Vol 9 2 1821 - euroeco.orgeuroeco.org/vol9_num2_junio2018/pdf/81_82.pdf · La vascularización del...
Transcript of Vol 9 2 1821 - euroeco.orgeuroeco.org/vol9_num2_junio2018/pdf/81_82.pdf · La vascularización del...
EEuurrooEEccoo
RReevviissttaa ddiiggiittaall ddee EEccooggrraaffííaa CCllíínniiccaa JJuunniioo,, 22001188
VVoolluummeenn 99,, nnúúmmeerroo 22
Fernández Rodríguez A, Fernández Rodríguez T, Vicente López O, Segura Grau A. Utilidad de la ecografía en el abordaje del hipertiroidismo.
EuroEco 2018;9(2):81-82. 81
Caso clínico
Utilidad de la ecografía en el abordaje del hipertiroidismo 1Ángela Fernández Rodríguez, 2Tomás Fernández Rodrí-guez, 3Olga Vicente López, 4Ana Segura Grau 1Servicio de Atención Rural. Rascafría (Madrid).- 2Ser-vi-cio de Atención Rural. Mejorada del Campo (Madrid).- 3Centro de Salud La Marazuela. Las Rozas (Madrid).- 4Centro de Diagnóstico Ecográfico. Madrid
Mujer de 36 años de edad, que desde hace aproxima-
damente un año presenta síntomas inespecíficos que han
ido en aumento; refiere cefalea occipital y hemicraneal
izquierda, ansiedad, nerviosismo, palpitaciones, sudora-
ción, intolerancia al calor, diarrea (entre 3 y 7 deposicio-
nes diarias), pirosis, temblores, dolores articulares y
pérdida de 4 kg de peso. Al principio del cuadro en la
analítica no se observaron alteraciones y la TSH era
normal: 0,95 µU/ml.
Ha sido valorada por numerosos especialistas. Por la
cefalea ha acudido a la consulta de Neurología; le han
diagnosticado migrañas y se ha iniciado tratamiento con
amitriptilina. En la consulta de medicina interna, tras los
estudios realizados, no se ha encontrado ninguna pato-
logía. En Aparato Digestivo pautaron tratamiento erradi-
cador de Helicobacter pylori; solicitaron gastroscopia y
colonoscopia, que fueron normales, aunque en la ana-
tomía patológica de la mucosa colónica se observaron
signos histológicos compatibles con colitis linfocítica, por
lo que está en tratamiento con rifaximina. Por la ansie-
dad ha comenzado tratamiento con antidepresivos y an-
siolíticos; también acude a un psicólogo.
Imagen 1.
En la última analítica detectamos TSH 0,01 µU/ml y
T4 libre 1,92 ng/dl (0,77-1,76); resto normal. No tene-
mos posibilidad desde el centro de salud de pedir anti-
cuerpos antitiroideos ni gammagrafía tiroidea, por lo que
remitimos a la paciente a Endocrinología.
Imagen 2.
Realizamos exploración ecográfica del tiroides (imá-
genes 1 y 2, y vídeo 1) en la que se observa un tiroides de
tamaño normal, con una ecoestructura heterogénea por
la existencia de amplias zonas mal definidas más hipo-
ecoicas, de predominio en los tercios inferiores y ante-
riores de ambos lóbulos; vascularización doppler nor-
mal. Se valora la velocidad pico sistólica (VPS) de ambas
arterias tiroideas inferiores, que es normal. Existen ade-
nopatías peritiroideas, sobre todo caudales al tiroides
(vídeo 2).
VVÍÍDDEEOO 11
VVÍÍDDEEOO 22
COMENTARIO
La localización anatómica de la glándula tiroides la
hace muy accesible para la valoración con ecografía. Está
situada en la cara anterior del cuello, en el espacio infra-
hioideo. Ecográficamente tiene una estructura homogé-
nea, de bordes bien definidos, más ecogénica que las es-
tructuras musculares y vasculares que la rodean. El
cuerpo de la glándula está formado por dos lóbulos (de-
recho e izquierdo) unidos entre sí por el istmo, una ban-
da de tejido tiroideo anterior a la tráquea. En ocasiones
puede aparecer un tercer lóbulo, que suele salir del ist-
mo en dirección craneal en el lado izquierdo, llamado
lóbulo piramidal o pirámide de Lalouette o tercer lóbu-
lo1,2.
La vascularización del tiroides procede de la arteria
tiroidea superior, rama de la carótida externa y de la ar-
teria tiroidea inferior, rama de la subclavia. En ocasiones
existe una arteria tiroidea media, que sale del tronco
braquiocefálico o del cayado aórtico1.
Para explorar el tiroides se utiliza una sonda lineal de
EEuurrooEEccoo
Fernández Rodríguez A, Fernández Rodríguez T, Vicente López O, Segura Grau A. Utilidad de la ecografía en el abordaje del hipertiroidismo.
EuroEco 2018;9(2):81-82. 82
alta resolución. Se coloca al paciente en decúbito supino,
con el cuello en hiperextensión. Se realizan cortes longi-
tudinales y transversales en ambos lóbulos e istmo.
El tamaño del tiroides es muy variable. Se considera
aumentado de tamaño cuando los diámetros ántero-pos-
terior o transversal sobrepasan los 20 mm.
Algunas de las causas de hipertiroidismo y sus altera-
ciones ecográficas se recogen en la tabla 1.
Tabla 1.
La causa más frecuente de hipertiroidismo es la en-
fermedad de Graves (50-80 % de los casos). Se trata de
una enfermedad autoinmune, más común en mujeres
que en hombres 7:1. Ecográficamente encontramos una
glándula aumentada de tamaño, de parénquima hete-
rogéneo; al evaluar con doppler color tiene un patrón
con gran aumento del flujo (infierno tiroideo). Con dop-
pler espectral la VPS de la arteria tiroidea inferior está
muy aumentada: mayor de 60 cm/seg, cuando lo normal
es alrededor de 24 cm/seg3,4.
El bocio multinodular tóxico se caracteriza por la
presencia de hipertiroidismo en un paciente con bocio
multinodular. Los nódulos suelen ser isoecoicos con un
halo hipoecoico. En ocasiones podemos encontrar un
nódulo dominante. Es más frecuente en mujeres y su
prevalencia aumenta con la edad y en zonas deficitarias
de yodo1,4.
En estadios iniciales la tiroiditis crónica autoinmune
o de Hashimoto puede producir hipertiroidismo (has-
hitoxicosis). Los patrones ecográficos que podemos en-
contrar son múltiples. Típicamente la glándula está au-
mentada de tamaño, pero puede ser normal o atrófica. Es
frecuente encontrar un patrón con pequeños nódulos hi-
poecoicos de límites poco netos, que pueden coexistir
con algún nódulo hiperecoico. En ocasiones se detectan
tractos fibrosos.
La tiroiditis silente y la tiroiditis postparto tienen un
patrón ecográfico similar a la de Hashimoto.
La tiroiditis subaguda de Quervain tiene un diag-
nóstico fundamentalmente clínico. Comienza con un cua-
dro catarral y de malestar, mialgias, astenia, anorexia
durante las primeras semanas; se sigue de dolor en la re-
gión cervical acompañado de síntomas de hipertiroidis-
mo. Ecográficamente podemos observar zonas hipoecoi-
cas mal definidas, sobre todo periféricas, sin aumento de
vascularización y con una VPS normal1,4.
Ante la detección de un hipertiroidismo siempre se
debe realizar una ecografía tiroidea. Su principal utilidad
en el hipertiroidismo es detectar un aumento del tamaño
de la glándula, diferenciar la patología nodular de la di-
fusa y valorar la vascularización así como la VPS en la ar-
teria tiroidea inferior: su aumento debe hacer sospechar
una enfermedad de Graves Basedow. También sirve para
descartar el compromiso de estructuras anatómicas ve-
cinas1.
En nuestro caso, tras la exploración ecográfica pode-
mos descartar patología nodular (adenoma tóxico o bo-
cio multinodular tóxico); también podemos descartar
una enfermedad de Graves, ya que no tenía aumento de
la VPS de la arteria tiroidea inferior ni aumento de la
vascularización del tiroides.
A la espera de los anticuerpos antitiroideos y de la
gammagrafía solicitados por Endocrinología, y de la evo-
lución clínica de la paciente, el diagnóstico más probable
es el de tiroiditis silente (linfocítica subaguda o indolo-
ra).
BIBLIOGRAFÍA 1. Sánchez N, Batallés S. Ecografía en la evaluación del hiperti-
roidismo. En: Hipertiroidismo. 1ª edición. Argentina: UNR Editora 2008; pág 95-109.
2. Verdún V. Pirámide de Lalouette o tercer lóbulo en patología quirúrgica de la glándula tiroides. Glánd Tir Paratir. 2011; (20): 27-30
3. Castagnone D, Rivolta R, Rescalli S, Baldini MI, Tozzi R, Cantalamessa L. Color Doppler Sonography in Grave´s Dis-ease: Value in Assessing Activity of Disease and Predicting Outcome. AJR 1996;166:203-7.
4. Gavilán I, Larrán L, Vílchez L, Aguilar M. Hipertiroidismo. Medicine 2012;11:813-8.
5. Galofré J, Pineda J, Toni M , Anda E. Tiroiditis. Medicine 2013; 12:742-53.