388e1 Medicine. 2012;11(6):388e1-e4

CASOS CLÍNICOS

Varón de 79 años con dolor abdominal y rectorragiaC. Piñero Pérez, J. Martínez Moreno y M.I. Martín ArribasServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España.

Caso clínico

Varón de 79 años, con antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión ar-terial (HTA), fibrilación auricular paroxística y cardiopatía isquémica.

Como antecedentes quirúrgicos indicaba una apendicectomía. Estaba en tra-tamiento con ácido acetilsalicílico (AAS), metformina, parches de nitrogliceri-na, furosemida, digoxina, valsartán y bisoprolol. Dos años antes se le había practicado una colonoscopia, por rectorragias, con el diagnóstico de divertícu-los y hemorroides. No tenía otros antecedentes digestivos.Acudió a su centro de salud por presentar desde 12 horas antes dolor abdomi-nal moderado-intenso localizado fundamentalmente en hemiabdomen iz-quierdo, sin náuseas ni vómitos, con varias deposiciones líquidas en cantidad escasa y urgencia defecatoria. El paciente había estado en tratamiento con levofloxacino durante siete días por una infección respiratoria, habiendo ter-minado dicho tratamiento hacía cinco días. No había tenido fiebre y ninguno de sus convivientes había presentado una clínica similar. Se prescribió trata-miento con dieta y probióticos y se le remitió a su domicilio.Unas horas más tarde comenzó con rectorragia y empeoramiento del estado general, sin mejoría del dolor abdominal, por lo que acudió al Servicio de Urgencias del hospital. La exploración física puso de manifiesto los siguientes hallazgos: afectación del estado general, sin sensación de gravedad, tensión arterial (TA) 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 100 latidos por minuto y temperatura de 37° C. En la auscultación cardiopulmonar pudieron obser-varse crepitantes en bases pulmonares. En la exploración abdominal se apreció dolor con la presión en el flanco y fosa ilíaca izquierdos, sin signos de irrita- ción peritoneal; ruidos intestinales normales; no se palpaban masas. La satu-ración de O2 era del 97% y la glucemia capilar de 230 mg/dl.

A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial?

¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas?

¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial?

¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza?

¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?

El caso completo se publica íntegramenteen la página Web de Medicinewww.medicineonline.es/casosclinicos

11 CASO CLIN 6 (388e1-4).indd 2 23/3/12 12:41:37

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 17/04/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

VAróN DE 79 AñOS CON DOLOr AbDOMINAL y rECTOrrAgIA

Medicine. 2012;11(6):388e1-e4 e2

13.000/μl con 92% neutrófilos. Urea 95 mg/dl, creatinina 0,95 mg/dl, iones sodio y potasio normales, perfil hepático normal, lactatodeshidrogenasa (LDH) 450 UI/l, amilasa y li-pasa normales. Coagulación: INr 1, fibrinógeno 800 mg/dl. La determinación de creatinfosfocinasa (CPK) y otros marca-dores de daño miocárdico fueron normales. El resultado de prueba de la proteína C reactiva (PCr) fue de 10 mg/l (n ≤ 1). La gasometría venosa reflejaba un pH de 7,35, con lactato normal. El sedimento de orina no mostró alteraciones.

Las radiografías simples de tórax y abdomen no mostra-ban alteraciones relevantes. No había gas extraluminal ni dilatación de asas intestinales.

¿Qué diagnóstico es más probable?La secuencia dolor abdominal (síntoma inicial en 80%), ur-gencia defecatoria y rectorragia (70%) es muy característica de la CI2. Es la forma más frecuente de isquemia intestinal (70%) y se produce cuando el colon se ve transitoriamente privado del flujo vascular, normalmente en una de las tres áreas más vulnerables a los accidentes isquémicos: colon de-recho, ángulo esplénico (punto de griffith) y la unión recto-sigmoidea (punto de Sudeck).

Si la afectación está limitada al colon izquierdo, el dolor suele localizarse en el cuadrante inferior izquierdo del abdo-men o en el flanco izquierdo. Cuando se afecta el colon de-recho, el dolor es referido a la parte central del abdomen. En las formas graves, la afectación transmural llega a irritar la serosa peritoneal. En estos casos aparece un dolor muy in-tenso, localizado justamente sobre el nivel del segmento afectado y acompañado de peritonismo. La diarrea suele es-tar presente en gran parte de los casos. También pueden apa-recer otros síntomas como náuseas y vómitos. La fiebre sólo ocurre en el contexto de una necrosis gangrenosa, en cuyo caso pueden aparecer signos de inestabilidad hemodinámica y disminución del nivel de conciencia, fundamentalmente en pacientes ancianos.

En casi la mitad se observa leucocitosis moderada. Puede haber elevación de la urea y alteraciones en los electrolitos si hay deshidratación. La elevación de la CPK, fosfatasa alcali-na y LDH sugiere necrosis gangrenosa. El lactato plasmáti-co, producto del metabolismo bacteriano del colon, aumenta sus niveles de un modo precoz en la necrosis. La acidosis metabólica se asocia con un mal pronóstico.

La radiografía simple de abdomen puede mostrar la pre-sencia de “impresiones dactilares”, que reflejan la presencia de edema y hemorragia submucosa y suele apreciarse en las pri-meras 24 horas desde la presentación clínica. En las formas graves puede apreciarse distensión de las asas y signos de íleo.

¿Qué pruebas diagnósticas permitieron hacer un diagnóstico de certeza?El paciente fue valorado por el Servicio de Cirugía en Ur-gencias, donde se decidió iniciar un tratamiento conservador con sueroterapia y antibioterapia empírica, dada la ausencia

¿Qué diagnóstico diferencial se plantea inicialmente?

Los síntomas guía son dolor abdominal agudo y rectorragia. Las enfermedades que pueden manifestarlos son numerosas, por lo que hay que tener en cuenta los síntomas o signos asociados, o la ausencia de otros relevantes.

Habría que tener en cuenta la siguientes entidades1:1. Enterocolitis infecciosas. Suelen cursar con fiebre y

puede haber datos epidemiológicos que apoyen la sospecha clínica. Distinguimos entre: a) bacterianas: Shigella, Salmo-nella, Campylobacter, Klebsiella oxytoca, E. coli serotipo O157:H7; b) virales: citomegalovirus (CMV), se presenta en pacientes inmunodeprimidos; c) colitis seudomembranosa (toxina Clos-tridium difficile), cuando ha habido tratamiento antibiótico reciente, es muy raro que aparezca rectorragia y d) parásitos: Entamoeba hystolitica, Angiostrongylus costaricensis.

2. Enfermedad inflamatoria intestinal. Es infrecuente la presentación tan aguda y a una edad avanzada.

3. Enfermedad diverticular del colon. La hemorragia por divertículos se manifiesta típicamente como rectorragia súbi-ta pero indolora.

4. Cáncer colorrectal. Los síntomas no suelen ser agudos si no está complicado.

5. Colopatía inducida por antiinflamatorios no esteroi- deos (AINE).

6. Isquemia mesentérica aguda. Se manifiesta por dolor abdominal agudo de intensidad extrema, sin signos perito- neales al comienzo, y en pacientes con factores de riesgo car-diovascular o antecedentes isquémicos a otros niveles.

7. Colitis isquémica (CI). La secuencia dolor abdominal agudo-rectorragia, sin fiebre es muy típica. Hay que tener en cuenta los antecedentes de riesgo (enfermedades vasculares, diabetes, HTA) aunque con frecuencia no existen. Se han im-plicado algunos fármacos como la digital, diuréticos, estróge-nos, AINE y fármacos psicotropos. En los pacientes jóvenes debe buscarse intencionadamente el uso de cocaína. Puede estar desencadenada (10% de los casos) por una obstrucción del colon por neoplasia, diverticulitis, vólvulo, etc. (las lesio-nes aparecen en el segmento dilatado, proximal a la estenosis). En estos casos sería más difícil la sospecha clínica.

¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas inicialmente?En todo paciente con dolor abdominal agudo intenso, tras una valoración clínica inicial, se debe hacer una analítica ge-neral y obtener radiografías simples de tórax y abdomen que nos permitirán tener una orientación sindrómica o la exclu-sión de determinadas patologías (obstrucción intestinal, per-foración de víscera hueca, etc.). En algunos casos está indica-do realizar ecografía o una tomografía axial computadorizada (TAC) abdominal urgente.

En Urgencias se obtuvieron muestras de sangre y orina. Se tomaron también muestras de heces para cultivo, parási-tos y toxina del C. difficile. En el hemograma se obtuvieron los siguientes resultados: hemoglobina 12 g/dl, leucocitos

11 CASO CLIN 6 (388e1-4).indd 3 23/3/12 12:41:38

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 17/04/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ENFErMEDADES DEL APArATO DIgESTIVO (VI)

e3 Medicine. 2012;11(6):388e1-e4

mucosa muestra un aspecto pálido y edematoso con áreas aisladas de hiperemia.

Cuando la isquemia es intensa aparecen zonas de edema y hemorragia submucosa (nódulos rojo-violáceos) que se co-rresponden con las “impresiones dactilares” que a veces se ven en la radiografía simple de abdomen o en la TAC. Estos signos se observan con mayor frecuencia en los 2-3 primeros días y desaparecen pronto. Por esta razón, la colonoscopia debería realizarse tan pronto como sea posible y preferible-mente dentro de los tres primeros días. Cuando la colonos-copia se realiza más tarde, los hallazgos únicamente reflejan la evolución natural de la enfermedad, con desaparición completa de las lesiones o sustitución de los nódulos hemo- rrágicos por un patrón de ulceración segmentaria, indistin-guible de otros tipos de colitis. En los casos más graves, la endoscopia muestra áreas de mucosa negruzca que reflejan la presencia de gangrena; en estos casos debe interrumpirse la exploración por riesgo de perforación.

Si la endoscopia está contraindicada (peritonismo), la ecografía y la TAC del abdomen pueden ser de utilidad para mostrar el engrosamiento de la pared y la extensión del seg-mento afectado. El engrosamiento de la pared permite gra-duar la CI como leve (3-6 mm), moderada (6-12 mm) y gra-ve (> 12 mm). Algunos signos, como la presencia de líquido libre en el peritoneo o la “neumatosis coli” indican gravedad3.

En el caso de nuestro paciente se solicitó TAC abdominal, donde se observó un engrosamiento de la pared del sigma. Varios días después se recibieron los resultados de las biopsias, donde se describía un patrón inflamatorio agudo sobre un epi-telio erosionado, áreas de extravasación sanguínea y numero-sos leucocitos polimorfonucleares, compatible con CI.

En la figura 2 se muestra el algoritmo utilizado en la práctica clínica ante la sospecha de CI.

de irritación peritoneal en la exploración. Ingresó en el ser-vicio de digestivo, donde se realizó una colonoscopia sin pre-paración a las 12 horas.

En la colonoscopia se observó mucosa edematosa, ulce-rada, con áreas de hemorragia submucosa en forma de nódu-los rojo-violáceos (fig. 1) desde 15 cm del margen anal hasta el ángulo esplénico. Se tomaron biopsias.

La colonoscopia constituye la prueba de elección para con-firmar el diagnóstico. Debe realizarse sin preparación y con baja insuflación para no agravar la hipoxia tisular y está contraindicada en casos de peritonitis. En las fases iniciales de la isquemia la

Fig. 1. Colonoscopia en la que puede observarse una mucosa edematosa, ulcera-da, con áreas de hemorragia submucosa en forma de nódulos rojo-violáceos.

Fig. 2. Actuación ante la sospecha de colitis isquémica.

Sospecha clínica de colitis isquémica

Sí

Sospecha clínicade isquemia

mesentérica aguda

No

Sí No

Evaluar otras opciones en el

diagnóstico diferencial

Determinar topografía y

extensión

Colonoscopia + biopsias

Necrosis gangrenosa

No Sí

Angiografía

Laparotomía

Peritonitis

US/Doppler/TC

11 CASO CLIN 6 (388e1-4).indd 4 23/3/12 12:41:39

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 17/04/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

VAróN DE 79 AñOS CON DOLOr AbDOMINAL y rECTOrrAgIA

Medicine. 2012;11(6):388e1-e4 e4

de las lesiones o documentar la evolución a una colitis ulce-rativa segmentaria, en cuyo caso debe hacerse un seguimien-to para determinar si la enfermedad se resuelve, evoluciona a colitis persistente o se complica con una estenosis.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

bibliografía• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

✔1. • Brandt LJ, Boley S. Intestinal ischemia. En: Feldman M, Fried-man L, Sleisenger MH, editors. Gastrointestinal and liver disease. Filadelfia: Ed. Saunders 2002. p.2321-40.

✔2. • Sánchez Puértolas B, Delgado P, Santolaria S, Alacedo J, Ducons J, Vera J, et al. Características clínico-evolutivas de la colitis isqué-mica ¿Debe mejorarse el índice de sospecha clínica? Gastroenterol Hepatol. 2005;28(3):181.

✔3. • Balthazar EJ, Yen BC, Gordon RB. Ischemic colitis: CT evalua-tion of 54 cases. Radiology. 1999;211:381-8.

✔4. •• Baixauli J, Kiran RP, Delaney CP. Investigation and manage-ment of ischemic colitis. Cleveland Clin J Med. 2003;70:920-34.

¿Cuál fue el tratamiento y la evolución del paciente?

Desde su estancia en Urgencias, el paciente comenzó un tra-tamiento con reposo digestivo, sueroterapia y antibioterapia con metronidazol y ciprofloxacino intravenoso.

El tratamiento médico se aplica a los pacientes sin signos de peritonitis. Se recomienda el reposo intestinal y la suero-terapia. La nutrición parenteral se inicia si no presentan me-joría clínica en 24-48 horas. Debe de evitarse el bajo gasto y retirar los fármacos vasoconstrictores. No hay estudios clíni-cos que apoyen definitivamente el empleo de antibióticos. Su utilización se basa en estudios experimentales. Podrían acor-tar el tiempo de evolución de la enfermedad4.

El paciente presentó una evolución favorable, con desa-parición del dolor y la rectorragia al segundo día del ingreso, y se normalizaron los parámetros analíticos. El resultado de los estudios microbiológicos de heces y la determinación de la toxina de C. difficile fueron negativos.

Fue dado de alta y se le citó para una revisión endoscó-pica dos semanas después. En ese momento se encontraba con episodios de diarrea leve. En la endoscopia se constató la presencia de un edema de la mucosa, con pequeñas úlceras superficiales desde 15 cm del margen anal hasta el ángulo esplénico. Un mes después se encontraba asintomático.

Es recomendable realizar una colonoscopia entre una o dos semanas después del ingreso para certificar la curación

11 CASO CLIN 6 (388e1-4).indd 5 23/3/12 12:41:39

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 17/04/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.