VIH-SIDA

Dr. Juan Carlos Pérez SánchezOCTUBRE 2013

EPIDEMIOLOGÍA

• 2011: 34.2 millones de personas viviendo con VIH.

• 2.5 millones de personas fueron infectadas en 2011.

• 330,000 neonatos e infantes fueron infectados en 2011.

• N Engl J Med 2013;368:2210-8

Mapa de la Prevalencia de la Infección por VIHN Engl J Med 2013;368:2210-8

PERSONAS CON MAYOR RIESGO

• TODOS tenemos riesgo, pero el riesgo incrementa:– Hombres que tiene sexo con hombres.– Mujeres trabajadoras del sexo.– Usuarios de drogas intravenosas.– Conductores de camiones.– Pescadores (EEUU).– Personal militar (EEUU).

• N Engl J Med 2013;368:2210-8

EN GUATEMALA

Casos reportados de 1984 a 2012: 29,664•Masculinos: 11,557/ Femeninos: 18,082Departamentos con mayor número de casos en 2012 (de un total de 2,460):•Guatemala: 562•San Marcos: 368 •Escuintla: 288

Centro Nacional de Epidemiología/MSPAShttp://www.osarguatemala.org/userfiles/VIH%202012%20actualizado%20el%2028abril2013%20JG.pdf

TRANSMISIÓN

MMWR 2005;54(No. RR-2)

TRANSMISIÓN

• Sin riesgo identificado:– Contacto cutáneo (piel intacta).– Exposición a: orina, saliva, sudor, lágrimas.

The Sanford Guide To HIV/AIDS Therapy 2012

RIESGO OCUPACIONAL

.

RIESGO OCUPACIONALRiego relativo de seroconversión con Lesiones Percutaneas

0.3% 2%

30%

50%

0

10

20

30

40

50

Ser

ocon

vers

ion

%

HIV HCV HBsAg+ HBeAg-

HBsAg+ HBeAg+

FUENTE: CDC. MMWR 2001;50 (RR11):1-42

FLUIDOS INFECCIOSOS

NEJM 1997;337:1485-90

¿QUÉ HACER?

• MEDIDAS DE BIODSEGURIDAD• Lunes a Viernes: consultar a CFLAG de 7 a 13

hrs.• Turnos: dirigirse a jefe de grupo de medicina y

el primer día hábil después del accidente dirigirse a CFLAG a las 7 hrs.

• Deben consultar en las primeras 48 hrs.

EL VIRUS

RETROVIRUS

• Familia Retroviridae• Infectan principalmente vertebrados.• Utilizan una ADN polimeraza dependiente de

ARN (transcriptasa inversa).• Retrovirus: información en forma de ARN es

transcrita a ADN en la célula huesped.

• Principios Medicina Interna Harrison 18ed

CLASIFICACIÓN RETROVIRUS

• Alpharetrovirus• Betaretrovirus• Gammaretrovirus• Deltaretrovirus (HTLV-I, linfoma Cel T)• Epsilonretrovirus• Lentivirus (VIH 1 y 2, SIDA)• Spumavirus

• Principios Medicina Interna Harrison 18ed

VIH• Lentivirus• Familia Retroviridae• Tipos: 1 Y 2• Tipo 2: principalmente África Occidental– Grupos A y G.

• Tipo 1: más común en el resto del mundo– Grupos M(el más común, con subtipos

A,B,C,D,E,F,G,H,I,J,K), N, O, P.– En América Central y del Norte predomina Sub tipo B

Principios Medicina Interna Harrison 18ed

GENES CON FUNCIÓN CLAVE

• gag: codifica proteínas que forman el core incluido el antígeno p24 (de importancia para el diagnóstico).

• pol: codifica las enzimas proteasa, transcriptasa inversa e integrasa. (sitios donde actuan antirretrovirales: inhibidores de proteasa como Lopinavir/ritonavir, Inhibidores de de la transcriptasa inversa como Efavirenz, Inhibidores de la integración como Raltegravir respectivamente)

• env: codifica las glicoproteinas de la envoltura del virus(gp 120 y gp 41). (de importancia para el diagnóstico)

ESTRUCTURA VIRAL

CICLO DEL VIRUS

FUSIÓN Y ENTRADA

¿QUE ANTIRRETROVIRALES ACTUAN EN LA FUSIÓN Y ENTRADA DEL VIRUS?• ENFUVIRTIDE: inhibe la fusión por medio de

una unión competitiva a una región de gp 41 lo cual impide los cambios conformacionales de la misma que favorecen la fusión.

• MARAVIROC: bloquea la proteina gp 120, con lo cual impide su unión con CCR5, inhibiendo la entrada.

Sitios de acción ARV´S según ciclo de vida del virus

FISIOPATOLOGÍA

INFECCIÓN AGUDA

N Engl J Med 2011;364:1943-54

EVASIÓN DEL SISTEMA INMUNE

• Diversidad viral por mutación y recombinación.• Selección de cepas mutantes que evaden CD8

citotoxicos.• Alta tasa de replicación y mutaciones contribuyen a

inhabilitar los anticuerpos contra cuasiespecies virales en un mismo individuo en cualquier momento.

• Linfocitos T CD4 son esenciales para la integridad de la respuesta inmune mediada por antígenos específicos.

• Formación de células infectadas latentes que no pueden ser eliminadas por linfocitso T citolíticos (reservorios, los cuales pueden vivir en: tejido linfoide, sangre periférica y SNC, particularmente en los monocitos/macrófagos).

Neuropatogenia en la Infección por VIH

Steven P. Woods, Cynthia Hight, HNRC

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

DEFINICIÓN DE CASOCD4/CATEGORIA CLÍNICA

ASINTOMÁTICO SINTOMÁTICO NO A, NO C

CONDICIÓN DEFINITORIA DE SIDA

> 500 A1 B1 C1

200 - 499 A2 B2 C2

< 200 A3 B3 C3

CATEGORÍA B

CATEGORÍA C

Definiciones importantes• Período de ventana: tiempo en que no se ha

producido la seroconversión del paciente, no a formado aún anticuerpos detectables, generalmente 3 meses (aunque los anticuerpos pueden formarse tan tempranamente como en 2 a 8 semanas.

• Periodo de latencia clínica: es el tiempo entre la infección y el aparecimiento de la enfermedad clínica, este tiempo es muy variable y depende directamente de los niveles de carga viral. El promedio de tiempo es 10 años.

Síndrome retroviral agudo

• 3 a 6 semanas.• Síntomas:• Fiebre• Dolor de cabeza• Fatiga• Malestar general• Disminución del apetito• Ganglios linfáticos inflamados• Rigidez o dolor muscular• Erupción generalizada, con frecuencia plana o ligeramente levantada

(maculopapular) y roja• Irritación de la garganta• Úlceras orales y esofágicas• Meningitis• Encefalitis• Neuropatía• Miopatía

DIAGNÓSTICO

SE BASA EN: DETECCIÓN DE ANTICUERPOS ESPECÍFICOS CONTRA

EL VIRUS

• ELISA: – Método estándar.– Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas.– El antígeno inmovilizado se detecta mediante

un anticuerpo enlazado a una enzima capaz de generar un producto detectable como cambio de color o algún otro tipo.

– ELISA de 4ta generación combina detección de anticuerpos con detección de antígeno p24 del VIH

SE BASA EN: DETECCIÓN DE ANTICUERPOS ESPECÍFICOS CONTRA

EL VIRUS• Pruebas rápidas:• Tienen diferentes principios para detectar

anticuerpos del virus.• Determine: utiliza un método para detección de

inmunocromatografía.• Si los anticuerpos estan presentes se unen a un

coloide de selenio (que contiene el antígeno correspondiente) y al ser positivo la reacción produce una coloración determinada.

Western Blot

• Prueba confirmatoria más común.• Fundamento: el VIH tiene múltiples antígenos

de diferentes pesos moleculares bien caracterizados, lo cual provoca anticuerpos específicos. Es decir detecta múltiples anticuerpos específicos.

• Más costosa.• Positivo: presencia de bandas gp 120, gp 41,

p31, p24, p17.

2 pruebas positvas de diferente principio (ELISA+PRUEBA RÁPIDA)

DIAGNÓSTICOPOSITIVO

TRATAMIENTO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• Disminuir la morbilidad y mortalidad.

• Prevención de la transmisión.

• Preservar la función inmune.

INDICACIONES INICIO

• CD4 mayor de 500 (BIII)• CD4 menor de 500 (AI)• Condiciones específicas:– Embarazo (AI)– Hepatitis B (AII)– Hepatitis C (CIII), si mayor de 500 CD4 debe retrasarse

hasta completar tratamiento para hepatitis C.Edad mayor a 60 años (BII)Nefropatía asociada a VIH (AII)

INDICACIONES DE INICIO• ARV´S deben iniciarse tan pronto como sea posible en

el contexto de infecciones oportunistas, de preferencia dentro de las primeras 2 semanas. (AI)

• En el contexto de meningitis por criptococo el tiempo estipulado no es claro, sin embargo el inicio temprano se asocia a mayor mortalidad, debe ser evaluado según criterio médico. (BIII)

• Para infección por TB debe iniciarse en un plazo de 2 semanas para pacientes con CD4 menor de 50 y entre 8 y 12 semanas para aquellos con un nivel de CD4 mayor. (AI). Para meningitis por TB en las primeras 2 a 8 semanas (BIII).

¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS DEL INICIO TEMPRANO?

Partners PrEP Study Team

• 4747 parejas serodiscordantes.• Profilaxis con una dosis diaria de TDF o TDF –

FTC.• Conclusiones:– Redujo el riesgo de transmisión desde un 67 hasta

75%.

N Engl J Med 2012; 367:399-410

HPTN 052 Study Team

• Estudio evaluó 1763 parejas serodiscordantes.• Conteo de CD4 entre 350 a 550.• Conclusiones:– Puede haber una reducción de la transmisión

hasta en un 96%.– Reducción hasta de 41% de eventos clínicos

relacionados la infección por VIH.– Efectos adversos por ARV´S.

• N Engl J Med. 2011; 365(6):493-505

COHEREPLoS Med. 2012;9(3):e1001194.

• 75,336 pacientes en tratamiento con ARV´S Y CV indetectable.

• Conclusiones:– A mayor CD4, mayor reducción de mortalidad,

infecciones oportunistas y riesgo de neoplasias.– Aunque mayor reducción se da entre 200 hasta

500 CD4, si hubo reducción de la progresión de la enfermedad por arriba de 500 CD4.

ESQUEMAS

INICIO

• Dos tipos de esquema:1.Dos inihibidores de la transcriptasa inversa

nucleósidos + un no nucleósido (tenofovir/emtrictabina+efavirenz por ejemplo)

2.Dos inhibidores de la transcriptasa inversa + un inhibidor de protesasa busterisado (abacavir/lamivudina + Lopinavir/ritonavir por ejemplo)

Tenofovir+Emtricitabina+Efavirenz

PRIMERA OPCIÓN DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN EL MUNDO Y

EN GUATEMALA

ARV´S EN CFLAG• Tenofovir Vigilar por fallo renal, es de elección

en pacientes con coinfección con hepatitis B.

• Emtricitabina

• Efavirenz Problemas neuropsiquiatricos

• Abacabir Reacción hipersensibilidad HLA b 5701.

• Lamivudina

• Lopinavir/ritonavir Alt. Metabolismo azucar y lípidos

• Zidovudina Mielosupresión, anemia

• Nevirapina Reacción alérgicas cutaneas severas.

• Darunavir

• Etravirina

GRACIAS