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SUMARIOVOLUMEN 13 Nº 1Enero – Abril 2012Revista Odontológica Granadina

Edita: Colegio Oficial de Dentistas de Granada

Directora: María de Nuria Romero OlidDirectores Adjuntos: Eva Mª Rosel Gallardo y Cristina Ibáñez Romero. Secretario Redacción: Antonio Luis Bonilla MartosEditora Sección Científica: Rosa Pulgar EncinasResponsables Secciones:Prótesis: Francisco Javier Fernández ParraPeriodoncia: Francisco Mesa AguadoOdontopediatría: Matilde Ruiz LinaresCirugía: María de Nuria Romero OlidOdontología Conservadora: Rosa Pulgar EncinasErgonomía: Juan Ignacio Rosales Leal Medicina Bucal: Patricia Morales GarcíaOdontología Preventiva: Eva Mª. Rosel GallardoOrtodoncia: Jose A.Alarcón PérezActualidad Científica: Isabel Yepes FloresInternet: Daniel Sánchez Durán e Inmaculada Cabello MalagónHistoria: Fernando Monsalve MorenillaBlanco y Negro: Alejandra Urréjola Ballesteros y María Gloria Ruiz EscolanoCorrectora Bibliográfica: Raquel Fernández-Valencia Caballero

JUNTA DE GOBIERNOPresidente: Fco. Javier Fernández ParraVicepresidente: Gabriel Zapata GonzálezSecretario: Eva Mª. Rosel GallardoTesorera: Cristina Hita IglesiasVocales: Enrique Agredano MartínJuan Ignacio García EsponaAlejandro Otero ÁvilaRaquel Fernández-Valencia CaballeroMaría Teresa Palomares Muriana

Dirección y Redacción:Colegio Oficial de Dentistas de GranadaUrb. Parque del Genil, C/Maestro Montero, Ed. Guadiana, bajo 18004 GranadaTel.: 958 522 953. 958 523 192 Fax. 958 523 192E-mail: [email protected] [email protected] www.dentistasgranada.org

Diseño y maqueta: Whippo CreativosC/. Caña, 11. 18015 Granada.Tel. 958 288 [email protected]ánica: Jerónimo GómezImpresión: Ediciones Alsur

Tirada: 750 ejemplaresDepósito Legal: Gr-448/2000ISSN: 1576-4966

Editorial

Nuestro Colegio:

- Movimiento colegial 5

- Cena colegial 6

Blanco y negro

- La dentadura de George Washington 7 Autoras: Mª Gloria Ruiz Escolano y Alejandra Urréjola Ballesteros

Retazos de Historia

- Los fórceps dentales 9 Autor: Fernando Monsalve Morenilla

Sección Científica

- Relaciones entre ortodoncia y periodoncia (Parte 1). 12 Autoras: Travesí Fernández, M. y Travesí Fernández, A.

- Rehabilitación estética con zirconio y aluminia (CAD/CAM): tratamiento

multidisciplinar y selección de materiales basados en la evidencia científica 18 Autoras: García Hurtado, M.M y Capilla

Molina, R.

Internet

- Colgad@s a la red 25 Autores: Daniel Sánchez Durán e

Inmaculada Cabello Malagón

Biblioteca

Revista Odontológica Granadina / Vol.13 N.º1. 2012

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Editorial

Francisco Javier Fernández ParraPresidente del Colegio

Nos llama Antonio Luis, gerente del Colegio, para decirnos que en el último momento se ha quedado sin editorial. La compañera que iba a hacerla ha teni-do problemas con la salud de una hija, así que vaya por delante nuestro deseo de una pronta recuperación y nuestro ofrecimiento para lo que necesite.

Y es que Antonio Luis, es el alma mater de la revista, él se encarga de maquetarla, de “perseguir” a los com-pañeros para que les manden los artícu-los prometidos, de crear compromisos a otros para que publiquen, se encarga de buscar anunciantes, de cumplir los pla-zos, de que tengamos editorial…

En realidad, Antonio Luis no sólo es el alma mater de la Revista, sino la pieza fundamental en el engranaje de nuestro Colegio. Ahora está inmerso en ayudar a todos los compañeros que quieren apuntarse o continuar en el PADA, antes en la renovación de las li-cencias de funcionamiento que se hicie-ron de forma masiva desde el Colegio y, en medio, asesorando y trabajando para todos los colegiados. Todos los que han tenido algún trámite o contratiempo burocrático, o de otro tipo, sabrán de lo que estoy hablando.

Somos el Colegio con la cuota tri-mestral más baja de Andalucía y, sin embargo, ofrecemos unos servicios a los colegiados que nada tienen que en-vidiar a Colegios más grandes, con más colegiados y, por tanto, con más poder

económico. Nuestras instalaciones son la “envidia sana” de muchos colegios, también con más recursos que los nues-tros pero con peores instalaciones. Esto no es fruto de la casualidad, la Junta que actualmente estamos, hemos heredado una forma de hacer las cosas donde pri-ma el servicio a los colegiados sobre la política colegial y un control exhaustivo del dinero, nuestro dinero.

En esta forma de trabajar, que se va transmitiendo de Junta a Junta, en-tre otras cosas porque en el Colegio de Granada siempre nos hemos caracteri-zado por un traspaso armónico en los cambios de dirigentes, también tiene mucho que ver la labor encomiable de Antonio Luis. Así que, aprovechando la oportunidad de esta editorial con la que no contaba, quiero darle las gracias, darte las gracias por estos casi 20 años con nosotros y, con el deseo totalmen-te confesable de seguir contando con tu trabajo. El cariño y el respeto de los colegiados hacia nuestro gerente es pal-pable año tras año en la celebración de nuestra patrona, y yo hoy quiero hacer-lo palpable también desde estas líneas. De nuevo gracias.

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MOVIMIENTO COLEGIAL

Nuestro Colegio

ALTAS

BAJASALEJANDRo RomERo FuENTES

ANA ISAbEL LEóN CANoPATRICIA SáNChEz REDoNDo

CRISTINA LóPEz mARTíNEzJoSé mANuEL mARTíNEz mARTíNEz

ENERO 2012

DICIEMBRE 2011

MARZO 2012

LAuRA mª. LEDESmA JoYAUniversidad Alfonso X. Madrid

AALou hIChAm Universidad de Granada

JoAquíN boRJA ARIAS SANTIAGoUniversidad de Granada

DAvID máRquEz GARCíAUniversidad de Granada

PAbLo JuAN NAvERoS SANToSUniversidad de Granada

LuIS EmILIo mIRó CubILLASUniversidad de Granada

ALEJANDRA SáNChEz DíAzUniversidad de Granada

vERóNICA CARRASCo CoRRALUniversidad de Granada

mARCoS RomERo SáNChEzUniversidad de Granada

ALmuDENA GuERRERo ARELLANoUniversidad de Granada

mª CARmEN RuIz huERTASUniversidad Alfonso X. (Madrid)

NANCY móNICA CoNTRERAS ENRíquEzUniversidad M.S.Simón. Cochabamba (Bolivia)

RoCío muñoz CAmPoSUniversidad de Granada

omAR bouChoTRouCh mohAND mohUniversidad de Granada

mIRIAm NEREA mARTíN bELLoUniversidad de Granada

mANuEL mARoTo PAIz Universidad de Granada

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Nuestro Colegio

CENA COLEGIAL

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MªGloria Ruiz EscolanoAlejandra Urréjola Ballesterosodontólogas Granada.

LA DENTADURA DE GEORGE WASHINGTON

George Washington (virginia, 1732- mount vernon, 1799) fue el primer presidente de los Estados unidos de América entre 1789 y 1797, Comandante en Jefe del Ejército Continental (1775-1783) y conocido por todos los america-nos como el “padre de la nación americana”.

A pesar de su alta estatura, fortaleza física y capacidad de decisión, varias enfermedades le causaron estragos a lo largo de su vida como la viruela, la disentería o el dengue. También sufrió fuer-tes dolores de dientes, inflama-ciones y abscesos dentales y se le realizaron múltiples extracciones

algunas de ellas muy traumáticas.

Su primer diente lo perdió a los 22 años de edad y de ahí en adelante y según relatos en su diario personal, fue perdiendo uno a uno los dientes hasta que cuando fue investido presidente a los 58 años sólo conservaba en boca el primer premolar inferior izquierdo.

Aun teniendo múltiples pro-blemas dentales y ausencias den-tarias, Washington llevaba una estricta higiene oral ayudándose de dentífricos y soluciones com-binadas de hierbas o resinas de mirra como enjuagues bucales.

En su tocador expuesto en mount vernon (virginia, Estados uni-dos) se observa una pequeña caja de plata con un cepillo dental y un limpiador de lengua.

Como personaje público, George Washington fue retrata-do en varias ocasiones por los pintores de la época durante su mandato. En esas pinturas es po-sible visualizar la evolución del aspecto y apariencia de la boca del presidente.

En una primera pintura de Charles Wilson Peale en 1757, se apreciaba que la boca del presi-dente era pequeña y que conser-

Blanco y Negro

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Blanco y Negro

siones, era el propio presidente quien las adaptaba como bien queda patente en varias cartas y episodios en sus diarios persona-les.

En 1783, George Washington escribía al dentista John barker una carta para pedirle informa-

ción de cómo utilizar el “yeso Paris” para realizar unos modelos de su boca.

“ Le estaré agradecido si me manda algo de yeso, o de ese polvo blanco, con el que toma en cera el modelo de la boca para sus dientes postizos y explicaciones de cómo mez-clarlo y usarlo. Cuando ya esté hecho ésto podré

mandarle un modelo que le permitirá suministrarme lo que necesito.”

En otra ocasión, en 1798, Was-hington escribía a Greenwood para pedirle información sobre cómo pulir y readaptar sus pró-tesis y éste le respondía en otra misiva con algunos consejos y re-medios naturales para mantener en buen estado las prótesis y la dentadura. he aquí un extracto de ambas cartas:

“Señor:…Por lo que concierne a los reto-

ques a efectuar, donde más tendréis que ocuparos será en dejar la barreta superior abatida sobre la inferior, de manera que los dientes queden com-pletamente rectos o ligeramente in-clinados,…

…yo he debido limarlas a tal pun-to en su parte superior para remediar los males que he debido sufrir, que las he vuelto posiblemente inservibles para recibir nuevos dientes…

George Washington. ”“Señor:Os envío adjuntos dos juegos de

dientes…uno de ellos estaba muy negro cuando lo recibí. Esto se de-bía a lo que habéis hecho macerar en oporto o a la naturaleza de vuestras bebidas…

…Os aconsejo quitar una y otra dentadura después de las comidas y depositarlas en agua limpia y lim-piarla con un cepillo y tiza finamente molida. Ésta absorberá los ácidos que se acumulan en la boca y preservará más tiempo las barretas…

John Greenwood.“

La última prótesis confeccio-nada por John Greenwood para el presidente americano constaba de una dentadura superior con una lámina de oro en el paladar con dientes de marfil clavados en ella y una dentadura inferior entera de marfil quedando am-bas unidas mediante muelles de acero. ésta dentadura está ex-puesta en el museo de historia en Washington y el resto de pie-zas pueden encontrarse en el museo Nacional de baltimore y en la Facultad de odontología de la universidad de maryland, en Estados unidos.

BIBLIOGRAFÍA

1. GoNzáLEz IGLESIAS, J. (2001): Bocas Imperiales. Ed. Plaza & Janes, barcelona.

2. CARRANzA F. y ShKLAR, G. (2010): Historia de la Perio-doncia. Ripano Editorial médi-ca, Navarra.

3. http://www.maxilofacial.info/historia_estados_uni-dos.htm

4. http://elincisivo.blogspot.com.es/2008/04/la-denta-dura-de-george-washington.html

5. http://www.goodteeth.com/gwteeth.htm

vaba algunos dientes. En otra del mismo autor del 1776 aparece una cicatriz en el lado izquierdo del rostro producto de un absce-so o fístula dental. En otro retra-to posterior de Peale, en 1779, ya es posible apreciar a Washington con sus primeras prótesis denta-les que le causaban un adelanta-miento marcado de las piezas remanentes. Pero quizás fue la pintura tomada en 1795 la que fuera la más realista que Peale realizó al presiden-te ya que fue tomada sin ningún aditamento pro-tésico y donde se aprecia la queilitis angular y la apariencia arrugada pro-pias de un individuo casi edéntulo.

Preocupado por su imagen y con el interés de que su boca no se hundiera excesivamente y su semblante pareciera más natural, contrató al distinguido pintor Gil-bert Stuart en 1797 que lo retrató usando rollos de algodón hidró-filo para conformar y rellenar sus labios y mejillas. Este retrato del presidente es el que puede verse hoy impreso en los billetes de un dólar.

George Washington fue aten-dido a lo largo de su vida por nueves dentistas, casi todos ex-tranjeros, fundamentalmente in-gleses y franceses, aunque él sólo confiaba en uno llamado John Greenwood, el más ilustre den-tista de los Estados unidos de la época.

Greenwood realizó cuatro ti-pos de prótesis para el presidente hechas con diversos materiales como el marfil, colmillos de hipo-pótamo, oro y dientes humanos. En múltiples ocasiones las próte-sis tenían que ser reparadas sien-do enviadas por correspondencia al famoso dentista y, en otras oca-

Figura 1. Prótesis confeccionada por John Greenwood.

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Fernando Monsalve Morenilla Doctor médico Estomatólogo Especialista universitario en ortodonciaColegiado 491. Granada.

LOS FÓRCEPS DENTALES

Los primeros instrumentos ideados para extraer dientes fue-ron del tipo tenaza. Las tenazas constituyen unas herramientas de uso corriente desde tiempos remotos, compuestas por dos ra-mas articuladas sujetas entre sí por un perno y que sirven para agarrar con fuerza diversos obje-tos. Su invención está ligada a la edad de los metales y fueron los herreros los primeros que desa-rrollaron diferentes tipos. Pron-to los sanadores las usaron para extraer flechas y otros cuerpos extraños del organismo de sus pacientes y en nuestro caso para sacar muelas y dientes sobre todo si eran movedizos y se escurrían

entre los dedos.

A estas tenazas dentales en las culturas clásicas de Grecia y Roma las llamaron odontagras, rizagras, denticeps o dentidu-cum. Durante la Edad media, Renacimiento, barroco e Ilus-tración, se siguieron diseñando instrumentos tipo tenaza para extraer dientes con diversos nombres: alicates, pincetas, den-tuzas, gatillos y fórceps; pero estaban mal diseñados, las bocas no se adaptaban a los cuellos y los mangos estaban mal angula-dos por lo que las fracturas de las coronas eran frecuentes y nunca se usaban como instrumento de

elección, sólo se empleaban en dientes movidos o previamen-te luxados con otra herramienta (pelícano o llave).

En la primera mitad del siglo XIX empezaron a diseñarse jue-gos de estos instrumentos con las bocas y mangos diferenciados, apropiados para la extracción racional de cada tipo de diente. Para denominar a estos juegos triunfó el nombre de fórceps, volando al país de los arcaísmos términos como gatillos, dentuzas o pincetas.

En América el mérito de su invención se atribuye a Cirus Fay

Retazos de Historia

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Retazos de Historia

que en 1826 presentó a la Sociedad de las Artes, manufacturas y Comercio de Lon-dres el trabajo “Impro-ved forceps for the use of dentist” en el que se describe un juego de seis fórceps, tres para el maxilar y tres para la mandíbula.

Sin embargo, en Europa la invención se atribuye al dentista británico John Tomes y al mecánico Evrad.

John Tomes fue el dentista más impor-tante de Inglaterra en el siglo XIX, a él se debe el descubri-miento de las prolon-gaciones de los odon-toblastos que llevan su nombre. En 1841 publicó un informe sobre los fórceps en el London medicall Gazette titula-do “On the construction of forceps for extracting teeth” donde explica como las bocas de los fórceps de-ben adaptarse perfectamente al cuello anatómico del diente a ex-traer y las ramas angularse para que la dirección de la fuerza sea paralela al eje del diente. Pero el mérito mecánico le corresponde al artífice Evrard, obrero francés refugiado en Inglaterra, gran or-febre y amante de las cosas bien hechas, que supo plasmar los di-seños de Tomes. Para adaptar los bocados a los cuellos anatómicos, tenía muchos dientes naturales a los cuales pintaba y al aplicar sobre ellos los mordientes, don-de marcaba la pintura, los limaba hasta conseguir una adaptación perfecta. En Inglaterra la casa Ash consiguió manufacturar de manera industrial los juegos com-pletos de Evrard y en uSA hizo lo propio la casa S.S.White con lo que se consiguió que los fór-ceps de popularizaran por todo el mundo imponiéndose en la se-

gunda mitad del siglo XIX como instrumento de elección (gracias también al descubrimiento de la anestesia, que permitió que las extracciones se hicieran de forma pausada y reglada).

La primera obra impresa en la que se habla de los fórceps en España es el libro “Tratado com-pleto de la estracción de dientes, muelas y raigones y modo de limpiar la dentadura” de An-tonio Rotondo en 1846 con una reseña que por lo curiosa voy a transcribir: “En la América del Norte han inventado unos instru-mentos, todos en forma de gatillo, a los que dan el nombre de fórceps. Los hay de varias formas según el hueso que se quiera estraer…….. Por la parte que operan tienen una construcción propia para adaptar-se perfectamente al contorno de la corona dentaria y gozan de una gran fuerza de palanca por la esce-siva longitud que tienen y lo bien que se acomodan a la forma de la mano…….En el citado país han re-emplazado a todas las llaves ingle-sas y demás instrumentos”.

En nuestra ciudad la prime-ra referencia del uso de los fór-ceps que he encontrado es un anuncio publicado en 1884 en la prensa local por D. Antonio blanco donde dice que: “En el extremo de tener que apelar a la extracción no usa la llave inglesa por estar reconocidos sus perjudi-ciales resultados y sí lo hace con una magnífica colección de fórceps americanos”.

Y para terminar recalcar que los fórceps actuales no son más que el perfeccionamiento del más antiguo instrumento co-nocido para la avulsión de los dientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. GoNzáLEz IGLESIAS, J. (2007). “historia de la extrac-ción dental”. madrid: Yelltes. Soluciones gráficas S.L., 351 pp.

2. GoNzáLEz IGLESIAS, J. (2007). “historia particular de los instrumentos más usuales de extracción dentaria 1ª par-te”. Gaceta Dental nº181, pp. 46-61.

3. GuIbAuD m. (1925).”histo-ria de la extracción dentaria”. En: Gaillard y Nogué editores. Tratado de Estomatología, Tomo IV, barcelona: Pubul. pp. 381-5.

4. moNSALvE moRENILLA, F. (1996). La profesión dental en Granada: 1875-1936. Granada: Tesis doctoral de la uGR. (In-édita).

5. RoToNDo RAbASCo A. (1846). Tratado completo de la estracción de dientes, muelas y raigones. madrid: imprenta de Díaz; 142 pp.

6. TRIvIño PoRTILLo, C. (1873). El Cirujano Dentista. Tomo II, madrid: Diego valero, 713 pp.

Figuras 1 y 2. Fórceps dentales.

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Sección Científica

INTRODUCCION

Existe un aumento conti-nuado del número de pacientes adultos que buscan activamente un tratamiento de ortodoncia y también es un hecho innegable el que la prevalencia y la inciden-cia de la enfermedad periodon-tal aumentan con la edad. Por lo tanto, el número de pacientes con problemas periodontales que de-mandan ortodoncia es significati-vamente mayor que en el pasado, pudiendo llegar a porcentajes si-milares a los de pacientes jóvenes en nuestras consultas

Esto implica que el ortodon-cista tiene que identificar cada vez mejor los posibles problemas periodontales de los pacientes que demandan tratamiento or-todóncico, así como las parafun-ciones existentes, con el fin de comunicárselo al paciente y que éste comprenda los problemas y el por qué de la necesidad de referirlo para su tratamiento por el periodoncista, previamente al tratamiento ortodóncico.

Los cambios que se producen en la dentición de un paciente pe-riodontal son una consecuencia de la disminución del apoyo óseo debido al periodonto alterado y de las pérdidas dentarias que dan lugar a inclinaciones dentarias a dicho espacio edéntulo y que además pueden dificultar el tra-tamiento periodontal por reduc-ción de las condiciones para una buena higiene bucal. Todos ellos van a conducir a un tratamiento ortodóncico comprometido y que necesariamente va a resultar in-terdisciplinar.

Los problemas más comunes que se encuentran en un pacien-te periodontalmente compro-metido, son inclinación hacia delante de los dientes anteriores superiores, espaciamiento dental irregular, rotaciones, sobreerup-ción dentaria, mordidas cruza-das, migración de los dientes ó pérdida de los mismos. Además, en pacientes con enfermedad pe-riodontal activa, la presencia de oclusión traumática puede in-hibir la aposición ósea que tiene lugar después del tratamiento periodontal. Así, en estos casos, durante el tratamiento ortodónci-co puede ser necesaria algún tipo de férula de utilización nocturna ó en algunos casos durante el día, para disminuir el efecto deleté-reo sobre el periodonto de dicha oclusión traumática.

queda claro pues, que el éxito del tratamiento ortodóncico, en un paciente periodontal, va a estar influido por el estado periodontal previo, durante y posterior al tra-tamiento ortodóncico activo y por el tratamiento que se realice de di-cho estado, por lo que será de ca-pital importancia la colaboración ortodoncista y periodoncista.

ESQUEMA GENERAL

Este artículo se desarrollará en dos partes de acuerdo al si-guiente esquema:

PARTE 1ª- Efectos del tratamien-to ortodóncico sobre los tejidos periodontales y consideraciones sobre dicho tratamiento.

PARTE 2ª- Movimientos ortodón-cicos en pacientes periodontales:

2.1- Extrusión.

2.2- Intrusión.

2.3- Enderezamiento molar.

2.4- movimientos Labio-Lin-guales.

2.5- movimiento de dientes con defectos infraóseos.

2.6- movimiento Dentario en áreas con hueso reducido.

PARTE 1ª

1- ¿Qué se sabe sobre los efec-tos del tratamiento ortodón-cico sobre los tejidos perio-dontales?

No existe contraindicación para el tratamiento ortodóncico en pacientes con afectación perio-dontal, aunque ésta sea severa. Por el contrario, en determinados casos, la ortodoncia es necesaria para mejorar las posibilidades de poder restaurar una dentición deteriorada y los estudios clíni-cos han demostrado que con el adecuado los pacientes con pe-riodonto reducido pero saluda-ble, pueden someterse a un trata-miento de ortodoncia sin agravar sus condiciones periodontales (Speer C, 2004).

Sabemos que el tratamiento de ortodoncia no puede producir enfermedad periodontal, siem-pre que el periodonto esté sano, puesto que las fibras supracres-tales no se afectan por el movi-miento ortodóncico. Podemos decir que el “escenario está en otro lugar”.

RELACIONES ENTRE ORTODONCIA Y PERIODONCIA(PARTE 1)

* odontóloga. máster en ortodoncia. univ. Complutense madrid. ortodoncista exclusivo. Práctica privada. Granada ** odontóloga. máster en ortodoncia. univ. Complutense madrid. ortodoncista exclusivo. Práctica privada. Granada

* Travesí Fernández, M. ** Travesí Fernández, A.

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Sección Científica

Sin embargo, estudios clínicos y experimentales han demostra-do que cuando la inflamación no está plenamente controlada, el tratamiento de ortodoncia puede provocar procesos inflamatorios y acelerar la progresión de la des-trucción periodontal conducien-do a una mayor pérdida de in-serción, incluso en pacientes con buena higiene oral (Wennström JL, 1993).

Por ello, el tratamiento de ortodoncia, a veces, se ha consi-derado un factor predisponente para la enfermedad periodontal, ya que los aparatos de ortodon-cia pueden interferir con el con-trol de higiene oral, lo que origi-na un aumento de agregaciones bacterianas (Van Gastel J , 2008) y el problema no es la agregación sino que existe una posibilidad de transición de la placa subgin-gival a una flora periopatogénica más agresiva que favorece la con-versión de gingivitis en perio-dontitis (Naranjo AA, 2006).

Por tanto, el ortodoncis-ta debe simplificar los aparatos y la mecánica al máximo, para no ayudar en la retención de placa bacteriana y por tanto, debe uti-lizar tubos de cementado en mo-lares mejor que bandas, ligaduras metálicas mejor que elásticas, in-tentar no colocar asas en los ar-cos, utilizar anclaje óseo etc.

El ortodoncista debería co-locar los brackets, idealmente, usando el nivel óseo como guía en vez de los dientes, para corre-gir las desnivelaciones de dicho nivel óseo, aunque ello implique algún tipo de remodelación coro-nal que en algunos casos puede requerir tratamiento endodónci-co (Kokich, 1996).

En ortodoncia hay que tener en cuenta que en los pacientes con periodonto reducido, la su-perficie del ligamento perio-dontal que recibe fuerzas está

disminuida y las condiciones biológicas y biomecánicas difie-ren cuando se comparan con los dientes con soporte periodontal normal. Así, en dientes perio-dontalmente comprometidos, el centro de la resistencia se des-plaza apicalmente siguiendo a los elementos anatómicos del periodonto, lo que resulta en la expresión de un mayor momen-to durante la aplicación de la fuerza y un aumento del compo-nente de extrusión de la fuerza aplicada (Melsen, 1991).

Por tanto, el uso de sistemas biomecánicos y unidades para aumento del anclaje es esencial para el adicional de la posición de los dientes. Dispositivos de anclaje esquelético tales como micro-tornillos, incluso implan-tes existentes, así como el uso de las fuerzas oclusales (por ejem-plo, placas de mordida ó férulas oclusales) pueden ser una valio-sa ayuda para el control vertical de la posición de los dientes, así como para la mejora de anclaje y también para la disoclusión de determinados dientes. Todo ello facilita el movimiento dentario previsto, minimizando el trauma oclusal y permitiendo un mejor control de los movimientos en las tres dimensiones del espacio con poca o ninguna pérdida de ancla-je (Leung MT, 2008).

En este sentido, recientes estu-dios parecen mostrar que el trata-miento con el sistema Invisalign, que utiliza férulas transparentes y por tanto permite disoclusión y minimiza el trauma oclusal, pare-ce ser más favorable por motivos periodontales en comparación con aparatos fijos labiales ó lin-guales (Miethke RR, 2007).

De acuerdo a una revisión sistemática reciente, no existe una destrucción irreversible del tejido periodontal, clínicamente significativa, si se produce una colocación adecuada de los apa-

ratos ortodóncicos (Bollen AM & cols. 2008).

Por ello, se puede afirmar que el movimiento dentario ortodóncico con tejidos perio-dontales afectados pero sanos, no provocará pérdida de inser-ción de tejido conectivo. Pero está también demostrado que si el periodonto no está sano o se interfiere demasiado con los aparatos en la higiene oral del paciente, puede haber compli-caciones y hasta pérdidas den-tarias provocadas por abscesos durante el tratamiento orto-dóncico (Artün J, 1988, Boyd RL 1989).

Así el tratamiento ortodónci-co podría ayudar al tratamiento periodontal, con el fin de mejorar la topografía ósea, de diversas formas como por ej.:

• moviendo dientes hacia zonas con mayor volumen óseo.

• Alejando dientes de una lesión infraósea.

• Intruyendo dientes extrui-dos por la periodontitis.

• Extruyendo dientes para conseguir mayor soporte alveolar.

• Enderezando molares inci-nados mesialmente.

Ramfjord, SP y Ash, MM, 1979, señalan las siguientes indicacio-nes de tratamiento ortodóncico en pacientes periodontales:

• Sobremordida profunda.

• mordidas cruzadas ante-riores.

• molares mesializados e in-clinados.

• malposiciones localizadas

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con defectos mucogingi-vales.

• mordidas abiertas acen-tuadas.

• Dientes extruidos.

• Casos de impactación ali-mentaria por malposición.

Todas estas condiciones pe-riodontales tienen que ser coeva-luadas por el periodoncista y el ortodoncista para elegir la inter-vención de ortodoncia adecua-da. El tratamiento final debe ser individualizado y adaptado a las necesidades, objetivos y expecta-tivas del paciente, procurando ser realista con ellas (Spear FM, 2006).

2- ¿Cómo debe planificarse este tratamiento combinado?

Antes del tratamiento: Lo más importante para el ortodoncista es identificar los problemas pe-riodontales existentes, con el fin de determinar el mejor plan de tratamiento para mejorar dichos problemas y secuenciar adecua-damente el tratamiento perio-dontal y el ortodóncico.

Así, cuando existen tejidos periodontales finos, en los que se vaya a realizar un movimiento de vestibulización, la anchura de los tejidos blandos periodontales se debe mejorar antes de dicho movimiento ortodóncico, ya que se conoce que de lo contrario, el movimiento previsto dará lugar al desarrollo de una dehiscencia ósea especialmente en incisivos inferiores y premolares (Melsen B, 2005).

Sin embargo, en los casos de movimiento lingual de los dien-tes, aún con finos tejidos perio-dontales, más bien se aconseja demorar la cirugía mucogingival hasta después del tratamiento or-todóncico, puesto que la recesión puede mejorar con el movimien-

to lingual y en todo caso mejo-rará los resultados de la terapia periodontal.

Como regla general, la terapia de GTR (ó derivados de la matriz del esmalte) se aplica general-mente antes del tratamiento de ortodoncia para crear condicio-nes favorables preortodóncicas en problemas clínicos complejos (Ghezzi C, 2008), aunque otros autores sugieren que la GTR tam-bién puede ser realizada después del tratamiento ortodóncico, cuando se estime que los movi-mientos planeados crearán un medio ambiente mejor para la efectividad de la técnica, como puede ocurrir en casos de perio-dontitis juvenil con diastemas y protrusión de los incisivos supe-riores (Passanezzi E, 2007).

Es admitido generalmente, que al planificar el tratamiento de ortodoncia en adultos con una historia de enfermedad pe-riodontal, se espere de 3 a 6 me-ses desde el final de la terapia periodontal hasta la colocación de los brackets, con el fin de lo-grar la remodelación de los teji-dos periodontales, la restaura-ción de la salud y la evaluación de la colaboración de los pacien-tes en el cuidado de sus tejidos periodontales. El paciente debe practicar una cuidadosa higiene oral y comprender los posibles riesgos en caso de no cumpli-miento de dicha higiene (Sanders NL, 1999).

Pini Prato G. (Comunicación SEDO-SEPA, 2012) sugiere hi-giene oral profesional previa al tratamiento y raspado y alisado cada 3-6 meses durante el trata-miento combinado, realizando control de todos los parámetros una vez al año para asegurar la no progresión de la enfermedad. Para él, el momento óptimo para el comienzo del tratamiento orto-dóncico sería cuando los tejidos periodontales estén estables, ha-

blando de 3 a 6 meses tras limpie-zas, raspado y alisado y de 9 a 12 meses tras cirugías como tiempos promedio, pero dicho momento debe ser individualizado por el periodoncista en función de las características individuales del problema periodontal de cada paciente y del tipo de tratamien-to realizado.

Durante el tratamiento de or-todoncia, la limpieza profesional y el examen de los tejidos perio-dontales debe realizarse de for-ma rutinaria (Sanders NL, 1999). El intervalo de tiempo específico varía para cada paciente (unas pocas semanas a 6 meses) y se de-terminará teniendo en cuenta el análisis de los factores de riesgo para la enfermedad periodontal y para los movimientos dentarios planificados. La limpieza a fondo del diente y el raspado y alisado son sugeridos a intervalos cortos cuando se intenta la intrusión dentaria para obtener una nueva inserción periodontal (Melsen B, 1989).

Es universalmente admiti-do que si el paciente no puede mantener un alto nivel de higie-ne oral, el tratamiento de orto-doncia debe ser interrumpido.

Después del tratamiento or-todóncico activo y de retirar los aparatos, el paciente debe seguir con un mantenimiento periodon-tal cada 3 meses, independiente-mente de los controles del orto-doncista. Se precisan alrededor de 6 meses para que se complete una adecuada remodelación ósea y se produzca una adecuada re-cuperación del ligamento perio-dontal y una fijación de la movi-lidad de los dientes. Entonces, se podrán evaluar otras necesida-des periodontales (Mathews DP & Kokich VG 1997).

En resumen, se enfatiza la im-portancia de un adecuado trata-miento periodontal previo al tra-

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tamiento ortodóncico, de la obser-vación de los resultados durante unos 3 a 6 meses antes de colocar los aparatos, del control exhaustivo de la higiene oral antes y durante el tratamiento ortodóncico y de los controles periódicos de acuerdo a la indicación del periodoncista duran-te dicho tratamiento.

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INTRODUCCIÓN

Lograr restauraciones que pasen desapercibidas es uno de los aspectos más difíciles de la odontología, debido a las com-plejas características ópticas de los dientes naturales. La porce-lana se considera el material de referencia para la rehabilitación protésica, pero no es fácil de manejar y conseguir una estéti-ca excelente es bastante difícil; y más, cuando tenemos un diente con base oscura que queremos enmascarar. El avance tanto en las técnicas de toma de color (de-terminación visual o mediante colorímetros) como en la mejora de los materiales y técnicas uti-lizados para la confección de la prótesis (basadas en la evidencia científica), nos ha permitido solu-cionar casos en los que la estética juega un papel primordial.

CASO CLÍNICO

Presentamos un caso clíni-co donde realizamos un trata-miento odontológico integral inicialmente no solicitado por el paciente, ya que sus expecta-tivas eran sólo el tratamiento de las caries del sector anterior. En muchas ocasiones las expecta-tivas del paciente no coinciden con un plan de trabajo basado en la evidencia científica, y es fundamental no sólo resolver to-dos los problemas odontológicos que presenta el paciente, sino también que se mantengan en el tiempo. En el máster multidisci-plinar de odontología Estética de la Facultad de odontología de Granada se sigue un proto-

colo sistematizado para realizar un diagnóstico correcto de las patologías que presentan los pa-cientes, que incluye toma de re-gistros fotográficos(extraorales e intraorales), modelos y montaje en el articulador, índices de pla-ca, gingival, periodontograma, radiografías….que nos permiten hacer un diagnóstico exhaustivo y un plan de tratamiento correc-to.

INFORME DEL CASO

Paciente de 23 años de edad, que fue remitido al máster mul-tidisciplinar de Estética para res-tauración del frente anterior.

Al realizar la historia clínica médica vimos que padecía in-suficiencia cardíaca, amiloido-sis generalizada e insuficiencia renal. Actualmente en diálisis y

en tratamiento con: Levotiroxi-na sódica 100 mcg/24h, Acetato cálcico 500 mg 3 cápsulas/8h, Piridoxina Clorhidrato 300mg 2 comprimidos/24h, Tiamina 300mg/24h, Ac. Fólico 5mg 2 comprimidos/24h, Paraceta-mol 650mg/12h, hidroxicina 25mg/8h, Lantano 500mg/8h, Poliestireno sulfonato cálcico 20g/12h, Darbepoetina alfa 40 mcg/semana y Sulfato ferroso 80mg/24h.

Inicialmente al paciente se le realizó una exploración radioló-gica que incluyó una radiografía panorámica y dos radiografías de aleta de mordida utilizadas para realizar el correspondiente odontograma (Figuras 1 y 2). éste nos indico que tenía caries en to-dos los dientes y que necesitaba endodoncia en 12, 11, 21 22 y 24 (Figura 3).

Posteriormente se le realizó la exploración periodontal con la confección de un periodonto-grama llegando al diagnóstico de gingivitis generalizada que se trató siguiendo las indicaciones del código CPITN que consistía en instrucciones de higiene oral y tartrectomía.

REHABILITACIÓN ESTÉTICA CON ZIRCONIO Y ALUMINA (CAD/CAM):TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR Y SELECCIÓN DE MATERIALES BASADOS

EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

* odontóloga. Alumna del máster multidisciplinar de Estética. universidad de Granada. ** odontóloga. Alumna del máster multidisciplinar de Estética. universidad de Granada. Práctica privada. Granada.

* García Hurtado, M. M.** Capilla Molina, R.

Figura 3.Figuras 1 y 2.

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Las restauraciones del sector posterior se realizaron con com-posite Amaris (Composite Sys-tem, voCo, Alemania).Las caras oclusales se modelaron reflejan-do todos los detalles anatómicos de los surcos, ayudándonos con heliobond (Ivoclar vivadent, Liechtenstein) (Figura 4).

Posteriormente se realizaron endodoncias en los 4 incisivos superiores (Figura 5). La prepara-ción biomecánica se llevó a cabo mediante instrumentación rota-toria y sistemas de limas mtwo NiTi (vDW ENDoDoNTIC SY-NERGY, munich, Alemania), hasta la lima # 40, con abundante irrigación de hipoclorito sódico 5.25%, junto con EDTA. La endo-

doncia se completó empleando el sistema de obturación termoplás-tica System b (SybronEndo, CA), cemento sellador Ah Plus Jet (Dentsply Detrey, Konstanz, Ale-mania), y conos de gutapercha mTWo del Nº 40. Finalmente se colocaron unos postes metálicos unimetric post (Dentsply Detrey, Konstanz, Alemania) cementa-dos con Rebilda DC Dentina, (voCo, Alemania).

Aunque por motivos estéticos lo más indicado fuesen los postes de fibra de vidrio, la falta de su-ficiente remanente dentario tras la eliminación de las caries en los incisivos superiores aconsejaba la colocación de postes metálicos (Figura 6).

Rebilda DC es un cemento de resina que nos sirve para re-construir los muñones, posterior-mente se colocó un composite opaquer por vestibular con el ob-jetivo de enmascarar el poste me-tálico y realizamos la reconstruc-ción de los 4 incisivos superiores con composite Tetric EvoCeram (Ivoclar vivadent, Liechtenstein) (Figura 7). Posteriormente toma-mos dos llaves de silicona pesada (zhermack, Elite) (Figura 8).

En la siguiente visita, una de las llaves de silicona la usamos

para realizar el tallado y la otra para realizar las coronas provi-sionales con Structur 2 SC A3 (voCo, Alemania) (Figuras 9 y 10).

Figura 4.

Figuras 5, 6 y 7. Figuras 9 y 10.

Figura 8.

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La toma de color se realizó con colorímetro de vita Easys-hade, tomando como referencia el canino, se tomaron 3 registros, cervical(2m2), medio(2m1) e incisal(2m1) según la guía vITA 3D mASTER y se envió al labo-ratorio de prótesis para la confec-ción de la coronas (Figura 11).

Existe un amplio abanico de posibilidades a la hora de elegir el tipo de restauraciones en el sector anterior, como zirconio, metal-cerámica, Disilicato de Li-tio, Disilicato de Alúmina…. En esta ocasión el material indicado era el Disilicato de Alúmina, por su dureza y propiedades ópticas que nos permite enmascarar los postes y a la vez nos da mejores resultados estéticos que el zirco-nio.

El sistema que se utilizó para la confección de las coronas de Disilicato de Alúmina fue Nobel Procera Tm(Tecnología CAD-CAm)¨ y el procedimiento que se siguió fue el siguiente:

1. Se tomaron las impresiones del tallado con silicona fluida y pesada (zhERmACK ELI-TE

2. El laboratorio dental escanea la impresión física con un

escáner NobelProcera Tm y, con un software CAD de úl-tima generación, diseña una precisa rehabilitación digital. (Figura 12 y 13). Una vez fina-lizado, el laboratorio envía la compilación de datos/diseño vía Internet al centro de pro-ducción NobelProcera Tm.

3. El centro de producción NobelProcera Tm fabrica la estructura con técnicas de fresado y acabado de alta ca-lidad.

4. Se envía al laboratorio donde se darán las capas de recubri-miento de cerámica.

Gracias a este sistema maxi-mizamos la calidad, la seguridad y la precisión de ajuste en compa-ración con las técnicas convencio-nales de colado.

En la primera prueba se com-probó la adaptación y el ajuste, usando unas cofias de composite mecanizadas, que tenían ajuste perfecto (Figura 14). A continua-ción se realizó prueba de bizco-cho donde se realizaron algunas correcciones para finalizar con el glaseado (Figura 15).

Para reponer la ausencia del 14, 36, 37 y 46 lo más indicado era rehabilitarlos mediante implan-tes, pero debido principalmente a los problemas médicos que pre-sentaba el paciente se descartó esa opción y se decidió la realización de un puente fijo de Zirconio. Y así mantener la estética consegui-da en el sector anterior (Figura 16).

Para realizar el puente provi-sional, se hizo un encerado diag-nóstico reponiendo el 14 con un diente de tablilla, al que toma-

Figuras 14 y 15.

Figuras 12 y 13.

Figura 11.

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mos una llave de silicona que se utilizó el día del tallado para con-feccionar los provisionales con Structur 2 SC A3 (voCo, Alema-nia). Este puente se realizó con el mismo sistema que las coronas anteriores.

En la revisión al mes, se ob-servó la buena armonía estética y funcional que existía entre los tejidos dentarios y la prótesis (Figu-ra 18).

CONCLUSIÓN

Es necesario aplicar protoco-los específicos para de diagnósti-co y tratamiento aunque no coin-cidan con las expectativas de los pacientes si queremos conseguir resultados estéticos duraderos.

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Figura 16.

Figura 17. El antes y el después.

Figura 18.

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Os recordamos que en la secretaría y en la página web del Colegio está a disposición de todos los colegiados la bolsa de trabajo, tanto para demandas como ofertas de trabajos de Odontólogos y Estomatólogos, y de personal auxiliar: Higienistas Dentales y Auxiliares.

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InternetDaniel Sánchez DuránInmaculada Cabello Malagónodontólogos. Granada.

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