Viure en Salut - trabajasconquimicos.es · Envelliment actiu vS 105 Mosquit tigre i salut vS 103...

LSAU

106Gener i abril

2016

URBANISME, MOBILITAT URBANA I QUALITAT DE VIDA ■ ATENCIÓ INTEGRAL SOCIAL I SANITÀRIA CENTRADAEN LA PERSONA ■ LA UNIVERSIDAD COMO ENTORNO SALUDABLE ■ MEDI AMBIENT I SALUT ■ PHOTOVOICEVILLAVERDE ■ EL PROJECTE DE L'HOSPITAL LLUÍS ALCANYÍS DE XÀTIVA EN LA XARXA D'HOSPITALS VERDS ISALUDABLES ■ LA PREVENCIÓ DEL RISC QUÍMIC DES DE L'ENTORN LABORAL

Salut entotes lespolítiques

vS 102Vacunes més enllà

del calendari infantil

vS 101Ús racional del

medicament

vS 100Comunicant

salut

vS 97Malalties rares,

informació freqüent

vS 99Envelliment

actiu

vS 105Mosquit tigre i

salut

vS 103Prevenció de

càncer colorectal

vS 104Informació alimentària

facilitada al consumidor

EDITADirecció General de Salut Pública.

Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública.Generalitat.

TRADUCCIÓ I ASSESSORAMENT DEL VALENCIÀSubdirecció General de Política Lingüística.

Conselleria d’Educació, Investigació,Cultura i Esport.

COORDINADORA CIENTÍFICA DEL MONOGRÀFICCarmen Barona Vilar.

COL·LABORADORS DEL MONOGRÀFIC Ferran Ballester Díez, Paloma Conde Espejo,

Ana Esplugues Cebrián, Valentín EstebanBuedo, Lidia Ferrer Bosch, Amparo Ferrero

Sanchis, Manuel Franco Tejero, SergioGarcía Vicente, Aurora Hernández Jiménez,

Carmen Iñiguez Hernández, Sabrina LlopPérez, Maria-Jose Lopez-Espinosa, José

Ramón Martínez Riera, Joan OlmosLlorens, Antonio Raya Álvarez i Eduardo

Zafra Galán.

DIPÒSIT LEGALV-1063-1988

ISSN 1888-6833

Inclosa en el directori depublicacions seriades LATINDEX

VIURE EN SALUT s’envia gratuïtament a tots els col·legis,ajuntaments i centres sanitaris de la ComunitatValenciana. També es tramet a les associacions, entitatso persones que ens ho sol·liciten.

Agrairíem que se'ns comunicara qualsevol anomaliaobservada en la recepció, per tal de corregir-la, i tambéels canvis de domicili.

La Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública nos'identifica necessàriament amb les opinions expressa-des pels redactors i col·laboradors de la publicació.

VIURE EN SALUT autoritza la reproducció dels seus tex-tos, sempre que se'n cite la procedència. Alhora, dema-nem que ens feu arribar dos exemplars de la publicacióon s'incloguen els seus continguts.

Us convidem a fer una revista cada vegada més vostra.No dubteu a donar-nos la vostra opinió sobre la revista,expressar el vostre acord o desacord amb els articlesd'opinió que hi apareixen, aportar suggeriments, plante-jar dubtes o peticions, etc. Esperem les vostres aporta-cions.

Adreceu-vos a:

Direcció General de Salut PúblicaAvinguda de Catalunya, 2146020 València

961 92 57 [email protected]

SUBSCRIPCIÓ GRATUÏTA

1 nom i cognoms2 Domicili3 localitat4 Província5 Codi postal6 telèfon7 Correu electrònic8 Data de naixement9 Professió

Direcció General de Salut Pública

avinguda de Catalunya, 2146020 València

[email protected]

961 92 57 92

Adreça postal

Correu electrònic

Telèfon

Per a subscriure's a Viure en Salut cal comunicar les dades demanades, per a la qual cosa es pot utilitzarqualsevol d’aquests mitjans: correu postal, correu electrònic o telèfon. també es pot fer una subscripció enlínia en la pàgina web de la Direcció General de Salut Pública: www.sp.san.gva.es

vS 98Addiccions

2 vS 106

últimes pàginesSalut en totes les polítiques

Sumari vS 106

últimes pàgines2 .......................Últims números publicats

editorial3 ..........................................................

informe4.............Urbanisme, mobilitat urbana i

qualitat de vidajOAN OLMOS LLORENS

6........Atenció integral social i sanitàriacentrada en la persona.

Un canvi necessariEDUARDO zAFRA GALÁN I ANTONIO RAyA ÁLVAREz

9..........................La Universidad comoentorno saludable.

El proyecto de laUniversidad de Alicante

jOSÉ RAMÓN MARTÍNEz RIERA

11 .........................Medi ambient i salutAMPARO FERRERO SANChIS, ANA ESPLUGUES CEBRIÁN,

CARMEN IÑIGUEz hERNÁNDEz, SABRINA LLOP PÉREz,

MARIA-jOSE LOPEz-ESPINOSA I FERRAN BALLESTER DÍEz

13......................Photovoice Villaverde.Un estudio participativo sobre la

alimentación a través de la fotografíaMANUEL FRANCO TEjERO y PALOMA CONDE ESPEjO

15.............El projecte de l'hospital LluísAlcanyís de Xàtiva en la Xarxad'hospitals Verds i Saludables

SERGIO GARCÍA VICENTE

17.............La prevenció del risc químicdes de l'entorn laboral

VALENTÍN ESTEBAN BUEDO, LIDIA FERRER BOSCh I

AURORA hERNÁNDEz jIMÉNEz

recursos19 ............................Materials temàtics

Més enllà d'uns servicis sanitaris equitatius i de qualitat i de les característi-ques genètiques que heretem, el nostre estat de salut depén de manera deter-minant del medi ambient en què transcorre la nostra vida, de la nostra ali-

mentació, del treball que fem, del nostre nivell adquisitiu, i també del nivell educatiu ide les xarxes i suports socials de què disposem.

Aquest plantejament implica reconéixer que les decisions polítiques preses desd'instàncies i Administracions ben diverses, poden afectar la salut i l'equitat en salutde la població i ha suscitat l'impuls d'un nou enfocament basat en la col·laboració i laformulació de polítiques intersectorials, conegut com Salut en Totes les Polítiques(STP). Aquesta estratègia, amb antecedents en diferents fòrums i conferències patroci-nades per organismes internacionals com l'Organització de les Nacions Unides il'Organització Mundial de la Salut, comporta que la millora de la salut de la poblaciói la reducció de les desigualtats siguen objectius compartits transversalment per totsels sectors amb responsabilitats en les polítiques públiques. També planteja que ésfactible donar una resposta conjunta als problemes i reptes en què la salut i l'equitatsón elements rellevants. Per això, recentment els principis de Salut en Totes lesPolítiques també s'han integrat en la formulació dels 17 objectius de l'Agenda 2030per al Desenvolupament Sostenible.

Fent-se ressò de la proposta, el IV Pla de Salut de la Comunitat Valenciana 2016-2020 ha adoptat el lema “Salut en totes les polítiques” amb el propòsit d'exercir demotor impulsor en el nostre entorn, d'aquests principis i de les necessàries sinergiesper a enfocar totes les polítiques públiques cap a la protecció i promoció de la salutde les persones. I això basant-se en una realitat contrastada per una anàlisi de situacióen què s'evidencia, a més d'un envelliment progressiu de la població valenciana i del'increment de les desigualtats en salut per la crisi econòmica, l'impacte creixent de lesmalalties cròniques no transmissibles entre les quals les cardiovasculars, el càncer, ladiabetis i les malalties respiratòries suposen el 70% de la mortalitat. Totes elles com-partixen factors de risc com ara el sedentarisme, consum de tabac, alcohol i una ali-mentació inadequada i estan vinculades indirectament als processos de globalització,urbanització i degradació mediambiental.

Al llarg d'esta monografia es posa en evidència com la definició àmplia de la salut desd'una concepció biopsicosocial, requereix mirades que integren propostes des delsdiferents entorns. En aquest sentit, es proposa un projecte per a avançar cap a unaatenció social i sanitària integral, no fragmentada i que done resposta a les caracterís-tiques i demandes actuals de la societat valenciana. Dos dels articles reflexionen sobrela importància de prestar atenció a l'urbanisme i al medi ambient com a entorns clauen què transcorre la vida diària de les persones i amb un impacte evident en la seuasalut i qualitat de vida. L'entorn laboral és objecte de dos articles que incidixen enl'interés d'aplicar mesures preventives, tant per a millorar la reducció del risc químiccom de cuidar la salut ambiental en un entorn hospitalari establint una políticaambiental pròpia. Els dos articles restants mostren experiències d'investigació-accióparticipativa i aplicació del model salutogènic i d'actius per a la salut en entorns tandiferents com són la universitat i dos barris urbans de nivell socioeconòmic per davallde la mitjana.

Salut en totes les polítiqueseditorial

3vS 106

Més de la meitat de la poblaciómundial viu en àrees urbanes; dirciutats resulta un tant imprecís,tenint en compte que, d’unabanda, més de mil milions de per-

sones malviuen en espais que alguns urbanistesqualifiquen, eufemísticament, com “la ciutatinformal”, amb les seues variants locals: faveles,ranchitos o viles misèria, entre altres. Al Caire,més d’un milió de persones viu en cementeris, perno parlar de les que en bona part del planetadeambulen pels abocadors o simplement pelscarrers, sense sostre. D’altra banda, el conceptetradicional de ciutat ha sigut superat per altresrealitats amb noms significatius com aglomera-cions o megalòpolis.

Valga aquesta introducció per a assenyalar que elgalopant procés d’urbanització i dispersió delsúltims cinquanta anys no ha anat acompanyat,precisament, de les millores que s’esperaven en laqualitat de vida de les persones. Així doncs, laqualitat de vida en termes més amplis té a veureamb la manera en què es construeixen i gestionenles —per a simplificar— ciutats. El seu contra-punt, el camp, idíl·licament considerat coml’espai saludable per excel·lència, reflecteix alllarg de la història tota una sèrie d’exemples con-tradictoris amb aquest tòpic. Les ciutats-jardí deprincipis del segle XX a Anglaterra intentavencombinar els avantatges d’ambdós ambients,Health of de Country, Comfort of the Town, aixího publicitava Letchworth, el primer projected’aqueste tipus, en 1903 .

Tant el medi ambient, com l’educació, l’accés altreball, la pobresa, la falta d'habitatge, o l’exclu-sió social són, com indica l’Organització

Mundial de la Salut (OMS), factors determinantsde la salut de les persones, més enllà de la ideahabitual d’atenció sanitària. Al seu torn, l’emer-gent paradigma de la sostenibilitat urbana no esdeté únicament en els aspectes purament ecolò-gics (qualitat de l’aire, ús racional dels recur-sos…), sinó que exigeix integració social i el quees denomina justícia espacial.

L'habitatge, primera anella de la vidaurbana La Constitució espanyola, en l’article 47, reconeixel dret de tots els espanyols “a gaudir d'un habi-tatge digne i adequat”. Altres legislacions afigenentorns saludables i segurs. Lamentablement, unainexistent política pública d'habitatge al nostrepaís, on l’especulació i la desocupació han portattanta gent al carrer, ha convertit aquest dret enpaper mullat i en una irritant contradicció: casessense gent i gent sense cases.

No menys important resulta la necessitat de ga-rantir uns serveis mínims per a la qualitat devida, com són l’accés a l’aigua potable o a l’ener-gia, i sorgeix el concepte pobresa energètica ambl’accentuació de l’actual crisi econòmica i social,tot això qüestiona el paper de les administracionsa l’hora de garantir aquest dret bàsic, el de l'ha-bitatge, que veiem com amplia els seus matisos iexigències. Un estudi de l’Associació de CiènciesAmbientals assegura que més del deu per cent deles llars espanyols (2016) no poden calfar el seuhabitatge a l’hivern fins a aconseguir una tempe-ratura adequada, i ja sabem quines són les conse-qüències per a la salut.

A finals del segle XIX un grup de reformadors,filantrops i, sobretot, metges i higienistes van cla-mar contra les terribles condicions de vida de laclasse obrera a Anglaterra i van forçar el Governde Sa Majestat a crear la Comissió Reial per al'habitatge de les classes treballadores, un antece-dent de la legislació social moderna, que va gene-rar canvis jurídics i urbanístics marcant una novaetapa en l’urbanisme. La construcció de sistemesde clavegueram, d’abastiment regular d’aigua po-table o el tractament dels residus domèstics vantindre un efecte immediat en la millora de lescondicions de salut pública i, per tant, en l’aug-ment de l’esperança de vida, alhora que la medi-cina avançava de manera espectacular en el con-trol de les principals infeccions.

Encara hui queden, no obstant això, assumptesmolt importants per resoldre: el nivell d'assolella-ment, la qualitat dels materials i, si és el cas, lapresència de substàncies nocives. Un recent infor-me de la Fundación Vivo Sano alertava sobre elsproductes i articles habitualment usats en els nos-

4 vS 106

Urbanisme,mobilitat urbana iqualitat de vidajOAN OLMOS

Un nou urbanisme que fa efectiu el dret a l'habitatge, lluitacontra la contaminació de qualsevol tipus, fomenta nous

hàbits de mobilitat i reverdeix els nostres carrers i placespermet millorar la salut pública en estalviar recursossanitaris. D’altra banda, la millora i dignificació dels

nostres barris prolonga el paper de l’educació: en ampliarla nostra condició de ciutadans reforça la cohesió social,

la qual cosa afavoreix al mateix temps la lluita contral’aïllament i l’exclusió.

informeSalut en totes les polítiques

tres domicilis (aliments, productes de neteja) quecontenen substàncies tòxiques relacionades ambimportants malalties. Una fundació que tambés’ocupa, per cert, de la salut geoambiental, unanova disciplina cientificotècnica que estudia els“factors d’origen geofísic, físics, químics i biolò-gics que conflueixen en l’interior dels edificis ontreballem i vivim”. Resultaria extens abundar enla gamma de malalties que afecten tant els nos-tres habitatges com els llocs de treball.

El cas de la infància és significatiu, ja que asso-ciem al carrer els riscos per a la seua salut.Francesco Tonucci, autor de La ciutat dels in-fants, ve denunciant que les ciutats es planifiquend’esquena als xiquets i ens recorda que són moltmés freqüents els accidents que succeeixen a l’in-terior dels habitatges.

Barris saludablesLes instàncies immediates a l'habitatge ens por-ten al carrer i al barri. Convé assenyalar queambdues realitats no sempre estan asseguradesen les nostres ciutats actuals. Pensem en algunesàrees residencials perifèriques —dominades pelbloc i la torre, o en alguns casos amb enormesdescampats— on desapareix la imatge tradicio-nal del carrer o la idea del barri. Per a l’urbanistaLeon Krier “el barri constitueix una autènticaciutat dins de la ciutat” i és el vianant el que defi-neix la seua grandària: “ha de tindre accés, senseutilitzar mitjans de transport mecànic, a totes lesfuncions urbanes habituals, quotidianes i setma-nals, en menys de deu minuts a peu”. Així doncs,parlar de barris saludables ha d’entendre’s comaquells àmbits que afavoreixen la salut física imental de les persones, aquelles àrees en què lagent es reconeix i es garanteix una mínima segu-retat i confort social.

La qualitat de l’espai públic exerceix un papercrucial per a assegurar aquest benestar. Els ca-rrers, les places, els parcs i jardins constitueixenl’estructura bàsica de la ciutat i són, tradicional-ment, els llocs de major activitat social.Alberguen al mateix temps funcions d’estada i detrànsit. Com a elements formals, destaquem lanecessària presència d’arbratge i vegetació, elsavantatges dels quals en el medi urbà són evi-dents: contra la contaminació, per l’oxigenació i,com assenyala l’eminent biòleg Edward O.Wilson —recomane la lectura de la seua obretaLa creació—, per ser una font de benestar per atots, incloses les persones que per motius dife-rents estan recloses en dependències sanitàries openitenciàries.

Un espai públic en crisi, com alerta JosepRamoneda, té a veure amb el fenomen de la des-població dels centres i la fugida cap a les perifè-ries, la qual cosa ha portat a la seua devaluació,en què el gran conspirador és la por, que afectade manera especial, per raons òbvies, les dones.

Ara bé, sens dubte, la motorització continua sentel principal obstacle per a reequilibrar l’ús de ca-rrers i places, per a reconquistar aquest espai tanvaluós.

Desplaçar-se en la ciutat L’automòbil va canviar radicalment la forma i elfuncionament de les ciutats. En poques parauleses poden citar els efectes de la motorització en laciutat tan encertadament com ho va fer l’urbanis-ta Donald Appleyard: “El trànsit domina l’espai

del carrer, penetra en els habitatges, dissuadeixles relacions de veïnat, impedeix el joc al carrer,interfereix la intimitat de les llars, estén la pols,els fums, el soroll i la brutícia, obliga a rígidscontrols del comportament dels xiquets, espantaels vells i mata o fereix cada any un bon nombrede ciutadans” (Livable streets).

L’OMS informava en 2014 que quasi 40 ciutatsespanyoles, entre elles València, superaven els ín-dexs d’emissions permesos. Una bomba silencio-sa que té a veure amb la mort de moltes més per-sones que les provocades directament per lescol·lisions amb el trànsit motoritzat en les nostresciutats.

Insisteix en aquesta crítica un altre urbanista, JanGehl, en assenyalar els nous desafiaments a lespolítiques de salut pública plantejats pels nom-brosos canvis que s’han produït dins del móneconòmicament desenvolupat. “El treball seden-tari ha reemplaçat les tasques manuals d’abans,els automòbils s’han convertit en la forma domi-nant de transport, i activitats tan simples compujar les escales estan sent reemplaçades per as-censors i escales mecàniques. Si a açò li sumemque en arribar a la llar ens assentem i passemmoltes hores mirant la televisió, veiem que emer-geix un model de vida on la gran majoria de lapoblació no compta amb oportunitats per a usarel seu cos i la seua energia diàriament” (Ciutatsper a la gent).

María Neira, directora de Salut Pública i MediAmbient de l’OMS alertava fa poc que “les ciu-tats estan dissenyades de tal forma que són unagàbia de sedentarisme”. Una sorprenent i provo-cadora enquesta realitzada en unes presons demàxima seguretat nord-americanes comparava eltemps que passen els reclusos a l’aire lliure, unamitjana de dos hores diàries, amb el temps, infe-rior, que passen a l’aire lliure els xiquets.

Baixem al carrerD’altra banda, les dràstiques condicions que im-posen els mitjans motoritzats han aconseguit, apoc a poc, generar amplis sectors socials vulnera-bles, com ara gent major, xiquets o persones dis-capacitades, limitats en el seu moviment, captiusen les seues cases, amb una forta dependènciad’altres membres de la família per a eixir al ca-rrer, situacions que provoquen deteriorament físici mental. “Baixem al carrer” és una experiènciaimpulsada per l’ajuntament de Barcelona per apal·liar aquesta situació, en què un grup de volun-taris coopera per a traure de casa persones que enalguns casos porten llarg temps sense xafar el ca-rrer. Els resultats positius són espectaculars.

Cal recordar que fins a la irrupció de l’automòbilles ciutats es movien exclusivament a peu. Hui,caminar continua sent el mode majoritari per alsdesplaçaments per la ciutat, encara que paregaque tot el món va sobre rodes, si bé els vianantshan estat marginats, quan no clarament ignorats,pels projectes que han anat adaptant progressiva-ment la ciutat als cotxes.

El passeig, tan vinculat a la ciutat mediterrània,queda a penes com un record en el nom obsoletd’alguns carrers. Resulta freqüent llegir en les tò-piques guies turístiques reclams com, posem percas, “València és una ciutat amable de visitar, elseu centre històric es pot recórrer simplementpassejant” animats amb postals meloses que s’en-

carreguen de maquillar o camuflar una realitatgens propícia per a ser passejada.

Canviar els hàbits, un aspecterevolucionariDestaquem per tant, que ara mateix un canvi afons del model de mobilitat en la ciutat apareixcom una de les principals exigències per a millo-rar la salut col·lectiva i individual dels seus habi-tants, començant per l’eliminació (consulteuVisió Zero) de la insuportable mortalitat directaprovocada per la motorització. Els efectes delcanvi poden ser immediats, en reduir dràstica-ment la contaminació acústica i tèrmica, i sobre-tot l’enverinament de l’aire. Per a legitimaraquestes mesures, basta de situar-nos en el pladels drets individuals i col·lectius bàsics, superantels estèrils debats urbans que es desenvolupensobre les pressions de determinats sectors econò-mics que, com es demostra en moltes experièn-cies, res haurien de témer d’un canvi en aquestsentit.

El dret a l’aire net apareix per tant com una prio-ritat inajornable en les nostres ciutats, —que ine-vitablement ens portaria a una reducció substan-cial de la presència de vehicles motoritzats— juntamb el dret a un repartiment equitatiu i de-mocràtic de l’espai públic. Aquestes són les basesd’una nova política per a restaurar els valors tra-dicionals més positius de les nostres ciutats, gene-rant un ambient urbà saludable. I de pas, contri-buint a millorar la salut del planeta. A partird’ací, la rebaixa dels límits de velocitat, condui-ria a poder caminar i passejar de manera relaxa-da i segura per la ciutat.

La conclusió de tot això és que l’automòbil no técabuda en el medi urbà. La major part dels plansque es redacten amb el títol de sostenibles propo-sen reduccions de l’ús de l’automòbil en algunscasos ridícules, i en horitzons temporals excessi-vament llargs. No obstant això, caldria pregun-tar als responsables municipals de ciutats europe-es tan poblades com Oslo o Hamburg per quès’han compromés a eliminar els cotxes en termi-nis relativament curts.

Per un urbanisme reparador i sanadorCorrespon llavors a les autoritats municipalsconfigurar un sistema de mobilitat que oferiscavehicles col·lectius de baix o nul impacte directe,el foment de la bicicleta, i tot això a fi que, comha vingut sent habitual en la història de la ciutat,els seus habitants puguen desplaçar-se caminantsense traves de cap classe.

Les propietats reparadores que un nou urbanis-me pot exercir sobre la nostra malparada eco-nomia, són evidents. Perquè pot millorar lasalut pública estalviant recursos sanitaris: fentefectiu el dret a l'habitatge, lluitant contra lacontaminació de qualsevol tipus, fomentantnous hàbits de mobilitat, reverdint els nostrescarrers i places. Millorant i dignificant els nos-tres barris, prolonga el paper de l’educació, enampliar la nostra condició de ciutadans, perquèreforça la cohesió social i tot això afavoreix almateix temps la lluita contra l’aïllament i con-tra l’exclusió.

joan Olmos LlorensDoctor enginyer de camins.

Professor titular d’universitat.

5

Salut en totes les polítiquesinforme

vS 106

Un dels reptes més importants a quès'enfronten els governs de tot elmón i en especial els del denomi-nat primer món és l'envelliment dela població. Un escenari que obliga

els poders públics a dissenyar polítiques quefacen sostenibles la protecció social. Pensions,sanitat i atenció social, que junt amb educacióformen els pilars de l'estat de benestar, reque-reixen models solidaris, prioritzats, sostenibles,políticament consensuats i recolzats social-ment. Entre l'atenció social i l'atenció sanitàriahi ha un espai comú on es poden trobar siner-gies que suposen una atenció integral per a lespersones amb necessitats socials i sanitàries, nofragmentada, de major qualitat i que millorel'eficiència de la despesa pública per a suportsals altres pilars de l'estat de benestar. Aqueixespai comú és el que s'ha denominat “espaisociosanitari”.

Fa trenta anys que estem parlant de l'atenció so-ciosanitària. En 1986, es publica l'ordre delGovern de Catalunya per la qual es crea elPrograma de Vida als Anys1, d'integració social isanitària, per a donar resposta a les necessitatsd'una població cada vegada més envellida, ambproblemes de salut crònics i atenció al final de lavida. Aquest programa suposava una reorienta-ció dels recursos sanitaris i socials que a

Catalunya constituïen una extensa xarxa públicai privada d'establiments. També la posada enmarxa d'un model d'atenció global de la personades d'una perspectiva biopsicosocial basat en lavaloració integral i amb un pla d'actuació inte-gral. En la Comunitat Valenciana, entre els anys1992-1994, per encàrrec de la Conselleria deSanitat, i fent participe en el procés a laConselleria de Benestar Social, elaborem un do-cument que era el Programa PALET (pacientancià, pacient amb malalties cròniques de llargaevolució i pacient terminal)2. Es va publicar en elDiari Oficial de la Generalitat Valenciana a l'a-bril de 1995. El seu objectiu era proporcionaruna atenció integral sanitària i social de qualitatals pacients ancians, crònics i terminals, en el mi-llor lloc terapèutic, que majoritàriament es con-cebia com el domicili del pacient. Aquests dosprogrames són citats com a referents de l'atenciósociosanitària en l'informe del Defensor delPoble de l'any 2000 L'atenció sociosanitària aEspanya: perspectiva gerontològica i altres aspec-tes connexos3.

Quasi totes les comunitats autònomes han arti-culat al llarg d'aquests anys polítiques intersec-torials com a resposta a l'envelliment de la po-blació, l'augment de la cronicitat i l'atenciópal·liativa. El Ministeri de Sanitat ha promogutiniciatives de coordinació entre les comunitatsautònomes per a consensuar documents sobrel'atenció sociosanitària. L'any 2011 s'elabora elLibro blanco de la coordinación sociosanitariaen España4, finalment, al juliol de 2015, es pre-senta davant el Consell Interterritorial deSanitat el Document base per a una atenció inte-gral sociosanitària5, elaborat durant l'any ante-rior amb el consens de les comunitats autòno-mes. En paral·lel amb aquestes iniciatives, elMinisteri de Sanitat, en 2012, coordina amb lescomunitats autònomes l'Estratègia per al'Abordatge de la Cronicitat en el SistemaNacional de Salut. Abans, en 2008, va veure lallum l'Estratègia en Cures Pal·liatives delSistema Nacional de Salut6, que posteriormentha comptat amb una actualització en 2010-20147. Distints enfocaments als reptes actualsd'envelliment, cronicitat, diferent estructura fa-miliar i revolució digital.

Per descomptat, en aquest país, en els últims 50anys, ha millorat la vida de les persones.L'esperança de vida ha crescut de manera nota-ble, hem passat de 69,11 anys en 1960 a 82,39anys en 2012. Segons l'Enquesta Nacional de

Salut de 2011-2012, el 75,3% de la població per-cep el seu estat de salut com a bo o molt bo,aquest percentatge és 5,3 punts major que el de2006. També continuen creixent les patologiescròniques: hipertensió arterial, colesterol elevat,obesitat, malalties osteoarticulars invalidants, dia-betis i les demències que comporten una gran de-pendència de les persones que les pateixen, majoren les dones que en els homes. Ja l'OrganitzacióMundial de la Salut (OMS) en 20058 va advertirde l'epidèmia de la cronicitat i va emplaçar elspaïsos a afrontar aquesta nova situació amb el de-senvolupament de sistemes d'atenció integral so-cial i sanitària.

Altres situacions que requereixen una coordina-ció social i sanitària són les de les persones queconsumeixen productes addictius, que de vega-des s'acompanyen de greus problemes de salut(sida, hepatitis, infeccions, etc.) i de marginaciósocial. L'augment de la immigració, amb lesmales condicions de treball i habitatge dels im-migrants, a les quals s'afigen en alguns casos lapresència de malalties dels seus països d'origen iuna situació social d'extrema precarietat, tambésón origen d'atenció des de la perspectiva socio-sanitària. Actualment, la crisi dels refugiats perl'efecte de les guerres i la pobresa. La violènciade gènere i infantil provoca situacions altamentalarmants que impliquen el compromís dels sec-tors social i sanitari per a harmonitzar respostesunitàries.

Tots aquests problemes, aguditzats en aquestsanys de la crisi, han provocat un augment de lesdesigualtats. L'índex Gini a Espanya ha crescutdel 31,9 en 2007 al 34,5 en l'any 2104, i segonsl'informe FOESA de 2014, l'exclusió social haaugmentat més d'un 60% entre 2007 i 2013,que ha passat del 16% al 25% de la població es-panyola. L'exclusió social ha augmentat enaquests anys quant a ocupació, habitatge i accésa la salut.

Trobar solucions a aquests problemes cada vega-da més complexos requereix enfocaments inter-sectorials i coincideix amb el plantejament que esfa per a la resolució dels problemes de salut. Peraixò, és essencial plantejar objectius de “salut entotes les polítiques”, que com s'arreplega en laDeclaració d'Hèlsinki de la 8a Conferència dePromoció de Salut de l'OMS, constitueix “un en-focament per a les polítiques públiques en tots elssectors que de manera sistemàtica té en compteles implicacions en la salut que tenen les deci-

6

Atenció integral social isanitària centrada enla personaUn canvi necessari

EDUARDO zAFRA I ANTONIO RAyA

vS 106

El denominat espaisociosanitari és un àmbit

comú entre l'atenció social il'atenció sanitària on es

poden trobar sinergies quesuposen una atenció

integral, no fragmentada, iper tant de major qualitat,

per a les persones ambnecessitats socials i

sanitàries.


sions que es prenen, busca sinergies i evita im-pactes perjudicials per a la salut, a fi de millorarla salut de la població i l'equitat en salut. Millorala rendició de comptes dels polítics sobre l'im-pacte en salut, de tots els nivells de la formulacióde polítiques. Inclou emfatitzar les conseqüènciesde les polítiques públiques en els sistemes desalut, els determinants de la salut i el benestar”, iobliga l'Administració pública a buscar les viesde coordinació de serveis necessàries per a aten-dre les necessitats de les persones de la maneramés eficaç.

El recentment aprovat IV Pla de Salut de laComunitat Valenciana10, concebut com una einade planificació en salut i que es desplega sotaaquest lema de “Salut en totes les polítiques”, jaarreplega entre les seues accions més rellevantsl'atenció a la cronicitat i l'avanç en una integra-ció social i sanitària.

Tots aquests factors, envelliment de la població,augment de malalties cròniques, augment de lesdesigualtats, canvis en l'estructura social —fo-namentalment en la família o l'entorn fami-liar—, la necessitat de major eficiència en ladespesa pública i la necessitat de buscar siner-gies entre les polítiques públiques que millorenla salut de la població i l'equitat, justifiquen lanecessitat d'avançar en l'atenció integral social isanitària.

Sol haver-hi una coincidència quant als col·lec-tius ciutadans que es poden beneficiar d'una si-nergia dels sistemes social i sanitari. Si repassemels distints plans o programes sociosanitaris deles comunitats autònomes, les directrius dels or-ganismes internacionals o l'opinió dels experts,els grups susceptibles d'atenció sociosanitàriasón:•Les persones majors amb pluripatologia idependència.

•Les persones amb alguna malaltia crònica greu iproblema social afegit.

•Les persones susceptibles de cures pal·liatives.•Les persones amb trastorn mental greu.•Les persones amb diversitat funcional querequereixen atenció simultània social i sanitària.

•Els grups de risc específics com els menors odones maltractades.

•Les persones amb problemes d'addicció a dro-gues i problema social.

•Els immigrants irregulars, que han quedat enuna situació de desprotecció social important.

Per tant, la coordinació entre els sistemes sanitarii social és una tasca essencial de l'acció governa-mental.

hi ha les condicions per a apostar per una aten-ció integral social i sanitària eficaç i de qualitat?Quan ens posem a analitzar les barreres i els ele-ments facilitadors d'aquesta estratègia, veiem quela situació és contradictòria. D'una banda, la ciu-tadania cada vegada més reclama una atenció in-tegrada i no comprén les ruptures en la continuï-tat assistencial que suposa passar d'un sistema aun altre. Però, d'altra banda, hi ha un desequili-bri en quant a recursos i, a més, hi ha un desco-neixement, si no un cert recel, entre els professio-nals cap a la funció d'un sistema i l'altre. Hi hapatrons culturals en ambdós que condicionen elcamí cap al canvi.•El sistema sanitari que aporta trajectòria profes-sional consolidada, rigor metodològic i actua-

cions contrastades, continua tenint una culturacurativa i malgrat l'evidència cada vegada méspatent en contra, el model assistencial que pre-domina és el biomèdic i tecnològic.

•El sistema social que aporta una sensibilitatespecial en la identificació dels determinantssocials en relació a l'estat de salut i necessitat esconsidera a vegades infravalorat professional-ment, tem ser fagocitat i, en massa ocasions,manté una visió excessivament assistencial, comsi la Llei de Promoció de l'Autonomia Personali Atenció a les Persones en Situació deDependència no haguera convertit en dret elque fins aleshores era discrecional.

•Ni en serveis socials ni en sanitat hi ha una cul-tura d'atenció integral. Hi ha, gràcies a la bonavoluntat dels professionals, nuclis de bona pràc-tica, però minoritaris en els dispositius assisten-cials d'un sistema i l'altre.

•La diferent consideració de la sanitat com undret definit per llei i gratuït en el moment del'ús i la prestació social com una mesura mésdiscrecional a la qual s'accedeix si compleix unsrequisits i sempre realitzant alguna aportacióeconòmica.

•Els professionals també tenen diferents percep-cions del seu treball, amb diferències retributi-ves i de consideració professional i social.

•Els sistemes d'informació estan molt desequili-brats.

•La dependència dels recursos d'Administracionsdistintes (autonòmiques, provincials i munici-pals) i de provisions distintes (públiques i priva-des) fan complexa la planificació i la gestió con-junta.

Caminant cap a la coordinacióPer a afrontar aquesta tasca es requereix, en pri-mer lloc, lideratge polític, posant en l'agenda delgovern un canvi d'orientació dels sistemes desalut i social.

Per això, al gener de 2016, es va constituir laComissió de Coordinació Sociosanitària entre laConselleria de Sanitat Universal i Salut Pública ila Conselleria d'Igualtat i Polítiques Inclusives,que ha aprovat una anàlisi de situació de la coor-dinació sociosanitària i que ha plantejat huitgrups de treball formats per tècnics i professio-nals d'ambdues conselleries, els quals centrant-seen els col·lectius que hem identificat més amuntdespleguen una metodologia de treball que ana-litze la situació de partida, identifique les àreesde millora per a la coordinació i consensue lesaccions que afavorisquen l'eliminació de les ba-rreres i enfortisquen els elements facilitadors pera aconseguir una atenció integrada social i sa-nitària a la Comunitat Valenciana.

Grup Assistència SociosanitàriaTé com a objectiu orientar la seua anàlisi i pro-postes als col·lectius de persones majors, les per-sones amb multimorbiditat i a les persones que estroben en fases de final de vida, en les quals coin-cidisquen problemes de salut i socials.

Definir per a aquests col·lectius l'activitat compar-tida entre els sectors social i sanitari, organitzarcircuits, homogeneïtzar i fer més equitativa l'aten-ció prestada, integrar funcionalment els professio-nals i recolzar el cuidador principal.

Per a això, analitzaran els següents aspectes:•Els processos assistencials compartits.•Els models d'història sociosanitària.

•L'atenció domiciliària sanitària i social.•Els processos urgents.•La coordinació entre l'atenció primària i espe-cialitzada social i sanitària.

•La planificació de l'alta hospitalària.•El suport a les persones cuidadores.

Grup Salut MentalEl seu objectiu és l'atenció integral de les perso-nes amb malaltia mental i, en especial, amb tras-torn mental greu. El seu treball consisteix a:•Definir el processos assistencials de salut mentalsociosanitària.

•Establir criteris i protocols per a la utilització deserveis, garantint la continuïtat assistencial.

•Definir la urgència sanitària i la social.•Combatre l'estigma i evitar les etiquetes i l'ex-cessiva medicalització.

Grup Diversitat FuncionalEs planteja el treball sobre col·lectius concrets:•Persones amb discapacitat intel·lectual.•Persones amb discapacitat física.•Persones amb discapacitat sensorial.•Persones amb discapacitat orgànica: dany cere-bral, paràlisi cerebral, trastorns neurodegenera-tius, etc.

El pla de treball és el següent: •Elaborar un catàleg de prestacions i serveis pera veure duplicitats i carències.

•Analitzar les necessitats específiques de cadagrup.

•Propostes d'integració assistencial: circuitsassistencials, guies de pràctica assistencial,informació rellevant a compartir, gestió conjun-ta de casos.

Grup InfànciaLa infància té una especial rellevància per a l'a-tenció social i sanitària per ser d'especial vulnera-bilitat, principalment en col·lectius que quedensota la tutela de la Generalitat. La violència con-tra la infància és un problema prioritari en l'anà-lisi que el grup ha de fer del col·lectiu.

Els objectius del grup són:•Analitzar les polítiques de salut dirigides idesenvolupades en l'entorn de la infància engeneral des d'una perspectiva des de la salutpública.

•Definir col·lectius de menors i situacions ambnecessitats sociosanitàries i establir els mecanis-mes de coordinació.

•Fer un catàleg de recursos específics per amenors i plantejar la seua pertinència o reorien-tació, i també el seu increment.

•Atendre les necessitats específiques dels menorsacollits al sistema de protecció competència dela Generalitat.

Grup Inclusió SociosanitàriaAquest grup analitzarà els col·lectius poblacio-nals que requereixen l'activació d'accions i re-cursos per a la inclusió social, promovent ac-cions preventives i desplegant intervencionsque eviten situacions de marginalitat i estigmasocial.

Els objectius del grup són:•Identificar col·lectius susceptibles de desplegarpolítiques d'inclusió social.

•Formular propostes d'estudi, intervenció, proto-col·lització i avaluació, orientades a la millorade la salut i la inclusió social.

7vS 106


8

•Elaborar un document estratègic i operatiu quedefinisca actuacions, funcions i recursos enl'àmbit de les dues Conselleries orientades a ladisminució de desigualtats i enfortir la cohesiósocial.

•Promoure accions coordinades amb els serveissocials i sanitaris de proximitat i entitats del ter-cer sector amb la participació de tots els actors:centres de salut, serveis socials municipals, cen-tres de salut pública, població implicada, asso-ciacions ciutadanes, etc., des d'una perspectivad'actius en salut i inclusió social.

Grup Farmàcia SociosanitàriaLa farmàcia sociosanitària és una realitat de lacoordinació entre els dos sectors des de fa duesdècades. La prestació farmacèutica en les re-sidències públiques mitjançant el desenvolupa-ment de serveis de farmàcia és referent aEspanya. El grup de treball té com a objectiuavaluar el model de farmàcia sociosanitària,proposar accions per a fer-lo més integrat en elprocés assistencial i planificar la seua extensió ala resta del sector.

Grup Sistemes d'InformacióEl seu objectiu és identificar els sistemes d'infor-mació dels sectors social i sanitari, la informacióque contenen i que és necessària enllaçar per agarantir la continuïtat i la qualitat assistencial.

Pla de treball: •Definir les bases de dades i programes operatiusde la dues Conselleries.

•Estudiar la informació rellevant per als dos sis-temes.

•Història sociosanitària compartida.•Incorporació de l'informe de salut de dependèn-cia en Abucasis.

•Millorar i estendre l'accés a Abucasis des de lesresidències públiques i privades.

•Utilitzar el Sistema d’Informació Poblacionalcom a enllaç per a les bases de dades de laConselleria d'Igualtat i Polítiques Inclusivesamb informació social rellevant per a l'atencióintegral sociosanitària.

Grup FormacióL'objectiu és estudiar i dissenyar línies d'integra-ció funcional i/o orgànica del personal sanitari dela Conselleria d'Igualtat i Polítiques Inclusives.

Pla de treball:•Pla de formació sociosanitària conjunt del'Escola Valenciana d'Estudis de Salut per alpersonal sanitari d'ambdues Conselleries.

•Estudiar, si és procedent, la modificació delsbarems per a oferta pública d'ocupació deltemps treballat en centres sociosanitaris depen-dents de la Conselleria d'Igualtat i PolítiquesInclusives.

Metodologia de treballHem volgut proporcionar als grups una metodo-logia de treball el més homogènia possible per-què el producte siga homologable i que despréses puga desplegar amb els informes dels grupsl'Estratègia d'Atenció Sociosanitària de laComunitat Valenciana. Aquesta orientació alsgrups l'hem basat en dues propostes generals:

1. Principis que han de regir el treball dels grupsDes d'ambdós sistemes, el social i el sanitari, par-tim de situacions de notables desencontres entregestors i professionals que han repercutit negati-

vament sobre les persones amb necessitats socialsi sanitàries. Per això, és important enfocar el tre-ball compartint principis i valors.

•Les persones, les seues necessitats i el seu entorncom a centre del sistema.Les recomanacions del Govern valencià, lesagències internacionals sanitàries (OMS/OPS),les societats científiques mèdiques, la Llei dePromoció de l'Autonomia Personal i Atenció ales Persones en Situació de Dependència, elsmodels d'atenció a persones amb malalties crò-niques i també susceptibles de cures pal·liatives,orienten cap a la persona i les seues necessitatscom a centre dels sistemes d'atenció social i sa-nitària. Tindre-ho present és un instrument pera arribar a acords en les dificultats, per a substi-tuir interessos corporatius o laborals per inte-ressos de ciutadania, per a primar la negociaciói el consens per damunt la discrepància.

•La població i els determinants de salut i delbenestar.Com a referents per a la definició d'accions quetinguen en compte desigualtats territorials,econòmiques i socials. La coordinació sociosa-nitària ha de servir per al desplegament de polí-tiques que s'orienten cap a l'equitat.

•Visió de gènere.Les dones en la seua doble condició de grup so-cial de major vulnerabilitat (violència, discrimi-nació) i en la seua condició de cuidadores.

•La visió multiinterdisciplinar.És necessari evitar les visions unilaterals. Algunsprofessionals tenen la temptació d'apropiar-sede l'atenció sociosanitària, mentre que altrestendeixen a desentendre's. El producte final hade tindre una visió pluridisciplinària integrada.És imprescindible per a assentar les bases d'uncanvi cultural i enviar un missatge clar.

•La participació de la ciutadania i els professio-nals.Incorporar en el treball dels grups o consensuarles propostes amb col·lectius ciutadans o de per-sones afectades proporciona una visió més inte-gral i legitimada socialment.

•Pensar globalment (estratègia i visió poblacio-nal) per a actuar localment (grup de treball ivisió individual).Els productes finals del treball dels grups(document final) han de servir de base per al'Estratègia d'Atenció Sociosanitària a laComunitat Valenciana. Per tant, cada grup hade treballar en el seu objectiu específic, peròsabent que hi ha molts camps compartits i queel seu treball forma part d'un tot, les políti-ques.

2. Full de rutaCada grup ha de treballar els punts següents:•Definició de la població diana.•Anàlisi estratègica DAFO de la situació delscol·lectius identificats i proposar una matriuCAME.

•Definir objectius de millora a proposar desprésde l'anàlisi estratègica.Després de l'anàlisi estratègica es deriven unasèrie d'àrees en què s'han de millorar i és neces-sari identificar-les per al seu abordatge.

•Definir línies d'acció per als objectius de millora.Cada objectiu de millora ha de portar desplega-des les accions/propostes per a la seua consecu-ció/implementació.

•Prioritzar les línies d'acció en funció de la seuafactibilitat.Accions pràctiques que hauran de prioritzar-se

com a curt i llarg termini, en funció de la seuafactibilitat, impacte.

•Identificar responsables per a la seua implemen-tació.En cada línia d'acció cal identificar els respon-sables de la seua implementació.

•Identificació i definició de processos assisten-cials.Situacions que es produeixen en el dia a dia ique és necessari protocol·litzar o establir en unaguia d'actuació que arreplegue: què, qui, com,quan i on.

•Mapa de recursos sociosanitaris per departa-ment de salut.

•Avaluació.Indicadors d'avaluació de la implementació deles línies d'acció.

•Calendari.Establir un cronograma de desplegament, teninten compte les accions a curt, mitjà i llarg termini.

El resultat final d'aquest procés és disposar d'unaestratègia d'atenció integral social i sanitària cen-trada en la persona que servisca com a manuald'instruccions per a canviar la cultura i la missiódels dos sistemes i proporcionar bases per al des-plegament normatiu corresponent.

Com diu Cavafis en el seu poema Viatge a Ítaca,no sols arribar-hi és l'objectiu, el camí cap allí ésimportant. Conéixer-se, valorar-se, compartirllenguatge, consensuar criteris, incorporar visionsés fonamental per a arribar a la destinació i tin-dre èxit. Hi estem ficats.

Eduardo zafra Galán*Director de Gestió Sanitària.

Conselleria de Sanitat universal i Salut Pública.Antonio Raya Álvarez*

Director general de Diversitat Funcional.Conselleria d’igualtat i Polítiques inclusives.

*Coordinadors generals dels grups de treball deCoordinació Sociosanitària.

r e f e r è n c i e s b i b l i o g r à f i q u e s

1. http://www.gencat.cat/salut/botss/pdf/at_sociosanit_catalun-ya_2003.pdf

2. OrDen de 30 de marzo de 1995, de la Consellería de Sanitat iConsum, por la que se crea el Programa especial de atenciónSanitaria a Pacientes ancianos, a Pacientes con enfermedadesde larga evolución y a Pacientes en Situación terminal (Palet).(DOCV núm. 2494 de 25.04.1995).

3. h t t ps : / /www.de fenso rde lpueb lo .es /wp -con ten t / up l o -ads/2015/05/2000-01-la-atenci%C3%B3n-sociosanitaria-en-espa%C3%B1a-perspectiva-gerontol%C3%B3gica-y-otros-aspectos-conexos.pdf

4. http://www.msssi.gob.es/novedades/docs/libro_Blanco_CCS_15_12_11.pdf

5. http://www.msssi.gob.es/gabinete/notasPrensa.do?id=37356.http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSnS/

pdf/eStrateGia_aBOrDaJe_CrOniCiDaD.pdf7. http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSnS/docs/

paliativos/cuidadospaliativos.pdf8. http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/overview_sp.pdf9. http://www.healthpromotion2013.org/images/8GCHP_Helsinki_

Statement.pdf10.http://www.san.gva.es/documents/157385/6431837/iV_Plan+

De+SaluD_CV_2016_Castellano_web.pdf

vS 106


vS 106

En 2012, el nuevo equipo de gobiernoresultante de las elecciones a rector enla Universidad de Alicante (UA) aprobóel desarrollo del proyecto deUniversidad Saludable. Proyecto que se

presentó como requisito para la incorporación enla Red Española de Universidades Saludable(REUS). Es a partir de la aprobación de su incor-poración cuando se inició una estrategia paraaumentar la conciencia y la información universi-taria en materia de salud; así como de las prácticassaludables, basándose en el concepto universida-des promotoras de salud, que “hace referencia alas entidades de educación superior que fomentanuna cultura organizacional orientada por los valo-res y los principios asociados al movimiento glo-bal de la promoción de la salud (PS), y se constataa través de una política institucional para la mejo-ra continua y sostenida de las acciones de PS”1.

La UA cuenta con un campus privilegiado, tantoen su infraestructura urbanística y paisajísticacomo arquitectónica, que propiciaba el desarro-llo de este proyecto. Basado en ello, se pretendíaponer los medios para conseguir que fuese reco-nocida como Universidad Saludable y protegidacomo tal, mediante el aumento del valor de supatrimonio y sus activos en salud.

Se trataba de generar un espacio promotor desalud, a través de la construcción de estructuras,lenguajes, ambientes, comunicaciones… que faci-litasen y promoviesen la salud universitaria encombinación, interacción y sinergia con otraspropuestas, alternativas o actividades que no tansolo fuesen capaces de crear una reacción poten-te, positiva y saludable, sino también permanentey perdurable que finalmente lograse la salud talcomo la definió Jordi Gol: “aquella manera devivir que es autónoma, solidaria y gozosa”. Esdecir, que respetase la libertad individual y colec-tiva sin olvidar la necesidad de implicarse y dehacerlo disfrutando con ello en beneficio propioy de los demás.

El proyecto de Universidad Saludable de la UA seconcibió, pues, como mucho más que un simpleeslogan, una buena marca o un lema. Se tratabade generar un compromiso integral, longitudinale institucional.

Integral porque no se limitaba a un aspecto pun-tual ni se centraba en un colectivo especial, ni erapreceptivo de ningún centro. Se trataba de unproyecto de salud desde una perspectiva amplia,comprometida y solidaria. Partiendo de un con-cepto de salud alejado de tópicos y estereotiposque aglutinase todos los activos potencialmentesaludables con los que cuenta la UA.

Longitudinal porque ninguna acción quedaba li-mitada al espacio temporal de su celebración, ini-cio o presentación. Porque se trataba de generarllamadas de atención en la comunidad universita-ria que enganchasen una sucesiva y permanenteacción saludable con el objetivo de incorporarseen la vida diaria sustituyendo comportamientosde manera voluntaria y activa.

Institucional porque no era un proyecto de unservicio, centro, unidad o departamento concre-to. Ni tan siquiera lo era de un vicerrectorado. Setrataba de un proyecto estratégico y transversalde la UA que es propiedad de todos y de nadie ala vez. Todos eran actores y espectadores. Todoseran agentes de salud y receptores de salud.Todos eran arte y parte.

Dadas las características del campus de la UA, seplanteó desarrollar el proyecto basado en el mo-delo de activos y tratando de huir del modelo denecesidades, aun hegemónico en salud públicapor su parecido al modelo médico.

Activos de salud que necesariamente nos condu-cen al modelo salutogénico de Antonovsky, que,desde una visión dinámica del bienestar humano,se centra en explorar el origen de la salud en vezde explicar las causas de la enfermedad. Es unenfoque centrado en el desarrollo positivo de lasalud, o promoción de la salud, del que surge elconcepto de activo de salud como “cualquier fac-tor o recurso que potencie la capacidad de los in-dividuos, de las comunidades y poblaciones paramantener la salud y el bienestar”2.

El proyecto, además, tenía dos ejes vertebradoresen todas sus acciones: la perspectiva de género yla accesibilidad, que permitirían configurar unmodelo de Universidad que integrase y participa-se de los principios de protección y promoción dela salud, la sostenibilidad y la convivencia; conlos cambios de economía global desplegando unnuevo modelo universitario más sostenible y a lavez más humano3.

Con estos planteamientos, por tanto, se empezóa fraguar el proyecto.

Lo primero fue informar sobre sus fines y susmetas a toda la comunidad universitaria. Y sehizo empezando por el propio equipo de gobier-no. Se trasladó a cada una de las vicerrectoras yvicerrectores lo que desde su ámbito de compe-tencia y responsabilidad podían aportar al pro-yecto.

De igual forma se informó a las decanas y de-canos de todas las facultades y al directorde de

La Universidad comoentorno saludableEl proyecto de la Universidad de Alicante

jOSE RAMÓN MARTÍNEz

9

El proyecto de UniversidadSaludable de la Universidadde Alicante se concibió con

el objetivo de generar unespacio promotor desalud, a través de la

construcción de estructuras,lenguajes, ambientes,

comunicaciones... quefacilitasen y promoviesen la

salud universitaria encombinación, interacción y

sinergia con otraspropuestas, alternativas o

actividades que no tan solofuesen capaces de crear

una reacción potente,positiva y saludable, sino

también permanente yperdurable.


la Escuela Politécnica Superior, así como a lasdirectoras y directores de departamentos e ins-titutos. Por último, se compartió el proyecto conel Consejo de Estudiantes, Servicio deInfraestructuras, Servicio de Mantenimiento ycon las empresas externas que ofrecían diferentesservicios en la UA (restaurantes, limpieza, jardi-nería…).

En definitiva, se trataba de que toda la comunidaduniversitaria, sin excepción, se identificase con elproyecto y se sintiese partícipe del mismo. Tansolo desde este planteamiento entendíamos quesería posible que el proyecto de UniversidadSaludable pudiese tener futuro además de presente.

Una vez informada toda la comunidad universi-taria era importante crear una imagen que hiciesevisible el proyecto. Para ello se creó un logo queidentificase a la UA como Universidad Saludable(figura 1) y que apareciese en todas las acciones,documentos, espacios… que se generaban. Asícomo una página web que fuese plataforma decomunicación, información y difusión del pro-yecto: http://web.ua.es/es/universidad-saludable/inicio.html

La nueva realidad saludable se hacía basándoseen los siguientes aspectos:•Mapeo de los activos en salud de la Universidad,sus entornos y sus estudiantes: elaboración de uninventario del patrimonio de salud de laUniversidad, siguiendo el enfoque de JohnMcKnight4, con especial énfasis en los estudian-tes y en la infraestructura docente e investigadoracomo activos de salud de y para la Universidad.

•Inventario de buenas prácticas para unaUniversidad Saludable.

•Diagnóstico de salud y calidad de vida de lacomunidad universitaria, reuniendo informa-ción para la promoción de la salud en laUniversidad mediante la opinión de la pobla-ción universitaria.

•Identificación de agentes de salud en la comuni-dad universitaria

•Utilización de las tecnologías de la informacióny comunicación para explorar el uso de redessociales como una herramienta evaluable depromoción de la salud en la UA, creando elgrupo de Facebook “Alicante UniversidadSaludable” para facilitar la comunicación entrelos impulsores del proyecto, los agentes desalud voluntarios y el público en general. Poste -riormente, se usarían las herramientas estánda-res de evaluación en Facebook para medir suimplantación, y en una fase más avanzada seusarían las herramientas de “desarrolladores”para valorar las menciones en todo el universoFacebook de palabras clave relacionadas con elproyecto Alicante Universidad Saludable.

Pero para lograr este desarrollo resultaba impres-cindible identificar e implicar a referentes detodos los colectivos y centros de la UA. En estesentido, se planificó una actividad formativasobre activos de salud dirigida a dichos referen-tes, que previamente se habían identificado, paraalcanzar los objetivos siguientes:•Generar conocimientos básicos sobre la saluto-génesis en el contexto de la promoción de lasalud, los entornos saludables y los activos ensalud.

•Generar conocimientos y habilidades sobrealgunas metodologías para la identificación deactivos de salud, su difusión y su utilización.

•Contextualizar dichos conocimientos y habili-dades en el proyecto y el espacio de la UA.

Tras la realización del seminario se constituyó ungrupo estable de Universidad Saludable confor-mado por los representantes de los diferentescentros, servicios y colectivos que habían realiza-do la formación. El grupo tenía como principalobjetivo recoger, valorar, debatir y consensuariniciativas en torno al proyecto, actuando comopromotores de salud que propiciaran el cambio yfavoreciesen la difusión del proyecto.

Paralelamente a este proceso, y con la participa-ción activa de los promotores, se identificaronactividades que, desarrollándose en los diferentescentros, unidades y servicios, pudiesen enmarcar-se en el proyecto de Universidad Saludable y quepor lo tanto llevasen el sello de acción saludable(seminarios, conferencias, cursos, reuniones… demuy diversa índole, pero que actuasen directa oindirectamente en beneficio de la salud de la co-munidad universitaria).

Así mismo, se fueron vertebrando los diferentesrecursos con los que contaba la UA con el fin delograr el máximo potencial de los mismos. El ga-binete de nutrición (ALINUA), el Servicio dePrevención, el Centro Optométrico… empezarona articularse para canalizar sus acciones en tornoal proyecto de Universidad Saludable. De estamanera se desarrolló el campus cardioprotegido,para lo cual se pusieron en marcha desfibrilado-res repartidos por el campus y se formó personalpara su utilización, al mismo tiempo que se ela-boraba un protocolo de actuación. Se implanta-ron los menús saludables, consensuados con losgerentes de los cinco restaurantes del campus ycon la participación del Gabinete de Nutrición.Se diseñaron las rutas saludables, con recorridosen los que no tan solo se podía conocer la distan-cia realizada sino también las calorías consumi-das. Se ofrecieron talleres de formación paraaprender a montar en bicicleta y de mecánica bá-sica de la bicicleta para potenciar y promocionarel uso de la bicicleta como medio de transportesostenible. Se crearon los huertos saludables… Ytodas estas acciones se articulaban entre sí paraofrecer respuestas a necesidades o demandas dela comunidad universitaria.

Otra estrategia que se llevó a cabo fue la de favo-recer la incorporación —además de la ya comen-tada REUS— en redes. Se constituyó la RedValenciana de Universidades Públicas Saludablesy posteriormente el grupo de trabajo deUniversidades Saludables en la Xarxa Lluís Vivesy en la Conferencia de Rectores de UniversidadesEspañolas, a través de las cuales se compartenexperiencias y se llevan a cabo acciones conjun-tas. La internacionalización fue otra de las apues-tas para fortalecer y visibilizar el proyecto másallá del ámbito más cercano. La asistencia a con-ferencias y congresos internacionales propicióque el proyecto de la UA fuese conocido y reco-nocido. Ha obtenido diferentes premios, como elconcedido por parte de la OrganizaciónPanamericana de la Salud en el congreso celebra-do en 2013 en Puerto Rico, en donde la UA seincorporó a la Red Iberoamericana deUniversidades Promotoras de Salud (RIUPS).Además, actualmente participamos en proyectosde investigación en torno a UniversidadSaludable como el que se lleva a cabo con laUniversidad de Miami.

En estos momentos estamos acabando de identifi-car los activos de salud para poder realizar elmapeo de los mismos, pero simultaneándolo conacciones propias y compartidas con otras organi-zaciones (Asociación Española Contra el Cáncer,Asociación Española de Alzheimer, AsociaciónEspañola de Enfermería Comunitaria, Centro deSalud Pública…) que se van planificando hacién-dolas coincidir con la celebración de los días in-ternacionales (Día Mundial sin Tabaco, DíaMundial sin Automóviles, Día Mundial del Agua,Día Mundial del Alzheimer, Día Mundial contrael Cáncer de Mama…) como forma de sensibili-zar a la comunidad universitaria en temas de inte-rés para la salud, pero teniendo en cuenta que di-chas acciones no se circunscriben a las actividadespuntuales de la celebración, sino que se acompa-ñan de medidas de continuidad tendentes a favo-recer hábitos y conductas saludables.

En estos momentos el proyecto está en fase deconsolidación y crecimiento.

En junio de 2017 la Universidad de Alicante serála sede del VII Congreso Internacional deUniversidades Promotoras de Salud.

josé Ramón Martínez RieraDirector del Secretariado de Sostenibilidad y Salud laboral.

universidad de alicante.

r e f e r e n c i a s b i b l i o g r á f i c a s

1. arroyo, H. una nueva Mirada al Movimiento de universidadesPromotoras de la Salud en las américas. Documento de trabajodesarrollado para el iV Congreso internacional de universidadesPromotoras de la Salud “el Compromiso Social de lasuniversidades”. universidad Pública de navarra, 2009.

2. Morgan a & Ziglio e. revitalising the evidence base for publichealth: an assets model. Promotion & education. 2007; 14(2suppl):17-22.

3. Martínez riera, Jr; Muñoz Guillena, r. la universidad dealicante universidad Promotora de Salud/universidad Saludable.un reto y una oportunidad. revista de Salud Pública, (XViii) 3:55-64, dic 2014.

4. Álvarez-Dardet C & Cantero Mt. Patrimonio de salud ¿son posi-bles las políticas salutogénicas? rev. esp. Salud Pública. 2011;85(2):123-7.

10 vS 106

Figura 1. Logo de Universidad Saludable de laUniversidad de Alicante.


Recentment l’Organització Mundial dela Salut (OMS) ha publicat un infor-me sobre la prevenció de malalties através dels ambients saludables1.L’impacte estimat del medi ambient

sobre la salut és de 12,6 milions de morts anuals(el 23% del total). D’aquestes, 1,4 milions esdonen en la regió europea. Els sectors de pobla-ció més vulnerables són els adults entre 50 i 75anys (4,9 milions) seguits dels menors de 5 anys(1,7 milions).

Aquest article pretén desgranar la contribució dediferents factors ambientals en la nostra salut. Esrecullen resultats globals (OMS) i també els deri-vats d’estudis espanyols (com ara l’estudi INMA-Infància i Medi Ambient2) i europeus (taula 1).Es proposaran també una sèrie d’accions quepoden ser iniciades des de diferents sectors i queajudarien a minimitzar la càrrega de la malaltiarelacionada amb riscos ambientals.

Contaminació atmosfèrica ambientalLa contaminació atmosfèrica és un dels factorsambientals modificables més importants a causade la seua universalitat. Independentment del’existència de poblacions més vulnerables (per-sones majors, xiquets, etc.) o poblacions més ex-posades (segons ocupació, residència, etc.), totsestem exposats en alguna mesura i no hi ha ni-vells “segurs” per a la població general.

Els efectes de la contaminació ambiental podendonar-se a curt i llarg termini, i en tots els grausde gravetat: des de subtils afeccions subclíniques

fins a la mort prematura. En 2012, 3,7 milionsde morts prematures a tot el món es van atribuira la contaminació atmosfèrica. Aquesta dada, te-nint en compte que la càrrega de malaltia aug-menta amb la disminució de la gravetat, informade l'elevat impacte que té en la salut3.

El 5,4 % d'aquestes morts van ocórrer en elMediterrani Occidental. Les principals patologiesassociades van ser malalties respiratòries (agudesi cròniques), incloent-hi l’asma, malalties isquè-miques i cerebrovasculars i càncer de pulmó.Estudis recents també troben associació ambmalformacions congènites i condicions neonatalsadverses.

Polítiques i inversió per a la promoció d’untransport net (transport públic, transport actiu,combustibles nets, manteniment de vehicles), unagestió adequada de residus, la millora en els siste-mes de calefacció i d'aire condicionat, ús d’ener-gies renovables i selecció de cultius, són algunesde les mesures que podrien millorar la qualitat del’aire. Algunes mesures presenten cobeneficis, perexemple la promoció del transport actiu en rela-ció amb aquest efecte perjudicial de la inactivitatfísica.

Contaminació atmosfèrica en ambientsinteriorsAl voltant del 90% del nostre temps el passemen ambients interiors, com ara la casa, l’oficina,el col·legi, edificis públics, etc. Per això, la quali-tat de l’aire d’aquests llocs és un determinant im-

portant de salut. En aquests espais es poden tro-bar substàncies tòxiques procedents de materialsde construcció o equipaments (pintures, vernis-sos, etc.) i biològiques (floridures, humitats,àcars), encara que les principals deriven de les ac-tivitats humanes, com l’ús de combustibles fòssils(llenya, gasoil o gas) per a cuinar o calfar-se i elfum del tabac4. La mitat de la població mundialutilitza cuines i estufes de carbó o biomassa, iaixò causa al voltant de dos milions de mortsanuals, més d’un milió a causa de malaltia pul-monar obstructiva crònica (MPOC) i quasi unaltre milió per pneumònies en menors de cincanys. Segons l’OMS, la contaminació de l’aire in-terior provocada per combustibles fòssils és undels principals factors modificables sobre el quales pot actuar per a reduir malalties com l’asma,infeccions respiratòries en la infància, MPOC, is-quèmia i accidents cerebrovasculars i càncer depulmó1.

Per a millorar la qualitat de l’aire en interiors elsedificis han de respirar. Ventilar diàriament— l’acció més senzilla— evita la concentraciód’agents perjudicials, ja siguen químics o biolò-gics. Altres són utilitzar fonts de combustió elèc-triques —preferentment a les de gas o llenya—,materials de construcció saludables (pintures ivernissos amb una base d’aigua) i evitar fumar enespais tancats. La llei antitabac del 2011 va con-tribuir a la millora de la qualitat de l’aire en es-pais públics. Les noves polítiques haurien d’in-centivar la producció i investigació en materialssaludables.

Contaminació Derivada del trànsit en Contribueix a 1,5 milions de morts per malalties Estudi APHEKOM**: la disminució dels nivells de partículesatmosfèrica l’aire ambient isquèmiques; 1,5 per cerebrovasculars; 400000 per reduiría anualment a València 2,3 morts per 100000 habitants.

MPOC; 225000 per càncer de pulmó, i 125000 per IRVB*.INMA**: nivells alts de NO2*** es van associar amb una reducció del 6% en el creixement fetal.

Canvi Factors meteorològics Centenars de milers de morts anuals están Estudi PHEWE6: les onades de calor provoquen un increment de laclimàtic i alteracions a causa relacionades amb les alteracions del clima. mortalitat entre el 5% i el 20% a València.

de canvis del climaEstudi ISCIII7: l’onada de calor de 2003 va provocar més de 6000 morts en excés a Espanya.

En ambients S’estima que la contaminació en ambients interiors INMA: Més risc de símptomes i problemes respiratoris a l’anyinteriors per combustibles fòssils va causar 3,7 milions de morts d’edat entre els xiquets les mares dels quals van ser fumadores

anuals en el món. No obstant això, la causa més important durant l’embaràs; també per a aquelles les mares dels quals van en països desenvolupats és l’exposició a fum de tabac. consumir poca fruita i verdura durant l’embaràs i que, a més,

tenien cuina de gas a casa.

Agents químics Plaguicides L’exposició primerenca a plaguicides s’ha relacionat amb INMA: l’ús de plaguicides en ambients interiors i exteriors estàefectes en el desenvolupament fetal, neuropsicològics, molt estés. La dieta és una font important d’exposiciórespiratoris, obesitat i diabetis. a plaguicides d’ús actual i els prohibits a Europa com el DDT***

Metalls a través de L’exposició a baixes dosis de mercuri i plom durant les INMA: l’exposició infantil actual a plom es baixa, no obstantla dieta primeres etapes de la vida s’ha relacionat amb efectes en això, els nounats espanyols posseeixen nivells alts de mercuri,

el desenvolupament neuropsicològic dels xiquets. superiors a les recomanacions internacionals.

Disruptors L’exposició a aquests compostos ha sigut associada amb INMA: organoclorats i perfluorats es van trobar en sang en propendocrins l’aparició de malformacions congènites, càncer de mama, del 100% de les mares. Bromats presents en més del 50%

de pròstata i del tiroide i problemes cognitius, d’atenció de les mares. Aquestes exposicions han sigut relacionadesi hiperactivitat, encara que calen més estudis. amb malformacions congènites, retard en el creixement

intrauterí, alteracions en els nivells hormonals, efectes en el desenvolupament neurològic i problemes respiratoris.

Aigües d’ús Sanejament i L’accés universal a l’aigua potable i instal·lacions INMA: hi ha nivells alts de THM*** en algunas àrees de l’estudidomèstic compostos derivats de sanejament podria evitar anualment 340000 INMA però els resultats suggereixen que l’exposició a THM en

de la cloració morts. aigua per a beure durant l’embaràs no s’associa amb baix pesen nàixer o part preterme. Tampoc sobre creixement postnatalni sobre IRVB* o símptomes respiratoris a l’any d’edat.

Factor ambiental Exposició Dades Organització Mundial de la Salut Dades estudi INMA i altres estudis

* MPOC: malaltia pulmonar obstructiva crònica; IRVB: infeccions respiratòries de vies baixes** Més informació: www.aphekom.org; www.proyectoinma.org*** NO2: diòxid de nitrogen; DDT: diclorodifeniltricloroetà;THM: trihalometans

Taula 1. Resum dels principals resultats d’estudis sobre els efectes dels factors de risc ambientals

11vS 106

Medi ambient i salutAMPARO FERRERO, ANA ESPLUGUES, CARMEN IÑIGUEz, SABRINA LLOP,MARIA-jOSE LOPEz-ESPINOSA I FERRAN BALLESTER

Atesa la importància del’impacte en salut dels riscos

ambientals i que en granmanera són modificables,

com reconeix l'OMS, caldestacar la necessitat

d’incorporar la perspectivade salut en totes les

polítiques per a assegurarambients saludables quereduïsquen la càrrega demalaltia i protegisquen la

salut de la població.


El canvi climàticEl canvi climàtic és considerat una de les majorsamenaces mundials per a la salut pública. Elsefectes de les altes temperatures i les onades decalor sobre la salut són importants, i s’incremen-taran en el futur, especialment en el Mediterrani.A més, el canvi climàtic també pot provocar efec-tes sobre la salut de manera indirecta, per la pèr-dua de terres de cultiu, l’escassetat d’aigua o percanvis en els vectors que transmeten malalties in-feccioses. A més, tots aquests canvis en les condi-cions ambientals poden causar problemes desalut perquè alteren la infraestructura social, jaque afecten la disponibilitat d’aliments i d’aigua,provoquen desplaçaments de persones per inun-dació, danys materials, etc.

La salut pública hauria d’enfocar-se cap a ac-cions específiques per a reduir els efectes en lasalut per mitjà de mesures d’adaptació, com aral’establiment de sistemes d’alerta, sistemes d’in-formació i vigilància i mesures de prevenció. Amés, és crucial la reducció d’emissions contami-nants, tant per l'efecte que tenen en el canviclimàtic com per l'efecte directe sobre la salut deles persones. Les accions més efectives seran lesque incidisquen en l’arrel del problema (emissióde gasos d’efecte d’hivernacle) i, a més, tinguenbeneficis sobre la salut, com la reducció del’emissió de contaminants, el foment del trans-port actiu (caminar i anar amb bicicleta) i deltransport col·lectiu menys contaminant, la dismi-nució de carn (especialment de remugants, fontimportant d’emissió de gasos amb efecte d’hiver-nacle) i l’increment de zones verdes.

Els metalls a través de la dieta La dieta està considerada com la principal viad’exposició a metalls pesants tòxics en la pobla-ció en general. L’origen d’aquests metalls és enpart natural, encara que ha sigut l'ús antropogè-nic el que ha provocat l’augment de manera con-siderable dels seus nivells en el medi ambient. Enl'àmbit mundial, els principals metalls tòxics quepodem trobar en la dieta són el cadmi, l'arsènic,el plom i el mercuri. En l’àmbit espanyol, elProjecte INMA ha proporcionat informaciósobre els nivells d’exposició prenatal al mercuride 1800 nounats de València, Sabadell, Astúriesi Guipúscoa. En general, els nivells van resultarelevats, amb un 24% dels xiquets amb nivellssuperiors a les dosis recomanades per l’OMS iun 64 % per damunt de la recomanació del’Agència de Protecció Ambiental dels EstatsUnits. Aquests nivells es van relacionar princi-palment amb el consum de grans peixos depre-dadors durant l’embaràs, concretament tonyinaroja, emperador i bonítol. Hi ha una creixentpreocupació pels possibles efectes neurotòxicsdel mercuri, especialment a edats primerenques,en poblacions on el consum de peix és moderatalt. Per tant, cal fomentar certes accions de salutpública, com les recomanacions de consum depeix en població vulnerable, estudis de monito-rització i l’eliminació del mercuri de processosindustrials.

Els plaguicides Els plaguicides són usats sovint tant en ambientsinteriors com en exteriors per al control de pla-gues no desitjades. Les principals vies d’exposicióa aquestes substàncies són la inhalació, el contac-te dèrmic i la ingestió. La inhalació i el contactedèrmic es produeixen principalment durantl’aplicació o també quan s’entra en contacte amb

residus presents en superfícies contaminades.Aquesta via és de gran importància per als xi-quets pel fet que mantenen en ambients interiorsun major contacte amb el sòl, on els residus deplaguicides solen ser majors. Un estudi recent re-alitzat pel Projecte INMA revela que un 54% deles dones participants van usar algun tipus deplaguicida durant l’embaràs. De fet, aquest ús esva relacionar amb un retard en el desenvolupa-ment psicomotor del xiquet avaluat als dos anysde vida. La ingesta d’aliments contaminats ambresidus de plaguicides també constitueix una im-portant font d’exposició en la població general,tant a plaguicides d’ús actual, com organofosfo-rats i piretroides, com a aquells plaguicides l’úsdels quals ha sigut prohibit des de fa anys aEuropa, com ara l’organoclorat DDT. Els nivellstrobats en les mares INMA es van relacionaramb la ingesta de lactis i carn, ja que el DDT i elseu metabòlit DDE s’acumulen en greixos, enca-ra que també amb fruites i verdures. La globalit-zació de la dieta podria estar relacionada ambaquesta troballa. Fomentar el consum d’alimentslocals lliures de plaguicides podria ajudar a re-duir aquesta exposició.

Els disruptors endocrins Els disruptors endocrins són compostos químicscapaços de simular el comportament de les hor-mones. Hi ha més de 800 substàncies amb aques-ta capacitat. Els períodes d’exposició més vulne-rables són el període fetal i primers anys de vida,quan l’organisme està en formació i les hormonestenen un paper essencial en el desenvolupament.

Aquestes substàncies estan presents en la vidadiària. Es troben en plaguicides (organoclorats,organofosforats, piretrines i piretroides), produc-tes d’ús industrial i combustió (PCB i dioxines),cosmètics i cremes (parabens, triclosan i benzofe-nones), plàstics (ftalats i bifenols), detergents (al-quilfenols) o fins i tot tèxtils (perfluorats i bro-mats). L’exposició humana pot produir-se per in-gesta d’aliments, aigua o pols, inhalació, contacteamb la pell, així com per la transferència de lamare al fetus o a través de la llet materna.

Encara que calen més estudis, els disruptors en-docrins podrien tindre un paper en l’incrementdels casos de càncers hormonodependents, mal-formacions genitals i problemes en el desenvolu-pament neurològic5. A causa dels efectes deleterisper a la salut, alguns d’aquests (organoclorats,bromats i alguns perfluorats) han sigut inclososen acords internacionals per a la gradual prohibi-ció i eliminació.

Unes mesures necessàries serien la creació d’unprograma de biomonitorització sistemàtic i regu-lat a Espanya i més estudis sobres els seus efectesen la salut.

Les aigües de consum domèstic En 2010 es va complir la meta dels Objectius deDesenvolupament del Mil·lenni sobre l’accés al’aigua potable. En l'àmbit mundial, més de 2000milions de persones van obtindre accés a submi-nistraments d’aigua per mitjà de canonades ipous, com a conseqüència les morts en menorsde cinc anys es van reduir a la mitat. No obstantaixò, encara queda per a aconseguir la meta rela-tiva al sanejament. En el nostre àmbit, els proble-mes relacionats amb la salubritat no són genera-litzats, però les nostres aigües poden presentarcompostos derivats de fertilitzants agrícoles (ni-

trats) o processos de potabilització (trihalome-tans, THM) que poden resultar perjudicials per ala salut.

La presència, i posterior ingesta, de nitrats en ai-gües s’ha relacionat amb càncers com el demama. A més, l’OMS ha establit nivells màximsde nitrats en aigua pels coneguts efectes en lainfància (metahemoglobinèmia). La racionalitza-ció de l’ús de fertilitzants en sistemes agraris ésclau per a evitar aquest tipus de contaminació.

Els THM es formen després de reaccionar el cloramb la matèria orgànica present en l’aigua. Enles últimes dècades, la seua presència en aigüesde consum ha generat preocupació pel risc quecomporten per a la salut per l’augment del risc decàncer de bufeta i colorectal, problemes respira-toris o efectes reproductius adversos. Els THMsón incorporats a l’organisme per mitjà de la in-gestió, inhalació o absorció dèrmica durant ladutxa o el bany en piscines. Utilitzar mètodes depotabilització alternatius al clor podria reduirl’impacte dels THM en la salut.

Metes en totes les polítiques: assegurarambients saludablesAtesa la importància de l’impacte en salut delsriscos ambientals i que en gran manera són mo-dificables, com reconeix l'OMS, cal destacar lanecessitat d’incorporar la perspectiva de salut entotes les polítiques per a assegurar ambients salu-dables que reduïsquen la càrrega de malaltia iprotegisquen la salut de la població. D’altrabanda, haurien de ser prioritàries les línies d’in-vestigació en salut pública per a millorar el co-neixement sobre els factors de risc ambientals,així com la seua biomonitorització i vigilància.

Amparo Ferrero, Ana Esplugues, Carmen Iñiguez, SabrinaLlop, Maria-jose Lopez-Espinosa i Ferran BallesterÀrea d’ambient i Salut (Fundació per al Foment de la

investigació Sanitària i Biomèdica de laComunitat Valenciana, FiSaBiO).

Projecte inMa, infància i Medi ambient.unitat Mixta d’investigació en epidemiologia, ambient i

Salut, FiSaBiO, universitat Jaume i, universitat de València.CiBer en epidemiologia i Salut Pública (CiBereSP).


1. OMS 2016 Preventing disease through healthy environments: aglobal assessment of the burden of disease from environmentalrisks [internet]. http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/publica-tions/preventing-disease/en/

2. Guxens M, Ballester F, espada M, Fernández MF, Grimalt JO,ibarluzea J, et al. Cohort Profile: the inMa--infancia y Medioambiente--(environment and Childhood) Project. int Jepidemiol.41(4):930-40.

3. lim SS, Vos t, Flaxman aD, Danaei G, Shibuya K, adair-rohaniH, et al. 2012. a comparative risk assessment of burden of disea-se and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clustersin 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the GlobalBurden of Disease Study 2010. the lancet. 380(9859):2224-60.

4. OMS 2010. regional office for europe. WHO Guidelines for indo-or air quality. Selected pollutants. Copenhagen, Denmark.

5. OMS 2012. State of the science of endocrine disrupting chemi-cals.an assessment of the state of the science of endocrine dis-ruptors prepared by a group of experts for the united nationsenvironment Programme and World Health Organization.

6. Baccini M, Biggeri a, accetta G, Kosatsky t, Katsouyanni K,analitis a, et al. 2008. Heat effects on mortality in 15 europeancities. epidemiology. 19(5):711-9.

7. Martínez navarro F, Simón-Soria F, lópez-abente G. 2004.evaluación del impacto de la ola de calor del verano de 2003 enla mortalidad. Gac Sanit. Suppl 1:250-8.


vS 10612

La obesidad ha alcanzado proporcionesepidémicas a nivel mundial. Actual -mente, el 65 % de la población delmundo vive en países donde el sobrepe-so y la obesidad conllevan mayor mor-

talidad que la desnutrición. En España, los altosniveles de obesidad y enfermedades asociadas,como la diabetes y las enfermedades cardiovascu-lares, representan un grave problema de saludpública.

Diferentes estudios han demostrado que el lugardonde vivimos y trabajamos influye en la dieta, ypor consiguiente en los niveles de obesidad. Parael diseño e implementación de políticas públicasefectivas que mejoren el entorno en el que vivi-mos y trabajamos, la “ciencia ciudadana” estásiendo incentivada desde las principales agenciasde investigación europeas. Por ello, la colabora-ción entre investigadores, decisores políticos yciudadanía es una pieza clave.

Es precisamente bajo este enfoque de ciencia ciu-dadana cómo el Grupo de Epidemiología Social yCardiovascular de la Universidad de Alcalá,junto con el Centro de Madrid Salud Villaverde(CMS Villaverde) del Instituto de Salud Públicadel Ayuntamiento de Madrid, decidieron poneren marcha el proyecto Photovoice Villaverde( h t t p s : / / h h h p r o j e c t . e u / p h o t o v o i c e /project/).

Photovoice VillaverdeEl objetivo principal del proyecto fue realizar undiagnóstico comunitario del entorno alimentariopor parte de la población residente en un área ur-bana de Madrid desde el enfoque de la ciencia ciu-dadana y empleando la metodología Photovoice.

Los objetivos de la técnica Photovoice son:a) Permitir a la población capturar y reflejar a

partir de la fotografía las fortalezas y preocu-paciones de su comunidad.

b) Promover la reflexión crítica a cerca de cues-tiones importantes a través de debates colecti-vos sobre las propias fotografías de las perso-nas participantes.

c) Informar a los decisores políticos sobre el dise-ño de posibles intervenciones al respecto deltema de interés.

En nuestro caso, en el proyecto PhotovoiceVillaverde planteamos los siguientes objetivos:1. Identificar y comprender el entorno de alimen-

tación de Villaverde, según es percibido por lapoblación residente.

2. Fomentar, a través del debate sobre sus propiasfotografías, la reflexión crítica de la poblaciónde Villaverde sobre su entorno alimentario.

3. Informar e involucrar a los profesionalessociosanitarios y a los decisores políticos,encargados de desarrollar e implementardiferentes políticas e intervenciones, en lamejora del entorno alimentario en el área deestudio.

Los principales resultados del proyecto fueronel desarrollo de esta metodología de investiga-ción y acción participativa por primera vez enEspaña como proyecto científico, editar un fo-tolibro y montar una exposición con las fotosde los participantes y, por último, el grupo in-vestigador se propuso analizar los datos delproyecto y publicar una serie de artículos inter-nacionales que mostrasen los principales resul-tados del proyecto para avanzar en la promo-ción de la salud a través de la alimentación en elámbito urbano.

¿Cómo se hizo?En este estudio, las vecinas y vecinos deVillaverde han fotografiado, discutido y presen-tado un análisis de su barrio con respecto a laalimentación.

El proyecto se desarrolló en dos barrios del dis-trito de Villaverde: Los Rosales y San Cristóbal.Villaverde, situado en el sur de Madrid, es unade las áreas que presenta indicadores socioeconó-micos y de salud más bajos con respecto a lamedia de la ciudad.

En cada uno de los barrios se formaron dos gru-pos, uno de mujeres y otro de hombres. Cadauno de estos grupos se reunió una vez a la sema-na, durante un mes y medio, completando asícinco sesiones, en las que recibieron una taller defotografía, comprendieron la importancia del en-torno alimentario, realizaron fotografías dedicho entorno e hicieron un diagnóstico comuni-tario a cerca de su barrios

En total participaron 24 residentes que tomarony discutieron un total de 163 fotos de sus res-pectivos barrios. De este total se seleccionaron,analizaron y discutieron las 31 fotografías quesegún los propios participantes mejor reflejabansu barrio. A partir de la información aportada,se analizaron de forma colectiva cada una deestas fotos hasta realizar una clasificación temá-tica de los elementos de su entorno alimentariode mayor importancia para las personas partici-pantes.

Las categorías resultantes de los cuatro gruposfueron agrupadas en seis temáticas principales:diversidad cultural; envejecimiento; pobreza ycrisis económica; comercio de alimentación; rela-ciones sociales, y comer con moderación.

En la última sesión los grupos construyeron unmapa con los conceptos del entorno alimentarioque mejor reflejaban su barrio. Así mismo y deforma grupal, de entre todas las fotografías to-madas se escogió una por cada participante. Lasfotos elegidas aparecerían en el fotolibro y la ex-posición. En las figuras 1 y 2 se muestran dos po-sibles ejemplos de categorías.

Traslación a políticas públicasTras el proceso de análisis de las fotografías,las personas participantes y el equipo investiga-dor nos reunimos para traducir los resultadosen intervenciones políticas sobre entorno y ali-mentación.

PhotovoiceVillaverdeUn estudio participativo sobre laalimentación a través de la fotografía

MANUEL FRANCO y PALOMA CONDE

Los resultados obtenidos enel estudio Photovoice

Villaverde han aportado nosolo un mayor conocimiento

del barrio y las posiblesmejoras para la

alimentación de los vecinos,sino que han permitido

crear un tejido social, que sibien ya existía en los

barrios estudiados, lo hareforzado con la creación de

nuevos vínculos entre laciudadanía, los servicios depromoción de la salud y los

decisores políticos.


13vS 106

Primero realizamos un diagnóstico del entornoalimentario de ambos barrios, identificandotanto problemas como aspectos positivos.Adaptando la metodología del marco lógicopara la planificación de intervenciones, se gene-ró un árbol de objetivos para cada barrio. Apartir del análisis y categorización de las foto-grafías y el árbol de objetivos se construyeronrecomendaciones para abordar los problemasdel entorno de alimentación de cada barrio y po-tenciar sus aspectos positivos, para poder lograrun entorno alimentario que favorezca una ali-mentación saludable.

Las recomendaciones fueron seleccionadas ypriorizadas por todas las personas participantesen el estudio junto con el equipo investigador, te-niendo en cuenta los criterios tiempo, impacto,viabilidad y coste. Finalmente se priorizaron sieteintervenciones para el barrio de Los Rosales ynueve para el de San Cristóbal.

Propuestas del barrio de Los Rosales:•Ampliar las alternativas de ocio y reunión•Fomentar la oferta de productos ecológicos y denecesidades especiales (ej. diabéticos)

•Mejorar el etiquetado de los alimentos•Mejorar la gestión de los bancos de alimentos•Reactivar el pequeño comercio•Dar información sobre alimentación desde el colegio•Mejorar las condiciones de higiene alimentaria

Propuestas del barrio de San Cristóbal:•Reactivar el mercado tradicional•Mejorar las condiciones de higiene alimentaria•Ampliar las alternativas de ocio y reunión•Mejorar la gestión de los bancos de alimentos•Evitar el desperdicio de alimentos en buen estado•Alternativas a las máquinas de comida en el trabajo•Generar redes de apoyo para personas mayores•Facilitar la formalización de comerciantesambulantes

•Dar información sobre alimentación desde elcolegio

Estas recomendaciones se presentaron en unareunión donde la ciencia ciudadana fue la prota-gonista. Participaron residentes de Villaverde,políticos locales, profesionales del CMSVillaverde y el equipo investigador de la

Universidad de Alcalá. Las personas participan-tes transmitieron a los políticos y al público asis-tente 6 de las 16 recomendaciones priorizadas,que fueron debatidas en esta jornada.

Impacto social y de saludLa propia técnica de Photovoice involucra de talforma a las personas participantes, que el hechode asistir a todas las sesiones genera en ellas unareflexión sobre el entorno que les rodea y la ali-mentación, promoviendo iniciativas espontáneasen los grupos para salir a caminar, formar un ta-ller de nutrición o intercambiar informaciónsobre dietas. De igual forma, el centro de MadridSalud se dio a conocer a aquellas personas queno lo conocían.

Todo el proceso de trabajo, con la metodología,las sesiones, las fotografías y los debates más im-portantes acerca de las mismas se han reflejadoen un fotolibro como producto final del proyecto(http://hhhproject.eu/photovoice/photovoice-publications/).

Con la misma intención de transferencia y difu-sión, ya se han realizado tres exposiciones conlas 31 fotografías de las personas participantes.La primera y segunda tuvieron lugar en el distri-to de Villaverde en los centros culturales deSanta Petronila y San Cristóbal. La tercera aúncontinúa expuesta hasta el 5 de junio enCentroCentro Cibeles de Cultura y Ciudadaníah t t p : / / www . c e n t r o c e n t r o . o r g / c e n t r o /exposicion_ficha/177. Este centro es el tercercentro cultural y museístico de Madrid, con unamedia de 100000 visitantes al mes.

Destacamos también la edición de un vídeo ex-plicativo de la técnica del Photovoice y su aplica-ción en Villaverde (https://youtu.be/zzECcbE7OV8)y el desarrollo de una aplicación cartográfica in-teractiva del proyecto Photovoice con el registrode la información geográfica (dirección y hora dela foto) de cada foto y su visualización en mapas.Esta aplicación otorga una mayor visibilidad yalcance al proyecto, ofreciendo la posibilidad derevisar métodos y resultados. Además, se tratauna herramienta dinámica, que permite sumarnueva información (https://geogra.uah.es/PHHHotovoiceMap/index.html).

ConclusionesLa ciencia ciudadana es un enfoque óptimo parala transferencia del conocimiento a la sociedad,así como para trasladar resultados de investiga-ción a propuestas de políticas públicas. Las per-sonas participantes en este proyecto reconocieronla experiencia como muy beneficiosa para el co-nocimiento de su barrio y el desarrollo de accio-nes concretas para la mejora del mismo.

Los resultados obtenidos en el estudio han apor-tado no solo un mayor conocimiento del barrio ylas posibles mejoras para la alimentación de losvecinos, sino que han permitido crear un tejidosocial, que si bien ya existía en los barrios estu-diados, lo ha reforzado con la creación de nuevosvínculos entre la ciudadanía, los servicios de pro-moción de la salud y los decisores políticos.Destacamos en el proyecto la creación de unafuerte alianza entre el grupo de investigación,toda la red de Centros de Salud Comunitaria delAyuntamiento de Madrid, las asociaciones de ve-cinos, organizaciones no gubernamentales y loscentros municipales locales.

El proyecto Photovoice Villaverde es totalmenteinnovador en nuestro ámbito ya que nunca sehabía desarrollado en España con anterioridad.Los ciudadanos han participado en la recogidade datos, en su análisis y discusión, en su publi-cación —el primer artículo científico incluyecomo autor un participante del proyecto— y ensu difusión y comunicación mediática.

Fotolibro:https://hhhproject.eu/photovoice/photovoice-publications/

Vídeo:https://www.youtube.com/watch?v=zzECcbE7OV8

Manuel Franco Tejero yPaloma Conde Espejo*

Grupo de epidemiología Social y Cardiovascular.universidad de alcalá.

*en nombre de los investigadores del estudio Photovoice.https://hhhproject.eu/photovoice/collaborators/

vS 10614

Figura 1. Categoría comercio de alimentación; mala atención en grandes superficies.

“Yo soy más partidario de comprar en el pequeño comercio porque te asesoran,tienes quien te asesore y quien te ayude.”

Autor: Julio Ahijado Torijas, 72 años, jubilado, nacido en España, residente en Los Rosales.

Figura 2. Categoría relaciones sociales; ocio y alimentación.

“La oferta del ocio del barrio está dirigida a la alimentación y no a la cultura.”

Autora: Rosa María Arana López, 51 años, desempleada, nacida en España, residente en LosRosales.


El per què amb la Xarxa d'hospitalsVerds i Saludables“Treu la natura de la teua porta, i hitornarà una vegada i una altra”: unacita atribuïda a Quint Horaci Flaccus,

poeta del segle I a. de C. Interessant per a convidara la reflexió sobre la necessitat de cuidar el mediambient i la salut ambiental. Centrant-nos en elsector de la salut i sent la seua prioritat la funcióassistencial, per a aconseguir un excel·lent nivellde salut els procediments d'atenció sanitària re-quereixen d'un gran consum de recursos naturals iprovoquen, de forma paradoxal, un impacte am-biental de gran magnitud, no tan sol pels seus con-sums —el sector sanitari és responsable d'entre un3 i un 8% del total de les emissions de CO2 enpaïsos com el Regne Unit o EE. UU.1— sinó per laseua producció de residus, poc coneguts i recone-guts socialment. L'Organització Mundial de laSalut (OMS) ens indica que l'activitat sanitària ge-nera una destacada quantitat de residus, catalo-gats en un 85% com no perillosos i fins a un 15%com a perillosos: 0,5 kg de residus perillosos perllit i dia en països desenvolupats2. Pel que fa als re-sidus perillosos, com els infecciosos, químics, far-macèutics, genotòxics o radioactius, amb les últi-mes dades publicades per a Espanya (SIAE-2013-Ministeri de Sanitat), de 38936897 estades per alshospitals del Sistema Nacional de Salut obtindrí-em prop de 19500 tm d’aquests residus en un any.

El sector sanitari, que segurament no es trobe enel nostre imaginari individual i col·lectiu com unaactivitat excel·lent en la cura del medi ambient,seguint altres sectors d'activitat i una consciènciasocial cada vegada més viva i exigent cap a lacura del medi ambient, s'ha anat embarcant en

una major preocupació per desenvolupar unmodel de desenvolupament sostenible i, amb açò,produir el menor impacte ambiental possible.¿Quina hauria de ser la gestió ambiental ideal enels centres sanitaris? Evitar la generació de residusi utilitzar energies renovables, en tot moment.

Partint d'aquest objectiu, des de l'equip directiu delDepartament de Salut Xàtiva-Ontinyent, on s'en-quadra l'Hospital Lluís Alcanyís (figura 1) (hospitalcomarcal, de referència per a quatre comarques: laCanal de Navarrés, la Costera, la Vall d'Albaida i elsud de la Ribera Alta; i que treballa conjuntamentamb l'hospital general d'Ontinyent), valorant ac-cions que es trobaven en marxa, com sessions for-matives per a millorar la gestió de residus per partd'una infermera, de forma voluntària, i el reciclatgede paper i cartó, fàrmacs caducats, tòners, tubs fluo-rescents, plàstic, olis usats o l'ús d'energia solar, ensplantejàrem fa tres anys reduir el nostre impacte am-biental negatiu, especialment en una àrea geogràficad'interior i, de la mateixa forma, cooperar i innovaren aquest sentit amb els agents socials i els agentsproductius en aquesta àrea. Per a la ComunitatValenciana hem de ressaltar el ReglamentRegulador de la Gestió dels Residus Sanitaris(Decret GVA 240/1994), que disposa els residus sa-nitaris en dos grans grups: inespecífics o no de risc(tipus I i II); i de risc o específics (tipus III i IV).

Després d’avaluar les possibilitats de col·labora-ció amb diferents organitzacions ens decidim, pelseu ventall de possibilitats, per la Xarxad'Hospitals Verds i Saludables, gestionada perSalut sense Dany. Al gener de 2014 sol·licitàreml’adhesió a l'oficina europea a Brussel·les(Bèlgica) i a la xarxa llatinoamericana amb seucentral a Buenos Aires (Argentina) i fórem accep-tats al març del mateix any.

Salut sense Dany (Health Care Without Harm-HCWH, en les seues sigles en anglès)(https://saludsindanio.org/ - https://noharm-global.org/ -https://noharm-europe.org) és una coalició inter-nacional d'hospitals i sistemes de salut, grups dela comunitat, societats i sindicats de professionalsde la salut, així com d’organitzacions no governa-mentals i ambientals, que en 2012 va llançar laXarxa Global d'Hospitals Verds i Saludables, in-tegrada actualment per més de 500 organitza-cions sanitàries de 53 països, amb el suport del'OMS i la Comissió Europea, entre altres institu-cions governamentals i benèfiques, el propòsit deles quals és transformar mundialment el sector dela cura de la salut, sense comprometre la segure-tat ni la cura del pacient, perquè siga ecològica-ment sostenible, desenvolupant un importantpaper promotor de la salut i la justícia ambien-tals: una xarxa que cerca reduir la seua petjadaecològica i promoure la salut ambiental pública.

Per a ser membre de Salut sense Dany s'ha de re-colzar la seua missió i metes i adoptar el compro-mís de promocionar-les i participar activament aaconseguir-les. L'adhesió no genera costos econò-mics directes ni cap quota. En l'última cita globalsobre canvi climàtic, COP21-París, ha sigut con-vidada3 com a representant del sector sanitari i laseua última línia de treball és el “Desafiament2020 de la salut pel clima”, on els membres par-ticipants signen un compromís de reducció de laseua petjada de carboni amb l'objectiu d'exercirun lideratge cap a un clima més saludable. Laseua Agenda Global per a Hospitals Verds iSaludables està constituïda per accions enquadra-des en aquests deu objectius, als quals es pot apli-car de forma individual o conjunta:1. Lideratge: prioritzar la salut ambiental.2. Substàncies químiques: reemplaçar les

El projecte de l'hospital LluísAlcanyís de Xàtiva en la Xarxad'hospitals Verds i SaludablesSERGIO GARCÍA

El comportament ètic iresponsable en el món

actual és essencial en lespràctiques diàries de les

organitzacions, també en elcontext de l'assistènciasanitària. Açò comporta

una adaptació, com amínim, de la gestió

sanitària actual.


vS 106 15Figura 1. Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva.

substàncies químiques nocives amb alternati-ves més segures.

3. Residus: reduir, tractar i disposar de manerasegura els residus d'establiments de salut.

4. Energia: implementar l'eficiència energètica ila generació d'energies netes renovables.

5. Aigua: reduir el consum d'aigua dels hospitalsi subministrar aigua potable.

6. Transport: millorar les estratègies de transportper a pacients i empleats.

7. Aliments: comprar i proporcionar alimentssaludables conreats de manera sostenible.

8. Productes farmacèutics: gestionar i disposarels productes farmacèutics de forma segura.

9. Edificis: recolzar el disseny i la construcciód'hospitals verds i saludables.

10.Compres verdes: comprar productes i mate-rials més segurs i sostenibles.

L'evolució d'un membre de la xarxa s'auditaamb el registre i avaluació del seu progrés, espe-cialment en els objectius als quals cada organit-zació s'adhereix, per mitjà de resultats observa-bles, cooperació amb els seus millors pràctiques idivulgació de solucions als desafiaments comuns.

Què fem, què hi farem?En el nostre treball per a evolucionar cap a “l'eco-atenció sanitària”, si podem denominar-la així,ens hem plantejat els següents objectius específics,amb el suport de Salut sense Dany: •Promoure accions i polítiques relacionadesamb la salut ambiental, sent el primer pasdesenvolupar una política ambiental pròpia l'e-picentre de la qual és la següent “missió”:“Incorporar en l'activitat sanitària diària laperspectiva global de la salut i la sostenibilitatdes de la visió mediambiental, reconeixent queno pot haver-hi persones sanes en una Terramalalta, sent part de l'avantguarda en favor dela salut ambiental”.

•Involucrar a totes i tots els professionals deldepartament de salut, talents de l'organització,a aportar en el seu moment, de forma col·lecti-va i individual, la seua part de responsabilitat id'accions en la millora de la cura ambiental.

•Oferir una excel·lent imatge pública, basada enel respecte a la cura i la millora de la salutambiental, sent reconeguts com una “organitza-ció respectuosa amb el medi ambient”.

I com a metes: •Reduir, tractar i disposar de manera segura elsresidus generats, especialment els perillosos.

•Reemplaçar les substàncies químiques nocivesamb alternatives més segures.

•Reduir l'impacte de la petjada de carboni.•Innovar i desenvolupar solucions que millorenl'impacte ambiental de l'activitat sanitària, deforma conjunta i preferent amb el teixit empre-sarial local i valencià.

En l'Hospital Lluís Alcanyís ens hem centrat amillorar la conscienciació i capacitació de les i elsprofessionals. El programa de sessions de forma-ció, que lidera el Servei de Medicina Preventiva iSalut Pública, són nostra principal eina per a mi-llorar la salut ambiental. Iniciat de forma regladafa dos anys, l'objectiu és formar i conscienciar,abastant els següents aspectes:1. Coneixement i compliment de la normativa

mediambiental.2. Minimització de producció i segregació de residus.3. Coneixement dels impactes negatius ambien-

tals de l'activitat sanitària.

4. Debat d'informes d'avaluació per a plantejaraccions de millora.

En 2014 es van efectuar 14 sessions amb 178participants; en 2015, 26 sessions i 350 partici-pants. A més, mitjançant un programa de sugge-riments s'arrepleguen accions de millora ques'engeguen i de les quals s'ofereixen resultats, perexemple, la correcta utilització d'amaradors i deguants d'un sol ús o la millora en la caducitat demedicaments amb intercanvis entre unitats assis-tencials. De la mateixa forma, es realitzen inspec-cions diàries aleatòries en els serveis hospitalarisper a avaluar la millora de la gestió de residus.

Al costat d'açò, per a conscienciar les nostres insti-tucions i la comunitat i integrar la seua participa-ció, s'ha enfortit la comunicació interna i externa:ús de la intranet, distribució electrònica i debatd'articles seleccionats relacionats amb pràctiquessanitàries ambientalment més responsables, divul-gació de la política ambiental i d'un manual propide bones pràctiques ambientals, comunicats depremsa (incloent les xarxes socials) i suport en elconsell de salut departamental per a afavorir laparticipació ciutadana.

Accions en marxa entre 2014 i 2015:•Implantació del sistema electrònic d'història clí-nica ORION, evitant l'ús del paper.

•Establiment de la Guia de bon ús del paper id'impressores, amb autorització del centreautor, Hospital la Fe.

•Potenciar el desenvolupament de les “consultesno presencials” entre atenció primària i atencióhospitalària: nefrologia i traumatologia.

•Potenciació de l'hemodiàlisi peritoneal, aconse-guint fins a un 35% dels pacients.

•Utilització exclusiva d'òxid de ferro en el marcatgedel gangli sentinella per a la cirurgia de càncer demama, eliminant la utilització d'isòtops radioactius.

•S'ha implantat la climatització sectoritzada perplantes, així com l'ús generalitzat d'il·luminaciómitjançant leds en els dos hospitals.

Com a pròxims passos a assolir en dos anys, enshem plantejat:•Seguir millorant la formació i conscienciació engestió ambiental: una sessió setmanal per a vintpersones, amb programa de suggeriments.

•Organitzar una jornada anual interdepartamen-tal de debat per a posar en comú accions ques'estiguen realitzant.

•Crear una unitat de millora contínua de salutambiental, inclosa en el Servei de MedicinaPreventiva, i coordinant l'àrea de serveis-mante-niment-neteja.

•Ampliar l'ús del transport públic i compartit, iaparcaments dissuasius de proximitat, atès quees tracta d'un hospital en un entorn agrícola, a2 km de l'entorn urbà més pròxim, Xàtiva.

•Establir el Programa per a l'Optimització del'Ús d'Antibiòtics en Hospitals (PROA) per aoptimitzar la prescripció d'antibiòtics i reduir lageneració de residus farmacèutics.

•Incidir en el manteniment preventiud'instal·lacions i equips, amb un programaespecífic, evitant fallades.

•Millorar l'ús i consum del “material classificatper a un sol ús”, amb els proveïdors, d'acord a lanormativa i sense reduir la seguretat assistencial.

•Promoure l'adequada gestió intracentre d'enva-sos de plàstic, a partir d'innovacions ambempreses locals i concretament a l'entorn delclúster tecnològic Innovall i Fisabio.

•Reducció de consums energètics, integrant-nosen un pla autonòmic d'eficiència energètica.

•Participació plena en el Projecte Edificis PúblicsAmics de la Salut (PepaS) i Programa EscalesSaludables, de la Direcció General de Salut Pública.

•Ampliar l'arbrat propi de l'hospital: actual-ment, 100.

•Desenvolupar i aconseguir un “compromísambiental” amb els proveïdors.

Accions que de ben segur poden ser comunes enaltres centres assistencials, però que pretenemposar en valor per a desenvolupar una gestió se-gura i sostenible dels recursos sanitaris, des de laprotecció ambiental.

ConclusionsAmb les lliçons que anem aprenent, ¿quins aspec-tes considerem clau per a seguir millorant i fins itot assolir l'èxit, de forma contínua? Destaquem: •És necessària l'acció decidida i transparent del'equip directiu per la millora ambiental, basant-se en el suport dels professionals sanitaris, radi-cat en el Servei de Medicina Preventiva i de l'à-rea de serveis-manteniment, desenvolupant unaforta consciència professional per la millora dela salut ambiental des de l'activitat sanitària.

•S'ha de disposar d'uns objectius ambientalsclars, per a treballar amb ells tan bé com sigapossible, recolzant-se en una xarxa establida,com Salut Sense Dany.

•És vital un programa de formació contínua,amb debat constructiu i transparent, i un feed-back mitjançant un programa de suggeriments.

•Es fa imprescindible implicar la ciutadania per ala millora ambiental, donant-los a conèixer coma mínim les accions en marxa i els objectius adesenvolupar.

•El suport de la professió sanitària més implica-da en la millora ambiental, infermeria, és inelu-dible si es vol actuar i millorar.

El comportament ètic i responsable en el món ac-tual és essencial en les pràctiques diàries de lesorganitzacions, també en el context de l'assistèn-cia sanitària. Açò comporta una adaptació, coma mínim, de la gestió sanitària actual. Es tractad'imprimir un “caràcter ambiental” dins de lamillora contínua del treball, sense deixar de teniren compte les seues connotacions emocionals as-sistencials. Situar una organització sanitària coma socialment responsable i respectuosa amb elmedi ambient és una tasca de totes i tots. La nos-tra posició és clau i en aquesta tasca ens trobem.

Sergio García VicenteDirector gerent. Departament de Salut Xàtiva-Ontinyent.

Conselleria de Sanitat universal i Salut Pública.Generalitat Valenciana.

[email protected]


1. McGain F, naylor C. environmental sustainability in hospitals-a systematicreview and research agenda. J Health Serv res Policy 2014; 19(4):245-52.

2. WHO.int [lloc d’internet]. Genève (Switzerland): WHO-World HealthOrganization - Media Centre. Waste from health-care activities. WHO2011; Fact sheet n. 253 – updated november 2015. [consultat l’1 de marçde 2016]. Disponible en: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs253/en/

3. COP21: Hospitales de todo el mundo se comprometen a trabajarjuntos para combatir el cambio climático. Buenos aires: Salud sinDaño – américa latina. 2015 [consultat el 26 de març de 2016].Disponible en: https://saludsindanio.org/articulos/americalatina/cop21-hospitales-de-todo-el-mundo-se-comprometen-trabajar-juntos-para


16 vS 106

E ls productes químics s’utilitzen entots els àmbits i s’han convertit enessencials per a l’actual forma devida. Aconseguir un balanç adequatentre els beneficis i riscos que repre-

senten requereix mesures de control que evitenels efectes negatius per a la població i el mediambient.

Però aquest és un tema molt complex. A la UnióEuropea (UE) es comercialitzen més de 100.000substàncies químiques, el sector té gran im-portància econòmica, per nombre d’empreses,ocupacions directes i indirectes i xifres de nego-ci milionàries, i mentre la indústria evolucionaràpidament i posa cada vegada més productesen el mercat, en forma de substàncies o compos-tos (mescles), els coneixements sobre la seua to-xicitat (capacitat per a produir dany) no avan-cen amb la mateixa rapidesa, són fragmentats isovint difícils d’entendre pels usuaris.

A això, cal afegir que es valoren els riscos de lessubstàncies químiques individuals, no els que es

deuen a exposició combinada, encara que elmés habitual és usar compostos o més d’un pro-ducte, amb la possibilitat d’interaccions quepoden potenciar o reduir els efectes sobre lasalut. Tot això repercuteix negativament tanten la detecció i en el coneixement dels danysprovocats com en les mesures preventives ne-cessàries.

Segons una enquesta d’opinió pública duta aterme per la Comissió Europea en el 2013, el61% dels europeus opinava que les substànciesquímiques presents a la UE eren més segures quedeu anys abans.

El risc per a la salut per exposició a productes quí-mics depén de múltiples factors, el principal sol serel que aporta l’agent químic per les seues propie-tats. A més, són importants les condicions d’ús iles característiques de la persona. El desconeixe-ment de les exposicions, dels seus efectes, la mes-cla de productes, la manipulació sense mesurespreventives adequades afavoreix l’aparició dedanys.

Quants als danys a la salut per productes quí-mics, destaquen la varietat (intoxicacions agudes,problemes dèrmics, respiratoris, neuropaties, al-teracions endocrines, etc. ) i la dificultat per a de-tectar-los, sobretot quan són inespecífics, com elmalestar o la cefalea, i per a associar-los als pro-ductes quan apareixen molt de temps després del’exposició (càncers).

Així i tot, alguns estudis situen el risc químiccom la principal causa de mortalitat relacionadaamb el treball en països de la UE, encara que açòno s’haja arreplegat en les estadístiques oficials.Aqueixa falta d’evidència “oficial” del dany en lasalut de les persones comporta un gran obstacleper a dedicar recursos a la investigació i a la pre-venció, i els problemes de salut, mediambientalso l’impacte econòmic negatiu són vistos a vega-des com un tribut necessari al progrés, i no comun símptoma que les mesures preventives són in-suficients o fallen.

Marc legalLes mesures preventives davant dels problemesque poden ocasionar els productes químics es di-rigien sobretot a reduir l’exposició de les perso-nes que els utilitzaven per mitjà de ventilació oequips de protecció individual, com guants omàscares. Però en els últims anys s’ha avançatmolt en la prevenció aplicada a les etapes ante-riors a l’ús, amb passos importants cap a produc-tes i usos més segurs, a partir de mesures legalsque posen el major èmfasi en el control del riscquímic des de l’origen.

La base d’aqueix control a la UE, aplicable a totsels sectors i a tota la cadena de subministrament,és que les empreses són les responsables de la se-guretat de les substàncies químiques que comer-cialitzen.

En l’àmbit de la UE ens trobem en un estadiavançat del procés d’adaptació i integració, per aun increment de la seguretat i del control de lessubstàncies químiques, a partir del complimentde les normes comunes, especialment pelReglament REACH (abreviatura de registre, ava-luació, autorització i restricció de les substànciesi preparats químics), que va entrar en vigor l’1 dejuny de 2007, i pretén millorar la protecció de lasalut humana i el medi ambient contra els riscosque poden presentar els productes químics, po-tenciar la competitivitat d’aquesta indústria i fo-mentar mètodes alternatius per a la valoració delperill de les substàncies i reduir els assajos ambanimals.

REACH trasllada la càrrega de la prova a les em-preses. Estableix un complex sistema de controldel risc de les substàncies químiques, com a tals,o formant part de mescles o articles, basat enl’obligació d’importadors i fabricants de registrarles substàncies i els usos previstos en l’AgènciaEuropea de Productes Químics (ECHA), propo-sant mesures per a protegir la salut dels usuaris ievitar els impactes en el medi ambient, que sónde compliment obligatori per als usuaris. Aaquesta obligació s’afegeix la de respectar les res-triccions de comercialització i d’ús establides pera algunes substàncies i sol·licitar autoritzacionsper a l’ús d’aquelles substàncies amb efectes pre-ocupants per a la salut, com carcinògens i mutà-gens, o per al medi ambient, com les substànciesbioacumulables.

D’altra banda, a nivell global, els productes quí-mics estan afectats per la reglamentació que técom a objectiu harmonitzar els criteris de classifi-cació de les substàncies químiques i de les seuesmescles i generar un catàleg de classificació i eti-quetatge universal. És el Reglament deClassificació, Etiquetatge i Envasat (CLP, abre-viatura de l’expressió anglesa Classification,Labelling and Packaging), que va entrar en vigoren 2009 i va modificar la manera de comunicarels perills de les substàncies en tot el món, de talmanera que s’unisquen els pictogrames i defini-cions i permeta una major comprensió d’aquestssímbols en qualsevol lloc, d’acord amb el SistemaGlobalment Harmonitzat de Nacions Unides. Laindústria ha d’identificar les propietats perillosesdels productes per als humans o per al medi am-bient i classificar-les d’acord amb els perills iden-tificats. Les substàncies químiques perilloses han

El risc per a la salut perexposició a productes

químics depén demúltiples factors, el

principal sol ser el queaporta l’agent químic per

les seues propietats.Intensificar la vigilància icontrol del risc químic en

origen, des de lesempreses, és més fàcil i

eficient, protegeix tota lapoblació i és encara més

important amb elsproductes més perillosos

i/o pitjor coneguts.


vS 106

La prevenció del riscquímic des del'entorn laboralVALENTÍN ESTEBAN, LIDIA FERRER I AURORA hERNÁNDEz

17

d’anar convenientment etiquetades i amb les fit-xes de dades de seguretat (FDS), perquè els usua-ris puguen entendre clarament els seus efectes ipuguen decidir lliurement els productes quevolen comprar i utilitzar.

Els nous pictogrames tenen forma de diamantroig amb fons blanc (figura 1) i substitueixen alsantics símbols quadrats de color taronja, elsquals desapareixeran del mercat l’1 de juny de2017.

Aqueixa transició cap a un món més homogenien l’àmbit europeu amb REACH i en l’àmbitmundial amb CLP, és un procés de cooperacióentre autoritats, d’aquestes amb el sector químici dins del mateix sector. En aqueix procés estancobrant especial rellevància els escenaris d’expo-sició, que segons REACH són un conjunt d’infor-mació que descriu les condicions en què es podencontrolar els riscos associats a l’ús o usos identi-ficats d’una substància. Inclou les característi-ques de les substàncies, com la seua volatilitat,les condicions operatives, com la duració i la fre-qüència de l’ús, la quantitat utilitzada o la tem-peratura, i les mesures de gestió del risc necessà-ries, com els sistemes de ventilació o l’ús de certstipus de guants. Si un fabricant o importador nodescriu unes mesures oportunes i realistes de con-trol del risc aparellat a un cert ús de la substàn-cia, no podrà incloure aquest ús en el seu esce-nari d’exposició i haurà d’advertir explícitamentcontra aqueix ús en la fitxa de dades de segure-tat. L’elaboració d’un escenari d’exposició exi-geix diàleg entre els fabricants de la substància iels possibles usuaris identificats.

Els escenaris d’exposició són el nucli central delfutur de la prevenció del risc químic. Els estudisnecessaris per a elaborar-los donaran coneixe-ments que milloren la informació, per a les res-triccions d’ús, mesures de protecció, etc.

Activitats de l’Administració sanitàriaL’àmbit d’aplicació d’aquests reglaments és moltampli, són normes molt complexes, però d’un altinterés preventiu, permeten a l’Administració sa-nitària fer efectiva la vigilància i el control per ala prevenció del risc químic des de l’entorn labo-ral. Sobre la base d’aqueixa normativa, les auto-ritats sanitàries de les comunitats autònomes sónles competents en la vigilància i el control de les

substàncies i preparats comercialitzats en els res-pectius territoris, incloent-hi l’exercici de la po-testat sancionadora, amb la possibilitat de regu-lació legal pròpia d’alguns aspectes. És una opor-tunitat per a impulsar des de Salut Públicaaccions que milloren el control del risc químic.

A la Comunitat Valenciana, la Direcció Generalde Salut Pública de la Conselleria de SanitatUniversal i Salut Pública és l’encarregada de vigi-lar els aspectes sanitaris dels productes químics.La prevenció del risc químic es du a terme ambactivitats dirigides a distints nivells:•Sobre les empreses responsables de la fabrica-ció, formulació, envasat, venda i emmagatze-matge, de productes químics, així com aquellesque realitzen tractaments d’aplicació d’algunsd’aquests productes. En 2015 van ser 742 lesempreses inspeccionades. A més, algunesd’aquestes empreses, per la importància de lesseues activitats i a fi de facilitar la vigilància i elcontrol, han d’estar inscrites en el RegistreOficial corresponent, com el d’Establiments iServeis Biocides (ROESB), amb més de 750empreses inscrites en el de la Comunitat i ins-peccionades anualment.

•Sobre els productes que han d’estar elaboratsamb substàncies registrades en l’ECHA i ins-crits, quan hi haja, en el registre oficial corres-ponent, com els fitosanitaris en el d’Agriculturai els biocides en el de Sanitat, la qual cosa supo-sa que han d’haver superat els requisits exigitsper REACH i CLP i a més les normes especifi-ques, si és el cas.Les activitats més importants que es realitzendes de l’Administració sanitària valenciana vancomençar en 1995 amb la implantació de laXarxa Nacional de Vigilància, Inspecció iControl de Productes Químics i diversos pro-grames europeus, com els projectes harmonit-zats d’inspecció, denominats REACHEN-FORCE. Amb la xarxa es gestionen les aler-tes sobre productes químics amb irregularitatsrelatives a la seua classificació, envasat i etique-tatge o danys per a la salut, rebudes directa-ment o a través del Sistema d’Intercanvi Ràpidd’Informació sobre Productes Químics(SIRIPQ) des d’altres comunitats o delMinisteri. Aqueixes activitats inspectores van augmentarde manera significativa amb el control sistemà-tic de biocides a partir de 2005 i controlar l’eti-quetatge i FDS de cancerígens, mutàgens i te-ratògens en 2007. A la Comunitat Valenciana, des dels centres deSalut Pública, el nombre de productes químicssobre els quals es va actuar en 2015 va ser de1302 (1065 productes per Inspeccions ROESB;83 per alertes de seguretat química; 13 persol·licitud d’autorització ambiental integradad’empreses, i 141 per sol·licitud d’ecoetiqueta.Aquestes últimes activitats són exemples decol·laboració i suport interdepartamental, enmatèria toxicològica, a la Direcció General delCanvi Climàtic i Qualitat Ambiental.Moltes activitats per a la prevenció del risc quí-mic serveixen, a més, per a donar suport a lesempreses de la Comunitat Valenciana, en laseua adaptació a noves normatives i especial-ment en la comercialització sense contratempsdels productes que elaboren. Són normes moltcomplexes i les associacions de la indústria quí-mica, amb les quals es mantenen contactes in-formatius i tècnics, són favorables a la realitza-ció de controls oficials eficaços, com a garantia

i suport de la comercialització dels seus produc-tes a la UE. Aqueix interés coincideix amb el del’Administració i ha obert una via molt interes-sant per a la prevenció, en unir esforços de lesempreses amb l’administració sanitària, per aprotegir la salut i el medi ambient.

•Per als treballadors que manipulen productesquímics considerats d’especial interés per a lasalut. A més de la normativa de prevenció de ris-cos laborals, han d’estar degudament acreditatsper a poder realitzar aquestes tasques. El millorexemple són els aproximadament 100000 mani-puladors de plaguicides o biocides amb carnet ala Comunitat Valenciana, obtinguts des de 1989després d’haver superat un curs d’almenys 20hores dedicades a la prevenció.Cal destacar també les activitats informatives,d’actualització en productes químics, especial-ment biocides, per als inspectors de salut públi-ca, sobretot veterinaris i farmacèutics, necessà-ries per a la seua important labor de control.

Intensificar la vigilància i control del risc químicen origen, des de les empreses, és més fàcil i efi-cient, protegeix tota la població i és encara mésimportant amb els productes més perillosos i/o pit-jor coneguts. Assegurar que les empreses complei-xen la normativa de productes químics és fona-mental i per a això és bàsic que actuen lesAdministracions competents (Indústria, Consum,Agricultura, Medi Ambient, Sanitat, etc. ) i de ma-nera coordinada. Aquest és l’objectiu d’un grup detreball institucional existent per a coordinar les ac-tivitats a la Comunitat que hauria de portar a lacreació d’una comissió per a la prevenció del riscquímic, que impulse la cooperació entre les dife-rents administracions, locals, autonòmiques i na-cionals (Duanes, Institut Nacional de Toxicologia,etc.) i la participació i suport de tots els implicats,amb un enfocament transversal, com organitza-cions empresarials i sindicals, ecologistes o de con-sumidors i usuaris.

Cal promoure més que les empreses reduïsquenel risc químic i opten pels productes menys peri-llosos, tècniques alternatives o dissenys de pro-ductes diferents, i que les persones utilitzennomés els productes necessaris, els menys perillo-sos, les quantitats mínimes i segons la informacióproporcionada.

El paper de l’Administració sanitària també hade ser determinant a apoderar més els ciutadansamb informació perquè puguen gestionar milloraquests riscos, des de la seua alimentació, higienepersonal, domicili o lloc de treball, començantper entendre bé la informació de les etiquetes.Tot això, junt amb l’aplicació de la normativa,condiciona els productes que es fabricaran i lesempreses, en definitiva la salut de la població idel medi ambient.

Es pot trobar més informació en el lloc web del’Agència Europea de Substàncies i PreparatsQuímics (ECHA): http://echa.europa.eu

Valentín Esteban Buedo,Lidia Ferrer Bosch i

Aurora hernández jiménez.Servei de Promoció de la Salut i Prevenció en l'entorn

laboral. SGPSiP. Direcció General de Salut Pública.Conselleria de Sanitat universal i Salut Pública.

18 vS 106

Figura 1. Pictogrames de perill segons reglamenteuropeu.


IV Pla de Salut de la Comunitat Valenciana: Salut en totes les edats. Salut en totes les polítiquesISBN: 978-84-482-6084-2

Editat en valencià i castellà

El Pla de Salut és l’instrument estratègic de planificació i programació de les polítiques de salut a la Comunitat Valenciana. Pretén millorar el nivell de salut i reduir lesdesigualtats en salut en la nostra societat, amb actuacions concretes des de l’administració i comptant amb la participació de la ciutadania. En la publicació s’arrepleguenels continguts següents: antecedents i marc de referència; procés d’elaboració; objectius, accions i indicadors vinculats a les línies estratègiques, i implantació, seguiment iavaluació.Aquest document es pot descarregar en format electrònic en http://www.san.gva.es/web/comunicacion/forum-pla-de-salut

health in All Policies. Prospects and potentialsISBN: 952-00-1964-2

Editat en anglès

La publicació d’aquest llibre, a càrrec del Ministeri d’Assumptes Socials i Salut de Finlàndia, sota els auspicis de l’Observatori Europeu de Sistemes i Polítiques de Salut,forma part del projecte "Europa per a la salut i la riquesa", que va ser recolzat per fons del programa de salut pública de la Unió Europea. En ell trobarem els contingtssegüents: la salut en totes les polítiques: el context més ampli; experiències sectorials; governança; avaluació de l’impacte sanitari, així com un apartat dedicat a conclusions icamí que s’ha de seguir.Aquesta publicació es pot descarregar en format electrònic en http://ec.europa.eu/health/ph_information/documents/health_in_all_policies.pdf

health in All Policies: helsinki Statement. Framework for Country ActionISBN: 978-92-4-150690-8

Editat en anglès

Aquest document funciona com un "kit d’arrancada" per a l’aplicació de la Salut en Totes les Polítiques (STP), tant en la presa de decisions com per a la seua implementa-ció a nivell nacional i local. El marc estableix sis components clau que han de ser abordats a fi de posar l’enfocament de la STP en acció: establir la necessitat i les prioritats;l’acció del marc previst; identificar les estructures i processos de suport; facilitar l’avaluació i el compromís; garantir el seguiment, avaluació i presentació d’informes, idesenvolupar la capacitat. Aquests components no són fixos en orde o prioritat; al contrari, els països individuals adoptaran i ajustaran els components segons siguen mésrellevants per a la seua gestió específica, els contextos econòmics i socials.Aquesta publicació es pot descarregar en format electrònic en http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112636/1/9789241506908_eng.pdf

health in All Policies. Training ManualISBN: 978-92-4-150798-1

Editat en anglès

El propòsit d’aquest manual és proporcionar un recurs per a la formació que permeta augmentar la comprensió de la Salut en Totes les Polítiques (STP). S’adreça a uni-versitats, instituts de salut pública, organitzacions no governamentals i institucions dedicades a la formació en organitzacions governamentals i intergovernamentals. Estàestructurat per a orientar els professionals de nivell mitjà i superior de tots els sectors que tenen influència sobre la salut: treball, vivenda, desenvolupament econòmic,finances, comerç, medi ambient i sostenibilitat, seguretat social, educació, agricultura i urbanisme.Aquesta publicació es pot descarregar en format electrònic en http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/151788/1/9789241507981_eng.pdf

Global Action Plan for the Prevention and Control of Noncommunicables Diseases 2013-2020ISBN: 978-92-4-150623-6

Editat en anglès

Les malalties no transmissibles —principalment les malalties cardiovasculars, el càncer, les malalties respiratòries cròniques i la diabetis— són les responsables de la majo-ria de les morts en el món: més de 36 milions de persones moren cada any per aquest tipus de malalties (63% de les morts mundials). El principal objectiu d’aquest pla ésreduir la càrrega prevenible i evitable de morbiditat, mortalitat i discapacitat per malalties no transmissibles per mitjà de la col·laboració multisectorial i la cooperació anivell nacional, regional i global.Aquest publicació es pot descarregar en format electrònic en http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/94384/1/9789241506236_eng.pdf

19

Salut en totes les polítiquesrecursos

Agenda 2030 per al desenrotllament sosteniblehttp://www.undp.org/content/undp/es/home/sdgoverview/post-2015-development-agenda.htmlEn castellà, francés i anglès.

En la Cimera per al Desenvolupament Sostenible, celebrada en 2015, els Estats membres de l’ONU van aprovar l’Agenda 2030 per al DesenvolupamentSostenible, que inclou un conjunt de 17 objectius de desenvolupament sostenible per a posar fi a la pobresa, lluitar contra la desigualtat i la injustícia, i fer front alcanvi climàtic. Aquests objectius de desenvolupament sostenible estan relacionats amb àrees d’intervenció del Pla Estratègic del Programa de les Nacions Unidesper al Desenvolupament: desenvolupament sostenible, governabilitat democràtica i consolidació de la pau i resiliència davant del clima i els desastres naturals.

vS 106

/Jornades/

Viure enSalut

Viure en Salut - trabajasconquimicos.es · Envelliment actiu vS 105 Mosquit tigre i salut vS 103...

Documents

Transcript of Viure en Salut - trabajasconquimicos.es · Envelliment actiu vS 105 Mosquit tigre i salut vS 103...