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Voces ConamedMa. del Carmen Dubón Peniche

Estudio de caso

AntecedentesPaciente femenino

de 93 años de edad, quesufrió caída, lesionán-dose la cadera del ladoizquierdo. Acudió ahospital particular,en donde se integróel diagnóstico de frac-tura intertrocantérica yse le practicó artro-plastía. Durante su es-tancia en el hospital,presentó sintomato-logía abdominal quefue resuelta, evolucio-nando satisfactoria-mente, egresando enbuenas condiciones.

Motivo de la QuejaLa paciente reingresó al hospital, refiriendo pro-

blemas abdominales, por lo que fue intervenidaquirúrgicamente, empeorando su enfermedad y final-mente falleció. La quejosa solicitó a CONAMED:• Informe detallado de la atención proporcionada y

explicación de los motivos que ocasionaron la de-función de la paciente.

• Determinar si existiónegligencia médica.

Resumen ClínicoPrimer ingreso.- La

paciente ingresó el día 24de abril de 1999, re-firiendo dolor. A la explo-ración física se encontrólimitación funcional conimposibilidad para lamarcha, manifestó signosvitales normales, y esta-do consciente; cardiopul-monar sin compromiso.Por radiografía, se iden-tificó fractura intertrocan-térica izquierda completagrado II, no desplazada.Se practicaron estudiospreoperatorios, electro-

cardiograma, valoración cardiológica, y se hospitali-zó para corrección quirúrgica con prótesis total.

En la cirugía se confirmó el diagnóstico y se reali-zó artroplastía total de cadera izquierda, con un tiem-po quirúrgico aproximado de 100 minutos, sangradode 300 ml., sin incidentes ni complicaciones. En elpostoperatorio evolucionó con signos vitales norma-les, movilizó adecuadamente la pierna, presentó san-grado leve por portovac y herida quirúrgica, por lo

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que se solicitó formula roja y se le transfundió unpaquete globular. El mismo día, refirió con molestiasabdominales difusas, encontrándose a la exploraciónúnicamente edema de miembros inferiores, por lo quese movilizó fuera de la cama a reposet.

Por continuar con buena evolución egresó del hos-pital el día 29 de abril, ya que podía deambular conandadera, no presentaba problemas circulatorios, sussignos vitales eran esta-bles, toleraba la vía oral ypresentaba diuresis y eva-cuaciones normales.

Segundo ingreso.- Dosdías después fue hospita-lizada por presentar cons-tipación, encontrándosedilatación aguda del co-lon, por lo que fue valo-rada por gastroenterólogoy geriatra, integrándose eldiagnóstico de Síndromede Ogilvie. Se practicócolonoscopía y se dejósonda rectal. En placa detórax, se observó atelec-tasia izquierda. Además,se le practicó estudioultrasonográfico en el quese encontró mínima can-tidad de derrame pleural,por lo cual se decidió evi-tar la punción y observarrespuesta a diuréticos. Lapaciente curso con míni-ma disnea, discreta disten-sión abdominal, ruídosperistálticos disminuidos,señalando la nota: posto-perada de prótesis decadera por fractura; por otra parte se ha visto com-plicada por leucocitosis, síntomas respiratorios y con-fusión mental.

Las condiciones generales se fueron deteriorando,no toleraba líquidos, continuaba con somnolencia yapareció fiebre de 38.5°C, persistencia de leucocitosis,abdomen con dolor a la palpación y con rebote, rui-dos intestinales metálicos. Placa simple de abdomen

mostró ileo persistente en fosa ilíaca, dilatación enciego y colon transverso. Se diagnosticó condiciónabdominal aguda. Isquemia o trombosis intestinal.Obstrucción. Se comentó el caso con sus familiares,informándoles de la indicación de cirugía y riesgoanestésico y quirúrgico.

El servicio de cirugía decidió realizar exploraciónquirúrgica basado en el cuadro descrito, establecien-

do el diagnósticopostoperatorio de: di-latación abdominaldel colon con obstruc-ción mecánica incom-pleta a nivel de ángulohepático. Se le practi-có laparotomía explo-radora y se realizócecostomía, con los si-guientes hallazgos: di-latación colónica enciego ascendente ytransverso, múltiplesadherencias del ángu-lo hepático entre sí y ala pared abdominal.

La paciente cursócon buena evoluciónpostoperatoria; sinembargo, manejababajos volúmenes uri-narios, dándose trata-miento médico. Seinstaló insuficienciacardíaca congestivovenosa, con mayorcongestión pulmonar yderrame pleural bilate-ral, permaneciendocon buen estado de

conciencia, se inició nutrición parenteral.Posteriormente, se incrementó el derrame pleural

izquierdo, presentando cardiomegalia grado II-III, en-sanchamiento mediastinal, aspecto congestivo, pre-sentando además oliguria, (por laboratorio azoadosnormales). Señala la nota médica respuesta parcial adosis bajas de furosemide, aumentan los leucocitos a22,000. Se solicitó ecocardiograma, que reportó lo

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siguiente: 1.- Aortoesclerosis con estenosis valvularligera. 2.- Calcificación del anillo mitral sin lesiónorgánica en las válvulas. 3.- Hipertrofia concéntricadel ventrículo izquierdo de grado importante. 4.- Nohay trastornos segmentarios en la movilidad parietaldel ventrículo izquierdo. 5.- Disfunción diastólica delventrículo izquierdo con alteración en su relajación.6.- Derrame pericárdico ligero cercano a 90 -100 c.c.Presentó súbitamente cuadro de angustia, aparente-mente dificultad respiratoria, así como dolor mal de-finido en región abdominal. Se administró oxígeno,isosorbide sublingual tensión arterial 130/100. Conel Tratamiento médico mejoró, pero continuó conhipoventilación basal bilateral y estertores disemi-nados.

Se consideró necesario continuar su atención en launidad de cuidados intensivos, en donde se colocósonda de alimentación enteral en segunda porción delduodeno, que fue bien tolerada. Más tarde aumentóel deterioro de la función cardiopulmonar. Se discu-tió el caso con los familiares, quienes optaron porsolicitar en caso de paro no se realizaran maniobras.La paciente falleció al día siguiente.

Finalmente, se extendió certificado de defuncióncon los siguientes diagnósticos: 1.- Insuficiencia

cardiaca. 2.-Cardiopatía isquémica 3.- Ateroescle-rosis. 4.- Síndrome de Ogilvie. 5.- Postoperada deFractura de Cadera.

Análisis del CasoEl análisis se realiza con el siguiente enfoque

pericial:

1.- Fractura de Cadera.La paciente, el día de su ingreso, fue atendida por

el ortopedista, quien estableció el diagnóstico, pla-neó la cirugía para corregir el problema mediante unaprótesis de cadera y solicitó electrocardiograma y va-loración cardiovascular, en la que no existieron datosque contraindicaran la intervención. La solución a lafractura de cadera fue adecuada, la cirugía estaba in-dicada, no hubo complicaciones transoperatorias y suevolución postoperatoria inmediata fue satisfacto-ria en relación al procedimiento; no se presentó in-fección de herida quirúrgica ni datos de sangradopostoperatorio.

2.- Complicaciones Abdominales.La evolución en los días que siguieron a la ciru-

gía, se complicó por distensión abdominal, por lo queel ortopedista a cargo, solicitó la opinión de ungastroenterólogo, quien hizo el diagnóstico de Sín-drome de Ogilvie.

Fue tratada con medicamentos y la paciente mos-tró evidencia de mejoría clínica, presentando evacua-ciones y tolerando la vía oral de acuerdo con las notasde evolución.

Es importante mencionar que la distensión abdo-minal es frecuente en pacientes ancianos con vidasedentaria o confinados a la cama, y más aún en per-sonas que presentan otros motivos para permaneceren reposo, en cama, como el trauma con la fracturade cadera. Las placas de abdomen mostraron disten-sión del colon que se extendía del ciego al colontransverso y no mostraron datos radiológicos de unaoclusión intestinal mecánica; la paciente mostró ade-más mejoría 2 días después, evacuando y toleando lavía oral. Posteriormente, utilizó la andadera, se en-contraba sin fiebre y no presentaba datos de insufi-ciencia respiratoria.

El síndrome de Ogilvie es una pseudo obstrucciónaguda del colon, masiva y con ausencia de lesión, que

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obstruye mecánicamente su luz. Es una forma de ileointestinal que se presenta en pacientes confinados aestar en cama y en pacientes con trastornos extra in-testinales como son: padecimientos cardiacos, respi-ratorios, trauma, aerofagia y trastornos de la motilidadcolónica, producida por algunos medicamentos. Laradiografía simple de abdomen es característica parael diagnóstico. La distensión es típicamente localiza-da al colon derecho, y dicha dilatación se detiene enel ángulo esplénico o hepático. La colonoscopía esuno de los tratamientos de elección. La descompre-sión colónica es exitosa en el 90 % de los casos. Larecurrencia es frecuente por arriba del 20%. Se prac-tica la cecostomía cuando falta la colonoscopía. Enel expediente no se encontraron datos de que la valo-ración y el manejo de éste problema fue incorrecto.

3.- Alta del hospital.El egreso, de acuerdo con las notas del expedien-

te, se llevó a cabo en una paciente sin fiebre, con sig-nos vitales normales, tolerando la vía oral y en la quecoinciden el médico tratante ortopedista y el gastroen-terólogo, que la paciente estaba en condiciones de serdada de alta a su domicilio. No existía ninguna alte-ración que impidiera que la paciente fuera enviada asu domicilio. Los familiares tampoco objetaron el lle-varse a su paciente y en la nota de alta se indicó dietanormal. En este punto no se observa que hubiera exis-tido algún acto negligente de parte de los médicosque estaban a cargo de la paciente.

4.- Reingreso.La paciente vuelve al hospital con dilatación agu-

da del colon 24 horas después de su egreso, por loque el médico tratante le practica colonoscopía y dejasonda rectal demostrando que sólo presentaba dilata-ción colónica. La placa de tórax la reportaron conatelectasia izquierda; le efectuaron ultrasonido quemostró mínima cantidad de derrame.

El médico tratante decidió no evacuar el derrameya que la cantidad era pequeña y sólo existía mínimadisnea; esta opinión fue compartida por el médicogeriatra, que fue llamado para valorar a la paciente asu reingreso, quien hizo el diagnóstico de insuficien-cia cardiaca congestivo venosa e inició su manejo condigital y diuréticos.

La recurrencia de la dilatación del colon no es deextrañarse, pues se presenta por lo menos uno de cada4 pacientes; por lo que, en este caso, la paciente quefue dada de alta en franca mejoría y presentó nueva-mente la dilatación. Cabe señalar que la dilatación sepuede presentar nuevamente en 12 a 24 horas, situa-ción que no puede ser atribuida a que la paciente fue-ra enviada a su domicilio ya que salió del hospitalpresentando evacuaciones y tolerando la vía oral.

El derrame pleural que era mínimo, no necesitó enese momento ser evacuado por ser de poca cantidad yno producir ningún compromiso respiratorio —deacuerdo a las notas de reingreso en que la ventilaciónno estaba comprometida y la disnea era mínima, comose menciona— podría haberse producido por la insufi-ciencia cardiaca congestiva, para la cual se dio tratamien-to médico. En las notas subsecuentes, la paciente mostrómejoría y buena respuesta al tratamiento, con tensiónarterial y frecuencia cardiaca normales.

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5.- Atelectasia.La paciente fue observada somnolienta, dato que

puede ser sugerente de mala oxigenación. Continuósomnolienta durante todo el día. Aunque respondía alas preguntas, por la tarde presentó fiebre de 38.5°Cy leucocitosis. Estos datos podrían sugerir un proce-so infeccioso respiratorio. Sin embargo, la pacientetambién presenta dolor a la palpación en el abdomen,rebote, distensión con ruidos intestinales metálicos.

La placa simple de abdomen mostró ileo persis-tente en asas de delgado, ciego, colon ascendente ytransverso. Este es un punto crucial en la evoluciónde ésta paciente: por un lado, la falta de buena venti-lación en una anciana de 93 años está produciendoatelectasia con hipoventilación, también favorecidapor la distensión abdominal, y elevación de loshemidiafragmas. La condición somnolienta que a lavez se acompaña de fiebre y leucocitosis, en estascondiciones, puede hacer pensar un cuadro neu-mónico; no obstante, la paciente también presentódolor abdominal con rebote, intolerancia a los líqui-dos y ruidos metálicos. Este cuadro motivó al médicotratante a solicitar la evaluación del cirujano, pensan-do en que la paciente cursaba con un problema abdo-minal agudo: el cirujano también tuvo la mismaimpresión, teniendo la inquietud de que se tratara deun cuadro de isquemia intestinal, situación no rara enpacientes de esa edad. Esta condición motivó lalaparotomía exploradora y la cecostomía.

El diagnóstico puede confundirse con una neumo-nía basal simulando un cuadro de abdomen agudo;pero la posibilidad de pasar por alto un problema ab-dominal más severo, obliga a buscar la explicacióndel dolor, el rebote, la distensión, la fiebre y la leu-cocitosis, como consecuencia de un proceso intraabdominal.

6.- Laparatomía.Como se menciona en el punto anterior, la

laparotomía se indicó con los datos clínicos mencio-nados, ya que aún cuando radiológicamente fueraevidente un cuadro neumónico basal, un proceso intraabdominal no diagnosticado y no resuelto, tambiénrepresentaba un serio problema para la paciente. Porlo tanto, no se puede considerar incorrecto el hechode que la paciente recibiera el beneficio de la laparo-tomía y la cecostomía. Esta última se ha mencionado

como forma de tratamiento para el síndrome deOgilvie, aún cuando los hallazgos fueron únicamentedilatación en ciego y ascendente, con algunasadherencias en ángulo esplénico —por colecistec-tomía previa—, sin que esto fuera una oclusión intes-tinal mecánica.

7.- Insuficiencia cardiaca.Un día después de la cirugía de abdomen, la pa-

ciente presentó mayor congestión pulmonar y derra-me pleural bilateral; estaba consciente y coherente yse considera que “aún persiste la insuficiencia cardiacacongestiva venosa”.

La paciente es manejada en la unidad de terapiaintensiva, donde observan cardiomegalia, derramepleural bilateral. Es posible que el cuadro neumónicocontinuara, así como la insuficiencia cardiaca. Lapaciente estaba recibiendo antibióticos y la valoraroncon ecocardiograma.

A partir de estos hallazgos presentó mejorías tem-porales, con estados progresivos de gravedad y suestado general se fue deteriorando, se observó expec-toración purulenta, se dio manejo para el derramepleural bilateral.

La paciente continuó en esta progresión, a pesarde los intentos por mejorarla: le iniciaron nutriciónparenteral y luego enteral; le colocaron sondaendotraqueal para ventilarla e ingresó al servicio deterapia intensiva, hasta el momento en que llegó a unestadio de gravedad que fue considerado irreversible—problema que fue explicado a los familiares, quie-nes según las notas solicitaron la suspensión de todamaniobra de resucitación y a cualquier otro manejoactivo. La paciente falleció diez días después de lalaparotomía exploradora.

8.- Conclusiones.El deceso de esta paciente, según se observa, se

debió a complicaciones respiratorias y cardiovascu-lares. La paciente llegó a un estadio de gravedad talque no se consideró prudente continuar con manejoactivo en una paciente senil con pocas posibilidadesde respuesta.

A pesar de una importante mejoría en todos losavances médicos, la utilización de unidad de terapiaintensiva, antibióticos modernos, el uso de respira-dores y otros métodos de valorar las condiciones de

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un paciente, la mortalidadpost operatoria en pacientesgeriátricos sigue siendo ele-vada, ya que alrededor del70% de los pacientes presen-tan complicaciones y el nú-mero de muertes es alto.

Los pacientes ancianostienen disminuidas sus reser-vas fisiológicas. Esto contri-buye a que más fácilmente sepresenten complicaciones;además de padecimientoscrónicos que los ancianospueden presentar en un buenporcentaje.

En el sistema respiratorio,los pacientes ancianos tienendisminuida su elasticidadtorácica, tienen mayor volu-men residual y espacio muer-to en su ventilación, lo quelleva a ser muy vulnerables ala hipoxia a la vez que tienenuna mínima capacidad de expectorar las secreciones.

En el sistema cardiovascular pueden tener altera-da la función cardiaca, toleran muy poco la carga delíquidos, son muy lábiles a las pérdidas de volumenpresentando hipotensión postural.

En el aparato renal, también, la edad produce unaumentado en el riesgo de insuficiencia renal, encon-trándose disminuida la habilidad para excretar losmedicamentos. Son muy vulnerables a la hidratacióny a la sobrehidratación, y tienen disminuida su de-fensa contra la acidosis.

En el sistema nervioso central los ancianos sonlábiles para caer en estados de confusión con el sim-ple hecho de estar confinados a la cama durante suenfermedad, vulnerables a la isquemia cerebral y aestados de hipoxia.

En la revisión de éstecaso no existen elementosque sugieran que existiónegligencia y/o impericiaen el personal médico queatendió a la paciente, yaque recibió el apoyo de losespecialistas indicados, asícomo los estudios reque-ridos durante su enferme-dad inicial y su evolución,siendo en todo momentobien atendidas sus compli-caciones de acuerdo a laLex Artis médica en formacorrecta.

Se concluyó respecto alcaso que:

• El diagnóstico y el tra-tamiento establecido parael manejo de la fractura dela cadera fue correcto deacuerdo a los principios

científicos y éticos de la práctica médica• La complicación abdominal presentada por la pa-

ciente se encuentra reportada en la literatura médica, porlo que puede considerarse que no existió mala prácticaen la terapéutica médico quirúrgica utilizada.

• El manejo médico de las complicaciones sistémicasque presentó la paciente fue el correcto, por lo que noexiste mala práctica en términos de la Lex Artis.

• En la revisión de este caso no existen elementosque indiquen que existió negligencia o impericia enel personal médico que atendió a la paciente, ya querecibió el apoyo de los médicos especialistas indica-dos, así como el beneficio de los estudios practicadosdurante su enfermedad inicial y su evolución, siendoen todo momento bien atendidas sus complicacionesde acuerdo a ala ciencia médica.

Bibliografía

1.- Geriatrics and the limits of Modern Medicine, The New England Journal of Medicine April 22, 1999 Vol. 340 No. 16:1-7.2.- The Merck Manuel of Geriatrics. Page 1-37.3.- Way LW. Current Surgical Diagnosis – Treatment. Management of the older surgical patient. Appleton and Lange Editors. 10th 1994. Chapter 5 62-66.4.- Way LW. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Large intestine. Ogilvie Sindrome Aplleton and Lange Editors. 10 th edition 1994. Chapter 31.652-654.5.- Casa Madrid Mata. La atención Médica y el Derecho Sanitario. JGH Editores. 1ª Edición de México, D.F., 1999.

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