VIH en el embarazo Verónica Tamayo Escorcia Cinthia López Sainz.
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VIH en el embarazoVerónica Tamayo EscorciaCinthia López Sainz
Epidemiología 1981 1983
= 1 millón
2007: 26%
mujeres
Etiopatogenia
VIH-1 y VIH-2
Mecanismo de transmisión:
Sexual
Sangre o productos
contaminados
Infección de madre a feto
Células dendriticas de la
mucosa
Glucoproteína gp 120 de la
envoltura de VIH
Presentan partícula vírica a
linfocitos T
Linfocitos CD4 receptor de virus
Correceptores: de quimiocina CCR5
y CXCR4
Manifestaciones clínicas Incubación ---- Enf clínica
Linfadenopatia generalizada y trombocitopenia
Manifestaciones ginecológicos
EL EMBARAZO NO TIENE EFECTO IMPORTANTE SOBRE LA EVOLUCIÓN CLÍNICA O
INMUNOLÓGICA DE LA ENFERMEDAD
Detección sistémica prenatal de VIH Incluir prueba de VIH (1er T) ELISA S: 99.5% ------ Western o IFA Ag central p24 o RNA vírico Pacientes de alto riesgo repetir prueba en 3er
T
Transmisión materna y perinatal
Durante periodo de gestación 8%
Densidad de RNA de VIH en plasma materno
Zidovudina <500 copias/ml
Que los linfocitos CD4 estén bajos (por debajo de 500 células)
Que tenga otras infecciones virales asociadas
Durante Trabajo de Parto 14-16%
Por: microtransfusiones transplacentarias de la madre al
producto (contracciones)
contacto directo con secreciones durante el período expulsivo
Lactancia 4-22%
Introducido al epitelio de la mucosa gastrointestinal a través de minúsculas soluciones de continuidad
Probabilidad de transmisión por litro de leche materna = transmisión heterosexual (15%)
Riego en los primero 6 mese (2/3)
Desenlaces perinatales
RN con VIH:
a) Progresores rápidos (20%): manifestaciones clínicas graves en los primeros seis meses de vida y en promedio, SIDA al año de edad.
Mortalidad a la edad de tres años.b) Progresores promedio (75 a 80%): diagnóstico a los tres años, con
manifestaciones clínicas menos agresivas.c) Progresores lentos (1 a 5%): permanecen asintomáticos por más de
ocho años con una situación inmunológica estable
parto prematur
o
RCI
PuerperioAnticoncepción:
Cifras normales de TCD4 y bajas de RNA de VIH suspender tratamiento antirretroviral y vigilancia
Confirmar diagnóstico Inicio tratamiento en la semana 14 Terapia antirretroviral de alta efectividad
o HAART
Manejo
Objetivos tratamiento:
Disminución de carga viral Restauración y/o preservación del
estado inmunológico Reducción de morbi-mortalidad Terapia combinada
Inhibidores de entrada
Inhibidores de la integrasa
Inhibidores de transcriptasa
inversa
Inhibidores de proteasa
Antiretrovirales Inhibidores de entrada: Enfuvirtida Inhibidores de transcriptasa inversa:
Zidovudina, efavirenz, lamivudina, nevirapina
Inhibidores de la integrasa: Raltegravir Inhibidores de proteasa: Lopinavir,
ritonavir, nelfinavir
Terapia antirretroviral o profilaxis para todas las pacientes infectadas (independiente de la carga viral o CD4).
Tipo de tratamientos Pacientes con tratamiento previo Pacientes sin tratamiento previo o
reciente diagnóstico Con tratamiento previo suspendido Pacientes sin tratamiento al momento
del parto
Tratamiento previo Continuar el mismo esquema No agregar zidovudina Suspender medicamentos teratogénicos
en el primer trimestre
Pacientes sin tratamiento previo o reciente diagnóstico
Esquema HAART:-Lopinavir / Ritonavir-Zidovudina / Lamivudina Esquema con zidovudina Nevirapina <250 CD4/mm3
* Si no es candidata a HAART valorar iniciar tratamiento en segundo trimestre o solo ZDV
Con tratamiento previo suspendido Pruebas de resistencia a
antirretrovíricos contra VIH Iniciar esquema de HAART basado en
antecedentes de tratamiento y resistencia
Valoración del tratamiento Cifras de linfocitos CD4 Densidad vírica ARN Biometría hemática completa PFH
Valorar resistencias o incumplimientos
Complicaciones: Neumonía: SMZ -TMP Tuberculosis: Isoniazida, rifampicina,
etambutol, pirazinamida Otras infecciones oportunistas
Atención durante el partoReducción del 25% al 2% de transmisión perinatal con HAART y profilaxis de ZDV en el parto
No ruptura de membranas artificial• Evolución natural; intensificación de TP cuando se busca abreviar intervalo a Parto
Vigilancia fetal• No tratar hemorragia con metergina o alcaloides
Evitar parto quirúrgico
<50 copias/ml
Tiempo de administración
Esquema de zidovudina
Antes del parto 100mg VO 5/día (14 a 34 SDG y continuo)200 o 300mg *Por 7 días mas; Lamivudina
Durante el parto ZDV IV (inicio 2mg/kg en 1 hora, 1mg/kg/hora)3 horas antes de Cesárea
Recién nacido 8 a 12 horas después del parto (2ml/kg cada 6 hrs por 6 semanas VO); IV 1.5mg/kg cada 6 hrs
US Public Health Service 2008
Cesárea vs parto
50% menos riesgo de transmisión vertical y 87% con tratamiento conjunto
>1000 copias viralesMayor morbilidad materna post cesarea
ventajas
desventajas
Lactancia Riesgo 15% a 30% Evitar lactancia, considerar posibles
beneficios Aumenta 4% cada 6 meses
ResultadosTasa de transmisión perinatal sin/con tratamiento:-1000 a 9999 carga viral: 15% / 7%->10000: 37% / 18%
Feto
• Parto prematuro• Bajo peso al
nacer• Neutropenias• Efecto sobre
DNA mitocondrial
Madre
• Hepatotoxicidad• Hiperglucemia• Hiperlipidemia• Erupciones
cutáneas
Seguimiento
Anticonceptivos hormonales no efectivos: nevirapina, ritonavir, nelfinavir
La HAART debe continuarse cuando esté indicado y la suspensión de los medicamentos debe decidirse (tomando en cuenta riesgo de cepas resistentes).
Se debe realizar PCR diagnóstica para VIH en el recién nacido al día 12, a las 6 semanas, y 12 semanas. Si hubo lactancia se extiende hasta los 12 a 18 meses de suspenderla
Referencias Rada Ortega, C; Manejo integral de la
gestante con VIH; Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 61; 2010
Cunningham; Williams Obstetricia; Mc Graw-Hill; 23ava edición; 2011
Prevención, diagnostico y tratamiento del binomio madre-hijo con infección por VIH; Guía de practica clínica, IMSS, 2012