Visita domiciliaria a niños con enfermedades crónicas: Impacto en la formación de los estudiantes de medicina y enfermería. Santo Domingo. Villa Clara. 2016 Home Visitations to children with chronic diseases: Impact in the formation of the medicine and nurses students. Santo Domingo. Villa Clara. 2016 Autores: Liz Ania Pérez Rodríguez. Máster en Asesoramiento Genético. Asistente. E-mail: lisaniap@infomed.sld.cu Pedro Michel Jiménez Pérez. Estudiante de 2do Año de Medicina. Bárbara Leyanis López Dominguez. Estudiante de 2do Año de Medicina.

Amanda Poza Ravelo. Estudiante de 3er Año de Medicina. Institución: Centro Municipal de Genética Médica. Santo Domingo. Villa Clara. País: Cuba

Resumen

Introducción: Las enfermedades crónicas son la principal causa de muerte y

discapacidad prematura en los niños, teniendo efectos devastadores para las

personas, familias y comunidades, donde los estudiantes desarrollan habilidades dado

a la inserción de la universidad en el Nivel Primario de Salud como un reto diario y

continúo que enfrentan los responsables de la formación de estos jóvenes.

Objetivo: Valorar el impacto de la inserción de los estudiantes de medicina y

enfermería en las visitas domiciliarias a niños con enfermedades crónicas.

Métodos: Se realizó una investigación cuali-cuantitativa, con un estudio descriptivo de

corte transversal en el Servicio de Genética Médica del municipio Santo Domingo,

desde septiembre del 2015 a Marzo 2016 por estudiantes de 2do y 3er año de la

carrera y por acompañantes de niños con enfermedades crónicas.

Resultados: Las acciones fundamentales permiten compaginar competencia, técnicas,

y habilidades de comunicación para ofrecer un cuidado longitudinal, humanizado,

integral y continúo que favorezcan modificaciones en la morbi-mortalidad de los

pacientes que deberán realizarse en la Atención Primaria de Salud.

Conclusiones: Las visitas domiciliarias son un recurso educativo importante para la

enseñanza de la medicina familiar en el pregrado.

Palabras Clave: Enfermedades crónicas; Visita Domiciliaria; Medicina Familiar.

Abstract

Introduction: The chronic diseases are the main cause of death and premature

illnesses in the children, having devastating effects for people, families and

communities, where the medicine students develop abilities given to the insert of the

university in the Primary Level of Health like a daily challenge that face the

responsible for the formation of these youths.

Objective: Describe the impact of in home consultations to the insert of the medicine

and nurses students and infirmary in the Home visitations to children with chronic

diseases.

Methods: Cuali-quantitative research, with a descriptive study of traverse court in the

Center of Medical Genetics of the Santo Domingo municipality, from September of the

2015 to March 2016, for students of 2do and 3er year of the career and for children's

companions with chronic diseases.

Results: The fundamental actions allow to page competition, technical, and

communication abilities to offer a longitudinal, humanized, integral and continuous

care that favor modifications in the morbi-mortality of these patients that they will be

carried out fundamentally in the Primary Attention of Health.

Conclusions: Home visitations are an important educational resource for the Primary

Care teaching during a pregrade.

Key Words: Chronic Diseases; Home visitations; Family Medicine.

Introducción

Cuidar de pacientes crónicos, especialmente cuando se trata de niños, requiere

por parte del médico algunas habilidades peculiares, cuyo aprendizaje no siempre

está bien contemplado en el currículo de estudio de la carrera de medicina.

Obtener estas habilidades presupone conquistar una perspectiva enfocada en la

continuidad, en la capacidad de tratar con las familias que se encuentran

sobrecargadas para incluirlas efectivamente en los cuidados que el paciente

necesita.

Es imprescindible entender como la familia vive los periodos de dificultad

impuestos por la molestia crónica del niño.

La familia nunca espera que el diagnóstico sea una enfermedad grave e incurable,

y cuando lo descubre el choque es muy fuerte. El proceso de adaptación a esta

situación

Inesperada no es uniforme y lineal, sino que se alternan periodos de relativa calma

con otros en los que parece perderse el control. Lo fundamental es que la familia

no permanezca estática durante el proceso, sin conseguir avanzar y crecer, por lo

que la actuación del equipo multidisciplinario que cuida al enfermo debe incluir los

cuidados simultáneos de la familia, para atender las demandas y hacer frente a los

nuevos desafíos que el proceso exige. De este modo, la familia se prepara para

adaptarse a la situación y se vuelve capaz de colaborar eficazmente con los

cuidados del paciente.

La universidad cubana centra su atención principal en la formación de los valores

que deben caracterizar a ese profesional para que pueda servir del mejor modo

posible, donde se tiene que integrar dialécticamente la actividad académica y

laboral.

En la actividad asistencial es donde se alcanzan los objetivos de la formación, por

ser esta el medio idóneo para establecer la relación teórico-práctica, expresión

máxima para el aprendizaje y consolidación de conocimientos y habilidades, así

como para desarrollar las capacidades para la creación y toma de decisiones de

acuerdo con las características de los problemas que se le presentan al

profesional de la medicina.

Por lo que nos motivamos en realizar esta investigación para para valorar el

impacto de la inserción de los estudiantes de medicina y enfermería en las visitas

domiciliarias a pacientes con enfermedades crónicas en la Atención Primaria de

Salud en el territorio.

Métodos

Se realizó una investigación cuali-cuantitativa, con un estudio descriptivo de corte

transversal en el Servicio de Genética Médica del municipio Santo Domingo con el

objetivo de valorar el impacto de la inserción de los estudiantes de medicina y

enfermería en las visitas domiciliarias a niños con enfermedades crónicas en la

Atención Primaria de Salud desde septiembre del 2015 a septiembre del 2016.

La muestra de estudio estuvo constituida por los 10 estudiantes de 2do y 25 de

3er año de la carrera y por 40 acompañantes de 23 niños con enfermedades

crónicas, que fueron atendidos en los diferentes momentos de la investigación.

Se consideró la conformidad o no de participar en el estudio tanto de los

estudiantes como los familiares de los pacientes entrevistados, se les explicó los

elementos éticos que sustentaban esta investigación y su derecho de abandonarla

en cualquier momento.

La información se obtuvo en el caso de los estudiantes por una guía de

observación durante el desempeño de sus funciones, la cual se utilizó en el caso

de las visitas domiciliarias, también se tuvieron en cuanta las tarjetas de

evaluación de su educación en el trabajo; se valoró el desempeño del estudiante

durante todo el curso y los resultados se promediaron y de un valor cuantitativo

se llevaron a su equivalente cualitativo.

Evaluación de B: de 4.01 a 5 puntos

Evaluación de R: de 3.00 a 4 puntos

Evaluación de M: menos de 3 puntos

En el caso de los pacientes se les realizó una entrevista sencilla de respuestas

cortas y se recolectaron sus sugerencias.

Los resultados se llevaron a tablas para su discusión, se les realizó análisis

estadístico porcentual, acorde con el tipo de estudio.

Resultados y Discusión

En la Tabla 1 observamos que el mayor número de estudiantes adquirieron

habilidades durante la realización de las visitas domiciliarias, siendo más

significativa el porte y aspecto, la realización de procederes, el aspecto ético así

como la comunicación y empatía realizada, coincidiendo con otros autores en

estudios realizados.

Tabla 1: Habilidades de los estudiantes durante las visitas domiciliarias. Año

2015-2016. Santo Domingo

Aspectos evaluados Bien Regular Mal

No % No % No %

Porte y aspecto personal 35 100 0 0 0 0

Aspectos éticos 24 68.6 10 28.6 1 2.8

Lenguaje 22 62.8 13 37.2 0 0

Pesquisa de factores de riesgo 8 22.8 24 68.6 3 8.6

Toma de TA, FC y FR 27 77.2 8 22.8 0 0

Promoción y prevención 12 34.3 19 54.3 4 11.4

n=35

Resultaron evidentes las entrevistas realizadas a los familiares en el área urbana

y rural (100%) como se aprecia en la Tabla 2.

Los recursos de personal e instalaciones que caracterizan al modelo cubano de

atención primaria ofrecen la disponibilidad de todo lo necesario para poder

desarrollar una estrategia de intervención familiar de base comunitaria en relación

a la discapacidad infantil.

En esta investigación el 100 % de los familiares entrevistados fueron

satisfactorios, coincidiendo con lo referido en la literatura consultada.

La Tabla 3 nos muestra las opiniones de los familiares referidas en las visitas

domiciliarias realizadas por los estudiantes siendo satisfactorias en ambas

comunidades al 100%.

Tabla 3: Opiniones de los familiares referentes a las visitas domiciliarias de los estudiantes. Año 2015-2016. Santo Domingo

Aspectos evaluados Comunidad Urbana

Comunidad Rural

Total

No % No % No %

Consideran necesaria la visita domiciliaria del estudiante.

20 100 20 100 40 100

No consideran necesaria la visita domiciliaria del estudiante.

0 0 0 0 0 0

Están de acuerdo con la nueva formación del estudiante de medicina.

18 90 20 100 38 95

No están de acuerdo con la nueva 2 10 0 0 2 5

formación del estudiante de medicina

Se sienten satisfechos con la actuación del estudiante como promotor de salud.

20 100 20 100 40 100

Como apreciamos en la Tabla 4 el 60% de los familiares de la comunidad rural

brindan sugerencias referente a las visitas de los estudiantes en relación a

aumentar la frecuencia de las mismas, el equipamiento para la toma de la tensión

arterial así como en la realización de procederes de enfermería.

Se destaca la importancia de la labor del médico y la enfermera de la familia,

encargada de la atención a esta forma de discapacidad de carácter crónico.

En su actuar los estudiantes deben tener presente la educación a la familia sobre

el manejo integral del paciente teniendo en cuenta acciones que faciliten el

aprendizaje, manejo y evitando aquellas condiciones que comprometen la calidad

de vida del paciente y reducen su expectativa de vida, coincidiendo con otros

estudios realizados.

Tabla 4: Sugerencias de los de los familiares referentes a las visitas domiciliarias de los estudiantes. Año 2015-2016. Santo Domingo

Sugerencias Comunidad Urbana

n=20

Comunidad Rural n=20

Total n=40

No % No % No %

Aumentar la frecuencia de las visitas 3 15 20 100 23 57.5

Que los estudiantes den recetas 0 0 1 5 1 2.5

Que todos los estudiantes tengan equipos para tomar la Tensión Arterial.

3 15 6 30 9 22.5

Que los estudiantes realicen procederes de enfermería.

2 10 12 60 14 35

El análisis de las narrativas de los estudiantes señala elementos importantes en la

formación integral de los futuros médicos, los cuales contribuyen a crear una

perspectiva más amplia de la práctica médica e integran elementos esenciales del

método clínico centrado en el paciente. Las narrativas fueron analizadas mediante

la técnica de análisis de textos, desde una postura de observador participante y se

concretaron en cuatro categorías:

a) El sufrimiento humano. El sufrimiento que pacientes y familias padecen -

condición siempre presente en estos contextos- atrae la atención de los

estudiantes por lo que es destacado en varias narraciones.

Son lecciones de lucha y heroísmo que el estudiante aprende de las familias, del

mismo enfermo, así como las estrategias que estos emplean para vencer los

desafíos y proporcionar los mejores cuidados posibles.

“La mayor parte de las veces me encontré con madres que viven con tremenda

naturalidad un drama diario de esfuerzo por dar lo mejor de sí y ofrecer

condiciones de vida a sus hijos, debilitados por la enfermedad.”

“Mientras los padres de “M” iban al trabajo, su abuela le cuidaba; el abuelo se

esfuerza por superar las barreras burocráticas que el tratamiento lleva consigo,

incluso la busca exhaustiva de medicinas y dietas que el gobierno distribuye. Se

veía como toda la familia encaraba como misión cuidar de aquel niño enfermo, tan

frágil.”

Los estudiantes exteriorizaron sus sentimientos de compasión y empatía, al

tiempo que buscaban estrategias para acompañar a las familias en esta situación.

Los conflictos domésticos que surgían en el ámbito familiar no pasaban

desapercibidos.

“Sentí verdadero dolor cuando vi a “Y” tan pequeña y necesitada ya de tantas

medicinas. Pero mi dolor mejoraba al ver como la doctora llevaba “sabiduría” a

aquel hogar tan carente.”

“Cuando entramos en casa del paciente, nos encontramos con la realidad, con

todo lo que allí está; un ambiente que no siempre es cómodo, ni acogedor. Nos

encontramos también con conflictos y angustias.”

“Inicialmente me disgustó ver como algunos familiares abandonan a los niños

enfermos.

Debe ser porque son incapaces de digerir la dura realidad, y se comportan

inconscientemente, como si no les afectara, o huyendo de la situación. Parece que

buscan protegerse.

Aunque al principio eso me repugnaba, con el tiempo aprendí que nuestro

esfuerzo por orientarlos no es útil, mientras los familiares no encuentren su propia

motivación interior.

Creo que mientras no encuentren significado en sus vidas, y en la presencia de

aquel niño enfermo, no sabrán actuar de modo diferente.”

También relataron, con sencillez, el impacto que la realidad de un niño enfermo les

causó.

“Lo que más me llamó la atención es que “M” parecía una niña normal. Pero me

angustié cuando noté que no conseguía emitir ningún sonido.”

b) Efectividad de las visitas domiciliarias.

Las visitas domiciliarias son entendidas por los estudiantes como un recurso de

promoción de la salud y un medio para disminuir el sufrimiento. El hecho de

conocer bien el ambiente doméstico puede ser un recurso para provocar cambios

significativos en la salud familiar.

“Una de las pacientes había sido hospitalizada por crisis asmática varias veces.

Pudimos evaluar el ambiente familiar, la residencia y la rutina diaria de las

actividades, de modo que nuestra orientación fue dirigida a prevenir nuevas crisis

y los consecuentes ingresos en el hospital. Notamos en casa del enfermo como se

puede intervenir en focos de humedad o de enmohecimiento que desencadenan

las crisis.”

Los cuidados continuados que implican las visitas domiciliarias dan seguridad a la

familia, que siente el cuidado más efectivo.

Es el momento de incentivar a la familia para que haga su parte y ayude a cuidar

mejor del enfermo. Este punto tampoco pasó desapercibido para los estudiantes.

“Aprendí cómo es importante incentivar a la familia y mostrarles el progreso que se

alcanza, aunque nos quede un arduo camino por delante.”

“Estas visitas son una verdadera lección de vida, pues somos testigos de la vida

cotidiana de familias que se muestran felices, independientemente de todas las

adaptaciones que tienen que hacer para integrar a su paciente en el círculo

familiar.”

c) El médico y la enfermera coordinando los cuidados.

Los estudiantes notaron la importancia de concentrar los cuidados en el médico y

la enfermera, lo que garantiza continuidad y colaboración de la familia con el

tratamiento.

“Los médicos del servicio de Urgencias trataban los síntomas y mandaban al

paciente de vuelta para casa, sin poder acompañar el día a día del enfermo. El

resultado es una caja llena de medicamentos, sin ninguna indicación, poco

efectivo.”

“En casa de una paciente que tenía una enfermedad congénita, con posibilidades

de curarse, comprobé el trabajo que el médico de familia hacía para coordinar

todo el equipo de salud, y cómo la paciente se recuperaba.”

Es quizá, en este contexto de visitas domiciliarias cuando se hace más evidente la

necesidad de un médico con visión holística, capaz de cuidar al enfermo porque

sabe integrar los aspectos biológicos, psicosociales, culturales y espirituales. Los

estudiantes tuvieron la oportunidad de aprender en la práctica en qué consiste el

método clínico centrado en el paciente, que amplía la visión centrada en la

enfermedad que suele predominar en su aprendizaje académico.

“Para acompañar a un niño con enfermedad crónica es necesario un conocimiento

más amplio, algo que se extiende más allá de lo que se aprende con modelos

donde todo el énfasis está en la tecnología. Son muchos los factores que influyen

en cómo la familia se adapta a la situación inusitada que la enfermedad del niño

provoca. El médico, además de contribuir con la técnica, tiene que saber ayudar

en esa adaptación.”

“Sólo cuando se entiende a fondo la enfermedad, y no solamente su fisiopatología;

cuando se entienden los contextos sociales y psicológicos, es cuando se puede

tratar al enfermo… cuanto antes empecemos a hacer esto, mejor.”

d) Efecto placebo de la presencia y actividad del médico y la enfermera.

La presencia del médico y la enfermera, independientemente de utilizar o no

medicamentos, provoca efectos beneficios en la salud de los pacientes y también

en la dinámica familiar. Este fue otro punto de aprendizaje de los estudiantes al

salir de las visitas, además, participaron de la agradable sensación de haber

promovido una mejoría en la situación de los pacientes y sus respectivas familias.

Aprender a establecer una relación médico-paciente terapéutica es siempre un

objetivo deseable y, de modo esencial, en las circunstancias en las que la técnica

es incapaz de ofrecer otras soluciones.

“Como es gratificante saber que, cuando salimos de una casa después de la visita,

hemos dejado algo bueno, quizá mucho. En el fondo, es mucho más lo que

llevamos con nosotros en forma de lecciones de vida.”

“Me sorprendió el cambio de expresión de una madre, después que la doctora y la

enfermera habló con ella a solas. Se sintió comprendida, lloró sin pudor, ventiló

sus sentimientos; después de esa catarsis, se le veía aliviada, más preparada

para colaborar en los cuidados que el niño necesitaba.”

Conclusiones Las visitas domiciliarias son un recurso educativo importante para la enseñanza de

la medicina familiar en el pregrado; además de hacer sentir a los alumnos la

necesidad de compaginar competencia técnica con habilidades de comunicación

para ofrecer un cuidado longitudinal, humanizado, integral y continuo.

Recomendaciones

Continuar con el trabajo de formación integral del estudiante de medicina y

enfermería en el nuevo modelo de universalización y realizar estos cortes para

retroalimentarnos y conocer en que debemos enfocar nuestros esfuerzos para

mejorar la calidad en la formación de estos jóvenes.

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Anexo 1

Guía de observación

1. Porte y especto personal: B__ R__ M__

2. Aspectos éticos durante la visita: B__ R__ M__

3. Lenguaje claro y coherente durante la entrevista: B__ R__ M__

4. Pesquisa de factores de riesgo: B__ R__ M__

5. Toma de TA, FC y FR: B__ R__ M__

6. Acciones promocionales y preventivas: B__ R__ M__

Anexo 2

Entrevista a pacientes:

Consultorio o localidad: ___________

1. Considera necesaria la visita de los estudiantes?: si___ no ___

2. Como calificaría su actuación como promotor de salud? B__ R__ M__

3. Esta acuerdo con la formación del estudiante de medicina vinculado con la

comunidad? si___ no ___

4. Se siente satisfecho con la visita de los estudiantes en su hogar? si___ no

___

5. Sugerencias: ______________________________________