VIDEONISTAGMOGRAFIA · este apartado se dan en el caso del uso de lentillas o lentes intraoculares...

RESUMEN

La Videonistagmografía (VNG), desarrollada por E: ULMER en 1994(1) , es un método e análisis, registro, archivo y reproducción de los movimientos oculares, fundamentalmente el NISTAGMUS, basada en la grabación en cinta de video de éstos por medio de una minicámara TV digital y un sistema de luz infrarroja, instaladas en unas gafas que se acoplan al ojo izquierdo a la vez que ocluyen el derecho; los datos así obtenidos son evaluados por un sistema informático cuyo software permite localizar y analizar diferentes puntos del ojo.

PALABRAS CLAVE: Videonistagmografía, Nistagmus.

SUMMARY

The Videonistagmography (VNG), is developed by E. ULMER in 1994 (1) is an analysis method, record, file and reproduction of the visual movements, fundamentally the NISTAGMUS, based on the recording in video tape of these means of a digital TV minicamera and an infrared light system installed in an eyewear that are coupled to the left eye at the same time that occlude the right; the thus obtained data are evaluated by a computer system whose software permits to locate and to analyze different points of the eye.

KEY WORDS: Videonistagmography, Nistagmus.

VIDEONISTAGMOGRAFIA

INTRODUCCION

Los antecedentes de la Videonistagmografía (VNG), remontan a 1902 cuando DODGE-CLINE(2) realizan fotografías directas en la córnea, posteriormente KATAGIRI HOZAWA (1965)(3) , desarrollan un sistema de grabación ocular registrado en cinta de video que luego analizaban a cámara lenta.

La diferencia con el Electronistaggmograma (ENG), estriba en que el desplazamiento ocular es interpre-tado directamente como grados de movimiento, sin necesidad de medir los campos eléctricos o magné-ticos, de esta manera con la VNG no solo estudiamos el nistagmus en gráficos lineales sino mediante la visión directa del movimiento ocular(4).

Dr. David H. Balderrama Caballero*, Prof. Dr. Felipe Rodríguez Adrados**

* Servicio de Otorrinolaringología. Complejo Hospitalario Llerena Zafra (Badajoz)** Departamento de Cirugía. Universidad de Sevilla

Del mismo modo en virtud del algoritmo de compu-tación para medir la velocidad angular que posee se añade el hecho de que evita la interferencia propia del ENG tanto a nivel del propio paciente como del entorno eléctrico y electrostático del sistema(5).

MATERIAL Y METODO

EL equipo necesario para realizar una exploración completa está constituído por:

• Gafas graduables en anchura que impidan la entrada de luz en el ojo, de modo que la prueba se realice en completa oscuridad. Estas llevan incorporado un sistema de detección infrarrojo y

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Vol. 7 - Nº 1 OCTUBRE 2002 LA PAZ - BOLIVIAVol. 7 - Nº 1 OCTUBRE 2002 LA PAZ - BOLIVIA

“El analgésico más antiinflamatorio”

una cámara digital, generalmente, en nuestra sistemática de estudio, en el ojo izquierdo.

• Módulo de ajuste de cámara, necesario para modificar brillo y contraste.

• Programa informático de VNG instalado en un ordenador personal.

• Barra generadora de estímulos viso-oculares.

• Sillón giratorio.

• Generador de estímulo optoquinético.

• Salida de impresora.

• Equipo de video de 6 cabezales.

La VNG es una prueba complementaria que de ningún modo desplaza, sino al contrario, comple-menta la elaboración de una meticulosa historia clínica y exploración física previas. Esta actuación inicial orientará al especiaista sobre aquellos test que serán más útiles de cara a los síntomas y juicio clínico establecidos, y evitarán exploraciones inne-cesarias e incomodas para el paciente.

Las pruebas a emplear son las habituales de la ENG, diferenciándose de ésta en el cambio del método de registro de los movimientos oculares utilizando una cámara orientada hacia uno o los dos ojos en lugar de colocar electrodos. En cuanto a la generación de los reflejos viso-oculares y nistagmus posicionales, optoquinéticos o posicionantes, son similares a la ENG.

Se hará un breve comentario del modo de realización de estos test, sin detallar en los valores normales o de interpretación, ni en la fisiología, pues no es el objetivo de esta presentación.

El desarrollo del examen VNG es el que a continua-ción detallamos:

• Colocación de las gafas con cámara y calibración del aparato.

• Generación de las sacadas.

• Seguimiento lento horizontal.

• Nistagmus evocado por la mirada.

• Prueba rotatoria.

• Test calórico bitérmico.

• Pruebas opcionales (posicional, Dix Hallpike, Head Shaking Nistagmus, etc.).

COLOCACION DE GAFAS Y CALIBRACION DEL APARATO

Colocadas las gafas a la altura adecuada, el equipo realiza una detección de la pupila (punto de máxima oscuridad) mediante dos haces de luz infrarroja, a continuación se calibra el equipo paso fundamental para la correcta realización de la prueba. La barra oculomotora debe estar colocada a una distancia de 1,36m. Y realizando unas sacadas de frecuencia fija y 20° de amplitud, de este modo el desplazamiento ocular medido en pixeles de la cámmara transforma la distancia en grados lo que nos permite conocer en todo momento la magnitud de movimiento del ojo.

Los inconvenientes que se pueden encontrar en este apartado se dan en el caso del uso de lentillas o lentes intraoculares (presencia de brillos), así mismo ante un exceso de maquillaje de las pestañas (confusión de la zona más oscura). El aparato dispone de un dispositivo de ajuste especial de color para estas eventualidades.

SACADAS

El sujeto a explorar debe seguir con los ojos y la cabeza fija el desplazamiento de un punto luminoso que genera la barra de estimulación a 20° de derecha a izquierda y con una frecuencia de movimiento aleatoria, de modo que se genera un movimiento sacádico.

Se puede por medio de la VNG las cadas iniciales, medir los valores de precisión, latencia, velocidad y número de las mismas. Un gráfico de secuencia principal permite valorar de forma rápida si el registro obtenido está dentro de los límites normales.

SEGUIMIENTO LENTO HORIZONTAL

La barra genera un punto de moviento sinusoidal a derecha e izquierda, con la misma amplitud que las sacadas, a una frecuencia fija de 0,4 Hz, que el paciente debe reproducir con su mirada.

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El equipo tiene un programa informático que muestra un gráfico de los primeros 10 segundos de la prueba, un cuadro de dispersión de la velocidad del ojo y unos datos de ganancia de los movimientos a dere-cha, izquierda y la media de éstos.

NISTAGMUS EVOCADO POR LA MIRADA

El sujeto mantiene la mirada fija en un punto central neutro durante 20 segundos a continuación lleva la mirada a un lado no extremo (giro de 30°) y luego al otro lado, manteniendo en cada uno de ellos otros 20 segundos. El VNG nos enseña un registro de los movimientos del ojo y el número, dirección y velocidad de fase lenta de los nistagmus que pudieran aparecer.

NISTAGMUS OPTOQUINETICO

Con un estímulo OKN a 20° y 40° por segundo hacia derecha e izquierda, se realizan cuatro mediciones sucesivas, con el paciente manteniendo la mirada fija en un punto neutro de la mirada.

El aparato nos proporciona valores de frecuencia nistágmica y velocidad media de fase lenta, así como una representación lineal de las respuestas a los cuatro estímulos.

PRUEBA ROTATORIA

Con el paciente instalado en un sillón giratorio se realizan giros horarios y antihorarios sucesivos a una velocidad de 20° por segundo y amplitud de 180°, deteniéndose entre estos durante 10 segundos, con los ojos abiertos y en la oscuridad. El programa informático del equipo nos informará del número, la velocidad de fase lenta media de los nistagmus rotatorios y post-rotatorios, permitiendo de este modo valorar la simetría y ganancia del reflejo vestíbulo-ocular.

TEST CALORICO BITERMICO

Se irrigan los oídos derecho e izquierdo con agua a 44° y 30° con pausa de 5 minutos entre cada

irrigación. El equipo valora el número de nistagmus recogidos en cada estímulo, la velocidad de fase lenta en el período de culminación y el índice de inhibición por la fijación de la mirada. En el monitor aparece el registro completo de las respuestas a cada irrigación, los valores indicados a cada una de ellas y el cálculo automático de las formas de hipo-función y preponderancia direccional. También se representan gráficamente los valores para una más rápida evaluación.

OTRAS PRUEBAS

Se pueden añadir al menú principal otro tipo de pruebas que consideren de interés para la evaluación del paciente, tales como Head Shaking Nistagmus, Prueba de Dix-Hallpike.

Es conveniente, una vez concluída la prueba, revisar los datos obtenidos para obtener un resultado fiable. Este paso se puede llevar a cabo mediante unos filtros modificables que impiden tomar como válido un nistagmus con excesiva velocidad de fase lenta; o bien manualmente viendo cada uno de los movi-mientos que el equipo los registra como nistagmus.

El estudio queda almacenado en el disco duro del ordenador o bien se puede imprimir, o en su defecto queda grabado en el video en su totalidad, de este modo no solamente tenemos el registro gráfico de la prueba sino también podemos ver directamente los movimientos oculares.

CONCLUSION

La VNG nos aporta un registro fiable ajeno a interfe-rencias ambientales, fundamentalmente las de elec-tricidad estática, situación muy común en la ENG. Es una prueba que se ejecuta con rapidez utilizando en la misma todo tipo de estudio, estático o dinámico debido a que, el sistema no pierde su referencia en el ojo del paciente independientemente de la posición de la cabeza o del movimiento de ésta.

Se pueden registrar simultáneamente los nistagmus horizontales y verticales, así como el sistema Ulmer de registro del nistagmus torsional, útil en el estudio de la patología canalicular.

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El único inconveniente es que el paciente debe tener los ojos abiertos, ya que con los ojos cerrados el sistema no registra, aunque puede, merced a su programa informático, detectar los parpadeos y apartarlos del análisis del nistagmus.

Por consiguiente pensamos en esta prueba como una aportación interesante y trascendental en el estudio vestibular de los pacientes.

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5. Cenjor C., et al.- Videonistagmografía Masson. 1998.

CORRESPONDENCIADr. Balderrama - CaballeroAp.postal 6706900 Llerena - BadajozEspañaE-mail: [email protected]

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COMENTARIO

Los acúfenos pueden deberse a causas intrínsecas, es decir vestíbulo cocleares, o extrínsecas, muscu-lares o vasculares.

Los primeros escapan al comentario de esta publi-cación.

Los acúfenos extrínsecos o somatosonidos, son objetivos y en ocasiones pueden ser percibidos incluso por el explorador. Los acúfenos musculares (mioclonía de los músculos palatinos o del músculo tensor del tímpano), pueden ser pulsátiles, pero no son sincrónicos con el pulso, en cambio los acúfenos vasculares son siempre sincrónicos con éste.

Los acúfenos vasculares pueden deberse a causas arteriales, arteriovenosas o venosas.

Autores como SOM., Bergeron et al.(1), mencionan al paraganglioma como la causa vascular más habitual de acúfenos vascular. Otros como Chaud-hary my et al.(2), Morais Perez d et al.(3), refieren la presencia de fístulas arteriovenosas durales (comu-

ACUFENOS DE TIPO VASCULARDr. David Hugo Balderrama Caballero*, Prof. Dr. Felipe Rodríguez adrados**

nicación de las arterias meníngeas durales con los senos venosos), o fístulas carótido cavernosas que establecen una conexión anómala de la carótida interna con el seno cavernoso generalmente de origen post-traumático(4, 5, 6, 7) y los acúfenos venosos, bulbo yugular prominente con dehiscencia de la yugular(8).

Las causas arteriales incluyen:

• Displasia fibromuscular que motiva estenosis carotídea extracraneal originada por transformación fibroblástica de las células musculares lisas de la pared arterial.

• Aterosclerosis, por turbulencia del flujo carotídeo.• Comprensión de la carótida, por la apófisis

estiloides alargada.• Aneurisma carotídeo petroso.• arteria estapedial persistente• arteria carótida interna aberrante.

La última eventualidad (paciente del primer caso) es extremadamente rara, pero importante debido al peligro del tratamiento erróneo si se confunde con tumores o procesos efusivos del oído medio, Mc ELVEEN and cols., (1986)(9) citan una incidencia elevada de diagnóstico incorrecto (82%), sin estudio

RESUMEN

Introducción.- Se define el acúfenos como una percepción auditiva de origen interno que no responde a ninguna acción vibratoria externa. El resto de los sonidos se consideran como somatosonidos (ruidos biológicos reales) y no propiamente como acúfenos.

Introduction.- It is defined the tinnitus as an auditive perception of the internal origin that it does not answer to no vibratory action external. The rest of the sounds are considered as real biological noises and not properly as tinnitus.

* Servicio de O.R.L. Complejo Hospitalario Llerena-Zafra (Badajoz).** Servicio de Cirugía. Departamento de O.R.L. Universidad de Sevilla.

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“La remisión total del cuadro alérgico”

radiológico previo y con procedimiento terapéutico quirúrgico que en la mayoría de los casos lesionó la pared arterial por paracentesis de la membrana y daño e incluso biopsia del vaso, con consecuencias graves, ya sea como hemorragia profusa y secuelas neurológicas importantes incluyendo afasia y hemi-plejía.

Entre las causas arteriovenosas se incluyen tumores y cortocircuitos con flujo sanguíneo importante.

Se citan los siguientes:

• El paraganglioma yugular o timpánico es el tumor vascular más frecuente del oído medio y causa común de acúfenos vascular.

• Otras causas incluyen malformaciones arteriove-nosas, hemangiomas capilares, fístula arteriove-nosa dural, fístula arteriovenosa vertebral.

Las causas venosas se presentan cuando el flujo laminar se convierte en turbulento y se percibe invariablemente en el lado de la vena yugular domi-nante.

Dado que la fosa yugular derecha suele ser mayor que la izquierda, la mayoría de los acúfenos venosos afectan a el lado derecho.

El acúfeno venoso se oye como un soplo continuo que se acentúa durante la sístole, desaparece mediante la presión ligera sobre la vena yugular ipsilateral y se acentúa si se presiona la contralateral. La rotación hacia el lado afectado disminuye el síntoma mientras que la rotación en sentido contrario lo incrementa. Dependiendo de su severidad el acúfeno puede o no ser oído por el explorador (BUCKWALTER JA et al.(10), GLASSCOK ME(11).

Los acúfenos venosos pueden ser debidos a:

- patología sistémica: anemia crónica debido a circulación sanguínea hiperdinámica, el embarazo y la tirotoxicosis; el síntoma desaparece una vez superado el motivo.

- hipertensión intracraneal, aunque en estos casos la cefalea y visión borrosa suelen ser los síntomas preeminentes. La causa de este tipo de acúfenos parece estar relacionado con la presión del LCR

ya que mediante la punción lumbar se alivia rápi-damente.

- bulbo yugular grande, alto o expuesto, su presencia puede proporcionar de hecho un medio ambiente que facilite la aparición de éste síntoma más aún si se acompaña de dehiscencia de la placa ósea yugular.

- acúfeno venoso idiopático al cual se llega tras excluir todas las causas específicas. Estos se suelen presentar en mujeres por lo demás sanas, a estas pacientes se les debe explicar la naturaleza idiopática de su molestia y tranquilizarlas. El síntoma suele resolverse espontáneamente, aun-que en ocasiones al ser intolerable requiere, como tentativa, tratamiento quirúrgico vascular que consiste en ligadura de la yugular o bien oclusión de ésta con balón intravenoso. Si no se puede ligar la vena por la posibilidad de producir una hipertensión intracraneal (ausencia de la vena yugular contralateral) se llevaría a cabo una deri-vación sigmoide-yugular.

PRESENTACION DE LOS CASOS

Nuestro Servicio presenta dos casos en los cuales se puede argüir una clara relación de la presencia de este síntoma con patología vascular del oído medio.

El primero se trata de una paciente de sexo femenino de 25 años que acude a consultas externas presen-tado un acúfenos fulsátil permanente en el oído izquierdo de instauración progresiva y meses de evolución, refiere que particularmente aumenta con los esfuerzos físicos y al estar en decúbito supino lateral hacia el oído afectado, no menciona sensación subjetiva de perdida auditiva ni sintomatología ves-tibular.

Explorada en otro centro se etiqueta la afección como otopatía secretora y plantea la posibilidad de colocar un diábolo si no cede al tratamiento instau-rado.

En la otomicroscopia se observa en dicho oído una masa de aspecto sonrosado a través de la membrana timpánica localizada en los cuadrantes inferiores de

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la misma sin otro dato significativo a destacar. Los estudios funcionales auditivos incluidos: acumetría, impedanciometria, audiometría tonal liminar presen-tan resultados normales.

Ante la unilateralidad de la sintomatología, el resul-tado de las pruebas funcionales auditivas y el aspecto otomicroscópico antes mencionado se procede a solicitar un TC de alta resolución de peñascos (Fig. 1). La información de éste indica la presencia de una masa de tejido blando localizada en hipotímpano que puede corresponder a trayecto a trayecto abe-rrante lateral externo de la carótida interna izquierda, extendiéndose ésta hacia el área de la ventana oval. Se complementan el estudio con una angiografía por resonancia magnética nuclear (Fig. 2), la cuan confirma el curso aberrante de esta arteria así como hipoplasia del segmento vertical intrapetroso.

pulsátil sincrónica con los latidos cardíacos, en determinadas posiciones de la cabeza (lateralización cervical extrema a la derecha) esta sensación se atenúa y, de la misma manera que en caso anterior, nota subjetivamente que con los esfuerzos físicos se incrementa. La exploración otomicroscópica y funcional auditiva no aporta datos significativos.

Ante la persistencia de la sintomatología y más aún su incremento, se solicita una TC mastoidea (Fig. 3) informándose la presencia de divertículo yugular derecho y seno sigmoide procidente de forma nota-ble.

El segundo caso se trata de una paciente de sexo femenino, 28 años de edad, que consulta por vez primera hace 8 años atrás por acúfenos de tipo pulsátil inconstante y tolerable en el oído derecho. La exploración a la que es sometida aporta resultados normales, remitiéndose la paciente a observación.

Es vista nuevamente en nuestra consulta refiriendo que la sensación mencionada se ha hecho más persistente e intensa, conserva la característica

Fig. 1 TC coronal mastoideo: Masa de tejido blando hipotimpánico que corresponde a trayecto aberrante de la carótida interna izquierda,

extendiéndose hasta el área de la ventana oval.

Fig. 2 Angioresonancia de fosa posterior: Curso aberrante de la carótida interna izquierda con hipoplasia del segmento vertical

intrapetroso.

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Complementado el estudio con angioresonancia magnética nuclear (Fig. 4 y 5), se evidencia asimetría del seno sigmoide, golfo y vena yugular a expensas del lado derecho al lado izquierdo, de situación alta y expuesta, los contornos son bien definidos y presenta una señal interna no homogénea proba-blemente debido a variaciones de flujo sanguíneo. El tronco vertebral basilar arterial y polígono de Willis presentan morfología y señal normal.

Fig. 3 TC axial (sin contraste) mastoideo. Divertículo yugular derecho, seno sigmoide procidente derecho.

Fig. 4 Angioresonancia de fosa posterior. Asimetría de senos sig-moideos, golfo de la yugular y vena yugular que presenta un claro predominio del lado derecho que triplican aproximadamente el tamaño

con respecto al izquierdo.

CONCLUSION

El acúfenos es una de las causas frecuentes de consulta en nuestra especialidad, si bien en un gran número de casos su etiología no llega a ser diluci-dada, acúfenos idiopático, en otros como refiere la publicación, se puede determinar su origen, situación particularmente importante si nos referimos al primer caso relatado. A la vez se realiza una revisión bibiográfica actualizada del acúfenos vascular.

Fig. 5 Angioresonancia de fosa posterior. Asimetría del golfo y venas yugulares a expensas del mayor tamaño del lado derecho con

contornos bien definidos y una señal interna no homogénea proba-blemente debido a variaciones de flujo sanguíneo. Tronco vertebral basilar arterial y polígono de Willis de morfología y señales normales.

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BIBLIOGRAFIA

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CORRESPONDENCIA:Dr. David H. Balderrama-CaballeroE mail: [email protected]. Postal: 6706900 Llerena - BadajozEspaña

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