Virus de la Hepatitis A

Dr. Raúl RománServ. Infectologia & Med. Trop.

Hosp. San RoqueS.S. de Jujuy

Definición

Es una infección aguda, en ocasiones asintomático que produce inflamación y necrosis hepática en forma autolimitada, que nunca evoluciona hacia la cronicidad y es producido un virus de la familia Picornaviridae.

Reseña histórica Antigua China: brotes compatibles

con ictericia estacional. Europa XVII-XVIII periodos de guerra. 1885: ictericia catarral por los

patólogos Bamberger y Virchow: tapones mucosos en conductos biliar común.

1923: Blumer: adultos jóvenes y niños y en invierno y otoño

Hepatitis sérica: 1883 hepatitis secundaria a la vacuna antiviruela

Reseña histórica 2° Guerra Mundial: análisis

epidemiológicos hepatitis tanto séricas como infecciosa y en voluntarios: incubación y transmisión

1950: VHA y VHB 1973: Feinstone y col. Aislaron en

M.F. partículas que determinaba el agente etiológico VHA, de allí 20 años de investigación hasta llegar actualmente al uso de vacunas efectivas

Clasificación

VHA pertenece a la familia de los PICORNAVIRIDAE, que incluye a los enterovirus y los rinovirus humanos.

Género: HEPARNAVIRUS

Aspectos principales del VHAVirión No encapsulados, esférica,

estructura icosahédricadiámetro

27-28 nm

Ac. Nucl.

Única tira de RNA lineal, polaridad positiva, 7478 nucleótidos

Densidad

Maduro: 1.32 a 1.34 g/cm3Cápsides vacías con genoma incompleto: 1.27 g/cm3Partículas menos estables de virión mas abierta: 1.4 g/cm3

Condición de estabilidad

Estable Reducción capacidad infección

In activación completa

Calor 56°C x 30´T° ambiental 1 semana25°C 1 mes en heces secas

60°C por 12 hs.1:350 T° amb., 60 min

70°C x 4´80°C x 5¨85°C x 1¨Autoclave 121°C x 30´

Ácidos solventes

pH3, T° amb. 3 hs.Éter, cloroformo, freón

U.V. 1.1W,0.9 cm 1´

Formalina 0.5-1mg ClHO/L 60´

1:4000, 37°C 72 hs

Cloro 1.5-2.5 mg ClHO/L 15´

Composición antigénica Se han identificado varios serotipos

por medio del genoma pero parece ser que solo hay un SEROTIPO.

Los Ac. poli y monoclonales dirigidos contra el determinante antigénico mayor, sería capaz de detectar cepas VHA aisladas en diferentes partes del mundo: UNICO SEROTIPO MAYOR

Genotipos: I, II, III, VII Mas tres adicionales: IV, V, VI en los

monos y pueden ser de origen simiano

VARIACION DE HUESPEDES Los seres humanos son el único

reservorio para el VHA 1961 se descubrió un brote de hepatitis

relacionado con chimpancés En primates no humanos se detectó Ac

VHA, chimpancés, gorilas, orangutanes, gibones, macacos, esto podía indicar la existencia de un reservorio animal o la presencia de virus con reacción cruzada a la naturaleza.

Epidemiología Datos de relevamiento VHA, patrones

mas importantes de infección: De distribución mundial, típico de la

niñez, mas común en condiciones de hacinamiento y escasa higiene.

La disminución de la incidencia de VHA en los países desarrollados se asocia con el acceso a agua de buena calidad y a mejor manejo y tratamiento de los desechos humanos.

Patrones globales de transmisión del VHACapacidad endémico

Tasa de enfermedad

Edad pico de la infección

Patrones de transmisión

Elevada Baja a elevada Inicios de la niñez

De persona a persona, brotes infrecuentes

Moderada Elevada Niñez tardía/principios de la adultez

De persona a persona, brotes contaminación de alimentos/agua

Baja Baja Principios de adultez

De persona a persona, brotes contaminación de alimentos/agua

Muy baja Muy baja Adultez Viajeros, brotes infrecuentes

Distribución etaria de VHA (USA)Grupo de edad (años)

N° de casos Tasa x 100000

Total< 55-1415-2425-4445-64> 64

315822053666663821216028011042

10.4217.991814.855.653.18

Prevalencia con respecto a la edad Patrón A Países en vías de desarrollo, VHA

hiperendémico, niños <10 años están infectados, enfermedad rara, condiciones de higiene y sanidad mala

Patrón B Mejores condiciones de higiene y sanidad, aumento de la edad de exposición, disminución de tasa total de infecciones, exposición en niños es baja y aumenta en adultos, pueden haber mas casos clínicos y ser un problema en salud publica.

Patrón C Ocurre en comunidades cerradas, donde el virus ha sido erradicado y reintroducido, con el total de casos en niños y adultos, ya que no han estado expuestos antes.

Relación de la edad y el género con la infección

VHA se transmite en forma entérica y es común en los niños pequeños.

Superpoblación, no agua limpia o sistemas inadecuados para la remoción y el tratamiento de los desechos.

La exposición en niños es UNIVERSAL. La infección es INAPARENTE o LEVE, no

es problema en salud. Aumentan niveles de higiene, aumenta

la edad media de exposición. Prevalencia por sexo es igual,

profesiones

Patrones epidémicos VHA se presenta con patrones cíclicos

cada 5 a 10 años. En décadas recientes la tasa de declinación de la infección se asocia con una pérdida de la periodicidad de la enfermedad en muchos países centrales.

1969-1971: el 49% de ptes. < 15 años El 18% > 30 años. Melbourne, Australia 1975: la incidencia bajó: 61% 15 a 29 años

Corredor endémico de Hepatitis A y sin especificarProvincia de Jujuy - Año 2005

0

10

2030

40

50

6070

80

90

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52

Semanas

Cas

os

Epidemia

Alarma

Seguridad

Exito

Fuente: Departamento Vigilancia Epidemiologica

Factores de riesgo asociados VHAFactor de riesgo % de casos totales

Contacto personalCon cuidados diarios Viaje al extranjeroCon epidemiasHSHUDIDesconocido

24155.54.73.82.444.5

Formas de transmisión: Duración de la capacidad de infecciónEliminación del VHA en M.F.

Se lo encuentra 14-21 días antes de la ictericia y 8 días después de la aparición de la ictericia. [VHA] se reduce en los primeros 7 días de enfermedad, no encontrándose ya a los 14 días

Viremia VHA se encuentra en sangre durante el período de incubación y probablemente permanezca después del inicio de los síntomas e incluso luego de la aparición del Ac. Circulantes.

Vías de infecciónPersona a persona: vía fecal-oral

Contactos íntimos, familia con niños pequeños, rara vez se transmite por contacto casual.La transmisión vertical es extremadamente rara, al igual que los casos en neonatología.Por alimentos contaminados, son brotes explosivos con un período de incubación mas largo.

Transporte por los alimentos y el agua

Alimentos limpios contaminados por el personal o los alimentos pueden estar contaminados en origen, como los mariscos, provenientes de aguas contaminadas. Frutillas congeladas, en su recolección o en el procesamiento.Los manipuladores de alimentos (?) 1920: casos de transmisión hídrica, infrecuentes.

Patogenia Período de incubación

Es inespecífica, los síntomas son vagos, ictericia puede pasar desapercibida. Orina oscura es la mas útil.Oscila de 2-7 semanas, con una media de 4 semanas.La incubación es independiente de la inoculación, depende de la dosis infectante.

Replicación viral

Fecal-oral, VHA ácidos estómago replicación intestinal higado se elimina por sinusoides hepáticos y canaliculos intestinos mat. fecal.El VHA se aísla de Hígado, bilis y materia fecal

Patogenia VHA no es citopático en cultivos. Estudios en seres

humanos no muestran necrosis hepatocítica difusa.

Mecanismos inmunes para explicar la patogenia. El daño celular se produce por respuesta inmune mediada por células, mientras que los Ac. Circulantes limitan la diseminación del virus

Se encuentran grandes [VHA] en hepatocitos antes de HEPATITIS.

Linfocitos T atraídos por VHA conectan con las cel. infectadas y desencadenan la inmunopatogenia. Los linfocitos TCD8+ median el daño cel. hepático y las natural killer lisan cel. en cultivos.

Aspectos clínicos HA es una enfermedad aguda o subclínica

con manifestaciones variadas, autolimitada y leve.

Determinante de severidad: EDAD Anictéricos/ ictéricos; 12:1- 1:3,5; edad 2000 CDC: 9% > 50 años; Mortalidad: 72% >90% de los casos en < 5 años son silentes Serol (+): 34.5% casos asintomáticos con

hepatrograma normal Serol (+): 45.7% casos con laboratorio leve

alterado y cuadro subclínico Serol (+): 20% ictericia

Síntomas Entre los días 1 a 7 del inicio de la ictericia los

pacientes refieren cuadro leve- PRODROMO- No son motivo de consulta.

Fiebre 40°, escalofríos, cefaleas, leves, malestar gral. fatiga. Pérdida de apetito, vómitos y pérdida de peso. Visión u olfación de alimentos produce naúseas y asco al cigarrillo.

Un modo atípico: diarrea, tos, rinorrea o artralgias, urticaria sin colestasis.

Signo guión: coluria acoliaictericia escleróticas, piel y mucosas.

Materia fecal colorida a 2-3 semanas del inicio.

Examen físico Hígado agrandado y doloroso y

consistencia firme, bazo palpable en 15%. Alrededor de la 3° semana los pacientes se

sienten mejor, sin hepatomegalia y niveles normales o casi normales de ALT y AST

La evolución clínica y los hallazgos no difieren en el embarazo, no se documentó casos de transmisión al feto.

HA en pacientes portadores de VHC VHB pueden ser mas severas y hasta fatales.

No hay evidencia sobre aumento de la severidad en pacientes con VIH

Clínica de HA epidemia en Shangai 1988

Tasa de casos fatales

310746 casos de enero/mayo, 47 muertes: 0.015%.25 hepatitis fulminante,15 con enfermedad hepática crónica

Edad 12-71 años, 90.8% de 20 a 40 años

Incubación

21.6 días, rango de 12 a 36 días

Signos/síntomas

% Hallazgos clínicos

% complicaciones

%

Ictericia 84 Hepatomegalia

87 Colestasis 5.3

Perdida de peso

82 Esplenomegalia

9 HDA 1.2

Malestar gral.

80 Erupción cutánea

3 PTP 0.1

Fiebre 76 Edema leve 2 Síndrome Guillain Barré

0.1

Náuseas 69 Petequias 2 Aplasia roja 0.1

Vómitos 47 Arritmias 0.8

AHA 0.1

Dolor abdominal

37 Mielitis transversa neuritis óptica

0.1

Complicaciones Hepatitis colestasica

Fiebre, prurito, ictericia prolongada 12 –18 sem. Bili 12 a 29 mg/dl, ALT< 500UI/L, Tto. Corticoides, benigno.

Enfermedad recidivante

12%, segundo pico de la enfermedad mas leve, con ALT y Bili mas bajas, curso favorable y sin secuelas

Extrahepática

Encefalitis posviral, Guillain Barré, colecistitis, pancreatitis, IRA secundaria a nefritis intersticial, anemia aplásica o hemolítica, PTP, artritis , vasculitis y crioglobulinemia

Hepatitis fulminante

Enfermedad hepática aguda severa con encefalopatía en persona previamente sana, la mortalidad se relaciona con la edad, exitabilidad, irritabilidad, insomnio, confusión, vómitos, laboratorio compatible con insuf. Hepática

Diagnóstico de laboratorio Linfocitosis leve con células mononucleares

atípicas, no diagnóstico Nivel medio de ALT: 1952 mUI/mL Nivel medio de AST: 1442 mUI/mL Los niveles altos de ALT no se correlacionan con

gravedad Fosfatasa alcalina elevación leve, si persiste,

hepatitis colestásica Bilirrubina variable, se correlaciona con la edad,

valores hasta 39 mg/dl IgM específica presenta al inicio o en el aumento

ALT, RIE o ELISA. Permanece (+) por 3 a 6 meses

Inmunidad

IgG anti VHA persiste por toda la vida La inmunización pasiva con

inmunoglobulina sérica provee protección completa contra la infección VHA

IgM e IgG tiene actividad neutralizante y ambas aparecen en el inicio de la enfermedad

Los linfocitos T, los linfocitos T citotóxicos y los NK tiene participación en la patogenia

Prevención El método mas efectivo para el control de

las infecciones entéricas es la mejoría de los estándares de higiene y sanidad, en especial a la provisión de agua potable.

Las prácticas de buena higiene, lavado de manos, restricción de trabajadores enfermos.

Los pacientes internados sólo requieren aislamiento entérico, lavado de mano aún con uso de guantes

Los viajeros deben ser advertidos sobre los alimentos: “hiérvalo, cocínelo, pélelo u olvídelo”

Inmunización pasiva

La inmunoglobulina de reservorio o gamaglobulina hoy tiene importancia en la profilaxis contra VHA: viajeros, fuerzas de paz, militares y contactos

La inmunización pasiva/activa resulta a partir del uso de IG en el contexto de la posexposición. Útil para prevenir la diseminación de casos en brotes pequeños o cerrados.

Inmunoprofilaxis preexposición VHA

Edad (años)

Duración de la exposición

Profilaxis recomendada

<2 Tiempo corto <3 meses

IG 0.02 mL/kg

<2 3-5 meses IG 0.06 mL/kg<2 > 5 meses IG 0.06 mL/kg cada 5 meses>2 Tiempo largo o

cortoVacuna VHAVacuna VHA + Ig si la exposición <2 semanasIG si el paciente se rehúsa a la vacunación

Recomendaciones profilaxis posexposición VHA

Edad años

Tiempo exposición Profilaxis recomendada

Todas

<2 sem desde la exposición IG, 0.02 mL/kg

Todas

>2 sem desde la exposición Ninguna

>2 >2 sem desde la expos. y con probabilidad de reexposición

IG, 0.02 mL/kg+ vacuna

<2 <2 sem desde la expos. o para la profilaxis preexposición

IG 0.06 mL/kg c/5 meses durante el período de exposición

>2 >2 sem desde la exposición pero son probables reexposiciones

Vacuna

Inmunización activa

Se han aprobado dos vacuna VHA inactivados para su uso en USA, las vacunas que recibieron licencias son de cepas de cultivo en células. Son seguras y muy inmunogénicas.

Ambas vacunas crecen en células RMC-5 purificadas, inactivadas en formalina con Al de adyuvante: efectivas en 2 semanas en una dosis IM. 97 al 100% de efectividad.

Se puede repetir a los 6-12 meses si se espera reexposición: protección 10 a 30 años

Los títulos obtenidos con refuerzos son muy elevados, pero menores a los conseguidos tras la infección natural

Recomendaciones de ACIP

Viajeros 3/1000 x mes 20/1000 a los que viven en condiciones locales, Suecia es la principal causa de VHA, tasa de protección 97%. Vacunar 4 semanas antes

Personal militar

La protección de la vacuna supera a la IG

Etnias Problemas brotes endémicos continuos, alta tasa de enfermedad, se ha recomendado vacunar para romper los ciclos

HSH Se podría deber a múltiples parejas o sexo oral, daría inmunidad multitudinaria en la comunidad

UDI Por los hábitos de higiene y prácticas de dopaje, incluso los no UDI

Receptores hemoderivados

Deben recibir vacunas para las enfermedades hemáticas,

Empleos de riesgo

Individuos que trabajan con desechos,, plomeros, veterinarios, personal de salud, centros de cuidados diurnos

Otros individuos

pacientes con enfermedades hepáticas crónicascocineros o manipuladores de alimentos

Brotes Comunidades con tasa elevadas de VHA:

inmunización sistemática a >2 años y vacunación acelerada a niños susceptibles.

Comunidades con tasa intermedias: si se puede identificar a los subgrupos para limitar la diseminación.

En centros de cuidados diurnos, hospitales, instituciones para incapaces, tradicionalmente se controlaron con IG.

Estrategias para el control de la enfermedad Países en vías de desarrollo donde se

tiene una alta tasa de exposición a edades temprana pero con tasa de enfermedad baja no esta contemplado el uso de vacunación masiva.

A medida que los estándares de vida mejoran se pueden tener mayores problemas con la enfermedad.

El costo de programas de vacunación puede que no lo conviertan en una prioridad cuando se lo compara a otros problemas sanitarios.

Tratamiento y manejo Ningún tratamiento específico. La identificación de pacientes en insuficiencia

hepàtica que deban recibir un transplante es dificultosa ya que el 60% de ellos sobreviven.

La gran mayoría de los pacientes no se internan, los niños con incontinencia o diarrea serán internados en habitaciones separadas.

El reposo estricto no es necesario, ya que no hay evidencia sobre efectos en la recuperación.

Se debe proscribir el alcohol. Todos los casos se recuperaran sin secuela.

Muchas gracias