Varices esofagicas guia WGO - Medicina Interna II Uai

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  • 1. WGO Practice Guidelines Esophageal varices 1 Gua Prctica de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa: Vrices esofgicas Junio de 2008Equipo de revisin:Prof. P. Dite (Co-Presidente, Repblica Checa)Prof. D. Labrecque (Co-Presidente, EUA)Prof. Michael Fried (Suiza)Prof. A. Gangl (Austria)Prof. A.G. Khan (Pakistn)Prof. D. Bjorkman (EUA)Prof. R. Eliakim (Israel)Prof. R. Bektaeva (Kazajistn)Prof. S.K. Sarin (India)Prof. S. Fedail (Sudn)Dr. J.H. Krabshuis (Francia)Dr. A. Le Mair (Pases Bajos) Contenido 1 Introduccin 2 Metodologa, revisin bibliogrfica, y fundamentos 3 Fisiopatologa 4 Epidemiologa 5 Historia Natural 6 Factores de riesgo 7 Diagnstico y diagnstico diferencial 8 Manejo de las vrices y de la hemorragia 9 Guas, otras lecturas, y sitios web1 IntroduccinLas vrices esofgicas son vasos colaterales porto sistmicos es decir, canalesvasculares que unen la circulacin venosa porta y la sistmica. Se forman comoconsecuencia de la hipertensin portal (una complicacin progresiva de la cirrosis),preferencialmente en la submucosa del esfago inferior. La ruptura y el sangrado delas vrices esofgicas son complicaciones mayores de la hipertensin portal y seacompaan de una alta tasa de mortalidad. El sangrado varicoso representa 1030%de todos los casos de sangrado gastrointestinal alto. World Gastroenterology Organisation, 2008
  • 2. WGO Practice Guidelines Esophageal varices 22 Metodologa, revisin bibliogrfica, y fundamentosPuntos clave: La gua tiene que ser aplicable a nivel mundial y no solo en los pases desarrollados. La gua debe considerar los diferentes niveles de recursos. Las estrategias de bsqueda son precisas, ms que sensibles. La gua es un documento vivo que se ir actualizando a medida que surja nueva informacin. La gua va acompaada de un sistema de evidencias calificado que de puede utilizar para rastrear nueva evidencia a medida que surja.2.1 MetodologaLas Guas de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa (OMGE) no sonrevisiones sistemticas basadas en una revisin exhaustiva de toda la evidencia yguas disponibles lo que es campo de revisiones sistemticas y de la ColaboracinCochrane. Por el contrario, las guas de la OMGE resumen lo sabido y lo publicado enlas revisiones sistemticas existentes, guas basadas en la evidencia, y ensayos de altacalidad, y esta informacin luego se configura para adaptarla y hacerla accesible en loposible a nivel mundial. Habitualmente, esto significa que se creen cascadas diseando diferentes enfoques para lograr el mismo fin. Se utilizan diferentesenfoques en los diferentes niveles de la cascada, porque se busca tener en cuenta lascaractersticas de cada pas - sus recursos, preferencias culturales, y polticas. Una vez relevado un inventario completo de toda la evidencia de alta calidadpublicada en la Biblioteca Cochrane, en Medline, Embase, y la National GuidelinesClearinghouse, as como los sitios web de las sociedades, se redacta una gua mundialque distingue especficamente entre las regiones que tienen diferentes recursos y/odiferentes epidemiologas, y luego se traduce la gua a varios idiomas para facilitar suacceso y la aplicacin de las recomendaciones que contiene. Documento vivo y evidencia graduada. Desde 2006, las guas de la OMGE han sidodocumentos vivos que se publican en la Web y con acceso gratuito en el punto deuso. Cada gua publicada se acompaa de un servicio aparte de evidencia graduada,que permite a los lectores hacer el seguimiento a medida que aparecen nuevasevidencias sobre cada tema. El sistema de evidencia graduada de la OMGE fue establecido para ayudar a lassociedades gastroenterolgicas de los pases y a todos aquellos interesados en elejercicio de la profesin y a la investigacin en el campo de la gastroenterologa,facilitndoles el seguimiento de la literatura sobre los temas cubiertos por las guas dela OMGE. La mayora de las guas se basan en evidencia que ya es antigua almomento que se publican; la latencia entre la recoleccin de la evidencia y lapublicacin algunas veces puede llegar hasta los 34 aos. El sistema de evidenciasgraduado de la OMGE salva esa brecha. Las guas de la OMGE se revisanconstantemente, y se hace una compilacin de las actualizaciones cada vez que surgenueva informacin. Estas actualizaciones de la evidencia se basan en bsquedas regulares en Medline, ylos resultados son luego tamizados por un especialista en gastroenterologa. Se hace World Gastroenterology Organisation, 2008
  • 3. WGO Practice Guidelines Esophageal varices 3una seleccin de estas bsquedas en base a la evidencia y a la pertinencia para la guaen cuestin. La evidencia calificada para cada gua de la OMGE puede consultarse en:http://www.worldgastroenterology.org/graded-evidence-access.html.2.2 Revisin bibliogrfica y fundamentosEsta gua fue redactada por el equipo de revisin luego de una serie de bsquedasbibliogrficas realizadas para establecer qu haba cambiado desde la primeradeclaracin de posicin de la OMGE sobre el tema de vrices esofgicas, publicadoen mayo de 2003. Se busc la evidencia existente utilizando una sintaxis ms precisa que sensiblepara cada plataforma investigada. Se buscaron las guas pertinentes en la plataformade National Guidelines Clearinghouse: www.ngc.org y en los sitios web de lasprincipales sociedades de gastroenterologa y hepatologa. Asimismo, se realizaronotras bsquedas en Medline y Embase en la plataforma Dialog-Datastar desde 2003en adelante.3 FisiopatologaLa cirrosis, el estado terminal de la hepatopata crnica, es la causa ms comn dehipertensin portal. La presin venosa portal (P) es el producto de la resistenciavascular (R) y el flujo sanguneo (Q) en el lecho de la vena porta (ley de Ohm; Fig. 1).En la cirrosis hay un aumento tanto de la resistencia vascular intraheptica como delflujo porta. La hipertensin portal lleva a la formacin de colaterales porto-sistmicas. Sinembargo, debido a su mayor resistencia y mayor flujo aferente venoso porta, estascolaterales no logran disminuir la hipertensin. La mejor manera de evaluar lahipertensin portal (indirectamente) es utilizando la medicin de la presin venosaheptica enclavada (PVHC). Para que se formen las vrices se necesita una diferenciade presin entre la circulacin portal y sistmica (gradiente de la presin venosa,GPVH) de 1012 mmHg (aunque no es suficiente). La GPVH normal es 35 mmHg.Las mediciones nicas sirven para determinar el pronstico de la cirrosis compensaday descompensada, mientras que las mediciones repetidas son tiles para hacer elseguimiento de la respuesta a la terapia farmacolgica y la progresin de laenfermedad heptica. World Gastroenterology Organisation, 2008
  • 4. WGO Practice Guidelines Esophageal varices 4 Hipertensin Circulacin Sistema adrenrgico portal hiperdinmica (aumento del ndice Arquitectura cardaco) Aumento del flujo (vascular) Desequilibrio Sistema renina porta alterada Vasoconstrictor/ angiotensina Aumento de la vasodilatador (retencin renal de resistencia al flujo Na`+ y agua porta CIRROSIS Mecanismos contrarregulatoriosFig. 1 Fisiopatologa de las vrices esofgicas. Si la tensin aumenta demasiado se produce la ruptura de las vrices. Laprobabilidad que una vrice se rompa y sangre crece al aumentar el tamao /dimetrode la vrice y al aumentar la presin varicosa, que tambin es proporcional a GPVH.A la inversa, las vrices no sangran si GPVH es inferior a 12 mmHg. El riesgo de quese repita el sangrado disminuye significativamente al reducir GPVH ms que 20% delnivel basal. Los pacientes cuyo GPVH disminuye a < 12 mmHg, o por lo menos 20%de los niveles basales, tienen una menor probabilidad de presentar recurrencia de lahemorragia varicosa, y tambin tienen un menor riesgo de ascitis, peritonitisbacteriana espontnea, y muerte.4 EpidemiologaSi bien las vrices se pueden formar en cualquier ubicacin a lo largo del tractogastrointestinal tubular, lo ms frecuente es que aparezcan en los ltimos centmetrosdistales del esfago. Aproximadamente 50% de los pacientes con cirrosis presentanvrices gastro-esofgicas. Las vrices gstricas estn presentes en 533% de lospacientes con hipertensin portal. La frecuencia de las vrices esofgicas vara entre 30% y 70% en pacientes concirrosis (Tabla 1), y 936% tienen lo que se conoce como vrices de alto riesgo. Lasvrices esofgicas aparecen en pacientes con cirrosis a una tasa anual de 58%, perolas vrices son suficientemente grandes como para plantear un riesgo de sangrado ensolo 12% de los casos. Cada ao, aproximadamente 430% de los pacientes convrices pequeas presentar vrices grandes y por lo tanto estar en riesgo de sangrar. World Gastroenterology Organisation, 2008
  • 5. WGO Practice Guidelines Esophageal varices 5Tabla 1 Epidemiologa de las vrices esofgicas y correlacin con lahepatop