Vih Mayo 2009 Urp

Síndrome de Síndrome de Inmunodeficiencia Inmunodeficiencia

Humana (SIDA)Humana (SIDA)

Dr. Jaime A. Silva DíazDr. Jaime A. Silva DíazPediatra Pediatra

Servicio de Infectología Pediátrica Servicio de Infectología Pediátrica HNGAIHNGAI

Mayo 2009

Inmunodeficiencias en el niño Inmunodeficiencias en el niño

Compromiso del Sistema Inmune.Compromiso del Sistema Inmune.• Celular.Celular.• Humoral.Humoral.

Pueden ser congénitas (primarias) ó Pueden ser congénitas (primarias) ó adquiridas (secundarias).adquiridas (secundarias).

Inmunodeficiencias en el niñoInmunodeficiencias en el niño

Características:Características:

Mayor susceptibilidad a las Mayor susceptibilidad a las infecciones.infecciones.

Mayor susceptibilidad a algunos tipos Mayor susceptibilidad a algunos tipos de cánceres.de cánceres.

Inmunodeficiencias congénitasInmunodeficiencias congénitas

Defectos en la maduración, Defectos en la maduración, activación y función de los linfocitos.activación y función de los linfocitos.

Asociadas a otras enfermedades Asociadas a otras enfermedades hereditarias.hereditarias.

Defectos en la inmunidad innata.Defectos en la inmunidad innata.

Inmunodeficiencias adquiridasInmunodeficiencias adquiridas

Infección por el VIH.Infección por el VIH. Desnutrición calórico proteico.Desnutrición calórico proteico. Radioterapia y quimioterapia.Radioterapia y quimioterapia. Metástasis tumorales en la médula Metástasis tumorales en la médula

ósea.ósea. Extirpación del bazo.Extirpación del bazo.

VIH y SIDAVIH y SIDA

El SIDA es la enfermedad causada El SIDA es la enfermedad causada por el VIH y se caracteriza por una por el VIH y se caracteriza por una inmunodepresión grave con inmunodepresión grave con infecciones oportunistas y tumores infecciones oportunistas y tumores malignos asociados, emaciación y malignos asociados, emaciación y degeneración del sistema nervioso degeneración del sistema nervioso central.central.

LOS PRIMEROS REPORTES

VIH: AntecedentesVIH: Antecedentes

1981 primeros casos neumonía por 1981 primeros casos neumonía por Pneumocistys carinii.Pneumocistys carinii.

1982 se emplea SIDA.1982 se emplea SIDA. 1982 se describieron los primeros 1982 se describieron los primeros

casos en niños.casos en niños. 1983 se identifica el VIH.1983 se identifica el VIH. 1987 FDA autoriza Zidovudina (AZT).1987 FDA autoriza Zidovudina (AZT). 1996 TARGA.1996 TARGA.

VIH: EtiologíaVIH: Etiología

Familia Retroviridae.Familia Retroviridae. Sub Familia Lentiviridae.Sub Familia Lentiviridae. Contiene RNA.Contiene RNA. Tamaño de 100 nm.Tamaño de 100 nm. Dos tipos:Dos tipos:

• VIH-1 Mas frecuente.VIH-1 Mas frecuente.• VIH-2VIH-2

VIH: EstructuraVIH: Estructura

Envoltura.Envoltura. Cápside.Cápside. Nucleoide.Nucleoide.

GENES ESTRUCTURALES DEL VIHGENES ESTRUCTURALES DEL VIH

Genes estructurales

gag

Codifica proteínas de la matriz,

Cápside y Nucleocápside

Proteínas del core estructural

pol

codifica Proteasa, Transcriptasa reversa

yIntegrasa

env

Codifica Ag de superficie Clave del VIH

gp160 consiste de gp120

Y gp41

ORGANIZACION DEL GENOMA PROVIRAL DEL VIHORGANIZACION DEL GENOMA PROVIRAL DEL VIH

Ciclo de Replicación viralCiclo de Replicación viral

1.1. Adsorción, fusión Adsorción, fusión e internalización e internalización del virión.del virión.

- Gp 120 … Receptor CD4.- Gp 120 … Receptor CD4.

- Gp 41 Fusión- Gp 41 Fusión

- Correceptores: CCR5, - Correceptores: CCR5, CXCR4CXCR4

CICLO BIOLÓGICO VITAL DEL VIH

INMUNOPATOGENICIDAD DELINMUNOPATOGENICIDAD DEL VIHVIH

VIH: EpidemiologíaVIH: EpidemiologíaPerúPerú

Primer caso descrito en 1983.Primer caso descrito en 1983. Primer caso femenino en 1987.Primer caso femenino en 1987. Primer caso pediátrico 1988.Primer caso pediátrico 1988. En el Perú se ha incrementado el En el Perú se ha incrementado el

número de mujeres infectadas.número de mujeres infectadas.

Impacto del VIH/SIDA sobre la Impacto del VIH/SIDA sobre la población infantilpoblación infantil

Privación económica.Privación económica. Falta de atención, amor y afecto.Falta de atención, amor y afecto. Abandono de la escuela.Abandono de la escuela. Estrés psicológico.Estrés psicológico. Incremento de abuso y riesgo de Incremento de abuso y riesgo de

infección.infección. Malnutrición y enfermedades.Malnutrición y enfermedades. Estigma, discriminación y Estigma, discriminación y

aislamientoaislamiento

Mecanismos de TransmisiónMecanismos de Transmisión

Transmisión Sexual.Transmisión Sexual. Transfusiones Sanguíneas.Transfusiones Sanguíneas. Compartir jeringas.Compartir jeringas. Transmisión Vertical.Transmisión Vertical. Lactancia Materna.Lactancia Materna. Exposición Laboral.Exposición Laboral.

RIESGO DE TRANSMISIÓN PERINATAL

Madre VIH +Madre VIH +sexualsexual

Madre VIH +Madre VIH +transfusióntransfusión

RECIEN NACIDORECIEN NACIDO

VIH + ( 30% )VIH + ( 30% ) VIH - (70%)VIH - (70%)

VIH + (30+14%)VIH + (30+14%)

11

22

3311. Transplacentaria. Transplacentaria22. Canal del parto. Canal del parto33. Lactancia materna. Lactancia materna

Prevención de la Prevención de la transmisión verticaltransmisión vertical

1. T. Intrautero

2. T. Intraparto

3. T. postnatal

1. Antirretrovirales

2. Antirretrovirales + cesárea

3. Suspender la lactancia materna

* Identificar a las madres seropositivas

INFECCION POR VIH:INFECCION POR VIH:CONDICIONES ESPECIALES EN NIÑOSCONDICIONES ESPECIALES EN NIÑOS

INFECCION POR VIH:INFECCION POR VIH:CONDICIONES ESPECIALES EN NIÑOSCONDICIONES ESPECIALES EN NIÑOS

1.- Crecimiento, menor desarrollo SNC y sistema Inmune.2.- Desarrollo más temprano de enfermedad.3.- Vía de transmisión perinatal.4.- Neonatos pueden tener serología positiva sin estar infectados: problema diagnóstico5.- Manifestaciones clínicas propias: falla crecimiento, retraso psicomotor, encefalopatía6.- Infantes normalmente tienen recuentos de CD4 más altos que adultos.

Diagnóstico: Infección por VIH-1 Diagnóstico: Infección por VIH-1 ((<18meses)<18meses)

Resultado positivo en 2 Resultado positivo en 2 determinaciones separadas de:determinaciones separadas de:• Cultivo de VIH.Cultivo de VIH.• Reacción de cadena polimerasa.Reacción de cadena polimerasa.• Ag p24, oAg p24, o

Cumple con criterios de diagnóstico Cumple con criterios de diagnóstico de SIDA. (CDC 2004).de SIDA. (CDC 2004).

Diagnóstico: Infección por VIH-1 Diagnóstico: Infección por VIH-1 ((≥18meses)≥18meses)

Dos ELISA reactivos mas prueba Dos ELISA reactivos mas prueba confirmatoria positiva (WB,IFA), oconfirmatoria positiva (WB,IFA), o

Cumple cualquiera de los criterios Cumple cualquiera de los criterios señalados para los menores de 18 señalados para los menores de 18 meses.meses.

Exposición perinatalExposición perinatal

Niño que Niño que nono cumple los criterios de cumple los criterios de infección por VIHinfección por VIH

Es seropositivo por Elisa y Wester Es seropositivo por Elisa y Wester Blot o IFA y tiene menos de 18 meses Blot o IFA y tiene menos de 18 meses al momento de la prueba, oal momento de la prueba, o

No se conoce su estado de No se conoce su estado de anticuerpos pero ha nacido de madre anticuerpos pero ha nacido de madre infectada por VIH.infectada por VIH.

SerorevertoresSerorevertores

Hijo de madre infectada por VIH y:Hijo de madre infectada por VIH y: Tiene anticuerpos negativos en 2 o Tiene anticuerpos negativos en 2 o

mas pruebas de Elisa negativas mas pruebas de Elisa negativas realizadas entre los 6 y 18 meses, yrealizadas entre los 6 y 18 meses, y

No ha tenido pruebas de detección No ha tenido pruebas de detección viral positivas.viral positivas.

No ha tenido ninguna condición que No ha tenido ninguna condición que defina SIDA.defina SIDA.

Categorías Clínicas para NiñosCategorías Clínicas para Niños< 13 años con Infección VIH< 13 años con Infección VIH

Categoría N : No SintomáticoCategoría N : No Sintomático• Niños sin signos o síntomas atribuibles a infección Niños sin signos o síntomas atribuibles a infección

VIH o que tienen sólo una de las condiciones listadas VIH o que tienen sólo una de las condiciones listadas en la Categoría Aen la Categoría A

Categoría A : Signos y Síntomas LevesCategoría A : Signos y Síntomas Leves• Dos o más de las condiciones siguientes y ninguna de Dos o más de las condiciones siguientes y ninguna de

B y C:B y C: Linfadenopatía (Linfadenopatía (>> 0.5 cm más de una región o 0.5 cm más de una región o

bilateral en una región)bilateral en una región) HepatomegaliaHepatomegalia EsplenomegaliaEsplenomegalia DermatitisDermatitis ParotiditisParotiditis Infección respiratoria alta, persistente o Infección respiratoria alta, persistente o

recurrente, sinusitis u OMA recurrenterecurrente, sinusitis u OMA recurrente


Categoría B : Signos y Síntomas Moderados :Categoría B : Signos y Síntomas Moderados : Anemia, neutropenia y/o trombocitopenia Anemia, neutropenia y/o trombocitopenia

persistente (> 30 días)persistente (> 30 días) Meningitis, neumonía o sepsis bacteriana Meningitis, neumonía o sepsis bacteriana

(episodio único)(episodio único) Candidiasis orofaríngea persistente Candidiasis orofaríngea persistente CardiomiopatíaCardiomiopatía Infección por CMV, antes del mes de edadInfección por CMV, antes del mes de edad Diarrea recurrente o crónicaDiarrea recurrente o crónica HepatitisHepatitis Estomatitis recurrente a Herpes simpleEstomatitis recurrente a Herpes simple Bronquitis, neumonitis o esofagitis herpéticaBronquitis, neumonitis o esofagitis herpética Herpes zoster que toma más de un dermatomaHerpes zoster que toma más de un dermatoma


Categoría B : Signos y Síntomas ModeradosCategoría B : Signos y Síntomas Moderados LeiomiosarcomaLeiomiosarcoma Neumonitis linfoide intersticial o hiperplasia Neumonitis linfoide intersticial o hiperplasia

pulmonar linfoidepulmonar linfoide NefropatíaNefropatía NocardiosisNocardiosis Fiebre persistente (> 1 mes)Fiebre persistente (> 1 mes) Toxoplasmosis, instalación antes del mes Toxoplasmosis, instalación antes del mes

de edadde edad Varicela diseminada o complicadaVaricela diseminada o complicada Tuberculosis pulmonar (no incluida en la Tuberculosis pulmonar (no incluida en la

clasificación de la CDC de 1994)clasificación de la CDC de 1994)


Categoría C : Signos y Síntomas SeverosCategoría C : Signos y Síntomas Severos Infecciones bacterianas severas Infecciones bacterianas severas

múltiples o recurrentes: sepsis, múltiples o recurrentes: sepsis, neumonía, MEC, osteomielitis, artritis. neumonía, MEC, osteomielitis, artritis.

Candidiasis esofágica o pulmonarCandidiasis esofágica o pulmonar Coccidiodomicosis diseminadaCoccidiodomicosis diseminada Criptococosis extrapulmonarCriptococosis extrapulmonar Criptosporidiosis o isosporiasis Criptosporidiosis o isosporiasis Enfermedad por CMV en > de 1 mesEnfermedad por CMV en > de 1 mes


Categoría C : Signos y Síntomas SeverosCategoría C : Signos y Síntomas Severos

• Histoplasmosis diseminadaHistoplasmosis diseminada

• Encefalopatía : Encefalopatía : Retardo psicomotor o pérdida de habilidad Retardo psicomotor o pérdida de habilidad

intelectual verificada por escalas de intelectual verificada por escalas de desarrollo standard desarrollo standard

Falla en el crecimiento cerebral o atrofia Falla en el crecimiento cerebral o atrofia cerebral adquirida cerebral adquirida

Déficit motor simétrico adquirido : Paresia, Déficit motor simétrico adquirido : Paresia, reflejos patológicos, ataxia o transtornos reflejos patológicos, ataxia o transtornos en la marchaen la marcha


Categoría C : Signos y Síntomas SeverosCategoría C : Signos y Síntomas Severos Infección por Herpes simple con úlcera Infección por Herpes simple con úlcera

mucocutánea que persiste > de 1 mes o mucocutánea que persiste > de 1 mes o bronquitis, neumonitis o esofagitis en niños bronquitis, neumonitis o esofagitis en niños > 1 mes> 1 mes

Sarcoma de KaposiSarcoma de Kaposi Linfoma cerebral primarioLinfoma cerebral primario Linfoma de BurkittLinfoma de Burkitt Mycobacterium tuberculosis extrapulmonarMycobacterium tuberculosis extrapulmonar Complejo Mycobacterium avium Complejo Mycobacterium avium Neumonía a Pneumocystis cariniiNeumonía a Pneumocystis carinii


Categoría C : Signos y Síntomas SeverosCategoría C : Signos y Síntomas Severos• Leucoencefalopatia progresiva multifocalLeucoencefalopatia progresiva multifocal• Sepsis recurrente a Salmonella no tificaSepsis recurrente a Salmonella no tifica• Toxoplasmosis cerebral, Toxoplasmosis cerebral, • Síndrome consuntivoSíndrome consuntivo : En ausencia de otra : En ausencia de otra

enfermedad que lo explique:enfermedad que lo explique: Pérdida de peso persistente de > 10% del Pérdida de peso persistente de > 10% del

basal obasal o Caída en 2 percentiles en la tabla de Caída en 2 percentiles en la tabla de

peso/edad en >1 año ópeso/edad en >1 año ó

Clasificación de VIH Clasificación de VIH Pediátrico en Niños < 13 añosPediátrico en Niños < 13 años

Categorías Inmunológicas basadas en Conteo de CD4 Categorías Inmunológicas basadas en Conteo de CD4 específicas según edad y % de CD4 del total de linfocitosespecíficas según edad y % de CD4 del total de linfocitos

CategoríaCategoríaInmunológ.Inmunológ.

1: Sin 1: Sin supresión supresión

2: Supresión2: Supresión moderadamoderada

3: Supresión3: Supresión severasevera

< 12 meses< 12 meses 1 - 5 años1 - 5 años 6 - 12 años6 - 12 añosCuentaCuenta

>1,500>1,500

750-1499750-1499

<750<750

%%

>25>25

15-2415-24

<15<15

CuentaCuenta

>1,000>1,000

500-999500-999

<500<500

%%

>25>25

15-2415-24

<15<15

CuentaCuenta

>500>500

200-499200-499

<200<200

%%

>25>25

15-2415-24

<15<15

Clasificación de VIH Pediátrico en Clasificación de VIH Pediátrico en Niños < 13 añosNiños < 13 años

Clasificación ClínicaClasificación Clínica

CategoríaCategoríaInmunológ.Inmunológ.

1: Sin 1: Sin supresión supresión

2: Supresión2: Supresión moderadamoderada

3: Supresión3: Supresión severasevera

NN

NN 11

NN 22

NN 3 3

AA

A A 11

A A 22

A A 33

BB

B B 11

B B 22

B B 33

CC

C C 11

C C 22

C C 33

Manejo del Niño Infectado con VIHManejo del Niño Infectado con VIH

Manejo general del hijo de madre VIH(+):Manejo general del hijo de madre VIH(+):• Control de crecimiento y desarrolloControl de crecimiento y desarrollo• InmunizacionesInmunizaciones• Diagnóstico :Diagnóstico :

Estado en cuanto a infección VIHEstado en cuanto a infección VIH Clínico Clínico InmunológicoInmunológico

Tratamiento ProfilácticoTratamiento Profiláctico Manejo de ComplicacionesManejo de Complicaciones Tratamiento AntirretroviralTratamiento Antirretroviral Medidas de Control y PrevenciónMedidas de Control y Prevención

Inhibidores Análogos de la Inhibidores Análogos de la Transcriptasa Reversa Transcriptasa Reversa

Son inhibidores potentes de la enzima Son inhibidores potentes de la enzima transcriptasa reversa, responsable de transcriptasa reversa, responsable de transcripción del RNA viral en DNA.transcripción del RNA viral en DNA.

Actúan en el estadío inicial de la Actúan en el estadío inicial de la replicación viral. Compiten por el replicación viral. Compiten por el sustrato de la TR y previenen la sustrato de la TR y previenen la transformación de RNA a DNA.transformación de RNA a DNA.

No tiene efecto en las células ya No tiene efecto en las células ya infectadas.infectadas.

AZT, 3TC, ddI, d4TAZT, 3TC, ddI, d4T

Inhibidores No Análogos de la Inhibidores No Análogos de la Transcriptasa ReversaTranscriptasa Reversa

Actúan inhibiendo directamente la TR.Actúan inhibiendo directamente la TR.

Son metabolizados por el sistema del Son metabolizados por el sistema del citocromo p450.citocromo p450.

Son 3 aprobados a la fecha: Nevirapina, Son 3 aprobados a la fecha: Nevirapina, Efavirenz y Delavirdina (adolescentes)Efavirenz y Delavirdina (adolescentes)

Inhibidores de la ProteasaInhibidores de la Proteasa

Bloquean la acción de la enzima Bloquean la acción de la enzima proteasa por competición. De esta proteasa por competición. De esta manera previene la formación de manera previene la formación de viriones maduros y su liberación. viriones maduros y su liberación.

Son los más potentes del arsenal Son los más potentes del arsenal antiviral.antiviral.

Siguen la vía del citocromo p450.Siguen la vía del citocromo p450. Amprenavir, Lopinavir, Ritonavir, Amprenavir, Lopinavir, Ritonavir,

Nelfinavir.Nelfinavir.

Objetivos de la TerapiaObjetivos de la Terapia

Mejorar o preservar la función inmunológica Mejorar o preservar la función inmunológica del niño infectado por VIH.del niño infectado por VIH.

Prevenir o restaurar el crecimento y Prevenir o restaurar el crecimento y desarrollo normal.desarrollo normal.

Prevenir complicaciones infecciosas y Prevenir complicaciones infecciosas y neoplásicas.neoplásicas.

Prolongar la sobrevida y mejorar la calidad Prolongar la sobrevida y mejorar la calidad de vida.de vida.

++ Lograr niveles de CARGA VIRAL Lograr niveles de CARGA VIRAL

INDETECTABLES y mejorar niveles de CD4.INDETECTABLES y mejorar niveles de CD4.

TARGA en niños menores 12 m.TARGA en niños menores 12 m.

Se recomienda iniciar TARGA a todo Se recomienda iniciar TARGA a todo niño menor de 12 meses que se niño menor de 12 meses que se confirma de infección VIH confirma de infección VIH independiente del estadío clínico independiente del estadío clínico inmunológico y virológico. inmunológico y virológico.

TARGA en niños 1 a 5 años.TARGA en niños 1 a 5 años.

Recibirán tratamiento:Recibirán tratamiento: Categoría Categoría Clínica C y niños con CD4 Clínica C y niños con CD4 << 25% 25% (Estadío inmune 2 ó 3).(Estadío inmune 2 ó 3).

Considerar tratamiento:Considerar tratamiento: Categoría Categoría clínico A o B, CD4 ≥ 25% (estadío clínico A o B, CD4 ≥ 25% (estadío inmune 1) y carga viral mayor de inmune 1) y carga viral mayor de 100,000 copias/ml.100,000 copias/ml.

No Tratamiento:No Tratamiento: Categoría N ó A Categoría N ó A sin inmunosupresión (CD4 ≥ 25%) y sin inmunosupresión (CD4 ≥ 25%) y carga viral menor 100,000 copias/mlcarga viral menor 100,000 copias/ml

TARGA en niños TARGA en niños ≥≥ 5 años. 5 años.

Recibirán tratamiento:Recibirán tratamiento: Categoría Categoría Clínica C y niños con CD4 Clínica C y niños con CD4 << 350 350 cel/mm3.cel/mm3.

Considerar tratamiento:Considerar tratamiento: Categoría Categoría clínico A o B, CD4 ≥ 350 cel/mm3. y clínico A o B, CD4 ≥ 350 cel/mm3. y carga viral mayor de 100,000 carga viral mayor de 100,000 copias/ml.copias/ml.

No Tratamiento:No Tratamiento: Categoría N ó A Categoría N ó A con CD4 ≥ 350 cel/mm3 y carga viral con CD4 ≥ 350 cel/mm3 y carga viral <<100,000 copias/ml.100,000 copias/ml.

ESQUEMA TARGA NIÑOSESQUEMA TARGA NIÑOS

2 ITRN + 1 ITRNN2 ITRN + 1 ITRNN• Niños Niños ≥ 3ª: 2 ITRN + Efavirenz ó NVP.≥ 3ª: 2 ITRN + Efavirenz ó NVP.• Niños < 3ª: 2 ITRN + Nevirapina (NVP).Niños < 3ª: 2 ITRN + Nevirapina (NVP).

2 ITRN + IP2 ITRN + IP• 2 ITRN + Lopinavir/ritonavir.2 ITRN + Lopinavir/ritonavir.

3 ITRN3 ITRN• AZT + 3TC + ABCAZT + 3TC + ABC

ESQUEMA TARGA NIÑOSESQUEMA TARGA NIÑOS

Combinaciones recomendadas de Combinaciones recomendadas de ITRN:ITRN:• Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC).Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC).• Estavudina (d4T) + Lamivudina (3TC).Estavudina (d4T) + Lamivudina (3TC).• Zidovudina (AZT) + Didanosina (ddI).Zidovudina (AZT) + Didanosina (ddI).• Abacavir (ABC) + Lamivudina (3TC).Abacavir (ABC) + Lamivudina (3TC).• Abacavir (ABC) + Zidovudina (AZT).Abacavir (ABC) + Zidovudina (AZT).

En casos de anemia por AZT, ésta se En casos de anemia por AZT, ésta se reemplazará por d4T o ABC.reemplazará por d4T o ABC.

No usar d4T + AZT.No usar d4T + AZT.

Inmunizaciones en VIHInmunizaciones en VIH

Antipoliomielitica: Utilizar la polio Antipoliomielitica: Utilizar la polio inactivada.inactivada.

BCG: diferir vacunación hasta descartar BCG: diferir vacunación hasta descartar situación de infección VIH y contacto situación de infección VIH y contacto TBC.TBC.

Triple viral: No en categoría 3.Triple viral: No en categoría 3. Antivaricela: aplicar en N1 y A1.(CDC).Antivaricela: aplicar en N1 y A1.(CDC). Antigripal y antineumocócica.Antigripal y antineumocócica.

Profilaxis Infecciones OportunistasProfilaxis Infecciones Oportunistas

Mycobacterium tuberculoso:Mycobacterium tuberculoso:• Hijo madre VIH + con TBCHijo madre VIH + con TBC

Isoniazida 5 mg/kg/día por 12 meses.Isoniazida 5 mg/kg/día por 12 meses. Pneumocystis jeroveci:Pneumocystis jeroveci:

• TMT/SMT 10 mg/kg/día 3 veces/semanaTMT/SMT 10 mg/kg/día 3 veces/semana• 6 sem – 4 meses6 sem – 4 meses• Hasta los 12 meses niño infectado.Hasta los 12 meses niño infectado.• Mayor de 1 año si CD4 < 15%.Mayor de 1 año si CD4 < 15%.

Citomegalovirus:Citomegalovirus:• Control médico, uso ganciclovirControl médico, uso ganciclovir

Infecciones Oportunistas: TiñasInfecciones Oportunistas: Tiñas

Varicela y Herpes zosterVaricela y Herpes zoster

Herpes simpleHerpes simple

Molusco contagiosoMolusco contagioso

PapilomavirusPapilomavirus

CandidiasisCandidiasis

TARGA: Reacciones adversasTARGA: Reacciones adversas

GRACIASGRACIAS

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