Vías Venosas Centrales

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Vías Venosas Centrales Vías Venosas Centrales MIP MIP Nancy Castillo Ventureño Nancy Castillo Ventureño

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Vías Venosas CentralesVías Venosas Centrales

MIPMIP

Nancy Castillo VentureñoNancy Castillo Ventureño

-Vigilancia hemodinámica.-Administración de fármacos: en particular

inotrópicos, vasopresores, quimioterapéuticos, nutrición parenteral y aquellos que causan flebitis.

-Acceso para colocación de marcapasos intravenoso, catéter de Swan--Ganz, catéter de hemodiálisis y plasmaféresis.

-Imposibilidad de canalizar venas periféricas.

INDICACIONES

contraindicacionescontraindicaciones

1.1. Infección, lesiones o pérdida de la solución Infección, lesiones o pérdida de la solución de continuidad en la piel del sitio de de continuidad en la piel del sitio de punción.punción.

2.2. Lesión o trombosis en las venas de acceso.Lesión o trombosis en las venas de acceso.3.3. Fractura de clavícula (en el abordaje Fractura de clavícula (en el abordaje

clavicular).clavicular).4.4. Coagulopatía (Relativa)Coagulopatía (Relativa)

INR >1.5, recuento de plaquetas <50 000/μl INR >1.5, recuento de plaquetas <50 000/μl (Transfundir plasma o plaquetas)(Transfundir plasma o plaquetas)

Abordaje de la vena yugular externaAbordaje de la vena yugular externa

PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO

1.1. Consentimiento informadoConsentimiento informado2.2. Seleccionar sitio de acceso Seleccionar sitio de acceso 3.3. Antisepsia y mantener la técnica aséptica Antisepsia y mantener la técnica aséptica

en todo momentoen todo momento1.1. solución con clorhexidinasolución con clorhexidina2.2. Técnica en tres tiemposTécnica en tres tiempos

4.4. Guantes estériles, tapabocas y bata estérilGuantes estériles, tapabocas y bata estéril5.5. Anestesico local (lidocaína a 2% sin Anestesico local (lidocaína a 2% sin

epinefrina)epinefrina)6.6. Punción en sitio de acceso Punción en sitio de acceso 7.7. Tecnica de Seldinger ModificadaTecnica de Seldinger Modificada

Vías de accesoVías de acceso

1.1. Vena cefálica o basílica.Vena cefálica o basílica.

2.2. Vena yugular externaVena yugular externa

3.3. Vena yugular internaVena yugular interna

4.4. Vena subclaviaVena subclavia

5.5. Vena femoral.Vena femoral.

Consideraciones…Consideraciones…

El sitio de acceso ideal:El sitio de acceso ideal: Estado clínico del pacienteEstado clínico del paciente Pericia de quien realiza el procedimientoPericia de quien realiza el procedimiento ExperienciaExperiencia (es importante conocer varios tipos de (es importante conocer varios tipos de

abordajes)abordajes) Lado derecho Lado derecho del pacientedel paciente

Vena yugular interna tiene un diámetro mayor Vena yugular interna tiene un diámetro mayor Vértice del pulmón derecho está más bajo que el izquierdo Vértice del pulmón derecho está más bajo que el izquierdo Dirección de las venas hacia la vena cava superior es más Dirección de las venas hacia la vena cava superior es más

directadirecta

Izquierdo: riesgo de lesionar el conducto torácicoIzquierdo: riesgo de lesionar el conducto torácico

Vena yugular internaVena yugular interna

ABORDAJES: ABORDAJES:

ANTERIORANTERIOR MEDIO MEDIO POSTERIORPOSTERIOR

ABORDAJE ANTERIOR

ABORDAJE ANTERIORABORDAJE ANTERIOR

1.1. PunciónPunción Borde anterior del vientre esternal del músculo Borde anterior del vientre esternal del músculo

esternocleidomastoideoesternocleidomastoideo Distancia media entre el ángulo de la mandibular y Distancia media entre el ángulo de la mandibular y

la unión esternoclavicularla unión esternoclavicular

2.2. La aguja se dirige con ángulo de 40-45 La aguja se dirige con ángulo de 40-45 grados de la piel con dirección al pezón grados de la piel con dirección al pezón ipsilateral.ipsilateral.

3.3. Si la vena no se canalizaSi la vena no se canaliza1.1. Se retira la aguja hasta tejido subcutáneoSe retira la aguja hasta tejido subcutáneo2.2. Se redirige en dirección medial (10º)Se redirige en dirección medial (10º)

ABORDAJE MEDIOABORDAJE MEDIO

1.1. Paciente en TrendelenburgPaciente en Trendelenburg2.2. La cabeza del paciente 45° al lado contrario de la vena La cabeza del paciente 45° al lado contrario de la vena

a canular.a canular.3.3. Se localiza:Se localiza:

1.1. Haz esternal y clavicular del músculo Haz esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideoesternocleidomastoideo

2.2. Vértice que forman (triángulo de Sedillot).Vértice que forman (triángulo de Sedillot).3.3. La vena yugular interna se encuentra en la vaina de la La vena yugular interna se encuentra en la vaina de la

arteria carótida común, por debajo del vértice, medial arteria carótida común, por debajo del vértice, medial al haz clavicular.al haz clavicular.

4.4. Se introduce con un ángulo de 30-45 grados con Se introduce con un ángulo de 30-45 grados con respecto a la piel y se dirige al pezón ipsilateralrespecto a la piel y se dirige al pezón ipsilateral

ABORDAJE POSTERIORABORDAJE POSTERIOR

1.1. PunciónPunción1.1. Borde posterior del Borde posterior del

esternocleidomastoideoesternocleidomastoideo

2.2. Distancia media entre el ángulo de la Distancia media entre el ángulo de la mandíbula y la clavículamandíbula y la clavícula

3.3. Angulo de 30°Angulo de 30°

2.2. Se dirige hacia la horquilla Se dirige hacia la horquilla esternal.esternal.

1.1. Al canalizar se continua con la Al canalizar se continua con la técnica de Seldinger. Los abordajes técnica de Seldinger. Los abordajes anterior y medio ofrecen la anterior y medio ofrecen la posibilidad de realizarse con la posibilidad de realizarse con la cabeza del enfermo hacia el frente. cabeza del enfermo hacia el frente. En cambio, el abordaje posterior En cambio, el abordaje posterior requiere rotación de la cabeza hacia requiere rotación de la cabeza hacia el lado contralateral.el lado contralateral.

VENA SUBCLAVIAVENA SUBCLAVIA

Paciente en Trendelenburg; el operador se Paciente en Trendelenburg; el operador se ubica a un lado del pacienteubica a un lado del paciente

Se rota 45º la cabeza del paciente al lado Se rota 45º la cabeza del paciente al lado contrario de la vena a canular.contrario de la vena a canular.

Se practica una punción percutánea 1 cm por Se practica una punción percutánea 1 cm por debajo de la unión del tercio interno con el debajo de la unión del tercio interno con el tercio medio, en paralelo al plano frontal y en tercio medio, en paralelo al plano frontal y en dirección a la unión esternoclavicular.dirección a la unión esternoclavicular.

Si no se canaliza, se redirige en dirección Si no se canaliza, se redirige en dirección cefálica (10°)cefálica (10°)

Se continúa con la técnica de SeldingerSe continúa con la técnica de Seldinger

Confirmación de localización Confirmación de localización del catéterdel catéter

Localización radiográfica Localización radiográfica entre el ángulo traqueobronquial entre el ángulo traqueobronquial

derecho y el inicio de la silueta cardiaca derecho y el inicio de la silueta cardiaca derecha (no más de 3 cm por debajo del derecha (no más de 3 cm por debajo del ángulo traqueobronquial derecho)ángulo traqueobronquial derecho)

Catéteres en sitios izquierdosCatéteres en sitios izquierdos Estén en dirección paralela al eje largo Estén en dirección paralela al eje largo

de la vena cava superiorde la vena cava superior

complicacionescomplicaciones

Mecánicas (5-19%)Mecánicas (5-19%) Punción arterialPunción arterial Posición inadecuada del catéterPosición inadecuada del catéter NeumotóraxNeumotórax Hematoma subcutáneoHematoma subcutáneo HemotóraxHemotórax Lesión de plexo braquialLesión de plexo braquial ArritmiasArritmias Embolia aéreaEmbolia aérea Lesión del conducto torácicoLesión del conducto torácico

Trombosis (2-26%)Trombosis (2-26%) Infecciones relacionadas (5-26%)Infecciones relacionadas (5-26%)

ULTRASONIDOULTRASONIDO

En 1978 fue descrita la primera En 1978 fue descrita la primera cateterización guiada por ecografía.cateterización guiada por ecografía.

La ubicación clásica descrita para la VYI es La ubicación clásica descrita para la VYI es anterolateral en relación a la arteria anterolateral en relación a la arteria carótida común, en 9 a 92% de los casos. carótida común, en 9 a 92% de los casos.

Casi en el 50% de los pacientes la vena de Casi en el 50% de los pacientes la vena de ubica hacia anterior, existiendo alto riesgo ubica hacia anterior, existiendo alto riesgo riesgo de punción arterial.riesgo de punción arterial.

incluso hasta en el 18% de los casos la incluso hasta en el 18% de los casos la vena está ausente o trombosada. vena está ausente o trombosada.

Ubicaciones más frecuentes de la vena yugular interna

Abordaje estáticoAbordaje estático Abordaje dinámicoAbordaje dinámico

Beneficios e inconvenientes del Beneficios e inconvenientes del ultrasonido en la cateterización ultrasonido en la cateterización

venosa venosa BENEFICIOSBENEFICIOS Visualización de las Visualización de las

estructuras vasculares.estructuras vasculares. Ubicación óptima de la Ubicación óptima de la

aguja.aguja. Protección ante la lesión de Protección ante la lesión de

la pared posterior de la VYI.la pared posterior de la VYI. Ubicación precisa del Ubicación precisa del

catéter.catéter. Disminución en el tiempo del Disminución en el tiempo del

procedimiento.procedimiento. Disminución en el núm de Disminución en el núm de

intentos.intentos. Baja tasa de complicaciones.Baja tasa de complicaciones.

INCONVENIENTESINCONVENIENTES Necesidad de tecnologíaNecesidad de tecnología Pérdida de habilidades Pérdida de habilidades

técnicas usando puntos técnicas usando puntos anatómicos.anatómicos.

Falsa sensación de Falsa sensación de seguridad.seguridad.

Aumento en el costo de los Aumento en el costo de los equipos.equipos.

Experiencia: es fundamental al momento de instalar un CVC. Un médico que ha insertado más de 50 catéteres tiene un 50% menos de probabilidades de presentar una complicación mecánica que aquel que ha insertado menos de 50.

Después de tres intentos frustros es recomendable solicitar ayuda antes de seguir con el procedimiento.

La incidencia de complicaciones mecánicas después de tres intentos aumenta a6 veces.