VASCULITIS

Dra. Marcela Cisternas

Las vasculitis son un grupo de enfermedades que se caracterizan por presentarinflamacin de los vasos sanguneos, determinando deterioro u obstruccin al flujo desangre y dao a la integridad de la pared vascular. Pueden afectar cualquier tipo de vaso delorganismo y el compromiso puede ser de uno o varios rganos y/o sistemas.

La clnica de estas enfermedades est dada por la expresin de la isquemia a lostejidos irrigados por los vasos comprometidos, adems de frecuentemente presentar fiebre,baja de peso y compromiso estado general que acompaan a la inflamacin sistmica.

El diagnstico de las vasculitis se basa en la combinacin de hallazgos clnicos,serolgicos, histolgicos y angiogrficos.

Se clasifican segn un consenso desarrollado en 1992 (Conferencia de Chapel Hill),que se basa en:

Manifestaciones clnicas e histopatolgicas Tamao de los vasos comprometidos Presencia de marcadores serolgicos, por ej. ANCA Tejido comprometido, demostrado por inmunohistoqumica

Patogenia de las vasculitis

La inflamacin de los vasos puede ocurrir por tres mecanismos:1) Noxa directa sobre el vaso por algn agente: este es el mecanismo menos

reconocido como responsable del desarrollo de vasculitis. Se han descrito enrelacin con agentes infecciosos (virales o bacterianos), embolas de colesterole inyeccin de ciertos materiales txicos (ej. Abuso de drogas).

2) Procesos inflamatorios dirigidos sobre algn componente de la pared vascular:se reconocen anticuerpos antimembrana basal, que pueden causar capilaritis enpulmn y rin y Anticuerpos anti clula endotelial.

3) Compromiso secundario a un proceso inflamatorio no relacionado directamentea los vasos : Este es el mecanismo con mayor evidencia en el desarrollo devasculitis, en donde la formacin de complejos inmunes juega un papelfundamental. Cualquier antgeno que permanezca por un tiempo suficiente en elintravascular es capaz de gatillar la produccin de anticuerpos, que unidos alantgeno forman complejos inmunes en la circulacin

Los mecanismos inmunes involucrados en el desarrollo de las vasculitis se hanclasificado en cuatro tipos:

1) Asociado a enfermedades atpicas: En estas las reacciones de hipersensibilidadtipo I son centrales. Hay produccin de IgE en respuesta a algn agente ambiental, que seunen a las clulas plasmticas a travs de su receptor Fc. En las exposiciones posteriores alagente ambiental, la IgE unida induce la degranulacin de los mastocitos liberandomediadores que producen reacciones alrgicas.

Ejemplos de vasculitis donde los fenmenos atpicas pudieran jugar un papel son elsndrome de Churg Strauss y la Vasculitis urticarial

2) Asociada a autoanticuerpos: Las reacciones de hipersensibilidad tipo II involucranla produccin de (auto) anticuerpos tipo IgM o IgG.

En este grupo los anticuerpos ms importantes reconocidos son los anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA) y los anticuerpos anticlulas endoteliales (AECA). LosANCA son detectados por tcnicas de inmunofluorescencia, que reconoce dos patrones:fluorescencia granular citoplasmtica (cANCA) o fluorescencia perinuclear (pANCA).Tambin se pueden detectar los antgenos blanco de los ANCA a travs de tcnica deELISA, pudiendo reconocer a la proteinasa-3 (PR3) en el caso de los cANCA y a laMieloperoxidasa (MPO) en el caso del pANCA.

Tanto el PR3 como el MPO son protenas que se almacenan en los grnulosazuroflicos de los polimorfonucleares, y tienen funciones importantes como actividadproteoltica, activacin de citokinas, control de crecimiento y diferenciacin celular yformacin de especies reactivas de oxgeno. Estas protenas pueden expresarse en lamembrana celular, siendo blanco de unin de los ANCA lo que determina la activacincelular y subsecuente dao endotelial.

Las vasculitis clsicas ANCA (+) son la Vasculitis de Wegener (GW) ,laPoliangetis microscpica (MPA) y la vasculitis de Churg Strauss.

Tambin se han descrito ANCA, principalmente pANCA en algunas infecciones,reacciones a drogas y tumores.

PMN y endotelio en reposo

PR3/MPO

ANCA

TNFIL-1IL-8

PMN y endotelio activados

Expresi_n MPO-PR3En membrana

Uni_n Ag-Ac:Destrucci_nPMNY endotelio

Los AECA se pueden detectar por tcnica de ELISA. Constituyen un grupo deautoanticuerpos, cuyo antgeno no est bien definido. Se pueden encontrar en una serie devasculitis primarias (Kawasaki, Wegener, MPA) o secundarias, y no es claro si juegan unpapel patognico en estas o se tratara de un epifenmeno.

3) Asociada a complejos inmunes: estas se caracterizan por presentar complejosinmunes circulantes y depsito de estos en las paredes de los vasos sanguneos.Representan una reaccin de hipersensibilidad tipo III.

Los complejos inmunes son el resultado de la unin no covalente del antgeno y suanticuerpo. Slo en dos entidades se ha identificado el antgeno circulante en los complejosinmunes: antgeno de hepatitis B en la Poliarteritis Nodosa (PAN) y antgeno de laHepatitis C en algunos pacientes con Crioglobulinemia mixta esencial.

Otro ejemplo de estas vasculitis es el Prpura de Schonleich Henoch, en la cual seidentifican complejos inmunes que contienen IgA.

4) Asociada a Hipersensibilidad mediada por linfocitos T: representan una reaccinde hipersensibilidad tipo IV.

En la pared arterial se encuentra un gran nmero y proporcin de linfocitos T CD4infiltrantes. Tambin se encuentran macrfagos y clulas gigantes, con ausencia casi totalde neutrfilos y clulas plasmticas. Ejemplos de estas vasculitis son la Arteritis de laTemporal y la Arteritis de Takayasu, ambas vasculitis de grandes vasos.

Clasificacin de las vasculitis

Las vasculitis se clasifican segn el tamao del vaso comprometido (tabla 1), comotambin si son vasculitis primarias o secundarias (tabla 2).

Tabla 1I. Vaso pequeo

Ia. Asociadas a ANCA Granulomatosis de WegenerMicropoliangiitisSndrome de Churg StraussSecundarias (infecciones y medicamentos)

Ib. Asociadas a Complejos inmunes Prpura Schonleich HenochCrioglobulinemiaUrticarial hipocomplementmicaSndrome de Good PastureEnfermedad de BehcetEnfermedad del sueroSecundaria a otras ETC (LES, AR, Sjogren)Secundaria a drogas e infecciones

Ic. Paraneoplsicas Neoplasias:Linfoproliferativas, mieloproliferaticas ycarcinoma

Id. Asociada a enfermedad InflamatoriaIntestinalII. Vasos Medianos Poliarteritis Nodosa

Enfermedad de kawasakiIII. Vasos Grandes Arteritis de la temporal

Enfermedad de Takayasu

Tabla 2Vasculitis primarias Vasculitis secundariasArteritis temporalTakayasuPoliarteritis nodosaMicropoliangiitisWegenerChurg StraussLeucocitoclsticas

Lupus eritematoso sistmicoArtritis reumatoideaInfeccionesNeoplasiasMedicamentos

Las primarias son aquellas en que la vasculitis es la nicaexpresin de enfermedad, las secundarias son aquellas que seasocian a otra entidad nosolgica

expresin de enfermedad, las secundarias son aquellas que seasocian a otra entidad nosolgica

Clnica de las Vasculitis

El espectro de manifestaciones clnicas es muy variado y va desde slo compromisoestado general, manifestado con baja de peso, anorexia, astenia y fiebre hasta uncompromiso de mltiples rganos y sistemas que puede determinar una falla multiorgnicay la muerte del paciente

Cuadro clnico general:1) Piel: Las manifestaciones son variadas: exantema, prpura, ndulos

subcutneos, petequias, vesculas, lceras, necrosis, lvedo reticularis y lesionestipo pioderma gangrenoso, eritema multiforme o sndrome sweet. Estas lesionestraducen compromiso inflamatorio de arteriolas y capilares subcutneos y de ladermis, y que puede ser necrotizante o granulomatoso al examen histolgico.La distribucin no es constante, pudiendo existir compromiso de extremidades,tronco o ambos.

2) Neurolgico: lo ms frecuente es la neuropata perifrica, que se puedemanifestar como mononeuritis mltiple o menos frecuente comopolineuropata. Est determinada por compromiso inflamatorio de los vasos delepineuro, y produce alteraciones de las fibras sensoriales ( parestesias,disestesias, hormigueo, sensacin de corriente) y/o de las fibras motoras(paresia). El compromiso de los vasos menngeos es menos frecuente, aunque lacefalea puede ser la manifestacin ms frecuente e intensa de la arteritis de laTemporal.

3) Msculo: compromiso inflamatorio de los vasos musculares, lo que determinauna miopata con dolor en masas musculares y dficit de fuerzas. Se caracterizapor producir elevacin de las CPK y LDH.

4) Articulaciones: se observan artralgias, en general de grandes articulaciones yartritis en un 10-20% de los pacientes

5) Vsceras: puede haber compromiso de cualquier rgano. Los ms frecuentesson el compromiso de va area-pulmn y rin. En la va area el compromisovascular puede determinar una sinusitis, otitis, mastoiditis, perforacin deltabique nasal y alteracin de cuerdas vocales. Las manifestaciones pulmonarespueden ser hallazgos radiolgicos como formacin de ndulos, cavitaciones oinfiltrados hasta hemoptisis y hemorragia pulmonar con el subsecuentecompromiso ventilatorio del paciente. El compromiso renal puede manifestarsecomo cualquiera de los sndromes nefrolgicos clsicos: sndrome urinario,nefrtico o nefrtico, que pueden llevar a la insuficiencia renal terminal.Tambin puede manifestarse como HTA de reciente comienzo o difcil manejo

Otros compromisos que se pueden observar son el intestinal, con hemorragiadigestiva, perforacin u obstruccin intestinal; cardaco, con isquemiamiocrdica; ocular, con episcleritis, uvetis y amaurosis; heptico, conelevacin de transaminasas.

Las distintas vasculitis pueden manifestar ciertos patrones de compromiso derganos y sintomatologa predominantes que orientan en la diferenciacin clnica:

Compromiso de pulmn y rin (sndrome rin-pulmn) en la GW y MPA. Compromiso piel y rin (sndrome drmico renal) en el Prpura Schonleich

Henoch y las crioglobulinemias Compromiso va area superior en la GW Compromiso pulmonar obstructivo, tipo asma bronquial, en el Churg Strauss Compromiso intestinal, con dolor y hemorragia intestinal en el Prpura

Schonleich Henoch Ausencia de pulsos en extremidades en Arteritis de Takayasu Cefalea, compromiso ocular y mandibular en la Arteritis de la Temporal

Laboratorio en las Vasculitis

Los exmenes que se solicitan van orientados a confirmar el compromisoinflamatorio sistmico de estas vasculitis, el compromiso particular de los distintos rganosy exmenes diagnsticos para diferenciar tipo de vasculitis.

1) Hemograma-VHS: frecuente encontrar anemia grado variable habitualmentenormoctica-normocrmica, Plaquetas y VHS elevada.

2) Perfil bioqumico: evaluar compromiso renal (elevacin del BUN), heptico(transaminasas y bilirrubina) y muscular (LDH)

3) Creatinina para evaluacin de funcin renal y sedimento de orina para evaluarpresencia de proteinuria e inflamacin glomerular (hematuria dismrfica ypresencia de cilindros, principalmente hemticos)

4) CPK para evaluacin compromiso inflamatorio muscular5) Rx Trax, en busca de infiltrados o ndulos pulmonares6) Electromiografa (EMG), que certifica mononeuritis mltiple, polineuropata o

miopata7) ANCA, anti-PR3 y anti-MPO: que son positivos hasta en 90% de los GW y

MPA8) Crioglobulinas y complementos C3-C4.9) Serologa de Hepatitis B y C cuando se sospecha formacin de crioglobulinas.10) Angiografa, que demuestra irregularidades del calibre de los grandes vasos en

caso de Arteritis de Takayasu

Histopatologa

Idealmente se debe procurar biopsia del tejido u rgano comprometido para estudiohistopatolgico y certificacin diagnstica. Los rganos ms frecuentemente biopsiados enestas vasculitis son la piel, nervio sural, va area superior (principalmente senos nasales yparanasales) y rin. Menos frecuente, por la dificultad tcnica que implica, el pulmn.Cuando hay sospecha de Arteritis de la Temporal, el sitio de biopsia es la arteria temporal.

Los hallazgos que se buscan para hacer el diagnstico son la inflamacin arterial,necrosis o granulomatosis. Siempre se complementa con inmunofluorescencia en busca dedepsitos de IgA (Schonleich Henoch), IgM e IgG (crioglobulinemias). Las vasculitis

asociadas a ANCA son habitualmente pauci-inmunes, o sea su inmunofluorescencia esnegativa.

Tratamiento

Una vez realizado el diagnosticado de una determinada vasculitis es necesariocomenzar un tratamiento precoz para evitar el desarrollo de complicaciones y evitar lamortalidad. El diagnstico muchas veces requiere la exclusin de otras enfermedades quepueden producir las misma sintomatologa, principalmente infecciones y tumores

La mayora de las vasculitis requiere tratamiento esteroidal en dosis altas, que puedeser dado en forma oral (Prednisona 0.5-1 mg /kg peso/da) o en pulsos endovenoso, cuandoexista riesgo de compromiso de rgano vital (ej desarrollo de rpida insuficiencia renal,hemorragia pulmonar masiva, compromiso visin etc). La duracin del tratamientoesteroidal es variable, dependiendo del tipo de vasculitis y la respuesta al tratamientoinstaurado. En general se debe intentar la disminucin rpida, aunque gradual, de las dosispara evitar las temidas complicaciones de los corticoides (cushing, HTA, elevacin de laglicemia, aparicin de estras y acn, glaucoma, necrosis sea avascular, infecciones etc.)

Como tratamiento de mantencin, prevencin de recadas y ahorrador deesteroides, el tratamiento combina el uso de corticoides con citotxicos como elMetotrexate, Azatioprina y/o Ciclofosfamida. La eleccin de este est dado por el tipo devasculitis, la extensin del compromiso clnico y la respuesta al tratamiento. Estosmedicamentos tienen riesgo de complicaciones, que pueden ser fatales (ver captulomedicamentos)

Vasculitis de vaso grande

Arteritis de la Temporal

Esta vasculitis aumenta directamente con la edad, observndose preferentemente enadultos mayores de 50 aos. Compromete el doble a mujeres que a los hombres, y depreferencia se observa en poblacin blanca.

Prevalencia (EEUU) : 223 casos por 100.000 habitantes mayores de 50 aos.

Clnica:- CEG son marcados, con astenia, anorexia y baja de peso.- Fiebre de grado variable en 15% de los casos.- Cefalea, que puede ser el sntoma predominante. La localizacin es variable,

pudiendo ser frontal, occipital o generalizada. Se puede acompaar desensibilidad en el cuero cabelludo, que se presenta al peinarse o lavarse el pelo.Al examen se puede encontrar las arterias temporales engrosadas, con ndulos ysensibles. Tambin puede encontrarse reas de necrosis o infartos de cuerocabelludo

- Manifestaciones oftlmicas, hasta en 25-50% de los pacientes. Son secundariasa la oclusin de arterias orbitales u oftlmicas. Puede presentarse desde visinborrosa y disminucin agudeza visual hasta amaurosis total, habitualmente

sbita y permanente. Esto constituye una emergencia mdica, que requiere untratamiento agresivo y precoz

- Claudicacin mandibular, en hasta 2/3 de los pacientes. En forma ocasional seasocia a parestesias en la lengua, prdida del gusto y dolor.

- Otras menos frecuentes: hipoacusia, depresin, confusin, insuficiencia cardiaca

Dentro de la clnica es importante mencionar que hasta en 50% de los pacientesse encuentran sntomas compatibles con una Polimialgia Reumtica (PMR). Se considera ala Arteritis de la Temporal una enfermedad estrechamente relacionada a la PMR, pudiendoser est ltima la forma ms leve del espectro de la enfermedad

La PMR puede presentarse aislada o acompaando a la Arteritis de la Temporal.Se manifiesta en su forma clsica con dolor en cintura plvica y escapular. Habitualmenteel paciente refiere no poder desarrollar actividad que involucren levantar los brazos: tenderla ropa, peinarse, lavarse el cabello o actividades que movilicen cintura plvica comopararse de una silla. El dolor es simtrico, bilateral y es frecuente que se asocie a rigidez,principalmente posterior al reposo. El examen neurolgico es normal (fuerza, tono y ROT).

Estos pacientes frecuentemente presentan GEG marcado, baja de peso y en unporcentaje variable edema de manos y sinovitis (mueca, rodillas), usualmente transitorio yleve.

Laboratorio: no hay marcador especfico. La VHS se encuentra elevada en90% de los pacientes.

Histopatologa: Biopsia de arteria temporal: caractersticamente se encuentra uninfiltrado inflamatorio granulomatoso, que compromete como panarteritis vasos demediano y gran tamao. El compromiso inflamatorio puede ser focal, lo que determina quela biopsia puede ser negativa.

Tratamiento: El tratamiento esteroidal es de eleccin. En la Arteritis se debeiniciar tratamiento con dosis altas de corticoides (Prednisona 1 mg/kg/da o pulsos deSolumedrol en casos de compromiso oftlmico), y luego disminucin gradual en un tiempovariable dependiendo de la respuesta clnica, habitualmente de 12-18 meses de tto.

En la PMR las dosis de esteroides necesarias para el control de la enfermedadson menores, habitualmente iniciando con 20-30 mg prednisona con una disminucingradual lenta, tambin por un perodo prolongado de tratamiento (18-24 meses)

Tabla 3Criterios diagnsticos de la Arteritis de la temporal

1. Edad superior a 55 aos2. Mejora clnica evidente en las primeras 48 horas de tratamiento con corticoides3. Duracin de los sntomas mayor a tres semanas4. Bp de arteria temporal positiva5. Polimialgia Reumtica6. Claudicacin mandibular7. Anomalas al examen de las arterias temporales8. Manifestaciones sistmicas9. Cefalea de aparicin reciente o cambio carcter cefalea10. Alteraciones visuales (amaurosis, diplopia, visin borrosa)Diagnstico clnico: Criterios 1 al 3 + otros tres del 5 al 10. Criterio 4 corresponde a diagnstico histolgico

Arteritis de Takayasu

Afecta predominantemente a mujeres jvenes (razn mujer: hombre de 9:1), siendoms frecuente en la raza oriental. Puede comprometer arco artico y sus ramas (en la formaclsica), pudiendo tambin comprometer Aorta torcica, abdominal, arterias renales yarteria pulmonar

Clnica:- CEG y fiebre- Artralgias y mialgias- Manifestaciones secundarias a la obstruccin de flujo de vaso sanguneo de la

arteria comprometida: claudicacin de extremidades superiores (dificultad paralevantar los brazos, peinarse, colgar ropa) y reduccin o ausencia pulsos alexamen fsico. Pueden presentarse mareos, sncopes y alteraciones visuales

- En etapas ms tardas puede presentarse insuficiencia cardaca y/o HTA dedifcil manejo por estenosis de arterias renales

Laboratorio:Hay VHS elevada en la mayora de los pacientes. En ocasiones la Rx trax

demuestra un mediastino ensanchado a expensas del Arco artico. Se debe evaluar elcompromiso de los vasos por imgenes, siendo el examen de eleccin la angiografa, quedemuestra lumen arterial arrosariado o irregular por la estenosis y/o obstruccin

Histopatologa:En general no se realiza biopsia por el tipo de vaso comprometido. En los casos

realizados se evidencia una panarteritis, con presencia de clulas gigantes multinucleadas.En los casos ms avanzadas se pueden observar focos de fibrosis y aneurismas

Tratamiento:En etapas precoces, donde el compromiso inflamatorio es lo ms importante,

el tratamiento esteroidal prolongado (Prednisona 1 mg/kg/da) es fundamental. En etapastardas muchas veces es necesaria la ciruga, para reparar y excluir las regiones arterialesestenosadas.

Vasculitis de vasos medianos

Poliarteritis Nodosa

Es una vasculitis poco frecuente. Se presenta por igual en hombres y mujeres, decualquier raza. A pesar que puede presentarse a cualquier edad, el promedio de edad depresentacin es 50 aos.

Prevalencia: 5 casos por milln de habitantes (USA)

Clnica:- CEG, baja de peso, fiebre y fatiga. Artralgias- Lesiones cutneas (hasta 60% de los pacientes): prpura, infartos, lcera, lvedo

reticularis y cambios isqumicos en dedos manos y pies.- Neuropata sensitiva y/o motora de predominio en extremidades inferiores hasta

en 70%, pudiendo ser la manifestacin inicial de la enfermedad.- Compromiso renal de tipo vascular, con HTA e insuficiencia renal. En el

sedimento no hay elementos de inflamacin glomerular- Compromiso digestivo: dolor abdominal, alteracin pruebas hepticas,

hemorragia digestiva y/o diarrea- Compromiso testicular con dolor u orquitis- Cardiomegalia en 20% e insuficiencia cardaca- NO afecta arterias pulmonaresLaboratorio:Marcadores de inflamacin: VHS y PCR elevadas, anemia normoctica-

normocrmica y trombocitosis. En un alto porcentaje (hasta en 50%) hay antigenemia delvirus de Hepatitis B (pudiendo ser portadores crnicos o presentar una hepatitis aguda porvirus B). Puede haber crioglobulinemia asociada

La angiografa es til para confirmar el diagnstico y demuestra compromiso dearterias de mediano tamao, alternando sitios de estenosis con dilataciones aneurismticas ytrombosis.

Histopatologa:Etapas agudas: edema de la ntima y necrosis fibrinoide de las arterias musculares

con infiltrado de polimorfonucleares neutrfilos y ocasionalmente eosinfilos y polvonuclear. En la etapa crnica hay infiltrado mononuclear, engrosamiento de la ntima porfibrosis, destruccin de la lmina elstica, cicatrices fibrosis de la tnica media,estrechamiento del lumen, trombosis y diseccin.

Tratamiento:Debe evaluarse presencia de Hepatitis B para evaluar tratamiento con interferon

alfa. Uso de esteroides (dosis de 1 mg/kg/da) fraccionado, habitualmente asociado acitotxicos orales o endovenosos (Ciclofosfamida).

Tabla 4Criterios para la Clasificacin de la Poliarteritis Nodosa

1. Prdida de peso > 4 kg2. Livedo reticularis3. Dolor o tumefaccin testicular4. Mialgias, debilidad o inflamacin muscular5. Mononeuropata o polineuropata6. Hipertensin arterial diastlica 90 mmhg7. Elevacin Nitrogeno ureico (40 mg/dl) o de la creatinina (1.5 mg/dl)8. Presencia del antgeno de superficie o de Ac Hepatitis B9. Angiografa alterada (microaneurismas o trombosis)10. Infiltracin por PMN en la biopsia de arterias de mediano o pequeo tamao

Se requiere la presencia de > 3 criterios

Enfermedad Kawasaki

Vasculitis que se presenta en preferentemente en nios menores de 2 aos. Comprometems a nios que nias, con razn de 1,5:1.Afecta de preferencia a las arterias coronarias

Clnica:- Fiebre, que debe ser de ms de 5 das de duracin- Conjuntivitis bulbar, no supurativa, bilateral- Exantema cutneo polimorfo- Cambios en la mucosa oral: labios secos, rojos y fisurados, lengua

aframbuesada, eritema orofaringeo- Adenopatas cervicales no supurativas, mayores de 1.5 cm de dimetro- Cambios en palmas manos y planta pies: eritema y edema indurado. Posterior al

dcimo da de evolucin se puede observar descamacin de la punta de losdedos.

- Artralgias y artritis en 20-30%- Meatitis y disuria- Compromiso neurolgico: irritabilidad, convulsiones y Meningitis asptica- Compromiso gastrointestinal: dolor abdominal, vmitos y diarrea. Ictericia

secundaria a hidrops vesicular. Puede haber ileo paraltico y alteracin depruebas hepticas

- Compromiso cardaco que es el de mayor trascendencia: pericarditis,miocarditis, disfuncin valvular e insuficiencia cardaca

Laboratorio:Marcadores de inflamacin: VHS y PCR elevadas, anemia normoctica-

normocrmica y trombocitosis. ECG puede demostrar un intervalo PR y QT prolongado,cambios en segmentos ST y arritmias. La Rx trax puede demostrar cardiomegalia(secundaria a la miocarditis o pericarditis). Ecocardiograma puede demostrar cambios enlas arterias coronarias como dilatacin y aneurismas. Los pacientes que presentan dolor alpecho o evidencias de IAM, deben realizarse una coronariografa

Histopatologa:En la etapa inicial hay edema e infiltracin de leucocitos y linfocitos.

Posteriormente hay necrosis fibrinoide de arterias de mediano tamao. Aneurismas contrombosis en vasos coronarios.

Tratamiento:El uso de Gamaglobulina endovenosa en forma precoz ha demostrado disminuir la

frecuencia de dilataciones y aneurismas coronarios, especialmente el desarrollo deaneurismas mayores de 8 mm que son los que asocian a una mayor mortalidad. Tambindebe agregarse Aspirina (3-5 mg/kg/da) como antiagregante plaquetario.

Vasculitis de vaso pequeo

Granulomatosis de WegenerVasculitis necrotizante con formacin de granulomasSe presenta por igual en hombres y mujeres, con edad promedio de presentacin

entre los 40-55 aos.Prevalencia: 3/100.000 hbtes. Igual proporcin de hombres y mujeresClnica:- CEG, fiebre, anemia N-N y VHS elevada. Mialgias y artralgias- Compromiso cutneo: ndulos subcutneos, prpura palpable, lceras, vesculas

o ppulas- Compromiso va area superior: sntomas nasales, sinusales, traqueales u ticos.

Puede presentarse epistaxis, lceras mucosas, perforacin del septum nasal,deformaciones nasales (nariz en silla de montar), otitis media, parlisis nerviofacial, estridor.

- Compromiso pulmonar, que puede ser un hallazgo a la radiografa en forma dendulos o infiltrados, o ser sintomtico con hemoptisis o insuficienciarespiratoria secundaria a hemorragia alveolar. Hasta 85% de los pacientesdurante su evolucin puede presentar este compromiso

- Compromiso renal hasta en 75% de los casos, con sedimento de orinainflamatorio (hematuria dismrfica, cilindros hemticos) e insuficiencia renal degrado variable

- Compromiso ocular: proptosis, diplopia, alteraciones de la mirada conjugada yprdida visual

- Afectacin nervio perifrico- Laboratorio: marcadores de inflamacin: trombocitosis, VHS y PCR elevada,

anemia de enfermedad crnica. Hay presencia de ANCAc hasta en 95% de los pacientescon enfermedad generalizada, con ELISA positivo para el antgeno del ANCAc, laproteinasa3 (PR3). El ANCA tiene valor diagnstico en esta enfermedad, y el ELISA anti-PR-3 es un elemento til para el seguimiento de la actividad de la enfermedad.

Histopatologa: la biopsia renal demuestra en la mayora de los casos unaglomerulonefritis focal y segmentaria, que puede progresar a formacin de crescentes yesclerosis glomerular. No hay depsito de complejos inmunes. En las biopsias de tejidopulmonar se puede encontrar vasculitis, con formacin de granulomas.

Tratamiento: Para la enfermedad generalizada se utilizan esteroides en dosis altas(Prednisona 1 mg/kg/da), asociado a Ciclofosfamida oral 2-3 mg/Kg/da. Los pacientescon enfermedad localizada en va area superior pueden beneficiarse con el uso deMetotrexate semanal, asociada a dosis menores de esteroides. El uso deTrimetoprin/sulfametoxazol (Cotrimoxazol) es controversial, y su utilidad sera laerradicacin del Estafilococo Aureus, cuya presencia puede determinar una mayor tasa derecadas de la enfermedad.

En compromiso renal severo o rpidamente progresivo, al igual que en el caso dehemorragia pulmonar, se ha visto mejora de la sobrevida con adicin de plasmafresis.

En casos refractarios a los inmunosupresores clsicos, se ha utilizado en formaexitosa los Anti-TNF y el Rituximab, aunque su uso an no est aprobado en estaenfermedad por la FDA.

Tabla 5Criterios diagnsticos de la Granulomatosis de Wegener

1. Inflamacin nasal u oral2. Alteraciones de la Rx trax: ndulos, cavitacin o infiltrados no migratorios3. Alteraciones en el sedimento de orina: microhematuria (> 5 hematas pc) o cilindroshemticos4. Presencia de inflamacin granulomatosa en la biopsia2 o ms criterios sugieren diagnstico clnico

Poliangetis MicroscpicaVasculitis necrotizante, sin formacin de granulomas.Afecta por igual ambos sexos

Clnica:- CEG, fiebre, artralgias- Compromiso cutneo: prpura, petequias, necrosis distal, lceras- Compromiso renal con glomerulonefritis en 90% de los pacientes, que puede

determinar insuficiencia renal- Compromiso pulmonar con hemorragia alveolarEsta enfermedad es la causa ms frecuente de sndrome rin-pulmnLaboratorio: Marcadores de inflamacin elevados. Hasta 80% de los pacientes es

ANCAp, con ELISA positivo para el antgeno Mieloperoxidasa (MPO)Histopatologa: igual que la poliarteritis nodosa pero con compromiso de vaso

pequeoTratamiento: el enfrentamiento teraputico de estos pacientes es similar al de la

vasculitis de Wegener, con la diferencia que en estos pacientes la ciclofosfamida se utilizaen forma endovenosa, como pulsos mensuales

Churg StraussEsta vasculitis se caracteriza por presentar granulomas necrotizantes

extravasculares. Tambin hay infiltracin de tejidos por eosinfilos.La frecuencia hombre: mujer es 1,1:3Clnica:Caractersticamente se diferencian 3 fases:1) Etapa inicial o prodromos, que puede durar aos (> 30) que se manifiesta como

rinitis alrgica y poliposis nasal, y ms tardamente asma bronquial. Se debesospechar esta enfermedad ante la presencia de asma de reciente comienzo, o enasmticos antiguos en que la enfermedad cambia de carcter (crisis ms graves orefractarias a tratamiento habitual)

2) Segunda fase con aparicin de eosinofilia perifrica e infiltracin de eosinfilosen los tejidos con sindrome de Lffler, neumonas eosinoflicas y gastroenteritiseosinoflica

3) Tercera fase con vasculitis sistmicaEl compromiso cutneo se manifiesta como prpura, ndulos subcutneos, lvedo

reticularis o infartos piel. Hasta en 75% pacientes puede haber mononeuritis mltiple, queafecta principalmente las extremidades inferiores.

Puede haber insuficiencia cardaca o derrame pericrdico.Laboratorio: El hemograma demuestra anemia enfermedad crnica, VHS elevada

y hay una eosinofilia importante. En la Rx trax se puede encontrar ndulos o infiltradoshasta en 70% de los pacientes, y tambin derrame pleural. Hasta 2/3 pacientes tienenANCAp (+) ELISA MPO (+)

Histopatologa: Vasculitis vaso pequeo, con formacin de granulomasnecrotizantes extravasculares. En el rin se evidencia una glomerulonefritis focal ysegmentaria, con formacin de crescentes. Eosinfilos en tejidos.

Tratamiento: Muy buena respuesta a los corticoides, con mejora del asma ycorreccin de los parmetros de laboratorio. Habitualmente se utilizan dosis altas dePrednisona, iniciando con 1 mg/kg/da y disminuyendo en forma gradual. Se puedeadicionar Ciclofosfamida endovenoso cuando hay importante compromiso renal opulmonar, o falla en el tto esteroidal

Prpura Schnleich HenochEs la vasculitis ms comn de los nios, habitualmente autolimitada. En los adultos

suele tender un curso ms crnico. En 50% de los casos en nios se reconoce una infeccinrespiratoria previo al inicio del sndrome

Clnica:- La trada clsica incluye prpura palpable no trombocitopnico principalmente

de rea gltea y extremidades inferiores, dolor abdominal tipo clico y artritisno erosiva.

- Las manifestaciones gastrointestinales pueden incluir nuseas, vmitos yhemorragia digestiva.

- Hay compromiso renal con glomerulonefritis entre 10-50% de los pacientes,riesgo que aumenta a mayor edad de presentacin

Laboratorio: Se evala compromiso renal con BUN, Creatinina y sedimento deorina que puede demostrar desde hematuria aislada hasta un sndrome nefrtico. Si existesangramiento digestivo, la endoscopa usualmente demuestra una duodenitis erosiva, y enmenos frecuencia erosiones gstrica, colnicas o rectales.

Histopatologa: Vasculitis de vaso pequeo leucocitoclstica, con neutrfilos en lasparedes de los vasos, necrosis y depsito de fibrina. La IF demuestra depsito de IgA en lasparedes de los vasos y rin.

Tratamiento: En nios puede bastar el uso de analgsicos antiinflamatorios parael control del dolor articular. En los casos de persistencia de los sntomas, o compromisorenal se agrega el uso de corticoides y eventualmente citotxicos.

Vasculitis cutnea LeucocitoclsticaVasculitis vaso pequeo limitada a la piel

Es la forma ms frecuente de vasculitis, y puede comprometer a nios y adultosClnica: pueden determinar una amplia gama de lesiones cutneas, desde lesiones

tipo urticaria hasta necrosis de extensas zonas de la piel. La lesin ms frecuente es elprpura palpable. Puede asociarse a artralgias y/o mialgias

Histopatologa: necrosis fibrinoide de las paredes de los vasos , con infiltracin depolimorfonucleares, algunos de los cuales estn destruidos, lo que determina la presencia dedetritus nucleares en los tejidos

Tratamiento: Debe evaluarse presencia de causante etiolgico como drogas(Penicilinas, sulfonamidas, tiazidas, alopurinol, quinolonas, propiltiouracilo etc),infecciones sistmicas o paraproteinemias. En ms del 60% no se encuentra agenteetiolgico

En la mayora de los casos el cuadro es autolimitado, y el paciente puede requeriranalgsicos o antiinflamatorios para manejo mialgias/artralgias. El reposo es de utilidad, aligual que los corticoides tpicos. En los casos de compromiso cutneo extenso opersistencia de los sntomas en el tiempo se puede agregar corticoides orales (Prednisona0.5 mg/kg/da)

Vasculitis por crioglobulinemiaLas crioglobulinas con complejos inmunes que contienen una IgG como antgeno y

una IgM (mono o policlonal) con actividad de FR como anticuerpo, que precipitan en fro.Estas crioglobulinas se depositan en las paredes de los vasos, causando inflamacin.

Clnica: se manifiesta por artralgias, mialgias, fatiga y prpura. Puede determinarneuropata perifrica en 70% de los caso, compromiso renal (glomerulonefritis membranoproliferativa) en 30% y compromiso heptico en 60%. Hay una fuerte asociacin entre lacrioglobulinemia y el virus de la hepatitis C (presente en ms del 90%)

Laboratorio: se encuentran las crioglobulinas, factor reumatodeo, marcadores devirus de Hepatitis C e hipocomplementemia (principalmente de C4)

Tratamiento: puede ser sintomtico con AINE. Las artralgias y el prpura puedenrequerir uso corticoides en dosis bajas (0.1-0.2 mg/kg/da). El compromiso renal, laneuropata y la vasculitis sistmica extensa requieren un manejo ms agresivo con dosismayores de corticoides y plasmafresis, y ocasionalmente Ciclofosfamida