1. JORGE OROZCO GAYTN

2. CASO CLNICO Mujer de 44 aos de edad APP. Sin antecedentes de importancia PADECIMIENTO ACTUAL: 10 das de evolucin caracterizado por mareo, astenia y adinamia progresivos hasta ser discapacitantes. Urgencias: leucos 5600 con linfocitos 1200 IC NEUROLOGA: vrtigo Ingreso por encefalopata y Bradicardia severa 40x 3. MEDICINA INTERNA Somnolienta Candidiasis oral Anemia, linfopenia Sin prcticas sexuales de riesgo 4. ELISA VIH: repetidamente reactivo CUL ES EL DIAGNSTICO DE LA PACIENTE? 5. VIH 6. VIH MXICO DF Estado de Mxico Veracruz Jalisco 7. RETROVIRUS: LENTIVIRUS 8. PROTENAS ESTRUCTURALES PROTENAS REGULADORAS GAG Matriz, nucleocpside y cpside ENV Gp 120 (superficie) TM gp41 POL Proteasa Transcriptasa reversa Integrasa Tat, Rev Vif, Vpr Nef Ensamble del virin 9. EVENTOS TEMPRANOS Gp120 se une a receptos CCR5 Clulas dendrticas Macrfagos Linfocitos T Clulas presentadoras de antgeno fusionan con CD4 Ganglios linfticos Tejidos perifricos 10. ENTRADA A LA CLULA Clulas T son las blanco con receptor CD4 Correceptores: CCR5 macrfagos y clulas denrticas CXCR4 11. MACRFAGOS: evasin inmune 12. PRESENTACIN CLNICA Progresin tpica 70-80%: 5-10 aos Progresin rpida: 3 aos Progresin lenta: ms de 10 aos Grupo elite: sin progresin a SIDA(interfern) 13. CMO SE HACE EL DIAGNSTICO? Demostracin de Ac Anti VIH, del VIH o componentes ELISA: sensibilidad 99.5% FP: autoanticuerpos, hepatopatas, vacunacin vs gripe e infecciones virales WESTERN BLOT: Productos vricos P24, gp41 y gp120 Se repite al mes 30% de no reactivos ELISA y PCR Prueba confirmatoria 14. TRANSMISIN Sexual 42% varones homosexuales 33% hombres heterosexuales Mujeres: 100% contacto heterosexual H-M 8:1 1500 copias/ml No circuncidados Sangre y hemoderivados Drogas parenterales: segunda causa Transfusin: 90-100% 15. Laboral Puncin: 0.3% Mucosa: 0.9% Materno-fetal 15-25% Periodo perinatal Preparto: 23-20% Parto: 50-65% Lactancia 12% TX: 0% menos de 1000 copias, 16% si 1000-10000 Otros lquidos 16. Mi paciente tiene sndrome agudo por VIH? 17. SNDROME AGUDO POR VIH MANIFESTACION ES Generales Fiebre, faringitis, adenopatas, dolor retroorbitario, mialgias y artralgias Neurolgicas Meningitis, encefalitis, neuropata perifrica, mielopata Dermatolgicas Exantema maculopapuloso lceras mucocutneas 50-70% de pacientes 10% fulminante 3-6 semanas 18. CATEGORAS CLNICAS 19. La paciente tiene una infeccin oportunista? 20. Puncin lumbar LCR 200 clulas, PMN Hipoglucorraquia DHL elevada 21. GRAM no identifica bacterias 22. Tinta china: negativa 23. Pendiente cultivo para TB Cultivo sin desarrollo 24. TRATAMIENTO CEFTRIAXONA FLUCONAZOL MEJORA CLNICA A 5 DAS 25. CULES SON LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS MS FRECUENTES? 26. PNEUMOCYSTIS Infeccin ms frecuente 70-80% antes de ART y profilaxis 90% menos de 200 CD4 2-3 casos/100 personas 27. MANIFESTACIONES CLNICAS DE P. JIROVECI Disnea progresiva Fiebre Tos no productiva Dolor torcico progresivo Taquipnea, taquicardia, estertores difusos Coinfeccin con candidiasois oral Hipoxemia DHL mayor a 500 13-18% coinfeccin: SK, Tb Rx: infiltrados difusos, bilaterales, simtricos, alas de mariposa, neumotrax. CT: vidrio despulido 28. DIAGNSTICO Esputo inducido 50-90% Broncoscopa con lavado 90-99% Biopsia transbronquial 95-100% Biopsia pulmonar 95-100% Tinciones: Giemsa o Gram-Weigert Quistes: plata de Gomori-metenamina, azul de toluidina Anticuerpos monoclonales 29. TRATAMIENTO Prevencin Tratamiento CD4 menor 200 cl (A1) Candidiasis orofarngea(AII) CD4 menos del 14% u otra IO(BII) TMP-SMX 160/800mg(AI) Proteccin cruzada vs toxoplasmosis Alternativas: dapsona, dapsona con pirimetamina, pentamidina, atovacuona(BI) Suspender: ms 200 cl/3 meses PO2 menor 70mmHg o gradiente A-a mayor a 35mmHg Esteroide 72hrs TMP/SMX Dapsona Primaquina con clindamicina 30. TUBERCULOSIS LATENTE ACTIVA Todo paciente con VIH Repetir en inicio de ART y menos de 200 CD4 Tuberculina: induracin ms de .5cm en 72hrs PPD .1ml QuantiFeron, T-SPOT TB Habitual para TB 31. Cundo dar tratamiento ART? 32. TOXOPLASMOSIS Causa principal de lesiones neurolgicas en VIH Seroprevalencia 50%, Mxico 32%(Durango) CD4 menor 50 cl Tres formas infectantes: Ooquiste: resiste en medio exterior Trofozoito: semilunas Bradizoito: quistes intratisulares 33. MANFESTACIONES CLNICAS Encefalitis focal: cefalea, confusin y fiebre Convulsiones, estupor y coma 34. Coriorretinitis, neumona Dx: inmunoglobulina G anti-toxoplasma PCR: S 50% E 90-100% 35. TRATAMIENTO CD4 menor a 100 cl (AII) TMP-SMX 1 tab 3 veces/semana Alternativas: Dapsona-pirimetamina Atovacuona Azitromicina, claritromicina Suspende CD4 200 ms de 3 meses Profilaxis primaria Pirimetamina y clindamicina Enfermedad activa: Pirimetamina y sulfadiazina(mayorpenetrancia a SNC) 36. CRIPTOCOCOSIS NEOFORMANS Cd4 MENOR A 50 cl Cd4 y CD8 no competentes Clnicamente: piel, articulaciones, prstata y ojo. SNC meningitis o meningoencefalitis subaguda con fiebre Encefalopata, letargo, cabios de personalidad: HIC20cmH2O LCR: protenas elevadas, acelular, tinta china con levaduras DX: antgeno del Criptococo: siempre positivo 75% hemocultivos positivos 37. Profilaxis: Fluconazol o itraconazol: menos 50 cl (DIII) TRATAMIENTO Anfotericina B 0.7mg/kg/d por dos semanas 38. Evaluacin inicial Objetivos: Confirmar infeccin Obtener estudios de laboratorio y exploracin fsica basales Otorgar informacin al paciente Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents 39. Evaluacin inicial Historia clnica Presencia de sntomas Salud sexual Pareja Antecedentes Patolgicos, actuales y previos (Tb, Combe) Historia psiquitrica Vacunas Viajes, tabaquismo, etilismo, toxicomanas Zoonosis Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents 40. Evaluacin inicial General, piel, oro faringe, ndulos linfticos, cardiopulmonar, abdomen (hepato esplenomegalia), ano genital, musculo esqueltico, neurolgico (funcin cognitiva), fondo de ojo Peso, talla IMC, TA, circunferencia abdominal Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents 41. Evaluacin inicial Exmenes de laboratorio: CD4 (valor absoluto y porcentaje) repetir para confirmar en 1 a 3 meses Carga viral, repetir en 1 a 3 meses Cr, PFHs Valoracin sea BH EGO Depuracin de Cr, proteinuria Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents 42. Evaluacin inicial Valoracin metablica: colesterol, TGs, LDL, HDL, glucosa Serologa para sfilis Hepatitis A, B y C Anticuerpos IgG Toxoplasma Anticuerpos IgG Varicela y Rubeola (en mujeres en edad reproductiva) Citologa cervical Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents 43. Evaluacin inicial Riesgo cardiovascular Riesgo de fractura (px > 50 aos) Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents 44. Exmenes de laboratorio Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents 45. Exmenes de laboratorio Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents 46. Consideraciones Si la CV es detectable a las 2-8 semanas, repetir cada 4- 8 semanas, hasta que