Ventilacion Mecanica Controlada y Asistida-controlada

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  • 82 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102

    SERIES. VENTILACIN MECNICA EN PEDIATRA (II)

    MODALIDADES DE VENTILACIN

    Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos

    Ventilacin mecnica controlada y asistida-controladaC.M. Reina Ferragut

    Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. Espaa.

    La ventilacin mecnica controlada (VMC) es un modode ventilacin en la que el respirador suministra al pa-ciente el volumen o presin programados sin que el pa-ciente intervenga de forma activa. La VMC est indicadaen los pacientes con alteracin neurolgica importante,sedacin profunda, shock o insuficiencia respiratoria gra-ve. En esta modalidad el respirador asegura toda la venti-lacin, disminuyendo el gasto energtico y reduciendo elriesgo de hiperventilacin e hipoventilacin. En la ventila-cin asistida controlada el respirador acta proporcionan-do al paciente el nmero de respiraciones programadas, yadems le permite solicitar nuevas respiraciones si haceun esfuerzo respiratorio suficiente para abrir el sensor dedisparo. El respirador es quien efecta todas las respira-ciones (las programadas y las solicitadas por el paciente).La ventilacin asistida-controlada est indicada en pacien-tes sin sedacin profunda que tienen capacidad para ini-ciar la respiracin, pero que no pueden mantener una res-piracin espontnea.

    Palabras clave:Ventilacin mecnica. Nios. Ventilacin controlada.

    Ventilacin asistida-controlada. Ventilacin por volumen.Ventilacin por presin.

    CONTROL AND ASSIST-CONTROL MODESOF MECHANICAL VENTILATION

    Control ventilation is a mode of ventilation in which therespirator delivers the preset volume or pressure regard-less of the patients own inspiratory efforts. It is indicatedin patients with severe neurological alterations, deep se-

    dation, shock or severe respiratory failure. In this mode,breathing is performed by the respirator, diminishing en-ergy expenditure and reducing the risk of hypo- and hy-perventilation. In the assist-control ventilation mode therespirator delivers the preset number of breaths and thepatient may also obtain further breaths by making a suffi-cient respiratory effort to open the triggering sensor. Allrespiration (preset and patient initiated) is performed bythe respirator. Assist-control ventilation is indicated inpatients without deep sedation who are able to initiate res-piration but who cannot maintain spontaneous respira-tion.

    Key words:Mechanical ventilation. Children. Control ventilation. As-

    sist-control ventilation. Volume ventilation. Pressure venti-lation.

    VENTILACIN MECNICA CONTROLADA (VMC)Consiste en la ventilacin mecnica en la que el respi-

    rador suministra al nio la ventilacin programada, sinque el paciente intervenga de forma activa en el proce-so. El respirador inicia y termina el ciclo respiratorio.

    Indicaciones1-5Las indicaciones de utilizacin de la VMC son los pa-

    cientes con alteracin neurolgica (coma), sedacin pro-funda, inestabilidad hemodinmica importante o insufi-ciencia respiratoria grave. Para utilizar VMC es preciso

    Correspondencia: Dra. C.M. Reina Ferragut.Hospital Son Dureta.Andrea Doria, 55. 07014 Palma de Mallorca. Espaa.Correo electrnico: insaucip@hsd.es

    Recibido en marzo de 2003.Aceptado para su publicacin en marzo de 2003.

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    Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/04/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

  • An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 83

    SECIP. Modalidades de ventilacin

    que el nio se encuentre en situacin de sedacin pro-funda o coma, y no debe utilizarse en los pacientes des-piertos, por el riesgo de lucha con el respirador. En cuan-to el paciente inicie los esfuerzos respiratorios debepasarse a otra modalidad (asistida-controlada, ventila-cin mandatoria intermitente). En funcin de la aplica-cin o no de presin positiva telespiratoria (PEEP), se de-nomina ventilacin con presin positiva intermitente encaso de no utilizacin de PEEP, o ventilacin con presinpositiva continua en caso de utilizarla.

    Ventajas1-31. El respirador asegura toda la ventilacin eliminan-

    do el gasto energtico utilizado en la respiracin, lo cualpermite al paciente utilizar la energa en la recuperacinde otros procesos.

    2. Asegura una ventilacin regular con menor riesgode hiperventilacin e hipoventilacin que las modalida-des espontneas.

    Inconvenientes1-31. No permite las respiraciones espontneas del pa-

    ciente.2. Produce repercusin hemodinmica, ya que aumen-

    ta la presin intratorcica media (sobre todo cuando seutilizan niveles de PEEP elevados), disminuyendo el re-torno venoso y secundariamente el gasto cardaco.

    3. Requiere sedacin profunda y en muchas ocasionesrelajacin. Si no existe una adecuada sedacin, aumentael riesgo de volubarotrauma.

    4. Si la VMC se utiliza de forma prolongada puede pro-ducir atrofia muscular con disminucin de la capacidadde esfuerzo respiratorio del paciente.

    VENTILACIN MECNICA CONTROLADAPOR VOLUMEN1-3

    Es la modalidad de VMC en la que se programa un vo-lumen tidal (VC) o corriente fijo, mientras que la presinalcanzada es variable, aunque limitada. Slo est disponi-ble en los respiradores convencionales (volumtricos).

    IndicacionesSe utiliza con ms frecuencia en el nio mayor.

    Ventajas e inconvenientes1. Sus ventajas es que asegura un volumen constante,

    con lo que disminuye el riesgo de hipoventilacin o hi-perventilacin.

    2. Por la variabilidad de presin tiene el inconvenien-te de aumentar el riesgo de barotrauma.

    Programacin inicial1-31. VC: 6-10 ml/kg (en algunos respiradores hay que

    programar el volumen minuto en vez del VC).

    2. Frecuencia respiratoria (FR): 0-6 meses, 30-40 resp./min; 6-24 meses, 25-30 resp./min; preescolar, 20-25 resp./min, y escolar, 15-20 resp./min.

    3. Tiempo inspiratorio: total, 25-35% del ciclo; lactan-te: 0,5-0,8 s; preescolar, 0,8-1 s, y escolar, 1-1,5 s.

    4. Pausa inspiratoria: 0,1-0,3 s, o 10% del ciclo.5. Relacin I/E: 1/2-1/3.6. Flujo: aunque la onda de flujo tpica es la onda cua-

    drada (flujo constante), tambin se utilizan ondas de flujodecelerado, sinusoidal o acelerado. En algunos respirado-res es posible programar la velocidad de flujo o pendien-te de rampa y en otros el aparato la calcula de formaautomtica segn la FR y la relacin I/E programada. Fr-mula del flujo: (volumen controlado 60 s)/Ti - pausa.

    7. Sensibilidad: anulada.8. PEEP: 0-2 cmH2O o mayor segn la enfermedad

    del paciente.9. Fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2): 10-20% por

    encima de la administrada cuando el paciente respirabade forma espontnea. Puede ser preferible comenzar conFiO2 inicial de uno y disminuirla segn las necesidades.

    10. Alarma de presin: 35-40 cmH2O.11. Alarma de VC, volumen minuto, apnea, FiO2.

    Las figuras 1 a 3 recogen las curvas de volumen-tiem-po, presin-tiempo y flujo-tiempo de la modalidad con-trolada por presin.

    VENTILACIN MECNICA CONTROLADAPOR PRESIN1-3

    Modalidad de ventilacin en la que se programa el picode presin que debe alcanzar el respirador en cada ins-piracin. El VC no es fijo, sino que vara en funcin delos cambios en la complianza y resistencias pulmonares.

    Indicaciones1. Esta modalidad es ms utilizada en recin nacidos y

    lactantes pequeos.2. Tambin se utiliza con frecuencia en los pacientes

    con enfermedad pulmonar grave.

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    Figura 1. Curva de volumen-tiempo en ventilacin me-cnica controlada por volumen y controladapor presin.

    V

    Pausa

    Volumen

    Curvas de volumen-tiempo

    Presin

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  • SECIP. Modalidades de ventilacin

    84 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102

    Ventajas e inconvenientes1. Disminuye el riesgo de barotrauma.2. Aumenta el riesgo de hipo/hiperventilacin y de vo-

    lutrauma.

    Programacin inicial1-31. Pico de presin: prematuros, 12-20 cmH2O; lactan-

    tes, 20-25 cmH2O, y nio, 25-30 cmH2O.2. FR: 0-6 meses, 30-40 resp./min; 6-24 meses, 25-30

    resp./min; preescolar, 20-25 resp./min, y escolar: 15-20resp./min.

    3. Tiempo inspiratorio/pausa (Ti 25-35 % del ciclo):lactante, 0,5-0,8 s; preescolar, 0,8-1 s, y escolar: 1-1,5 s.

    4. Relacin I/E: 1:2-1:3.5. Flujo: onda desacelerada.6. PEEP: 0-2 cmH2O o mayor segn la patologa del

    paciente.7. FiO2: segn enfermedad.8. Sensibilidad: anulada.9. Alarma de presin: 35-40 cmH2O (menor en re-

    cin nacidos).10. Alarma de VC, volumen minuto, apnea, FiO2, etc.

    Las figuras 1 a 3 recogen las curvas de volumen-tiem-po, presin-tiempo y flujo-tiempo de la modalidad con-trolada por presin.

    MODIFICACIN DE LA ASISTENCIA RESPIRATORIAEN VENTILACIN MECNICA CONTROLADA

    La modificacin de los parmetros respiratorios se rea-lizar de acuerdo con la auscultacin pulmonar, pulsioxi-metra, capnografa y gasometra. Las recomendacionesgenerales de modificacin son:

    1. Hiperventilacin (presin parcial arterial de anh-drido carbnico [PaCO2] baja): disminuir el volumen mi-nuto.

    a) Ventilacin por volumen: disminuir el VC y/o la FR.b) Ventilacin por presin: disminuir la presin pico

    y/o la FR.

    2. Hipoventilacin (PaCO2 elevada): aumentar el volu-men minuto.

    a) Ventilacin por volumen: FR y/o el VC.b) Ventilacin por presin: aumentar la FR y/o el pico

    de presin.

    3. Hiperoxia (PaO2 elevada):

    a) Disminuir la FiO2.b) Disminuir la PEEP.c) Disminuir el VC (ventilacin por volumen) o pico

    de presin (ventilacin por presin).

    4. Hipoxemia (PaO2 baja) de causa pulmonar.

    a) Aumentar la FiO2.b) Aumentar la PEEP.c) Aumentar el Ti.d) Aumentar el VC (ventilacin por volumen) o pico