Fiebre y bicitopenia en un transplante renal

Dra. P. Martn-Davila, Dra. R. Escudero, Dr. Fortun. E. INFECCIOSAS Dra. C. Galeano. Dra. Blanco-Edwards. NEFROLOGIA Dr. Villarubia, Dra. Caro, Dra. Prasca- HEMATOLOGIA Dra. Garcia- Cossio- ANATOMIA PATOLOGICA

Hospital Ramn y Cajal ( Madrid)

VI Jornadas de Infeccin y Trasplante HRC Jueves, 19 de Noviembre de 2015

Antecedentes personales

Varon, de 47 a, 1er trasplante renal (1994) por hialinosis focal y segmentaria. Diseccin artica de tipo A con rotura con implantacin de

prtesis vascular supracoronaria de Dacron (Ene/2002). Disfuncin injerto regreso HD en 2014 2 trasplante: Noviembre del 2014 ( ATG, FK, MMF, pred) Desde el 2 trasplante ha presentado varios ingresos, con

Linfocele (ene.2015), Rechazo agudo (bolus prednisona x7), PNA del injerto (4 ss Ab) (abril/15), Infeccin de orificio (abril/15), Colitis por CD (vanco o) (Mayo/15).

Espaol. Residente en Madrid. Casado. 2 hijos (14 y 12 a) Tratamiento: PRED 10 mg ; ADVAGRAF 6 mg ;MYFORTIC 180 mg BID; SEPTRIM, 1 comp,

VALCYTE 450 mg, 1 c/3 v x ss; ARANESP 40 mcg, 2 sc (L-V).

Enfermedad actual

Ingresa 28/5/2015 ( mes +7 post TR) Fiebre intermitente de 2 ss de evolucin, con astenia progresiva. Disnea

leve. En Consultas de TR, ajustado tratamiento con EPO por Hb de 7.9 g/dl. En la EF al ingreso: TA: 107/53 mmHg; FC: 89 lpm; FR: 17 rpm; Sat-O2

basal: 98%; T: 38 BEG. CYC: no adenopatias. ACP: Rtmico, soplo sistlico polifocal. Injerto en FII, no doloroso ni aumentado de tamao.

Analitica destaca: Hb: 6.9 gr/dl, Hto: 19.5%, 3550 leu/mm3 (85.20% N, 4.33% L).

Plaquetas: 114.000/mm3. Cr: 3.26; Urea: 109 mg/dl. Na: 139; K: 4; Glucosa: 132; A.rico: 11.7;

prot. totales: 6.3 g/dl; Calcio: 9 ; bilirrubina total: 1.31 mg/dl. GOT: 21; GPT: 26; GGT: 45; LDH 493; FA: 47 U/l.

Planteamiento inicial

Sospechadiagnos.caPruebasasolicitar

Tratamientoan.bio.coempirico

Timeline of post-trasplant infections

FishmanJ.NEJM.2007;357(25):2601-14.Mes +1

Timeline of post-trasplant infections

FishmanJ.NEJM.2007;357(25):2601-14.

Disfuncincrnicadelinjerto2trasplanteATGinduccinRAconbolosdeprednisonaVariosingresospost-THTratamientoAbprolongados

Evolucin

Se solicita HCx2 y urocultivo Se inicia tratamiento empirico con ceftriaxona iv Urocultivo(28/05/2015): estril. (03/06/2015): se asla >100.000 U.F.C./ml. Enterococcus faecalis. Hemocultivo (28/05/2015)x2: estril.

Se modifica a amoxicilina para tratamiento de Enterococcus faecalis. Continua con picos febriles Diarrea sin productos patologicos. No dolor abdominal En la analitica destaca pancitopenia pregresiva

EVOLUCION HB

LEUCOS

NEU

1mesdeevolucion+anemia(&despusleucopenia+trombopenia)

Citopenias y trasplante

INFECCIONES OPORTUNISTAS: Infecciones virales: CMV, VEB, BK, HHV6, HHV7, otros Herpes virus Parvovirus B19 - Micobacterias:

- TB, MAI - Parasitos intracelulares: - Leishmania sp, Babesia sp, Plasmodium sp

FARMACOS IS, VGCV, Dapsona, cotrimoxazol, .

OTRAS: Sndrome linfoproliferativo asociado al trasplante (PTLD) Microangiopatia asociada al trasplante ( frmacos/ infecciones) Injerto contra huesped

Infecciones virales

Infeccin por CMV: Mielosupresion, y ocurre los primeros 6 m despus del trasplante. Fiebre, trombocitopenia y leucopenia con o sin afectacin visceral. Anemia (64%), trombocitopenia (47%), leucopenia (21%), y linfocitosis

atpicas en el examen de sangre perifrica. Dco: tcnicas de deteccin de antgeno pp65 tcnicas de diagnostico

molecular (PCR). Parvovirus B19 Virus DNA. Especificidad para clulas de serie roja, y causa Anemia, reticulocitopenia y stop madurativo en estadio de

pronormoblasto en el paciente inmunocomprometido. Fiebre y pancitopenia (predominio anemia) El diagnstico puede realizarse mediante serologa (ELISA), PCR para

deteccin de DNA en sangre o tejidos o los hallazgos patognomnicos tpicos.

Parasitos intracelulares

Babesia sp. parasito intraeritrocitario. Zoonosis transmitida por una garrapata. Tambin por trasfusin sangunea y transplacentaria. Se han descrito casos en Asia, frica, Australia, Europa, y

Amrica Latina. Puede ser severa o fatal, especialmente en pacientes

mayores de 50 aos y en pacientes inmunocompromometidos

Diagnostico: identificacin del organismo en extensiones de sangre perifrica con tincin de Giemsa o Wright.

La deteccin mediante tcnicas de PCR es ms y permite la caracterizacin de la especie de Babesia implicada

Vannieretal.2015;Leiby2011

Parasitos intracelulares

Leishmania sp.: En los ltimos 20 aos se han descrito unos 100 casos de LV

asociado con los tratamiento inmunosupresores en los pacientes trasplantados.

Ocurre en periodos tardos del trasplante, con una mediana de 18 meses post-trasplante aunque tambin se han descrito casos de aparicin precoz.

LV debe considerarse en el diagnostico diferencial de los receptores de rgano slido que vivan en zonas endmicas para Leishmania y que presenten fiebre y citopenias.

Verouxetal.2010;deSilvaetal.2015

Citopenias y trasplante

INFECCIONES OPORTUNISTAS: Infecciones virales: - Micobacterias - Parasitos intracelulares - Hongos

PCR- CMV en plasma: viremia indetectable PCR- VEB: no se detecta PCR- BK en plasma: no se detecta Serologia parvovirus B19: Ig G positivo, Ig M negativo Serologia Leishmania ( IFI): negativa Extension SP: no se detectan parasitos intraeritrocitarios. Ag criptococico en suero: negativo Serologia Brucella: negativa. Yersinia: negativa. Heces: GDH:neg; toxina: neg. Coprocultivo: negativo; Giardia Ag: neg;

Cryptosporidium negativo

Citopenias y trasplante

FARMACOS

Se cambia IS de MMF por sirolimus Se baja dosis de FK Se suspende VGCV Se solicita extension SP, no hay datos de MAT/

SHF/SHU Valoracion por Hematologia

Citopenias y trasplante

OTRAS:

Sndrome linfoproliferativo asociado al trasplante (PTLD) Microangiopatia asociada al trasplante ( frmacos/

infecciones) Injerto contra huesped

TAC body: no adenopatias significativas ni medistinicas ni abdominales Derrame pleural izquierdo Injerto renal sin alteraciones Protesis aortica sin datos de infeccion Esplenomegalia homogenea Liquido libre de moderada cuantia

EVOLUCION HB

Trasfusionde8concentrados

Causas de anemia post-trasplante renal

E"ologias EjemplosFrmacos IS:MMF,AZA,inh.m-TOR

Acan.-linfocitariosAn.virales:GCV,VGCVOtros:InhibidoresECA,Inhibidoresangiotensina

Infecciones Supresiondelahemopoyesis:ParvovirusB19(PVB19),CMV,Epstein-Barrvirus(EBV).TMAinducido:CMV,EBV,influenzaA,andhumanherpesvirus6and8

Otros RechazoagudoDisfuncioncrnicainjertoABOincompa.bilidadDeficienciasnutricionalesMicroangiopa.atrombo.ca(SHF)/SHU(inducidasporfrmacosoinfeccionesvirales),

Reindl-Schwaighoferetal.TransplantRev28(2014).Yangetal.Front.Cell.Dev.Biol.2015.SmithE.Hematology2010

Hb < 11-10 g/dl :9-14% TxR

Diagnostico diferencial de la anemia

PrdidaagudadesangreAumentodeladestrucciondeeritrocitosDisminuciondelaproduccineritrocitos

a) DefectodelaMOb) Faltadefactoresparalahemopoyesis

Regenera.vasoperifericas

Arregenera.vas

Recuentodere.culocitos

Microci.ca Macroci.caNormoci.ca

VolumenCorpuscularMedio

1 2 3y

>100 fl 81- 100 fl

En nuestro caso:

Valorado por Hematologia ( 11/6/2015) Hb 6,7 g/dl; Hto 19,6% , VCM 84.6 N; Reticulocitos: 4600 /ul (25000- 100000) Reticulocitos (%): 0,18% (0,5-2%)

2200 leucocitos (1100 N) Plaquetas 77000/mm3 Perfil ferrico: Fe serico 73, Sat transferrina: 39%, Transferrina 146 mg/dl; ferritina 1033. Frotis SP: Frmula y plaquetas comprobadas; sin alteraciones morfolgicas significativas.

Anemia normocitica

arregenerativa

Pancitopenia (predominio

ANEMIA)

AspiradoMOCortesiaDra.Caro.Dr.Villarubia

Hipocelular.Grasaaumentada.SERIEPLAQUETARIA:Normalennmero.Tromboformadores.Ploidanormal.SERIEROJA:25%.Precursoreseritroidesconinclusionesnuclearessuges.vasdeviriasisporparvovirusB19.Stopmadura.voaniveldeeritroblastobasfilo.SERIEGRANULOCITARIA:25%.SERIELINFOIDE1%.His.ocitosCargadosdeferri.na.Diagns.cotraselestudio:ERITROBLASTOPENIACENTRALDEPROBABLEORIGENVRICOPORPARVOVIRUSB19.

Inmunofenotipo MO

Aspirado de mdula sea con celularidad muy disminuida. Alteraciones porcentuales y antignicas en diversas poblaciones (clulas B indetectables; alteraciones antignicas en serie mieloide).

La alteracin ms importante se registra en la serie eritroide, con un porcentaje muy disminuido y con un perfil antignico y carcterstica de tamao compatibles con stop madurativo (en la etapa de eritroblasto basfilo / proeritroblasto).

Estos hallazgos suelen asociarse infeccin por parvovirus.

BiopsiaMdulaseaCortesiaDra.MnicaGCossio

ProeritroblastosgigantesConnucleoenlinternaNucleograndeyvesiculosoconnucleolospromininentes

BiopsiaMdulaseaCortesiaDra.MnicaGCossio

Inmunohistoquimica+AcespecificosfrenteaparvovirusB19

MO ligeramente hipocelular con presencia de las tres series hematopoyticas. SR: stop madurativo, observndose proeritoblastos de tamao grande, con ncleos claros y nucleados patentes, sugerentes de infeccin por parvovirus B19. Se practica EIH para el citado virus, observndose escasas clulas con tincin nuclear

Parvovirus B19 (P