Valoración nutricional en el adulto mayor con cáncer

Valoración Nutricional en el Adulto Mayor con

Cáncer

Tuesta Nole, Juan RodrigoMR2. Geriatría

HNGAI

NUTRICIÓN Y ENVEJECIMIENTO:UNA INTERRELACIÓN PERMANENTE

Organismo experimenta modificaciones:• Cambios fisiológicos: aparato digestivo y al componente metabólico.• Necesidad de adaptarse a secuelas de enfermedades o mutilaciones

quirúrgicas.• Modificaciones derivadas de los factores ambientales y del tipo de

vida previa.

CASADO, JM Ribera. Consideraciones especiales de la nutrición en el paciente geriátrico.

Funciones fisiológicas, envejecimiento y necesidades nutritivas. Principales

interrelacionesMENOR REQUERIMIENTO ENERGÉTICO:

• Pérdida de masa muscular.

• Menor actividad física.

MAYORES REQUERIMIENTOS PROTEICOS:

• Menor tasa de síntesis proteica.

MAYOR NECESIDAD DE MICRONUTRIENTES:

• Mayor dificultad para la absorción de vitaminas y minerales (p.ej., calcio y hierro).

• Pérdida de la función inmunológica, parcialmente corregible con antioxidantes (p.ej., Zinc, Vit. C y E).

• Menor síntesis cutánea de Vit. D.

• Peor utilización de los metabolitos de las vitaminas D y B.

• Tendencia a la gastritis atrófica con dificultad para la absorción de B-12, Ác. fólico, hierro, calcio y zinc.

• Pérdida de estrógenos en la mujer con mayores necesidades de calcio y Vit. D.

MAYOR NECESIDAD DE FIBRA:

• Derivada de las pérdidas en la función motora del tubo digestivo.

MAYOR NECESIDAD DE AGUA:

• Por reducción en su cuantía a nivel intra y extracelular.

• Por limitación progresiva del mecanismo de la sed.

TENDENCIA A LIMITAR LA INGESTA:

• Por pérdida en los sentidos olfatorio y del gusto.

• Por alteración en los neuropéptidos que controlan las sensaciones de apetito y saciedad.

• Por alteraciones en la boca (dentición y saliva).

• Por problemas sociales (adquirir alimentos, prepararlos e ingerirlos).


EPIDEMIOLOGIA:

• Estudios epidemiológicos:• Incidencia y la prevalencia del cáncer se incrementa notablemente

con la edad.• Países desarrollados: Segunda causa de muerte.• En Europa: • 1 de c/4 personas muere de cáncer: 27% (hombres) y 21%

(mujeres).• 1 de c/3 llega a padecer esta enfermedad.


VALORACIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE MAYOR:

• Forma parte importante del VGI.• Proceso complejo.• Objetivo:

Identificación de pacientes con malnutrición o riesgo de padecerla en algún momento de su evolución, bien por la propia enfermedad neoplásica o por los tratamientos que va a ser necesario aplicar.

Los tratamientos antineoplásicos, cirugía, radioterapia o quimioterapia pueden también causar alteraciones nutricionales, tanto directa como indirectamente.

Permite identificar a pacientes que requieren tratamiento nutricional, así como una adecuada monitorización de este tratamiento.

• Valoración Clínica, Valoración de la Dieta, Medidas Antropométricas y Marcadores Bioquímicos.

Medicine. 2006;9(62):4037-4047GOMEZ C. et al. Evaluación del estado nutricional en el paciente oncológico.


1.- Valoración Clínica:

• Algo tan simple y tan importante.• Recoger una historia cuidadosa:

Estado nutritivo: Síntomas presentes, Hábitos dietéticos, Consumo de tóxicos (alcohol y

tabaco), Antecedentes médicos y quirúrgicos, Consumo de fármacos y Eventuales reacciones adversas a los mismos, Entorno social, Condiciones de vida, etc.

Exploración física: Estado de la boca, Grado de hidratación, Valoración de la piel, del Sistema

musculoesquelético y de los órganos de los sentidos.Capacidad para actividades de la vida diaria.


2.- Valoración de la Dieta:

• Factores de mayor influencia en la composición de la dieta de una persona mayor:

a) Situación social y económica del individuo: Vivir solo o acompañado.

b) Medio en el que vive: Domicilio propio o ajeno, o institución.c) Propia salud del sujeto: Dental, Estado mental y Historia previa o

actual de enfermedades crónicas o de procesos agudos.d) Tradiciones y hábitos culinarios.



• Principales problemas para valorar la precisión de la dieta concreta que sigue un sujeto son:

a) Imprecisión para establecer los objetivos que se desea medir. Por ejemplo, no debe utilizarse la misma sistemática para conocer la cuantía calórico-proteica de una dieta, que para saber la adecuación en la ingesta de determinados minerales o vitaminas.

b) Empleo de encuestas mal hechas o poco adecuadas al medio donde se lleva a cabo el estudio.

c) Poca colaboración del anciano, debida a limitaciones físicas o psíquicas (sordera, demencia, depresión, etc.), o bien por falta de interés en el tema. El recurso a terceras personas, familiares o cuidadores suele ser necesario con mucha frecuencia.

d) Obtención de respuestas poco elaboradas o excesivamente generales con respecto al tipo de alimento o a su cuantía.

e) Propia diversidad de las circunstancias con las que nos podemos encontrar al tratarse de un colectivo extraordinariamente heterogéneo, no sólo en lo que respecta al medio en que vive, sino también en cuanto a margen de edades, costumbres previas, etc.



• Principales métodos utilizados en la práctica diaria son:Recordatorio de 24 horas.Diario dietético.Cuestionario de frecuencia de consumo.Historia dietética.


Medicine. 2006;9(62):4037-4047

3.- Parámetros Antropométricos:• Primer lugar:• Peso y Talla, e Índice de masa corporal (IMC):

Patrón-oro para diagnosticar obesidad o desnutrición calórico-proteica.Sencillas de obtener.Precisión, rapidez y reproductibilidad.Sólo se requiere báscula de precisión y tallímetro. IMC aceptable para los adultos mayores, para definir bajo peso: <18,5

kg/m2.Pérdida de peso no pretendida: 5%/último mes o del 10%/6 meses se

consideran marcadores dinámicos de desnutrición.Marcador pronóstico en sujetos ancianos (mayor mortalidad con IMC

bajo)Medicine. 2006;9(62):4037-4047

GOMEZ C. et al. Evaluación del estado nutricional en el paciente oncológico.GOMEZ C. et al. Algoritmos de evaluación y tratamiento nutricional en el paciente adulto con cáncer.

3.- Parámetros Antropométricos:• Primer lugar:

• Imposibilidad para determinar la altura:

• No ha demostrado ser un buen indicador de la malnutrición.Medicine. 2006;9(62):4037-4047

3.- Parámetros Antropométricos:• Segundo lugar:• Todas aquellas medidas relacionadas con pliegues, circunferencias

o mediciones llevadas a cabo en distintas partes de nuestra anatomía.Relación cintura-cadera:

Útil como predictor de riesgo asociado a otras enfermedades.Circunferencia abdominal:

VN: Varones (<1) y Mujeres (<0,8).Valores más altos se asocian a aumento en el riesgo

cardiovascular.Medicine. 2006;9(62):4037-4047

3.- Parámetros Antropométricos:• Segundo lugar:• Pliegues cutáneos:

Buen índice de la masa grasa corporal: 50% del tejido adiposo se encuentra en el espacio subcutáneo.Pliegue cutáneo tricipital (PCT):

Criterios internacionales recomiendan uso: más simple e idóneo en la valoración nutricional.

Circunferencia muscular del brazo (CMB) Indicador de la reserva proteica muscular del organismo.


Medicine. 2006;9(62):4037-4047

4.- Parámetros Bioquímicos:

• Suelen alterarse antes que los antropométricos.• Proteínas plasmáticas nos da idea del estado del compartimento

proteico visceral. Albúmina, Prealbúmina, Transferrina, Prealbúmina y Proteína

Ligadora del Retinol (RBP). → Proteínas de síntesis hepática.→ Reactantes de fase aguda negativas.

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Albumina (3,5 – 5 g/dl): Vida Media larga (18-20 días). Poco sensible a modificaciones recientes del

estado nutricional. Marcador no precoz de reserva proteica

visceral. <2,5 g/dl sugieren un elevado riesgo de

complicaciones. Transferrina (200-400 mg/dl):

Vida Media corta (8-9 días). Útil en el seguimiento de los pacientes que

en la valoración nutricional inicial.

Prealbúmina (18-28 mg/dl ): Vida Media corta (2 dias). Más sensibles a los cambios agudos. Descenso se acompaña de complicaciones

hasta en un 40% de los casos. <18 mg/dl sugieren un elevado riesgo de

complicaciones. Proteína ligadora del retinol (RBP) (2,6-7,6 mg/dl):

Vida Media más corta (12 horas). Marcador precoz de reserva proteica

visceral. Sensibilidad moderada (65%), pero muy baja

especificidad.



Proteína C Reactiva: Marcador indirecto de catabolismo proteico Útil para discernir si modificaciones de

albúmina o prealbúmina se deben a desnutrición o a un trastorno agudo (relación inversa).

Colesterol total (VN: >160 mg/dl ): Marcador tardío de reserva proteica visceral

(lipoproteínas transportadoras). Marcador de mal pronóstico cuando < 140

mg/dl.

Linfocitos totales: Marcadores inmunológicos de desnutrición. <1.500 por mm.c. pueden ser un indicador de

desnutrición. Balance nitrogenado:

Marcador de catabolismo proteico muscular y visceral.

Útil en la valoración temprana de la renutrición.


GOMEZ C. et al. Evaluación del estado nutricional en el paciente oncológico.

Medicine. 2006;9(62):4037-4047

5.- Dinamometría de la mano:

• Medición de la fuerza de aprehensión de la mano por un dinamómetro.• Es un método de valoración funcional del componente muscular

esquelético.• Marcador precoz de desnutrición.• Utilizado en varios estudios sobre intervención nutricional en

ancianos.

Medicine. 2006;9(62):4037-4047

Escalas de Valoración Global:

• VGS-GP (Patient-Generated Subjective Global Assessment):

Herramienta de fácil aplicación.Validado en pacientes oncológicos (incluyendo ancianos).Incluye una gama más amplia de síntomas de impacto de la

nutrición.Tiende a ser más sensibles al cambio medible durante

períodos de tiempo más cortos.

• Sensibilidad: 96% y Especificidad: 83%


GOMEZ C. et al. Algoritmos de evaluación y tratamiento nutricional en el paciente adulto con cáncer.

GOMEZ C. et al. Evaluación del estado nutricional en el paciente oncológico.


• MNA (Mini Nutritional Assessment):18 variables en cuatro áreas diferentes:

Antropometría, Valoración Global, Parámetros Dietéticos y Valoración Subjetiva.

Máxima puntuación: 30 puntos. >24 puntos: Normal. <18 puntos: Desnutrición.

• Identificar problemas nutricionales en una población de más edad.• Uso de amplio espectro: Medio Comunitario, Hospitalización, Residencias y

Centros de mediana y larga estancia. Ancianos frágiles o activos.

Medicine. 2006;9(62):4037-4047

Si el IMC no esta disponible, sustituya el ítem F con el ítem R.

Medicine. 2006;9(62):4037-4047

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• Versión corta del MNA (MNA-SF):→ Se tarda ±5 minutos para completar.→ Funciona muy bien como un predictor de deterioro.→ Las preguntas se puede incorporar fácilmente en una evaluación geriátrica completa.→ Predice por deterioro de 2 o más elementos de una evaluación geriátrica multidimensional con características de rendimiento similares a las de la VES-13.→ Para su uso en adultos mayores que reciben las necesidades de alimentación por sonda o la nutrición parenteral total a considerar.

Kiberu A.D. et al. Validation of the mininutritional assessment (MNA) short form against the mna in older cancer patients


• MDS (Minimum Data Set): Forma parte de una evaluación más amplia, pero que ha

demostrado su utilidad como método orientativo sobre el estado nutricional del anciano.

En las residencias públicas de los Estados Unidos dependientes del Medicare se lleva a cabo esta valoración.

Ha sido validado frente a sistemas de valoración como:Impedanciometría o la combinación de parámetros

antropométricos y bioquímicos.

Cuestiones evaluadas por el Minimum Data Set (MDS) en el programa del Medicare

1. Delirium.2. Deterioro cognitivo/demencia.3. Valoración visual.4. Comunicación.5. Actividades de la vida diaria/potencial rehabilitador.6. Incontinencia urinaria/uso de catéter.7. Bienestar psicosocial.8. Estado de ánimo.9. Problemas de comportamiento.10. Actividades.11. Caídas.12. ESTADO NUTRICIONAL.13. Sondas de alimentación.14. Deshidratación/fluidoterapia de mantenimiento.15. Cuidado dental.16. Úlceras por presión.17. Uso de psicofármacos.18. Restricciones físicas.19. Diagnósticos/medicaciones no reseñadas Previamente.

Riesgo Nutricional:

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