Ventilación de Alta Frecuencia en recién nacidos Dra. Alejandra Iruegas Maeda Pediatra...

Ventilación de Alta FrecuenciaVentilación de Alta Frecuenciaen recién nacidosen recién nacidos

Dra. Alejandra Iruegas Maeda

Pediatra Neonatóloga

Ventilación de Alta Frecuencia

• El primer ventilador de alta frecuencia fue patentado por John Emmerson en 1959, éste era un vibrador de la vía aérea.

• Luckehmeiker en 1972, estudiando la impedancia torácica en perros apnéicos, fortuitamente descubrió que podía mantener normocapnia con un pequeño volumen de aire en la vía aérea en los animales con frecuencia de 23 a 40 Hz (1 Hz = 60 ciclos por minuto).

Bancalari M. Ventilación de alta frecuencia en el recién nacido: Un soporte respiratorio necesario. Rev Chil Pediatr, 2003; 74 (5): 475-486


Modo ventilatorio que utiliza volúmenes corrientes pequeños, incluso menores que el espacio muerto

anatómico, combinado con frecuencias respiratorias muy altas.

Ventilación de Alta Frecuencia• Controversias acerca de cuándo y cómo

• Existen tres grandes tendencias.

• Método primario de ventiloterapia

• Técnica de rescate: Falla VMC

• Rescate precoz: Complicaciones

• Indicaciones precisas

Dominguez DF. Ventilación de alta frecuencia en neonatología: a quiénes y cómo ventilar. Rev Cubana Pediatr. 2005;77(2)

Ventilación de Alta Frecuencia• Tres tipos de ventiladores:• OSCILADOROSCILADOR

• Sensor Medics 3 100 A (Sensor Medics Inc, Yorba Linda, Cal.)

• JETJET

• Jet Lifepulse (Bunnell Inc., Salt Lake City Utah)

• FLUJO INTERRUMPIDO

• Infant Star (InfraSonics Inc., San Diego California).



• En Europa y Canadá:

• Dräger Babylog 8 000 en Alemania

• SLE 2 000 en Inglaterra

• Dufour OHF 1 en Francia.

• En Japón el oscilador Hummingbird es ampliamente utilizado.


• Gas a través de un pistón que comprime y luego libera la mezcla de gas en el circuito del ventilador

• El movimiento del pistón que determina un VT siempre menor que el espacio muerto anatómico.

• La amplitud que determina el VT entregado al paciente es ajustada ↑ o ↓ el movimiento del pistón

• La PAW se controla variando el flujo basal (bias flow) y la apertura de la válvula espiratoria.

Ventilación de Alta Frecuencia• Características del VAF

• Eficacia en VAF se mide por la mejoría en el intercambio de gases a través del pulmón.

• Vol.alveolar = VT – VEM (?)


Ventilación de Alta Frecuencia• Efectos de VAFO

• ↑ transporte longitudinal de gases y permite su dispersión

• Permite cierta ventilación alveolar directa

• Intercambio pendular de gas entre alveolos

• Mecánica respiratoria y función hemodinámica:

• ↑PAW = ↑reclutamiento=↑compliance=↑V/Q + ↓RV pulm


Ventilación de Alta Frecuencia• INDICACIONES:

1.Falla VMC

a. Atelectasias y compliance ↓ (SDR)

b. Otras: SAM, fuga aérea, NIU, hipoplasia pulmonar, HTP primaria o secundaria a infección pulmonar, APN.

El criterio de falla de la VMC:

• FR>60x’ FiO2>0.8 PaO2<50mmHg y PaCO2 >55 mmHg

• RNT o >1500g= PIP >28 + IO > 25

• RNPT= PIP>18 en <750g, PIP >20 en 750-999, PIP >25 en 1000-1499g con IO >20 Dominguez DF. Ventilación de alta frecuencia en neonatología: a quiénes y cómo ventilar. Rev Cubana Pediatr. 2005;77(2)

SDR GRADO II

Enfisema intersticial pulmonar

FUGA AEREA

Ventilación de Alta Frecuencia• INDICACIONES DE INICIO:

• EIP y fuga aérea

• Fístula bronco pleural o traqueo-esofágica,

• Neumonía con HTP en su forma severa

• Síndrome de aspiración meconial en su forma severa

• Hipoplasia pulmonar con hernia diafragmática

• Restricción extrínseca (por enfermedad torácica o diafragmática)


Ventilación de Alta Frecuencia• CONTRAINDICACIONES

1.Médicas: (relativa)

• Enfermedades obstructivas: SAM ligera-moderada sin HTP ó la displasia fibrosa broncopulmonar y la bronquiolitis (VSR)

** Riesgo de sobredistensión pulmonar, que podría agravar aún más al paciente

2.Éticas: malformaciones incompatibles con la vida ni en VLBW + HIC grado 4


VAFO. Manejo• FiO2

• Mismos criterios que en VMC


VAFO. Manejo• PAW

• Oxigenación

• Volumen pulmonar óptimo

• Sobredistensión – atelectasias

• Constante en I/E

• Se recomienda Rx a los 30min de iniciada la VAFO


VAFO. Manejo• Frecuencia

• Desconcierto: ↑FR = ↓eliminación de CO2

• La variable que menos se mueve

• Expresada en Hertz (Hz) ciclos x seg. (1 Hz = 60)

• La FR que se utiliza de inicio depende mucho del tipo de ventilador.

• 9-10 Hz (< 1000 g), 7-9 Hz (1000-2000 g), 5-7 Hz (> 3000 g)


VAFO. Manejo• Amplitud (Power)

• VT = Presión máxima – Presión mínima

• > amplitud > VT > eliminación de CO2

• Para conseguir un Vt de 1.5-2 ml/Kg se debe programar una amplitud del 30-50%. Si se precisa aumentar la amplitud mas del 50% sede considerarse disminuir la FR.

• Conexiones, acodamientos, humedad, obstrucciones… afectan el volumen entregado!


VAFO. Manejo• Flujo

• Es la resultante del flujo basal del circuito y la presión retrógrada que se produce por la abertura de la válvula espiratoria.


VAFO. Manejo• OXIGENACIÓN: FiO2 y PAW

• VENTILACIÓN: Amplitud y Frecuencia• FR < 3 Hz la VCO2 esta relacionada con el Vm (Vm=Vt x Fr)

• FR > 3 Hz la VCO2 es una función lineal de la fórmula Vta x Frb, donde ‘a’ oscila entre 1.5 y 2.2 y ‘b’ entre 0.75 y 1.2

• VCO2 depende mas del Vt que de la Fr.

• En VAF el volumen tidal se ajusta mediante la amplitud.


Uberos FJ. Recomendaciones sobre Ventilación de Alta Frecuencia en el Recién Nacido. An Pediatr 57:238-242, 2002.

http://www.sepeap.org/archivos/pdf/10004.pdf

http://www.sepeap.org/archivos/pdf/10004.pdf

VAFO. ManejoPARÁMETROS INICIALES:

• Enfermedad y estado fisiopatológico

• PAW + 2 cmH2O (excepto = fuga aérea)

• FR

• Amplitud: tipo de RN, expansión torácica o vibraciones; 60-70 %.


VAFO. Manejo• A los 30 min debe repetirse Rx y gasometría

• Pulsoximetría entre el 88-95 %.


VAFO. ManejoRECOMENDACIONES

A) Hipoxia sostenida con atelectasia o pobre expansión pulmonar:

• ↑ PMA en 1-2 mbar cada vez, valorando la PVC

• Después de la mejoría: ↓PMA de igual forma


VAFO. ManejoB) Hipoxia con hipercapnia y sobredistensión

pulmonar con bajo gasto cardíaco:

• ↓PMA en 1-2 mbar, cada vez, hasta que se obtenga mejoría y se repita la radiografía

• Disminuir la FR

• Si no mejora debe volverse a VMC


VAFO. ManejoC) En hipercapnia sin sobredistensión:

• ↑ amplitud hasta el 100 % si fuera necesario

• Disminuir la FR

D) En hipocapnia:

• Disminuir la amplitud para disminuir el volumen tidal

• Aumentar la FR si la amplitud está al mínimo


VAFO. Manejo

E) En hiperoxia:

• Disminuir la FiO2 o disminuir la PMA

• Sedación-relajación

• La VAF induce apnea en presencia de normocapnia por estímulo de los reflejos inhibitorios de la respiración. En cualquier caso la existencia de movimientos respiratorios espontáneos no interfiere con la oxigenación.

Dominguez DF. Ventilación de alta frecuencia en neonatología: a quiénes y cómo ventilar. Rev Cubana Pediatr. 2005;77(2

VAFO. ManejoVIGILANCIA:

1. Parámetros ventilatorios indicados; muy importante también la humedad (90 %)

2. Gasometría

3. Frecuencia cardíaca y tensión arterial

4. Presión venosa central (si es posible)

5. Microcirculación (llenado capilar)

6. Diuresis

7. Radiografía de tórax (los pulmones deben estar a nivel del 8vo-9no arco costal posterior)

VAFO. ManejoDESTETE:

• No disminuir PAW hasta tener FiO2 0.4-0.5

** FiO2<0.4-0.3 + PAW<8

• Extubación directa

• CPAP nasal

• Pasar a VMC (SIMV)

Figura 1. Esquema desconexión RN en ventilación de alta frecuencia

VAFO. Complicaciones

• Volutrauma

• Necrosis traqueal y bronquial

• HIC y/o Leucomalacia

Dominguez DF. Ventilación de alta frecuencia en neonatología: a quiénes y cómo ventilar. Rev Cubana Pediatr. 2005;77(2

Tabla 1. Comparación de los diferentes tipos de VAF más utilizados

VAF: Ventilador de alta frecuencia; PMVA: Presión media de la vía aérea; Relacion I:E Relación Inspiración/Espiración; VMC: Ventilación mecánica.

Keszler, M. Neoreviews 2006;7:e234-e249

Types of high-frequency ventilation devices and their basic characteristics

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