Selección 9 (4) :216-229, 2000

Ortopedia

Valoración radiográfica de las desalineaciones sagitales del raquis

F. Santonja Medina*, A. Pastor Clemente**, L. Serna García***

X-Ray diagnosis of sagittal alignment of spine

Resumen

El estudio de las desalineaciones sagitales del raquis exige unas adecuadas radiografías que deben realizarse en la postura habitual del deportista, lo que se consigue concienciando a los técnicos de rayos sobre la importancia del control de la postu-ra en la que se realizan estas radiografías. La lec-tura de la radiografía exige descartar alteraciones morfológicas en cualquier segmento del raquis y medir el grado de la cifosis dorsal y de la lordosis lumbar. La pelvis ha de ser cuantificada su disposi-ción para lo que existen diferentes ángulos. Cuando sospechemos estructuración de una curvatura, ésta puede ser estudiada mediante las radiografías en autocorrección ya que nos informa de la máxima corrección activa que consigue el deportista. La corrección pasiva de la cifosis se obtiene mediante la proyección de Stagnara y la de la lordosis me-diante la proyección en gatillo de fusil. Los malos hábitos sedentes pueden ser estudiados mediante una radiografía realizada en esta postura lo que in-formará de la disposición del raquis y de la pelvis.

Selección, 2000; 9 (4):216-229

Summary

The study of the spine sagittal disorders of alignment demands appropiate radiographs to be made in the habitual posture of the sportsman or sportswoman. Making radiography technicians aware of taking care of the posture control when doing this kind of radiographs attains the objecti-ve. The interpretation of the roentgenograms de-mands to rule out morphological alterations ofany segment of the spine, and measure the grade of dorsal kyphosis and lumbar lordosis. The pelvis must be quantified about its disposition conside-ring the different existing angles. When a structu-ration ofa curvature is suspected, it can be studied by means of auto-correction radiographs, to have Information about the máximum active correction the sportsman or sportswoman can get. The passi-ve correction of the kyphosis is obtained using the Stagnara projection, and that of the lordosis by means of the rifle hair trigger projection. The bad sitting habits can be studied by means of radio-graphs made in this posture, obtaining Information about the disposition of spine and pelvis.

Palabras clave: Radiografías. Cifosis. Lordosis. Estructuración. Reductibilidad. Autocorrección.

Key words: Radiographs. Kyphosis. Lordosis. Structuration. Reducibility. Auto-correction.

* Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor Titular. Universidad de Murcia.

** Doctor en Medicina y Cirugía. Especiliasta en Medicina del De-porte. Profesor Asociado. Universidad de Murcia. *** Licenciado en Medicina y Cirugía. Master en Salud del escolar y adolescente.

Introducción

El estudio y valoración radiográfica de las desaline-aciones sagitales del raquis es un reto para el médico que ha de estudiarlas debido a que los límites de nor-malidad no están claramente fijados y los que se han

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establecido no son aceptados por la todos de autores; la postura adoptada en la sala de rayos X no suele estar sistematizada (1), lo que condiciona que se valoren radiografías que no reproducen la postura del indivi-duo; y las vértebras límites craneales del raquis toráci-co no suelen determinarse adecuadamente por no vi-sualizarse la charnela cérvico-torácica (2), lo que con-duce a medir menores ángulos de curvatura. Además la estructuración de las curvas se establece sólo cuan-do son visibles las alteraciones morfológicas.

En la actualidad, los estudios radiográficos siguen siendo documentos imprescindibles de nuestro queha-cer diario, pero es preciso su análisis pormenorizado. Nuestros objetivos a conseguir son: establecer el co-rrecto diagnóstico, determinar el grado de estructura-ción de la desalineación y la madurez de la columna vertebral, de forma que tengamos la información sufi-ciente para instaurar un adecuado tratamiento y prever su probable evolución.

Precisamos una buena reproducibilidad entre la postura adoptada durante la exploración clínica y la adoptada durante la exploración radiológica, lo que permitirá obtener una buena correlación clínico-radio-lógica necesaria para el correcto seguimiento de las desalineaciones sagitales del raquis (1,3). Es necesa-rio conocer la notable variación de las curvas en bipe-destación, evitando equiparar radiografías realizadas en posturas diferentes, así como conocer los errores más comunes de medición y los rangos de variación en las curvaturas, a fin de evitar los falsos positivos o los falsos negativos a la hora de emitir un diagnóstico y establecer la decisión terapéutica.

Radiografía lateral del raquis

El examen radiográfico básico del plano sagital del raquis consiste en una teleradiografía lateral de toda la columna vertebral, que incluya desde la base del crá-neo hasta la pelvis completa (4), lo que permitirá va-lorar las curvaturas raquídeas sagitales, el equilibrio del raquis en el plano sagital, los segmentos vertebra-les, la posible presencia de anomalías en las charnelas, así como la disposición de la pelvis. El haz de rayos ha de centrarse en las vértebras torácicas para supri-mir el efecto del aumento y divergencia de los rayos (2), precisan tiempos de exposición largos (aprox. 2 segundos) y la distancia foco-placa a utilizar estará entre 1,5 y 2 m (5).

Es importante la posición que el explorado adopta en la sala de rayos, ya que ésta debe reproducir fiel-mente su postura habitual y la postura adoptada du-rante la exploración clínica. La Rx. se hace en bipe-destación con el deportista en su postura habitual (re-

Fig.1. Posición correcta de colocación para realizar la Rx. la-

teral del raquis. Ha de estar relajado, en su actitud habitual y con los brazos en ligera flexión. Haz centrado en T8.(l)

lajado), con la mirada al frente, pies descalzos, parale-los y separados como máximo a la anchura de los hombros (Fig. 1).

La posición en la que colocan los brazos a la hora de realizar este estudio es importante, debiendo ele-varse para evitar que se superpongan a las vértebras, pero sin modificar la postura.

Stagnara (2) comprobó que la flexión de los brazos aumenta la curva lordótica lumbar y con frecuencia dis-minuye la cifosis dorsal, por lo que no deben realizarse con los brazos elevados hasta la horizontal como propu-so Moe y cois (6) o Lovell y Winter (7), ni por encima de la cabeza (4) al incrementar este efecto indeseable.

Para evitarlo, el deportista tiene que flexionar lige-ramente sus brazos (aproximadamente unos 30°) apo-yando las manos o los antebrazos sobre un soporte an-terior -puede ser un pie de gotero o una escalera-, que esté a la altura de las crestas iliacas. Con este proceder no se modifican las curvaturas sagitales del raquis (1 2,4,8).

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Fig.2a. Púber diagnosticado de hiperlordosis lumbar y cifosis dorsal normal por la incorrecta postura adoptada en la sala de Rx.(ll).

La colaboración del técnico de rayos es fundamen-tal para obtener radiografías que muestren la verdade-ra postura de los explorados (1), evitando el frecuente error de realizar las radiografías en posición inadecua-da que desvirtúan la primera impresión diagnóstica obtenida en la evaluación clínica, lo que puede condu-cir a obtener "falsos positivos" (diagnosticar patologí-as inexistentes, como hiperlordosis debidas sólo a la excesiva elevación de los brazos (Fig. 2a), o lo que es peor a "falsos negativos" al no diagnosticar desalinea-ciones existentes (cifosis que no se evidencia por adoptar una postura corregida en la sala y/o por elevar excesivamente los brazos) (Fig. 2b).

Es muy importante que el deportista adopte su pos-tura habitual durante la realización de estas radiografí-as, lo que puede conseguirse si los concienciamos de la postura a adoptar en la sala de radiología, y si en la solicitud de la radiografía indicamos que se realice en "su postura habitual".

Santonja en 1992 (1), propuso que el técnico midie-

Fig. 2b. Rx. del mismo deportista pero en su postura habitual. Presenta una actitud cifótica (49°), con lordosis normal (52").

se las flechas sagitales en la Sala de Rx, justo antes de realizarla y que las anotase en la propia radiografía, con lo que mejoraba significativamente la correlación entre la exploración clínica y la radiográfica. Pastor, en su reciente trabajo con nadadores (9) demostró que el coeficiente de correlación entre la exploración clíni-ca y la radiográfica mejoraba sensiblemente al compa-rarlo con el obtenido en la sala de rayos (pasa de 0,59 a 0,86 en los nadadores y de 0,8 a 0,84 en las nadado-ras).

Con la toma de las flechas sagitales en la sala de ra-yos se consigue la concienciación del Técnico de Rx sobre la importancia de la postura a adoptar que ha de ser en una posición parecida a la reflejada en la peti-ción. Esto nos permitirá valorar en su justa medida ca-da radiografía.

Para facilitar el proceder al técnico de rayos X, Santonja diseñó en 1992 y patentó un dispositivo que denominó "Flechómetro" (10) que permite medir si-multáneamente las cuatro flechas y las distancias que

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Fig. 3. Uso del "flechómetro" en la Sala de Rx (11).

existen entre ellas, quedando reflejadas en la radiogra-fía (11) (Figs. 3 y 2b).

Si preferimos explorar las desalineaciones sagitales con el inclinómetro en puesto de las flechas sagitales, se puede proceder de igual forma, anotando los ángu-los de cifosis y lordosis en nuestra petición, y cuando realice el Técnico la Rx deberá medirlos con igual proceder. Si existe una diferencia notable entre las mediciones que obtiene el técnico con las indicadas en la petición, éste deberá colocar de nuevo al explorado y si siguen siendo muy diferentes, deberá consultar con el médico prescriptor.

Con este proceder se evitarán radiaciones inútiles, se reducirán gastos y se hará un uso más racional de los servicios de Rayos X.

Interpretación radiográfica

La lectura de las radiografías debe seguir una metó-dica para evitar pasar por alto detalles de interés, in-cluso diagnósticos de ciertas patologías cifosantes. En

primer lugar ha de prestarse atención al morfotipo ra-quídeo (radiográfico) y compararlo con el encontrado durante nuestra exploración. Si no coinciden, indicará que la Rx. no traduce la posición habitual del depor-tista, por lo que las mediciones que obtengamos ten-drán una relativa validez. Seguidamente procedere-mos a realizar la lectura morfológica y la medición de las curvaturas sagitales del raquis y la disposición de la pelvis.

En la lectura morfológica hay que determinar si existen alteraciones numéricas vertebrales, modifica-ción de la morfología de las vértebras, costillas o la pelvis, así como el estadio de maduración vertebral.

Hay que contar las vértebras que conforman cada región raquídea por la frecuencia con la que se presen-tan las anomalías numéricas (12). Habrá que estudiar las estructuras que conforman el pilar anterior (cuer-pos vertebrales y discos intervertebrales) y el posterior (pedículos, orificios de conjunción y apófisis articula-res). Las anomalías presentes en población asintomáti-ca, son más frecuentes de lo que se suele sospechar, como recientemente han publicado Hald y cois (13), que encontraron 4,9% de sacralizaciones, 7,8% de lumbarizaciones o un 5,9% de espondilólisis, que no suelen diagnosticarse por no realizar una detenida lec-tura de las radiografías.

Los cuerpos vertebrales aumentan progresivamente de altura en dirección caudal hasta L4-L5. En ellos debe buscarse modificaciones de su morfología, tales como acuñamientos anteriores (menor altura en la porción anterior del cuerpo vertebral respecto a la posterior), determinando en caso de existir, su núme-ro, localización y cuantificación, detectando los que igualen o superen los 5o (Figs. 4a y 4b).

El acuñamiento se mide trazando la prolongación de los platillos vertebrales o sus perpendiculares cuando el acuñamiento es pequeño. Se mide en grados con un goniómetro. Los acuñamientos anteriores se miden por delante de la vértebra y los posteriores por detrás de la vértebra. L5 presenta acuñamiento posterior pero no suele ser significativo si es inferior a 8-10°. También puede medirse siguiendo el método de Sim (12), que consiste en medir la altura del borde posterior del cuer-po de L5 y dividirla por la altura de la parte anterior, considerándose normal cuando este índice es > 0,91.

Es preciso buscar hernias de material nuclear en el tercio anterior (Fig. 5) de la esponjosa del cuerpo ver-tebral (nódulos de Schmorl); irregularidades en las placas cartilaginosas y la posible presencia de osteofi-tosis (Fig. 4b).

La altura de los discos va aumentando ligeramente en dirección caudal, aunque en la región lumbar todos pueden tener una altura comparable, salvo el lumbosa-

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Fig. 4a. Alteraciones morfológicas en un prepúber que indican

estructuración. "Listeles" en estadio 2b, T9 con acuñamien-to anterior en el 1/3 anterior, hernia de Schmorl y retraso de osificación. Estrechamiento del disco T9-T10.

cro que suele ser algo inferior. Un disco con menor al-tura en relación con los superiores (Figs. 4a y 5), debe considerarse como patológico (14). La forma de los discos se adapta a las curvaturas fisiológicas en el pla-no lateral, siendo más elevados en el lado de la conve-xidad de la curva. Los espacios intervertebrales deben ser valorados para detectar posibles estrechamientos de los mismos y/o pinzamientos en sus extremos.

Debe prestarse atención a la existencia de espondiló-lisis o espondilolistesis que afectan especialmente a L5.

Mediciones radiográficas

Deben incluir las mediciones angulares de las cur-vas cifótica y lordótica, el ángulo del espacio discal L5-Si y la disposición de la pelvis, ya que la forma y amplitud de las curvaturas están ligadas directamente a la estática pélvica que sostiene a la columna verte-bral (15).

Fig. 4b. Acuñamientos vertebrales anteriores torácicos en un

deportista adulto, con T6=10°; T7=13°; T8=15" y T9=7". Existen osteofitos anteriores y aumento del diámetro ante-rior en T8 y T9 (Cifosis de Scheüermann).

La columna está normalmente en equilibrio cuando una línea que parte del conducto auditivo externo, pasa por el proceso odontoideo del axis, los cuerpos de T, y TI2, el promontorio del sacro y el centro de las cabezas femorales (16).

Para las mediciones angulares de las curvas del ra-quis, el método más aceptado es el descrito por Lipp-man-Cobb (1948) (17). Se basa en identificar las vér-tebras que constituyen el límite superior e inferior de la curva, que se denominan vértebras límites y son las que más se inclinan hacia la concavidad de la misma, es decir, las más inclinadas con respecto a la horizon-tal. Seguidamente, se traza una línea que prolonga el platillo superior de la vértebra límite superior y otra al platillo inferior de la vértebra límite inferior. El valor angular de la curvatura se obtendrá en la intersección de ambas líneas, pero cuando no exista espacio para la intersección, éste se obtendrá al trazar las perpendicu-lares de estas líneas (Figs. 6 y 7).

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Fig. 5. Clara hernia de Schmorl en L¡ por cifosis de Scheüer-mann atípico lumbar.

La vértebra límite craneal de la cifosis suele ser T2

o T3, y la caudal suele ser T,2 o L1, soliendo coincidir con el límite superior de la lordosis por lo que se la denomina vértebra intermedia. Para Stagnara (2, 18) esta vértebra se localiza entre T9 a L3, siendo las más frecuentes L1 (33%), T12 (22%) y L2 (21%). En nuestra experiencia (3,19) se localiza en T12 (42,7%), T11

(27,2%) y L1 (23,3%) principalmente. Es interesante consignar donde está situado el ápex

de las curvaturas (punto más posterior en las cifóticas y el más anterior en las lordóticas), ya que es preciso identificarlo para la aplicación del tratamiento ortési-co. En universitarios (19), se situó en T6-T7 en el 77,8% (cifosis media) y por debajo (cifosis baja) en el 22,2% restante, similar a lo encontrado por Papanasto-siou y cols (20) que en pacientes sanos estaba el ápex en T6. El ápex de la lordosis se sitúa en nuestra pobla-ción en L3 en el 75,3% y sólo el 3,1% en L4.

A diferencia de lo publicado por Papanastosiou y cois (20) que lo encuentran en L4 tanto en los sujetos normales como en los afectos de β-Talasemia.

Fig. 6. Medición de la cifosis por el método de Cobb (T2-Li=7Io). Su postura era de clara cifosis y las flechas sagita-les en la sala de rayos también lo confirmaban (FS=85/0/75/55).

Estas mediciones están sujetas a frecuentes errores, por lo que es preciso realizarlas correctamente. Car-man et al. (21), en un estudio sobre el error intraobser-vador e interobservador utilizando el método de Cobb, llegan a la conclusión que para la evaluación de las ci-fosis, se puede adoptar 10 grados de diferencia entre mediciones como indicación de un verdadero cambio en la angulación de la curva (95% de certeza). Voutsi-nas y MacEwen (22), refieren un error intraobserva-dor de aproximadamente 2° (± Io DE) en la medición de las curvas sagitales torácica y lumbar con el méto-do de Cobb, pero afirman que este método puede ser impreciso sobre todo en curvas patológicas y recuer-dan que curvas patológicas de diferente morfología pueden dar el mismo valor angular, por lo que propo-nen unos nuevos índices radiográficos que denominan índice de cifosis e índice de lordosis (W/LxlOO; donde L es la longitud interior de la curva y W la máxima distancia interior de la curva desde la línea L).

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Fig. 7. Medición de la lordosis lumbar que se extiende desde T11 a L5 = 83". La lordosis lumbosacra va de T11 a S1=83o+12o(deL5-S1l)=95'>.

El tipo de goniómetro, la anchura de la línea de medi-ción y fundamentalmente la localización de los puntos de referencia pueden ser fuente de error, pero en cualquier caso el método Cobb sigue estando vigente en la actuali-dad gracias a su simplicidad y reproducibilidad (21).

Crockett y cois (23), han analizado quien debe "le-er" las radiografías y comparan los datos obtenidos entre la lectura realizada por los ortopedas y los radió-logos, encontrando que los radiólogos sólo menciona-ron el 28% de las cifosis y el 26,5% de las lordosis existentes, frente al 98,2% y el 79,4% de los ortope-das, por lo que desaconsejan la duplicación en la lec-tura de estos estudios al ocasionar más gasto y no aportar nada significativo para la práctica clínica.

Valores radiográficos de referencia de las curvas sagitales

No existe acuerdo sobre el rango de normalidad de las curvaturas sagitales, lo que puede ser debido a la

gran variabilidad de posibles posturas a adoptar así como por la dificultad de visualizar la vértebra límite superior de la cifosis (22).

Bradford (5), en 1977, apoyándose en los trabajos de Boseker en 1958 y de Roaf (24), considera razona-ble sugerir el rango de normalidad en niños en creci-miento y adultos jóvenes entre 20-40° para la curva cifótica torácica, ante la falta de estudios más amplios que lo definan con más precisión.

Fon et al. (25), en 1980, confirman que el rango de la curvatura torácica está relacionado con la edad au-mentando con ésta y siendo este incremento mayor en mujeres.

Stagnara et al. (18) indican que el rango de norma-lidad es tan amplio que los valores medios no pueden usarse como referencia de la normalidad. A la misma conclusión llegan otros autores, tras observar una gran dispersión de los valores individuales que demuestra grandes márgenes fisiológicos, no habiendo diferen-cias importantes entre sexos (22).

Los valores de normalidad de las curvas sagitales del raquis, quedan resumidas en las Tablas I y II

Respecto a la lordosis lumbar, está aumenta con la columna en bipedestación, por lo que los valores de referencia serán distintos en función de la postura adoptada. Anderson y cols (30) encuentran notables diferencias entre la lordosis en bipedestación y en se-dentación (59,8° ± 2,9° frente a 22,2° ± 5 9o) debién-dose fundamentalmente a la basculación 'de la pelvis (ángulo pélvico-horizontal pasa de 63,8° ± 4,9° a 35 7o ± 2,2°). Link y cols (31), utilizando un sistema de me-dición clínico, obtienen diferencias muy similares entre ambas posturas (40,96° ± 12,56°) aunque estas di-ferencias varían dependiendo del tipo de asiento utili-zado, e incluso del tiempo que se esté sentado (32)

Polly y cols (33) hacen un análisis de las diferentes formas de cuantificar la lordosis lumbar, encontrando que las más utilizadas es entre T12/L1 con L5/S1.

Valoración de la disposición sagital de la pelvis

No existe unanimidad a la hora de delimitar los di-ferentes ángulos que miden la disposición de la pelvis ni tampoco sobre la nomenclatura de los mismos El ángulo lumbosacro o ángulo de la articulación lum-bosacra (L5-S,) se mide por la intersección de las tan-gentes del platillo inferior de L5 y del superior de S1 (26, 34-37).

La disposición sagital de la pelvis se puede valorar midiendo el ángulo de la inclinación, basculación del sacro o ángulo S1 que lo forman la tangente de la ca-rilla superior de S, con la horizontal (ángulo sacro-ho-rizontal). El ángulo de inclinación pélvica (35) o án-

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TABLA I

Valores radiográficos de referencia para la curva cifótica torácica

Autor (primero) Rango Media (DE) Medición

Boseker (5) 25-42 - -

Roaf (24) 20-40 - - Bradford (5) 20-40 - - Stagnara(18) 07-63 37 T4-T12 Fon (25)

2-9 años (M) 5-40 0,88 (7,85) - 2-9 años (F) 8-36 3,87 (6,67) - 10-19 años (M) 8-39 25,11(8,16) - 10-19 años (F) 11-41 26,00 (7,43) -

Moe (6) 20-40 - - Propst-Proctor (26) 21-33 27 T5-T12 Voutsinas (22)

5-9 años - 36,7 (6,9) T2/T3-T12 10-14 años - 37,5 (8,0) T2/T3-T12 15-20 años - 38,5 (8,1) T2/T3ÍT12

Bernhardt (27) 0-53 36 (10) T3-T12 Chopin (8) 27-47 37 T4-T12/L1 Marnay (16) 17-57 37 (20) - Dimeglio (28) 07-63 37 T4-T12 Singer (29)

Cobb(M) 26-45 33,8 (5,2) T3-T11 Cobb (F) 18-40 31,0(11,5) T3-T11 Digitalización (M) 32-44 37,5 (4,7) T3-T11 Digitalización (F) 20-44 32,9(12,5) T3-T11

TABLA II

Valores radiográficos de la curva lordótica lumbar

Autor (primero) Rango Media (DE) Medición

Stagnara(18) 32-83 50 (30) Ll-Sl

Moe (6) 40-60 - - Propst-Proctor (26) 31-49,5 40 L1-L5 Voutsinas (22)

5-9 años 52.2 (10.0) Ll-Sl 10-14 años 56.1 (8.7) Ll-Sl 15-20 años 56.6(9.1) Ll-Sl

Bernhardt (27) 14-69 44 (12) T12-L5 Chopin (8) 40-60 50 (10) L1-L5 Marnay (16) 46-66 56 (10) Ll-Sl Dimeglio (28) 32-83 50 L1-L5 Wright (34) 25-45 35 L1-L5

NOTA: Solo se cita el primer autor de cada trabajo, ordenado por fecha de publicación. Los valores se refieren en grados.

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Fig. 8. Medición del ángulo S1 (53")y pélvico (68°).

guio P se obtiene de medir el ángulo que existe entre la línea que une el borde anterior de la base del sacro (promontorio) con el punto más craneal de la sínfisis púbica con la horizontal (Fig. 8). Sus valores de nor-malidad propuestos por diferentes autores están en las Tablas III y IV. El pars bisagra de Vidal y Marnay 1984 (15, 16), es más complejo de determinar, consiste en relacionar los ejes de giro del espacio L5-S1, el centro del cuerpo de S2 y el de las cabezas femorales.

Con el ángulo P y el par bisagra se intenta clasificar la disposición de la pelvis en tres grupos: normal, an-teversión y retroversión. La anteversión de la pelvis se acompaña de incremento de la lordosis y cifosis; la re-troversión pélvica produce disminución de la lordosis y aumento de la cifosis dorsal (15).

Estudio de la reductibilidad de las desalineaciones sagitales del raquis

Cuando la exploración clínica indique sospecha de estructuración o la lectura de la radiografía muestre signos de estructuración, deberá realizarse una pro-

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TABLA III

Valores radiográficos del ángulo lumbosacro

Autor (primero) Rango Media

Propst-Proctor (26) 9-16 12

Runge (38) - 20 Marnay (16) - 13 Dimeglio (28) 14 Wright (34) 6-22 14

Nota: Se mide entre L55S1

TABLA IV

Valores radiográficos del ángulo sacro-horizontal

Autor (primero) Rango Media (DE)

Stagnara(18) 19-65 41 (35)

Runge (38) - 30 Chopin (8) 30-50 40 (10) Dimeglio (28) 19-65 41 Wright (34) 32-48 40 Kapandji (35) 30

NOTA: Medición del ángulo entre la carilla superior de S1

y la horizontal.

yección radiográfica que analice la reductibilidad de las curvas.

Santonja, desde 1990 (3), realiza una proyección que denominó en "autocorrección". Esta proyección determina la corrección activa de la cifosis. Consiste en invitar al deportista a que se estire al máximo, con lo que conseguimos la máxima corrección voluntaria de la cifosis y en esta postura se realiza la radiografía lateral del raquis torácico en formato de 30x90 e in-cluso puede sobrar con el de 35x43. En esta radiogra-fía se cuantifica el grado de cifosis por el método de Cobb (17). La diferencia entre el grado de cifosis en su actitud habitual y en autocorrección nos dará el porcentaje activo de corrección (Fig. 9).

Esta proyección es de gran utilidad en la práctica diaria, porque antes de que aparezcan los signos radio-gráficos de estructuración (escolares, prepuberales e incluso puberales) nos permite diferenciar entre las actitudes cifóticas y las cifosis con tendencia a la es-tructuración. Las actitudes son aquellas que en la au-tocorrección se consigue cifosis < 25°.

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Fig. 10a. Posición para la proyección de Stagnara.

Fig. 9. Rx. en autocorrección. Sólo corrige a 56° (T2-T/2), lo que indica estructuración de la cifosis.

En aquellos deportistas adolescentes o adultos que ya tengan signos de estructuración, también es de no-table utilidad esta radiografía para un mejor conoci-miento de la desalineación (flexibilidad), conse-cuentemente una más adecuada prescripción terapéuti-ca, así como para conocer mejor su posible evolución.

Esta proyección radiográfica es rápida y sencilla de realizar (mismos preparativos que la radiografía en ac-titud habitual), permite el control de la postura en la que se realiza, ya que puede (y debe) tomarse las fle-chas sagitales en autocorrección en la Sala de Rayos, lo que permite su comparación con las mediciones ob-tenidas en la clínica.

Existe otra proyección radiográfica que analiza el grado de corrección pasivo, que es conocida como la "proyección de Stagnara", que consiste en una radio-grafía lateral del raquis dorsal con el sujeto en decúbi-to supino con un soporte duro bajo el vértice (ápex) de la curva (4, 6, 7, 8, 16, 39), con muslos y piernas fle-xionados a 90° y hombros y brazos echados hacia atrás lo máximo posible (2) (Figs. 10a y 10b). Esta

Fig. 10b. Paciente con cifosis en bipedestación de 63" que sólo

se reduce con la proyección de Stagnara a 42° (estructura-ción).

proyección es muy incómoda e incluso dolorosa en ci-fosis estructuradas, por lo que recomendamos solici-tarla cuando exista muy poca corrección activa.

La reductibilidad de la lordosis se puede estudiar mediante una radiografía lateral del raquis lumbar y la pelvis en decúbito supino con las caderas y rodillas en máxima flexión que son mantenidas al abrazarse el paciente los muslos, a esta posición se la denomina en "gatillo de fusil" (Stagnara). Su normalidad no está establecida, pero siempre que en esta proyección per-sista la lordosis se interpreta como estructurada. Su in-conveniente es que no es conocida en los centros ni servicios de radiología, siendo complicado su realiza-ción (Fig. 11).

Otra forma de determinar la reductibilidad de la lor-dosis es realizando una radiografía sentado con la má-xima flexión del tronco y las rodillas extendidas (co-mo si intentasen alcanzar o sobrepasar la punta de los pies). Para Keagan (40) lo normal es una suave inver-

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Fig. llb. Deportista con lordosis estructurada.

sión de la curva lumbar. Esta proyección se realiza también para el estudio de la cortedad isquiosural (41).

Otras proyecciones radiológicas

En la primera evaluación radiográfica del deportis-ta, suele recomendarse la realización de una radiogra-fía A-P de toda la columna vertebral en bipdedesta-ción y descalzo, que servirá para evaluar una posible alteración en este plano, confirmar la existencia de anomalías numéricas o malformaciones, así como de-terminar la madurez ósea según la osificación de las crestas iliacas. Si no existe sospecha de desalineación en el plano frontal no se precisará repetir esta proyec-ción.

Puede realizarse también una radiografía lateral del raquis total en sedentación asténica, con el sujeto sen-tado sobre un taburete, apoyando los antebrazos sobre los muslos (41). Esta proyección muestra la disposi-ción de la columna en esta posición tan frecuentemen-

Fig. lia. Posición para la proyección en gatillo de fusil.

Fig. 12. Rx. lateral del raquis en sedentación asténica. Existe una cifosis del raquis dorsal y lumbar (-24°), debida a la re-troversión de la pelvis (L-H=118a; P=13"y S1= -25").

te adoptada (Fig. 12), permite explicar acuñamientos vertebrales anteriores de localizaciones poco habitua-les y puede resultar útil en la evaluación de la enfer-medad de Scheüermann tóraco-lumbar (41).

Estudios dinámicos del raquis

Con más frecuencia de la sospechada, si se realiza una correcta exploración clínica, se encuentran desali-neaciones dinámicas, es decir, una correcta disposi-ción del raquis en bipedestación, pero con un notable incremento de la curvatura dorsal en flexión del tron-co, que Bado denominó cifosis funcional (42).

Estos morfotipos raquídeos acontecen sobre todo durante el crecimiento, antes del estirón puberal y es indicativo de una evolución del raquis torácico hacia una cifosis estructurada en los próximos años.

Otro problema más frecuente y que hoy en día aún no se conoce cual es la repercusión futura, es la inver-sión moderada o marcada de la lordosis lumbar en fle-

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xión del tronco, tanto partiendo de una lordosis nor-mal en bipedestación (actitud cifótica lumbar) (41), o de una hiperlordosis (hipermovilidad lumbar) (43).

La confirmación radiográfica de ambos procesos puede obtenerse mediante la realización de una radio-grafía lateral del raquis torácico, lumbar y parte del sacro en máxima flexión del tronco estando sentado (como ejecutando el test distancia dedos-planta).

La cuantificación de las curvaturas se realiza con igual proceder que en las anteriores y la disposición de la pelvis se cuantifica midiendo el ángulo sacro-ho-rizontal y sobre todo el lumbo-horizontal en máxima flexión del tronco (L-Hfx) (44, 45).

En raras ocasiones se precisarán tomografías que se reservan para aquellos casos en que la deformación sagital es secundaria a anomalías congénitas y para in-vestigar la posible presencia de infecciones o tumores, así como las dimensiones del canal raquídeo.

Valoración de la edad esquelética en la pelvis y el raquis

Es necesario conocer el estado de maduración del esqueleto, debido al posible agravamiento de las de-formidades vertebrales hasta que no alcance la madu-rez esquelética. Puede obtenerse determinando la ma-duración esquelética de los huesos iliacos, la de los cuerpos vertebrales o de la muñeca y mano izquierda.

La osificación de las crestas iliacas, conocido como Test de Risser (46), se realiza habitualmente en las ra-diografías ántero-posteriores obtenidas para la valora-ción del plano frontal del raquis aunque también es valorable en las radiografías laterales. El núcleo de osificación aparece a la edad de 11-14 años y la fusión se completa hacia los 20 años. El momento en el que la cobertura alcanza la articulación sacroilíaca, coinci-de, salvo casos excepcionales, con la finalización del crecimiento; en ese momento el crecimiento vertebral se considera definitivo y no cabe esperar sensibles modificaciones de la desalineación raquídea (14). Este test es útil a partir de los 12-13 años de edad y en-cuentra su principal aplicación en indicar el potencial de crecimiento del adolescente.

El test de Risser fue modificado por Dhar y cois en 1993 (47), proponiendo dividirlo en 10 estadios en puesto de los cinco clásicos, lo que permite una mejor valo-ración de la maduración esquelética. Este proceder se ha usado y lo utilizamos con mucha frecuencia en la clínica al subdividir en dos cada estadio del Risser (1; 1,5; 2; 2,5...) o (1; 1+; 2; 2+...), porque permite clasificar mejor el desarrollo del iliaco y establecer un más acertado pro-nóstico. Estos mismos autores también dividen el desa-rrollo de la apófisis isqüiática en 10 estadios.

Desarrollo y crecimiento vertebral. Es preciso co-nocer las particularidades de las estructuras raquídeas en la infancia y su evolución con la edad.

La osificación de los anillos vertebrales se observa en las radiografías laterales y con menor claridad en las proyecciones A-P. Hacia los 7 años de edad, se aprecia un defecto "en escalón" en los ángulos ante-riores superior e inferior de los cuerpos vertebrales, que desaparece progresivamente al irse completando la osificación primaria. La osificación secundaria o de los anillos vertebrales, comienza para algunos autores a la edad de 6-8 años en las niñas y 7-9 años en los ni-ños (48, 49) y para otros un poco más tarde entre los 10 y 12 años (50, 51). Ocurre en primer lugar en la parte central del raquis dorsal. En las radiografías se manifiesta por la aparición de dos puntos de osifica-ción en los ángulos anteriores de los cuerpos vertebra-les. Dichos puntos, adoptan luego una forma triangu-lar y van alargándose sobre la silueta de los cuerpos, de delante atrás, hasta cubrirlos por completo hacia los 12-13 años de edad y fusionarse con ellos entre los 15 y 18 años (49), aunque otros autores señalan un margen entre los 14 y los 25 años (48, 51).

Esta cronología en la evolución o desarrollo del ra-quis puede ayudar a conocer el estado de la osifica-ción vertebral. STAGNARA (1987) (2) recoge en su libro seis estadios según la fase de osificación:

0. Ausencia de osificación del platillo vertebral. 1. Osificación de morfología puntual (6-8 años en

niñas y 7-9 años en niños). 2. Osificación de morfología triangular (9 a 10

años). 3. Inicio de soldadura al cuerpo vertebral (mayor de

12 años). 4. Soldadura casi completa con presencia de una

pequeña muesca (a partir de los 14 años). 5. Soldadura completa con perfil vertebral de adulto

(14 a 25 años). En nuestra experiencia el estadio 2 es el más impor-

tante en la clínica por ser el de mayor variabilidad morfológica y en el que aún se puede intervenir tera-péuticamente para evitar los acuñamientos vertebra-les. Este estadio debería subdividirse al menos en tres subestadios (Fig. 4b).

La osificación secundaria de los distintos segmen-tos del raquis no se produce al mismo tiempo, así en un momento determinado del crecimiento la región dorsal tendrá un estadio diferente al existente en la re-gión tóraco-lumbar y/o lumbar.

Es importante conocer la cronología de la osifica-ción secundaria para identificar la normalidad, así co-mo las posibles relaciones con los acuñamientos ver-tebrales anteriores, ya que con la maduración se desa-

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F. Santonja Medina, A. Pastor Clemente, L. Serna García

rrollan acuñamientos mínimos en las vértebras toráci-cas, particularmente en las tres apicales, no superando nunca en condiciones normales los 5o (5).

En este mismo sentido, Krámer (52) indica que los restos cordales y los trastornos estructurales juveniles observados frecuentemente no tienen ningún signifi-cado clínico e indican, en todo caso, una debilidad de las estructuras que delimitan el disco con predisposi-ción a las alteraciones del mismo.

Para el estudio de la edad ósea pueden utilizarse el método basado en la osificación del carpo, metacar-pianos y falanges mediante el Atlas de Greulich y Py-le (53), o el método TW2-Rus, o TW2-20 huesos (54, 55).

Estas pruebas permiten establecer la fase de madu-ración esquelética del sujeto. De este modo, se puede conocer el período de crecimiento que resta y por tan-to, el margen temporal para un posible agravamiento o evolución de la deformidad espinal. Las correlaciones entre los tres métodos no siempre existen, pero, en cualquier caso, la vigencia de todas ellas se mantiene en la actualidad.

Periodicidad de los exámenes radiográficos

Solo en aquellos casos en los que la exploración clínica presente signos de desalineación en el plano sagital realizaremos el estudio radiográfico inicial, evitando de esta forma la realización de estudios ra-diográficos sistemáticos iniciales. Los estudios radio-gráficos posteriores no deberán de tener un plazo de-terminado sino que serán realizados en función de los cambios observados en la exploración clínica, la edad del paciente (edad ósea), siendo en época de creci-miento más cercanos en el tiempo pero nunca con una periodicidad menor de 6 meses, y en función de los hallazgos radiográficos encontrados.

Correspondencia: Dr. F. Santonja Medina Facultad de Medicina Campus de Espinardo 30100 Murcia

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