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Manejo de los Ninos con Crisis Convulsivas

INTRODUCCIN: Las convulsiones son un trastorno neurolgico frecuente en la edad peditrica, de 4 a 6 ca-sos/1000 nios. Son la causa ms frecuente de referencia para una valoracin neurolgica pe-ditrica. La presencia de un trastorno convulsivo no constituye un diagnstico, sino el sntoma de una enfermedad subyacente del sistema nervio-so central, que requiere un estudio extenso y un plan de tratamiento. En la mayora de los nios, no puede precisarse la etiologa de las crisis, emitindose el diagnstico de epilepsia idiopti-ca. Aunque el pronstico de la mayor parte de las crisis convulsivas no complicadas de los nios es bueno, un pequeo nmero tienen cri-sis persistentes rebeldes al tratamiento, y esto plantea un desafo diagnstico y teraputico.

DEFINICIONES: Los trminos crisis epilptica y convulsin se uti-lizan errneamente como sinnimos de epilepsia.

Crisis convulsiva:

Alteracin paroxstica e involuntaria de la funcin cerebral que puede manifestarse por una perdida o alteracin de la conciencia, actividad motora anormal, comportamientos anormales, alteracin de la sensibilidad o disfuncin vegetativa. Algunas crisis epilpticas se manifiestan por movimientos anormales sin alteracin ni prdida de conciencia.

Convulsin: Contraccin involuntaria de grupos musculares.

Epilepsia: Presencia de crisis convulsivas recu-rrentes, que no guardan relacin con la fiebre ni con lesiones cerebrales agudas.

Mioclona: Contraccin involuntaria de una fibra o de un grupo de fibras musculares.

Oculogiro: Contractura de ciertos msculos oculomotores.

Sialorrea: aumento de la secrecin de la glndula salival.

EVALUACIN Historia

c/m/ca.-Objetivos:

1. Encontrar los factores desencadenantes. 2. Obtener una descripcin detallada de la

crisis y del estado poscrtico.

Anamnesis.

a. Duracin de la crisis b. Frecuencia c. Momento del da d. Descripcin del tipo de crisis e. Nivel de conciencia f. Precedida de aura (malestar o dolor

epigstrico y sensacin de miedo) g. Factores desencadenantes h. Conducta del nio inmediatamente antes de

la crisis i. Postura del paciente j. Existencia de cianosis y su distribucin k. Vocalizaciones I. Perdida de control de esfnteres m. Sntomas generales (vmitos o falta de

aumento de peso) n. Estado poscrtico (sueo o cefalea) o. Cambios de presentacin del trastorno

convulsivo

* Residente de III ao de Pediatra, Hospital Escuela. **Mdco Pediatra, Jefe del Servicio de Consulta Externa, Hospital Escuela.

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p. Cambios de la personalidad q. Deterioro intelectual prolongado r. Tratamientos antiepilpticos previos y su respuesta

Examen Fsico. Bsqueda de una causa orgnica.

a. Presin arterial b. Peso y talla c. Permetro ceflico d. Rasgos faciales no habituales e. Hepatoesplenomegaa (enfermedad

metablica o de depsito) f. Fondo de ojo {edema de papila,

hemorragias retinianas, etc.) g. Hiperventilacin mantenida por 3 4

minutos, crisis de ausencia

Los nios propensos a desarrollar epilepsia pue-den tener a primera convulsin en relacin con una enfermedad viral o con fiebre no muy alta.

En la epilepsia infantil son frecuentes las crisis que tienen lugar en las primeras horas de la maana o cuando el nio tiene sueo, sobre to-do en las primeras fases del mismo. Retrospecti-vamente, puede descubrirse que las crisis van precedidas, incluso desde das antes, de irritabi-lidad, cambios de humor, cefalea y alteraciones sutiles de la personalidad. El primer paso es precisar si la crisis ha tenido un comienzo focal o es generalizada.

Crisis focales:

o Cursan con sntomas motores o sensitivos Desviacin forzada de los ojos y de la cabe-

za hacia un lado Movimientos clnicos unilaterales que co-

mienzan en la cara o en las extremidades Parestesias o dolor localizado en una zona

determinada Pruebas complementarias por lo general

negativas

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CRISIS GENERALIZADAS a) Ausencias:

Tpicas Atpicas

b) Generalizadas Tnicas Tnico-clnicas

c) Mioclnicas d) Atnicas e) Espasmos Infantiles f) Crisis no clasificadas

CRISIS PARCIALES o Responsables de un 40% de las crisis con-vulsivas. Pueden clasificarse como simples o complejas.

A. Crisis Parciales Simples (CPS) Se conserva la conciencia. Mas frecuentes los sntomas motores. Contracciones clnicas o tnicas no simulta-

neas, que suelen afectar a la cara, el cuello y las extremidades.

Crisis versivas (giro de la cabeza con desvia-cin conjugada de la mirada) son cactersti-camente frecuentes.

No hay automatismos. Algunos pacientes tienen aura (malestar torci-

co y cefalea) como nica manifestacin (33%). Duracin media de una crisis de 10 a 22 se-

gundos. o No pueden evitarse (como los tics). o EEG: puede mostrar puntas u ondas agudas

unilaterales o bilaterales, o un patrn multifo-cal de polipuntas.

B. Crisis Parciales Complejas (CPC). o Puede comenzar por una CPS. o Con o sin aura (33%): malestar epigstrico o

miedo. o Seguida de alteraciones de la conciencia,

(mirando al vaco por un instante o una pausa brusca en la actividad); breves y poco fre-cuentes.

o Automatismos, que pueden persistir hasta la fase poscrtica. - Lactantes: chupeteo, masticacin, deglu

cin y excesiva salivacin - Nios mayores: Actividad motora repetida,

semivoluntaria e incoordinada.

o Generalizacin secundaria: crisis tnico-clnica, o Duracin media de una crisis de 1 a 2 minutos. EEG (20% normal): Suele recoger ondas

agudas, puntas focales, y puntas polifocaleS en la parte anterior del lbulo temporal.

CRISIS GENERALIZADAS

A. Crisis de Ausencia

a. Tpica Comienza y termina en forma brusca. Interrupcin de la actividad y breve desvia

cin de la mirada. Habitualmente no responde al estmulo verbal. Duracin de segundos a medio minuto.

Puede ser:

- Simple - Con componente clnico leve - Atnica - Tnica - Con automatismos

b. Atpica Mayor afectacin del tono (atnicas o hiper

tnicas). Comienza y termina en forma menos brusca. Automatismos menos frecuentes.

B. Crisis Generalizadas Tnico-Clnicas

Sumamente frecuentes. Pueden acompaarse de un aura (origen fo

cal de la descarga epilptica). Prdida brusca de la conciencia En a'gunos casos emite un grito agudo y es

tridente. Oculogiros. Toda la musculatura del cuerpo sufre con

tracciones tnicas. Cianosis al entrar en apnea. Contracciones clnicas rtmicas, que alternan

con relajacin de todos los grupos musculares. La fase clnica se hace ms lenta hacia el fina!

de la crisis, dura generalmente unos pocos minutos y es frecuente que el paciente emita un suspiro cuando la crisis termina bruscamente.

Puede morderse la lengua, pero es raro que vomite.

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Es frecuente que se pierda el control de los esfnteres, especialmente el vesical.

Fase poscrtica: inicialmente semicomatoso, permaneciendo en un sueo profundo du rante 30 minutos a 2 horas; vmitos e inten sa cefalea bifrontal.

Exploracin: Ataxia de tronco, hiperrefiexia, clonus y signo de Babinski.

Factores precipitantes: Fiebre no muy alta en relacin con infecciones, cansancio excesivo, tensin emocional, y varios frmacos como los psicotropos, la teofilina y el metilfenidato.

C. Epilepsia Mioclnica

Crisis repetidas: Contracciones musculares breves y generalmente simtricas.

Perdida del tono muscular y cada o des plome hacia adelante, que suele producir le siones en la cara y en la boca.

Etiologa mltiple y de diferente pronstico.

D. Espasmos infantiles

Suelen comenzar entre los 4 y 8 meses de edad.

Breves contracciones simtricas del cuello, el tronco y las extremidades.

Las tandas de crisis pueden prolongarse du rante minutos, con una breve pausa entre cada espasmo.

Puede ir precedido o seguido de un grito.

Tipos de espasmos infantiles:

Espasmos flexores: Aparecen en salvas, y consisten en flexiones bruscas del cuello, brazos y piernas sobre el tronco.

Espasmos extensores: Provocan la extensin del tronco y de las extremidades, y son la forma menos frecuente.

o Espasmos mixtos: Consisten en espasmos de flexin, y de extensin alternados, son !a forma ms frecuente de espasmos infantiles.

EEG con Hipsarritmia: Patrn catico de ondas lentas de alto voltaje, bilaterales y asincrnicas.

E. Crisis Febriles

Rara vez desembocan en epilepsia, remitien-

do espontneamente sin tratamiento espec-fico.

Es ei trastorno convulsivo ms frecuente mente de la infancia, con un pronstico ex celente en general.

Puede significar la existencia de una grave enfermedad infecciosa aguda subyacente (sepsis o meningitis).

Raras antes de los 9 meses y despus de los 6 aos.

Edad de comienzo: Pico entre los 14 y los 18 meses.

Duracin: Varios segundos a 10 minutos;ms de 15 minutos sugieren una causa orgnica, como un proceso infeccioso o txico

Coincide con una rpida elevacin de la temperatura central de 39C o ms.

Breve perodo poscrtico con somnolencia. Causas ms frecuentes: Infecciones virales

de vas respiratorias superiores, el exantema sbito y la otitis media aguda.

Frecuentes antecedentes familiares de crisis febriles en padres y hermanos.

Incidencia: 3 - 4 % de los nios pequeos. EEG: Indicado en las crisis febriles atpicas o

en el nio con riesgo de desarrollar epilepsia. Crisis Febriles Atpicas: son las que duran

mas de 15 minutos, las que se repiten en horas o das y las crisis focales.

Incidencia de epilepsia: 1 %. El tratamiento anticonvuisivo se justifica en

crisis febriles, cuando:

Las crisis duran ms de 15 minutos. Existe antecedente de hipoxia perinatal. Antecedentes familiares de convulsiones. Historia de trauma craneoenceflico. Dos o ms crisis convulsivas.

EDUCACIN A LOS PADRES

o Los padres de nios con crisis convulsivas, deben ser tranquilizados y recibir orientacin sobre la enfermedad de su hijo.

Deben conocer la importancia de evitar ries-gos como: uso de piscinas y ros, conducir automviles, consumir alcohol y otras dro-gas, el desvelo, y otros.

Deben conocer el o los medicamentos que toma, sus efectos, dosis, interacciones, im-portancia del horario, entre otros.

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o Deben motivarse para que propicien una adecuada calidad de vida en el nio.

Es necesario que en la medida de lo posi-ble, se explique al nio, su enfermedad y la importancia de su control.

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MEDICAMENTOS ANTICONVULSIVANTES, PRESENTACIONES Y DOSIS TERAPUTICAS

El tiempo de tratamiento de las crisis convulsivas ser de 1-2 aos, a partir de que stas se han controlado, la supresin deber hacerse de manera paulatina en un periodo de 3a 6 meses.

BIBLIOGRAFA 1. Nurettin Onur Kutlu, Mehmet Dogrul, Cengiz Yakin-

ci, Hanifi Soylu. Bucea! Midazolam for Treatment of Prolonged Seizures in Children. Brain & Develop- ment 25 (2003) 275-278.

2. Daoud A. S , Batieha A., Bashtawi M, El-shanti & H.. Risk Factors for Childhood Epilepsy: a Case-Control Study from Irbid, Jordn Seizure 2003; 12:171-174.

3. Bottini Nunzio, Saccuccib Patrizia, Piciullo Antonel- !a, lannetti Paola, Nazareno Lucarinie, Lucarelli Pao- la, Gloria-Bottini Fulvia, Curatolo Paolo. Convulsive Disorder and the Genetics of Signal Transduction; a Study of a Low Molecular Weight Protein Tyrosine Phosphatase in a Pediatric. Sample. Neuroscience Letters 333(2002) 159-162.

4. Straussberg Rachel, Amir Jacob, Liora Harel, Igor Punsky, and Hanna Bessler. Pro- and Anti-lnflam- matory Cytokines in Children with Febrile Convul- sions. Pediatr Neurol 2001 ;24:49-53.

5. Sapir Daniel, LeitneYael, Harel Shaul, Kramer Uri. Unprovoked Seizures After Complex Febrile Con-

vulsions. Brain & Development 22 (2000) 484-486. 6. Behrman, Richard; Kligman, Robert; Nelson, Wal-

do; Vanghan, Victor; Akabane, Taro; Arnold, James. "Convulsiones en la Infancia". Tratado de Pediatra. Interamericana, McGrawhill. Madrid, Espaa. 1997. Pag 2096-2113.

7. Barone, Michael; Bernosky, Edith; Browenu, Kim; Chen, Kathleen; Clemens, Christopher; Crochefti, Michel. "Dosis de Frmacos". The Hurriet Lae Handbook. Ediciones Hartcourt Brace. Madrid, Es paa. 1998:479, 499, 539-540.

8. Zafra, M; Calvo, C; Garca, M. Baquero, F. "Convulsiones". Manual de Diagnstico y Terapu tica en Pediatra. Publires. Madrid, Espaa. 1996, Pag. 73-81.

9. Gorduo Hernndez, Florentino. Manejo del Esta do Epilptico en nios. Revista Mexicana de Pe- diatra:69, marzo-abril 2002;2,71-75.

10. Mart Herrero, M; Cabrera Lpez, J.C; Toledo, L. Manejo de las Convulsiones Febriles en Nuestra Comunidad. BSCP Can Ped 2000; 24-No3,165-171.