Datos del Aspirante a hacer Cooperado Fecha: día: mes: año:

Foto

Primer Apellido: Segundo Apellido:

Nombre: N° de Cedula:

Fecha Nacimiento: Año ______Mes___ Día___ Genero: Masculino ___ Femenino___

Municipio: Departamento:

Marque con X su Estado Civil: Soltero ___Casado ___Unión libre___ Separado___ Divorciado___ Viudo__

Correo electrónico: N° Celular:

Dirección Domicilio: Mujer Cabeza de familia: SI___ NO___

Marque con X el Nivel de Escolaridad:

Primaria___Bachillerato____Tecnico___Tecnologia___Universitario___Especializacion___ Maestría___

Marque con X la Ocupación: Empleado___ Independiente___ Pensionado ___Estudiante___ Hogar___ Cesante__

Marque con X de 0 hasta 8 SMLV Cual es su Nivel de Ingresos ?(Salario mínimo legal vigente) :

0____1____2____3____4____5____6____7____8____

Nombre de la Vereda del cultivo: Finca: Propietario ___Arrendatario___ Otro___

Área Cultivada en Sacha Inchi (Ha): Área Disponible (Ha):

Número de Plantas Sembradas: Número de Plantas en Producción:

Altura Sobre el Nivel del Mar: Tipo de Relieve: Ondulado:____ Plano:____ Ladera: ____Quebrado:___

Georreferenciación (Coordenadas):

Tipo de cuenta Bancaria: Titular:

Banco: CC. Titular: Cuenta #:Tiene algún crédito con alguna Entidad Financiera: Si ___ Cual? _______________ No__

Declara Renta: Si____ No____

Forma de pago de sus Aportes sociales 1 SMLV: Contado__________ Cuotas__________

___He leído y acepto los Estatutos de SachaColombia.

Firma: ____________________________________________

Cédula No._____________________________________

F-01 FORMATO DE INSCRIPCION COOPERATIVA SACHACOLOMBIA

VERSION 04FECHA 09/01/2017

N° de Asociado: