VI Jornadas de Infección y Trasplante HRC Jueves, 19 .Jueves, 19 de Noviembre de 2015 ....

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  • Fiebre y bicitopenia en un transplante renal

    Dra. P. Martn-Davila, Dra. R. Escudero, Dr. Fortun. E. INFECCIOSAS Dra. C. Galeano. Dra. Blanco-Edwards. NEFROLOGIA Dr. Villarubia, Dra. Caro, Dra. Prasca- HEMATOLOGIA Dra. Garcia- Cossio- ANATOMIA PATOLOGICA

    Hospital Ramn y Cajal ( Madrid)

    VI Jornadas de Infeccin y Trasplante HRC Jueves, 19 de Noviembre de 2015

  • Antecedentes personales

    Varon, de 47 a, 1er trasplante renal (1994) por hialinosis focal y segmentaria. Diseccin artica de tipo A con rotura con implantacin de

    prtesis vascular supracoronaria de Dacron (Ene/2002). Disfuncin injerto regreso HD en 2014 2 trasplante: Noviembre del 2014 ( ATG, FK, MMF, pred) Desde el 2 trasplante ha presentado varios ingresos, con

    Linfocele (ene.2015), Rechazo agudo (bolus prednisona x7), PNA del injerto (4 ss Ab) (abril/15), Infeccin de orificio (abril/15), Colitis por CD (vanco o) (Mayo/15).

    Espaol. Residente en Madrid. Casado. 2 hijos (14 y 12 a) Tratamiento: PRED 10 mg ; ADVAGRAF 6 mg ;MYFORTIC 180 mg BID; SEPTRIM, 1 comp,

    VALCYTE 450 mg, 1 c/3 v x ss; ARANESP 40 mcg, 2 sc (L-V).

  • Enfermedad actual

    Ingresa 28/5/2015 ( mes +7 post TR) Fiebre intermitente de 2 ss de evolucin, con astenia progresiva. Disnea

    leve. En Consultas de TR, ajustado tratamiento con EPO por Hb de 7.9 g/dl. En la EF al ingreso: TA: 107/53 mmHg; FC: 89 lpm; FR: 17 rpm; Sat-O2

    basal: 98%; T: 38 BEG. CYC: no adenopatias. ACP: Rtmico, soplo sistlico polifocal. Injerto en FII, no doloroso ni aumentado de tamao.

    Analitica destaca: Hb: 6.9 gr/dl, Hto: 19.5%, 3550 leu/mm3 (85.20% N, 4.33% L).

    Plaquetas: 114.000/mm3. Cr: 3.26; Urea: 109 mg/dl. Na: 139; K: 4; Glucosa: 132; A.rico: 11.7;

    prot. totales: 6.3 g/dl; Calcio: 9 ; bilirrubina total: 1.31 mg/dl. GOT: 21; GPT: 26; GGT: 45; LDH 493; FA: 47 U/l.

  • Planteamiento inicial

    Sospechadiagnos.caPruebasasolicitar

    Tratamientoan.bio.coempirico

  • Timeline of post-trasplant infections

    FishmanJ.NEJM.2007;357(25):2601-14.Mes +1

  • Timeline of post-trasplant infections

    FishmanJ.NEJM.2007;357(25):2601-14.

    Disfuncincrnicadelinjerto2trasplanteATGinduccinRAconbolosdeprednisonaVariosingresospost-THTratamientoAbprolongados

  • Evolucin

    Se solicita HCx2 y urocultivo Se inicia tratamiento empirico con ceftriaxona iv Urocultivo(28/05/2015): estril. (03/06/2015): se asla >100.000 U.F.C./ml. Enterococcus faecalis. Hemocultivo (28/05/2015)x2: estril.

    Se modifica a amoxicilina para tratamiento de Enterococcus faecalis. Continua con picos febriles Diarrea sin productos patologicos. No dolor abdominal En la analitica destaca pancitopenia pregresiva

  • EVOLUCION HB

  • LEUCOS

    NEU

    1mesdeevolucion+anemia(&despusleucopenia+trombopenia)

  • Citopenias y trasplante

    INFECCIONES OPORTUNISTAS: Infecciones virales: CMV, VEB, BK, HHV6, HHV7, otros Herpes virus Parvovirus B19 - Micobacterias:

    - TB, MAI - Parasitos intracelulares: - Leishmania sp, Babesia sp, Plasmodium sp

    FARMACOS IS, VGCV, Dapsona, cotrimoxazol, .

    OTRAS: Sndrome linfoproliferativo asociado al trasplante (PTLD) Microangiopatia asociada al trasplante ( frmacos/ infecciones) Injerto contra huesped

  • Infecciones virales

    Infeccin por CMV: Mielosupresion, y ocurre los primeros 6 m despus del trasplante. Fiebre, trombocitopenia y leucopenia con o sin afectacin visceral. Anemia (64%), trombocitopenia (47%), leucopenia (21%), y linfocitosis

    atpicas en el examen de sangre perifrica. Dco: tcnicas de deteccin de antgeno pp65 tcnicas de diagnostico

    molecular (PCR). Parvovirus B19 Virus DNA. Especificidad para clulas de serie roja, y causa Anemia, reticulocitopenia y stop madurativo en estadio de

    pronormoblasto en el paciente inmunocomprometido. Fiebre y pancitopenia (predominio anemia) El diagnstico puede realizarse mediante serologa (ELISA), PCR para

    deteccin de DNA en sangre o tejidos o los hallazgos patognomnicos tpicos.

  • Parasitos intracelulares

    Babesia sp. parasito intraeritrocitario. Zoonosis transmitida por una garrapata. Tambin por trasfusin sangunea y transplacentaria. Se han descrito casos en Asia, frica, Australia, Europa, y

    Amrica Latina. Puede ser severa o fatal, especialmente en pacientes

    mayores de 50 aos y en pacientes inmunocompromometidos

    Diagnostico: identificacin del organismo en extensiones de sangre perifrica con tincin de Giemsa o Wright.

    La deteccin mediante tcnicas de PCR es ms y permite la caracterizacin de la especie de Babesia implicada

    Vannieretal.2015;Leiby2011

  • Parasitos intracelulares

    Leishmania sp.: En los ltimos 20 aos se han descrito unos 100 casos de LV

    asociado con los tratamiento inmunosupresores en los pacientes trasplantados.

    Ocurre en periodos tardos del trasplante, con una mediana de 18 meses post-trasplante aunque tambin se han descrito casos de aparicin precoz.

    LV debe considerarse en el diagnostico diferencial de los receptores de rgano slido que vivan en zonas endmicas para Leishmania y que presenten fiebre y citopenias.

    Verouxetal.2010;deSilvaetal.2015

  • Citopenias y trasplante

    INFECCIONES OPORTUNISTAS: Infecciones virales: - Micobacterias - Parasitos intracelulares - Hongos

    PCR- CMV en plasma: viremia indetectable PCR- VEB: no se detecta PCR- BK en plasma: no se detecta Serologia parvovirus B19: Ig G positivo, Ig M negativo Serologia Leishmania ( IFI): negativa Extension SP: no se detectan parasitos intraeritrocitarios. Ag criptococico en suero: negativo Serologia Brucella: negativa. Yersinia: negativa. Heces: GDH:neg; toxina: neg. Coprocultivo: negativo; Giardia Ag: neg;

    Cryptosporidium negativo

  • Citopenias y trasplante

    FARMACOS

    Se cambia IS de MMF por sirolimus Se baja dosis de FK Se suspende VGCV Se solicita extension SP, no hay datos de MAT/

    SHF/SHU Valoracion por Hematologia

  • Citopenias y trasplante

    OTRAS:

    Sndrome linfoproliferativo asociado al trasplante (PTLD) Microangiopatia asociada al trasplante ( frmacos/

    infecciones) Injerto contra huesped

    TAC body: no adenopatias significativas ni medistinicas ni abdominales Derrame pleural izquierdo Injerto renal sin alteraciones Protesis aortica sin datos de infeccion Esplenomegalia homogenea Liquido libre de moderada cuantia

  • EVOLUCION HB

    Trasfusionde8concentrados

  • Causas de anemia post-trasplante renal

    E"ologias EjemplosFrmacos IS:MMF,AZA,inh.m-TOR

    Acan.-linfocitariosAn.virales:GCV,VGCVOtros:InhibidoresECA,Inhibidoresangiotensina

    Infecciones Supresiondelahemopoyesis:ParvovirusB19(PVB19),CMV,Epstein-Barrvirus(EBV).TMAinducido:CMV,EBV,influenzaA,andhumanherpesvirus6and8

    Otros RechazoagudoDisfuncioncrnicainjertoABOincompa.bilidadDeficienciasnutricionalesMicroangiopa.atrombo.ca(SHF)/SHU(inducidasporfrmacosoinfeccionesvirales),

    Reindl-Schwaighoferetal.TransplantRev28(2014).Yangetal.Front.Cell.Dev.Biol.2015.SmithE.Hematology2010

    Hb < 11-10 g/dl :9-14% TxR

  • Diagnostico diferencial de la anemia

    PrdidaagudadesangreAumentodeladestrucciondeeritrocitosDisminuciondelaproduccineritrocitos

    a) DefectodelaMOb) Faltadefactoresparalahemopoyesis

    Regenera.vasoperifericas

    Arregenera.vas

    Recuentodere.culocitos

    Microci.ca Macroci.caNormoci.ca

    VolumenCorpuscularMedio

    1 2 3y

    >100 fl 81- 100 fl

  • En nuestro caso:

    Valorado por Hematologia ( 11/6/2015) Hb 6,7 g/dl; Hto 19,6% , VCM 84.6 N; Reticulocitos: 4600 /ul (25000- 100000) Reticulocitos (%): 0,18% (0,5-2%)

    2200 leucocitos (1100 N) Plaquetas 77000/mm3 Perfil ferrico: Fe serico 73, Sat transferrina: 39%, Transferrina 146 mg/dl; ferritina 1033. Frotis SP: Frmula y plaquetas comprobadas; sin alteraciones morfolgicas significativas.

    Anemia normocitica

    arregenerativa

    Pancitopenia (predominio

    ANEMIA)

  • AspiradoMOCortesiaDra.Caro.Dr.Villarubia

    Hipocelular.Grasaaumentada.SERIEPLAQUETARIA:Normalennmero.Tromboformadores.Ploidanormal.SERIEROJA:25%.Precursoreseritroidesconinclusionesnuclearessuges.vasdeviriasisporparvovirusB19.Stopmadura.voaniveldeeritroblastobasfilo.SERIEGRANULOCITARIA:25%.SERIELINFOIDE1%.His.ocitosCargadosdeferri.na.Diagns.cotraselestudio:ERITROBLASTOPENIACENTRALDEPROBABLEORIGENVRICOPORPARVOVIRUSB19.

  • Inmunofenotipo MO

    Aspirado de mdula sea con celularidad muy disminuida. Alteraciones porcentuales y antignicas en diversas poblaciones (clulas B indetectables; alteraciones antignicas en serie mieloide).

    La alteracin ms importante se registra en la serie eritroide, con un porcentaje muy disminuido y con un perfil antignico y carcterstica de tamao compatibles con stop madurativo (en la etapa de eritroblasto basfilo / proeritroblasto).

    Estos hallazgos suelen asociarse infeccin por parvovirus.

  • BiopsiaMdulaseaCortesiaDra.MnicaGCossio

    ProeritroblastosgigantesConnucleoenlinternaNucleograndeyvesiculosoconnucleolospromininentes

  • BiopsiaMdulaseaCortesiaDra.MnicaGCossio

    Inmunohistoquimica+AcespecificosfrenteaparvovirusB19

    MO ligeramente hipocelular con presencia de las tres series hematopoyticas. SR: stop madurativo, observndose proeritoblastos de tamao grande, con ncleos claros y nucleados patentes, sugerentes de infeccin por parvovirus B19. Se practica EIH para el citado virus, observndose escasas clulas con tincin nuclear

  • Parvovirus B19 (P