Vendaje y protocolo en el tratamiento de esguinces de tobillo

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INTRODUCCIÓN En las consultas de pediatría de atención primaria nos vemos solici- tados casi a diario para evaluar y tratar lesiones musculoesqueléticas menores de niños y adolescentes, tanto en sus fases agudas como cró- nicas, que son susceptibles de varias opciones de tratamiento entre las que tenemos el deber de elegir la mejor. Los vendajes funcionales, de gran actualidad y en continua evolución son una de dichas opciones que en ocasiones, como vamos a ver, suponen una gran ventaja sobre los tratamientos clásicos. Pocos pediatras hemos recibido instrucción formal sobre estas téc- nicas, para las cuales, los que las usamos, podemos considerarnos en el mejor de los casos meros aficionados. No cabe duda de que una buena formación nos dará una base firme sobre la que la experiencia posterior hará que cada vez seamos mas hábiles, pero debemos evi- tar caer en la tentación de tratar mas allá de lo que es prudente y dejar en manos especializadas lo que debe ser tratado en otros nive- les. Este interesante taller centrado en una de las lesiones mas frecuen- tes y dirigido por un especialista en medicina deportiva, pretende ins- truirnos en los fundamentos de los vendajes funcionales del tobillo, enseñándonos a definir bien la lesión, a reflexionar sobre lo que pre- 171 Taller VENDAJE Y PROTOCOLO EN ELTRATAMIENTO DE ESGUINCES DE TOBILLO Moderadora: Rosa Merino Alonso de Ozalla Pediatra, Servicio Madrileño de Salud Ponentes/monitores: Jorge Egocheaga Rodríguez Dpto. Morfología y Biología Celular de la Universidad de Oviedo. Escuela Profesional de Medicina del Deporte Textos disponibles en www.aepap.org ¿Cómo citar este artículo? Egocheaga Rodríguez J.Vendajes y protocolo en el tratamiento de esguinces de tobillo. En:AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. Madrid: Ex- libris Ediciones; 2005. p. 171-175. Vendaje y protocolo en el tratamiento de esguinces de tobillo Jorge Egocheaga Rodríguez Dpto. Morfología y Biología Celular de la Universidad de Oviedo. Escuela Profesional de Medicina del Deporte. Madrid 13 al 15 de octubre de 2005 www.aepap.org

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  • INTRODUCCIN

    En las consultas de pediatra de atencin primaria nos vemos solici-tados casi a diario para evaluar y tratar lesiones musculoesquelticasmenores de nios y adolescentes, tanto en sus fases agudas como cr-nicas, que son susceptibles de varias opciones de tratamiento entre lasque tenemos el deber de elegir la mejor. Los vendajes funcionales, degran actualidad y en continua evolucin son una de dichas opcionesque en ocasiones, como vamos a ver, suponen una gran ventaja sobrelos tratamientos clsicos.

    Pocos pediatras hemos recibido instruccin formal sobre estas tc-nicas, para las cuales, los que las usamos, podemos considerarnos enel mejor de los casos meros aficionados. No cabe duda de que unabuena formacin nos dar una base firme sobre la que la experienciaposterior har que cada vez seamos mas hbiles, pero debemos evi-tar caer en la tentacin de tratar mas all de lo que es prudente ydejar en manos especializadas lo que debe ser tratado en otros nive-les.

    Este interesante taller centrado en una de las lesiones mas frecuen-tes y dirigido por un especialista en medicina deportiva, pretende ins-truirnos en los fundamentos de los vendajes funcionales del tobillo,ensendonos a definir bien la lesin, a reflexionar sobre lo que pre-

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    TallerVENDAJE Y PROTOCOLO

    EN EL TRATAMIENTO DE ESGUINCES

    DE TOBILLO

    Moderadora:Rosa Merino Alonso de OzallaPediatra, Servicio Madrileo de Salud

    Ponentes/monitores:

    Jorge Egocheaga RodrguezDpto. Morfologa y Biologa Celular de laUniversidad de Oviedo. Escuela Profesionalde Medicina del Deporte

    Textos disponibles en www.aepap.org

    Cmo citar este artculo?

    Egocheaga Rodrguez J.Vendajes y protocolo en eltratamiento de esguinces de tobillo. En:AEPap ed.Curso de Actualizacin Pediatra 2005.Madrid: Ex-libris Ediciones; 2005. p. 171-175.

    Vendaje y protocolo en el tratamiento de esguinces

    de tobillo

    Jorge Egocheaga RodrguezDpto. Morfologa y Biologa Celular de la Universidad de Oviedo.

    Escuela Profesional de Medicina del Deporte.

    Madrid 13 al 15 de octubre de 2005

    www.aepap.org

  • tendemos al aplicar el tratamiento y a elegir bien elmaterial y la tcnica de aplicacin en cada caso.

    INTRODUCCIN

    Los esguinces de tobillo se constituyen en una de laspatologas ms frecuentes de todo el sistema msculo-esqueltico, estimndose su incidencia en un caso porcada 10.000 habitantes y da1,2. La pauta normal deactuacin por parte del paciente peditrico es acudir aun servicio de urgencias en donde se practica un diag-nstico clnico apoyado en numerosas ocasiones porun estudio radiolgico. De forma clsica los esguincesde tobillo se clasifican en leves, moderados y graves(grados I, II y III), siendo complejo diferenciar entre losdos primeros tipos. El tratamiento ms utilizado, tantopor el traumatlogo como por el pediatra, sigue sien-do la aplicacin de frula de yeso durante tres sema-nas, evitando la carga, para posteriormente colocar unvendaje elstico hasta la desaparicin de la sintomato-loga. En caso de diagnosticarse un grado III, en ocasio-nes se somete al paciente a tratamiento quirrgico, ose alarga la aplicacin del vendaje ms all de las tressemanas.

    La localizacin ms frecuente de la lesin es el liga-mento lateral externo y dentro de los tres haces queconstituyen el mismo, el ms habitualmente afectado esel anteromaleolar o ligamento peroneo-astragalinoanterior. Cuando es as, el paciente denota dolor pordebajo y delante del extremo ms saliente del maleoloperoneo, observndose normalmente, un importanteedema alrededor de la zona ms sensible. A pesar detratarse de la localizacin ms frecuente es la que pre-senta un mejor pronstico. La afectacin de los liga-mentos peroneo-calcneo y peroneo-astragalino poste-rior son menos habituales pero presentan, especialmen-te ste ltimo, peor pronstico, con dolor retromaleo-lar que incluso se irradia hacia tendn de Aquiles. Enmuchas ocasiones, sobre todo casos leves, simplementecon la observacin de los puntos ms dolorosos ten-dremos informacin del pronstico de la lesin; cuandosta es ms grave, el dolor suele ser generalizado entodo el contorno de la articulacin siendo en estos

    casos ms difcil establecerlo. Creemos importante se-alar que en contra de lo que afirman algunos autores3,nosotros no encontramos relacin entre el grado deedema y la gravedad de la lesin. Hemos tratadoesguinces con edemas muy importantes que se hanresuelto en un muy corto periodo de tiempo; por elcontrario, en otros casos en los que el edema no esmuy visible, la resolucin del cuadro patolgico ha sidoms dificultosa.

    La mayor afectacin del ligamento lateral externo estcondicionada por la tendencia supinadora en el apoyoinicial del retropie, que suele ser el momento en el quese produce la lesin. En ocasiones, el mecanismo de lapropiocepcin intenta compensar el movimiento lesivo,lo que conduce a la distensin ligamentosa mediante unacontraccin pronadora. Cuando se produce este hechode manera violenta puede acaecer un esguince combi-nado del ligamento lateral interno. La lesin aislada delligamento lateral interno es rara y solamente suele apa-recer durante la prctica deportiva de intensidad.

    El empleo de bota de escayola como tratamiento deestos esguinces lleva aparejado toda una serie de efec-tos secundarios de importante sealizacin como sonla prdida de propiocepcin, las atrofias musculares, larigidez articular, as como cierto grado de impotenciafuncional, especialmente problemtica y a sealar ennios muy activos. La prdida de propiocepcin asocia-da a la atrofia muscular por desuso condicionan y facili-tan la aparicin de hiperlaxitud ligamentosa, causa fre-cuente del esguince crnico que no esguinces de repe-ticin, ya que el problema radica y se encuentra en unprimer y nico esguince que a mi modo de ver, ha sidomal tratado. Por lo anterior abogo por evitar la prcticahabitual de colocacin de botas de yeso en estospacientes, reservando su uso exclusivamente para es-guinces graves.

    PROTOCOLO

    Propongo un protocolo de actuacin en el que elelemento fundamental lo configura el permitir la cargaprecoz de la articulacin.

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  • En las primeras 48 horas al paciente se le permite elapoyo que vendr determinado por la tolerancia al do-lor ; seremos agresivos en la recomendacin permi-tiendo cierto grado de dolor durante la carga. En estaprimera fase ser muy importante el empleo de criote-rapia intermitente (periodos de cinco minutos de apli-cacin tantas veces como se pueda a lo largo del da),que podr realizar el paciente en su casa. Como venda-je colocaremos uno simple, compresivo y ligero quepermita la aplicacin de la crioterapia pero al mismotiempo d confianza al enfermo en el apoyo y ayude enla resolucin del edema.

    En una segunda fase que durar entre 3 y 5 das, alpaciente se le coloca un vendaje funcional sencillo(ver descripcin y fotos) (el vendaje propuesto esms sencillo que los habituales pero igual de efectivo).Con el mismo se permite una accin de carga totalas como incluso prctica deportiva, si sta no resultamuy dolorosa, por medio de ejercicios controlados enterreno homogneo. Como medidas fsicas se empleala crioterapia postejercicio y la termoterapia, que sepodr aplicar por encima del vendaje, de maneraintermitente (5 minutos, varias veces al da) y con unaintensidad de calor que debe resultar agradable a lapersona lesionada. Se abandona el empleo de frma-cos y, si es posible, se aplica otro tipo de terapia fsicacomo los ultrasonidos, la microonda, la onda corta, ellser, etc.

    En una tercera fase quitaremos el vendaje para reali-zar vida normal. Si el nio quiere hacer deporte, se lecolocar el vendaje slo durante el tiempo de prcticadeportiva. Ante problemas frecuentes de esguinces, lapauta es la rehabilitacin, la hipertrofia muscular ascomo el empleo de ejercicios de propiocepcin, estan-do contraindicado el uso habitual de vendajes. En elcaso de que el paciente acuda por dolor crnico pos-terior a un tratamiento clsico de inmovilizacin pro-longada, se aconsejar la realizacin de ejercicios concontrol de la prono-supinacin, incluso con dolor. He-mos de tener en cuenta que en la mayora de las oca-siones los dolores de tipo crnico hay que achacarlos afibrosis de tejidos blandos perilesionales, secundarias a

    una inmovilizacin excesiva; las tracciones sobre el liga-mento afectado producidas por los ejercicios de reha-bilitacin, pueden generar dolor pero liberan al mismotiempo los procesos fibrticos, observndose una claramejora de la sintomatologa en un corto periodo detiempo.

    Como vendaje funcional del tobillo recomendamosuna tcnica muy sencilla (es una queja habitual delpediatra de atencin primaria las complicadas tcnicasde aplicacin de los vendajes funcionales) que pasamosa describir a continuacin:

    1. Se colocan dos tiras de anclaje (Figura 1); una sedispone cuatro traveses de dedo por encima delos maleolos (A) mientras que la otra se colocasobre la parte media de la planta del pie (B).

    2. Disponemos el tobillo en una posicin de 90que se ha de mantener durante todo el vendaje.

    3. Colocamos de dos a tres tiras de estribos su-perpuestas en un 50% de manera que cubrantotalmente la zona ocupada por ambos maleo-los (C).

    4. Partiendo del lado contrario al que se encuen-tra la lesin (parte interna normalmente, al serel esguince ms frecuente el del ligamento late-ral externo), iniciamos una tira en estribo (D)que en vez de acabar como tal, se finaliza en elmismo sitio de inicio (Figura 2). El nmero detiras as colocadas depender del grado deinmovilizacin que queramos aplicar. Este sermayor cuanto mayor sea el nmero de tirasempleadas.

    5. El vendaje se termina cerrando las ventanaspara evitar edemas (E). La zona del taln quedalibre de vendaje.

    El tipo de protocolo propuesto puede en principioparecer excesivamente agresivo en relacin con lostratamientos clsicos ms utilizados. Sin embargo, nues-

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  • tra propia experiencia en su utilizacin aboga por unosmejores resultados de recuperacin con su empleo.Son varios los trabajos que han estudiado este tema yse acercan a las posturas por nosotros propuestas. As,comprueban como la carga total y precoz acorta eltiempo de rehabilitacin en cuanto a varios parmetroscomo la higiene personal, la deambulacin, la necesidadde reposo y por ende la baja laboral4-8.

    Creemos importante resaltar que este tipo de actua-cin puede ser perfectamente desempeada por elmdico de atencin primaria. Las pautas de seguimien-to son algo ms incmodas que las realizadas con eltratamiento clsico, pero teniendo en cuenta los resul-tados obtenidos, tanto en tiempo de recuperacincomo en secuelas, consideramos que merece la pena lamolestia.

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    A C T U A L I Z A C I N E N P E D I A T R A 2 0 0 5

    Figura 1. Pasos 1, 2 y 3

    AB

    C

    C

    Figura 2. Pasos 4 y 5

    D

    EE

  • Bibliografa

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