewskiE-mail: [email protected]

Consenso Latinoamericano: niños pequeños para la edad gestacional

MARGARET CS BOGUSZEWSKI1, VERóNICA MERICQ2, IGNACIO BERGADA3, DURVAL DAMIANI4, ALICIA BELGOROSKY5, PETER GUNCZLER6, TERESA ORTIZ7, MAURICIO LLANO8, HORACIO M. DOMENÉ9, RAÚL CALZADA-LEóN10, ARMANDO BLANCO11, MARGARITA BARRIENTOS12, PATRICIO PROCEL13, ROBERTO LANES14, ORLANDO JARAMILLO15

1. Departamento de Pediatría, Hospital de Clínicas, Universidad Federal del Paraná, Curitiba, Paraná, Brasil. 2. Instituto de Investigaciones Materno Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago. 3. División de Endocrinología, Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”, Buenos Aires, Argentina. 4. Unidad de Endocrinología Pediátrica, Instituto Infantil, Escuela de Medicina de la Universidad de São Paulo, Brasil. 5. Hospital de Pediatría Garrahan, Buenos Aires, Argentina. 6. Unidad de Endocrinología Pediátrica, Hospital de Clínicas Caracas, Caracas, Venezuela. 7. Universidad Militar Nueva Granada Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia. 8. Departamento de Pediatría de la Universidad del Bosque, Bogotá, Colombia, Departamento de Pediatría, Centro Médico de los Andes, Fundación Santa Fe de Bogotá, Instituto de Crecimiento y Desarrollo Humanos, Bogotá, Colombia. 9. Centro de Investigaciones Endocrinológicas (CEDIE-CONICET), Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez,” Buenos Aires, Argentina. 10. Servicio de Endocrinología, Instituto Nacional de Pediatría, Ciudad de México, México. 11. Hospital Ángeles Lomas, Ciudad de México, México. 12. Hospital Para el Niño Poblano, Puebla, México. 13. Instituto Ecuatoriano de Endocrinología y Metabolismo, IEMYR, Quito, Ecuador. 14. Unidad de Endocrinología Pediátrica, Hospital de Clínicas Caracas, Caracas, Venezuela. 15. Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, San José, Costa Rica.


Antecedentes

El bajo peso al nacer (< 2 500 g) es fre-cuente en muchos países y representa un pro-blema importante de salud pública que conlle-va a una variedad de efectos negativos a corto y largo plazo. Mientras que cerca de la mitad de los lactantes de bajo peso en el mundo in-dustrializado nacen prematuros (< 37 sema-nas de gestación), la mayoría de ellos nacen a término en el resto del mundo1. El informe mundial de la UNICEF de 20031,2, reveló una prevalencia global mundial de 14% de naci-mientos de bajo peso, siendo mayor en Asia del Sur (26%), del 14% en países en vía de desarrollo y 9% en Latinoamérica y el Caribe (tabla 1). Sin embargo, dos tercios de los na-cimientos de algunas partes de Asia, África y Latinoamérica no son registrados porque ocu-rren en clínicas pequeñas o en sus domicilios1, por consiguiente, es lógico suponer que el nú-mero de nacimientos de bajo peso sea también sub-registrado.

En niños de bajo peso al nacer o PEG hay mayor probabilidad de morbilidad y mortali-dad que en niños adecuados para la edad ges-tacional (AEG)3-5. Por lo tanto, es imperativo iniciar con los cuidados de la salud de estos niños tan pronto como sea posible para alcan-zar resultados óptimos.

La elaboración del consenso de 2007 sobre el tratamiento de los niños nacidos PEG rea-lizado por las Sociedades Internacionales de Endocrinología Pediátrica y la Sociedad de In-vestigación sobre la Hormona de Crecimiento3 incitaron a los expertos a elaborar un consen-so similar para Latinoamérica. La primera re-unión se llevó a cabo en Lima, Perú, en octubre de 2008, en donde tres grupos de trabajo abor-daron temas claves para el debate de consenso, específicamente relacionados con la evalua-ción y el tratamiento de los niños nacidos PEG en Latinoamérica. En marzo de 2009, el grupo se reunió en Praga, República Checa, para dis-cutir dichos temas y llegar a un acuerdo sobre los distintos puntos del consenso. Poco tiempo después, se elaboró este consenso, el cual se presenta aquí en su forma definitiva. Este in-forme presenta un resumen de los principales temas discutidos en las conferencias, en lo que

se refiere a la identificación clínica y al trata-miento óptimo de los niños nacidos PEG.

Discusión

Definición de niños PEGAún no está clara la definición de niños

PEG. La Organización Mundial de la Sa-lud (OMS) define a los niños nacidos PEG o con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) como aquéllos cuyo peso al nacer está por debajo del percentil 10 por género al nacer, para la edad gestacional. Cuando los datos so-bre la edad gestacional no están disponibles, el peso al nacer < 2 500 g debería ser considerado como bajo6. Esta definición también se usa en las normas obstétricas y neonatales debido al hecho de que estos niños representan el grupo con la más alta morbilidad y mortalidad6-9. Sin embargo, los neonatos con bajo peso o talla al nacer (o ambos) con respecto a la edad gesta-cional deberían considerarse PEG.

Para los efectos de este consenso, un niño PEG es aquél cuyo peso y/o talla al nacer es al menos 2 desviaciones estándar (DE) por deba-jo de la media para su edad gestacional10.

Se recomienda particularmente que el tér-mino PEG no se utilice como sinónimo de RCIU. El término RCIU se refiere al creci-miento insuficiente del feto y solamente se debería usar si se dispone de por los menos 2 valoraciones del crecimiento intrauterino y si el feto no se está desarrollando normalmente. PEG se refiere al tamaño corporal (bajo peso y/o talla para una edad gestacional conocida) y es el usado en ausencia de información sobre el crecimiento fetal.

EpidemiologíaAunque muchos países carecen de datos

sobre la verdadera incidencia de niños nacidos PEG, existen estimaciones que oscilan entre el 2,3% (< -2 DE) y el 10% (< del percentil 10), según la definición utilizada11. En Latino-américa, una evaluación realizada entre 1999 y 2004 en el Hospital Militar Central de Bogotá, Colombia, reveló que el 3,6% de 14 274 recién nacidos eran PEG, definidos como < del per-centil 10 del peso y talla (comunicación de la

NIÑOS PEQUEÑOS EDAD GESTACIONAL


BOGUSZEWSKI M. y cols.

Dra. Teresa Ortiz). En México, una revisión de 31 209 niños nacidos entre el año 2000 y 2002 mostró una prevalencia de PEG del 6% (≤ -2 DE de peso) en la población general, desde el 6,5% al 7,2% entre trabajadores asalariados de la Ciudad de México (n = 807) y desde el 3,7 al 6,9% en campesinos no asalariados de pequeñas comunidades rurales (n = 339)12. La discrepancia entre los niños nacidos PEG en países latinoamericanos puede depender tam-bién de la gráfica de crecimiento que se uti-liza, si ha sido apropiadamente actualizada y si refleja la mezcla étnica de un determinado país. Además, el número de nacimientos PEG puede depender del estrato socioeconómico y del porcentaje de malnutrición existente en los países latinoamericanos.

Identificación principalConsiderando las altas tasas de morbilidad

y mortalidad en esta población, es primordial su rápida identificación. Los RN PEG tienen 5 veces más probabilidad de morir en el período neonatal y 4,7 veces más probabilidad de mo-rir en su primer año de vida13. El nacimiento prematuro y el bajo peso al nacer son causas importantes de muerte en los países de bajos y medianos ingresos13,14. Los RN PEG tienen

mayor riesgo de desarrollar hipertensión y dia-betes tipo 2 en la edad adulta13,15,16. También presentan mayor riesgo de tener talla baja y menor coeficiente intelectual (CI)13,15,16. Los niños de bajo peso al nacer con “catch up” del crecimiento temprano, tienen mayor riesgo de desarrollar obesidad en la infancia y de enfer-medades del adulto, incluyendo enfermedad coronaria, accidente cerebro vascular y dia-betes mellitus, las cuales, según la OMS, se encuentran entre las 10 causas principales de muerte a nivel mundial12,13,15,17,18.

La determinación precisa de la edad gesta-cional es esencial para el diagnóstico de PEG. El registro menstrual de la madre y el uso de ultrasonido, comúnmente en la semana 16 de gestación, aumenta la precisión de la estima-ción. Cuando esta información no está dispo-nible, el examen físico del recién nacido me-diante la escala de Ballard puede ser de gran ayuda19. Un personal debidamente capacitado debería medir el peso, la talla y la circunferen-cia cefálica de acuerdo a procedimientos ade-cuados y estandarizados. Es de suma impor-tancia la exactitud de las medidas del cuerpo del recién nacido. Las balanzas electrónicas para medir el peso y las cintas de papel para medir la circunferencia cefálica son métodos confiables20-22. Esta última debería ser valo-rada al nacer, así como en el primer control pediátrico durante el primer mes de vida con el propósito de obtener una medida más exacta. La medición de la talla de un lactante puede ser poco confiable20,23, pero su precisión puede mejorar si es medido por 2 personas utilizando un estadiómetro apropiado20,24. Los valores de-berían compararse con las gráficas de referen-cia de una población específica, permitiendo clasificar el niño como PEG o AEG según la definición elegida25. Son preferibles los gráfi-cos referenciales específicos de cada país por tamaño al nacer26, pero en algunos países lati-noamericanos estos gráficos aún no están dis-ponibles. Es necesario elaborar estos gráficos referenciales de tamaño al nacer en cada país, ya que la definición de PEG podría ser errónea en algunas áreas.

Las gráficas de crecimiento específicas para Argentina se han usado por más de 2 dé-cadas27,28. En el 2009, Lejarraga y colaborado-

Tabla 1. Prevalencia de bajo peso al nacer a nivel mundial por región

Regiones % de lactantes con bajo peso al nacer

1995-2000

Asia del Sur 26

África Subsahariana 12

Medio Oriente y África del Norte 11

Latinoamérica y El Caribe 9

ECO/CEI y los Estados Bálticos 9

Países menos desarrollados 18

Mundo 14

Países en vía de desarrollo 14

Países Industrializados 7

Abreviaturas: ECO: Europa Central y Oriental; CEI: Comunidad de Estados Independientes. Fuente: Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) 2003. Informe del Estado Mundial de la Infancia. Nueva York: UNICEF, 2003. (2) Disponible en: http://www.unicef.org/sowc03/contents/index.html. Consulta: 8 de septiembre de 2010.


res publicaron actualizaciones de estos gráfi-cos recalculando los percentiles y los valores Lambda-Mu-Sigma (LMS) desde el naci-miento hasta la madurez e incorporando datos actualizados de la OMS desde el nacimiento hasta la edad de 2 años29. Los gráficos de cre-cimiento de Argentina están disponibles en la dirección URL: http://www.garrahan.gov.ar/tdecrecimiento. Se recomiendan los gráficos de crecimiento de Babson y Benda actualiza-dos en el 2003 cuando no se dispone de una referencia nacional para el crecimiento de ni-ños prematuros y el tamaño al nacer20,30. Los niños nacidos prematuramente (< 37 semanas de edad gestacional) deberían ser evaluados considerando sus características especiales. Entre ellas estarán los recién nacidos PEG y AEG y se deben usar referencias apropiadas para los prematuros20. Sin embargo, es impor-tante reconocer que la definición de PEG en lactantes prematuros puede ser difícil ya que los gráficos referenciales de pre término típi-camente no incluyen a los lactantes extrema-damente prematuros. Cada país debería hacer un esfuerzo para recopilar los gráficos de cre-cimiento que representen una gran cantidad de lactantes prematuros de diferentes edades gestacionales para tener un conjunto de datos más completo.

Causas del diagnóstico de PEGMuchos factores de riesgo relacionados

con el bajo peso al nacer se superponen de ma-nera significativa al factor de riesgo relacio-nado con lactantes nacidos prematuramente. La caracterización de un lactante PEG debería tomar en cuenta la talla, peso, paridad, edad, etnicidad y ubicación geográfica de la madre. Se debería también determinar la malnutrición materna (aumento insuficiente del peso duran-te la gestación), tamaño y disfunción de la pla-centa y la presencia de enfermedades de la ma-dre11. El tabaquismo, el consumo de alcohol y el uso de drogas son causas evitables de RCIU, por lo tanto, se deberían registrar los hábitos de la madre relacionados con estos factores. El crecimiento fetal depende tanto de los facto-res genéticos como de un ambiente óptimo de salud materno-fetal que permita el flujo libre de los nutrientes y el oxígeno, además de la

integridad de los factores de crecimiento simi-lares a la insulina (IGF-1 e IGF-2), la acción y síntesis de la insulina. Adicionalmente, un exceso de cortisol en el sistema circulatorio fetal produce una alteración en el crecimiento del mismo.

PEG y crecimiento

SeguimientoLa mayoría de los niños nacidos PEG recu-

peran el déficit de peso y talla. Los RN a térmi-no PEG generalmente completan el “catch up” alrededor de los 2 años de edad31-33, mientras que los RN prematuros pueden tardar más en completar dicho “catch up” que los RN a tér-mino34. La recuperación se completa cuando ellos alcanzan su potencial genético que está determinado por la estatura parental33. Sin em-bargo, entre el 10 y el 15% de esos RN PEG continuará presentando una talla significativa-mente menor (≤ -2 DE) durante la infancia y la vida adulta31,35,36.

Aproximadamente el 90% de los niños na-cidos PEG a término y sanos, experimentarán recuperación del retardo del crecimiento duran-te sus primeros 2 años de vida31, lo cual pue-de ocurrir a una edad tan temprana como a las 12 semanas de edad postnatal37. Por lo tanto, este consenso recomienda que los niños naci-dos PEG debieran ser evaluados cada 3 meses durante el primer año de vida y cada 6 meses durante el segundo. En cada cita se debería medir peso, talla y circunferencia cefálica. Un niño que no presente recuperación del creci-miento durante los 6 primeros meses de vida se debería evaluar por más tiempo. La misma re-comendación es válida para un niño cuyo peso es ≤ -2 DE a la edad de 2 años. En estos casos, se deberían descartar las enfermedades pediá-tricas comunes, los trastornos genéticos y las disfunciones hipotalámicas y/o de la pituitaria. Los niños PEG que no recuperan la talla ge-neralmente tienen una secreción endógena de hormona de crecimiento adecuada en respuesta a las pruebas farmacológicas. Sin embargo, a menudo tienen niveles séricos bajos de IGF-1 y una alteración en los patrones de secreción fisiológica de hormona de crecimiento32,38.



Idealmente, el diagnóstico PEG implica datos de referencia de talla y peso en una po-blación geográfica cuya etnicidad se conoce. Si los gráficos aprobados por las Asociacio-nes Pediátricas locales no están disponibles, desde el nacimiento hasta la edad de 5 años, se podrían utilizar los gráficos de crecimien-to de la OMS (www.who.int/childgrowth)39. Los gráficos de la OMS combinan datos de un seguimiento longitudinal desde el nacimiento hasta los 24 meses y una encuesta transversal de niños de edades comprendidas entre 18 y 71 meses. También se incluyeron los lactantes alimentados con pecho y los niños provenien-tes de Brasil, Ghana, India, Noruega, Omán y los Estados Unidos. Después de los 5 años de edad se recomienda la Referencia de la OMS de 2007 que es una actualización del Centro Nacional para la Estadística de Salud (CNES) de 1997/referencia OMS, que utilizó el con-junto de datos originales del CNES con datos de los estándares de crecimiento infantil de la OMS (www.who.int/growthref/en/)40.

Criterios para el inicio del tratamiento con hormona de crecimiento

EdadEn julio de 2001, la Agencia Federal para el

control de Alimentos y Fármacos (FDA) apro-bó el tratamiento con la hormona de crecimiento (GH) (inyección de GH [de origen ADNr]) para el tratamiento prolongado del déficit de creci-miento en niños nacidos PEG, que no experi-mentaron catch-up del crecimiento a la edad de 2 años10,41,42. Esto se refiere a los niños mayores de 2 años de edad con talla baja (< -2 DE), que presentaron un bajo peso al nacer < 2 500 g a una edad gestacional de ≥ 37 semanas41, o bien, un peso o talla al nacer menor al percentil 3 para la edad gestacional41, o un índice de peso ponde-rado (100 x [peso en g]/[talla en cm]3) < -2 DE.

En Europa, en junio de 2003 fue aprobado el tratamiento con hormona de crecimiento por el Comité de Especialidades Farmacéuticas (CPMP) para niños nacidos PEG (peso y talla al nacer < -2 DE) con talla baja (< -2,5 DE y/o talla < -1,0 DE del potencial genético) y para aquellos que no completen el catch-up del cre-

cimiento a la edad de 4 años o más43.Argente y colaboradores analizaron recien-

temente los resultados de niños PEG entre 2-5 años de edad tratados con GH44. Se reportó un mayor aumento en la velocidad de crecimien-to en el grupo de niños menores de 4 años de edad. Por lo tanto, se debería considerar iniciar el tratamiento poco después de los 2 años de edad, particularmente cuando la velocidad de crecimiento está por debajo del percentil 25 para la edad.

Recomendaciones para la dosificación con la hormona de crecimiento

Se ha observado un aumento notorio en la velocidad de crecimiento dependiente de la dosis durante el primer año de tratamiento en los niños nacidos PEG10,45. La talla óptima se obtiene con un tratamiento prolongado con GH antes de comenzar la pubertad46. Además, la ganancia de talla obtenida con el tratamiento durante los años previos a la pubertad se man-tiene hasta la talla final46. Las recomendacio-nes de las dosis de GH para niños PEG difie-ren en los Estados Unidos y Europa: la dosis recomendada en los Estados Unidos es hasta 0,48 mg/kg/semana (68,5 μg/kg/día) dividida en dosis diarias41, y la dosificación correspon-diente en Europa es de 0,035 mg/kg/día hasta que se alcance la talla definitiva43. Nosotros recomendamos una dosis inicial de GH de 0,33 mg/kg/semana (≈47μg/kg/día o 0,15 UI/kg/día) con ajustes de dosis basados en la ga-nancia de peso para aquellos niños con talla < -2 y > -3 DE. Sin embargo, para aquellos niños con talla < -3 DE, cuando se desea la recuperación rápida del crecimiento, se podría indicar una dosis más alta (0,48 mg/kg/sema-na) sin ajuste de dosis basado en el peso, hasta que alcancen la dosis regular de 0,33 mg/kg/semana y niveles de IGF-1 dentro del rango superior normal. Una dosis mayor de GH al inicio del tratamiento, logrará un catch-up del crecimiento más rápido en aquellos niños que están más seriamente comprometidos.

Evaluación inicial y seguimiento durante el tratamiento con hormona de crecimiento

Los estudios iniciales incluyendo las de-terminaciones hormonales (tiroides, IGF-1) y



metabólicas (glucemia, insulina y perfil lipídi-co) son obligatorios antes de iniciar el trata-miento con GH. Se recomienda el seguimiento cuidadoso durante el tratamiento con esta hor-mona. Un médico experimentado en el uso de la GH debería evaluar al niño cada 3 a 6 meses (examen físico y evaluación de laboratorio) con el fin de determinar si se debe o no ajus-tar la dosis47. Se debería monitorear glucemia, función tiroidea, HbA1c e IGF-1 una vez al año, excepto en casos que muestren clara evi-dencia clínica de resistencia a la insulina o una HbA1C de 6% al inicio del tratamiento. Aun-que es necesario medir los niveles de IGF-1 una vez al año, es preferible hacerlo dos veces al año. El monitoreo de los cambios en los ni-veles basales de insulina y de los sustitutos de la sensibilidad a la insulina también son útiles en el seguimiento de estos niños48. Particular-mente, los efectos adversos relacionados con la GH no son más comunes en los niños PEG que en otras condiciones tratadas con dicha hormona3. Los pacientes con una fuerte carga de historia familiar de diabetes tipo 2, se deben evaluar con una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) al inicio y luego cuando sea apropiado; continuar con valores de laborato-rio cada 3 a 6 meses.

Criterios para interrumpir el tratamiento con hormona de crecimiento

Se debe continuar el tratamiento con GH si durante el primer año se observa una res-puesta positiva del crecimiento (velocidad de crecimiento > + 0,5 DE)3. Se interrumpe el tra-tamiento en la adolescencia si la velocidad de crecimiento es inferior a 2 cm/año y la edad ósea es > 14 años para las niñas y > 16 años para los niños, lo cual corresponde al cierre de las placas de crecimiento epifisiario43.

Efectos adversosLa terapia continua con GH no está relacio-

nada con efectos adversos graves en niños de talla baja nacidos PEG49-51. No obstante, debi-do al aumento de la prevalencia de trastornos metabólicos e hipertensión arterial en adultos nacidos PEG15,17,18,52-55, se debe prestar aten-ción específica al metabolismo de la glucosa y la ganancia de peso en estos niños. Estudios

previos han demostrado que con la interrup-ción de un tratamiento a largo plazo con GH en adolescentes PEG, se normalizaron los niveles de insulina (tanto en ayunas como estimulada) después de haber presentado un aumento sig-nificativo durante la terapia con esta hormo-na56,57.

El tratamiento con GH no parece estar rela-cionado con un incremento del riesgo de ma-lignidad57. Se recomienda medir las concen-traciones de IGF-1, y reducir la dosis de GH cuando la IGF-1 plasmática se encuentre por encima de +2 DE58,59. En un estudio de segui-miento a largo plazo de la terapia con GH en niños de talla baja nacidos PEG, los niveles al-tos de IGF-1 fueron completamente revertidos luego de la interrupción del tratamiento60.

PEG y pubertad

Crecimiento puberalLos datos actuales relacionados con el ini-

cio, tiempo, duración y progresión de la pu-bertad en niños nacidos PEG, son limitados y difíciles de comparar debido a las diferen-cias metodológicas disponibles en la literatura médica (por ejemplo: diferencias en la defini-ción de PEG, PEG con o sin recuperación del crecimiento). Algunos estudios muestran un desarrollo puberal normal pero temprano, sin embargo, otros señalan un comienzo puberal tardío61-63.

En modelos humanos, se observó una re-ducción en el crecimiento puberal64. En mo-delos femeninos, se reportó un retardo del crecimiento de aproximadamente 4 cm65. Este hallazgo sugiere que hay susceptibilidades re-lacionadas a dimorfismo de género para los cambios puberales postnatales de los niños PEG62,65.

En relación con la edad del inicio de la pu-bertad, la mayoría de los estudios indican una edad similar a aquella de los niños nacidos AEG62; sin embargo, varios investigadores han mostrado bien sea pubertad temprana61,65-67, o tardía68,69. En un estudio con animales, los in-vestigadores postularon que un mayor nivel de exposición a la insulina en la vida postnatal de aquellos nacidos PEG con ganancia acelerada de peso, puede inducir una secreción precoz y



exagerada de LH que conlleva a un desarrollo puberal temprano70.

También se ha señalado la edad de la me-narquia como temprana o dentro del rango normal62,64,66,71-75. Las niñas nacidas PEG que experimentan una ganancia rápida de peso en los primeros meses de la infancia tienen más probabilidades de presentar adrenarquia pre-matura. Estas niñas pueden tener una pubertad y una menarquia más temprana que las niñas AEG con adrenarquia prematura73,76.

Aunque la edad ósea se utiliza para evaluar la maduración esquelética, se ha sugerido que el uso de la misma para el pronóstico de la ta-lla final es de poco valor en los niños nacidos PEG, y por lo tanto, se debería usar con pre-caución77.

Los niños PEG que no recuperan el creci-miento y que son tratados con GH tienen un inicio y progresión de la pubertad normales68. Sin embargo, el uso tardío de dicha hormona, poco tiempo antes o después del inicio de la pubertad, no mejora la talla final de manera significativa.Función gonadal femenina

Las niñas nacidas PEG con recuperación del crecimiento presentan menor sensibilidad a la insulina, y existen datos que muestran una ma-yor incidencia de hiperandrogenismo adrenal y ovárico clínicamente evidente por pubarquia precoz76,78,79. No obstante, estos datos fueron recolectados en una población seleccionada de una clínica endocrina76,78,79; otros estudios no han confirmado dichas relaciones80-84. Hasta ahora, no hay datos suficientes para confirmar alteración en la función ovárica, en la fertili-dad o una menopausia precoz en estas niñas.

Uso de la metforminaUn informe preliminar sugiere que el uso

precoz de la metformina en una edad perime-narquial en niñas nacidas con bajo peso y con una historia de pubarquia precoz previene la progresión al Síndrome de Ovarios Poliquís-ticos (SOP), mejora la sensibilidad a la insu-lina y normaliza la composición corporal, los perfiles lipídicos y la secreción de la GH85. Un informe posterior realizado por el mismo gru-po en niñas nacidas con bajo peso y pubarquia precoz, el tratamiento con metformina estuvo

relacionado con una composición corporal me-nos adiposa, un retardo de 0,4 años en el inicio clínico de la pubertad, un retraso de al menos 1 año en el aumento de IGF-1 circulante rela-cionado con la pubertad, y una estabilidad en la ganancia de peso86. Estos hallazgos aún de-ben ser confirmados por otros estudios, y por lo tanto, se consideran todavía preliminares.

Función gonadal masculinaPoco se sabe acerca de los efectos a largo

plazo del RCIU o de los nacidos PEG y su relación con la función hipotálamo-hipófisis-gonada en varones87. Se ha relacionado el bajo peso al nacer con un aumento en la frecuencia de hipospadia, criptorquidia y cáncer testicu-lar87. Este conjunto se conoce como Síndrome de Disgenesia Testicular y se ha propuesto un origen fetal común para esta relación87-91. No existen datos suficientes acerca de la calidad del semen y de su relación con la recuperación del crecimiento o el tratamiento con GH en es-tos individuos. Además, se han reportado algu-nas diferencias en los niveles de las hormonas pituitarias y testiculares, y en los volúmenes testiculares92. Sin embargo, no hay consenso en este aspecto y no hay tampoco distinción entre los individuos que tuvieron criptorquidia93. Se necesita llevar a cabo estudios adicionales con el fin de evaluar el impacto del RCIU y PEG sobre el eje hipotálamo-hipófisis-testículo.

PEG y riesgos metabólicos

Se ha relacionado un aumento significati-vo del riesgo de desarrollar enfermedades car-diovasculares (hipertensión, dislipidemia) y diabetes tipo 2 en el adulto con bajo peso al nacer52-54,94. Se formularon tres hipótesis prin-cipales para explicar la relación entre el bajo peso al nacer y el incremento de los riesgos metabólicos. La primera hipótesis, del cortisol fetal, propuso que la restricción de los nutrien-tes maternos puede actuar para reprogramar el desarrollo del eje hipófiso-adrenal, lo cual resulta en una exposición excesiva a los gluco-corticoides y resultados adversos para la salud en etapas posteriores de la vida. En esta hipó-tesis, la 11-beta-hidroxiesteroide-deshidroge-



nasa (11 beta-HED) desempeña un papel cla-ve al convertir el cortisol activo en cortisona inactiva. Esta enzima resguarda al feto de los efectos retardantes del crecimiento de los glu-cocorticoides maternos95-97.

La segunda hipótesis es la de la insulina fetal, propone que la resistencia a la insulina determinada genéticamente resulta en la alte-ración del crecimiento mediado por la insulina en el feto, así como resistencia a la insulina en la vida adulta98. Hay evidencia que sustenta esta hipótesis en una minoría de casos de bajo peso al nacer. Por ejemplo, las enfermedades monogénicas con deterioro en el sensor de la glucosa, disminución de la secreción de la in-sulina o aumento de la resistencia a la misma, están relacionadas con una alteración del cre-cimiento fetal.

La explicación más plausible de esta rela-ción, sin embargo, es la tercera hipótesis, del catch-up del crecimiento. Los niños PEG pue-den presentar una disminución en la sensibili-dad a la insulina precozmente en la vida15,99-101. En el primer estudio para evaluar la secreción y la sensibilidad a la insulina tanto en los niños PEG como en los AEG desde el nacimiento hasta la edad de 1 año99, los investigadores de la Universidad de Chile, Santiago, informaron que para la edad de 1 año, los niños PEG con recuperación de la ganancia del peso (es decir, ganancia de peso con puntaje de DE > 0,67) tenían mayores niveles de insulina en ayunas y resistencia a la misma (área de la insulina por debajo de la curva durante la glucosa IV) que los niños AEG. En un estudio de seguimiento de estos pacientes, los investigadores reporta-ron que la DE de ganancia en peso continuó hasta la edad de 3 años en los niños nacidos PEG, y la resistencia a la insulina también pro-gresó durante este período15. A los 3 años de edad, no se observaron diferencias en el peso o el Índice de Masa Corporal entre estos niños PEG y AEG, tampoco hubo diferencias entre los grupos en la primera fase de secreción de insulina. No obstante, los niños PEG tuvieron un menor índice de disposición de glucosa (menor compensación de células beta) que per-sistió hasta después de la ganancia postnatal de peso. Dichos niños también manifestaron una marcada transición desde menor insulina en

ayunas y mayor sensibilidad a la insulina al nacer, hasta resistencia a la insulina a la edad de los 3 años. Los investigadores observaron que esta transición se relacionaba con una re-cuperación postnatal rápida del peso15, la cual puede estar relacionada con una mayor tenden-cia a la deposición de la grasa central. Ellos recomendaron el monitoreo prolongado de la homeostasis de la glucosa en todos los niños PEG, independientemente de la recuperación postnatal del crecimiento. Por lo tanto, no se debería permitir ganar peso muy rápidamente o excesivamente a los niños nacidos PEG en un esfuerzo por evitar el desarrollo de trastor-nos metabólicos.

Los mecanismos fisiopatológicos de la resistencia a la insulina son posiblemente un factor secundario de una deficiencia nutricio-nal prolongada relativa en el feto. Durante dicho período el metabolismo fetal se reajus-ta constantemente al crecimiento lento con una resistencia relativa a la insulina, IGF-1, y la GH. Cuando esta “adaptación” es incon-sistente con la nutrición postnatal, puede aso-ciarse a una ganancia rápida de peso durante la infancia, y puede resultar en el desarrollo de un conjunto de signos del síndrome meta-bólico55,102, con resistencia a la insulina como factor clave. Este conjunto aumenta el riesgo de experimentar comorbilidades, tales como obesidad, diabetes, dislipidemia, enfermedad coronaria, e hipertensión, entre otras103,104. De hecho, la sumatoria de factores de riesgo (por ejemplo: ganancia rápida de peso, historia fa-miliar y grupo étnico) contribuyen a exacerbar el riesgo de síndrome metabólico en los niños nacidos PEG. En particular, estos niños no ne-cesariamente tienen sobrepeso o son obesos, pero tienen una mayor composición corporal “adiposa” que contribuye a los rasgos meta-bólicos55. En estos casos, la detección de los signos clínicos de la resistencia a la insulina, tal como la acantosis nigricans, es de suma im-portancia. Además, el monitoreo periódico de la presión sanguínea es vital, especialmente si tienen sobrepeso o son obesos.

La eficacia del tratamiento con GH en niños nacidos PEG se ha comprobado en varias series y por resultados en la talla final bajo tratamien-to continuo con dicha hormona3,44,46,51,57,105. Sin



embargo, conociendo el efecto de la GH sobre el metabolismo de la glucosa, la seguridad en los niños PEG tratados con GH en relación al metabolismo de la glucosa, ha sido y continúa siendo un tema de particular importancia. Los niños PEG tratados con GH experimentan un aumento transitorio en las concentraciones de insulina sérica y grados variables de compro-miso en la tolerancia a la glucosa106. Investi-gaciones previas han señalado estos efectos colaterales, los cuales son el resultado de una respuesta predecible a las acciones fisiológicas de la GH51,107-110. No obstante, no se han obser-vado efectos a largo plazo sobre la prevalencia de diabetes tipo 2107. Además, los efectos de la resistencia a la insulina parecen ser reversi-bles56,108,111,112.

Por del hecho de que un alto porcentaje de individuos con intolerancia a la glucosa presenta un nivel de glucemia en ayunas por debajo de 100 mg/dL, es aplicable la prueba de tolerancia a la Glucosa Oral (TGO) en ni-ños y adolescentes con factores de riesgo tales como: obesidad, historia familiar, e hiperten-sión. Sin embargo, no recomendamos que se indique esta como un examen complementario general para niños nacidos PEG sino que de-bería individualizarse para niños con ganancia rápida de peso, acantosis nigricans, dislipide-mia (triglicéridos altos) o una historia familiar importante de síndrome metabólico9.

También se reportaron mejorías en el per-fil lipídico y la presión sanguínea relacionados con el síndrome metabólico en niños PEG que reciben tratamiento con GH56. Es importante determinar las concentraciones del colesterol total, cHDL y cLDL, y especialmente los tri-glicéridos plasmáticos. Todos estos valores deben compararse con estándares apropiados para niños de diferentes edades.

ImplementaciónPara la identificación de PEG, es impor-

tante el uso de datos de referencia de peso y talla al nacer, específicos para cada población, etnia o país, si se encuentran disponibles. No obstante, las mediciones exactas de peso, talla, circunferencia cefálica y particularmente, da-tos gestacionales precisos, son esenciales para un diagnóstico correcto de PEG10. En casos de

sospecha de diagnóstico de PEG, los pediatras deberían obtener información de los datos ul-trasonográficos, si se realizaron durante el em-barazo, así como considerar también obtener otros datos sobre el embarazo, perintatales/postnatales inmediatos y datos de crecimien-to postnatal precoz, si están disponibles10. Es importante, si es posible, la identificación de la causa del diagnóstico de PEG, por ejemplo factores fetales [anomalías congénitas y gené-ticas], factores maternos, factores nutricionales o de abuso de sustancias, factores uterino/pla-centarios, factores demográficos, y gestación múltiple, ya que puede afectar el tratamiento. En los niños que no experimentan catch-up del crecimiento, debe realizarse un seguimiento físico y de laboratorio a largo plazo, por un en-docrinólogo o un pediatra con experiencia en endocrinología. Si fuese necesario, ellos se po-drían someter temprano a una terapia con GH3.

Los obstetras y los ginecólogos deberían re-ferir los embarazos con diagnósticos de RCIU a una clínica obstétrica de alto riesgo con cui-dado especial de algunas enfermedades (por ejemplo: disfunción plaquetaria, hipertensión) con el fin de reducir la gravedad del RCIU y la frecuencia de niños nacidos PEG. Aunque las clínicas de alto riesgo están usualmente locali-zadas en grandes ciudades, las organizaciones de salud pública deberían estar conscientes de las necesidades de estos pacientes y desarro-llar redes especiales para ellos. Los neona-tólogos deberían estar alertas de las posibles consecuencias del estrés fetal agudo que puede ocurrir durante el trabajo de parto y/o durante el parto por una cesárea de un lactante PEG, además de todas las complicaciones conocidas como es el caso del distrés respiratorio, hipo-glicemia e hipokalemia.

El próximo paso importante es un progra-ma para la difusión médica y el entrenamiento de miembros de un equipo multidisciplinario. Los pediatras y neonatólogos deben proveer el adiestramiento en el manejo adecuado de los recién nacidos prematuros y a término PEG. Las complicaciones inmediatas, mediatas y a largo plazo se deben discutir haciendo énfasis en los problemas de crecimiento y las altera-ciones metabólicas que pueden desarrollarse. Los pediatras deberían compartir su conoci-



miento a través de talleres multidisciplinarios. Además, sería importante proveer materiales escritos sobre el monitoreo del adecuado cre-cimiento, la fase de recuperación, y el período de seguimiento, con el propósito de detectar alteraciones metabólicas y de crecimiento en estos pacientes. Para el adecuado examen y tratamiento de alteraciones metabólicas y de crecimiento en aquellos niños nacidos PEG, se deben desarrollar políticas que incluyan el cui-dado médico primario y pediátrico, así como la referencia a un endocrinólogo pediatra.

Resumen

La mayoría de los niños nacidos PEG se recuperan del déficit de peso y talla. Sin em-bargo, del 10 al 15% de los niños nacidos PEG continuarán teniendo talla baja. El tratamiento con GH beneficia el potencial de crecimiento en los niños nacidos PEG de baja talla. En am-bos sexos, se debe tomar en cuenta la función gonadal especialmente durante la pubertad. Se debe monitorear el catch-up excesivo de talla, y particularmente de peso, en niños con restricción del crecimiento fetal. La ganancia excesiva de peso está relacionada muy fre-cuentemente con riesgo metabólico más tarde en la vida. Finalmente, un grupo multidiscipli-nario que incluya perinatólogos, pediatras, nu-tricionistas, y endocrinólogos pediatras deben seguir a los niños nacidos PEG con el fin de mejorar el crecimiento, la homeostasis de la glucosa y la función gonadal.

Resumen de las guías del Consenso Latinoamericano sobre el diagnóstico de PEG

• Se recomiendan los gráficos aprobados por las Asociaciones Pediátricas locales. Si es-tos no están disponibles, se pueden utilizar los gráficos de crecimiento de la OMS des-de el nacimiento hasta los 5 años de edad, después de los cuales se recomienda la Re-ferencia de 2007 de la OMS.

• La mayoría de los lactantes nacidos PEG se recuperan de su déficit de talla y peso.

• El tratamiento con hormona de crecimiento

beneficia el potencial de crecimiento en los niños nacidos PEG con talla baja.

• Se debería tomar en cuenta la función go-nadal en ambos sexos, especialmente du-rante la pubertad.

• No se les debería permitir a los niños na-cidos PEG ganar peso demasiado rápido o excesivamente en un esfuerzo para evitar el desarrollo de trastornos metabólicos.

• Un equipo multidisciplinario debería seguir de manera cuidadosa a los niños nacidos PEG.

• Se necesita un programa para la difusión médica y entrenamiento de los miembros del equipo multidisciplinario.

Agradecimientos

Agradecemos a Adriane de André Cardoso-Demartini por su apoyo en la preparación del manuscrito. Los servicios de redacción médica y la asistencia editorial fueron proporcionados por ACUMED® (Nueva York, N.Y.).

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111.- Willemsen RH, Willemsen SP, Hokken-Koelega AC: Longitudinal changes in insulin sensitivity and body composition of small-for-gestational-age adolescents after cessation of growth hormone treatment. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3449-54.

112.- Willemsen RH, de Kort SW, van der Kaay DC: Inde-pendent effects of prematurity on metabolic and cardio-vascular risk factors in short small-for-gestational-age children. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 452-8.



CRÓNICA CRHONICALS

Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 635-636

Carta al Editor

Texto de Bioética Clínica

Hemos recibido la siguiente Carta al editor, de los Drs. Juan Pablo Beca y Carmen Astete, Editores, que transcribimos para conocimiento de nuestros lectores. Agradecemos a los auto-res por esta valiosa información.

Drs. Juan Pablo Beca y Carmen Astete (eds.)Centro de Bioética, Facultad de Medicina, Clínica Alemana-Universidad del DesarrolloEditorial Mediterráneo, Santiago de Chile

www.mediterraneo.cl

Los conceptos de salud y enfermedad han ido cambiando como consecuencia de los avances en el conocimiento científico médico, en el contexto de una sociedad cambiante, en la cual los derechos, deberes y responsabilida-des de cada individuo han llevado a un cambio de actitud de los pacientes y de los profesiona-les de la salud así como de la relación clínica entre ambos.

La Bioética Clínica aparece así como un amplio campo de conocimiento y de aplica-ción de la ética en el ámbito biomédico. Si bien esta disciplina incluye la comprensión ética de los hechos clínicos, en términos generales, debe entenderse como la aplicación de funda-mentos éticos, principios, valores y virtudes en

la práctica de la atención de salud. A modo de comparación, podemos decir que así como se ha hecho un aporte importante con el desarro-llo de la medicina basada en la evidencia, la Bioética debe avanzar en el desarrollo paralelo de una medicina basada en valores. Una mi-rada de la Bioética Clínica, por esto mismo, no puede ser reduccionista, a la manera de un simple pragmatismo de aplicación de concep-tos o principios, sino como un conjunto de co-nocimientos teóricos y aplicados que, con un sólido fundamento ético, permite contribuir a mejorar el ejercicio de las profesiones de la salud.

A estas alturas de la historia de la Bioética, la docencia de esta disciplina en los niveles de pregrado y postgrado en las carreras de la salud es una exigencia que impone la realidad social y sanitaria y, por ende, una obligación en la realidad curricular académica. La experiencia docente ha mostrado la dificultad de encontrar, en el ámbito de la bioética hispanoamericana, textos que aborden los temas bioéticos en su integridad y no sólo en algunos aspectos espe-cíficos. De ahí entonces el valor que tiene un libro que trata los diversos temas de la Bioéti-ca Clínica de modo transversal, ofreciendo una amplia selección de temas a disposición de do-centes y alumnos de Bioética de habla hispana.

Los destinatarios de este libro son todos los profesionales de la salud que buscan su con-tinuo perfeccionamiento en su actividad pro-fesional y persiguen profundizar su vocación. Todos los docentes de las carreras de las cien-cias de la salud. Todos y cada uno de los estu-diantes de las carreras del ámbito sanitario de las universidades hispanoamericanas. Todos los miembros de los Comités de Ética Asisten-cial. Finalmente, todos aquellos que trabajan dando apoyo espiritual a los pacientes y tam-bién los alumnos de las carreras humanistas y científicas, quienes con sus conocimientos e interés intelectual están llamados a participar en la reflexión sobre los fundamentos éticos de esta disciplina y a difundir y mejorar las prác-ticas bioéticas en la sociedad.

El libro “Bioética Clínica” agrupa los te-mas en cinco partes: Conceptos Fundamenta-


les, Bioética en la Práctica Clínica, Bioética del Inicio de la Vida, Bioética del Final de la Vida y Bioética en otras áreas de la salud.

La primera parte del libro aborda los Con-ceptos Fundamentales de la Bioética, introdu-cidos por un capítulo que da una mirada histó-rica al origen de esta disciplina. Hay un capítu-lo sobre fundamentación en bioética planteada como una necesidad de la Ética Clínica, luego un capítulo sobre la conceptualización de los Principios en Bioética y sobre las Éticas de la Responsabilidad y de la Virtud. Se presenta en otros capítulos el concepto de Vulnerabili-dad como base del compromiso con el otro, el aporte del Feminismo a la Bioética, la vincu-lación de la Bioética con la Religión, con el Derecho y con la Ética Medioambiental.

La segunda parte del libro, titulada Bioéti-ca en la Práctica Clínica, incluye los siguien-tes capítulos: las concepciones más relevantes sobre la Relación Clínica, el valor de la Con-fidencialidad y el secreto, los Derechos de los Pacientes, el Consentimiento Informado como proceso y doctrina, las Decisiones por sustitu-ción, la Deliberación y una propuesta de Mé-todo en Ética Clínica. Este segundo bloque concluye con los capítulos dedicados a los Co-mités de Ética Asistencial y a la más reciente alternativa de Consultoría Ético-Clínica.

En las partes tercera y cuarta se abarcan los temas de Bioética Clínica ordenados siguiendo el ciclo vital. La tercera parte contiene los ca-pítulos dedicados a conflictos éticos al Inicio de la Vida, abordando los temas del Genoma Humano, el Embrión, la Anticoncepción, la Medicina Reproductiva y el Aborto. En los siguientes capítulos se exponen los problemas bioéticos en Neonatología, Pediatría y Adoles-cencia. La cuarta parte, dedicada a la Bioética del Final de la Vida, se compone de los capí-tulos que abordan los temas bioéticos vincu-lados a la Muerte, a las Decisiones al Final de la Vida, especialmente las de Limitación del Esfuerzo Terapéutico en Pacientes Críticos y en Enfermos Crónicos. Por último, se abordan los temas de Geriatría, Cuidados Paliativos y Sedación Terminal, para terminar con los ca-pítulos dedicados a Estado Vegetativo, Muerte Encefálica y Eutanasia.

La estructura de este libro se cierra con una

quinta parte en la cual se tocan temas relevan-tes en otros ámbitos de la Bioética, tales como la Ética de la Organización Institucional, la Éti-ca Aplicada en Enfermería, aspectos éticos en la atención del paciente oncológico, en Psiquia-tría, en Odontología y, por último, los aspectos éticos del trasplante de órganos. Para finalizar esta parte, se incorpora un capítulo en el que se da una mirada a futuro sobre la introducción de nuevas terapias y tecnologías en salud.

Este libro presenta los temas de la Bioéti-ca Clínica desde una mirada cultural hispano-americana. Buena parte de sus capítulos están escritos por autores chilenos, docentes de seis universidades del país. El resto de los capítulos fueron escritos por destacados especialistas de España, EE.UU., Puerto Rico, Venezuela, Co-lombia y Uruguay, pertenecientes a prestigia-das universidades y centros académicos de sus respectivos países.

Lista de autores y co-autores:James F. Drane Diego Gracia G.Lydia Feito G. Begoña Román M.Jorge José Ferrer S.J. Verónica Anguita M.Jaime Burrows O. Adela Cortina O.Jesús Conill S. Alberto Lecaros U.Azucena Couceiro V. Javier Júdez G.Nuria Terribas S. Pablo Simón L.Pamela Chávez A. Juan Pablo Beca I.Carmen Astete A. Sofia Salas I.Moises Russo N. Alejandra Valdés V.Rubén Araya K. Juan Carlos Tejedor T.Marcial Osorio F. Matilde Maddaleno H.Jaime Escobar Triana Pablo Hernando R.Germán Diestre O. Francisco BaigorrGabriel D’empaire Y. Pamela Chávez B. Lorna Luco C. María Inés Gómez B.Armando Ortiz P. Arnold Hoppe W.Francisco Montero D. Paula Bedregal G.Francisco León C. Alejandrina Arratia F.Karen Goset P. Alejandro Koppmann A.Jorge Oliva T. Oscar Cluzet P.John J Estrada M.

Se puede adquirir este libro en librerías médicas o en compras por internet en www.mediterraneo.cl

El Editor

CRóNICA


Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 637-638

íNDICE ALFABéTICO DE AuTORES - VOL. 83, AÑO 2012

AAbarca J. 377Agurto R. 570Alegría S. 258Alliende F. 179Alvarado R. 552Álvarez A. 577Álvarez J. 358Aracena M. 42, 587Arancibia M. 78Aranibar L. 383Aravena T. 42Armijo I. 358Arriagada D. 377Arriaza M. 42, 492Artaza O. 213Aspillaga C. 492Astete C. 42Astudillo J. 217Atalah E. 161Avaria M. 258Azcarate T. 582

BBancalari R. 345Baquedano P. 262Barbieri F. 262Barra L. 552Barrera P. 269Barría M. 33Barrientos M. 620Beca J. 175Belgoroski A. 620Benveniste S. 462Bergada I. 620Bertoglia M. 231Beytía M. 258Blanco A. 620Boguszewski M. 620Brethauer S. 73Bustamante L. 154Bustos R. 468

CCalzada R. 620Campbell M. 58Canales P. 179Cano F. 9, 117Cardoso I. 128Carrillo D. 128, 262Carrillo V. 577Carvajal C. 454Castillo A. 224, 552Castillo C. 366Cavada G. 345Cavagnaro F. 24, 269

Ceballos M. 117Cerda J. 24Cerda V. 345Chaparro X. 462Cordella P. 445Cordero M. 358Córdova G. 24Cornier V. 587Corona F. 48Correa M. 146Cox H. 570Cruces P. 377, 454Cuevas M. 262

DDamiani D. 620De Barbieri F. 68De la Fuente I. 445Delgado I. 358Denk O. 570Díaz C 345Díaz F. 377, 454Domené H. 620Donoso A. 377, 454Donoso P. 48

EEcheverría S. 563Elías S. 570Erranz B. 454

FFabres J. 492Fajuri P. 352Fasce J. 492Faúndez R. 279Fernández J. 371Fernández M. 345Fischer C. 462

GGaete V. 48Gallardo V. 423Gandolfi M. 492Garbin F. 345García C. 617García H. 345Garfias C. 423Godoy C. 154González A. 431González C. 269González F. 445González R. 247Grimalt L. 239Grob F. 482Gunezler P. 620

Gutierrez C. 321Guzmán M 42

HHarris P. 9, 13Haussmann C. 462Henríquez E. 563Heresi E. 239Herrera O. 563Hevia P. 269Ho J. 431Hodgson M. 431Huber C. 587

IIbáñez M. 438Ibarra A 146Ibarra X. 262

JJaime F. 128Jaramillo O. 620Justiniano J. 42

KKim Lam A. 231Kleinsteuber K. 258Koch K. 582Kurtz A. 383

LLaclé A. 134Lanes R. 603León F. 113Leonardi F. 582Lillo A. 269Llano M. 620López G. 154López J. 570López M. 438Luengo X. 540

MMacho L. 587Maldonado P. 563Marcano L. 170Marchant C 345Martínez A. 482Martínez F. 73Maskin A. 438Maturana A. 570Maure D. 279Melipillán Y. 73Menchaca G 128Mericq V. 620Milad M. 492


Millán T. 540Miquel I. 78Mir C. 438Montenegro B. 58Morales P. 431Mühlmausen G. 73Muñoz P. 345

NNaranjo A. 170Nazal R. 577Niño R. 161Nishimura G. 587Norambuena C. 595Novoa J. 492

OOrtíz T. 620Ossandón D. 570Ovalle P 24Oyanedel R. 262

PParra D. 328Peralta E. 48Pérez M. 217, 358, 570Pino P. 224, 352Pinochet N. 617Pinto J. 468Pittaluga E 154Porcel P. 620Prado B. 48, 445Puga A. 154

QQuiróz L. 269

RRaimann X. 48Razmilic M. 175Repetto G. 42, 154Rivera K. 170Rivera S. 247Rodillo E. 258Rodríguez L. 279Rodríguez N. 58Rojas J. 608Rojo A. 117Romero D. 582Ruíz A. 595

SSalas P. 269Saldarriaga W. 371Salgado I. 269Salinas R. 570Salomón T. 454Samame M. 492Sanhueza E. 577Santos J. 431Schonhaut L. 9, 217, 290, 358, 474, 599Schonstedt M. 358Sepúlveda R. 563Serrano C 13Silva G. 161Soto M. 128Stevenson R. 570Suárez M. 582

TTijero M. 540Torrealba I. 68Torres M. 454Toso P. 492

uUauy A. 570Ugarte F. 9, 423Urzúa A. 336

VValderrama J. 417Valenzuela M. 146Vanegas Jairo 33Vásquez R. 366Vega P. 247Vera F. 474Verdecia C. 170Vigueras S. 468Villagrán A 13Vellena M. 533Villota V. 371Vogel A 24

wWilhelm J. 533Williamson G. 529

YYáñez J. 595Yarmuch P. 462

ZZambrano P. 269Zamora J. 134Zamorano J. 345Zavala A. 262, 474Zavala B. 474Zepeda A. 540Zubarew T. 146Zúñiga S. 420

ÍNDICE DE AUTORES


Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 639

íNDICE ALFABéTICO DE MATERIAS - VOL. 83, AÑO 2012

A

Adolescentes urbanos .......................................................540Alergia a proteína leche de vaca ........................................78Apego y embarazo ...........................................................239Apendicitis aguda .............................................................474Aumento de transaminasas ..............................................258Autoevaluacion de desarrollo puberal .............................345Autoreporte de salud en adolescentes ..............................336

C

Cancer y muerte en pediatría ...........................................247Caries temprana ...............................................................563Caso clínico radiológico ..................................................617Cateter venoso central ......................................................352Cercos para las ideas: el acceso al conocimiento bajo amenaza ............................................................................321Cierre transcatéter ductos arterioso ..................................577Comer en ausencia de hambre .........................................431Consentimiento informado ...............................................113Craniectomía descompresiva ...........................................468

D

Diabetes mellitus 1 y crecimiento ....................................423Diarrea crónica ................................................................179Dolor abdominal ..............................................................279

E

Edema hemorrágico agudo ..............................................462Educacción en la araucanía ..............................................529El juego del espejo ...........................................................445Encefalopatía hipóxico isquémica ...................................492Enfermedad renal crónica ................................................117Enfisema pulmonar ............................................................73

FFortalecimiento familiar para adolescentes .....................146

GGasto energético y actividad física ..................................134Genes GJB2 y GJB6 en sordera congénita ......................154

H

H. Pylori y diferencias de hierro ........................................13Hipertensión arterial en lactantes .....................................263Hipertiroidismo congénito ...............................................482Historia y epidemiología del meningococo .....................533Hospitalización del lactante .............................................290Hospitalización y lactancia materna ................................128

I

Representaciones de la infancia en el espaciode las historietas ...............................................................608Infección urinaria .............................................................269Invaginación intestinal .....................................................595

L

La producción científica .......................................................9Lactancia materna exclusiva ............................................161Leucemia linfoblástica .......................................................58Linfangioma abdominal .....................................................68

M

Madres inmigrantes ..........................................................366Metformina en adolescentes obesas ...................................48Microcirculación en paciente en shock séptico ...............377Mortalidad infantil .............................................................33

N

Neuroblastoma torácico ...................................................170Niños pequeños para edad gestacional ............................620

O

Obesidad y excreción de sodio ........................................438

P

Pared abdominal .................................................................42Patología oftalmológica ...................................................570Patología ungueal no micótica .........................................383Pediatría hace ochenta años .............................................420Pediatría hospitalaria ........................................................213Prematuros moderados .....................................................358Prematuros tardíos ...........................................................217Publicaciones en revistas científicas ................................417

R

Radiología intervencional ................................................328Reanimación cardiopulmonar ..........................................224Reemplazo renal y cirugía cardiaca ...................................24Riesgo neurobiológico .....................................................552

S

Screening del perfil lípidico .............................................231Significado de la vida de un niño conretardo mental ..................................................................175Síndrome compartimental abdominal ..............................455Síndrome de 3-M .............................................................587Síndrome de Mowat-Wilson ............................................371

u

Úlcera escleral .................................................................582


Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 640-641

íNDICE DE REVISORES - VOL. 83, AÑO 2012

A Acuña, CarlosAlarcón, GuisellaAltschwager K., PabloAracena A., Mariana Arancibia, GabrielAvalos A., María EugeniaAvaria, María De Los AngelesAglony I., Marlene Aguirre, María Luisa Alberti R., Gigliola Alcantara, Alex Aldunate, Margarita Alvarez, Enrique Anzieta, Juan Arce V., José Domingo Azócar P., Marta Andrea

BBancalari M., Aldo Barja, Salesa Barrera, FranciscoBarrera Q., Francisco Javier Barría P., R. Mauricio Beca, Juan Pablo Becker K., Ana Bertrand N., PabloBedregal, Paula Beltrán M., Constanza Bustos, Raúl

CCádiz, VioletaCammarata S., Francisco Rosario Campbell, Miriam Cárdenas, Luis Castillo D., Carlos AlbertoCavagnaro SM., Felipe Celis, Magdalena Cerda L., JaimeCid, Patricia Clavería R., Cristian Codner D., Ethel Correa V., María Loreto Cortés M., Fanny

DDe Cunto, Carmen De Luchi, AngelaDíaz Soto, Raquel Donoso, AlejandroDuffau T., Gaston

EErazo T., Ricardo Escobar, Raúl G.

Espinoza, Julio Espinoza G, AníbalEstrada L., Arturo

F Fabrés B., Jorge Farkas, Chamarrita Fernández C., Carlos Florenzano, Ramón Flores, Juan Carlos

G Gana A., Juan CristóbalGarcía, Hernán García B., Cristian Garfias VF., Carolina Paz Gavazza, Silvina Godoy C., Claudia González R., Gabriel Alejandro Grimalt O., Lua Gübelin, Walter

H Hanne, Christel Harris D., Paul Hernández, MartaHernández S., PamelaHerskovic L., PedroHevia J., PilarHirsch B., Tamara Holmgrem, LinusHuaiquián B., Claudia

I Inzunza C., Carla

K Kattan, JavierKramer H., Daniela

L Larralde A., Margarita Lay-Son, Guillermo Lecannelier, Felipe Ledermann D., WalterLeroy, Catalina Lizama C., Macarena López, Juan PabloLópez, José Pedro Luna, Paula

M Maida, Margarita Martín, ElenaMartínez, Alejandro

Mellado, Cecilia Mena N., Patricia Méndez, GonzaloMéndez, Hugo Miranda, Macarena Moliner, Elisenda Moraga M., Francisco Javier Morales, Jorge Morguez, Mónica Morovic, Carmen GloriaMoya, Hernán Muñoz, Francisco Muñoz F., María Paz

N Nazer, Julio Novoa P., José Manuel Novoa S., Fernando

O Olivares G., Manuel Alonso Ossandón, DiegoOssandón, Morelia

P Pacheco P., BernardoPalomer, Leonor Paris, Claudia Pérez C., Lilian Pinto L., Fernando Pizarro, María Ester Pizarro Quevedo, Tito Alejandro

Q Quijada, Carmen

R Raimann, ErnaRamírez, RodrigoRegueira, TomásRepetto, Gabriela Roque, Jorge Rojas, ValeriaRodillo, ElianaRodríguez H., Jorge Rodríguez O., Lorena Rostion, Gloria Royer, Michel

S Saavedra, Eugenio Saieh A., CarlosSaitua D., Francisco Salgado D., IgnacioSalgado A., Cristian Marcelo


Samame, Margarita Schonhaut B., Luisa Springmuller, Danniel

T Tapia, José LuisTapia Z., Jaime Tchernitchin V., Andrés Tellerías C., Lidya Teresa Millan K., María

u Ubilla P., Carlos Alberto

Ugarte P., Francisca Ureta, Pilar

V Valdés L., Verónica Valle, Patricio Valverde, Cristian Varela B., Patricio Vega B., Luis Enrique Villagra, Jorge Villalon U., Hernán Pablo Viviani, TamaraVuletin, Fernando

w Whittle, Carolina Wolff, Claudia

Y Yunge, Mauricio

Z Zavala B., Alejandro Luis Zenteno, Daniel Guillermo Zubarew, Tamara Zuleta, Rodrigo

ÍNDICE DE REVISORES


Revista Chilena de PediatríaReglamento de Publicaciones

ASPECTOS GENERALES

1. Envío. La Revista Chilena de Pediatría recibe para su publicación solamente artículos originales con temas de investiga-ción clínica o experimental, medicina social, salud pública y bioética relacionados con el niño y que no hayan sido publicados en otras revistas. La Revista Chilena de Pediatría se reserva los derechos sobre ellos. El orden de publicación de los trabajos queda al criterio del Comité Editorial y en última instancia del Director de la Revista, los que se reservan el derecho de rechazar artícu-los por razones técnicas o científicas, así como de sugerir o efectuar reducciones o modificaciones del texto, o material gráfico.

Los artículos enviados a publicación en la Revista Chilena de Pediatría deberán ajustarse a las siguientes instruc ciones, cumpliendo estrictamente con las indicaciones de los REQUISITOS UNIFORMES PARA LAS PUBLICACIONES ENVIA-DAS A REVISTAS BIOMÉDICAS del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, reproducidas en detalle en Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-61. http://www.icmje.org/urm_full.pdf, abril 2010.

El artículo debe ser escrito en doble espacio, letra times 12, MS Word o equivalente. La extensión del texto no debe so-brepasar 10 páginas, excepto los trabajos de revisión que pueden llegar a 15 páginas, 3 para comunicaciones cortas o cartas al editor.

El artículo debe ser enviado mediante el sistema editorial electrónico de publicaciones OJS que Revista Chilena de Pe-diatría aplica desde enero 2010 (www.revistachilenadepediatria.cl); el autor debe adquirir un nombre de usuario y contraseña, ingresar al sistema, calificar el artículo según el tipo al cual corresponde (original, caso clínico, etc), e ingresarlo con el detalle que el sistema OJS indica. No se aceptarán artículos en otro formato.

Al momento de enviar el artículo vía OJS, debe enviarse vía fax la Carta Compromiso y la Tabla Resumen Revisión Edi-torial, que se encuentran en la Sección para Autor bajo el encabezado “Lista de comprobación de envío” del sistema editorial on line y al final del Reglamento de Publicaciones de cada Revista.

2. Publicaciones múltiples. La siguiente declaración sobre publicaciones múltiples fue aprobada por el Comité Interna-cional de Revistas Médicas (grupo Vancouver) en mayo de 1983. Se ha editado para que sirva como guía a autores y editores: Se entiende por publicación múltiple aquella que se realiza más de una vez sobre la misma información, contenido, análisis, etc., aunque su redacción o presentación sean diferentes. En este sentido, la publicación múltiple incluye la publicación parale-la y la publicación reite rada. Se entiende por publicación paralela aquella en que la publicación secundaria está destinada a lec-tores cuyo idioma nacional es diferente al de la publicación primaria, que, de esta manera, quedaría fuera del alcance de ellos, por lo que se denomina también publicación en dos idiomas. Esta clasificación incluye publicaciones secundarias destinadas a médicos que no suelen emplear métodos de registro y recuperación sistemática de información en sus lecturas profesionales. La publicación reiterada o duplicada indebidamente es la publicación múltiple destinada a grupos de lectores compartidos por ambas publicaciones (primaria y secundaria) y que, muy probablemente, emplean sistemas similares de registro y recuperación de información profesional.

La política de los editores de revistas hacia estas publicaciones múltiples es la siguiente:La publicación paralela se acepta si: a) los editores de ambas revistas involucradas están completamente informados. El

editor de la segunda publicación deberá tener una fotocopia, reimpresión o copia del original de la primera versión; b) la prio-ridad de la primera publicación es respetada por la segunda con un intervalo de por lo menos 2 semanas; c) el contenido de la segunda publicación es escrito para un grupo diferente de lectores, en otras palabras, se trata de una simple traducción de la primera, de la cual, algunas veces, bastará una versión abreviada; d) la segunda versión refleja fielmente la información y las interpretaciones de la primaria; e) una nota al pie de la primera página de la segunda versión informa a los lectores y agencias de documentación que el trabajo fue editado y se está publicando para una audiencia o público en paralelo con la primera versión, empleando la misma información. La nota al pie de la primera página deberá dar suficiente y adecuada referencia de la primera versión; f) en el currículum vitae e informes de producción científica, los trabajos publicados en paralelo deben ser señalados de manera inequívoca.

La publicación reiterada o duplicada no es aceptable y si los autores violan esta regla podrán ser sometidos a san ciones. Las entregas preliminares o publicaciones previas, esto es, la divulgación de información científica descrita en un trabajo que ha sido aceptado pero no publicado aún, en muchas revistas es considerada como violación a los derechos reservados. En casos excepcionales, y sólo con la aprobación del editor de la publicación primaria, podría aceptarse la entrega preliminar de infor-mación, por ejemplo, para prevenir a la población de un riesgo.

3. Proceso de arbitraje. La Revista Chilena de Pediatría en su proceso de arbitraje adhiere a los principios delineados por The Council of Science Editors (CSE) que se encuentran disponibles en http://www.councilscienceeditors.org/services/draft_approved.cfm.

Todo artículo enviado a la Revista Chilena de Pediatría es sometido a un proceso de arbitraje por pares, dos expertos en el tema abordado en la investigación, y por un tercer árbitro que evalúa el trabajo desde el punto de vista metodológico.

En caso de existir conflictos de interés entre los autores y determinados expertos nacionales o extranjeros, se debe adjuntar una nota en la sección "Comentarios para el Editor" del sistema electrónico de envío, indicando el nombre de las personas que no se desea participen en el proceso arbitral. Esta información será manejada en forma estrictamente confidencial.


4. Directrices para Publicaciones Científicas en Salud. Proyecto EQUATOR. EQUATOR Network es una iniciativa internacional cuyo objetivo es mejorar la confiabilidad y el valor de la bibliografía de investigación médica por medio de la promoción de prácticas claras y precisas para la presentación de informes de estudios de investigación.

Esta organización es dirigida por un grupo ejecutivo internacional que reúne a destacados expertos en metodología de in-vestigación sanitaria, estadística, presentación de informes y trabajo editorial. Entre sus patrocinadores figura la Organización Panamericana de Salud, OPS, Oficina Regional de la Organización Mundial de la salud, OMS.

El año 2007 se fijaron 2 objetivos principales para los próximos cinco años: 1. Proporcionar recursos e instrucción para permitir la mejora de la presentación de informes de investigación en salud, y 2. Supervisar el progreso de las mejoras en la presentación de informes de investigación sanitaria.

En su página de presentación www.equator-network.org/, traducida al español en http://www.espanol.equator-network.org/home/, se encuentra el acceso a 3 áreas de contenidos, Directrices, Autores y Editores. En el área destinada a Autores se encuentra una extensa y detallada información sobre Recursos para autores, destinada a dar asistencia en la elaboración de publicaciones de investigación de alta calidad, a través de las secciones de Planificación y realización de su investigación, Redacción de su Investigación, Escritores médicos/Recursos adicionales, y Consideraciones y directrices éticas.

Revista Chilena de Pediatria recomienda encarecidamente a los autores de artículos de investigación biomédica revisar en detalle la importante información que EQUATOR pone a su disposición, con el objetivo de optimizar la calidad de la publica-ción científica pediátrica en Chile.

ASPECTOS ESPECíFICOS

Las contribuciones serán clasificadas de la siguiente forma:

1. EDITORIALES Las editoriales son ensayos breves que expresan los puntos de vista de los autores en un tema médico o de interés general

pediátrico, como también en relación con un artículo de investigación o revisión publicado en el mismo ejemplar. Las editoriales ofrecen perspectivas sobre la forma en que el artículo se relaciona con otra información sobre el mismo tema. En general son solicitadas por el comité editorial de la revista a un autor o grupo de autores especialistas sobre el tema.

Con relación a su contenido puede tratarse de un tema de actualidad, no necesariamente relacionado con el contenido de la revista; en otros casos presenta el punto de vista de la revista referente a un tema; también puede referirse a políticas edi-toriales y será firmado por los responsables de la editorial. La extensión máxima recomendable es de hasta cinco páginas de texto, contará con menos de diez referencias bibliográficas, sin utilizar cuadros o figuras y no incluye resumen.

2. CASO CLíNICO El reporte de Casos Clínicos tiene como objetivo educar e informar sobre aspectos específicos de una patología específica

o Síndrome no descrito previamente, presentar un Caso Clínico conocido pero de escasa frecuencia, o informar de proce-dimientos diagnósticos o terapéuticos poco conocidos o de reciente conocimiento.

Su estructura debe ser similar a la de un Artículo Original, reemplazando las secciones “Paciente y Método” y “Resulta-dos” por “Caso Clínico”. Debe contener una Introducción, Objetivo de su presentación, Caso Clínico detallado y Conclu-siones de los Autores respecto de lo presentado.

3. ARTíCuLO ORIGINAL Los Artículos Originales reportan el resultado de los estudios de investigación en Ciencias Básicas o Clínicos. Debe

contener información suficiente y disponible para que los lectores puedan evaluar los resultados obtenidos, repetir los ex-perimentos presentados, y evaluar los procedimientos intelectuales que contiene el artículo. Este tipo de artículo debe ser altamente estructurado, contener un Título, un Resumen, una Introducción, Pacientes (Material) y Métodos, Resultados, Discusión y Conclusiones. No se aceptarán manuscritos que no cumplan con esta estructura, la cual debe igualmente ser aplicada en el Resumen en idioma castellano e inglés.

Las secciones del manuscrito deben estructurarse como sigue:

3.1 Página del título En la lista de autores señalar en números sucesivos su filiación institucional, profesión y especialidad.

3.2 Resumen La segunda página debe contener: a) Un resumen de no más de 200 palabras, que describa los propósitos del estudio, los

pacientes y método aplicado, los resultados principales en forma cuantitativa cuando corresponda y las conclusiones más importantes (no emplee abreviaturas no estandarizadas). b) Un resumen en inglés con no más de 200 palabras, con las mis-mas características que el anterior. El resumen debe ser estructurado de acuerdo a las secciones que componen el artículo, esto es, objetivo, pacientes y método, resultados y conclusiones en forma explícita y esquemática. Debe incluir al menos tres palabras claves que se encuentren en Mesh (www.pubmed.gov... etc).


3.3 Introducción Resuma la racionalidad del estudio u observación y exprese claramente el propósito del artículo. Cuando sea pertinente a

su estudio, haga explícita la hipótesis cuya validez pretenda analizar. No revise extensamente el tema y cite solamente las referencias bibliográficas que sean estrictamente pertinentes. Finalice esta sección con el Objetivo del trabajo.

3.4 Pacientes y Método Describa claramente la selección de sujetos en estudio. Identifique los métodos, instrumentos, y procedimientos emplea-

dos, con la precisión necesaria para permitir a otros observadores reproducir sus resultados. Cuando se trata de métodos establecidos y de uso frecuente limítese a nombrarlos y cite las referencias respectivas. Cuando los métodos ya han sido publicados pero no son bien conocidos, proporcione las referencias y agregue una breve descripción. Cuando los métodos son nuevos o aplicó modificaciones a métodos establecidos, descríbalos con precisión, justifique su empleo y enuncie sus limitaciones. Cuando se efectuaron experimentos en seres humanos, indique si los procedimientos satisfacen normas éticas establecidas de antemano, revisadas por un comité “ad hoc” de la institución en que se efectuó el estudio, o concordantes con la Declaración de Helsinki (1975). Si la investigación presentada ha requerido un Consentimiento Informado, se debe agregar al artículo una copia de éste junto a la carta-aceptación del Comité de Ética correspondiente. Identifique todos los fármacos y compuestos químicos empleados con su nombre genérico, dosis y vías de administración. Cuando sea conve-niente, identifique a los pacientes mediante números correlativos, pero no use sus iniciales, ni los números de fichas clíni-cas de su hospital. Indique el número de sujetos, de observaciones, cálculo del tamaño muestral, los métodos estadísticos empleados y el nivel de significación estadística utilizado.

3.5 Resultados Presente sus resultados con una secuencia lógica. Esta secuencia debe aparecer concordante en el texto, las tablas y figuras.

Los datos se pueden mostrar en tablas o figuras, pero no simultáneamente en ambas. No repita en el texto la descripción de todos los datos que se presentan en una tabla o figura, destaque o resuma en el texto sólo las observaciones importantes. No mezcle la presentación de los resultados con su discusión

3.6 Discusión Discuta y destaque los aspectos nuevos e importantes que aporta su trabajo y las conclusiones que usted propone a partir

de ellos. No repita los datos que aparecen en Resultados. Haga explícitas en la Discusión las implicaciones de sus hallaz-gos y sus limitaciones, y relacione estas observaciones con otros estudios relevantes identificándolos mediante las citas bibliográficas respectivas. Conecte sus conclusiones con los objetivos del estudio que señaló en la Introducción, pero evite proponer conclusiones que no están sólidamente respaldadas por sus hallazgos, así como apoyarse en otros trabajos que aún no están terminados. Proponga nuevas hipótesis cuando le parezca adecuado, pero identifíquelas claramente como ta-les. Cuando sea apropiado, proponga recomendaciones. Finalize esta sección con las Conclusiones que los autores extraen de la experiencia presentada.

3.7 Agradecimientos Exprese su reconocimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas a su trabajo. Los autores

son responsables por la mención de personas o instituciones a quienes los lectores podrían asignar responsabilidad o apoyo de los resultados del trabajo y sus conclu sio nes.

3.8 Referencias Se recomienda incluir referencias nacionales cuando sea posible, numere las citas bibliográficas en el orden en que las

menciona por primera vez en el texto. Identifique las referencias en el texto mediante numerales arábigos, colocados entre paréntesis al final de la frase o párrafo en que se las alude. Las referencias que sean citadas únicamente en las tablas o en las leyendas de las figuras, deben numerarse en la secuencia que corresponda a la primera vez que se cita en el texto la tabla o figura en particular. Los nombres de las revistas deben abreviarse según el estilo usado en el Index Medicus. No incluya como referencias a “observaciones no publicadas” ni a “comunicaciones personales”, las que pueden insertarse entre pa-réntesis en el texto. Puede incluir trabajos que están oficialmente aceptados por una revista y en trámite de publicación; en este caso indique la referencia completa, agregando a continuación del nombre abreviado de la revista, entre paréntesis, la expresión “en prensa”. Los trabajos que han sido enviados a publicación pero todavía no han sido oficialmente aceptados, no deben colocarse entre las referencias, sino que pueden ser citados en el texto, entre paréntesis, como “observaciones no publicadas”. El orden en la anotación de cada referencia debe ser el siguiente:

a) Artículos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o de los autores. Mencione todos los autores cuando sean seis o menos; si son siete o más, mencione sólo los tres primeros y agregue et al. Limite la puntuación a comas que separen los autores entre sí. Sigue el título completo del artículo, en su idioma original. Luego, el nombre de la revista en que apareció, abreviado de acuerdo a la nomenclatura internacional (Index Medicus), año de publicación, volumen de la revista, página inicial y final del artículo. Ejemplo: 16. Guzmán S., Nervi F., Llanos O. et al.: Impaired liquid clearence in patients with previous acute pancreatitis. Gut. 1985;26:888-891.


b) Capítulos en libros: Ejemplo: 18. Croxatto H.: Prostaglandinas. Funciones endocrinas del riñón. En: Pumarino E. ed. Endocrinología y Metabolismo, Santiago: Editorial Andrés Bello, 1984; 823-840.

Para otros tipos de publicaciones, atenerse a los ejemplos dados en Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-161.

c) Formato Documento Electrónico (ISO) JINGUITUD A., Adriana y VILLA, Hugo. ¿Es frecuente la deshidratación hipernatrémica como causa de readmisión

hospitalaria en recién nacidos? Rev. Chil. Pediatr. 2005, 76,no. 5 pp471-478. (o…… Rev Chil Pediatr. 2005,76:471-478) http://www.scielo.cl/, última

visita 03-01-2010

3.9 Tablas Presente cada tabla en hoja aparte según se indica en la sección correspondiente del sistema OJS. Numere las tablas en

orden consecutivo y coloque un título breve encabezando cada tabla. Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los encabezamientos de las columnas y los títulos generales; en cambio, las columnas de datos deben separarse por espacios y no por líneas. Cuando se requieran notas aclaratorias, agréguelas al pie de la tabla y no en el encabezamiento. Use notas aclaratorias al pie de la tabla para todas las abreviaturas no estándar que figuran en ella. Cite cada tabla en orden consecutivo en el texto del trabajo.

3.10 Figuras Denomine figuras a cualquier tipo de ilustración que no sea tabla (gráficos, radiografías, electrocardiogramas, ecografías,

etc.). No envíe reproducciones fotográficas, incluya las imágenes y tablas en el formato electrónico como archivo JPG o TIFF, siempre con una resolución mínima de 300 dpi. Las letras, números y símbolos deben verse claros y nítidos en toda la superficie de la fotografía; y tener un tamaño suficiente como para seguir siendo legibles cuando la figura se reduzca de tamaño en la publicación. Los símbolos, flechas o letras empleadas para identificar imágenes en las fotografías de pre-paraciones microscópicas, deben tener tamaño y contraste suficiente para ser distinguidos de su entorno. Cite cada figura en el texto en orden consecutivo. Si una figura es reproducción de material ya publicado, indique su fuente de origen y obtenga permiso escrito del autor o editor para reproducirla en su trabajo. La publicación de ilustraciones en color debe ser consultada con la Dirección de la revista y será de costo del autor. La suma total de figuras y tablas no debe exceder la cantidad de 5.

3.11 unidades de medida Emplee las unidades correspondientes al sistema métrico decimal (Annals of Internal Medicine 1979;90:98-99). Recuer-

de que en español las cifras decimales deben ser separadas con coma y por convención los miles y los múltiplos de mil se indican con un espacio en lugar de punto.

3.12 Apartados Deben ser solicitados por escrito, después de recibir la comunicación oficial de aceptación y programación definitiva del

trabajo. Su costo debe ser cancelado por el autor directamente en la imprenta.

3.13 Autores En la nómina de autores sólo deben figurar las personas que hubiesen participado de manera suficiente en él trabajo, y,

por lo tanto, pueden ser hechas públicamente responsables de su contenido. La autoría debe limitarse a quienes contribu-yen efectivamente en el estudio: a) Diseño del estudio; b) Recolección de datos y/o pacientes; c) Análisis de Resultados; d) Redacción del manuscrito; e) Evaluación estadística.

Otros (especificar). Señalar la contribución de cada autor según se detalla en la Carta Compromiso. Los autores deben ser profesionales correctamente identificados con su nombre, apellido e inicial del segundo apellido;

especialidad, subespecialidad e Institución a la que pertenece. En el caso de estudiantes de pregrado, pueden participar de coautores, excluyendo específicamente la calidad de primer autor o autor de contacto.

3.14 Reconocimiento de contribuciones que no alcanzan autoría En un lugar apropiado en el artículo (en la página del título, como nota al pie de la página o apéndice del texto según los

requisitos de cada revista) deberán especificarse una o más declaraciones: a) contribuciones reconocidas que no justifican autoría; b) reconocimiento de ayuda técnica; c) reconocimientos de apoyo material y financiero, y d) relaciones finan-cieras que pueden constituir conflicto de interés. El apoyo financiero o material de cualquier fuente deberá especificarse. Si el trabajo es aceptado también se debe incluir otras relaciones financieras que signifiquen conflicto de intereses, pero inicialmente éstas deberán ser señaladas en la carta adjunta.

4. ACTuALIDADES Este tipo de artículo en general es solicitado por el Comité Editorial de la Revista. Es escrito por expertos reconocidos

en el tema, y contiene una visión general del problema, los aspectos más recientemente descritos, la experiencia personal del (de los) Autor (es), y una propuesta sobre el futuro del conocimiento sobre el tema tratado, desde un punto de vista clínico y/o experimental.


5. ARTíCuLOS DE REVISIÓN Los artículos de revisión resumen y analizan la información disponible sobre un tema específico basado en una búsque-

da cuidadosa de la literatura médica. Debido a que los resultados de los estudios individuales de investigación pueden verse afectados por muchos factores, combinar los resultados de diferentes estudios sobre el mismo tema pueden ser de utilidad para llegar a conclusiones acerca de la evidencia científica para la prevención, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad específica.

Entre sus características deben incluir un Resumen estructurado que contenga los principales aspectos examinados, describir las fuentes de las cuales los autores han extraído la información, y describir la metodología empleada para la búsqueda y selección de los artículos en que basan la revisión.

6. CARTAS AL EDITOR Las cartas al editor ofrecen una manera para que los lectores de la revista expresen sus comentarios, preguntas o críticas

sobre artículos publicados. Los reportes de investigación breves y reportes de casos también pueden ser publicados como cartas al editor. Esta sección habitualmente ocupa páginas numeradas de la revista, por lo cual dichas comunicaciones son registradas en los índices bibliográficos y pueden ser utilizadas, en caso necesario, como referencias bibliográficas. Su extensión no debe ser mayor a una (1) página, no contener más de cinco referencias, y debe incluir un título o encabezado que permita su identificación.


Carta Compromiso

De acuerdo al Reglamento de Publicaciones de la Revista Chilena de Pediatría, envío a Ud. el artículo titulado

Para ser considerado para su publicación, señalando lo siguiente:1. Es un artículo original que cumple íntegramente con los REQUISITOS UNIFORMES

PARA LAS PUBLICACIONES ENVIADAS A REVISTAS BIOMEDICAS del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, http://www.icmje.org/urm_full.pdf, abril 2010.

2. Es un artículo inédito, que no ha sido enviado a revisión y no se encuentra publicado, parcial ni totalmente, en ninguna otra revista científica nacional o extranjera.

3. No existen compromisos ni obligaciones financieras con organismos estatales o privados de ningún tipo que puedan afectar el contenido, los resultados y las conclusiones de la presente publicación. En caso de existir fuentes de financiamiento o compromisos financieros de alguna índole, estas se detallan en carta adjunta.

4. Los Autores confirman que la presente Investigación ha sido revisada y aprobada por el Comité de Etica e Investigación institucional. Este estudio cumple con los postulados de la Declaración de Helsinsky de la Asociación Médica Mundial, respecto a los Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos, y con las Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos del el Consejo de Organizaciones Inter-nacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud. Ginebra, 2002, http://www.paho.org/Spanish/BIO/CIOMS.pdf. Se adjuntan los consentimientos y asentimientos informados utilizados en el presente estudio.

5. Señale su contribución al trabajo presentado, identificando con la letra correspondiente junto a su nombre para las siguientes categorías: a. Diseño del estudio. b. Recolección de datos y/o pacientes. c. Análisis de Resultados. d. Redacción del manuscrito. e. Evaluación estadística. f. Otros (especificar).

Nombre y firma de los autores que certifican la aprobación final al trabajo. Indicar autor res-ponsable y dirección electrónica para correspondencia. Indicar expresamente si no acepta que su correo electrónico sea mencionado en la publicación:

Dirección: Teléfono: Fax: Correo electrónico: @

Completar tabla adjunta.


TABLA RESuMEN REVISIÓN EDITORIAL

Instrucciones para completar la tabla por parte de los autores

Cada Autor responsable (Corresponding author) debe completar y enviar la tabla, seleccionando las siguientes opciones para cada fila:

Fila 1: Financiamientoa. Declarado/Declared. Todas las fuentes de financiamiento han sido declaradas en la pagina principal del

manuscrito.b. No corresponde/Not applicable. El estudio no cuenta con financiamiento por parte de ninguna compa-

ñía o empresa, así como tampoco con fondos concursables.

Fila 2. Comité de Éticaa. Declarado/Declared. Se adjunta carta de aprobación por Comité de Ética local, regional o Institucional

(obligatorio en toda investigación que involucre a seres humanos).b. No corresponde/Not applicable. El estudio no requiere aprobación por Comité de Ética.

Nota: Se debe adjuntar una copia del formulario de consentimiento/asentimiento informado (Requisito para investigaciones originales con seres humanos). Asentimiento requerido cuando los participante tienen entre 14 y 18 años; debe incluir además el consentimiento por tutor o adulto responsable.

Fila 3: Conflicto de Interésa. Declarado/Declared. Se han declarado en detalle los conflictos de interés de carácter económico, con-

tractual, ético u otro, en la página principal del manuscrito.b. No corresponde/Not applicable. No existen conflicto de interés en este manuscrito de carácter econó-

mico, contractual, ético u otro.

Fila 4: Estudios Animalesa. Declarado/Declared. Se adjunta carta de aprobación para la experimentación con animales de parte del

Comité de Ética local, regional o institucional.b. No corresponde/Not aplicable. No existen experimentos en animales en este manuscrito.

TABLA RESUMEN REVISIÓN EDITORIAL

DECLARADO NO CORRESPONDEDeclared Not Applicable

CONSENTIMIENTO / ASENTIMIENTO INFORMADOInformed Consent / AssentCOMITÉ DE ÉTICAEthics ApprovalFINANCIAMIENTOFinancial DisclosureCONFLICTO DE INTERÉSConflict of Interest ESTUDIOS ANIMALESAnimal Care Committee


ABREVIATuRAS PARA uNIDADES DE MEDIDA

La siguiente lista indica las abreviaturas o símbolos de uso internacional que representan las unidades de medidas em-pleadas con mayor frecuencia en los trabajos publicados por la revista. Los autores deben utilizar estas abreviaturas o símbolos en el texto, tablas y figuras de los trabajos que envían a la Revista Chilena de Pediatría para su publicación.

Abreviatura o Abreviaturas alternativas símbolo correcto que no deben usarse TERMINOLOGÍA (incorrectas)

cuentas por minuto cpm CPM cuentas por segundo cps CPS curie Ci grados celsius °C desintegraciones por minuto dpm DPM desintegraciones por segundo dps DPS equivalente Eq gramo g gr hora h hr unidad internacional IU kilogramo kg Kg litro l Lt metro m mt minuto min molar M mole mol osmol osmol revoluciones por minuto rpm RPM segundo s seg kilo–(prefijo) k deci–(prefijo) d centi–(prefijo) c mili–(prefijo) ml micro–(prefijo) µ nano–(prefijo) n pico–(prefijo) p promedio (término estadístico) x no significativo (estadístico) NS número de observaciones (estadístico) n Nº probabilidad (estadístico) p P

Nótese que a ninguna abreviatura o símbolo se le agrega “s” para indicar plural.Una lista más completa de abreviaturas o símbolos de uso común en biología y medicina aparece publicada en Annals of Internal Medicine 1979; 90: 98-99.

Referencias

1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journal. JAMA 1997; 277: 927-934.

2. Requisitos uniformes para las publicaciones enviadas a revistas biomédicas. Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-161.


GENERAL ISSuES

1. Submission. Revista Chilena de Pediatría only accepts for publication original papers describing clinical or experimen-tal Research, Social Medicine, Public Health or Bioethics as they relate to children. They must not have been published in other Journals. Revista Chilena de Pediatría reserves all rights on manuscripts submitted. Order of publication is decided by the Editorial Committee and is the final responsibility of the Director of the Journal. They reserve the right to reject articles for technical or scientific reasons, as well as suggest or perform reductions or modifications to the text or graphics.

Articles sent for publication to Revista Chilena de Pediatría must follow these instructions, as described in Uniform Requi-rements for Publications Submitted to Biomedical Journals of the International Committee of Editors of Medical journals, as reproduced in detail in Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-61. http://www.icmje.org/urm_full.pdf, april 2010.

The manuscript must be submitted in double space, font times 12, MS Word or equivalent, at most 10 pages. Reviews may extend to 15 pages, and short communications or letters to the editor must be 3 pages only in length.

The manuscript must be electronically submitted through the OJS system applied by Revista Chilena de Pediatría since January 2010 (www.revistachilenadepediatria.cl); the author must obtain a user name and password, enter the system, qualify the type of article (original, clinical case, etc). and enter it with the detail the OJS system indicates. Articles will not be accepted in any other format.

At the time of sending the article via OJS, a Letter of Agreement must be sent through FAX, which is found in the “Author “ section, under the heading “List of verification of submission” of the editorial system on line.

2. Multiple publication. A declaration of multiple publication was approved at the International Committee of Medical Journals (Vancouver Group) in May 1983. It has been edited as a guide for authors and editors. Multiple publications are those which are focused on the same information, content and analysis although its editing and presentation is different. Multiple publication may be parallel or repeated. Parallel publication is that produced for readers whose main language is different from the primary publication, and therefore would not have access to the primary publication; this is also called bi-lingual pu-blication. This classification includes secondary publications targeting physicians who do not commonly use indexing methods in their regular updating methodology. Repeated or duplicative publication refers to multiple publication for readers who are shared by primary and secondary sources and possibly use similar indexing methods.

Journal editors’policy regarding multiple publications is as follows:Parallel publication is accepted if a) editors of both Journals are informed, and the editor of the second Journal has a repro-

duction of the first version, b) priority of the first publication is respected in an interval of at least 2 weeks, c) the content of the second version is written for a different group of readers, in other words, it is a simple translation of the first one from which sometimes a condensed version will be sufficient, d) the second version faithfully reflects the information and interpretations of the first, e) a footnote in the first page of the second version informs readers and documenting agencies that the work was edited and is being published for a parallel audience, utilizing the same information. The first page footnote should give sufficient and adequate reference to the first version, f) in the curriculum vitae and reports of productivity, parallel publications must be indicated in an inequivocal manner.

Repeated or duplicative publication is not accepted. Authors who violate this rule will be sanctioned. Preliminary disclosu-re or publication, that is divulging scientific information described in a manuscript which has been accepted but not published yet is considered in many Journals to be a violation of publication rights. In exceptional cases and only with the approval of the Editor, information can be prematurely disclosed, i.e.to prevent risk in a population.

3. Review. Revista Chilena de Pediatría adheres to the principles defined by The Council of Science Editors (CSE) avai-lable in http://www.councilscienceeditors.org/services/draft_approved.cfm.

All manuscripts submitted to Revista Chilena de Pediatría are peer reviewed by two experts in the subject dealt in the research, and one expert who evaluates the methodology. Manuscripts returned to the author to incorporate the observations of the reviewers will have 45 calendar days to submit the corrected version.

In case of conflicto of interest between authors and experts, a note should be added at the “Editor’s Comments” section of the electronic system of input, indicating the names of those who should not be asked to review. This information will be kept confidential.

4. The EQUATOR Network is an international initiative that seeks to improve reliability and value of medical research literature by promoting transparent and accurate reporting of research studies. The EQUATOR Network is directed by an inter-national Steering Group that brings together leading experts in health research methodology, statistics, reporting and editorial work. It was founded, among others, by the Pan American Health Organization, a regional office of the World Health Orga-nization. In 2007 the Group established the core programme with two primary objectives for the next five years: 1. to provide resources and education enabling the improvement of health research reporting, and 2. to monitor progress in the improvement of health research reporting.

Three main areas can be found in the Homepage, Resources for authors, Resources for reporting guidelines developers, and Resources for editors and peer reviewers. In the Author’s Area it can be found a detailed information about the following re-

Revista Chilena de PediatríaPublication Policy


sources: Planning and conducting a research, writing a research, medical writers - additional resources, and Ethical guidelines and considerations. Revista Chilena de Pediatria strongly supports this initiative, asking to authors of biomedical manuscripts to visit EQUATOR page seeking to improve reliability and value of medical research literature.

SPECIFIC ISSuES

Contributions will be classified as follows:

1. EDITORIALS Editorials are brief essays expressing the author’s point of view on a Medical or General Pediatric issue. It can also deal

with a research publication of review published in the same issue. Editorials offer perspectives on how information rela-tes to other data in the area. In general, they are requested by the Editorial Committee to an author or a group of authors on a subject.

Regarding content, it may be related to an up-to-date subject, not necessarily related to the content of the issue, in other cases it may present the Journal’s point of view regarding a subject, it might also refer to editorial policies, and it will be signed by those responsible for the Editorial.

Maximum recommended length is five pages of text, with ten or less bibliographic references, no Tables or Figures, and no Summary.

2. CLINICAL CASE The goal of Clinical Case Reports is to educate and inform regarding specific aspects of a specific pathology or Syn-

drome previously not described, present a known case of low frequency, or inform of poorly known or recently devel-oped diagnostic or therapeutic procedures.

Structure should be similar to an Original Article, replacing sections entitled “Patient and Method” and “Results” by as section named “Clinical Case’. It should include an Introduction, Objective, Clinical Case in detail, and Conclusion the authors remark from what has been presented.

3. ORIGINAL ARTICLE Original Articles report the results of research studies in Basic or Clinical Sciences. It should vontain enough informa-

tion so that the reader can evaluate the results, repeat the experiments, and evaluate the intellectual processes that are contained in the article. This type of manuscript should be highly structured. It should include a Title, Abstract, Intro-duction, Patients/Materials and Methods, Results, Discussion, Conclusions. Manuscripts that do not comply with this structure will be rejected. This structure must be applied also to the Abstract, which must be submitted in Spanish and English.

Detailed instructions for the Sections follow:

3.1 Title Page In the list of Authors, institutional affiliation, profession and specialty should be included.

3.2 Abstract The second page must contain: a) A summary of 200 words of less describing the purpose of the study, patients and

method, main results in quantitative form if applicable, and main conclusions. Non-standerd abbreviations are not ac-cepted. B) A summary in English, same as previously described.

These summaries must be structured according to the sections of the article, that is: objective, patients/material and method, results, conclusion in brief, explicit form. It shpuld nclude at least three keywords included in Mesh (www.pubmed.gov....etc).

3.3 Introduction This section should summarize the rationale of the study or observation, and clearly express the purpose of the study.

When pertinent, the tested hypothesis should be made explicit. The subject does not be reviewed extensively, and cita-tions must be limited to those pertinent to the work presented. This section ends with the Objective of the research.

3.4 Patients and Methods This section describes clearly subject selection for the study. Method, instruments and procedures are identified with

enough precision to allow other observers to reproduce the results. When using established and frequently used methods, it is sufficient to name and cite references. When methods are published but not well known, references are provided with a brief description. When methods are new, or previous methods are modified, precise descriptions must be inclu-ded, with justification for its use and explanation of limitations.

When experiments are carried out on humans, it is essential that a statement be made that process was reviewed fo-llowing the Helsinki Declaration (1975) by an “ad hoc”committee at the institution where the research was performed.


If Informed Consent was required, a copy must be added, together with the letter of acceptance of the Ethics Committee. All pharmaceuticals and chemical compounds must be identified by its generic name, dose and form of administration.

Whenever possible, patients should be identified through correlative numbers, not through their chart numbers, initials, or names. The number of subjects and observations must be

detailed, also the sample size, statistical methods and statistical level of significance used.

3.5 Results Results must be presented sequentially, in concordance to the text, Tables, and Figures. Data can be shown in Tables

or Figures, but not both. Results should not be described as well as shown in a Table or Figure. The text should only summarize or highlight the most significant observations. Presentation of results obtained in this research should not be mixed with the discussion of the topic.

3.6 Discussión This section should highlight the new and important aspects of the subject provided by your research and the conclu-

sions you propose based on them. Data from results need not be repeated. Implications of your findings must be made explicit, their limitations explained, and relationship with other studies must be made, where each study is identified through the respective citation. This is the place to connect objectives and conclusions. Conclusions should be avoided if not solidly backed up by data. Studies not yet completed by the author or other authors should not be used as support or points of discussion. New hypotheses may be offered when appropriate, and clearly identified as such. Recommen-dations may be offered when appropriate. This section ends with Conclusions obtained by authors from the experience.

3.7 Acknowledgements Only persons and institutions who provided significant contributions to the work may be acknowledged.

3.8 References Whenever possible, national references should be included. Citations should be listed in the order mentioned in the text,

References should be identified in the text in Arabic numbers in paranthesis, placed at the end of the paragraph where they are alluded to. Those references cited only in Tables or Graphs should be numbered in the first place where the text alludes to the corresponding Table or Graph. The names of Journals must be abbreviated according to Index Medicus convention. No reference should be given to “unpublished observations” or “personal communication”, which may be inserted in parenthesis in the text. Papers officially accepted for publication may be included; in that case, the reference must include, in parenthesis, the words “in press”. Work sent for publication but not officially accepted may not be added to references, but cited in the text in parenthesis as “unpublished observations”.

The order for each citation must be as follows:a) Journal articles: Last name and initial for the autor(s). Mention all authors if under six, if over seven authors, mention

the first three, adding ‘ét.al’. Only commas separate names. The complete title follows, in its original language. After that, the name of the Journal publishing the article should follow, abbreviated according to international nomenclature (Index Medicus), year of publication, volume, initial and final page of the article in the Journal. Example: 16. Guzmán S., Nervi F., Llanos O. et al.: Impaired liquid clearance in patients with previous acute pancreatitis. Gut. 1985;26:888-891.

b) Book chapters: Ejemplo: 18. Croxatto H.: Prostaglandinas. Funciones endocrinas del riñón. En: Pumarino E. ed. Endo-crinología y Metabolismo, Santiago: Editorial Andrés Bello, 1984; 823-840.

c) For other publication styles, use examples cited in Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-161.d) Electronic Documernt Format (ISO) JINGUITUD A., Adriana y VILLA, Hugo. ¿Es frecuente la deshidratación hipernatrémica como causa de readmisión

hospitalaria en recién nacidos? Rev. Chil. Pediatr. 2005, 76,no. 5 pp471-478. (o Rev Chil Pediatr. 2005,76:471-478) http://www.scielo.cl/, última visita

03-01-2010.

3.9 Tables Each Table should be presented in a separate page, as indicated in the relevant section of the OJS system. Tables should

be numbered in consecutive order, with a brief title heading each Table. A brief or abbreviated heading should identify each column, above it. Horizontal lines should separate general titles and heading only. Data columns should be se-parated by spaces and not lines. When notes are required to clarify content, they should be added at the foot, not at the head of the Table. Clarifications at the foot of the Table should be added whenever non-standard abbreviations are used. Each Table should be cited consecutively in the text.

3.10 Figures Figures include any type of illustration which is not a Table (Graphs, X-rays, EKGs, Echos, etc). Photographic repro-

ductions are nor accepted. Images and Tables should be sent as a .JPG or.TIFF file, with a minimum resolution of 300dpi or better.


Letters, numbers and symbol should be clearly seen in the full surface of the photograph, and have sufficient size to be legible when reduced for publication. Symbols, arrows or letters used to identify images in photographs of microscopic preparations must be of sufficient size and contrast to be detected from the environment. Each figure must be cited in the text consecutively.

If a figure is reproduced from published material, the source must be identified, and written permission from author or editor must be obtained to reproduce it in the paper.

Color illustrations must be discussed with the Journal Editor, and will be charged to the author. The total number of Tables and Figures may not add to more than Five (5)

3.11 Measurements Units of measurement must correspond to the Decimal Metric System (Annals of Internal Medicine 1979;90:98-99). In

Spanish, decimals are marked with a comma, and thaousands and multiples of a thousand are separated by a period.

3.12 Reprints Reprints must be requested in writing after receiving acceptance of the publication. Cost is paid directly to the press by

the author.3.13 Authors Author list may only include those individuals who participated significantly in the work published, and can therefore

become responsable to the public for the content. Contributors are those who contributed effectively in the study a) design, b) data collection, c) data analysis, d) statistical analysis, e) manuscript editing, f) others (should be specified). Specific contribution should be detailed in the Acknowledgement Letter. Authors must be professionals properly iden-tified by name, initial of middle name and last name or last names. They should also identify their Specialty and Sub-specialty, and the Institution they belong to. In the case of students, they may participate as co-authors, but may not be principal or contact authors.

14.14 Acknowledgements and various contributions. As an appendix to the text, the following should be added: a) recognized contributions that are not authorship; b) recog-

nition of technical assistance nocimiento; c) recognition of material and financial support, and d) financial relationships that might constitute a conflict of interest.

Financial or material support of any nature must be specified. If the paper is accepted, all other financial relationships that might constitute a conflict of interest must be included as specified in the Attached Letter.

4. uP-TO-DATE This type of article is usually requested by the Editorial Committee of the Review. It is written by known experts in the

subject, and contain a general visión of the issue, recently described aspects, personal experience of the Author(s), and a proposal for the clinical and experimental future in the area.

5. REVIEw ARTICLES Review articles summarize and analyze available information regarding a specific subject based on a careful search of

the medical literature. Since individual studies can be affected by many factors, combination of their results can be use-ful in reaching conclusions on the prevention, diagnosis or treatment of a specific illness.

They should include a structured Abstract containing main aspects examined, sources where the information was ob-tained, methodology for search and selection of articles used for the review.

6. LETTERS TO THE EDITOR Letters to the Editor are a way to entertain the readers’ comments, questions or criticisms regarding published articles.

Brief research and case reports may also be published as letters to the editor. It may not be longer than one (1) page in length, and contain more than five references. It should include a title or heading to permit identification.

These communications are registered in bibliographic indices and may be used as bibliographic references if necessary.


ARTICLE SuBMISSION FOR PuBLICATION

Letter of acknowledgement

According to the Publication Policy of Revista Chilena de Pediatría, I am submitting the fo-llowing manuscript.

To be considered for publication in that scientific Journal, stating the following:

1. This is an original article, based on clinical or experimental research, public health, social or bioethical medicine, that fully follows the UNIFORM REQUISITES FOR PUBLICA-TIONS SUBMITTED TO BIOMEDICAL JOURNALS of the International Committee of Medical journals, http://www.icmje.org/urm_full.pdf, april 2010.

2. This is an unpublished manuscript, not sent for revisión, not published partially or fully in any other national or foreign Journal

3. There are no financial obligations of any kind with any State or private organizationthat might affect the content, results or conclusions of this research. Should there be financial sources of any kind, these are detailed in the attached letter.

4. Contributions to the submitted work are detailed, as identified with the corresponding letter: (a) Study design (b) Data or patient collection (c) Data or Result Analysis (d) Manus-cript Editing (e) Statistical Analysis (f) Other (specified)

Name and signature of all authors certifies approval of the manuscript submitted, Indicate res-ponsable author and address for correspondence, clearly indicating if your email address may be mentioned in the publication.

Address: Phone: Fax: E-mail: @

Please answer the following table.


ABBREVIATIONS FOR uNITS OF MEASuRE

The following list indicates internationally accepted abbreviations or symbols most frequently used in publications in this Journal. Authors should use them in manuscripts submitted toRevista Chilena de Pediatría for publication.

Abbreviation or Alternative Abbreviations TERMINOLOGY correct symbol not to be used (incorrect)

Counts per minute cpm CPM Counts per second cps CPS curie Ci degrees celsius °C desintegrations per minute dpm DPM desintegrations per second dps DPS equivalente Eq gram g gr hour h hr international unit IU kilogram kg Kg litre l Lt meter m mt minute min molar M mole mol osmol osmol revolutions per minute rpm RPM seconds s seg kilo–(prefix) k deci–(prefix) d centi–(prefix) c milli–(prefix) ml micro–(prefix) µ nano–(prefix) n pico–(prefix) p average (statistical) x non significant (statistical) NS number of observations (statistical) n Nº probability (statistical) p P

Note that no abbreviation ends in “s” to show plural.A more complete list of abbreviations and symbols of common use in biology and medicine is published in Annals of Internal Medicine 1979; 90: 98-99.

Referencias

1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journal. JAMA 1997; 277: 927-934.

2. Requisitos uniformes para las publicaciones enviadas a revistas biomédicas. Rev Chil Pediatr 1999; 70: 145-161.


Reglamento de ingreso de socios a la Sociedad Chilena de Pediatría

De acuerdo a lo establecido en los Estatutos de la Sociedad Chilena de Pediatría, Decreto N° 1376, de fecha 22 de Septiembre de 1970 del Ministerio de Justicia, las reformas de los mismos aprobadas en la Asamblea Extraordinaria del 29 de Noviem-bre de 2001 en Pucón, y del acuerdo en Reunión de Directorio del 4 de Septiembre de 2006 que crea la categoría de Socio Afín, el ingreso como Socio a la Sociedad Chilena de Pediatria puede realizarse en las categorías de socio activo, colaborador, y afín, y se reglamenta de la siguiente manera:

Ingreso como SOCIO ACTIVO

- Solicitud escrita al Directorio cuyo formato se encuentra a disposición de los pos-tulantes en la página web de la Sociedad: www.sochipe.cl

- Curriculum Vitae actualizado- Fotocopia Certificado de Título de Médico Cirujano otorgado por una Universidad

nacional o extranjera con convalidación- Fotocopia Certificado de Título de Pediátra reconocido por ASOFAMECH o CO-

NACEM

Ingreso como SOCIO COLABORADOR

- Solicitud escrita al Directorio.- Curriculum Vitae actualizado.- Fotocopia Certificado de Título de Médico Cirujano u otra profesión universitaria

afín a la pediatría

Ingreso como SOCIO AFIN

- Solicitud escrita al Directorio extendida por el Presidente de la Rama o Comité de la Sociedad Chilena de Pediatría a la cual el postulante no médico quiere perte-necer.

- Curriculum Vitae actualizado- Fotocopia Certificado de Título Universitario en carrera afin a la pediatría o en

relación a trabajos con niños.


Reglamento del “Premio Dr. Julio Schwarzenberg Löbeck 2012”

Artículo 1º:El “Premio DR. JULIO SCHWARZENBERG LÖBECK” se concederá una vez al año por la Sociedad

Chilena de Pediatría; llevará después del apellido LÖBECK el año que corresponda.

Artículo 2º:Para ser acreedor al premio es necesario ser médico-cirujano, chileno, pediatra al menos durante

los últimos tres años y socio activo de la Sociedad Chilena de Pediatría. Los postulantes no podrán pertenecer al Directorio que determine el premio anual correspondiente, ni a la Dirección de la Revista.

Artículo 3º:Es responsabilidad de los Directores de la Sociedad entregar al Presidente el nombre del o de

los médicos pediatras que trabajen en los servicios hospitalarios que ellos representan y que pueden ser merecedores de esta distinción. Esta responsabilidad es de los Presidentes de las Fi liales en las respectivas regiones del país.

El Presidente de la Sociedad podrá también recibir solicitudes patrocinadas al menos por tres socios activos u honorarios y con la fundamentación suficiente para la consideración del Di rectorio.

Artículo 4º:Los Directores de la Sociedad, Presidente de Filiales, Directores de Ramas y los socios interesa-

dos en colaborar para elegir al merecedor del Premio, deberán preocuparse de buscar en su medio de trabajo al que mejor cumpla con los requisitos establecidos. Podrán ha cerse en cuestas anónimas; entrevistas personales para recoger opiniones; descripción de labores cumplidas por miembros de un grupo, etc. Resumen de los antecedentes se entregará al Pre sidente, y des pués, si el Directorio lo acuerda, podrán pedirse antecedentes com plemen tarios.

Artículo 5º:El Directorio en pleno estudiará en el mes de noviembre de cada año los antecedentes que haya

reunido el Presidente hasta ese momento.En el concurso se ponderarán de preferencia y por orden de importancia los siguientes aspectos

del trabajo y personalidad de los candidatos.a) Esfuerzo y abnegación en atención de los niños.b) Trato afectuoso a los pequeños pacientes y una relación humanitaria con los padres o familiares.c) Esfuerzos concretos por el perfeccionamiento científico personal.d) Demostrar haber contribuido al desarrollo o participado activamente en grupos humanos que

tengan directamente relación con la atención de los niños (hospitales, con sultorios, instituciones privadas, etc.).

e) Demostración de apoyo, en cualquier sentido, a la Sociedad Chilena de Pediatría.f) Optima relación con subalternos y superiores jerárquicos.

Artículo 6º:El Directorio estudiará los antecedentes presentados, las deliberaciones serán secretas; de terminará

quién es el ganador, pero puede también declarar desierto el concurso. Los antecedentes entregados se destruirán después del concurso; no se archivarán debido al carácter mismo que tiene la infor-mación. El resultado del concurso es ina pe lable.

Artículo 7º:El premio será a una sola persona y se puede obtener una sola vez. El Directorio comuni cará

por escrito al médico premiado en el plazo de una semana y solicitará su aprobación para deter-minar la fecha de entrega.

Artículo 8º:El premio consistirá en un diploma y en la suma de un milón de pesos ($ 1.000.000) o su

equivalencia en el futuro. Su financiamiento es responsabilidad del Directorio de la Sociedad Chi-lena de Pediatría.

Artículo 9º:El concurso para este premio se realizará en el mes de noviembre de cada año.


Revista en línea: Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6):

www.sochipe.cl/Pediatria3_2012/index.html

Visítenos en su tablet o smartphone

Avance en línea: Rev Chil Pediatr 2013; 84 (1):

www.sochipe.cl/avances/avance_rev4.pdf

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