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NEUMOLOGIA

VENTILACION MECANICA

ASISTIDA EN EL HOSPITAL

SAN RAFAEL DE ALAJUELA

Donato A. Salas-Segura 1*)

Yahaira Campos-Herrero (* *)

(*) Servicio de Urgencias(**) Servicio Terapia Respiratoria. Hospital San Rafael de AlajuelaPalabras claves:Ventilación mecánica, estadísticas, historia.Correspondencia:Donato A. Salas SeguraApdo. Postal 10706-1000 San José, Costa Rica.E-mail: dasscom@sol.raccsa.co.crAbreviaturas:CPAP: Presión positiva continua de la vía aérea~

SIMV:Ventilación mandataria intermitente sincronizada.PEEP: Presión positiva al final de la espiración.VMA: Ventilación mecánica asistida.

Justification: The assistedmechanical ventilation is a ther­apeutical option for a seriouslyill patient who has gotten dailyimportance at the Hospital SanRafael de Alajuela. The charec­tarization of this population isrequired no only from the clini­cal point of view, for its evalua­tion and later comparation, hutalso from administrative one,for the justification of theexpenses and investment thatgets involved on it.

Materials and Methods: A sys­tematic record of the patientswho has mechanical ventilationwas carried on hetweenJanuary and June 1999. The fol-

lowing variables was gathered:name, insurance number, age,address, occupation, diagnosis,first and last date of the assistedventilation and the reason tostop with in.

Results: There was informationtaken from a total of 31 patients,64% were women. The age werebetween 30 and 91 years old,with a media of 69 years old.The most frequent group

pathologies that neededmechanical ventilation werethoses of pulmonary kind(38.5%) and the cardiovascularone (23%). 68% of the patientsstayed 4 o less days with ventila­tory help. The main complica­tion was arterial hypertension(23%) related to PEEP elevatedvalue. 61.3 % of the patientsdied and 1 was transferred toanother hospital.

Conclusion: The data gottenfrom this study are similar tothose of the investigated inter­national Iiterature, eventhoughthe mortality shows difficultiesto be successfully compared.

PERSPECTIVA HISTORICADE LA VENTILACION

MECANICAEl primer intento documentadopara realizar ventilación mecánicalo llevó a cabo Paracelso en 1530(8) utilizando para ello un tubocolocado en la boca del pacienterecién fallecido por el cual insu­flaba aire con un fuelle. En 1763,Smillie logró colocar un tubo demetal flexible en la tráquea porvia transoral y utilizó su propioaliento para aplicar la presión pos­itiva necesaria; nueve años mástarde, John Fothtergill, médico

inglés conocido por sus estudiossobre la neuralgia del Trigémino yla publicación de un folleto sobrela Difteria, sustituyó la técnica desoplar el aire al emplear de nuevoun fuelle pero sin usar para elloprocedimientos invasivos (latraqueostornía no sería desarrolla­da hasta el siglo XIX, en respues­ta a la obstrucción de la via aéreaproducida precisamente por laDifteria y a Napoleón Bonaparte,que ofreció una recompensa enmetálico a quien descubriera unaforma efectiva de combatir a estaenfermedad que había matado asu sobrino). En 1775, JohnHunter desarrolló, para sus mode­los animales, un sistema ventilato-

rio de doble vía que permitía laentrada de aire fresco por una deellas y la salida del aire exhaladopor otra. En 1782, este sistemafue finalmente adaptado para suuso en pacientes humanos.Cuatro años después, Charles Kitele realizó dos mejoras impor­tantes: colocó a los fuelles un sis­tema de válvulas de paso y losconstruyó de un volumen aproxi­mado de 500 mI, muy cercano alvalor normal del volumen corri­ente respiratorio. El siguientepaso tecnológico importante lodio Hans Courtois quien en 1790sustituyó los fuelles por un sis­tema de pistón-cilindro que tuvogran acogida. No obstante estosavances en la ventilación a pre­sión positiva, los problemas inher­entes y derivados de la misma,como el adecuado manejo de la

vía aérea, la infección y la pobrecomprensión de la fisiología pul­monar, limitaron su progreso ulte­rior y desviaron la atención aldesarrollo de sistemas de presiónnegativa (barorespiradores) loscuales, a partir de la década de1870 y hasta el primer tercio delsiglo veinte, se convirtieron en losdispositivos más importantes de laventilación mecánica pese a noestar extentos de problemas y detener un manejo básicamentemanual y muy engorroso. Su fun­cionamiento era similar en todosellos: el cuerpo del paciente qued­aba encerrado dentro de unacámara más o menos hermética ­con la cabeza por fuera - dentro de

la cual se aplicaba una presiónsub-atmosférica (negativa) quepermitía la expansión del tórax yal retomar de nuevo la presiónatmosférica, la espiración. Apesar de todo, en 1911, Dragerdesarrolló un dispositivo de venti­lación a presión positiva el cualutilizaba un cilindro de oxígeno oaire comprimido corno fuente deenergía para su funcionamiento yentregaba una mezcla de estosgases y de aire ambiente alpaciente, a travez de una mascar­illa naso-bucal. Aunque era bási­camente automático, el Pulmotor,corno se conoció a este ingenio,dependía críticamente de la pre­sión del cilindro para funcionaradecuadamente.

En 1928, la New YorkConsolidated Gas Company,comisionada por la HarvardSchool of Public Health, desarrol­ló el primer respirador de presiónnegativa para uso prolongado yque resultr\ ser todo un éxitodurante la l 'idemia de polio quecerró a los gientes" años 20 enEstados Uni( os. En 1931, la J.H.Emerson Company of Cambridge,en Massachusetts, introdujo almercado el primer barorespiradorcomercialmente práctico no sóloporque era más barato y silen­cioso, sino que además contabavelocidades variables de venti­1ación , repuestos intercambi­ables, y se podía operar manual­mente en caso de fallo de laenergía eléctrica. A este dispositi-

vo se le llamó poéticamente "pul­món de acero", y se convirtió enel arquetipo y cima de los venti­

ladores a presión negativa ya quefue ampliamente utilizado durantela epidemia de polio que afectó alos Estados Unidos. Deberíanpasar más de diez años para quelos ventiladores a presión positivavolvieran a escena y esta vezcomo corolario de la investi­gación en la industria de laaviación militar. V. Ray Bennett,un ingeniero de la fuerza aéreaestadounidense, desarrolló unaválvula de demanda de oxígenocapaz de elevar presión durante lainspiración y caer a cero durantela espiración. La válvula, y el sis­tema de ventilación que esta per­mitiá desarrollar, fueron muyútiles para aviación militar, lacual estaba muy necesitada dedispositivos que permitieran vue­los a grandes alturas. Este sistemamejorado y adaptado para su usoen tierra y con fines más pacífi­cos, se convirtió en lo que ahoraconocemos como ventilación depreSLOn positiva intermitente(IPPB por sus siglas en inglés). Lasuperioridad de la ventilación apresión positiva quedó definitiva­mente confirmada durante la epi­demia de polio de Copenhague(Dinamarca) en 1952 cuando elanestesista Bjrrn Ibsen, aplicandoIPPB manual atravez de traque­ostomía a los pacientes conpoliomielitis bulbar, logró reducirsu mortalidad de un 84% al iniciode la epidemia, a un 44% dos

meses después. (17,13) En 1956,la compañía de Bennett fueadquirida por la PuritanCompressed Gas Company,quienes a la postre dieron elimpulso comercial necesario parareintroducir exitosamente la ven­tilación a presión positiva a lapráctica médica. No deja de serinteresante agregar que el sistemade ventilación de presión de losventiladores tipo Bird tambiéntuvo su origen en la aviación,como parte de los sistemasanti-hielo para alas. Las sigu­ientes dos décadas conocieron unagran evolución y desarrollo en losrespiradores mecánicos de presiónpositiva: las modalidades contro­ladas y asisto-controladas de ven­tilación, el monitoreo del volumenespirado, los suspiros automáticosy el PEEP aparecieron durante lossesenta; otros tipos de modali­dades de ventilación ampliamenteutilizadas ahora como el SIMV yel CPAP, fueron introducidos enlos años setenta. (1, 5) En CostaRica, el inicio de la ventilaciónmecánica se da durante la epi­demia de poliomielitis de 1954,cuando se trajeron dos pulmonesde acero desde México para elHospital San Juan de Dios, (1)

uno para uso pediátrico y otro deadultos.

Este último seguiría en uso hastabien entrada la década de lossetentas cuando fue sustituido porventiladores de presión tipoBird-Mark 7.

eroN

El Hospital San Rafael es un hos­pital clase B, con un área de atrac­ción que comprende alrededor de600000 personas, con 200000 deellas sólo en área central de laprovincia de Alajuela. Posee uninfraestructura centenaria e inade­cuada, con un total de 217 camas.La ventilación mecánica ha cono­cido un incremento importante enlos últimos años en este hospital,y aunque se tiene un servicio deTerapia Respiratoria, aún no secuenta con una unidad de cuida­dos intensivos o intermedios parapacientes con patologías comple­jas O complicadas. Un pequeñosalón de medicina de ocho camas,denominado Medicina 2, consti­tuye el principal lugar donde serealiza el manejo de pacientesintubados y colocados en venti­lación asistida. El propósito deéste estudio es caracterizar a lapoblación adulta que requiere deventilación mecánica asistida conel objeto de identificar sus vari­ables demográficas, su patologíade fondo, la duración de la asis­tencia ventilatoria, complica­ciones y mortalidad. De estemodo se pueden establecer losparámetros para comparacionesposteriores y justificar incremen­tos en la inversión de recursos eneste grupo particular. A la fechade fmalización del estudio se con­taba con 4 ventiladores mecáni­cos, 2 Bear 1000 fabricados porAllied Healthcare Products lnc..

Grupo etario

rio. La tabla No.l muestra la dis­tribución de pacientes de acuerdoa los días que permanecieroncolocados a! ventilador, siendo deun día el menor tiempo y de 18

días el de mayor duración;21(68%) pacientes estuvieroncuatro o menos días en VMA. Nohubo relación estadísticamentesignificativa entre la duración delapoyo ventilatorio y la mortali-

Gráfico No.1Distribución etaria pacientes sometidos a VMAHos ¡tal San Rafael de Ala'uela-Enero a Julio 199912

'" 10~ 8 ~-----------

.g 6 IS 4 iJ--------,--~ 2

O30-39 40-49

no procedía del área de atracciónde este hospital. En cuánto a laspatologías más frecuentes queprovocaron la necesidad desoporte ventilatorio en estospacientes se encuentran lasíndoles pulmonar con 12 (38.5 %)casos, seguidas por las cardiovas­culares con 7(23 %) Y las deSistema Nervioso con 5 (16%)casos (ver gráfico No.2).

un Servo Ventilador 300A y unServo Ventilador 900C, ambosde Sirnmens.

Se llevó a cabo un registro sis­temático de los pacientes conintubación endotraqueal quefueron colocados en un respiradormecánico entre los meses de

enero a junio de 1999. La ficha decada paciente incluía: nombre,número de asegurado, edad, sexo,procedencia, servicio, número decama, diagnóstico, la fecha de ini­cio y terminación de la venti­lación, y el motivo final de la sus­pensión de la terapia con el venti­lador (alta, fallecimiento o trasla­do). Toda la información recolec­tada se almacenó en el programaepidemiológico de dominio públi­co EPI-INFO v.5.1.

Gráfico No.!Distribución por patologías agrupadas en pacientes en VMA

Hospital San Rafael de A1ajuela- Enero a Julio 1999

El gráfico No. 3 muestra una dis­tribución más detallada de lasentidades clínicas responsables dela necesidad del apoyo ventilato-

4 6 8 10 12

Total de pacientes

dad. Ningún paciente ameritó unnuevo periodo de ventilación asis­tida. No se consignaron compli­caciones secundarias a barotrau-

2o

Otro.

8 CardiAca:¡:¡

'"-g Sistema nervloao centnlleltUi5 S4ptlc.

Pulmonar

s

Se recolectó la información de untota! de 31 pacientes, distribuidosen parciales de 20 (64.5%)mujeres y 11 (35.5%) hombres,con edades que oscilaron entre los30 a los 91 años (ver gráficoNo.l).La mayoría de los pacientes mas­culinos (n=6) tenía una edadmenor a 70 años y a su vez, lamayoría de pacientes femeninas(n=13) una edad mayor a ésta, sinembargo esta distribución particu­lar carece de significado estadísti­co válido. Solamente un paciente

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Gráfico No. 3Diagnósticos más frecuentes en pacientes sometidos a VMA

Hospital San Rafael de Alajuela-Enero a Julio 1999

es mayor a 48 horas (6), otros

establecen un máximo de 5 días(7), pero para el American

College 01 Chest Physcians sepuede hablar de ventilación pro­longada hasta después de 7 días(12). En nuestro caso en particu­lar, con la mayoría de pacientes

estuvo por debajo de este últimocriterio, esto habla a favor de unautilización de la ventilaciónmecánica como una herramienta

de un uso bien definido durante lafase más grave de la enfermedaddel paciente. La mortalidad resul­

ta ser un típico de enfoque difícildebido a que se trata de pacientesgraves, muchos con más de unaenfermedad crónica de fondo

como diabetes mellitus o car­diopatía isquérnica y con unacondición basal de su salud previa

al ingreso bastante deteriorada,todo lo cual se ve reflejado en una

morbi-mortalidad mayor. Algunasseries revisadas (6, 7, 18) quetambién incluyen poblacionespequeñas, presentan datos de mor­talidad que oscilan entre 43 a60%, un rango de valores cercanoa nuestros datos, sin embargo lacomparación de cifras puede serengañosa dado lo pequeño de losestudios, la desigualdades de laspoblaciones y la orientación hacialos costos mas que hacia las

patologías de algunos de ellos. (6,4) La información recolectada

por este estudio no se aleja

demasiado de la presentada en laliteratura mundial que se consultó

como referencia y refleja que la

13--"-'----',1510

crónica) o hemodinámicos (comoen el infarto agudo del miocardioo en el edema agudo de pulmón),son la principal razón para colocaral paciente en VMA. En cuánto ala duración de la VMA, aún no se

ha definido claramente a partir de

cuando es oportuno hablar deventilación prolongada, algunosautores la han definido así cuando

nuestro hospital durante el perio­do del estudio, su distribuciónetaria y por patologías es muysimilar a otras reportadas en la lit­eratura mundial. (1, 18, 14) Esprobable que la mayor cantidad depacientes femeninas mayores de70 que requieren apoyo ventilato­

río en comparación con los hom­bres se deba a la mayor esperanza

de vida de ellas y no a una condi­ción mucho más valetudinaria.

Está claro que es la claudicaciónrespiratoria, ya sea secundaria aprocesos infecciosos respiratorios,ventilatorio (como los casos deenfermedad pulmonar obstructiva

5

Total de casos (n=31)

N

EPOC: Enfermedad Pulmonar obstructiva crónicarISA: Hemorragia subarcnoidea,ICC: Insuficencia cardiáca congestiva

lAM. Infarto agudo del miocardio. EAP: Edema agudo de pulmón

o

Neamon/.v; ICC.ª Post-paro1;; HSA<l§, EPOC.!! IAMO EAP

Otro.

El apoyo ventilatorio mecánico esun útil recurso terapéutico en lamedicina moderna y aunque no esuna panacea, ofrece una opciónmás al paciente gravemente enfer­mo. A pesar del número pequeñode pacientes sometidos a VMA en

ma' como enfisema subcutáneo oneumotórax, en 7(23%) pacientes

se determinó disminución en lapresión arterial secundaria a caídadel gasto cardiaco por valores dePEEP muy elevados. Un total de28(90*) pacientes se mantu­vieron en el servicio de Medicina2, otros dos (7%) pacientes semanejaron en el servicio de recu­peración y uno en el de cirugía devarones. A 11 (35.5%) pacientes

se logró recuperar de la venti­lación mecánica, 19 (61.3%) fall­ecieron y a uno se le trasladó a

otro hospital luego de cuatro díasde soporte ventilatorio

Se recolectó la información de untotal de 3 l pacientes, 64.5% deellas eran mujeres. La edad osciló

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Los datos obtenidos de este estu·

dio son similares a los presentadosen la literatura mundial consulta·

da, aunque la mortalidad presentadificultades para ser comparada

satisfactoriamente.

2) Alvarado A, Suárez A. Ventilaciónmecánica (segundo fasículo). Revistamédica de Costa Rica. 1993,XL(524):85-99.

3) Alvarado A, Suárez A. Ventilaciónmecánica (tercer fasículo). Revistamédica de Costa Rica. 1993. XL(525):129·140.

entre los 30 a los 91 años, con una

media en 69 años. Las patologíasagrupadas más frecuentes queameritaron ventilación mecánicafueron las de índole pulmonar

(38.5%) Y las cardiovascuJares(23%). El 68% de los pacientespermaneció 4 o menos días con elapoyo ventilatorio. La principalcomplicación fue la hipotensiónarterial (23%) asociada a valoresde PEEP elevados. Fallecieron el61.3% de los pacientes y uno fuetrasladado a otro centro hospita­

lario.

••

Se llevó a cabo un registro sis­temático de los pacientes someti­dos a ventilación mecánica entreenero ajunio de 1999. Se recolec­taron las siguientes variables:nombre, número de asegurado,edad, domicilio, servicio, diagnós­tico(s), fecha de inicio y de termi­nación de la ventilación asistida yel motiva de la suspensión de lamisma.

JUSTIFICACIÓN:La ventilación mecánica asistidaes una opción terapéutica para elpaciente gravemente enfermo queha ido adquiriendo importancia

cada día más en el Hospital San

Rafael de A1ajuela. La caracteri­zación de esta población es nece­

saria, tanto desde el punto de vistaclínico, para su evaluación y com­paración posterior, como adminis­

l.ativa, en la justificación delgasto e inversión que se realiza enella.

VMA, aún con una mortalidadelevada y que es meritoria de unestudio mucho más completo queeste, es un recurso terapéuticomuy bien aplicado.