Valor de la laparoscopia enlas enfermedades de la cavidad abdominal *

INTRODUCCION

La laparoscopia fue ideada en1902 por Kelling 1como medio de ex-ploración de los órganos de la cavi-dad abdominal. Si bien su comuni-cación fue experimental en perros,dio las bases técnicas y previó lasposibilidades diagnósticas del proce-dimiento.

En 1910 Jacobaeus 2 le dio el nom-bre de laparoscopia e informó so-bre los resultados obtenidos en hu-manos. E1procedimiento es conocidoen Norteamérica como peritoneosco-pia desde el trabajo de Orndoff 3 en1920.

Una vez conocida la posibilidad deexaminar la cavidad abdominal ba-jo visión directa, el procedimientofue ganando prestigio a medida quemejoraron los sistemas ópticos yfotográficos, en especial en las es-cuelas europeas a las cuales se de-be en gran parte su desarrollo.

• Trabajo realizado en la Sección de Gas-troenterologia Departamento de MedicinaInterna. Centro Hospitalario San Juan deDios. Facultad de Medicina. U. N. de Co-lombia.

•• Profesor Asistente de Medicina Interna. je-fe Sección Gastroenterologia. Fac. Med.U. Na!.

••• Profesor Asistente de Medicina Interna yGastroenterologia Fac. Med. U. Na!'

•••• Instructor Asistente de Medicina Interna yGastroenterologia. Fac. Med. U. Na!'

Dr. MILTON ARGUELLO ••Dr. JAIME CAMPOS •••

Dr. CIRO ALFONSO MONTOYA ••••

En el presente trabajo nos propo-nemos analizar las indicaciones, con-traindicaciones, complicaciones y. losresultados, ilustrando qréficcmentslos diferentes tipos de patología en-contrados en 217 pacientes estudia-dos y analizados desde el año de1967 y comparando los resultadosdel examen endoscópico con los ob-tenidos en laparatomía y biopsia,cuando estos procedimientos fueronrealizados.

MATERIAL Y METODOS

Equipo: Para realizar el presenteestudio utilizamos un Laparoscopio"Universcrl" (Menghini-Weldhirl) fa-bricado por la casa "Storz" que cons-ta de: Aguja de paracentesis paraneumoperitoneo, trocar, sistema óp-tico, y pinza de biopsia. Fuente deluz y cable conductor de Hbra devidrio descrito en el primer artículo.

Preparación del enfenno: Si se ob-serva que el paciente tiene ascitis,se evacúa la mayor cantidad posi-ble de líquido el día anterior clexo-men; en caso de que no haya asci-tis, con el paciente hospitalizado yen ayunas, nos cercioramos de queha tenido evacuaci6n intestinal y ve-sical. A continuaci6n se hace rasu-

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rar la zona suprapubica y se preme-dica 15 minutos antes del examen.

Técnica de la Laparoscopia: Conel paciente en posición de decúbitodorsal, se palpa cuidadosamente elabdómen y, previa asepsia, se haceuna infiltración (Xilocaína al 2%) porcapas hasta el peritoneo parietal, enla parte media de la zona compren-dida entre la espina ilíaca ántero-superior y el ombligo, y se introducela aguja con el fin de efectuar elneumoperitoneo. Esta es una de losfases más importantes del examen.

Una vez obtenido un buen neumo-peritoneo, se infiltra por capas conlidocaína sobre la línea media, a 3cms. por debajo del ombligo, se in-cide la piel transversalmente en unalongitud de 1.5 a 2 cms. y, haciendopujar al paciente, se introduce el tro-car luego se retira el mandril y seintroduce el sistema óptico Fig. No. 1

9Taduando la intensidad deseada,en la fuente de luz. Una vez obteni-da una buena visión. de los órganosde la cavidad, se puede comenzarla exploración en forma metódica;ligamento redondo, hígado, vesícu-la biliar estómago, bazo, asas intes-tinales, vejiga, colon, peritoneo pa-rietal y visceral. En los pacientes desexo femenino Se deben explorar,además, ovarios (Fíe. No. 2) y úte-ro juzgando en cada órgano, mor-fología,color, vascularización, con-sistencia, movilidad y relación conlos órganos vecinos.

El procedimiento permite tomar fo-tografías y biopsias bajo visión di-recta, en caso de que el examinadorlo considere necesario.El promedio de duración del exa-

men es de 20 minutos. Una vez eje-cutado el proceso descrito, se ex-trae el aire y se sutura la incisióncon un punto de seda.

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. Figura 1Radiografía simple de abdomen qúe muestras Neumoperitoneo trocar y sistema

óptico en la cavidad peritonea!.

VALOR DE LA LAPAROSCOPIA EN LAS ENFERMEDADES DE LA CAVIDAD ABDOMINAL 229

Cuidados después del Examen: Elpadente debe continuar en ayunopor lo menos 2 horas después de fi-nalizado el examen. Además debeguardar reposo absoluto durante 6horas, en caso de no haberse toma-do biopsia, y 24 horas. si se hubierepracticado dicho procedimiento.Vigilar luego la cicatrizaci6n del

sitio de entrada del Laparoscopio. Laseda de sutura se retira al cuartodía.Indicaciones: De una manera ge-

neral, la laparoscopia está indicadaen los CClS'OS en los cuales no se pue-de llegar al diagn6stico por otrosmedios. Fundamentalmente en el es-tudio de ascitis, hepatomegalia, íc-teria e investigaci6n de metástasis4. Otra de las indicaciones de la La-paroscopia son las afecciones gine-cológicas 5, 6, neoplasias, tubérculo-sis ,malformaciones congénitas, em-barazo ectópico y esterilizaci6n tu-bárica 7, 8. También la han indicadoen urgencias abdominales, en espe-cial traumáticas 9, 10.

Contraindicaciones: .Deben citarseprincipahnente: La no colaboracióndeLpaciente, casos de gravedad ex-trema, afecciones cardio-pulmonaresdescompensadas, peritonitis aguda,múltiples adherencias que impidanobtener un buen neumoperitoneo.tumores gigantes que impidan pe-netrar a cavidad peritoneal, hermiasvoluminosas .y finalmente obstruc-ción del colon distal.

Complicaciones: Las principalesson: Hemorragias, sea a nivel vas-cular o visceral, perforaci6n de vis-cera hueca o maciza y bi1irragia ve-

sicular o hepática, expecialmente enrelación con biopsia.

RESULTADOS Y DISCUSION

Se practicaron 223 estudios, de loscuales fue posible analizar 217 10-.paroscopias, 115 (53%) de sexo fe-menino y 102 (47%) de sexo mascu-lino Cuadro No. 1, con edades queoscilan entre 13 y 80 años anotandoque 41 pacientes (18'%) tenían másde 60 años.De los 2l7exámenes realizados, en

208 (95.8%) se encontraron altera-ciones patológicas; en 9 (4.2%) elexamen fue interpretado como nor-mal. Entre las lesiones figuran: Ci-rrosis, en 49 cosos (19.3%), Ca. devías biliares, en 22 casos (10.2%);lesión metastásica en hígado, 21 ca-sos (9.7%), Y en 26 casos (12%) sedescartó lesi6n metastásica de car-cinoma gástrico a hígado. El restode los hallazgos se pueden observaren el Cuadro No. 2.Cirrosis hepática: El diagnóstico es

relativamente fácil debido al aspec-to morfológico del hígado que pre-sentasuperficie nodular, regulcir oirregular 11, depeqúeños o de :tJran-des n6dulos 12 Fig. No. 3, en ocasio-nes con enqroscmíento capsular. Enestos pacierites se debe investigarcirculaci6n colateral endoabdominal,ascitis y esplenomegalid:, para evi-denciar la hipertensión portal.De los 41 casos de cirrosos, en 32

(78.0%) fue posible tomar biopsia,la cual confirmó el diagn6stico en-doscópíco en 30 pacientes (73.1%)En 9 no se practicó bíopslo, debidoa que el tiempo de protronibina es-

230 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

taba prolongado, o no lo creímosnecesario ante la evidencia del cua-dro clínico y endoscópico.En 2 pacientes la biopsia no con-

firmó el diagnóstico endoscópico decirrosis; pensamos no obstante, que

este hecho, no descarta el diagnós-tico 13.

Ca de vías biliares: En investiga-ción de icterias, la laparoscopia ocu-pa un lugar destacado, ya que nospuede dar signos directos en rela-

LAPAROSCOPIADISTRIBUCION EDAD y SEXO

Año. D6c••d•• Sexo Tot••1 Porcentaje

F M10-20 2 6 4 10 4.621-30 3 16 8 24 11.231-40 4 21 14 35 16.241-50 5 19 28 47 21.751-60 6 28 31 59 27.261-70 7 22 12 33 15.371-80 8 3 5 8 3.7

TOTAL 115 102 100%

RESULTADOS 217 LAPAROSCOPIAS

No; %Cirrosis' confirmada por. biopsioCa. vías biliaresLesión metastásica hígado (Ca. gástrico)Sin metástasis hepática (confírmcrdocirugía)Sinmetéstcsis.Ino intervenidos)(Cirrosissin biopsia.Ca~cinomatosisperitonealNormal·Abceso hepáticoColedo-coliticsís .Ca: gástrico cr,n compromiso serosahepatitis. crónico .cisco-adeno carcinoma ovárico'Quiste' ovárico. . .HepátomaT. B. C. peritoneol

302221151199987766555

13.9510.239.766.975.114.184.184.183.723.253.252.792.792.322.322.32

Figura 2Ovario normal.

Figura 3Cirrosis de pequeños n6dulos.

Figura 5¡'esiqn metast!i'!ica de Ca. de est6mago "

ourq qnterror de hígado.

Pígura 4Hígado con colesl:asis por obstr.ucci6n de

vías biliares, (Ca cabeza de páncreas),

Figura 6Tuberculosis peritoneal con ascitis.

Figura 8ffI~ado poliquístico.

Figura 7Hepatoma: gran vascularizaci6n.

Pigura 9Císto-cdéno-ccrctnome.(Met~tasis a peritoneq).

VALOR DE LA LAPAROSCOPIA EN LAS ENFERMEDADES DE LA CAVIDAD ABDOMINAL 233

cien con la eti'Ologíade la lesión, osignos indirectos, como en el caso delCa de vías biliares o de cabeza depancreas, en los cuales se observaun hígado con colestasis Fig. No. 4,habitualmente dilatación de la ve-sícula y en ocasiones lesiones metas-tásicas del tumor primitivo. En nues-tra casuística se hizo el diagnósticode 'obstrucción extrahepática de tipomaligno en 22 pacientes (10,2%), en17 (77,2%) se comprobó el diagnós-tico por laparotomía o autopsia, yen 5 pacientes (22.8%) el diagnós-ticono fue confirmado.

En 7 casos (3.2%) el estudio la-paroscópico sugirió obstrucción be-nigna por colédoco-litiasis, siendoconfirmado el diagnóstico en el actoquirúrgico en 5 pacientes. En los 2casos restantes el cuadro endoscó-pico fue mal interpretado, ya que enuno se hizo diagnóstico de hepati-tis y, ante el cuadro clínico, se deci-dió laparatomizar al paciente, en-contrándose obstrucción por colédo-co-litiasis con fístula al intestino del-erado.En el otro, el diagnóstico clínicofue de coledoco-litiasis y la laparo-tomía demostró una hepatitis.

El diagnóstico de hepatitis fue plan-teado en 6 pacientes (2.79%), de loscuales en 5 (83.3%) se confirmó eldiagnóstico endoscópíco y en uno,ya comentado, el diagnóstico fue decolédoco-litiasis con fístula de víabiliar.Lesión metastásica. Una de las in-

dicaciones de la laparoscopia es lainvestigación de lesiones metasta-sicos, en especial en pacientes concarcinoma gástrico o de esófago, con

miras a evitarles en lo posible la la-parotomía pues, si bien la gamma-grafía es un examen inocuo, y degran valor en este tipo de lesiones,sólo tiene un 66% de exactitud, enrelación con la laparoscopia 14. Fig.No.5.En 51 pacientes 23.5%) el estudio

esdoscópico se hizo con el fin de es-tudiar la posibilidad de metástasis deCa-gástrico a hígado. En 21 pacien-tes (41%). la endoscopio reveló me-tástasis que descartaron eltratamien-to quirúrgico. En loo 30 restantes,no se encontró lesi6n metostosíco,con.firmándose este diagnóstico en-doscópico en 16 pacientes (53.2%)mediante laparotomía. Once pacien-tes (36.60/0) no tuvieron confirma-ción dignóstica, por haber sido des-cartado el tratamiento quirúrgico, yen los 3 últimos, la laparotomía de-mostró invasión a hígado en zonasno accesibles a1 procedimiento. Ade-más, en 7 de los pacientes con car-cinoma gástrico,' la laparoscopiamostró compromiso de serosa.En 9 de los pacientes con ascitis

sin hiperensión portal (4.82. eldiagnóstico endoscópico fue carci-nomatosis peritoneal, y en 5 (2.3%).de peritonitis crónica por tubérculo-sis Fig. No. 6. En 2 casos con diag-nóstico de tuberculosis peritoneol, lobiopsia reveló carcinoma indiferen-ciado y cisto-adenocarcinomo deovario, respectivamente.De 9 pacientes (4.lSO,k) en los cua-

les el examen endoscópico se ínter-pretó como absceso hepático ami-biano, en uno la interpretaciónfue incorrecto; al demostrarse lesio-nes metastásicas. Sin embargo, en

234 REVISTA DE IA FACULTAD DE .MEDICINA

la actualidad creemos que la lapa-roscopia tiene poca indicación en es-te tipo de lesión 15 debido a las múl-tiples adherencias entre el hígado yel peritonéo y al mayor riesgo de per-foración del absceso por el neumo-peritonéeo.Otras de las lesiones investigadas

en relación con hepatomegalia fue-ron los tumores primitivos, encon-trándose 5 pacientes (2.3%) con he-patoma, Fig. No. 7, tres pacientes(l .3 9%) con hígado poliquístico Fig,No. 8 y en dos, enfermedad ve-no- oclusiva (confirmada por biop-sia y posteriormente por autopsia).causada por ingestión de árnica(Senecio Formosus) en 'otro el diag-nóstico fue de Ca de vesícula biliar.Finalmente, en un caso de cirrosis,se encontró colecistitis crónica comohallazgo secundario.En el estudio de enfermedades gi-

necológicas el procedimiento se rea-lizó, en algunos casos, en compañíade un ginecólog'o. Las principales le-siones halladas fueron: Cisto-ade-no-carcinoma de ovario en 6 pa-cientes (2.79%) Fig. No. 9 y quistede ovario en S pacientes (2.32%).Oíros diagnósticos fueron anexitiscrónica en 3 pacientes, hipoplasiaútero-ovéricc 1 paciente y agenesiade útero en una paciente.

Se proctícoron 223 Laparoscopiasde las cuales se analizan 217:

115 en pacientes de sexo femeni-no, y 102 en pacientes de sexo mas-culino, con edades entre 13 y 80 años.

En 4 pacientes (2.3%) el procedi-miento fue incompleto debido a di-ficultad para obtener una buena vi-sión de los órganos a explorar POI

múltiples bridas.

, Complicaciones: Un paciente (H. C.533793)con carcinoma de colon pre-sentó perforación de viscera huecoal introducir el trocar, recibió trata-miento quirúrgico evolucionando fa-vorablemente. Un mes más tarde alhacerle resección de la lesión hizodehiscencia de suturas y peritonitisque le causó la muerte. Dos pacien-tes presentaron enfisema subcutáneo,pero evolucionaron satisfactoriamen-te. Finalmente. en un caso se presen-tó peritonitis l'ocalizada en el sitiode introducción del trocar.

Analizando los resultados en 217endoscopias practicadas durante losúltimos cinco (5) años, llama la aten-ción el polimorfismo.de la patologíahallada en la cavidad peritoneal.y elvalor indiscutible que tiene la lapa-roscopia en el diagnóstico de las di-ferentes lesiones, y que permiten,cdemés. la,.toma de biopsia bajo vi-sión directa .de la lesión, Fue un pro-cedimiento bien. tolercdo y con muybajq morbilidad.

RESUMEN

De los 217 exámenes estudícdos,en 208 (95.8%) se encontraron alte-rociones patológicas con predominiode cirrosis,carcinoma de vías bilia-res y lesiones metastásicas a híga-do.

VALORDELALAPAROSCOPIAENLASENFERMEDADESDELACAVIDADABDOMINAL 235

Se puntualiza la utilidad de la en-doscopia en los diferentes tipos delesiones de la cavidad peritoneal,las que se ilustran con imágenes ío-

tográficas de casos representativos.Se presentaron cuatro (4) complica-ciones que evolucionaron satisfac-toriamente.

SUMMARY

A total 223 Laparoscopies wereperformed, an analysis of 217 of themis made:

115 studíes were performed infemales and 102 in male patients,with ages ranging between 13 and80 years

In 208 Lcpcroscopíes (95.8%)patho1ogic lesions were found con-sisting mainly in hepatic cirrhosis.

carcinoma of the biliary tract enemetastatic lesions to the liver.

The usefulness of endoscopy inthe diagnosis of the different lesionsof the abdominal cavity is emphasi-zed.

Illustrative pictures of the mostrepresentative cases are shown. Inonly 4 instances mirror post-endes-copy complications ocurred.

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