VENTILACIÓN POR VENTILACIÓN POR PATOLOGÍA I: PATOLOGÍA I:

COMO VENTILAR COMO VENTILAR OBSTRUCTIVOS, OBSTRUCTIVOS, RESTRICTIVOSRESTRICTIVOS

Y PACIENTES CON Y PACIENTES CON PATOLOGÍA PATOLOGÍA

CARDIOLÓGICA. CARDIOLÓGICA. Isabel Mª Murcia SáezServicio Medicina Intensiva

Complejo Hospitalario UniversitarioAlbacete

VENTILACIÓN EN ENFERMEDAD VENTILACIÓN EN ENFERMEDAD OBSTRUCTIVAOBSTRUCTIVA

CASO 1

¿QUÉ LE OCURRE ¿QUÉ LE OCURRE A NUESTRO A NUESTRO ENFERMO?ENFERMO?

• Obstrucción flujo aéreo• Dificultad espiratoria• Necesidad de alargar el tiempo espiratorio• Hiperinflación• Auto Peep• Músculos inspiratorios deben superar esta auto Peep para inicial la

inspiración

OBSTRUCCIÓN FLUJO AÉREOOBSTRUCCIÓN FLUJO AÉREODIFICULTAD ESPIRATORIADIFICULTAD ESPIRATORIANECESIDAD DE ALARGAR EL NECESIDAD DE ALARGAR EL TIEMPO ESPIRATORIOTIEMPO ESPIRATORIO

HIPERINFLACIÓHIPERINFLACIÓNNAUTO PEEPAUTO PEEP

PEEP = 80% de PEEPi

MÚSCULOS INSPIRATORIOS MÚSCULOS INSPIRATORIOS DEBEN SUPERAR DEBEN SUPERAR AUTO PEEP PARA INICIAR LA AUTO PEEP PARA INICIAR LA INSPIRACIÓNINSPIRACIÓN

Si claro, yo me encargo

de los zapatos

Aquí hay que hacer algo!!!!!

Un masajitooo…Yo me

encargo de la manicura

Este sale de aquí

maqueao

¿Por qué no le ayudáis a respirar?

VENTILACION VENTILACION MECANICA MECANICA

NO INVASIVANO INVASIVA

• OBJETIVO:– Disminuir el trabajo respiratorio– No corregir la hipoxia

• Disminuye el numero de intubaciones • Mejora pronóstico a corto y largo plazo

Confalonieri M, Parigi P, Scatabellati A, et al. Noninvasive mechanical ventilation improves the inmediate and long term outcome of COPD patients with ARF. Eur Respir J 1996; 9: 422

• Inclusión:– Disnea moderada severa– Frecuencia respiratoria >25

rpm– Uso de musculatura

accesoria– pH≤ 7,35 PaCO≥ 45 mmHg

Consensus Conference on NIPPV. Resir Care 1997; 42: 364Consensus Conference on NIPPV. Int Care Med 2001; 27: 166

• Exclusión: – Paro cardiorrespiratorio– Inestabilidad hemodinámica– Arritmia grave– Depresión de conciencia– Agitación– Trauma craneoencefálico o

maxilofacial– Cirugía digestiva reciente – Riesgo de aspiración– Incapacidad de eliminar

secreciones

Aumenta Volumen Corriente

Disminuye Frecuencia Respiratoria

Aumenta Tiempo Espiratorio

Aumenta Ventilación Alveolar

Disminuye PaCO2

PEEP < PEEPi:

Contrarresta PEEPi

No Aumenta hiperinsuflación

Brochard L et al. Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung disease by inspiratory assistance with a face mask. N Engl J Med 1990; 323:1523Ranieri VM et al. Physiologic effects of positive end-expiratory pressure in patients with chronic obstructive pulmonary disease during acute ventilatory failure and controlled mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 5

VENTILACION MECANICA INVASIVA

AJUSTE DEL AJUSTE DEL RESPIRADORRESPIRADOR

• 2 PRINCIPIOS FUNDAMENTALES:– Minimizar la hiperinsuflación dinámica– Ajustar respirador para proporcionar descanso de

músculos respiratorios

VOLUMEN TIDALVOLUMEN TIDAL• Disminuir pCO2 sin aumentar la hiperinsuflación• 6-8 ml/Kg• Si persiste hiperinsuflacion: AUMENTO DE

TIEMPO ESPIRATORIO• VC:

– disminución de la Frecuencia respiratoria– disminución de T inspiratorio – disminución del volumen tidal

• PC: – disminución de la Frecuencia respiratoria– disminución del T inspiratorio– disminución de la presión inspiratoria

FLUJO INSPIRATORIOFLUJO INSPIRATORIO

• Confort del paciente • Descanso de músculos respiratorios • Optimiza el intercambio gaseoso• Disminuye hiperinflacion• Evitar flujos inspiratorios bajos– Hambre de aire

PEEPPEEP

• 80% de PEEPi• Contrarrestar sobrecarga

inspiratoria sin generar hiperinsuflación

VENTILACIÓN EN ENFERMEDAD VENTILACIÓN EN ENFERMEDAD RESTRICTIVARESTRICTIVA

CASO 2CASO 2

DISMINUCION DE LA DISTENSIVILIDAD PULMONARDISMINUCION DE LA DISTENSIVILIDAD PULMONARREDUCCION DEL VOLUMEN PULMONARREDUCCION DEL VOLUMEN PULMONAR

¿VENTILACION MECANICA NO ¿VENTILACION MECANICA NO INVASIVA?INVASIVA?

• CUIDADO SDRA– RETRASO INTUBACION AUMENTO DE

MORTALIDAD

• Valorar en obesidad, cifoescoliosis o enfermedades neuromusclares

VENTILACION VENTILACION MECANICA MECANICA INVASIVAINVASIVA

AJUSTE DEL RESPIRADORAJUSTE DEL RESPIRADOR

• PRINCIPIOS FUNDAMENTALES:– Ajustar respirador para

mejorar el intercambio gaseoso

– Evitar complicaciones

VOLUMEN TIDALVOLUMEN TIDAL

4-6 ml/KgAsegurar volumen vigilando presiones

FRECUENCIAFRECUENCIA

Frecuencias respiratorias altas

PRESION MESETA 30 cmH20PRESION MESETA 30 cmH20

Hipercapnia permisivaInversión de relación inspiración/espiración

(I/E)Se pueden utilizar flujos mas bajos

VENTILACIÓN EN ENFERMEDAD VENTILACIÓN EN ENFERMEDAD CARDIACACARDIACA

EFECTOS HEMODINAMICOS DE EFECTOS HEMODINAMICOS DE VENTILACION PRESION POSITIVAVENTILACION PRESION POSITIVA

1 Disminución del retorno venoso2 Dilatación de VD y desplazamiento septal por aumento de postcarga del VD3 Disminución del llenado ventricular izquierdo y del gasto cardiaco

Wiesen J1, Ornstein M, Tonelli AR, Menon V, Ashton RW. State of the evidence: mechanical ventilation with PEEP in patients with cardiogenic shock. Heart. 2013 Dec;99(24):1812-7. doi: 10.1136/heartjnl-2013-303642. Epub 2013 Mar 28.

REPERCUSION REPERCUSION HEMODINAMICA HEMODINAMICA DE LA VENTILACION DE LA VENTILACION CON PRESION CON PRESION POSITIVAPOSITIVA

GASTO CARDIACO GASTO CARDIACO ENENPRECARGA PRECARGA DEPENDIENTEDEPENDIENTE

GASTO CARDIACO GASTO CARDIACO ENENPOSTCARGA POSTCARGA DEPENDINTEDEPENDINTE

Disminución precarga VD

Aumento postcarga VD

Disminución precarga VI

Disminución postcarga VI

VENTILACION MECANICA VENTILACION MECANICA

• Mejora intercambio gaseoso• Desplaza líquido del espacio alveolar e

intersticial al intravascular• Disminuye el shunt intrapulmonar• Disminuye precarga• Disminuye postcarga

presionespresiones

PODEMOS TENER LAS DOS SITUACIONESPODEMOS TENER LAS DOS SITUACIONES

FALLO DEL VI

JUNTO

ESCASO VOLUMEN INTRAVASCULAR

FALLO DEL VENTRICULO DERECHO

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA VENTILACION MECANICA NO INVASIVA EN EDEMA PULMONAREN EDEMA PULMONAR

Mejora la hemodinámica, la función respiratoria y la oxigenación en pacientes con insuficiencia cardiaca en comparación con la terapia de oxígeno solo

el uso de la ventilación no invasiva en ensayos prospectivos aleatorizados se asoció con menores tasas de intubación y mejoró de 30 días la mortalidad en comparación con la terapia de oxígeno solo

Pang D, Keenan SP, Cook DJ, et al. The effect of positive pressure airway support on mortality and the need for intubation in cardiogenic pulmonary edema: a systematic review. Chest 1998;114:1185–92

¿CRISIS ASMATICA?

NEUMONECTOMIA DERECHA, FISTULA BRONCOPLEURAL, PROTESIS

TRAQUEAL

GRACIASIsabel Mª Murcia Sáez

murciasaez.im@gmail.com @isamochu

http://emccroom.blogspot.com.es/