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VARÓN CON EOSINOFILIA Y LESIONES HEPÁTICAS TRAS

VIAJE A PERÚ

Azucena Sempere Mira

Unidad de Enfermedades Infecciosas

16.noviembre.2016

Varón español de 65 añosque acude a la Consulta deEnfermedades Importadas el09-02-2016 para solicitarsegunda opinión por cuadrode diarrea, eosinofilia y

lesiones hepáticas.

ANTECEDENTESANTECEDENTES PERSONALES

• Tiroiditis de Hashimoto. Gastritis crónica atrófica. Déficit de vitamina B12. Anemia perniciosa.

• Tratamiento: vitamina B12 IM mensual, levotiroxina VO diaria

ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS

• Viaje a Perú (cordillera Andes: Ica, Nazca, Arequipa, Cuzco y Lima) del 21-10-2015 al 22-11-2015.

• Vacunas pre-viaje: hepatitis A, Tétanos-Difteria, Fiebre tifoidea.

• Durante el viaje caminó descalzo por suelo arenoso, y comió muchas ensaladas y frutas.

ENFERMEDAD ACTUAL

21-10-15 22-11-15

Diarrea intermitente

sin fiebre

Diarrea intermitente Episodios de rash evanescente en tronco

VIAJE A PERÚ

10 días

Regreso a España

ENFERMEDAD ACTUAL

21-10-15 22-11-15


sin fiebre

25-01-16

Diarrea intermitente Episodios de rash

evanescente en tronco

VIAJE A PERÚ

Eosinofilia intensa (3500/mm3 , 35,3%)

INGRESO

10 días

Regreso a España

15-01-16

Urgencias de otro hospital

Área de consolidación/atelectasia con broncograma aéreo en LII asociada a leve derrame pleural.

• 2 áreas focales de baja densidad en el segmento II del lóbulo hepático izquierdo, de morfología irregular y márgenes imprecisos, de aproximadamente 27 y 21 mm

• Área focal de aumento de densidad de la grasa mesentérica por debajo de hemidiafragma izquierdo. Signos de paniculitis mesentérica

TC TÓRACO-ABDOMINO-PÉLVICO 26-01-2016

Área de distorsión parenquimatosa de unos 5,5 cms de diámetro mayor a la altura del segmento II, ligeramente hipointensa en T1, mínimamente hiperintensa en T2, muy hiperintensa en las imágenes con supresión grasa y con captación aumentada tras la administración de Gadolinio

RM ABDOMINAL 28-01-2016

EVOLUCIÓN CLÍNICA

21-10-15 22-11-15


sin fiebre

25-01-16


VIAJE A PERÚ

01-02-16

INGRESO

Tratamiento empírico:

• Levofloxacino

• Metronidazol

• Albendazol Prazicuantel

Estudios serológicos:

• Amebas

• Hidatidosis

• Strongyloides

• Toxocara

• CisticercosisCoproparasitología x 3: negativo

Eosinofilia intensa Condensación en LIILesiones hepáticas

EVOLUCIÓN CLÍNICA

21-10-15 22-11-15


sin fiebre

25-01-16


VIAJE A PERÚ

01-02

INGRESO

Eosinofilia intensa Condensación en LII

Lesiones hepática

04-02

Disnea y palpitaciones.FC 117 lpm. TA 154/93 mm Hg.

AS: leucocitos 7160/mm3, eosinófilos 1080/mm 3 (15,1%)

Urgencias HGUA

EVOLUCIÓN CLÍNICA

21-10-15 22-11-15


sin fiebre

25-01-16


VIAJE A PERÚ

01-02

INGRESO

Eosinofilia intensa Condensación en LII

Lesiones hepática

09-02

• Diarrea intermitente

• Astenia, anorexia y pérdida de 14 kg

• No fiebre

• No síntomas respiratorios

Analítica:

• Eosinófilos 510/mm3 (5,9%)

• IgE 136 UI/ml

• GGT 66 UI/m

Consulta enfermedades importadas

0500

1000150020002500300035004000

Eosinófilos Referencia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEOSINOFILIA HELMINTIASIS

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEOSINOFILIA HELMINTIASIS

HELMINTO INTENSIDAD DE EOSINOFILIA

Angiostrongylus costarricencis ++++

Loa LoaWuchereria bancrofti

Brugia malayiMansonella perstansMansonella ozzardi

Mansonella streptocerca Oncocerca volvulus

++++++++++++++++++++++++++++

Strongyloides stercolaris +++

Toxocara canis +++/++++

Trichinella sp. +++/++++

Gnathostoma spinigerum +++/++++

Clonorchis sinensis +++/++++

Fasciola hepática

+++/++++

Paragonimus sp. ++

Schistosoma spp. ++++

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEOSINOFILIA VIAJE A PERÚ

HELMINTO INTENSIDAD DE EOSINOFILIA PERÚ

Angiostrongylus costarricencis ++++ No




++++++++++++++++++++++++++++

No

Strongyloides stercolaris +++ Sí

Toxocara canis +++/++++ Sí

Trichinella sp. +++/++++ Sí

Gnathostoma spinigerum +++/++++ Sí

Clonorchis sinensis +++/++++ No

Fasciola hepática

+++/++++ Sí

Paragonimus sp. ++ Sí

Schistosoma spp. ++++ No

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

EOSINOFILIA

HELMINTO INTENSIDAD DE EOSINOFILIA PERÚ LESIONES HEPÁTICAS

Angiostrongylus costarricencis ++++ No




++++++++++++++++++++++++++++

No

Strongyloides stercolaris +++ Sí No

Toxocara canis +++/++++ Sí Sí

Trichinella sp. +++/++++ Sí No

Gnathostoma spinigerum +++/++++ Sí No

Clonorchis sinensis +++/++++ No

Fasciola hepática

+++/++++ Sí Sí

Paragonimus sp. ++ Sí No

Schistosoma spp. ++++ No

VIAJE A PERÚLESIONES HEPÁTICAS

EVOLUCIÓN CLÍNICA

• Toxocara canis

• Fasciola hepática

Estudios serológicos:

• Amebas negativas

• Cistocercosis negativa

• Hidatidosis negativo

• Esquistosomiasis negativo

• Strongyloides negativo

• Toxocara negativo

• Fasciola positivo alto en ELISA con MM3-SERO

Coproparasitología x 3: negativo

FASCIOLOSIS

FASCIOLA HEPÁTICA

• Platelminto trematodo, subclase Digenea• Hermafrodita• Zoonosis (mamíferos)• Hospedador accidental: hombre

FASE

PARENQUIMATOSA

FASE

DUCTAL

EPIDEMIOLOGÍA

Report of the WHO Informal Meeting on use of triclabendazole in fascioliasis control. October 2006

Mecanismos de transmisión:

1. Ingiriendo metacercarias enquistadas en plantas acuáticas

2. Bebiendo agua potable contaminada con metacercarias

3. Ingestión de metacercarias adheridas a la superficie de los utensilios de cocina o alimentos lavados con agua contaminada

EPIDEMIOLOGÍA

Mas-Coma S. Epidemiology of Fascioliasis in Human Endemic Areas. Journal of Helmintology, 2005; 79: 207-2016

180 millones de personas están en riesgo y 2,4 millones de infectados

EPIDEMIOLOGÍA

Mas-Coma S. Epidemiology of Fascioliasis in Human Endemic Areas. Journal of Helmintology, 2005; 79: 207-2016

Ashrafi K, Bargues MD, O'Neill S,Mas-Coma S. Fascioliasis: a worldwide parasitic disease of importance in travel medicine. Travel Med Infect Dis. 2014 Nov-Dec;12(6 Pt A):636-49

La prevalencia es mayor en áreas donde existe numeroso ganado y se consumen verduras acuáticas crudas.

Áreas hiperendémica humanas (prevalencia mayor del 10%): Portugal, el delta del Nilo, el norte de Irán, partes de China y las tierras altas andinas de Perú, Ecuador y Bolivia.

La construcción de presas y el riego ha aumentado el riesgo y la incidencia de infección humana.

EPIDEMIOLOGÍA

Marcos LA, Terashima A, Leguia G, Canales M, Espinoza JR, Gotuzzo E. La Infección por Fasciola Hepática en el Perú: una Enfermedad Emergente. Rev Gastroenterol Perú; 2007; 27: 389-396

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

FASE AGUDA(2-12 semanas)

• Fiebre, dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia• Eosinofilia periférica marcada• Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, mialgias, tos y urticaria• Síntomas extrahepáticos: torácicos, cardíacos, neurológicos

FASE CRÓNICA(6 meses- 10 años)

• Asintomática.• Obstrucción vía biliar: cólico biliar, colangitis, colelitiasis, pancreatitis.• Colangitis esclerosante, y cirrosis biliar secundaria.

FASCIOLOSIS ECTÓPICA

• Tejido subcutáneo de la pared abdominal.• Otros: pulmones, corazón, cerebro, músculos, tracto genitourinario, piel y ojos.

DIAGNÓSTICO

Clínica

Alteraciones analíticas

TC/RM abdominal

Microbiología

Antecedentes epidemiológicos

Dolor en hipocondrio derecho + hepatomegalia + fiebre

Viaje a zona endémica + consumo de verduras crudas

Eosinofilia, alteración función hepática, elevación reactantes de fase aguda

Nódulos hipodensoso vías tortuosas en el hígado

Diagnóstico microbiológico de la fasciolosis

Javier Coy Coy

Servicio de Microbiología Clínica y Parasitología

RESULTADOS SEROLÓGICOS

• Febrero 2016: se realiza serología dando como resultado positivo

• Octubre 2016: Se mantienen los anticuerpos positivos

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

• Visualización de los huevos o gusanos adultos

• Presencia de anticuerpos en el suero del paciente- A partir de las 2 semanas post-infección- Alta sensibilidad y especificidad- Posibilidad de reacciones cruzadas con otras especies de helmintos- No hay asociación entre el titulo de anticuerpos y cantidad de huevos en heces

• Presencia de antígenos en heces- Buena sensibilidad- Útil en control de tratamiento- Se recomienda combinar con otras pruebas analíticas

• La visualización de los huevos en heces es la técnica de referencia

- A partir de los 3-4 meses- Dificultad de detección en cargas parasitarias bajas- Posibilidad de encapsulación en parénquima hepático

- Ingestión de hígado de ganado infectado

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

• Su cuantificación indica la carga parasitaria y es útil para decidir eltratamiento a instaurar

•Huevos y gusanos adultos pueden encontrarse en:

- Aspirado duodenal o biliar, biopsia hepática y material quirúrgico

Falsos negativos

Falsos positivos

AMPLIACIÓN DE LA CARTERA DE SERVICIOS DE MICROBIOLOGÍA

Fasciola spp Schistosoma spp

Strongyloides Toxocara

Recientemente, en relación al diagnóstico de la infección porhelmintos, la cartera de servicios de Microbiología se ha ampliadoen los siguientes parámetros serológicos:

TRATAMIENTO

Triclabendazol comprimidos:• 10 mg/kg/día vía oral, durante 2 días• Tasa de curación: 80-100%• Destruye formas inmaduras y adultas del parásito

Prednisona:30 mg/día vía oral, durante 7 días (comenzando 2 días antes del tratamiento con triclabendazol)Ebastina:10 mg/día vía oral, durante 7 días (comenzando 2 días antes del tratamiento con triclabendazol)

EVOLUCIÓN CLÍNICA

0500

1000150020002500300035004000

Eosinófilos Referencia

Astenia Sin diarrea, fiebre ni síntomas respiratorios

Serología de Fasciolapositiva

Agradecimientos:

•Unidad de Enfermedades Infecciosas (Dr. Torrús)

•Servicio Microbiología Clínica y Parasitología

•Servicio Radiodiagnóstico

DERIVACIÓN DE PACIENTES CON SOSPECHA DE ENFERMEDAD IMPORTADA

• CRITERIOS DE INGRESO:– PALUDISMO GRAVE Y COMPLICADO Y/O SÍNDROME FEBRIL CON

CRITERIOS DE GRAVEDAD CONSULTAR CON UCI.– NO CRITERIOS DE GRAVEDAD INGRESO EN UEI.

• ESTUDIO AMBULATORIO:– NO DEMORABLE: Remitir para el día siguiente al Hospital de Día UEI

(Dr. Torrús).– REMITIR A CONSULTA DE ENFERMEDADES IMPORTADAS (Hospital de

Día UEI). Martes de 9 a 12 horas. Miércoles de 12 a 15 horas. Jueves de 9 a 12 horas.

• [email protected]óvil: 617391933 (corporativo 445170)

mailto:[email protected]

Se ruega a los asistentes máxima puntualidad (hora de inicio 8:30 h am)

La entrada continua de personas una vez iniciada la sesión provoca distorsión al ponente y al público en general.

Muchas Gracias"

Comisión DocenciaHospital General Universitario de Alicante

ALICANTE – HOSPITAL GENERAL

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