Vigilancia Epidemiología sustentada en estudios de ... · ASOCIACION DE DOS PELIGROSOS ENEMIGOS...

Dra. María Dolores Dra. María Dolores AlcántarAlcántar CurielCuriel

Departamento de Medicina Experimental, Facultad de MedicinaDepartamento de Medicina Experimental, Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de MéxicoUniversidad Nacional Autónoma de México

Vigilancia Epidemiología sustentada en

estudios de Biología Molecular

Es la condición localizada o generalizada que resulta de

la presencia de un agente infeccioso o su toxina, que no

estaba presente o en período de incubación al ingreso del

paciente al hospital y que aparece después de 48-72 h.

Infección Nosocomial

FUENTEFUENTE--INFECCIONES NOSOCOMIALESINFECCIONES NOSOCOMIALES

Infección endógenaInfección endógena Infección exógenaInfección exógena

Flora mucocutáneaFlora mucocutánea

Colonización nasofaríngeaColonización nasofaríngea

Colonización GIColonización GI

PacientePaciente

Ambiente:Ambiente:

instrumentos invasivosinstrumentos invasivos

contaminadoscontaminados

Sol IV contaminadasSol IV contaminadas

Contaminación por aireContaminación por aire

Contaminación de alimentos y aguaContaminación de alimentos y agua

Fuente común de infecciónFuente común de infección

ContactoContacto

directodirecto Otros pacientesOtros pacientes

Contacto indirecto:Contacto indirecto:

Secreciones, hecesSecreciones, heces

orina etcorina etc

Infección cruzadaInfección cruzada

INFECCIONES NOSOCOMIALES Y SU INFECCIONES NOSOCOMIALES Y SU

APARICION EN EL TIEMPOAPARICION EN EL TIEMPO

ENDEMIA

Es una infección específica que se mantiene a

lo largo del tiempo, en una área y población

determinada

EPIDEMIAEPIDEMIA

Incremento de la incidencia (tasa) de casos deIncremento de la incidencia (tasa) de casos de

una infección específica en un área hospitalaria una infección específica en un área hospitalaria

en un período de tiempo definidoen un período de tiempo definido

21,21,

Impacto humano y económico de las Infecciones Impacto humano y económico de las Infecciones Nosocomiales Nosocomiales en EUA*en EUA*

Impacto humano y económico de las Infecciones Impacto humano y económico de las Infecciones Nosocomiales Nosocomiales en EUA*en EUA*

Afectan a cerca de 2 millones de pacientes

hospitalizados (morbilidad de 5 a 10%)

Ocasionan alrededor de 90,000 defunciones

(letalidad del 4.5%)

Los costos de la atención de las IN se estiman

en $3,500 millones de dólares anuales

* CDC

Papel del Laboratorio de Microbiología

en el Diagnóstico de Infecciones Nosocomiales

Aislamiento e identificación de microorganismos Proporciona mas detalle en la caracterización de microorganismos específicos especialmente para definir epidemias Participa en el comité de infecciones nosocomiales Trabajo microbiológico para el programa de vigilancia Apoyo en el control de las infecciones Proporcionar servicios microbiológicos adicionales: cultivo de escrutinio en pacientes, personal hospitalario o del ambiente con base a una investigación epidemiológica. Fuente de entrenamiento y educación para el personal médico y paramédico.

MÉTODOS DE IDENTIFICACION PRIMARIA YMÉTODOS DE IDENTIFICACION PRIMARIA Y

TIPIFICACIÓN DE MICROORGANISMOSTIPIFICACIÓN DE MICROORGANISMOS

CAUSANTES DE INFECCIONES CAUSANTES DE INFECCIONES

MÉTODOS TRADICIONALES:MÉTODOS TRADICIONALES:

•• BiotificaciónBiotificación

•• Perfil de susceptibilidadPerfil de susceptibilidad

antimicrobianaantimicrobiana

•• SerotipificaciónSerotipificación

•• Tipificación de bacteriocinasTipificación de bacteriocinas

•• FagotipificaciónFagotipificación

Pfaller MA y col en Prevention and Control OfPfaller MA y col en Prevention and Control Of

Nosocomial Infections edited by Wenzel RP, 1997 Nosocomial Infections edited by Wenzel RP, 1997

METODOS MOLECULARES????METODOS MOLECULARES????

……………………………………..……………………………………..

MÉTODOS DE TIPIFICACIÓN DE MICROORGANISMOSMÉTODOS DE TIPIFICACIÓN DE MICROORGANISMOS

CAUSANTES DE INFECCIONES CAUSANTES DE INFECCIONES

Métodos moleculares: material genéticoMétodos moleculares: material genético

•• Tipificación basada en PCR Tipificación basada en PCR

•• Análisis de fragmentos de restricciónAnálisis de fragmentos de restricción

por endonucleasas por PFGEpor endonucleasas por PFGE

•• Hibridación de ADN (Southern blot)Hibridación de ADN (Southern blot)

•• Perfil de plásmidosPerfil de plásmidos

•• Perfil de polimorfismos de fragmentosPerfil de polimorfismos de fragmentos

de restricción en genoma o plásmidos de restricción en genoma o plásmidos

PfallerPfaller MA y col en MA y col en PreventionPrevention and Control ofand Control of

NosocomialNosocomial InfectionsInfections editededited byby WenzelWenzel RP, 1997 RP, 1997

EPIDEMIOLOGIA MOLECULAR APLICADA AL ESTUDIO DE EPIDEMIOLOGIA MOLECULAR APLICADA AL ESTUDIO DE

INFECCIONES NOSOCOMIALESINFECCIONES NOSOCOMIALES

Análisis de la relación epidemiológica de los patógenosAnálisis de la relación epidemiológica de los patógenos

Biología poblacional, Evolución y Enfermedades Infecciosas Bruce R. Levin, Marc Lipsitch & Sebastián Bonhoeffer. Science, 199Biología poblacional, Evolución y Enfermedades Infecciosas Bruce R. Levin, Marc Lipsitch & Sebastián Bonhoeffer. Science, 1999;29;283:80683:806--809809

Métodos molecularesMétodos moleculares

aplicados a estudios deaplicados a estudios de

poblacionespoblaciones

EPIDEMIOLOGIA MOLECULAR EN ENFERMEDADES INFECCIOSASEPIDEMIOLOGIA MOLECULAR EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Identificación de microorganismos causales deIdentificación de microorganismos causales de infeccionesinfecciones Determinación de la fuente física de estosDeterminación de la fuente física de estos microorganismosmicroorganismos

Determinación de las rutas de transmisiónDeterminación de las rutas de transmisión

Determinación de genes o elementos accesorioDeterminación de genes o elementos accesorio responsables de la virulenciaresponsables de la virulencia

Caracterización de resistencia a drogas, su impactoCaracterización de resistencia a drogas, su impacto y diseminación en diferentes poblacionesy diseminación en diferentes poblaciones

©

Brote de Brote de bacteremiabacteremia por por KlebsiellaKlebsiella pneumoniaepneumoniae

multiresistentemultiresistente y productora de y productora de bb-- lactamasaslactamasas

de espectro extendido en la UCIN del Hospital General de Méxicode espectro extendido en la UCIN del Hospital General de México

Pre-epidémico Post-epidémico

Epidémico

(1.13*)(1.13*) (3.33*)(3.33*)

(0.17*)(0.17*)

0

2

4

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20

* Tasa x 100 nacidos vivos* Tasa x 100 nacidos vivos

Nú

mero

de C

aso

s

Bacteremias por Bacteremias por Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae x mes en 1999 en el HGM x mes en 1999 en el HGM

Brote de bacteremias por Brote de bacteremias por Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae

índice de ataque de 4.1 x 100 recién nacidos vivosíndice de ataque de 4.1 x 100 recién nacidos vivos

índice de mortalidad fue de 0.3 x 100 recién nacidos vivosíndice de mortalidad fue de 0.3 x 100 recién nacidos vivos

índice de letalidad de 8.7 x 100 egresosíndice de letalidad de 8.7 x 100 egresos

Los cultivos microbiológicos fueron tomados con base a la Los cultivos microbiológicos fueron tomados con base a la

sospecha de infecciónsospecha de infección

En los 23 casos del brote se identificaron cultivos positivos:En los 23 casos del brote se identificaron cultivos positivos:

---- 18 hemocultivos positivos en los primeros 5 días de18 hemocultivos positivos en los primeros 5 días de

sospecha clínica del eventosospecha clínica del evento

---- 8 hemocultivos positivos subsecuentes8 hemocultivos positivos subsecuentes

---- 3 Coprocultivos3 Coprocultivos

En todos se identificó En todos se identificó Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae

Las 29 cepas fueron resistentes a AMP, AMIK, GENT, CTX, CAZLas 29 cepas fueron resistentes a AMP, AMIK, GENT, CTX, CAZ

y AZT pero susceptibles a IMP/CIL y CIPy AZT pero susceptibles a IMP/CIL y CIP

Todas las Todas las KlebsiellaKlebsiella pneumoniaepneumoniae aisladas como casos en el brote aisladas como casos en el brote

pertenecen a una misma clonapertenecen a una misma clona

236 219 238 215 214 223 232 146 150 144 152 233 235 147 155 142 221 220 145 143 230 237 240 222 227 231 154 226 229

Cepas del broteCepas del brote Cepas de coprocultivos oCepas de coprocultivos o

hemocultivos posterioreshemocultivos posteriores

de pacientes del brotede pacientes del brote

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Brote de Brote de bacteremiabacteremia nosocomialnosocomial por diseminación por diseminación

clonalclonal cruzada de cruzada de K. K. pneumoniaepneumoniae multirresistentemultirresistente, ,

probablemente a partir de colonización del tracto probablemente a partir de colonización del tracto

gastrointestinal en estos pacientesgastrointestinal en estos pacientes

Las bacterias causantes del brote presentaron un perfil Las bacterias causantes del brote presentaron un perfil

de de multirresistenciamultirresistencia a los antibióticosa los antibióticos

Brote de Neumonía y Sepsis Nosocomial por Brote de Neumonía y Sepsis Nosocomial por Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae

Multiresistente en una Multiresistente en una

Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales en

el Hospital General de Durangoel Hospital General de Durango--IMSSIMSS

00

11

22

33

44

55

66

77

En

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Feb

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SepsisSepsis

NNeumoníaeumonía

Incremento del número de casos de Incremento del número de casos de Sepsis y NeumoníaSepsis y Neumonía nosocomial en la nosocomial en la

Unidad de Cuidados Intensivos neonatales del Unidad de Cuidados Intensivos neonatales del

Hospital General de DurangoHospital General de Durango--IMSSIMSS

En Mayo estuvo cerrada la UCIN como parte de las medidas de control

del brote

Los cultivos microbiológicos fueron tomados con base a la Los cultivos microbiológicos fueron tomados con base a la

sospecha de infecciónsospecha de infección

7 pacientes con cultivos positivos:7 pacientes con cultivos positivos:

---- 2 hemocultivos2 hemocultivos

---- 3 Aspirados traqueales3 Aspirados traqueales

---- 2 Coprocultivos2 Coprocultivos

En todos se aisló En todos se aisló Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae

Las 7 cepas fueron resistentes a AMP, AMIK, GENT, CTX, CAZLas 7 cepas fueron resistentes a AMP, AMIK, GENT, CTX, CAZ

y AZT pero susceptibles a IMP/CIL y CIPy AZT pero susceptibles a IMP/CIL y CIP

% Cases (n=6) % Controls (n=12) OR(IC 95%)% Cases (n=6) % Controls (n=12) OR(IC 95%)

Risk FactorsRisk Factors

Central venous catheter 66 8 24 [1.17Central venous catheter 66 8 24 [1.17--1275]1275]

Mechanical ventilation 100 23 16.67 [1.02Mechanical ventilation 100 23 16.67 [1.02--864]864]

Mixed IV solution 100 30 14 [1.1Mixed IV solution 100 30 14 [1.1--691]691]

Antibiotic use 100 31 14 [1.11Antibiotic use 100 31 14 [1.11--692]692]

Parenteral nutrition 16 8 5.20 [1.17Parenteral nutrition 16 8 5.20 [1.17--12751275]]

Premature rupture of fetal membranes 33 15 2.75 [0.14Premature rupture of fetal membranes 33 15 2.75 [0.14--48]48]

Place of birth:Place of birth:

IMSS 50 92 0.08 [0.IMSS 50 92 0.08 [0.00--170]170]

Other hospital 50 8 Other hospital 50 8

Birth weight:Birth weight:

<< 2500 66 54 1.71 [0.162500 66 54 1.71 [0.16--24.7824.78

>> 2501 34 462501 34 46

Gestational age (Weeks):Gestational age (Weeks):

< 30 33.3 15.4 2.75 [0.< 30 33.3 15.4 2.75 [0.1414--48]48]

3131--33 0.0 7.8 1.0 [33 0.0 7.8 1.0 [0.010.01--23.09]23.09]

3434--36 66.7 61.5 1.25 [0.136 66.7 61.5 1.25 [0.122--18.58]18.58]

3737--40 0.0 15.4 0.61 [0.40 0.0 15.4 0.61 [0.0101--10.01] 10.01]

Factores de Riesgo identificados en el brote de la UCIN del HGD-IMSS

PREPRE-- EPIDEMICO POSTEPIDEMICO POST-- F P* F P*

Paciente/Enfermera EPIDEMICOPaciente/Enfermera EPIDEMICO EPIDEMICOEPIDEMICO

P/E [XP/E [X++SD] 2.30SD] 2.30++0.20 2.650.20 2.65++0.58 2.630.58 2.63++0.44 2.56 0.090.44 2.56 0.09

PP--CI/EEsp [XCI/EEsp [X++SD] 0.76+0.56 2.69+1.95 1.53+0.51 8.30 0.001SD] 0.76+0.56 2.69+1.95 1.53+0.51 8.30 0.001

* ANOVA de una vía* ANOVA de una vía

La disminución de Enfermeras Especialistas en Cuidados IntensivosLa disminución de Enfermeras Especialistas en Cuidados Intensivos

durante el período de brote fue determinado como factor de riesgodurante el período de brote fue determinado como factor de riesgo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Las 7 cepas identificadas en el brote pertenecen a la misma clona

Cepas del broteCepas del brote Cepas del Hospital Cepas del Hospital

General de Durango SSAGeneral de Durango SSA

Brote de Brote de bacteremiabacteremia nosocomialnosocomial por diseminación por diseminación

clonalclonal cruzada de cruzada de K. K. pneumoniaepneumoniae multirresistentemultirresistente, ,

probablemente a partir de colonización del tracto probablemente a partir de colonización del tracto

gastrointestinal de los pacientesgastrointestinal de los pacientes

CONCLUSIÓN

Bacteremias por Bacteremias por Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa

Hospital 1 de Octubre ISSSTE (Septiembre 2003)Hospital 1 de Octubre ISSSTE (Septiembre 2003)

El día 24 de Septiembre se detectaron 6 hemocultivos El día 24 de Septiembre se detectaron 6 hemocultivos

positivos con positivos con P. aeruginosaP. aeruginosa en pacientes de UCINen pacientes de UCIN

7 aislamiento de 7 aislamiento de Pseudomonas sppPseudomonas spp de UCI de adultosde UCI de adultos

2 aislamientos de 2 aislamientos de P. aeruginosa P. aeruginosa de cultivos de cultivos

ambientales : Llave de tarjaambientales : Llave de tarja

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Carril Cepa Registro Bacteria Clona

UME 1 de Oct

1 845 110751 P.aeruginosa Brote



4 849 122581 P.aeruginosa Diferente



7 854 122581 P.fluorescens No relacionada

8 855 S-47 P.aeruginosa Diferente


10 P.M.






16 854 122581 P.fluorescens No relacionada

17 P.M.

Comparación del genotipo de la cepa del brote con cepas

ambientales

P. aeruginosaP. aeruginosa aisladas en hemocultivos fueron la misma clona causante del aisladas en hemocultivos fueron la misma clona causante del

brote brote

El muestreo ambiental no fue concurrente al brote ni incluye posibles El muestreo ambiental no fue concurrente al brote ni incluye posibles

fuentes comunesfuentes comunes

* * * * * *

©

ASOCIACION DE DOS PELIGROSOS ENEMIGOSASOCIACION DE DOS PELIGROSOS ENEMIGOS

RESISTENCIA BACTERIANARESISTENCIA BACTERIANA INFECCIONES INFECCIONES

NOSOCOMIALESNOSOCOMIALES

CentrosCentros parapara el control y el control y PrevenciónPrevención de de

EnfermedadesEnfermedades, Atlanta GA, EUA:, Atlanta GA, EUA:

2 2 millonesmillones de de individuosindividuos se se infectaninfectan al al añoaño en los EUA en los EUA

mientrasmientras estánestán hospitalizadoshospitalizados

90,000 de 90,000 de ellosellos muerenmueren

El 70% de El 70% de laslas bacteriasbacterias queque causancausan estasestas infeccionesinfecciones

son son resistentesresistentes a a cuandocuando menosmenos un un antibióticoantibiótico

comunmentecomunmente usadousado en en susu tratamientotratamiento

HOSPITAL GENERAL DE DURANGOHOSPITAL GENERAL DE DURANGO--SSASSA

82 aislamientos de 82 aislamientos de Klebsiella pneumoniae Klebsiella pneumoniae

(23 meses)(23 meses)

Hemocultivo 59.8%, Infecciones de vías Hemocultivo 59.8%, Infecciones de vías

urinarias 40.2%urinarias 40.2%

Se identificaron 28 patrones de PFGE con predominio de tres clonasSe identificaron 28 patrones de PFGE con predominio de tres clonas

en el 51% de los casos. en el 51% de los casos.

Las cepas multirresistentesLas cepas multirresistentes se agruparon en 17 clonas diferentesse agruparon en 17 clonas diferentes


Genotipificación por PFGEGenotipificación por PFGE

21%

7%4%4%

23%

4%

37%

D2 D5 D13 D14 D17 D25 Patrones con 2 o menos cepas (22)

21%

7%4%4%

23%

4%

37%

D2 D5 D13 D14 D17 D25 Patrones con 2 o menos cepas (22)

1D

2D

3D

4D

5D

6D

7D

8D

9D

10D

11D

12D

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19D

20D

21D

22D

23D

24D

25D

26D

27D

28D

Clinical Infectious Diseases, 2004;38:1067-4

Las clonas D2 y particularmente la D5 fueron endémicas durante casi todoLas clonas D2 y particularmente la D5 fueron endémicas durante casi todo

el estudio en el Hospital General de Durangoel estudio en el Hospital General de Durango

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Año y mes de aislamiento

No

. d

e c

aso

s d

e

Kp

n

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

UCIN UCIT UCIP UCI Med

Interna

Pediatria

Gral

Cirugía

Servicios Hospitalarios

No de

casos

de IN

por K

pn

1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8D 9D 10D 11D 12D 13D 14D

15D 16D 17D 18D 19D 20D 21D 22D 23D 24D 25D 26D 27D 28D

La diseminación clonal de D2 y D5 es predominante en servicios

de Pediatría particularmente cuidados intensivos neonatales


La La multirresistenciamultirresistencia incluyendo CAZincluyendo CAZRR se se

transfiere por un transfiere por un megaplásmidomegaplásmido que se que se

disemina entre diferentes clonas de disemina entre diferentes clonas de KpnKpn en el en el

ambiente hospitalario que acarrean genes de ambiente hospitalario que acarrean genes de

BLEEsBLEEs (SHV(SHV--5 y TLA5 y TLA--1)1)


B

A B

Rp4

MW

2D

5D

13D

17D

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9D

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20D

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23.1 -

9.4 -

6.5 -

4.3 -

2.3 -

2.0 -

0.56 -

C

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9D

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20D

24D

27D

MW

16D

17D

22D

28D

Rp4

MW

2D

4D

6D

7D

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13D

27D

R27

54.0 - 23.1 -

9.4 -

6.5 -

4.3 -

2.3 - 2.0 -

54.0 - 23.1 -

9.4 -

6.5 -

4.3 -

2.3 -

- 170.0

A B

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MW

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6.5 -

4.3 -

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0.56 -

C

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16D

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54.0 - 23.1 -

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6.5 -

4.3 -

2.3 - 2.0 -

54.0 - 23.1 -

9.4 -

6.5 -

4.3 -

2.3 -

- 170.0


©

HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARAHOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA

168 aislamientos de 168 aislamientos de Klebsiella pneumoniae Klebsiella pneumoniae (45 (45

meses)meses)

Hemocultivo 39% Infecciones de vías urinarias Hemocultivo 39% Infecciones de vías urinarias

14%, Heridas Quirúrgicas 20%, SNC 4% otros 21%14%, Heridas Quirúrgicas 20%, SNC 4% otros 21%


Genotipificación por PFGEGenotipificación por PFGE

Se identificaron 59 perfiles de PFGE, el 50% de los casos se agrupanSe identificaron 59 perfiles de PFGE, el 50% de los casos se agrupan

en tres clonas G5, G9 y G1 (multiresistentes) en tres clonas G5, G9 y G1 (multiresistentes)

16%

23%

5%2%2%

8%

44%

G1 G5 G9 G7 G6 G22 Patrones con 2 o menos cepas (53)

16%

23%

5%2%2%

8%

44%

G1 G5 G9 G7 G6 G22 Patrones con 2 o menos cepas (53)

0

2

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10

12

14

16

18

No de casos de Kpn

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99

Ma

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99

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99

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Ju

n-

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99

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99

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99

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00

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e-

01

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02

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02

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02


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

Feb-Dic 1999 Ene-Dic 2000 Ene-Dic 2001 Ene-Oct 2002

0

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No de casos de Kpn

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99

Ma

r -

99

Ab

r -

99

Ma

y-

99

Ju

n-

99

J

ul -

99

Ag

o-

99

Se

p-

99

Oc

t-

99

No

v-

99

Di

c-

99

En

e-

00

Fe

b-

00

Ma

r -

00

Ab

r -

00

Ma

y-

00

Ju

n-

00

J

ul -

00

Ag

o-

00

Se

p-

00

Oc

t-

00

No

v-

00

Di

c-

00

En

e-

01

Fe

b-

01

Ma

r -

01

Ab

r -

01

Ma

y-

01

Ju

n-

01

J

ul -

01

Ag

o-

01

Se

p-

01

Oc

t-

01

No

v-

01

Di

c-

01

En

e-

02

Fe

b-

02

Ma

r -

02

Ab

r -

02

Ma

y-

02

Ju

n-

02

J

ul -

02

Ag

o-

02

Se

p-

02

Oc

t-

02


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4

2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 3 9 4 0 4 1 4 2 4 3 4 4 4 5 4 6 4 7 4 8

4 9 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

Brote

0

10

20

30

40

50

60

No d

e ca

sos

de K

pn

UCINUCINEXCir PedInf AdulM

ed Leg Ped

Cir GralUrg PedCardiologíaNefro PedOrtopediaNefro AdulNeurologíaHem

atología

OncologíaRN Onco PedInf PedCir M

ed LegUrologíaUCIPGastroM

ed IntOrt Ped

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARAHOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA Distribución de clonas por servicio hospitalarioDistribución de clonas por servicio hospitalario

La transmisión cruzada endémica favorece la permanencia de las clonas

de Kpn multirresistentes G5 y G9 por largos períodos de tiempo en UCIN

y UCINEX


La multirresistencia se transmitió por un plásmidoLa multirresistencia se transmitió por un plásmido

conjugativo en 22 de las 23 clonasconjugativo en 22 de las 23 clonas..

UUn solo plásmidon solo plásmido idénticoidéntico se encontró en 5 diferentesse encontró en 5 diferentes

clonas.clonas.

Presentan BLEEs tipo SHVPresentan BLEEs tipo SHV--55

Análisis de plásmidos de clonas de Análisis de plásmidos de clonas de KpnKpn multirresistentesmultirresistentes

Clona tipo pI BLEEs PCR SHV-5 Clona tipo pI BLEEs PCR SHV-5

G1 7.2, 8.2 8.2 + G5 5.4, 7.5, 8.2 8.2 +

G3 5.4, 8.2 8.2 + G22 7.2, 8.2 8.2 +

G9 5.4, 8.2 8.2 + G18 7.2, 8.2 8.2 +

G20 5.4, 8.2 8.2 + G17 5.4, 8.2 8.2 +

G16 7.8, 8.2 8.2 + G6 5.4, 8.2 8.2 +

G8 5.4, 7.5, 8.2 8.2 + G36 7.2, 8.2 8.2 +

G10 5.4, 8.2 8.2 + G40 5.4, 7.5, 8.2 8.2 +

G12 8.2 8.2 + G49 8.2 8.2 +

G13 5.4, 7.5, 8.2 8.2 + G54 5.4, 8.2 8.2 +

G14 7.2, 8.2 8.2 + G56 7.5, 8.2 8.2 +

G15 5.4, 7.5, 8.2 8.2 + G57 8.2 8.2 + ©

HOSPITAL DE PEDIATRIA DEL CMN SIGLO XXI IMSSHOSPITAL DE PEDIATRIA DEL CMN SIGLO XXI IMSS

80 aislamientos (6 meses)80 aislamientos (6 meses)

74% Infecciones Nosocomiales, 26 % Infecciones 74% Infecciones Nosocomiales, 26 % Infecciones

de la Comunidad de la Comunidad

IN: Hemocultivo 39% Infec Urinaria 29 %,10% IN: Hemocultivo 39% Infec Urinaria 29 %,10%

SNC%, otros 22%.SNC%, otros 22%.

Las cepas nosocomiales son altamente resistentes a cefalosporinas de

tercera generación y aminoglucósidos

RESISTENTE INTERMEDIO SENSIBLE

% ( número eventos) %(número de eventos) %(número de eventos)

Ampicilina 100% (59/59 ) 0 0

Amikacina 69% (41/59) 2% (1/59) 29% (17/59)

Cefotaxima 56% (33/59) 24% (14/59) 20% (12/59)

Ceftazidima 76% (45/59) 0 24% (14/59)

Imipenem 0 0 100% (59/59)

Cepas nosocomiales 59RESISTENTE INTERMEDIO SENSIBLE

% ( número eventos) %(número de eventos) %(número de eventos)

Ampicilina 100% (21/21 ) 0 0

Amikacina 24% (5/21) 5% (1/21) 71% (15/21)

Cefotaxima 0 24% (5/21) 76% (16/21)

Ceftazidima 19% (4/21) 0 81% (17/21)

Imipenem 0 0 100% (21/21)

Cepas comunitarias 21

La UCIN y UTIP presentan el mayor número de clonas resistentes a

cefalosporinas de tercera generación y aminoglucósidos

Salas

C.EXTERNA

UTR

ESCOLARES

PREESCOLARES

UTIP

LACTANTES

UCIN

Núm

ero

de c

epas

30

20

10

0

CAZ

SENSIBLE

RESISTENTE

Diversidad clonal fue identificada entre todos los aislamientos

K.pn CAZR con discreto predominio de las clonas: 7,10, 12,19,27

Se obtuvieron 38 clonas en las 80 cepas del estudio

49 cepas fenotipo K.pn CAZR 22 clonas diferentes ( * )

Clona Frecuencia Porcentaje Porcentajeacumulado

7 * + 9 11. 3 11. 3

10 * + 5 6. 3 17. 6

12 * 5 6. 3 23. 9

19 * 5 6. 3 30. 2

2 * + 4 5. 0 35. 2

27 * + 4 5. 0 40. 2

6 * 3 3. 8 44. 0

8 * + 2 2. 5 46. 5

16 * 2 2. 5 49. 0

24 * 2 2. 5 51. 5

Resto declonas(28) cadauna deellas

1 1. 3en conjunto48. 5

100. 00

Total 80 100

PM1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

Se observa una gran diversidad clonal y transmisión cruzada entre

los diferentes servicios

Salas

C.EXTERNA

UTR

ESCOLARES

PREESCOLARES

UTIP

LACTANTES

UCIN

Núm

ero

de c

epas

30

20

10

0

CLONA 1

CLONA 26

CLONA 25

CLONA 24

CLONA 15

CLONA 12

CLONA 23

CLONA 19

CLONA 10

CLONA 7

CLONA 6

Mes

MAY 01

ABR 01

MAR 01

FEB 01

ENE 01

DIC 00

NOV 00

OCT 00

Núm

ero

de c

epas

20

10

0

CLONA 1

CLONA 26

CLONA 25

CLONA 24

CLONA 15

CLONA 12

CLONA 23

CLONA 19

CLONA 10

CLONA 7

CLONA 6

PM

2

6

7

10

12

19

23

26

PM

2

12

23

6

7

10

19

26

PM

7

12

19

23

26

10

6

2

PM

A B

C D E

PM

Las 16 clonas de K.pn-CAZR tienen diferente perfil de plásmidos nativos (2-5

plásmidos) y la multiresistencia se transmite por un megaplásmido de 80 Kb

4 de las principales clonas (2,12,19 y 23) comparten el mismo plásmido

PM

2 6 7 10 12 19 23 26 2 6 7 10 12 19 23 26

En el HPEn el HP-- CMN Siglo XXI las CMN Siglo XXI las K.pnK.pn productoras de ESBLproductoras de ESBL

Los aislamientos de pacientes hospitalizados presentan gran diversidad

clonal, sugiriendo una fuente de infección endógena

Resistencia a CAZ fue del 72% en las infecciones hospitalariasResistencia a CAZ fue del 72% en las infecciones hospitalarias

La alta frecuencia de producción de ESBL en diferentes clonas y la

diseminación de un mismo plásmido en algunas clonas sugiere una

importante presión de selección antibiótica

Todas las clonasTodas las clonas K.pnK.pn RR producen una ESBL con un producen una ESBL con un pIpI de 8.2 (SHV)de 8.2 (SHV)

Klebsiella pneumoniae causante de IN es un grave problema en México

Tanto la diseminación de clonas como la presión por el uso de

antibióticos son importantes en la prevalencia y diseminación de

Klebsiella pneumoniae multiresistente

En los Hospitales Generales de SSA de provincia predomina la

transmisión de clonas de Klebsiella pneumoniae productoras de ESBL,

en contraste al Hospital pediátrico de tercer nivel donde predomina la

infección endógena

CONCLUSIONES ICONCLUSIONES I

Endemicidad de IN por bacterias productoras

ESBL es diferente en cada hospital y en cada

área hospitalaria

El origen genético de estas enzimas es

plasmídico donde se acarrea multiresistencia

La ESBL mas frecuente es pI 8.2 (SHV)

CONCLUSIONES IICONCLUSIONES II

Diseminación de plásmidos de resistencia

entre bacterias de la misma especie

bacteriana y entre géneros bacterianos

diferentes causantes de brotes en el

Hospital General de México

Cepas del estudio

• E. cloacae aisladas del 15 de febrero al 30 de marzo de 2004 en la UCIN del Hospital General de México.

• Se realizó un estudio de colonización con 50 exudados faríngeos y 50 coprocultivos de pacientes ingresados en la misma área.

• Se analizaron 42 soluciones antisépticas y parenterales utilizadas en los pacientes de la misma área.

• Todos los casos de endemia por E. cloacae ocurridos dos meses antes y dos meses después del brote

Una clona de E. cloacae es

productora del brote

Carril 1 peso molecular lambda DNA cl875 ind 1 sam7; carriles 2-16 cepas aisladas durante el brote; carriles

17-21 cepas aisladas del estudio de colonización (); carriles 22-23 cepas aisladas de solución parenteral (*);

carriles 24-35 cepas aisladas del estudio de endemia; carril 36 cepa aislada en 2002.

Fenotipo de multirresistencia en E. cloacae

Plásmidos conjugativos de resistencia son

similares en cepas de E.cloacae y K.pneumoniae

Carril 1 plásmido RP4; carril 2 plásmido RP27; carril 3; plásmido de la TR de Kp 297-01 /2002; carril 4

plásmido de la TR de Ecl 406-01 /2002; carril 5. Plásmido de la TR de Ecl 201-02 /2002. B) Restricción

con EcoR1 de plásmidos de E. coli TR productoras de blaSHV-5..Carril 1 plásmido de la TR de Kp

297-01 /2002; carril 2. plásmido de la TR de Ecl 406-01 /2002; carril 3 plásmido de la TR de

Ecl 201-02 /2002; carril 5 HindIII; carril 6. PM de 1KB.

E.cloacae y Klebsiella pneumpniae son

productoras de blaSHV-5 por PCR

Carril 1 Klebsiella pneumoniae aislada en 2002; carril 2 Enterobacter cloacae aislada en 2002; carril 3

Enterobacter cloacae causante del brote en 2004; carril 4 cepa productora de blaSHV. B). Productos de

amplificación para genes blaSHV-5 (291 pb). Carril 1 cepa productora de blaSHV- 5; carril 2 Klebsiella

pneumoniae aislada en 2002; carril 3 Enterobacter cloacae aislada en 2002; carril 4 Enterobacter cloacae

causante del brote en 2004.

El gen blaSHV se localizo en plásmidos de

E. cloacae y Klebsiella pneumoniae por

hibridación

Conclusión

Evidencia de la diseminación de un

plásmido que alberga genes de resistencia

antimicrobiana y se preserva endémicamente

entre diferentes clonas de la misma

especie y/o diferentes géneros bacterianos

causantes de brotes intrahospitalarios.

Estudio de brote por Ralstonia

paucula en el Hospital Infantil de

México Federico Gómez

• Del 3-11 sept 2007, el Laboratorio de Microbiología informó

5 casos Ralstonia spp en hemocultivo. Cuatro cultivos del

servicio de urgencias como R. paucula y la de UCIN como

R. pickettii.

• Dos pacientes ingresados en menos de 72 horas, sin

antibióticos, y sin evidencia clínica de la bacteriemia.

• Jabones, antisépticos, botellas de heparina, botellas de

solución salina vía intravenosa y agua del servicio de

urgencias se pasan a hemocultivo.

• Todos los cultivos fueron negativos (el antiséptico y alcohol

y los envases, se cambiaron y descartaron dos días antes

de la toma de muestra).

Genotipificación por PFGE. Carriles 1,2,4 y 5: cepas de R. paucula de pacientes del Servicio

de urgencias. Carril 3: R. picketti de UCIN; Carril 6: P. aeruginosa.

Los cuatro cepas de Ralstonia paucula

pertenecen a la misma clona

* * * *

Conclusiones

• Primer reporte de brote de pseudobacteraemia con R. paucula.

• Aumento en aislamientos bacterianos raros en un corto período de tiempo.

• El hallazgo de una sola clona y la capacidad de las especies de Ralstonia

para sobrevivir en antisépticos.

• No se identificaron otros casos después de que los antisépticos se

cambiaron = contaminación cruzada.

• Este estudio subraya la importancia de la aplicación continua de estrategias

de prevención de infecciones (lavado de manos y adecuada técnica de

muestreo), así como la comunicación entre el laboratorio de microbiología y

los departamentos de enfermedades infecciosas y epidemiología para la

identificación oportuna de los brotes.

La Epidemiología Molecular en apoyo de Infecciones Nosocomiales

son de gran valor en la identificación de microorganismos y análisis

de la relación epidemiológica

Si no están acompañados de un buen control de calidad,

interpretación, diseño Epidemiológico, una buena Infectología

y Microbiología Clínica no sirven

PACIENTEPACIENTE

MEDICO DE BASEMEDICO DE BASE

ENFERMERA, ETC.ENFERMERA, ETC.

MICROBIOLOGOMICROBIOLOGO

EPIDEMIOLOGOEPIDEMIOLOGO INFECTOLOGOINFECTOLOGO

EPIDEMIOLOGIA MOLECULAR =EPIDEMIOLOGIA MOLECULAR =

TRABAJO MULTIDISCIPLINARIOTRABAJO MULTIDISCIPLINARIO

Hospital GeneralHospital General--SSA DurangoSSA Durango Dr. Juan C. Tinoco y colDr. Juan C. Tinoco y col Hosp. General del IMSSHosp. General del IMSS--DurangoDurango Dr. Gerardo Martínez y colDr. Gerardo Martínez y col Hospital Civil de GuadalajaraHospital Civil de Guadalajara Dra. Rayo MorfínDra. Rayo Morfín Dr. Eduardo Rodríguez Noriega y colDr. Eduardo Rodríguez Noriega y col Hospital de Pediatría CMN Siglo XXIHospital de Pediatría CMN Siglo XXI--IMSSIMSS Dr. Fortino SolorzanoDr. Fortino Solorzano Dra. Guadalupe Miranda y colDra. Guadalupe Miranda y col Hospital General de MéxicoHospital General de México Dr. Artemio González VértizDr. Artemio González Vértiz Dra. Marcela CuauhtliDra. Marcela Cuauhtli

Participantes y colaboradoresParticipantes y colaboradores

Instituto Nacional de Diagnóstico y Instituto Nacional de Diagnóstico y

Referencia (INDRE)Referencia (INDRE)

Dra Celia Mercedes Alpuche ArandaDra Celia Mercedes Alpuche Aranda

Hospital Infantil de México Federico Hospital Infantil de México Federico

GómezGómez

Dr. Luis Romano MazzottiDr. Luis Romano Mazzotti

M. en C. Rubén de la CruzM. en C. Rubén de la Cruz

Lab. de Infectología y Microbiología Clínicas Lab. de Infectología y Microbiología Clínicas

Departamento de Medicina ExperimentalDepartamento de Medicina Experimental

Facultad de Medicina, UNAMFacultad de Medicina, UNAM

Dra. en C. Maria Dolores Alcántar CurielDra. en C. Maria Dolores Alcántar Curiel

Q.F.B Catalina GayossoQ.F.B Catalina Gayosso

Q.F.B. Ma. Dolores Jarillo QuijadaQ.F.B. Ma. Dolores Jarillo Quijada

M. en C. José Luis FernándezM. en C. José Luis Fernández

Dr. José Ignacio Santos PreciadoDr. José Ignacio Santos Preciado

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