Resumen: M-017

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Variedades anatómicas del Plexo Braquial. Su importancia para la aplicación quirúrgica.

Terraes, Antonio R. - Quiroz, Leonardo J. - Buchholz, Bruno - Gonzalez, Arnaldo

Càtedra II de Anatomía Humana – Facultad de Medicina - UNNE.

Sargento Cabral 2001 - C.P. 3400 – Corrientes – Argentina.

Tel. / Fax + 54 (3783) 423478 – E-mail: aterraes@med.unne.edu.ar

Antecedentes:

Los nervios espinales que emergen de los forámenes intervertebrales se dividen en ramas dorsales y ventrales, éstas últimas son las más voluminosas y forman el Plexo Braquial, mientras que las dorsales inervan los músculos del cuello.

El Plexo Braquial inerva la totalidad de los músculos del miembro superior, excepto el elevador de la escápula y el trapecio. Es decir que las ramas ventrales de C4 hasta D1 integran el Plexo Braquial.

C5 y C6 integran el denominado tronco primario superior (tronco superior).

C7 integra por si misma el tronco primario medio (tronco medio).

C8 y T1 integran el tronco primario inferior (tronco inferior).

Del tronco primario superior emergen el nervio del subclavio y el supraescapular. A su vez, los troncos primarios se separan en divisiones anteriores y posteriores y así las divisiones anteriores de los tronco superior y medio forman el tronco secundario anteroexterno (fascículo lateral). Las divisiones posteriores de los troncos primarios originan el tronco secundario posterior (fascículo posterior). La división anterior del tronco primario inferior se continúa como tronco secundario anterointerno (fascículo medial).

Los troncos secundarios se originan distalmente a la clavícula y sus nombres son tomados de su relación con la arteria subclavia (posición anatómica). El tronco secundario anteroexterno, termina en el nervio musculocutaneo y la raíz externa del mediano. El tronco secundario anterointerno termina en el nervio cubital (ulnar) y la rama interna del mediano, braquial cutáneo interno y accesorio del braquial cutáneo interno. El tronco posterior termina en los nervios radial y circunflejo (nervio axilar).

De tal modo lo que corresponde a las divisiones anteriores es responsable de la función del plano de flexión- pronación y lo que atañe al plano de la extensión- supinación corresponde a las divisiones posteriores.

Esta es la descripción clásica del Plexo Braquial, pero los aportes por los nervios C4 y T2 están sujetos a variaciones frecuentes. Cuando el nervio C4 es grande, T2 suele estar ausente y T1 reducido de tamaño, es llamado Plexo Prefijado o Alto. Es válido recordar que en un 60% de los casos C4 provee ramas a C5. Sí el nervio C4 es muy pequeño o esta ausente, C5 de menor tamaño, T1 de mayor tamaño y el ramo T2 siempre esta presente, es el llamado Plexo Posfijado o Bajo (Foto 1). No solo la formación del plexo presenta variaciones ya que en las divisiones anteriores y posteriores hay innumerables variantes.

Material y Métodos:

Se utilizaron 15 fetos mayores de 28 semanas de gestación, de ambos sexos, fijados con formol al 10%, con una longitud céfalo-caudal que oscilaba entre 20 y 30 cm. medidos mediante cinta métrica metálica. Los mismos fueron disecados por planos con técnica convencional e instrumental clásico, utilizando magnificación óptica de 10x y 12x.

El propósito de este trabajo es estudiar el origen y conformación del Plexo Braquial en su constitución clásica y variedades anatómicas.

Discusión de Resultados:

Sobre un total de 30 plexos disecado, se observó que el 60% (18) correspondían en cuanto a su origen a la descripción clásica, mientras que en un 40% (12) son variedades anatómicas. Un 6,66% (2) correspondió a la variedad Prefijado y un 33,33% (10) a la variedad Posfijado. Un 60% (18) fueron bilateralmente simétricos en cuanto a su origen. En cuanto a la formación de los troncos y ramas terminales, se observó que 8 (27%) correspondían a la presentación clásica,

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mientras que 22 (73%) eran variantes, de éstas, 10 (33,4%) eran variaciones del tronco posterior y 18 (62%) eran variaciones de los troncos anteriores.

Las variaciones encontradas con respecto a las divisiones anteriores y posteriores fueron:

Un tronco común que resulta de la unión de C7-C8-T1 y un ramo de T2 para formar el nervio mediano (Foto 3); se resalta que dos troncos posteriores nacen de dos raíces y otros dos troncos posteriores nacen de cuatro raíces (Fotos 6 y 7); en dos plexos observamos un ramo anastomótico que nace del tronco inferior y se dirige al nervio radial (Foto 8); en un plexo se observó un ramo anastomótico que proviene del nervio musculocutaneo y termina en el nervio mediano; en un plexo C5 da un ramo que participa en la formación del nervio frenico y el resto forma el nervio supraescapular, de ésta manera C5 no se une al resto del plexo (Foto 5); en una pieza se observó que en ambos plexos C7-C8-T1, se unen en un tronco común que luego se divide en nervio mediano, cubital y braquial cutáneo interno, mientras que el tronco superior se divide en dos ramos uno posterior y otro anterior que forma el nervio musculocutaneo, y el tronco secundario anteroexterno está ausente, por lo tanto el nervio mediano se origina de una sola raíz; en un plexo T1 no participa en la constitución del plexo y forma por si solo el nervio braquial cutáneo interno (Foto 4); cabe destacar que en un plexo el nervio mediano se forma por tres raíces, una de ellas proviene del tronco medio (Foto 4); en cinco plexos el tronco medio se divide en tres ramos, una para el tronco posterior, otra para el tronco secundario anteroexterno y otra para el tronco secundario anterointerno, constituyendo así la raíz interna del nervio mediano; en dos plexos el nervio circunflejo nace en posición medial con respecto al nervio radial; el ramo posterior del tronco superior da dos ramos uno para la formación del nervio circunflejo y otro que sigue la dirección del nervio para unirse a los ramos posteriores del tronco medio e inferior y da origen al nervio radial; en un plexo, C5 y C6 atraviesan el escaleno anterior, mientras que las demás raíces pasan entre el músculo escaleno medio y el escaleno posterior, cuya variedad es inusual. (Foto 7)

Con respecto al origen del plexo braquial observamos que un 60% corresponde a la descripción clásica, lo cuál no coincide con el estudio de Bergman y col.(1), que observó un 30% de plexos clásicos. Pero es similar a lo encontrado por Williams en 1980. (17). Además se han descripto variedades en la constitución de los troncos y sus ramas terminales de los cuales algunos coinciden y otros no con los hallazgos de Bergman y col; por ejemplo la anastomosis que va del tronco secundario anteroexterno al tronco secundario anterointerno y en algunos casos participa en la formación del nervio cubital, así mismo el tronco posterior formado por tres raíces. Coincidimos con Bergman que los plexos son simétricos bilateralmente en un 60% de las piezas disecadas .

Se han informado casos que ramos del plexo braquial atraviesan el músculo escaleno anterior; variedad que hemos observado en nuestro trabajo, pero cabe destacar que en un feto se observó que el plexo transcurre entre el escaleno medio y posterior, lo cuál es inusual. Testut L. (13), en su tratado hace referencia sobre el origen del nervio braquial cutáneo interno directamente de T1, como observamos en uno de nuestras piezas.

Conclusión:

En los plexos disecados observamos, con respecto al origen una mayor constancia de plexos clásicos. Sin embargo los plexos Pre y Posfijazo se observan con menor frecuencia siendo la mayoría bilateralmente simétricos. Con respecto a los troncos y ramas terminales son más frecuentes las variantes que la presentación clásica.

El conocimiento de estas variaciones anatómicas radica en la importancia de su aplicación quirúrgica en las cervicobraquialgias, parálisis obstétricas y reconstrucción del Plexo Braquial.

Plexo Braquial Clásico

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Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 5 Foto 6

Foto 7 Foto 8 Bibliografía:

1. Bergman, R. y col. Brachial Plexus. EEUU. Editorial Universidad de IOWA Virtual Hospital: Illustrated Encyclopedia of human anatomic.

2. Bouchet, A.y Cuilleret, J. Anatomía, miembro superior y cuello. París- Francia. Editorial Panamericana. 43-45, 53-54. 1984.

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4. Latarjet, A. Testut´s. Traité dÁnatomie Humanie. París –Francia. Editorial G Doin & Cie. París 118-122. Novena edición. 1948.

5. Lartajet, Ruiz Liard A. Anatomía Humana. México. Impresora Formal S.A. de C.V. Volumen I. 689-725. Segunda edición. 1989.

6. Michans, J. y col. Patología Quirúrgica. Argentina. Editorial El Ateneo. Tomo III. 208-215. Tercera edición. 1979.

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7. Moore, K. Anatomía con orientación clínica. Canadá. Editorial Panamericana. 523-575. 1993.

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