Trabajo Fin de Máster en Optometría Avanzada y Ciencias de la Visión

“Cirugía Refractiva Personalizada: Indicaciones y

Resultado del Tratamiento Guiado por Frente de Ondas

Topográfico”

Alumno: Víctor Tejerina Fernández Tutor (1): Juan Carlos Nieto Fernández Tutor (2): Antonio López-Alemany Fecha: 25 de junio de 2012

2

Índice

Resumen (Abstract) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1. Córnea Virgen. Recuerdo Anatomo-Fisiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1.1. Anatomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1.2. Fisiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

1.3. Morfología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.4. Calidad Óptica de la córnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

2. Córnea intervenida. Cambios Morfológicos tras cirugía con Láser Excímer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2.1. Tras cirugía de la Miopía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2.2. Tras cirugía de la Hipermetropía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2.3. Tras cirugía del Astigmatismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

2.4. Calidad Óptica de la córnea intervenida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

3. El Láser Excímer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

3.1. Descripción y principio de funcionamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

3.2. Concepto de Fluencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

3.3. Ablación esférica vs asférica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

3.4. Ablación Customizada (guiada por frente de ondas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

4. Técnicas quirúrgicas con Láser Excímer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

4.1. Con creación previa de Flap: Lasik y Epi-lasik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

4.2. Sin creación previa de Flap: PRK y Lasek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

5. Complicaciones tras cirugía refractiva con Láser Excímer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 19

5.1. Asociadas a la Ablación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

5.2. No asociadas a la Ablación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

5.3. Otras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Material y Métodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..22

Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Discusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

3

Resumen

En los últimos años, la cirugía refractiva corneal ha sufrido un crecimiento y desarrollo

tecnológico espectacular. Tanto es así, que incluso los patrones de ablación están

sufriendo una gran evolución. Desde las primeras intervenciones utilizando algoritmos

esféricos para la retirada de tejido corneal, pasando por los perfiles ablativos asféricos

hasta que actualmente se está desarrollando la ablación guiada por frente de ondas. Es

por esta razón, que se debe estudiar desde su base hasta el rango de eficacia y seguridad

así como sus indicaciones para describir esta nueva técnica de forma más específica. Es

por este motivo por el que se ha realizado una breve revisión bibliográfica en cuanto al

tema y practicado este tipo de ablación laser guiada por frente de ondas y topografía

corneal en una serie de casos, con magníficos resultados. Se ha puesto de manifiesto que

es una buena opción a la hora de tratar ojos con determinadas características (como

zonas ópticas pequeñas o descentradas, hiper o hipocorrecciones, astigmatismo

irregular) que hacen poco recomendable los tratamientos más conservadores. Se trata

por lo tanto al poderse aplicar en cualquier tipo de paciente y con resultados

extraordinarios de una de las vías de la cirugía refractiva con más futuro.

Abstract

In recent years, we have seen dramatic growth and technological developments in

corneal refractive surgery. The developments are so extensive that even the ablation

patterns are undergoing a major evolution. These advancements can be witnessed in

early interventions using spherical algorithms to remove corneal tissue, aspheric profiles

and to the development of wavefront guided ablation. That is why we must study the

field fully, from its base to its safety and efficiency standards and its indications to

describe this new technique in more detail. That is why we have chosen to include a

brief literature review on the subject and practiced this type of laser topography-

wavefront guided ablation in a series of cases, which have produced excellent results. It

has been shown that this is a good option when treating eyes with certain characteristics

(such as small or decentred optical zones, over or hypocorrection, irregular astigmatism)

that make traditional more conservative treatment less recommendable. The idea is to be

able to apply treatment to any patient and be able to obtain excellent results in one of

the fields of refractive surgery with an active future.

4

Introducción

En primer lugar se hará una breve revisión sobre la cirugía refractiva corneal y su evolución, así

como los cambios que conlleva la misma para la córnea. Seguidamente se abordará la serie de

casos realizada con el actual tratamiento de ablación guiada por frente de ondas topográfico

corneal y sus indicaciones.

1. Córnea Virgen. Recuerdo Anatomo-Fisiológico.

La córnea ha sido calificada históricamente como una de las estructuras más importantes del

sistema ocular. Debido a su situación, siendo la primera superficie refractiva del sistema ocular,

le otorga a éste la mayoría de su poder refractivo. Es de vital importancia su salud y normalidad,

ya que actúa como primera barrera de defensa para el globo ocular. Además por su ubicación,

fácilmente accesible, es una de las estructuras oculares más abordadas quirúrgicamente.

1.1. Anatomía

Se encuentra situada en la parte anterior del globo ocular, en conjunción con la esclera a través

del limbo esclero-corneal. Su estructura interna es la siguiente:

Figura 1. Corte histológico corneal y representación esquemática.

-Epitelio: la capa más externa de la córnea (Figura 1). Una de sus principales funciones es la de

barrera frente a agresiones externas, y su capacidad de regeneración. Se trata de una estructura

estratificada (entre 3 y 7 capas de células) de unas 50µm de espesor en el centro1. El epitelio

5

corneal se regenera constantemente (cada cel. en 7 días)1,2

por descamación de las células más

superficiales. Las mitosis se producen a partir de las células basales, y estas a su vez derivan de

las células madre limbares.1,3

-Membrana de Bowman: es una capa acelular de entre 8 a 12 µm de espesor. Se compone

principalmente de fibras estriadas de colágeno tipo I dispuestas al azar en una matriz amorfa1.

Solo presente en el ser humano, su función es principalmente de protección.

-Estroma: se trata de tejido conectivo denso formado principalmente por fibras de colágeno

(tipo I), proteoglicanos y queratocitos. El estroma comprende el grueso de la estructura corneal,

de unas 450 µm en el centro. Se dispone en lamelas en general paralelas a la superficie corneal

de limbo a limbo. Toda la estructura interna del estroma aparece altamente regular y ordenada

para así proporcionar la mejor transparencia posible.

-Membrana de Descemet: Separa el estroma del endotelio, el cual la produce. Su espesor en el

adulto llega a 8-10 µm. Posee dos zonas principales, una que se establece en el útero, y otra que

va desarrollándose a la largo de la vida.1

-Endotelio Corneal: Es una capa única de células hexagonales que recubren toda la superficie

posterior de la córnea. Esta capa es la encargada del equilibrio hídrico y de la nutrición

corneal1,4

. Históricamente el endotelio corneal ha sido calificado como un tejido estático e

incapaz de proliferación. Sin embargo estudios en laboratorios han demostrado la capacidad

mitótica de las células endoteliales in vitro5-9

. La densidad de células a lo largo del endotelio es

variable, 9-10% más alta en la periferia que en el centro. En el momento del nacimiento se

estima una densidad media de 5000cel/mm2, que va disminuyendo entre un 0.3% y 0.5% al

año.5,10-14

1.2. Fisiología

En lo que a la inervación se refiere, la córnea recibe inervación de la primera rama del

trigémino, a partir de los nervios ciliares largos y cortos. Estos discurren por la supracoroides y

forman un plexo prelímbico del que parten 60-70 ramas radiales que penetran el estroma medio.

Al penetrar en el estroma, se van ramificando y perdiendo la mielina progresivamente. Son

escasas las terminaciones que avanzan hacia el estroma profundo ya que éstas se dirigen a

formar un plexo subepitelial bajo la capa de Bowman. Tras atravesar la capa de Bowman, entran

en el epitelio formando complejas terminaciones libres. Es sabido que el epitelio corneal es una

de las estructuras más inervadas del organismo con hasta 10000 terminaciones/mm2.1

1.3. Morfología y Poder Refractivo

La morfología corneal típica obedece al perfil de superficie prolata, con una curvatura central

mayor que la periférica, identificándose el aplanamiento progresivo mediante diferentes

descriptores matemáticos (asfericidad(Q), excentricidad (e)).

6

De media en el adulto, el diámetro horizontal corneal es de 11.5 a 12.0 mm y sobre 1.0mm

mayor que el vertical. En el centro, alcanza un espesor aproximado de 0.5mm que gradualmente

se va incrementando hacia la periferia. La forma de la cornea responde a una superficie prolata

(más curvada en el centro que en la periferia), que crea un sistema óptico asférico.15

Figura 2. Representación de las diferentes curvas sobre un sistema de referencia ortogonal con el ápex en el origen.

Nótese los cambios experimentados por los diferentes descriptores de la asfericidad.

Caracterización Topográfica: Mapas

Uno de los mejores métodos para examinar la morfología corneal son los sistemas de

topografía corneal, evolucionados a partir de los antiguos sistemas queratométricos. La gran

cantidad de información que aportan sobre la córnea los ha convertido en sistemas

fundamentales para la caracterización de la misma ya que con ellos se obtiene información

de la superficie anterior, de la posterior, del espesor corneal y aberraciones además de

incorporar multitud de aplicaciones que facilitan la práctica clínica.

Mediante diferentes sistemas de análisis de la córnea (reflexión, proyección, sistemas

híbridos o basados en cámara Scheimpflug) los topógrafos nos permiten analizar la

morfología corneal mediante mapas topográficos. Existen muchos tipos de mapas (que

toman diferentes referencias para la descripción corneal, los más utilizados en la práctica

clínica son el sagital y el tangencial) para caracterizar la morfología corneal, siendo los más

importantes los de curvatura y elevación.

7

1.4. Calidad Óptica de la Córnea

Aberraciones Ópticas

Análogamente a lo que ocurre con los sistemas ópticos artificiales, el sistema óptico ocular

presenta una serie de limitaciones (difracción, aberraciones y «scattering» o dispersión).

La aberración de onda es una función que caracteriza las propiedades de formación de imagen

en cualquier sistema óptico, incluido el del ojo humano. Se define como el mapa de

desviaciones ópticas del frente de onda del sistema visual con respecto a un frente de onda

esférico perfecto; es decir, la diferencia entre los frentes de onda (FO) perfectos (esféricos) y los

FO reales para cada punto en la pupila del ojo. Cuanto mayor sea la diferencia entre ambos,

mayor será el grado de aberración del sistema.

A la hora de su estudio, existen diversos métodos de representación del frente de onda resultante

de la aberración de un sistema óptico, así como diferentes métricas relacionadas con la calidad

óptica de un sistema óptico que permiten describir en un entorno clínico las aberraciones

ópticas.

La caracterización clínicamente más común de las aberraciones ópticas se realiza mediante16

:

-Mapas de Frente de Ondas: diferencia entre el frente de ondas teórico y el real.

Figura 3. Mapas de Frente de Onda de Alto Orden de un mismo paciente para dos diámetros pupilares: 4mm (izquierda) y 7mm

(derecha).

8

-Descomposición polinómica de Zernike: analiza la contribución de cada orden de

aberraciones al frente de ondas.

Figura 4. Representación de la Pirámide de Zernike en la que se aprecia el impacto típico sobre el frente de ondas de cada uno de los

coeficientes.

-PSF: caracteriza como sería la imagen de un punto a través del sistema óptico analizado.

2. Córnea Intervenida. Cambios Morfológicos tras cirugía con Laser Excímer.

Tras una cirugía refractiva sustractiva gran parte de la anatomía, morfología y fisiología

corneales están afectadas. Los principales cambios dependen de la técnica quirúrgica utilizada y

del error refractivo previo, pues éste es el que determina la interacción del láser con la córnea.

9

2.1. Cambios tras Cirugía de la Miopía

En la cirugía para la corrección de la miopía se realiza una ablación sustractiva estromal en la

zona central, disminuyendo la queratometría central (y así el espesor) para obtener una imagen

enfocada en la retina. Por esta razón, en la morfología post-cirugía se observa una zona más

plana en toda la región central mientras que en la zona periférica se mantienen los valores de

curvatura corneal lo que refleja un patrón topográfico característico. La córnea tras la

intervención tiene un perfil Oblato.

Figura 5. Mapa topográfico sagital anterior(sup. izq.),de elevacion anterior y posterior(sup. drch. e inf. drch.) y paquimétrico(inf

izq.), de un ojo operado de miopía. Nótese el aplanamiento central experimentado en la córnea.

2.2. Hipermetropía

En este caso, la ablación se realiza respetando una zona central de la córnea mientras se retira

tejido en la zona periférica. De esta forma, se forma un menisco ligeramente convergente en la

zona central que aporta la potencia necesaria para que la imagen se forme en el plano retiniano

sin ayuda de la acomodación. De nuevo en la topografía corneal se observa un patrón muy

específico de radios de curvatura, así como de elevación, que denotan un perfil hiperprolato.

10

Figura 6. Diferentes mapas topográficos de un ojo operado mediante cirugía refractiva corneal para la hipermetropía. Obsérvese el

aumento de curvatura central en el mapa de curvatura tangencial (inferior izquierdo).

2.3. Astigmatismo

Para la ablación de este defecto refractivo, habrá que tener en cuenta el tipo de astigmatismo, ya

sea hipermetrópico (compuesto o simple), miópico (compuesto o simple) o mixto. Básicamente,

el perfil resultante diferirá si la ablación se realiza con cilindro positivo o negativo. Este tipo de

ablaciones persiguen homogeneizar la curvatura de ambos meridianos otorgando un valor más

esférico a la córnea.

Figura 7. Topografía de un ojo intervenido de Astigmatismo miópico. De izq. a dcha. topografía postoperatoria, preoperatoria y

diferencia entre postoperatoria y preoperatoria( coincidente con el efecto de la ablación)

11

2.4. Calidad Óptica de la Córnea Intervenida.

En miopía: independientemente de la técnica quirúrgica utilizada, existe un cambio

estadísticamente significativo entre las aberraciones pre y post cirugía19

. En el caso de la miopía

la aberración esférica positiva aumenta significativamente, además si existe un ligero

descentramiento o la pupila del sujeto llega a los 7mm, el coma también resulta determinante en

la calidad visual. Además cuanto mayor sea el diámetro de la zona ablacionada mayores serán

las aberraciones asociadas.

En hipermetropía: el escalón corneal generado en la cirugía de la hipermetropía, provoca que la

córnea adquiera una forma más prolata de lo normal, con lo que la Asfericidad se vuelve

considerablemente más negativa. En el caso de la aberración esférica se torna más negativa,

también ligada al diámetro tratado, pudiendo pasar incluso de valores positivos a negativos.

Además las aberraciones de alto orden también se incrementan con el uso del laser excimer20-25

.

3. El Láser Excímer

La cirugía refractiva comprende una serie de procedimientos dirigidos a cambiar la refracción

del ojo por modificación de la córnea y/o cristalino, que son los principales componentes del

dioptrio ocular4. Con el láser excímer se efectúa cirugía refractiva sustractiva corneal, que será

de la que hablemos en el presente manuscrito.

3.1. Descripción y principio de funcionamiento.

El Láser Excímer se ha convertido en una de las herramientas más usadas en la cirugía

refractiva. Sus inicios datan de la década de los 8026

, en la que McDonald empleó por primera

vez el Láser Excímer mediante el perfil de ablación esférico (Munerlynn) para demostrar su

eficacia y seguridad en cuanto a transparencia26

. Fue a finales de esa década y con la aprobación

de la FDA cuando se empezaron a tratar córneas en seres humanos. Desde entonces, el

desarrollo tecnológico ha sido impresionante pasando de ablaciones esféricas(inductoras de

aberraciones) a cirugías optimizadas por asfericidad o personalizadas mediante frente de

ondas(que minimizan las aberraciones inducidas).

La transmisibilidad corneal es completa entre los 400 y los 1600nm aproximadamente, por

debajo de esos valores el tejido corneal absorbe parte de la energía a la que está expuesto.

Actualmente se utiliza un pulso láser con una longitud de onda de 193nm que garantiza la

absorción casi en su totalidad. El LE se basa en la combinación de dos gases: un gas noble y un

halógeno. Ambos son generalmente estables en su estado normal de baja energía. Cuando una

descarga eléctrica de alto voltaje es emitida en la cavidad láser que contiene estos gases, los

láseres se combinan para formar un compuesto de estado gaseoso de alta energía. El término

“excímer”, es la abreviatura de “excited dimer”. Esta longitud de onda de energía luminosa es

12

amplificada por el sistema láser, cuando el dímero vuelve a su estado normal liberando energía

y generando un discreto pulso de energía láser. La longitud de onda específica depende de los

gases utilizados. Actualmente se utiliza la combinación de argón (Ar) y un gas fluoruro, el cual

emite a una longitud de onda de 193nm, correspondiente al rango ultravioleta C (UVC) del

espectro luminoso27

.

La energía que posee el pulso al llegar al tejido corneal supera la que poseen los enlaces

moleculares del mismo. De esta manera, un pulso de alta energía de 193nm rompe los enlaces

moleculares orgánicos de la superficie del tejido corneal en un proceso llamado

“Fotodescomposición Ablativa”28

. Los fragmentos que se desprenden salen expulsados a altas

velocidades de la córnea. Un solo pulso retira aproximadamente 0.25µm de tejido4.

3.2. Parámetros del Laser Excímer.

Para describir más a fondo cómo es el pulso láser encargado de la retirada de tejido de la córnea,

es importante conocer ciertos parámetros del mismo como son:

- Fluencia: básicamente se trata de la energía que contiene cada uno de los pulsos emitidos

por el láser. El umbral para la fotodescomposición corneal se sitúa sobre 50mJ/cm2. Los

diferentes láseres tienen fluencias entre 160 y 250mJ/cm2, como rango óptimo

4.

- Diámetro del spot: tamaño del impacto más breve del láser sobre el tejido. Depende del tipo

de la forma del spot y oscila entre 0.6 y 2.0mm. Cuanto más pequeño sea el spot mayor

precisión y regularidad se podrán obtener con la ablación4.

- Perfil: se trata del perfil global del haz de energía de un láser determinado. El más utilizado

actualmente es el gaussiano truncado, donde se limita la energía en la periferia del pulso,

para obtener superficies de ablación más lisas y precisas4.

3.3. Ablación Esférica vs Ablación Asférica

El algoritmo de ablación esférica de Munnerlyn fue el primero que se empleó en la cirugía

refractiva corneal. Se trataba la superficie corneal como esférica se realizaba en la zona central

de la zona óptica (para la miopía), con el consecuente deterioro en la calidad óptica y respondía

a la siguiente fórmula:

Figura 8. Ecuación de Munerlynn.

Para mejorar estos problemas, surgen los patrones de ablación asféricos. Estos tratamientos

tienen como fin tratar de preservar de la asfericidad corneal. Para ello, los primeros sistemas de

13

ablación asférica, simplemente aumentaban el número de pulsos del láser en la periferia para

compensar el fenómeno de reflexión que se produce por la propia curvatura de la córnea

Figura 9. Principio de Ablación Asférica: nótese el aumento de pulsos en la medio-periferia corneal para minimizar la inducción de

aberración esférica. Extraído de la referencia 47.

Así pues se obtenían superficies corneales postoperatorias mucho más regulares y similares a la

morfología preoperatoria. Estos sistemas de ablación asférica han avanzado hasta el punto en el

que ahora se puede fijar un valor deseado de Q, que permita modular la cantidad de aberración

esférica inducida29

.

Los tratamientos con Asfericidad programada no corrigen aberraciones como el coma29

, pero si

suavizan la aberración esférica que se pueda producir por la intervención30

. Se suelen realizar

en ojos en los que se presenta un defecto refractivo alto que supongan una alta inducción de

aberración esférica o en pacientes que presentan sintomatología escotópica de forma

preoperatoria.

3.4. Ablación Customizada por frente de ondas.

Algoritmo de Ablación guiada por frente de ondas total.

Junto al desarrollo en sistemas de análisis de frente de ondas ocular, como los aberrómetros

Hartmann-Shack o los nuevos topógrafos capaces de medir las aberraciones corneales, se han

ideado y diseñado tratamientos láser guiados por el frente de ondas para la corrección de

defectos refractivos o morfológicos que mejoren la calidad óptica de los ojos tratados.

Realizando un estudio aberrométrico previo, se pueden introducir los datos o caracterizar la

ablación del laser para realizar un tallado “personalizado de la cornea”. Se pueden utilizar dos

métodos diferentes:

Figura 10. Representación ilustrativa de cómo actúan los métodos guiados por frente de ondas.

14

-Frente de Ondas Ocular Total (FOT): utilizando e intentando corregir las aberraciones

de todo el sistema ocular. El frente de ondas se caracteriza mediante un aberrómetro.

-Frente de Ondas Topográfico Corneal (FOC): se trata de intentar corregir al máximo

las aberraciones que puedan surgir durante la intervención así como mejorar las ya

existentes. Para ello se obtiene el frente de ondas corneal a través del mapa de elevación

topográfico.

En el caso del sistema FOT, el láser diseña un patrón de ablación que integra las diferentes

aberraciones oculares totales de tal forma que al moldear la superficie corneal se compensen

resultando un sistema (teóricamente) libre de aberraciones. La meta de estos tratamientos es la

corrección del error refractivo, minimizar la inducción de aberraciones de alto orden y reducir

las aberraciones preexistentes29

.

Una de las desventajas de este sistema por ejemplo respecto al de Asfericidad Programada, es

que se debe llevar a cabo una retirada de tejido entre un 2 %y un 15% mayor31

.

En el caso del FOC, nos detendremos a analizarlo de forma más exhaustiva, comparándolo con

el FOT:

El diseño del perfil de ablación en los tratamientos guiados por FOC se basa en el conocimiento

de las aberraciones corneales de alto y bajo orden, obtenida a través del mapa de elevación de la

cara anterior de la cornea. Las aberraciones de bajo orden permitirán conocer el defecto

refractivo y las aberraciones de alto orden permitirán mejorar la irregularidad corneal.

Esta información se integra en el propio láser en forma de mapas o datos, y así personalizar el

patrón de ablación que se va a realizar. De tal forma que el resultado de la intervención sean

córneas más regulares morfológicamente y que además tengan una mejor calidad óptica. De esta

forma también se pueden tratar ojos con algún tipo de patología y tratar de solucionarla32

. La

diferencia entre morfologías pre-existente y final es lo que se utiliza para calcular el patrón

ablativo29,33

.

Este tipo de ablaciones tiene grandes ventajas como34

:

- Al estar basado en la topografía corneal, teóricamente se puede restablecer la forma

natural de la córnea tras el tratamiento, programando previamente un valor de

Asfericidad determindado35

.

- Como no tiene en cuenta las aberraciones que se originan por los medios

intraoculares y que cambian con la edad o la acomodación, es un método que se

centra en corregir las irregularidades no-fisiológicas.

- Se puede utilizar en pacientes con cicatrices corneales en los que la opacidad de

medios presente, solo posibilita el análisis de la primera superficie de reflexión.

- También puede ser utilizado en córneas muy irregulares en las que se superan los

límites del análisis de los aberrómetros totales18,36

.

- Por último, los mapas topográficos y aberrométricos corneales son muy fáciles de

interpretar por lo que los cirujanos se sienten más cómodos34

.

15

Sin embargo este sistema también tiene desventajas. La mayor desventaja es que ignora el resto

de estructuras intraoculares lo que provoca una disminución en la predictibilidad refractiva del

tratamiento34

. Esto podría significar la necesidad de una segunda intervención para ajustar de

forma total el error refractivo al deseado, una vez eliminados los defectos morfológicos o

aberrométricos.

La mayoría de autores que han investigado sobre las ablaciones guiadas por topografía y frente

de ondas corneal coinciden en las indicaciones y beneficio de este tipo de ablaciones en casos

de:

- Zonas ópticas pequeñas29,34,35,37

.

- Zonas ópticas descentradas29,34,35,37

.

- Astigmatismo Irregular (de primer tratamiento o retratamientos)18,26,29,34,35,37

.

- Islas centrales29

.

- Queratocono 37,38-40

.

- Queratoplastias 28,34,37,41

.

- Sintomatología de calidad visual: halos, baja calidad visual nocturna,

deslumbramientos18,26,32,34,35

.

- Complicaciones de la interfase o el flap: estrías, arrugas, DLK, crecimiento epitelial

pérdida del Flap28,32

.

No obstante, las principales limitaciones de los sistemas que utilizan análisis y corrección de

frente de ondas son29

:

-La repetibilidad y precisión de los sistemas que analizan las aberraciones del alto

orden no son todo lo eficaz que se desea. Además las medidas en ojos que ya han sido

operados previamente de cirugía refractiva pueden diferir aun más.

-Solo se tratan aberraciones monocromáticas.

-Existen cambios en las aberraciones con la edad. (Se realiza una corrección estática de

un sistema óptico dinámico.)

-Cambios impredecibles de la biomecánica corneal tras la ablación y en el caso del

Lasik aberraciones que provoca el mismo Flap.

-Incluso los propios aberrómetros tienen defectos intrínsecos como fenómenos de

solapamiento y confusión de puntos al analizar las imágenes obtenidas.

16

4. Técnicas quirúrgicas con Laser Excímer.

A continuación se van a describir algunas de las técnicas más utilizadas en cuanto a cirugía

refractiva sustractiva corneal. Más tarde se analizarán las principales complicaciones de las

mismas. Para la descripción de las técnicas, haremos una división entre técnicas con Flap y

técnicas sin Flap.

4.1. Con creación previa de Flap: Lasik y Epi-lasik

Lasik: Laser in situ keratomileusis. En la actualidad es la técnica más utilizada en la cirugía

refractiva sustractiva con laser excímer. Esto es así pues es una técnica segura y predecible

con la que se puede corregir la mayoría de defectos esferocilíndricos y con la que cirujano y

pacientes quedan satisfechos26

. Se ha estado desarrollando durante años y sus beneficios

siguen creciendo.

Básicamente, la cirugía Lasik consiste en 2 pasos: el corte del Flap y la ablación láser.

Figura 11. Imagen del levantamiento del Flap durante un procedimiento Lasik.

-En el primer paso se procede a cortar el Flap una lámina de tejido corneal (epitelio,

Bowman y parte de estroma anterior) mediante microqueratomos (manuales o eléctricos) o

mediante laser de Femtosegundo. Esta última opción se está consolidando como mejor

opción debido a su mayor precisión, menor variabilidad de la profundidad del corte deseado

y su menor dependencia de la morfología corneal, como tienen los microqueratomos

mecánicos.

El espesor del Flap oscila entre 130 y 160 µm 28,44,45

. Aunque actualmente se intentan

obtener flaps lo más delgados posible para que la córnea quede lo menos debilitada posible.

Para el segundo paso, una vez levantado el Flap, se pide al sujeto que fije un punto mientras

se realiza la ablación previamente caracterizada

Tras esto, se recoloca el Flap en su posición inicial y la intervención ha finalizado. Si no

existen daños epiteliales severos no se suelen utilizar lentes de contacto terapéuticas.

Epi-Lasik: en comparación con la técnica anterior son muy parecidas. Sin embargo la

diferencia se encuentra a la hora de la separación del Flap. En este caso la profundidad del

17

Flap solo llega justo por debajo de la membrana basal de epitelio, pudiendo tomar en

algunos casos parte de la capa de Bowman26

. El resto del procedimiento es similar al Lasik.

En ocasiones pudiéndose colocar una LC terapéutica sobre la córnea si hay complicaciones.

Figura 12. Ilustración en la que se aprecia la creación del Flap en la técnica de cirugía refractiva Epi-lasik.

4.2. Sin creación previa de Flap: PRK, Lasek.

PRK: photorefractive keratectomy. Se utiliza alcohol diluido al 18-20%, sobre el epitelio

durante unos 20 segundos para debilitarlo y facilitar su retirada26

. Para la retirada del

epitelio se puede realizar también mediante procedimiento láser como puede ser una ptk*,

que aunque es menos agresiva químicamente respecto a la córnea es algo menos precisa en

cuanto a la retirada justa y completa del epitelio. Una vez el epitelio es retirado

completamente de la zona de ablación se procede a la aplicación del láser sobre la

membrana de Bowman en un principio.

Tras la intervención se suele colocar una lente de contacto terapéutica que proteja la córnea

durante la reepitelización de la misma y a la vez disminuya la sintomatología asociada como

el dolor.

Figura 13. Imagen intraoperatoria en un procedimiento de PRK en la que ya se ha retirado el epitelio por completo.

18

LASEK: Laser subepithelial keratomileusis. Esta técnica combina elementos de la PRK y

del Lasik. Se utiliza alcohol diluido al 18-20% para debilitar y apartar el epitelio28

de la

zona a tratar pero no se retira por completo, sino que tras la aplicación del laser se vuelve a

recolocar en su posición inicial previamente marcada. Existen estudios que demuestran que

usar alcohol en concentraciones del 18 al 25% para la retirada del epitelio es más rápido,

fácil y seguro que hacerlo de manera mecánica26,46

.

Figura 14. En la imagen se puede observar como se está retirando el epitelio, una vez marcado, durante un procedimiento de Lasek.

*PTK: Phototherapeutic keratectomy. Usa el láser excímer para el tratamiento de patologías

a nivel epitelial o de estroma anterior. En el caso de la cirugía refractiva es útil pues se

puede llevar a cabo una ablación sin modificar la refracción del paciente. Es decir, se puede

retirar tejido realizando una ablación plano-paralela respecto a la superficie corneal. Entre

sus ventajas están la rápida reepitelización, el control preciso de la profundidad de la

ablación, posibilidad de repetir tratamientos y recuperación relativamente rápida de la

función visual. Sin embargo, con la PTK existe riesgo de aparición de hipermetropía,

cicatrices y de discomfort post-quirúrgico 26

.

Figura 15. Imágenes con lámpara de hendidura y Pentacam de un ojo tratado con PTK para la eliminación de un defecto superficial,

tras queratotomía radial. A la izquierda imágenes preoperatorias, a la derecha postoperatorias.

19

5. Complicaciones tras cirugía refractiva con LE

Como toda intervención, la cirugía refractiva conlleva algunos riesgos. Se pueden dar

complicaciones tanto intraoperatorias como postoperatorias, éstas últimas las más comunes.

Para analizar algunas de las más frecuentes las clasificaremos en no asociadas a la ablación

y asociadas a la ablación.

5.1. Asociadas a la Ablación

En estas se estudiarán los defectos en la calidad visual que puedan surgir por un fallo

mecánico del instrumental, y otros factores de riesgo en el procedimiento.

-Hiper o Hipocorrecciones: la hipocorrección es la complicación más frecuente tras cirugía

laser sustractiva, la hipercorrección se hace más frecuente en ojos retratados26

. Se trata

básicamente se trata de la diferencia entre el defecto refractivo previsto (deseado) y el

obtenido.

-Falta de homogeneidad de la ablación:

-ZO Descentradas: La discrepancia entre el diámetro pupilar y el diámetro de la

ablación. Los descentramientos provocan grandes problemas aberrométricos asociados a la

inducción de coma severo.

- Islas Centrales: se diagnostican en la topografía corneal tras la intervención como

pequeñas áreas prominentes en un área de regularidad corneal. Pueden aparecer por diversos

motivos como el deterioro de la propia óptica del laser, interferencia del pulso laser con

ondas acústicas, la propia respuesta cicatricial del sujeto, áreas de diferente humectación en

la superficie a ablacionar, restos de epitelio en la superficie (en el caso de PRK). Estas islas

centrales producen astigmatismos irregulares, halos, deslumbramientos, pérdida de AV

mejor corregida y en algunos casos diplopia monocular.

-ZO Pequeñas: Se producen cuando el tamaño de la ablación en la zona óptica tallada en la

superficie corneal es insuficiente para cubrir la totalidad del diámetro pupilar.

5.2. Asociadas a la Creación del Flap

Dada la gran dependencia del microqueratomo con la morfología corneal anterior, las

complicaciones más frecuentes que pueden ocurrir al crear el Flap se muestran en la

Tabla 1. La aparición y utilización del Láser de Femtosegundo para crear el Flap evita

la mayoría de estas complicaciones.

20

Tabla 1. Principales complicaciones asociadas a la creación del Flap con microqueratomo. Extraída de la referencia 28.

5.3. Otras Complicaciones

Entre las que se contemplan la mayoría de reacciones inflamatorias, problemas de cicatrización

y complicaciones de índole fisiológica, entre ellas se encuentran:

-Cuerpos en la Interfase.

-Haze: La formación haze es uno de los mayores problemas tras la cirugía. Aparece haze

subepitelial estromal 2 o 3 semanas tras la cirugía. Se trata de una reacción inflamatoria que

provoca turbidez de medios. La mayoría de operados mediante PRK desarrollan un leve grado

de haze subepitelial(prácticamente subclínico).

- Problemas en visión escotópica y deslumbramientos: esta es una de las complicaciones más

comunes en los operados de cirugía refractiva corneal. Los deslumbramientos, formación de

halos o pérdida de calidad en visión nocturna se asocian a el cambio en la aberración esférica

corneal producida al variar la forma de la cornea26

.

-Ectasias: La ectasia tras cirugía con láser excímer es una de las complicaciones que más

problemas puede acarrear. Se trata de un adelgazamiento y protrusión progresivos de la cornea

que provoca un aumento de la miopía, el astigmatismo que implican pérdida de agudeza visual

tanto sin corrección como con la mejor corrección29

. Está asociada a diferentes factores de

riesgo como: posible queratocono pre-cirugía, miopía alta, lecho estromal residual por debajo de

250µm o menor al 50% del total prequirúrgico, sujetos jóvenes y topografías sospechosas de

queratocono frustrado o degeneración marginal pelúcida26,28,29

.

- Queratitis Lamelar Difusa(DLK): esta es una complicación que puede aparecer en pacientes

operados con LASIK. Se trata de una inflamación difusa de la interfase sin causa infecciosa, y

que provoca pérdidas de transparencia. Suele ir acompañada de síntomas como incomodidad,

dolor (en diferentes grados), sensación de cuerpo extraño, fotofobia y lagrimeo26

.

-Ojo Seco215: Es la complicación más frecuente en operados de cirugía refractiva, y más

acusada en operados con Lasik. Se estima que el 50% de los operados de Lasik tienen ojo seco a

la semana de la operación, al mes el 40% y a los 6meses entre el 20 y el 40%43

.

21

-Crecimiento Epitelial: Se trata de una proliferación de células epiteliales que se desarrolla

lentamente en la interfase del flap creada en cirugía Lasik. Esto puede causar faltas de

transparencia localizadas en la interfase, debilitación del flap y pérdidas de agudeza visual.

Suele ser autolimitado por apoptosis de las propias células epiteliales que surgen en la interfase,

con o sin fibrosis.43

En la Tabla 2 se resume la incidencia de las complicaciones más frecuentes en Lasik.

Tabla 2. Principales complicaciones tras cirugía refractiva sustractiva corneal mediante Lasik. Extraída de la referencia 28.

Como se ha comentado anteriormente existen una serie de complicaciones que son difíciles de

manejar con las técnicas más comunes, como retratamientos en astigmatismo irregular o

defectos de superficie, y en las que el tratamiento guiado por topografía y frente de ondas

corneal puede ser una buena opción. Como en otros estudios recientemente publicados, la meta

de esta serie de casos es evaluar la eficacia y seguridad de este tipo de tratamientos a la hora de

intervenir ojos con algún tipo de complicación.

22

Material y Métodos

Así pues, se ha realizado un estudio prospectivo, consecutivo, no comparativo, de

serie de casos, en la Clínica Avanza Visión de Valencia utilizando el láser ALLEGRETTO

WAVE Eye Q 400-Hz, desde Febrero hasta Octubre de 2011. Se contó con la colaboración de 8

sujetos (8 ojos). Los criterios de inclusión de los 8 pacientes fueron: Astigmatismo Irregular

diagnosticado mediante topografía, intolerancia a las LC y presencia de discomfort visual

subjetivo, con presencia de visión nocturna, halos y deslumbramientos. Las características de

los pacientes incluidos en el estudio aparecen detalladas en la Tabla 3.

La etiología del astigmatismo irregular fue:

- Zona Óptica descentrada tras LASIK previo: 2 pacientes

- Zona Óptica escasa tras LASIK previo: 2 pacientes

- Leucoma corneal de etiología diversa: 3 pacientes

- Post Queratoplastia Penetrante: 1 paciente

El estudio preoperatorio incluyó la toma de agudeza visual sin corrección(AVSC), agudeza

visual con la mejor corrección (MAVC), refracción con y sin cicloplejia, y un examen

oftalmológico completo incluyendo examen con lámpara de hendidura. Además se realizó

examen mediante topografía corneal (con el Topolyzer, Wetzlar Oculus, Alemania) de las que

sólo se utilizaron aquellas con más del 75% de superficie corneal analizada y se realizó un

análisis aberrométrico que fue posible gracias a la tecnología que incorpora el mismo topógrafo.

Para el posterior análisis se examinaron también diferentes indicadores de la topografía corneal

(ISV, IVA, IHA). Para referenciar las aberraciones se tomaron medidas para dos diámetros

corneales de 5 y 6mm, prestando especial atención a las aberraciones de 3, 4, 5 y 6º orden,

aberración esférica, coma y total.

Se realizaron diferentes controles tras la intervención y se tomaron de nuevo medidas

trascurridos 6 meses después del tratamiento, analizando los cambios experimentados.

Las cirugías fueron llevadas a cabo por el mismo cirujano experto en cirugía refractiva y

siguiendo el mismo procedimiento. Todas las intervenciones fueron realizadas con el

ALLEGRETTO WAVE Eye-Q (400-Hz repetition rate) laser system. El láser utiliza un spot de

0.95mm de diámetro con un perfil Gaussiano, con una frecuencia de repetición de 400Hz y un

eye-tracker de vídeo de una frecuencia de 250Hz.

Las ablaciones fueron caracterizadas con una zona óptica de 6.5mm con transición hasta 9mm.

La corrección del defecto refractivo esférico y astigmático se estimó utilizando los nomogramas

adquiridos con la experiencia de los profesionales de la clínica utilizando como base los del

fabricante.

Para el diseño de la ablación, se exportaron los datos del topógrafo (topografía y frente de ondas

corneal) al software del láser, que al integrar la información proporciona un patrón de ablación

específico. Todas las ablaciones se centraron por defecto en el eje visual del paciente.

Todos los pacientes fueron intervenidos mediante técnica PRK con posterior aplicación de

MMC al 0.02% durante 30 segundos. La desepitelización se realizó mediante aplicación de

23

alcohol puro en una dilución al 18%, durante 20 segundos. Finalmente, a todos ellos, se les

adaptó una LC-Terapéutica hasta la completa reepitelización. Todos ellos utilizaron pauta

antibiótica y corticoidea descendente durante el primer mes tras la intervención.

Análisis estadístico:

Para el tratamiento estadístico de los resultados, se analizó en primer lugar la distribución de las

muestras mediante el test de normalidad de Kolmogorov-Smirnov. Dada la ausencia de

normalidad de la distribución y el reducido tamaño muestral, se utilizó el test de los rangos de

Wilcoxon aceptando un nivel de significación de 0.05. Los cálculos se hicieron mediante el

paquete informático SPSS (v.15.0) para Windows.

Variable

Media ± DE

(Rango)

Edad (Años)

31.7 ± 5.8

(23 a 54)

Sexo 4 M (50%) / 4H (50%)

Esfera (D)

-5.53 ± 2.71

(-2.25 a -6.25)

Cilindro (D)

-4.16 ± 1.89

(-2.50 a -7.50)

MAVC (logMAR)

0.17 ± 0.04

(0.70 a 0.00)

PCC (µm)

487.0 ± 11.6

(439 a 512)

K1 (D)

40.6 ± 7.1

(35.2 a 42.1)

K2(D)

50.8 ± 5.6

(46.4 a 52.7)

Tabla 3. Características basales de los pacientes incluidos en el estudio.

*PCC (Paquimetría corneal central)

24

Resultados

Para el análisis de los resultados los dividiremos en dos grupos de datos principales Topografía

y Aberrometría para su exposición y posterior discusión.

Transcurridos 6 meses de la intervención, se obtuvo una mejora estadísticamente significativa

en los datos refractivos (expresados mediante esfera y cilindro) y en el índice de asimetría

vertical topográfico (IVA), que repercutieron en una evidente mejora significativa de la MAVC.

Los cambios encontrados, así como el nivel de significación estadística aparecen reflejados en la

Tabla 4. Ningún ojo sufrió disminución de su MAVC.

Variable Preop 6M Postop P

Media ± DE

(Rango)

Media ± DE

(Rango)

IVA 0.89 ± 0.38

(0.33 a 1.39)

0.5 ± 0.19

(0.18 a 0.75) 0.01

Esfera (D) -5.53 ± 2.71

(-2.25 a -6.25)

-2.17 ± 1.16

(-1.25 a -3.50) 0.001

Cilindro (D) -4.16 ± 1.89

(-2.50 a -7.50)

-1.75 ± 1.06

(-1.00 a -2.25) 0.005

MAVC (logMAR) 0.17 ± 0.04

(0.70 a 0.00)

0.07 ± 0.02

(0.40 a -0.09) 0.01

Tabla 4. Cambios en IVA, Esfera, Cilindro y MAVC y nivel de significación para los pacientes después de 6 meses.

Además del descriptor IVA, se analizaron otros descriptores topográficos como el ISV(índice de

variación de curvatura superficial) y ISH(índice de asimetría horizontal). Los cambios

experimentados para cada paciente son reflejados en la Figura 16.

25

Figura 16. Variación en los descriptores topográficos tras la intervención.

Para los diferentes órdenes de aberración así como para los valores de aberración esférica,

coma y total se obtuvieron los valores representados en la Tabla 5. En ella se puede ver como

existen cambios en el RMS en todos los órdenes de aberración con una ligera mejoría. Estas

diferencias se hacen mayores para diámetros corneales de 6mm. Intuimos que en esas zonas

medio-periféricas era donde se encontraban las mayores zonas de irregularidad en las córneas

preoperatoriamente y es ahí donde han sufrido el mayor beneficio. Sin embargo sólo los

valores de coma y de aberración total han sufrido un cambio estadísticamente significativo.

En los gráficos posteriores, estas diferencias entre los cambios en el RMS pre y post-operatorio

para cada orden de aberración se hacen visibles para cada sujeto. Al igual que ocurría con la

variabilidad en los índices topográficos, algunos de los pacientes han obtenido un mayor

cambio/beneficio que otros, debido a las características tan específicas de cada sujeto

preoperatoriamente. Se representan en las figuras 17 y 18, las variaciones en el RMS para

superficies corneales de 5 y 6mm de diámetro, respectivamente.

P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8

26

Variable Preop 6M Postop P

Media ± DE Media ± DE

5mm 6mm 5mm 6mm 5mm 6mm

RMS-3 1.746 ±

0.670

2.089 ±

0.740

1.108 ±

0.650

1.243 ±

0.714 >0.05 >0.05

RMS-4 0.657 ±

0.414

1.061 ±

0.527

0.550 ±

0.177

0.796 ±

0.200 >0.05 >0.05

RMS-5 0.216 ±

0.149

0.432 ±

0.264

0.264 ±

0.214

0.462 ±

0.360 >0.05 >0.05

RMS-6 0.064 ±

0.046

0.160 ±

0.102

0.089 ±

0.031

0.185 ±

0.079

>0.05 >0.05

RMS-Esf 0.660 ±

0.417

1.074 ±

0.535

0.557 ±

0.179

0.819 ±

0.206

>0.05 >0.05

RMS-Coma 1.762 ±

0.680

2.140 ±

0.765

1.141 ±

0.687

1.332 ±

0.788

0.01 0.001

RMS-Total 1.903 ±

0.735

2.417 ±

0.864

1.290 ±

0.669

1.595 ±

0.742

0.03 0.01

Tabla 5. Variación de los diferentes órdenes de aberración y nivel de significación durante el estudio, para diámetros corneales de 5

y 6mm.

Figura 17. Cambios en el RMS para diferentes órdenes de aberración en pupilas de 5 mm.

P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8

27

Figura 18. Cambios en el RMS para diferentes órdenes de aberración en pupilas de 6 mm.

P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8

28

Discusión

La cirugía refractiva en general y la corneal en particular, ha experimentado un gran avance en

los últimos años. La emetropía del paciente no es ya un objetivo único, sino que la calidad

visual postoperatoria del paciente adopta un papel protagonista en el resultado postoperatorio.

Pruebas como el análisis del frente de onda o la medida de la sensibilidad al contraste resultan

imprescindibles en el manejo clínico del paciente quirúrgico.

Dicho avance ha permitido diseñar nuevos perfiles de interacción del láser con el tejido corneal,

capaces de minimizar la inducción de irregularidades sobre la calidad óptica (aberraciones) y

aumentar el contraste de la imagen retiniana que finalmente es percibida por el paciente.

Destacan sobre manera las ablaciones asféricas, capaces de reducir la aberración esférica30

y las

ablaciones guiadas por frente de onda (total o corneal), especialmente indicadas en pacientes

con astigmatismo irregular.

La presencia de Astigmatismo Irregular es una complicación grave que compromete seriamente

la cantidad y calidad visual del paciente. La aparición de astigmatismo irregular puede ser de

diferente etiología, bien como consecuencia de trauma o alteración fortuita sobre la córnea o

bien tras procedimiento quirúrgico (refractivo o no) subóptimo.

Para la resolución de este tipo de problemas, son necesarias técnicas quirúrgicas pioneras como

los tratamientos guiados por frente de ondas topográfico corneal, puesto que los tratamientos

convencionales no son tan fiables en cuanto a seguridad y resultados en este tipo de pacientes.

Los tratamientos guiados por frente de ondas topográfico corneal se están convirtiendo en la

primera elección para tratar el astigmatismo irregular inducido en cirugía refractiva18,48

, asi

como para otros defectos topográficos que se indican más adelante.

En estos casos, la MAVC mediante lente oftálmica suele ser deficiente, siendo necesaria la

adaptación de lentes de contacto de diferente diseño y geometría para regularizar la superficie

corneal, de modo que el complejo córnea-lente de contacto es capaz de homogeneizar las

irregularidades de la estructura corneal y consecuentemente se incrementa la MAVC y la

calidad visual del paciente. Sin embargo, una clara limitación potencial de la adaptación de

lentes de contacto en estos pacientes es la falta de transparencia del tejido corneal. Cuando la

córnea no presenta una transparencia adecuada (cicatrices, haze, etc…) la transmisibilidad de la

luz a través del tejido corneal resulta muy limitada, pese a que la lente de contacto haya

regularizado la superficie de la córnea.

Es en éste perfil de paciente donde la ablación de tejido resulta especialmente beneficiosa, ya

que la ablación total o parcial del tejido opaco redundará en una mayor transmisibilidad de la

luz y por tanto en una mejora potencial de la AV del paciente32

.

Otras indicaciones que presenta este perfil de ablación personalizado serían la presencia de

Zonas ópticas pequeñas,29,34,35,37

Zonas ópticas descentradas29,34,35,37,

Astigmatismo Irregular (de

primer tratamiento o retratamientos)18,26,29,34,35,37

,Islas centrales29,

Queratocono 37,38-

40,Queratoplastias

28,34,37,41, Sintomatología de calidad visual: halos, baja calidad visual nocturna,

deslumbramientos18,26,32,34,35

, Complicaciones de la interfase o el flap: estrías, arrugas, DLK,

crecimiento epitelial pérdida del Flap28,32

.

29

En los resultados de nuestra serie de casos se observa como la MAVC media aumentó de forma

significativa tras la intervención, pasando de 0.17 ± 0.04 a 0.07 ± 0.02(logMAR), obteniendo un

resultado similar al que obtienen otros autores utilizando el mismo perfil de ablación18,20,34,35,37

.

El índice de seguridad se estimó en 1.29, no obteniendo disminución de la MAVC en ninguno

de los pacientes intervenidos. Como se desprende de los índices topográficos (Figura 16), la

cornea resultante tras la intervención es significativamente más regular que preoperatoriamente,

siendo comparable el resultado al que obtuvieron Alió y co49

. y Jankov y co34

al emplear perfiles

de ablación guiados por topografía en pacientes con irregularidades corneales.

Con la posibilidad que ofrecen los nuevos láseres y en concreto el utilizado en este estudio

(Allegretto Wave Eye-Q), de caracterizar un perfil de asfericidad programada, se consiguen aun

mejores resultados para regularizar la córnea dando en la zona periférica del tratamiento una

forma más natural y que reduce algunas aberraciones como la esférica30

.

En el caso de los cambios en el RMS (Tabla 5), todos los órdenes de aberración han sufrido una

clara mejora media, pero sólo se hace estadísticamente significativa en el caso del coma y del

RMS total. Este hecho resulta fácilmente entendible desde el punto de vista del que gran parte

de los pacientes intervenidos presentaban descentramientos de la zona óptica. Dichos

descentramientos inducían una gran cantidad de aberración de coma, que al recentrar la zona

óptica tras la intervención, pasaba a convertirse en aberración esférica. En cualquier caso,

pequeñas variaciones en las aberraciones ópticas de cada paciente pueden aportar mejorías

clínicamente significativas en la calidad óptica de la imagen, que se traducen subjetivamente en

el descenso o incluso desaparición de halos o deslumbramientos en condiciones mesópicas-

escotópicas, hecho que ha sido ampliamente constatado por otros autores,26,32,34,35

.

En las figuras 17 y 18, se puede observar como los cambios en el RMS se hacen más notables

para el diámetro corneal de 6mm, ya que existe una clara dependencia entre el diámetro pupilar

y la contribución de las aberraciones de alto orden19,36

. Los cambios morfológicos que produce

el tratamiento sobre la córnea central reportan grandes beneficios sobre todo en la visión

nocturna o con poca iluminación debido a que la luz pasará por zonas más regulares antes de

entrar por la pupila, como predice el efecto Stiles-Crawford.

Sin embargo, algunas de las desventajas que podría presentar este perfil de ablación serían:

La repetibilidad y precisión de los sistemas que analizan las aberraciones del alto orden no son

todo lo eficaz que se desea. Además las medidas en ojos que ya han sido operados previamente

de cirugía refractiva pueden diferir aun más29

. La mayor desventaja es que ignora el resto de

estructuras intraoculares lo que provoca una disminución en la predictibilidad del tratamiento34

.

Estas son unas de las más importantes, pero existen otras como: la necesidad de equipos

tecnológicos de última generación, cambios impredecibles de la biomecánica corneal tras la

ablación o que sólo se evalúan las aberraciones monocromáticas29

.

Estas son algunas de las desventajas o limitaciones que presenta este tipo de ablaciones. Es por

este motivo por el que los pacientes que se vayan a someter a este tipo de intervenciones deben

tener unas características muy definidas y dentro de las indicaciones para obtener resultados

considerablemente beneficiosos, pues se ha demostrado que este tipo de tratamientos no

proporciona mejoras significativas respecto a otros convencionales en ojos completamente

sanos42,50

. En nuestro caso, las indicaciones fueron para astigmatismo irregular por ablación

30

descentrada, zonas ópticas pequeñas, queratoplastia y defectos de opacidad de medios,

leucomas.

En nuestro caso en particular, encontramos dos claras limitaciones al estudio: en primer lugar el

escaso tamaño de la muestra, debido en gran medida a que (afortunadamente) la presencia de

astigmatismo irregular es poco común y el perfil de paciente incluido en el estudio es muy

estricto, y en segundo lugar el seguimiento limitado del estudio a 6 meses.

Como conclusión, se ha efectuado un perfil de ablación guiado por frente de onda topográfico

en 8 ojos de otros tantos pacientes. En todos ellos se produjo una mejora de la MAVC y en

ningún caso se produjo un descenso de la MAVC. Nuestros resultados concuerdan con los

obtenidos por otros autores en casos de altos grados de irregularidad corneal. No obstante,

resulta necesario analizar el beneficio con un tamaño muestral superior y un periodo de

seguimiento más largo para poder obtener conclusiones más definitivas.

31

Discussion

In recent years, we have seen dramatic growth and technological developments in corneal

refractive surgery. Now the emmetropia is not the single objective, the quality of vision

postoperatively has a protagonist paper in the results. Some outcomes like the wavefront

analysis or contrast sensitivity are essential in the clinical management of the surgical patient.

The developments have allowed design new ablation profiles for the interaction of the laser with

the corneal tissue, able of minimizing the induced irregularities over the optic quality

(aberrations) and increase the final image contrast perceived by the patient. In this issue, the

aspheric ablations, able to reduce the spherical aberration30

and the wavefront guided (total or

corneal) ablations are specially indicated in patients with irregular astigmatism.

The presence of irregular astigmatism is a serious complication that compromises the quantity

and quality of the ocular system. Irregular astigmatism could have different etiologies as the

conscience of traumas, accidental alteration or after a suboptimal surgical intervention

(refractive or not).

To resolve these problems, are necessary some new surgical techniques as the Topography-

Wavefront guided treatments, because the conventional treatments are not completely safe and

predictable with these patients. The Topography-Wavefront guided treatments are becoming as

the first option in the solution of the irregular astigmatism induced by refractive surgery18,48

, as

well as an option to other problems that are described later.

In these cases, the MAVC through ophthalmic lens is often deficient, being necessary fit contact

lenses of different design or geometry to regularize the corneal surface, cause doing it the

contact lens is able to homogenize corneal irregularities and increases the MAVC and the

optical quality of the patient. However, it has a potential limitation which is the media

transparency. When the cornea has not a good transparency, for example cases of scars or haze,

the contact lens fitting is not a really good benefit.

It is in these kinds of patients when the tissue ablation is really interesting, because removing

(partially or totally) the opaque tissue involves that the transparency and visual acuity of patient

will be increased32

.

Others indications to use the Topography-Wavefront guided treatment like a good option are

cases of Small Optical zones29,34,35,37

, Decentred optical zones29,34,35,37

,Irregular

astigmatism18,26,29,34,35,37

, Central islands29

, Keratoconus37-40

, Keratoplasty28,34,37,41

,

Symptomatology of quality vision: halos, glare, bad night vision18,26,32,34,35

, Flap or interface

complications28,32

.

In the results of our case series, the mean of MAVC increases significantly after surgeries, from

0.17 ± 0.04 to 0.07 ± 0.02(logMAR), a result very similar to other authors who used the same

ablation profile18,20,34,35,37

. The estimated safety index is 1.29, without loss of MAVC in any eye.

As is possible to see in the topography index (Figure 16), the final cornea is significantly more

regular than preoperatively. This outcome is comparable to other studies like the ones done by

Alio et al.49

and Jankov et al.34

, using topography guided ablation treating irregular corneas.

With the possibilities that new laser systems offered, and specially our one (Allegretto Wave

Eye-Q), to do an aspheric profile ablation giving to the cornea a programmed asphericity. The

32

preservation of the natural prolate shape of the cornea with optimized ablation eliminates the

most significant aberration induced with laser vision correction like spherical aberration30

.

In the changes of the RMS (Table 5), all of the aberration orders have suffered an improvement

in their mean, but only statistically significant in the case of Coma aberration and total

aberration. This fat is easy to explain, from the point of view that many patients have decentred

ablations (that induce coma aberration), when they were treated there was a change from coma

aberration to spherical aberration. Anyway, little changes in the aberrations of each patient

could provide clinically significant improvements, like decrease or even disappearance of the

associated symptomatology to aberrations as halos, glare or bad vision in mesopic conditions,

fact that has been demonstrated by others authors18,26,32,34,35

.

The figures 17 and 18 show how the changes in the RMS are more important to the 6mm

corneal diameter, due to the relationship between pupilar diameter and the increases in the high

order aberrations19,36

. The morphological changes that are produced over the cornea report great

benefits in night vision or mesopic conditions due to the more regular zones of the cornea that

are traversed by the light, as predict the Styles-Crowford effect.

However, like it is exposed before, this system has limitations and disadvantages form others.

The most important limitations are: The repeatability and accuracy of wavefornt sensors,

especially for extreme values of high order aberrations, are decreased. It becomes more

problematic in eyes that have had previous refractive surgery29

. The major disadvantage of

topography-guided ablation comes from the same fact that it ignores the rest of the intraocular

structures, thus decreasing the predictability of the refractive outcomes34

.

These are the most important, but there are more: need last generation wavefront sensors,

unpredictable biomechanical changes induced by the ablation, or the fact of solely analyze the

monochromatic aberrations29

.

For these reasons, the patients who are going to take this treatment must have very specific

characteristics if they want to experiment real benefits. It is well known by different studies that

this kind of treatment has not statistically significant advantages in quality of vision respect to

the conventional ones, treating eyes completely healthy42,50

. In our cases, the indications were:

irregular astigmatism, small optical zones, decentred ablation, keratoplasty and surface defects.

Particularly, in our case we found two clear limitations: first place the small size of the sample,

due to the very abnormal presence of irregular astigmatism and the patient profile in the study is

very strict, and in second place the limit of time of only 6 months.

In conclusion, it has been made a wavefront-topography guided ablation in 8 eyes from 8

patients. In all of them were a increase of the MAVC and no one loss MAVC. Our results are

according to other studies in cases of high order of irregular corneas. However, it is necessary to

analyze the benefits with a bigger sample and longer period of time to obtain more definitive

conclusions.

33

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