Solicitud de Seguro de Vida Plus AhorroDatos del Asegurado

Coberturas ContratadasPlan solicitado

Suma Inicia l

Plazo del Seguro

Capital inicial

años

Asegurados adicionales

añosPlazo de pago prima

Seguro solicitad o

Tipo de PlanOpciones VidaUniversa l

Individual

Tradicional

Familiar

Universal

En caso de seleccionar la cobertura de Renta por Orfandad o por viudez, indique las personas que se beneficiarán de la misma:

Planes Vida Plus Ahorro Último añoTasa crec. Planes Tradicionales Suma Asegurada

Hijos

Cónyuge Monto a pagarPlazo: años

Seguro Saldado por incapac idad

Vida

Otro

Renta Mensual y Seg. Saldado por Incap .

Pago por Enfermedad

Muerte Accidental y Desmembramiento

Otro:Beneficio de Contratan te

Renta por Orfandad o por Viudez

Prima planeada inic ia l

Si No

Si NoSi No

Pago Anticipado de Capital por incapac.

Exoneración de Pago por Incapac idad

Muerte Accidenta l ydesmembramien to

Vida

Nombres

Cédula

Lugar de nacimien to

Sector/ C i u d a d

DirecciónCalle y n ú m e r o

Sexo : FemeninoMasculino

Estado Civil: Soltero Casado Divorciado Viudo

Labor que real iza

Tiempo realizando esta activ idad

Fecha de nacimien to Edad

Sector/ C i u d a d

Teléfono

DirecciónCalle y n ú m e r o

Actividad del Negoc io

Empresa donde labora

Apellidos

RNC

Si es otro, indique:

Nomb r e s

Apell i d o s

Cédula

Calle y n ú m e r o

Sector/ c i u d a d

Sector/ c i u d a d

Dirección Comercial

Dirección Res.

Apellidos

Cónyuge:

Cantidad de hijosFecha de nacimien to

Contrante o dueño de la póliza : El asegurado

Nombres

RNC

Teléfono Res. Oficina

OtroEmpresa

Dirección donde desea le sean remitidos los documen tos :

Especificaciones del Seguro Solicitado

MontoApellidos Nombres Edad: Actual Final

VIUN 051 VITR 025

Tasa crecimiento anua l Último año de crec.%

Forma de pago de Prima:

Anual Semestral Trimestral

Vehículo Sí No

Marca

Modelo

Si

Vivienda: Propia Alquilada

Nivel Académico/Profes ión

Ingreso anual de su ocupación RD$:

No¿Posee otra ocupación y/o fuente de ingreso?

De otras fuentes

Teléfono : Res. Oficina

Celular

Celular

Asegurado Contratante Dirección Comercial Dirección ResidencialIntermediario

RNC-101001941

SANTO DOMI N G O : Av. Winston Churchill 1100. Tel. 809 -544 -7200 . Fax : 809 -544 -7745 l:CENTRO DE SER V I C I O S : C/ Fantino Falco Esq. Ave. Lope de V e g a . T e l . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 1 1 . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 6 1 l Sucur s a l ZONA ORIENT A L : Av .San Vicente de Paúl 120, Alma Rosa. Te l . 809 -592 -5844 , Fax : 809 -597 -3145 l SANTIA G O : Av. Juan Pablo Duarte 106,3er.piso. Tel . 809 -247 -3922 . Fax : 809 -580 -3290 l PUERTO P L A T A : C/Beller 53, Edificio Puertopl a t e ñ a I I . 1 e r P i s oTel: 809-261-5646. Fax : 809 -261 -0023 l SAN FCO DE MA C O R I S : Calle el Carmen, esq. Castillo 2do.Piso. Te l : 809 -588 -3737 . Fax : 809 -588 -3838 l LA ROM A N A : C/Padre Abreu #1 esq. Santa Rosa, P l a z a U n i c e n t r o 1 e r P i s o . T e l .809-550-7600. Fax : 809 -556 -5884 l BANI: C/ Presidente Billini 22, Plaza Villar, 2do Piso. Tel . 809 -522 -8288 . Fax : 809 -522 -4877 .

Calle y n ú m e r o

BeneficiariosPrimarios: ApellidosNombres ParentescoFecha de Nac.

Día Mes Año

Cantidad y/o% asignado

Antecedentes del Asegurado

Año (s)

FechaDía Mes Año

Si es afirmativo, indique :

Antecedentes Médicos del Asegurado

Tiempo realizando dicha práct ica

En caso negativo, indicar si fumaba anteriormente

Si es afirmativo, indique tiempo que posee sin fumar:

Forma de tabaco que uti l iza

¿Fuma? Si No

Ha hecho uso habitual de barbitúricos, sedantes o tranquilizantes o ha

usado morfina o drogas narcóticos?

En caso afirmativo, indique nombre de la droga y razón para su u so :

Si NoHa sido sometido a alguna intervención quirúrgica?

Si No

En caso afirmativo, indicar diagnós t ico

Fecha

Se le han realizado estudios de : Rayos X, electrocardiograma, sangre u

otra prueba para determinar diagnós t i co?

En caso afirmativo, indicar diagnós t ico

Si No

Día Mes Año

Día (s) Mes (es)

Si No

En caso afirmativo, indique fecha última intoxicac ión

Comportamiento de su peso en el último año:

Última vez en que consultó un médico :

Nombre del Méd ico

Nombre del Centro Méd ico

Enfermedad padecida

Síntomas

Estatura : Pies Pulgs. Peso: Lbs.

Día Mes Año

Especialidad

Ha sufrido intoxicación alcohólica en los últimos 5 años?

Teléfono: Cons. Res..

Aumentó DisminuyóConstante Lbs.

Si No

Duració n Día (s) Mes (es ) Año (s)

Día Mes Año

¿Posee seguro de Vida vigen te? Si es afirmativo, indique :Si No

Historia Familiar

¿Practica o ha practicado alguna de las siguientes activ idades?

En caso afirmativo, complete formulario especia l .

Piloto o tripulante de cualquier nave aérea.

Miembro de las Fuerzas Armadas de cualquier país .

Pago por Enfermedad

Si No

¿Posee actua lmente a lguna so l ic i tud de Seguro de Vida , de Sa lud oAccidentes Personales, pendientes de aprobación o rehabilit ac ión en es ta uotra Compañía?

En caso afirmativo, indique causas :

Si No

Posee beneficios de:Muerte Acciden ta l Ingreso por Incapacidad

¿Se le ha rechazado, diferido o modificado, alguna solicitud de emis ión ,renovación y/o rehabilitación de un seguro de Vida o Sa lud?

Si es afirmativo, indique causas :

NoSi

Ha sido alguna vez beneficiado por indemnización, bajo una póliza de

seguro? En caso afirmativo, indique causas :Si No

Enfermedad OtrasLesión

Compañía Fecha de Emisión Suma Asegurada Paracaidísmo, pesca submarina, carrera de ve loc idad,deportes de invierno u otra actividad obviamente pel igrosa .

Conductor o pasajero de motocicleta .

Miembro del gobierno, elegido o nombrado y/o político activo .

5

2

3

4

Padre

Madre

Hermanos: 1

Vivos Fallecidos

Edad Estado de Salud Edad CausaParentesco

En caso de no existir una cantidad o % asignado, los beneficios se distribuirán en partes iguales entre los beneficiarios designados.Nota:

1.

2.

3.

4.

1.

2.

3.

4.

Secundarios:

5.

6.

Ha tenido algún embarazo normal desde entonces .

Ha padecido alguna vez de algunas de los siguientes síntomas y/o enfermedades:Si

En caso afirmativo, indique tiempo que posee: Semanas

Contestar sólo si es del sexo femenino

No

¿Son sus menstruaciones regulares y normales?

Tumor o enfermedad de pechos, útero u ovar io .

Pérdidas, abortos o complicaciones en algún embarazo.En caso afirmativo ,

¿Está embarazada?

En caso de contestar afirmativamente a alguna de las preguntas anteriores, favor ofrecer los s iguientes datos :

Especificaciones Adicionales

La póliza está endosada a otra persona y/o compañía En caso afirmativo, indique los siguientes datos :Si No

Calle y n ú m e r oNombre Dirección

Apartamento/ e d i f i c i o

Diagnóstico Tratamiento Fecha Nombre del médico y/o HospitalPunto No.

Sector/ c i u d a d

Instrucciones Especia les

Monto cedido Sucursa l

Ha padecido alguna vez de algunas de los siguientes síntomas y/o enfermedades: Si No

Mareos, náuseas, epilepsia, crisis o trastornos nerviosos, do loresde cabeza agudos o cualquier desorden del cerebro o s i s temanervioso.Asma, pi tu i ta , a le rg ia , tos c rónica , sangre en e l esputo ,tuberculosis o cua lquier en fe rmedad y /o desorden de lospulmones o sistema respiratorio .

Nefritis, piedras o cualquier enfermedad en los riñones, ve j iga oPróstata.

Presión sanguínea alta, dolores en el pecho, falta de ai re , sop locardíaco o cualquier o t ro desorden en e l corazón o en e lsistema circulator io .

Cualquier enfermedad o desorden en el es tómago, in tes t inos ,recto, apéndice, hígado, o vesícula biliar.

Artritis, reumatismo o cualquier enfermedad o desorden de laespalda, columna vertebral articulaciones o múscu los

7. Diabetes, albúmina o sangre en la or ina.

Cáncer , tumor o ú lcera de cualquier c lase , s í f i l i s ocualquier enfermedad venérea.

T iene us ted en la ac tua l idad a lguna en fe rm e d a d ,anormalidad o deformación, o está recibiendo t ra tamientoo tomando medicamento de cualquier c lase.

12. Ha sido o está siendo analizado, tratado o informado de tener:Síndrome de Inmunode f ic ienc ia Adqui r ida (S IDA) , ocondición relacionada con el Sida o cualquier enfermedadsexualmente transmisib le .

Alteración de los nódulos linfáticos (glándulas), enfermedadcrónica , les iones ra ras o pers i s tentes de la p ie l y /oinfecciones inexplicables .

Alguna en fe rmedad o desorden de los o jos , o ídos ogargan ta .

Ha estado en un hosp i ta l , c l ín ica , sana tor io o a lgunainstitución para observación , d iagnós t i co , operac ión otratamiento .

8. Várices, úlcera varicosa o flebitis, o hernia de cualquier c lase.15. Ha consultado algún médico o ha sido tratado por cualquier otra causa durante los últimos cinco (5) años.

11.

3.

2.

4.

5.

6. 14.

9.1. NoSi

Endosos por la compañía

10.

13.

Si es casada indique tiempo que tiene

Ginecólogo

Centro médico donde labora

Apell i d o s

Nomb r e s

Cantidad de hijos que posee: Vivos Fallecidos

Gerente de Negoc ios

Oficial Sucursal Banco / Intermediario

Vida

Especificaciones de la EmisiónCobertura Condición

Por este medio hago constar que todas las declaraciones hechas aquí, son verídicas y fueron efectuadas por mí a fin de obtener la póliza solicitada; y convengo que: (1) La Compañía noquedará obligada por cualquier promesa o declaración hecha por o a un agente u otra persona, a menos que se haga por escrito y sea aprobada por la Empresa; (2) mi aceptación de algúncontrato que se emita a base de esta solicitud, constituirá una ratificación de cualesquiera de los cambios anotados por la Compañía en el espacio de “Endosos por la Compañía”; (3) si dentrode noventa días, a partir de la fecha de esta solicitud, no recibiere la póliza, o si no se me notificare de su aprobación o rechazo dentro de dicho período, esta solicitud se considerará comorechazada; (4) Excepto que se disponga de otra manera en el recibo de pago, no habrá ningún contrato o responsabilidad de parte de la Compañía, hasta que se me haya entregado la pólizay se haya pagado la primera prima.

El contratante autoriza expresa e irrevocablemente a SEGUROS UNIVERSAL , C. POR A. a suministrar a centros de información crediticia la información patrimonial y extrapatrimonialnecesaria a los fines de evaluación de crédito por parte de otras instituciones suscriptores de dichos centros de información, reconociendo y garantizando que la revelación de dichasinformaciones por parte de SEGUROS UNIVERSAL , C. POR A. y/o por sus respectivos empleados, funcionarios y accionistas no conllevará violación de secreto profesional a los efectos delArtículo 377 del Código Penal ni generará reponsabilidad bajo los artículos 1382 y siguientes del Código Civil, ni bajo ningún otro texto legal, al tiempo de renunciar expresa y formalmente alejercicio de cualesquiera acciones o demandas a los fines de la reclamación de daños y perjuicios por dicha causa, o por el suministro de información inexacta y prometiendo la sumisión desus representantes, accionistas y demás causahabientes a lo pactado en este artículo en virtud de las disposiciones del a rtículo 1120 del código Civil.

Código del Oficial/ Intermediario

FechaMes Día Año Contratante Solicitante

Supervisor

Código de Sucursal

Código Supervisor Código de Oficina

Forma de pago de primaForma de pago de primaForma de pago de primaForma de pago de primaForma de pago de prima

Fecha de Vencimiento

Si es Pago Automático, Favor Autorizar:

Número de Cuenta

Cargar a Tar je taCargar a Cuenta

Nombre del Banco

Número de Tarjeta

Efect ivo Pago Automático (*)

Corriente

De Ahorros25 % primamás

Anual Semestral

Mensual Trimestral

(*) La Renovación de esta modalidad de pago es automática, si desea suspender la modalidad de pago automático, debe solicitarlo con antelación mínima de 15 días, en cualquiera de las sucursales de Seguros Universal.