TRABAJO CIENTÍFICO ORIGINAL

Características del crecimiento somático en un grupo de hondureños amamantados durante

los primeros meses de vida

Dr. Leonardo Lauda Rivera*, Dra. Robería J. Cohén**, Dra. Kathryn G. Dewey*

INTRODUCCIÓN

La alimentación al pecho materno ha sido recomenda-da de forma rutinaria como una forma óptima para lo-grar una buena nutrición infantil por lo menos en los primeros 12 meses de vida.1'2 Existe consenso acerca de sus beneficios sobre todo en ambientes con proble-mas de higiene básica.2,3 Sin embargo, no existen datos sobre características de crecimiento somático de los ni-ños amamantados en poblaciones de bajo ingreso eco-nómico, ni sobre el efecto que las recomendaciones de la OMS sobre la introducción de alimentos complemen-tarios, tiene en el crecimiento de este grupo de niños.4-5-6

Hasta donde llega nuestra información, tampoco ha habido otro estudio de diseño experimental que inves-tigue el momento de introducción de alimentos com-p 1 e m e n t a r i o s.

Existe información al respecto procedente de países desarrollados, donde es poco probable que la produc-ción de leche materna se haya visto afectada por pro-blemas de nutrición en la madre. Por otro lado, existe evidencia en estos estudios, que la introducción de ali-mentación complementaria produce una disminución de leche materna ingerida.7-8

Esto podría tener impacto negativo sobre la ganancia de peso, puesto que los alimentos más frecuentemente usados contienen un bajo contenido calórico y riesgo de contaminación.9'10

El objetivo del presente estudio fue examinar el creci-miento somático, la ingesta de leche materna e ingesta

* Pediatra. Miembro de Couneul Board la leche Lengue International. ** Departamento de Nutrición, Universidad de California, Davis.

energética total en un grupo de niños amamantados de 0 a 6 meses, comparando entre grupos asignados de forma aleatoria para recibir, por un lado sólo lactancia materna hasta los 6 meses de edad, y además alimen-tación complementaria, nutricional e higiénicamente adecuada de 4 a 6 meses por el otro.

MÉTODOS

El estudio fue diseñado bajo la forma de ensayo clínico con asignación al azar, cuya muestra provino de un seg-mento de población urbana de bajos ingresos de San Pedro Sula, Honduras. Los participantes fueron capta-dos en los dos mayores hospitales públicos de la locali-dad. Criterios a aceptación para el estudio fueron: mu-jeres primíparas que no estuvieran empleadas fuera del hogar, ingreso menor a 150 dólares por mes, edad 16 años como mínimo, buen estado de salud (sin medica-mentos de forma rutinaria), niños sanos, a término, peso no menor de 2000 gramos al nacer. Los participantes procedían de los barrios más pobres con deficiente am-biente sanitario (sólo el 60% poseía agua potable en sus casas). El ingreso promedio fue 120 dólares mensuales. El protocolo fue aprobado por el Comité de Bioética de la Universidad de California, Davis y por el Ministerio de Salud Pública de Honduras.

Las madres recibieron apoyo psicosocial y consejería sobre lactancia en forma de reuniones con consejeras entrenadas y visitas domiciliarias periódicas, con el fin de estimular lactancia exclusiva. A las 16 semanas, los participantes y sus madres fueron asignadas de forma aleatoria a los siguientes subgrupos: control, lactancia exclusiva, sin otros líquidos (agua, fórmula o jugo) ni sólidos hasta las 26 semanas (LE); sólidos, introducción

74 HONDURAS PEDIÁTRICA - VOL. XIX - No. 3, Julio, AGOSTO, SEPTIEMBRE - AÑO 1998

de alimentos sólidos a las 16 semanas con lactancia materna a libre demanda (LS); sólidos-frecuencia, in-troducción de alimentos sólidos con mantenimiento de la frecuencia de amamantamiento anterior a la intro-ducción de sólidos (LS-M). A las 16 semanas de vida, todos los participantes y sus madres permanecieron por espacio de 3 días en las instalaciones del estudio para hacer las mediciones de la línea base sobre frecuencia de amamantamiento, ingesta de leche, muestreo de 24 horas de leche humana y antropometría de la madre y el niño. Esta estadías se repitieron a las 21 y 26 semanas de vida para repetir las mediciones. Se envió observa-doras de 12 horas a los domicilios de los participantes, para documentar sus prácticas alimentarias.

Los alimentos complementarios fueron preparados por una casa comercial del ramo conteniendo las necesida-des nutritivas recomendadas para la edad de los niños participantes, con de fin de evitar factores interferentes derivada de contaminación o mala preparación de los mismos. Todos contenían alimentos de fácil obtención en la comunidad. A todas las madres se les regaló un mezclador de verduras e impartió charlas sobre prepa-ración de alimentos infantiles caseros para contrarres-tar una posible dependencia posterior a los alimentos preparados.

A todas las madres se les dio seguimiento y apoyo para el mantenimiento de lactancia materna exclusiva. Cuan-do se descubrió que una madre dio alimentos diferen-tes a la leche materna de forma rutinaria o antes de 2 semanas de la medición de la línea base fue retirada del estudio.

Las mediciones de peso se hicieron con balanza Salter (ITAC Corporation, Silver Spring, MI), USA) en las se-manas1-2-6'10-14 y cada semana entre las 16 y 26 semanas. La talla se tomó llevándola al 0.1 cm más cercano con un medidor en decúbito. Peso, talla por edad y medición fueron calculados usando como referencia los datos del NCIS.ll

Estatura y peso de las madres se obtuvo en ha primera o segunda semana posparto. El peso se tomó cada vez que se pesó el niño.

La ingesta de leche se calculó pesando al niño antes y después de cada tetada durante un período continuo de 48 horas, con balanzas electrónicas (Sartorius Brickman Instruments, Westburg, NY USA) y ajustán-dolo a las pérdidas insensibles de cada niño. Se toma-ron muestras de leche materna que fueron analizadas por métodos cuantitativos para determinar concentra-ción de lactosa, lípidos y proteínas. Se midió igualmen-te la cantidad de alimento sólido ingerido por los niños de los grupos LS y LS-M.

Se recogieron datos de morbilidad por el método de recordatorio de síntomas por parte de la madre. La madre mantuvo un registro diario del número y con-sistencia de las heces.

Diarrea fue definida como más de 3 deposiciones líqui-das en 24 horas. Enfermedad respiratoria aguda fue de-finida por la presencia de secreción nasal y tos.

Las comparaciones para el análisis estadístico se hizo con ANOVA (análisis de varianza) y x2

RESULTADOS

Al inicio 453 mujeres mostraron interés en participar. A las 16 semanas posparto sólo 152 reunían los requisi-tos para participar. De las descartadas, 77 no obtuvie-ron el permiso de su pareja o familia, 133 regresaron al trabajo, 24 declinaron después de conocer más sobre el estudio y 3 tenían un alto ingreso familiar. Las restan-tes 64 expusieron motivos diversos para no participar: leche insuficiente (26), motivo personal (16), salud de la madre (12), presión familiar (10).

De las 152 que comenzaron la fase experimental 11 (7%) salieron antes de completar 26 semanas (9,l,l en los gru-pos LE, LS y LS-M respectivamente, p < 0.01). La mayo-ría lo hizo no reunir las condiciones para el estudio. Las madres y niños que se retiraron antes y después de las 16 semanas no mostraron diferencia estadísticamente significativa con las restantes que sí participaron. 141 participantes completaron el estudio (50 LE, 47 LS, 44 LS-M). 20% de los niños tuvieron peso menor a 2500 gramos al nacer. Las características de las participantes y no participantes aparecen en la (Tabla 1).

Los patrones de alimentación determinados por la fre-cuencia de succión fue similar entre los grupos durante la medición de la línea base (16 semanas). En el grupo LE se mantuvo constante entre las 16 y 26 semanas, de-creció en el grupo LS y se mantuvo en el LS-M. Esta diferencia fue significativamente mayor entre los gru-pos 1 E y LS en los análisis repetidos de ANOVA (p < 0.001). La misma tendencia se vio durante las observa-ciones a domicilio. La duración del tiempo de amaman-tamiento por día se afectó siguiendo un patrón similar (tabla 2)

El volumen de leche materna ingerida se mantuvo cons-tante entre las 16 y 26 semanas el grupo LE, no así en los otros dos grupos en los que observó un marcado descenso a las 26 semanas (fig.1). La ingesta calórica a expensas de leche materna tuvo un descenso significa-tivo en los grupos que recibieron sólidos, aún cuando la densidad de la leche materna no difirió entre los gru-pos (290-294 kJ/100 g).

HONDURAS PEDIÁTRICA - VOL. XIX - No. 3, JULIO, AGOSTO, SEPTIEMBRE - AÑO 1998 75

Analizando el aumento de peso de los niños mediante puntaje z, no se observó ninguna diferencia entre los 3 grupos de niños hondureños. Dicho aumento fue muy importante de 0 a 4 meses. Comparando dicho valores con los de una cohorte de niños norteamericanosl2 de una población acomodada se observa un franco déficit de peso al nacer que se equipara a partir de los 3 meses

con la curva de niños hondureños con la que sigue una misma trayectoria hasta los 6 meses. Estos resultados son válidos para subgrupos seleccionados dentro de nuestra muestra ya que no hay diferencias significati-vas al comparar separadamente varones, hembras, bajo peso al nacer, niños de madres con bajo índice de masa corporal (peso/estatura2) al 4o. mes posparto. Tabla 3.

76 HONDURAS PEDIÁTRICA - VOL. XIX - No. 3, JULIO, AGOSTO, SEPTIEMBRE - AÑO 1998

La mortalidad por diarrea e infección respiratoria agu-da fue relativamente infrecuente. Su prevalencia fue aproximadamente 4% en días entre las 16 y 26 sema-nas. La morbilidad por diarrea fue similar entre todos los grupos.

DISCUSIÓN

Los resultados muestran un excelente crecimiento so-mático en niños hondureños amamantados entre 0 y 6 meses, y además ninguna ventaja con el inicio de ali-

mentación complementaria antes de los 6 meses. Sin em-bargo, se demostró un efectivo negativo de la introducción de alimentos sólidos a los 4 meses sobre la frecuencia y duración del tiempo de amamantamiento, aún en aquellos a cuyas madres se recomendó mantener la frecuencia. En condiciones normales, no experimentales, difícilmente las madres podrían mantener la frecuencia cuando el niño lo demanda menos. Paralelamente, hubo un decremento en la ingesta de leche materna. La disminución del consumo de energía a partir de leche materna fue 68% para el grupo LS y 40% para el grupo

LS-M. Como consecuencia de este desplazamiento, la ingesta calórica total no mostró

diferencia significativa entre el grupo LE y los que reci-bieron alimentos sólidos. Estos resultados concuerdan con la falta de diferencia en la ganancia de peso y talla entre los grupos. El promedio de ingesta de leche ma-terna e ingesta calórica fue similar al reportado en ni-ños amamantados en USA.<13-14) Datos obtenidos de esas estudios demuestran que existe un mecanismo auto re-gulador por el cual los niños amamantados mantienen niveles de ingesta calórica por debajo de aquellos ali-mentados con fórmula y por debajo de las recomenda-ciones actuales. El desplazamiento del consumo de le-che materna por la introducción de alimentos sólidos es otra evidencia de este mecanismo auto regulador.

Se ha discutido mucho sobre la falta de peso en niños = dos a los 6 meses de edad*15161, debido su-puestamente a inadecuada lac-tancia derivada de mala nutri-ción materna. Sin embargo, aun-que las madres de nuestro estudio pertenecieron a un grupo de población de bajo ingreso y mu-chas de ellas mantuvieron dietas límite, no parece que la calidad de la leche se haya visto afectada y en ningún caso se observó fallo en el crecimiento somático. El hecho de haber te-nido control para evitar la ingesta de otros líquidos de bajo contenido calórico, cosa que no

HONDURAS PEDIÁTRICA - VOL. XIX - No. 3, JULIO, AGOSTO, SEPTIEMBRE - AÑO 1998 77

se hizo en otros estudios, pudo haber tenido influencia para evitar mayores tasas de morbilidad y afectación del aumento de peso.

Concluimos que el crecimiento de los niños con lactan-cia materna exclusiva de 0 a 6 meses es óptimo, aún para poblaciones de bajos ingresos como la hondureña, siendo en todo comparable al obtenido por niños de sociedades opulentas como la norteamericana donde las mujeres reciben mejor alimentación. Por lo tanto, la in-troducción de alimentos complementarios antes de los 6 meses no se justifica.

REFERENCIAS

1.- WHO. Contemporary patterns of breast-feeding. Report on the WHO collaborative study on infant and young child feeding. WHO, Geneva 1979

2.- American Academy of Pediatrics. Work Group on Breast-feeding. Breast-feeding and the Use of Human MUk. Pediatrics 1997;6:1035-39

3.- Feachem RG, Koblinsky MA. Interventions for the con-trol of diarrhoeal diseases among small children: promotion of breast-feeding Bull WHO 1984; 62 :271-91

4.- Waterlow JC, Thompson AM. Observation of the adequacy of breast-feeding. Lancet 1979;ii:238-41

5.- Underwood BA, Hofvander Y. Appropriate timing for complementary feeding of the breast-fed infant: a review. Acta Pediatr Scand 1982; 294:3-32

6.- WHO: Breastfeeding: The technical basis and recommendation for action. Saadeh R, de WHO, Geneva, 1993

7.- Stuff JE, Nichols BL. Nutrient intake and growth per-formance of older infantx fed human milk. J Pediatr 1989 ;115 :959-68

8.- Heinig, Nommsen LA, Peerson J, Lonnerdal B, Dewey KG. Intake and growth of breast-fed and forrnula-fed infants in relation to the timing of introduction of complementary foods: the DARLING Study, Acta Pediatr Scand 1993; 337:929-33

9.- Brown KH, Black RE, López de Romana G, Creed de Kanashiro H. Infant feeding practices and their relationship with diarrheal and other diseases. Pediatrics 1989; 83:31-40

10.- Creed de Kanashiro H, Brown KH, López de Romana G, López T, Black RE. Consumption of fodd and nutlients by infants in Huáscar (Lima) Perú. Am J Clin Nutrl990;52:995-1004

11.- National Center for Health Statistics NCHS growth curves for children. Birth-18 years. Washinton D.C. :USDHEW 1977

12.- Dewey KG, Heirig MJ, Nommsen LA, Peerson JM, Lonnerdal B. Growth of breast-fed and formula-fed infants from O to 18 months :The DARI1NG Study. Pediatrics 1992; 89 :1035-41

13.- Heinig MJ, Nommsen LA, Peerson JM, Lonnerdal B, Dewey KG. Energy and protein intakes of breast-fed and formula-fed infants during the first year of life and their association with growth velocity: The DARLING Study. Am J Clin Nu 1993; 58 :152-61

14.- Butte NF, Garza C, O'Brian Smith E, Nichols BL. Human milk intake and growth in exclusive breast-fed infants. J Pediatr 1984; 104 :187-9S

15.- Waterlow JC, Ashworth A, Griffiths M. Faltering in infant owth in less-developed countries. I ancet 1980; 11:1176-78

16.- Zumrawi FY, Dimond H, Waterlow JC. Faltering in infant growth in Khartoum Province, sudan. Human Nutr Clin Nutr 1987; 41:383-95

"La práctica es la mejor de todos los maestros"

Bulius Syrus.