TEMA:

SUTURAS DE ÓRGANOS HUECOS

SUTURA DE ÓRGANOS HUECOS

DEFINICION: son los diferentes procedimientos que se utilizan para realizar el cierre de heridas ubicadas en órganos huecos.

INDICACIONES:

Las más frecuentes son:

- Enterotomías

- Enterectomías

- Cistotomías

- Gastrotomías

- Histerotomías, etc.

INSTRUMENTAL

Se utiliza el siguiente instrumental:

- Agujas

- Portaagujas

- Pinza de disección

- Material de suturas:

Absorvibles Orgánicos

Sintéticos

No Absorvibles Orgánicos

Sintéticos

INSTRUMENTAL ESPECIAL

La anastomosis intestinal también puede ser realizada con una sutura mecánica utilizando grapas. Estas grapas pueden ser de material absorbible. Existen tres técnicas de anastomosis mecánica: 1- terminoterminal triangulante; 2- terminoterminal invaginante y 3- latero lateral o terminoterminal funcional.

Las dos primeras técnicas resultan difíciles de realizar en intestino de pequeños animales debido al tamaño de la luz intestinal, producen disminución de la luz del órgano. La anastomosis terminoterminal funcional crea un orificio más grande.

La cicatrización es más rápida que utilizando un método de sutura convencional. El inconveniente es que las grapas son muy onerosas.

Para realizar la anastomosis terminoterminal invaginante se necesitan dos tipos de grapadores: 1- grapador invaginante circular y 2- grapador tranverso (Figura 1).

Para realizar una anastomosis laterolateral o terminoterminal funcional se utiliza un grapador de corte lineal y otro transverso (Figura 2).

Figura 1 – Anastomosis terminoterminal invaginante. A. partes constitutivas de un grapador para anastomosis terminoterminal. B. grapador transverso. C. Se observa una importante disminución del lumen intestinal.

A

B

C

Figura 2 – Anastomosis laterolateral o terminoterminal funcional. A. grapador de corte lineal. B. grapador transverso.

A

B

NORMAS GENERALES PARA REALIZAR UNA SUTURA

Antes de realizar una sutura debemos tener en cuenta los siguientes aspectos de la herida:

Vitalidad: es fundamental que el tejido a ser suturado mantenga vitalidad y una adecuada irrigación para asegurar la cicatrización pero por sobre todo, que no ocurra necrosis de la porción afectada. Debemos recordar que estamos trabajando en un órgano interno.

Asepsia: generalmente cuando se realiza la apertura de un órgano interno hay contaminación de los bordes de la herida, por ello es importante el lavaje con solución estéril antes de realizar la sutura.

Hemostasia: para evitar serosas o la formación de hematomas de la pared del órgano es importante realizar una correcta hemostasia.

Distancia entre puntos: esta distancia debe ser la mínima y máxima permitida para asegurar la impermeabilidad de la sutura. Por lo general esta distancia es de 2 a 3 mm.

Nudos: al igual que en cualquier sutura estos no deben quedar sobre la herida sino a un costado.

Oclusión hermética (Prueba de Permeabilidad): esto está en relación con la distancia entre punto y punto. Después de terminada la sutura debemos realizar una prueba hidrostática o una prueba con la punta de una pinza hemostática pequeña

Tipos de afrontamientos: se describen tres tipos de afrontamiento:

1- Aposicional: los bordes de la herida se continúan en sus diferentes planos anatómicos, es decir hay continuidad de la mucosa, submucosa, muscular y serosa. En teoría es un afrontamiento perfecto pero difícil de lograr.

2- Inversión: en este caso los bordes de la herida quedan hacia adentro de la luz del órgano, es decir que se contactan serosas con serosas.

3- Eversión: los bordes de la herida quedan hacia fuera, es decir que se contactan mucosa con mucosa. El material contaminante queda expuesto en el borde de la herida.

CLASIFICACION DE LAS SUTURAS

Según su disposición:

Continuas

Discontinuas

Según el grado de penetración del hilo

Perforantes: atraviesan todas las capas del órgano

No Perforantes: no atraviesan mucosa, llegan hasta la submucosa

Según los planos que interesa:

En 1 plano: estas suturas abracan una línea de sutura. Son las siguientes:

No perforantes: 1- Lembert

2- Cushing

3- Utrecht

Perforantes: 1- Jobert

2- Connel

3- Crushing

4- No Crushing

En 2 planos: comprenden dos líneas de sutura y son:

No perforantes: Czerny

Perforantes: Hartmann

TIPOS DE SUTURAS:

1- LEMBERT

Es una sutura de inversión, no perforante. Indicada para estómago, vejiga, intestino de grandes animales, útero, etc (Figura 4).

2- CUSHING

Es una sutura de inversión, no perforante. Indicada para estómago, vejiga, intestino de grandes animales, útero, etc (Figura 5).

Figura 4 - Sutura de Lembert. En el círculo se observa la inversión que se logra con esta sutura.

3- UTRECHT

Sutura de inversión, no perforante, continua. Indicada para útero en vacas (Figura 6).

Figura 5 – Sutura de Cushing. La aguja entra y sale en el mismo borde en forma paralela al borde de la herida.

Figura 6 – Secuencia de ejecución de la sutura de Utrecht. A. Forma de colocación del nudo inicial. B. Las puntadas se colocan en ángulo de 45º respecto a la herida desde afuera hacia la herida. C, D, E. El nudo final se realiza de la misma forma que el inicial.

A B

C D E

4- JOBERT

Sutura de inversión, perforante. Indicada para estómago, vejiga, intestino de grandes animales, útero, etc. Es similar a la sutura de Lembert, pero con la diferencia que esta sutura perfora todas las capas del órgano, no respeta mucosa (Figura 7).

5- CONNEL

Sutura de inversión, perforante. Similar a la sutura de Cushing pero perfora la pared del órgano en su totalidad.

Indicada para estómago, vejiga, intestino de grandes animales, útero, etc. (Figura 8)

Figura 7 – Sutura de Jobert. El hilo entra en contacto con la mucosa de la pared.

6- CRUSHING O APLASTANTE

Sutura aposicional. Indicada para intestino de pequeños animales, es un punto simple separado y perforante. La principal característica de esta sutura es que al ajustar el nudo desgarra todas las capas de la pared del órgano a excepción de la submucosa (Figura 9).

7- NO CRUSHING

Figura 8– Sutura de Connel. La aguja entra y sale en el mismo borde en forma paralela al borde de la herida, pero perfora todas las capas.

Figura 9 – El nudo desgarra las capas serosa, muscular y mucosa y se aloja en la submucosa.

Sutura aposicional. Indicada para intestino de pequeños animales, similar a la anterior pero no desgarra las capas de la pared, el nudo se aloja en la serosa (Figura 10)

8- CZERNY

Sutura de inversión en dos planos, no perforante. Indicada para: intestino de grandes animales, órganos huecos de gran diámetro, etc. (Figura 11)

Figura 10 – El nudo no desgarra las capas de la pared y se aloja en la serosa.

Figura 11 – El primer plano de sutura corresponde a un punto simple no perforante, el segundo, a una sutura de

9- HARTMANN

Sutura de inversión, perforante. Indicada para: intestino de grandes animales, órganos huecos de gran diámetro, etc. (Figura 12)

10- PARKER-KERR

Sutura de inversión, en dos planos. Indicada para cerrar muñones, por ejemplo: en las ovariohisterectomías y en intestino (Figura 13).

Figura 12 – El primer plano de sutura corresponde a un punto simple perforante, el segundo, a una sutura de

11- BOLSA DE TABACO

Sutura de inversión. Indicada para cierre de muñones u orificios producidos por agujas o trócares, para fijar cánulas permanentes o fístulas, etc. (Figura 14).

Figura 13 – Previa colocación de una pinza hemostática, se realiza el primer plano de sutura que corresponde a una sutura de Cushing (1). Luego se retira la pinza ajustando simultáneamente las hebras (2), y finalmente se realiza por encima una sutura de Lembert y se anuda

CONSIDERACIONES ESPECIALES:

- Combinación de suturas

Sutura interrumpida en dos planos: este tipo de sutura se indica por ejemplo en esófago de pequeños animales. Consiste en colocar el primer plano de sutura con los nudos hacia la luz del órgano y el segundo los nudos quedan hacia el exterior (Figura 15). En el equino se realiza en el primer plano una sutura tipo Lembert invirtiendo solo la mucosa y en el segundo plano se realiza una sutura simple separada involucrando solo la capa muscular.

Figura 14 – En el muñón del órgano se coloca una sutura contínua, entrando y saliendo en forma paralela al borde (1). Luego se ajustan los cabos del hilo y al mismo tiempo se introducen los bordes con una pinza hemostática para ayudar a invertir los bordes (2), y finalmente se anuda

Cushing y Lembert: estas suturas son utilizadas en combinación en un gran número de órganos huecos con excepción del intestino de pequeños animales. Ofrecen una excelente inversión de los bordes y seguridad en el cierre del órgano hueco. En el primer plano se realiza la sutura de Cushing porque el cierre de la herida es más rápida y en el segundo plano, la sutura de Lembert.

Figura 15 – Sutura simple separada en dos planos.