Marlo E. Ospino Avila

VARICOCELE

Una anormal tortuosidad y dilatación de las venas del plexo pampiniforme del cordón espermático.

Aparece hasta en el 90% en el

testículo izquierda.

≠ configuración de

las venas espermáticas

internas izquierda y

derecha y sus orígenes

embriológicos

Bilaterales en 5-20%

Generalmente Asintomáticos

la vena espermática interna izquierda tiene una

columna de presión de 8 a 10 cm mayor y sus

efluentes afrontan un flujo de sangre relativamente más

lento

DEFINICIÓN

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia en la población general es del 10-15%.

Aproximadamente el 30-50% de los varones con infertilidad 1ria tiene varicocele

Suele aparecer en los 1ros años de la pubertad.Ocasionalmente en la preadolescencia (no resolución espontanea)

ETIOLOGÍA

Válvulas incompetentes en la vena espermática

interna:

≠ presión hidrostática podrían ser el factor

causante del varicocele izquierdo.

Incremento del flujo arterial en el testículo en la pubertad excede la

capacidad del sistema venoso resultando en una

dilatación del mismo.

El hallazgo de niveles elevados de óxido nítrico, un potente vasodilatador en el plexo pampiniforme

de los hombres con varicocele

Efecto cascanueces o incremento de la presión

venosa en vena renal izquierda junto con la

desembocadura directa de la vena espermática en

ella.

Alteración o ausencia de fibras musculares lisas que se observan en la adventicia de las venas

normales.

FISIOPATOLOGÍA

Hipertermia: La presencia de varicocele

se asocia con una elevada temperatura escrotal y testicular.

Flujo sanguíneo anormal: Existe un

incremento anormal del flujo microvascular sobre

el testículo.

Desequilibrio endocrino: Algunos

estudios han demostrado que los niveles de

testosterona en suero pueden verse afectados

PATOLOGÍA

ESPERMATOGÉNESIS

Formas patológicas de espermatozoides

Disminución en la motilidad y en la densidad

del semen

ADOLESCENTE:

Detención del desarrollo testicular (varicocele)

El rápido crecimiento de los testículos entre los 11 y 16 años se ve afectado

y el resultado es una diferencia en el tamaño entre ambos testículos.

BIOPSIA

Testículo en hombres (anormalidades)

El hallazgo más común es la disfunción de las

células de Leydig, el descenso del número de espermatogonias y una

edematización del epitelio germinal.

DIAGNOSTICO

Adolescentes• Asintomático• Detecta en una

exploración física de rutina.

• Decúbito dorsal como de pie, con o sin M. valsalva

Examen físico• Masa comprensible,

indolora• Localizada por enzima

y a veces alrededor del testículo.

Consistencia «Bolsa de gusanos»• V. Visible 3°• V. No visible pero

fácilmente palpable sin valsalva 2°

• V. Solo palpable con maniobra de Valsalva 1°

DIAGNOSTICO

Varicocele 2rio (derecho)

• Causado:• Patología

retroperitoneal, un tumor renal o adenopatías.

Examen físico (adolescente)• Evaluación precisa:• Volumen y consistencia

testicular (V. afecta negativamente el crecimiento testicular).

Variaciones de más de 2 ml o del 20% del volumen

por ecografía es actualmente el mejor

indicador de daño testicular y parece un criterio razonable para

ser usado como indicador para la resolución del

varicocele

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• LA HERNIA INGUINAL.

• EL HIDROCEL CON O SIN COMUNICACIÓN INTRAPERITONEAL.

• LA HERNIA EPIPLOICA.

• EL QUISTE DEL CORDON.

• EL QUISTE EPIDIDIMARIO.

• La intervención del varicocele no sólo revierte la detención del crecimiento del testículo sino que también mejora el espermiograma en adolescentes y adultos jóvenes6.

• En 2/3 de pacientes mejorará el espermiograma después de la resolución del varicocele y se conseguirán embarazos en un porcentaje que varía entre el 20-60%.

• En la actualidad la cirugía no esta indicada en todos los adolescentes.

1. Adolescentes con detención en el crecimiento del testículo.

2. Adolescentes con alteraciones en el espermiograma con varicocele de grado 3.

3. Adolescentes con clínica de dolor, pesadez y edema testicular.

4. Adolescentes con varicocele bilateral.

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Consiste en la ligadura u oclusión de todas las venas del cordón

espermático.

Realizar por Cx abierta, laparoscópica o percutánea.

Subinguinal (Mamar)Inguinal (Ivanissevich)

Retroperitoneal (Palomo)Ligadura y suspensión (Buntz)

SUBINGUINAL (MAMAR):

• Abordaje, justo debajo del anillo inguinal externo,

• Se encuentran una mayor cantidad de venas, la arteria testicular está con más frecuencia rodeada por una red de venas muy pequeñas que deben ligarse y suele hallarse dividida en dos o tres ramas, lo que dificulta la identificación y su preservación. Es mejor usar un abordaje subinguinal en hombres con una historia de cirugía inguinal previa.

INGUINAL (IVANISSEVICH):

• Se efectúa a través de una pequeña incisión sobre el conducto inguinal, el cual se abre desde el anillo inguinal externo para obtener acceso al cordón justo por debajo del anillo interno.

• Las venas espermáticas internas se ligan y se seccionan. El conducto deferente y sus vasos se preservan. Para algunos autores ésta es la técnica quirúrgica de elección

RETROPERITONEAL (PALOMO):

• La ligadura retroperitoneal de la vena espermática interna sigue siendo de uso habitual para la ablación del varicocele en los adolescentes.

• Se efectúa un incisión de 4 cm a nivel de la espina ilíaca anterosuperior y el peritoneo se desplaza hacia una posición medial para identificar los vasos espermáticos internos.

• A este nivel pueden estar la arteria testicular y una única vena o un pequeño número de venas. Se efectúa la ligadura retroperitoneal que puede ser efectuada mediante una ligadura en masa de los vasos espermáticos o con una técnica en la que se preserva la arteria

• Desventajas: incidencia (15%) del varicocele, por la dificultad de identificar y preservar los linfáticos= linfocele POP (5-30%)

CIRUGÍA ABIERTA

LIGADURA Y SUSPENSIÓN (BUNTZ)• Consiste en el abordaje del cordón a lo largo del conducto inguinal, exponiendo de este

modo la totalidad de los vasos testiculares. Las venas dilatadas son ligadas y seccionadas, suspendiendo su cabo distal al plano músculo-aponeurótico.

• La incisión se realiza en la unión del tercio medio y el externo de una línea que une la espina ilíaca anterosuperior con la espina del pubis, penetrando en el conducto inguinal a nivel del orificio inguinal profundo. El cordón se libera y exterioriza disecando y ligando todas las venas que se encuentran en él, espermática, funicular y deferencial.

• Es usada más en pacientes adultos.

• Dolor y la recuperación postoperatoria son similares (subinguinal)

• Este procedimiento lleva al menos dos veces mas tiempo y tiene un mayor costo.

OTROS PROCEDIMIENTOS

LA LIGADURA LAPAROSCÓPICA

• Consiste en la inserción de un pequeño catéter en una vena grande de la zona de la ingle y llevado hasta el varicocele después es bloqueado por medios físicos medicamentos

• Pueden ser clasificadas como anterógradas (a través del escroto en el plexo pampiniforme)

• y retrógrada (catéter colocado a través de punción en la vena femoral)

OTROS PROCEDIMIENTOS

TECNICAS DE EMBOLIZACION

COMPLICACIONES• RECURRENCIA:

• Abordaje microquirúrgico (1-2%)

• Técnicas inguinales sin microscopio (9-16%)

• APARICION DE LINFOCELE:

• Introducción de la técnica microquirúrgica menos %

• LESION DE LA ARTERIA TESTICULAR:

• Lleva consigo el riesgo de atrofia testicular o empeoramiento de la espermatogenesis

GRACIAS……..