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  • 7/25/2019 VIH gastrointestinal

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    Manifestacionesgastrointestinales en

    pacientes con VIH

    Ortiz Snchez Daniel

    Sandoval Macas Ramiro

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    GEER!"ID!DES

    # El VIH es el agente ca$sal del SID!

    # Ms de %& millones de personas en el

    m$ndo padecen esta infecci'n

    # E(isten dos tipos de vir$s) VIH*+ , VIH*-

    # Infecta a hom.res , m$/eres

    # 0a$sa importante de mortalidad en

    ad$ltos /'venes

    # 1at'geno varia.le gen2ticamente

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    # SID! consiste en $n con/$nto de sntomase infecciones como res$ltado de $na

    deficiencia en el sistema inm$ne

    # 1rogresi'n de la enfermedad) factores delvir$s , del hospedero

    # 3ransmisi'n) contacto se($al4 e(posici'n a

    sangre contaminada , transmisi'n demadre a hi/o

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    DI!GOS3I0O

    # Historia clnica# E(menes de la.oratorios)

    antic$erpos para VIH) E"IS! , 56

    c$enta de linfocitos 30D78

    carga viral

    6H4 9S4 transaminasas

    nitr'geno $reico4 creatinina

    EGO

    serologa para hepatitis !4 6 , 0

    gl$cosa , lpidos en a,$no

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    3R!3!MIE3O

    # Inhi.idores de la 3ranscriptasa Reversa!nlogos de $cle:sidos

    # Inhi.idor de la 3ranscriptasa Reversa no

    !nlogo de $cle:sidos

    # Inhi.idor de la proteasa

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    E1IDEMIO"OGI!

    # -&&;) %%? casos ac$m$lados

    # IMSS en % a@os incremento ++

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    #Infecciones por 0MV , la afecci'n esofgica

    por 0andida se red$/eron en $n B&A

    #Mortalidad por ca$sas relacionadas al SID!

    ha dismin$ido del ;&A al >&A

    #Dismin$ci'n de complicaciones

    gastrointestinales

    #3GI $no de los sistemas orgnicos mas

    frec$entemente afectado

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    # "as manifestaciones gastrointestinales son

    com$nes d$rante el c$rso de la infecci'n por

    el VIH

    # Del >& a ;&A de pacientes con SID! tendrn

    algCn sntoma gastrointestinal d$rante la

    evol$ci'n de la enfermedad

    # Infecciones oport$nistas oc$rren c$ando la

    cifra de "30D78 son -&&Fl

    # "a ca$sa ms frec$ente de disfagia en el

    paciente con SID! es la esofagitis por

    0ndida

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    # "a diarrea es la manifestaci'n ms comCn

    # "as alteraciones de las pr$e.as hepticas

    en el SID! p$eden de.erse a infecciones4

    frmacos4 t'(icos4 t$mores o desn$trici'n

    # "as ca$sas ms com$nes son las hepatitisvirales

    # ;&A de los pacientes con VIH tienen algCn

    marcados serol'gico 8 para el vir$s de lahepatitis 6 , el >&A para el vir$s 0

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    SID! , 3( gastrointestinales

    # "as complicaciones

    gastrointestinales oc$rren

    entre >& , ;& A de los

    pacientes infectados por el

    HIV de.ido a varios factores

    infl$,entes6# L incidencia/ Estados Unidos y *eino Unido

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    CriptosporidiosisCriptosporidiosis

    # 7iarrea# !D/ cuadros m's graves y prolongados#

    Hinf C7>M L522/ se autolimitaA 02"=22 se vuelvecr3nicaA 02 fulminante

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    CriptosporidiosisCriptosporidiosis# Clnica/

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    CriptosporidiosisCriptosporidiosis

    7iagn3stico#Estandar de oro/ tinci3n de ooquistes en heces con

    la t4cnica de (inyoun modicada?#EHS+

    )ratamiento

    #nhibidores de la proteasa como/ ritonavir, indinaviry saquinavir?

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    IsosporiasisIsosporiasis# sospora belli/ coccidia# Nreas tropicales y subtropicales# ngesta de ooquisties esporulados en agua o

    alimentos contaminados?# nmunocompetente/ asintom'tica o cuadro de

    diarrea autolimitada leve?# 526 de los pacientes con S7+

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    IsosporiasisIsosporiasis

    # ? belli/ invade el intestino pro;imal y produce unadiarrea cr3nica acuosa voluminosa y absorci3nintestinal deciente?

    # Clnica/ dolor abdominal, nauseas, ebre, cefalea,malestar general, v3mito y p4rdida de peso?

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    IsosporiasisIsosporiasis7iagn3stico/#E;amen en heces" se identican los ooquistes#Se pueden teOir con la t4cnica modicada de ieh

    -eelsen?)ratamiento#); antiviral#)rimetoprim"sulfameto;azol?

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    CyclosporiasisCyclosporiasis# Cyclospora cayetanensis / coccidia# Causa de diarrea cr3nica intermitente en

    pacientes infectados por !D# ngesti3n de agua o alimentos contaminados# .oquistes resistentes a diversas condiciones

    ambientales ?

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    CyclosporiasisCyclosporiasis# Clinica/ diarrea, fatiga, anore;ia, mialgias, dolor

    abdominal y nauseas?# inmunocomprometido/ diarrea tiende a ser m's

    severa, prolongada y con p4rdida de peso?

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    CyclosporiasisCyclosporiasis7iagn3stico#denticaci3n microsc3pica del ooquiste enmuestras de heces?

    #Distopatologa en microscopio electr3nico conaspirados de yeyuno o biopsia?

    )ratamiento#)rimetorprim"sulfameto;azol

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    MicrosporidiosisMicrosporidiosis# afecta principalmente al intestino delgado?# Sus complicaciones son m's frecuentes en

    pacientes con cuentas de C7>M=22

    # Clnica/ diarrea con ebre, malestar general,p4rdida de peso, nausea y anore;ia?

    # Pac? nmunocomprometido/ diarrea cr3nica con

    atroa progresiva del epitelio intestinal,problemas de mala absorci3n y desnutrici3n?

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    MicrosporidiosisMicrosporidiosis

    7iagn3stico/#denticar al microorganismo en heces?#

    #iopsias de yeyuno e leon?#&icroscopia electr3nica?

    )ratamiento#); antiviral

    #+lbendazol#+zitromicina

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    CitomegalovirusCitomegalovirus

    # Es la infecci3n oportunista m's comn causantede colitis en pacientes con !D

    # 7iarrea cr3nica# 7olor abdominal baQo, tenesmo, ebre y p4rdida

    de peso?# Demorragia gastrointestinal

    # Perforaci3n

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    CitomegalovirusCitomegalovirus# 7;/# Colon por enema puede mostrar datos de

    ulceraci3n mucosa?

    # )omograa/ hallazgo de engrosamiento col3nicodifuso?

    # Endoscopia/ tomar biopsias para conrmar el d;?# );/ ganciclovir por @ semanas?

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    +denovirus#!irus 7-+

    #7iarrea en niOos y pacientesinmunocomprometidos?

    Derpes virus/#Colitis distal

    #7olor anorrectal y tenesmo#Ulceraciones perianales dolorosas#);/ aciclovir

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    BacteriasBacteriasCampylobacter QeQuni/#diarrea de curso prolongado con recadasfrecuentes?

    #ncidencia promedio @G veces m's alta que enpacientes sin !D?

    Shigellosis/#7iarrea invasiva $disenteria%, ebre tenesmo, dolor

    abdominal ?#ncrementa 52 veces el riesgo en pacientes conS7+?

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    BacteriasBacteriasClostridium diRcile#7iarrea asociada con antibi3ticos#7iarrea leve

    #Colitis pseudomembranosa

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    BacteriasBacterias# 7;/ identicaci3n de to;ina en heces A

    endoscopia/ placas blanquecinas mltiples yconuentes$pseudomembranas%

    # );/ retiro de antibi3ticos y administraci3n demetronidazol?

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    Enfermedades benignasEnfermedades benignasDemorroides#Causa m's comn de dolor anorrectal y rectorragia

    1isura anal

    prurito anal

    Ef dd l ti dlEf dd l ti dl

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    Enfermedad ulcerativa delEnfermedad ulcerativa del

    anoano# Causas/ traumas, !DS, C&!, Chlamydia,silis, o la lcera idiop'tica del anorelacionada al S7+

    # Conteo de C7>M ES &E-.* + 522 CAIl# +mplias, erosivas y transgreden los planos

    normales del esfnter?

    # );/ desbridaci3n de la regi3n y lainyecci3n de metilprednisolona 82 a =52mg en la base y lados de la lcera?

    EnfermedadesmalignasEnfermedadesmalignas

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    Enfermedades malignasEnfermedades malignasanorrectalesanorrectales

    # Ha incidencia de carcinoma escamoso y dedisplasia en varones homose;uales con !D se haincrementado?

    EnfermedadesmalignasEnfermedadesmalignas

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    Enfermedades malignasEnfermedades malignasanorrectalesanorrectales

    Sarcoma de (aposi#Puede presentar lesiones perianales o rectales, sonde color prpura, elevadas y de localizaci3n

    submucosa#Sangrado y stulizaci3n?

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    HgadoHgado

    E l lE l l

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    En este rgano las patologasEn este rgano las patologas

    asociadas a VIH son por:asociadas a VIH son por:# nfecciones $virus, hongos, bacterias o

    protozoarios%

    # Hesiones malignas

    # 1'rmacos

    H hi t l d l 3 l

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    Ha histologa del 3rgano en anormal peroinespecca/

    Esteatosis $malnutrici3n o medicamentos%

    Franulomas

    1ibrosis portal -ecrosis hep'tica focal +normalidades sinusoidales

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    BacteriasBacterias# Micobacteriumaviumforma granulomas no

    necrotizantes $escasamente formados%, lesioneocupativas o inltraci3n de los tractos portales ypar4nquima hep'tico

    # M. tuberculosis Franulomas bien formados?Enfermedad e;trapulmonar 926

    # Bartonella henelae produce peliosis hep'tica yse asocia con angiomatosis bacilar

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    HongosHongos# Cryptococcus neoformans

    # Histoplasma capsulatum

    # Coccidioides immitis

    1orman granulomas

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    VirusVirus

    VHC:

    Problema emergente

    Prevalencia @26 $depende de la poblaci3n%

    Coinfecci3nefectos sin4rgicos adversos/ Cargas de !DC m's elevadas

    &ayor mortalidad &'s hospitalizaciones Progresi3n m's r'pida a cirrosis &ayor riesgo de descompensaci3n hep'tica

    Dapatocarcinoma

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    );/

    -o es diferente al habitual

    Combinaci3n de interferon pegilado yribavirina a dosis est'ndar

    nhibidores de las proteasas telaprevir yboceprevir$!DC genotipo =%

    Se debe realizar mientras el paciente esta estable

    del !D

    VHB

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    VHB:

    Prevalencia G26 $serologa pos para !D#%? =2"=06 $antgeno de supercie pos%

    Coinfecci3n produce/

    ncremento en la replicaci3n y reactivaci3n delvirus +umenta el riesgo de portador cr3nico

    $progresi3n a cirrosis y mortalidad% *educci3n de la respuesta a la vacunaci3n y del

    interferon

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    );/

    -o es diferente al habitual Sin t; el daOo histol3gico es menos grave Sndrome de reconstrucci3n inmune

    +n'logos nucle3sidos lamivudina $@22mgAda,usar en combinaci3n%, emtricitabina

    -ucle3tidos Tadefovirdipivoxil $ressitencia alamivudina%, *tenofovir $m's potente que el

    adefovir%, entecavir e interferon

    &onitorizar la funci3n renal $sndrome de 1anconi%

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    Fuas para el !D 5229/ Usar al menos 5 inhibidores de la transcriptasa

    reversa, nucle3sidos emtricitabina olamivudina con tenofovir

    Adefovir o entecavir como monoterapia

    !acunaci3n obligada $incluso a dosis mayores%,pero la respuesta es menor $C7> menor a 022celAIl%

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    VHA:

    Prevalencia >2":26

    Coinfecci3n produce/ +umenta la duraci3n y el nivel de viremia

    $transmisi3n acelerada% +lteraci3n en las P1D *iesgo de hepatitis fulminante $!DC%

    !acunaci3n obligada/ en seroneg para !D+, dosisest'ndar, separadas de 9"=5 meses *espuestae;celente

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    OtrosOtrosCMV:

    # Distologa/ inclusiones citoplasm'ticas pequeOase intranucleares grandes, c4l endoteliales, c4l de

    (upVer y c4l ep biliares?# Franulomas# 1osfatasa alcalina y transaminasas mnimamente

    elevadas

    P. Carinii

    oxoplama gondii

    !arcoma de "apo#i y linfoma

    M dM di t

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    MedicamentosMedicamentos

    )odos los antivirales tiene potencial hepatot3;ico, perosolo el @26 desarrolla/

    Dipertransaminasemia $=2 veces e l limite% 1alla hep'tica +cidosis l'ctica $daOo al 7-+ mitocondrial%

    1actores de riesgo/ Edad avanzada Distoria de hepatopata previa

    +buso de alcohol .tros f'rmacos hepatot3;icos $trimetoprim,Betoconazol, uconazol%

    Uso de ritonavir Elevaci3n de las transaminasas pret;

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    Una evaluacin generalUna evaluacin general

    !D M transaminasa W X suspensi3n demedicamentos hepatot3;icos

    Conteo mayor de 522 celAI $%se asocian a

    infecciones oportunistas

    Patr3n y grado de alteraci3n de las P1D/ )ransaminasas elevadas =2 veces m's de lo

    normal X &epatiti# viral o por f'rmaco# Elevaci3n predominante de la fosfatasa alcalina Xcolangiopat(a$!D%, proce#o# in)ltrativo#$linfomas, M ebre X hongos y micobacterias%

    V blV bili

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    Vas biliares yVas biliares y

    vescula biliarvescula biliar

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    Signos y sntomas no son especcos/

    7olor en cuadrante superior derecho 1iebre !3mitos Colestasis

    Clititi l lClititi l l

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    Colecistitis acalculosaColecistitis acalculosa

    Secundaria a C&! oSecundaria a C&! o CryptosporidiumCryptosporidium

    Con cuentas menores a =22 celAIl de C7>

    Clnica/ 7olor/ cr3nico $meses%, localizaci3n epig'strica o

    cuadrante sup der 1iebre 5A@

    P4rdida de peso 026 !3mito =A> &urphy pos

    Hab/

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    Cuadro de colestasis/ 1osfatasa alcalina elevada, m's de @ veces de lo

    normal)ransaminasas y bilirrubinas normales o pocoelevadas

    Heucocitosis

    7;/ Fammagrama con 'cido iminodiac4tico

    hepatobiliar $D7+% -. se ve la vescula USF y )+C/ pared dilatada o adelgazada

    );/ Y; Colecistectomia laparosc3pica

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    Colangiopata por VIHColangiopata por VIH)ranstornos del tracto biliar/

    Signos:

    Estenosis papilar Carcinoma basocelular >8mm

    Presin del esfinter de Oddi >40mm HgContraste vaciado en + de 30 min

    Taponamiento de la porcin distal CBC 2-

    4mm

    Prevalencia: 15-20%Colangitis esclerosante Estreches y dilataciones focales de los

    conductos biliares intra y extraheptico

    Prevalencia: 20%

    Estenosis largas del conducto biliar

    extraheptico (papilar) y colangitis

    esclerosante juntas

    Signos de ambos

    Prevalencia: 50%

    Causas

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    Causas/ Cryptosporidium $=2"=96 con criptosporidiosis

    intestinal tienen compromiso biliar%

    C&! $=26 de los infectados compromiso biliar% Microsporidia Enterocytozoon bieneusi $=26% M. avium$06% namaci3n cr3nica

    Sarcoma de (apossi o linfoma e;trahepatico

    );/ Colangiopancreatografa $CP*E% tomar

    biopsias esnterotoma $estenosis papilar% ocolocaci3n de endopr3tesis biliar $estenosis delconducto biliar comn%

    Paromomicina con C7> altos y baQacriptosporidiosis intestinal

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    PncreasPncreas

    PancreatitisodesordenesPancreatitisodesordenes

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    Pancreatitis o desordenesPancreatitis o desordenespancrticos:pancrticos:

    ncidencia 0"506??? *iesgo aumenta conforme losC7> disminuyen

    +utopsias afecci3n del 02":26 de los casos/ -ecrosis grasa focal 7ilataci3n acinar

    1ibrosis e inltraci3n por c'ncer

    ncidencia de hiperamilasemia mayor

    7iagn3stico deferencial/

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    7iagn3stico deferencial/ +dem's de causas habituales/ c'lculos biliares,

    abuso de alcohol, hipertrigliceridemia, etc%? &edicamentos antivirales/ pentamidina y

    diadosina nfecciones oportunistas/ Toxoplama gondii, C&!,

    !DS, tuberculosis, Pneumocystiscryptosporidiumm Crytococcus y !spergillus

    -eoplasias asociadas al !D

    Cl i l b -. dif t l t d

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    Clnica y lab/ -. son diferentes a los encontradosen pacientes con pancreatitis y sin infecci3n de!D

    );/ medidas de apoyo y control del dolor

    7escontinuar cualquier medicaci3n que causepancreatitis

    Curso y p;/ controversial si es peor en estos

    pacientes