HOSPITAL PEDIÁTRICO MOCTEZUMA

PEDIATRIA

ELABORÓ:

MARÍN RAMÍREZ CLAUDIA YOSELINE

PINEDA LEGUÍZAMO RICARDO

COORDINA:

• DR. TOLEDO CORTINA GERARDO

• La evaluación neurológica pretende valorar la integridad del SNC a través de:

• Historia clínica.

• Exploración física

• Estudios complementarios para determinar la localización y causas de la alteración de su función.

Historia Clínica

• Parte más importante en la evaluación de un niño cuando se sospecha un problema neurológico.

• Se recoge cuidadosamente el inicio de los síntomas (semiología).

• Realizar una revisión completa de la función e interacción de todos los sistemas orgánicos.

• Una historia clínica detallada podría sugerir que los vómitos del niño son debidos a un aumento de la presión intracraneal.

• Dolor retroocular secundario a una cefalea migrañosa o a una esclerosis múltiple

• Estreñimiento y pérdidas urinarias pueden deberse a un tumor medular.

• Descripción concisa del síntoma principal.

• Se debe conocer bien las etapas del desarrollo para confirmar la importancia de las observaciones de los padres.

• Debe preguntarse por el embarazo y parto.

• ¿Exposcición a alguna enfermedad vírica durante la gestación?

• ¿Hipertensión inducida por el embarazo o diabetes gestacional?

• Antecedente de : Tabaquismo, alcoholismos o drogadicción.

• El Peso, longitud y circunferencia craneal al nacer son particularmente importantes, sobre todo cuando se considera la posibilidad de microcefalia

• congénita. • Puntuación del test de Apgar, si hay sospecha de asfixia perinatal. • La incapacidad de respirar y necesitar ventilación asistida al nacer

sugiere anomalía del SNC. • Succión deficitaria o incoordinada. • Lactante requiere alimentación por sonda. • Frecuentes en los lactantes prematuros. • Presencia de ictericia. • Actividad motora. • Patrones de sueño. • Características del llanto y de bienestar general del recién nacido.

• Evaluación del desarrollo del lenguaje, de la adquisición de habilidades sociales o motrices (finas y gruesas).

Exploración neurológica.

• Observación de su interacción con los padres, mientras juega

• Observar la conducta del niño durante la entrevista.

• Para valorar el estado mental, la función cognitiva y el nivel de alerta según la edad del niño pueden ser útiles los puzzles sencillos.

Cabeza.

• El cráneo en torre, u oxicefálico, sugiere un cierre prematuro de las suturas.

• Una frente amplia puede indicar hidrocefalia y una cabeza pequeña microcefalia.

• Cráneo cuadrado sugiere un hematoma subdural crónico.

• Cuero cabelludo Observación del patrón venoso.

• Aplasia cutis sugiere un determinado trastorno genético.

• Aspectos antropométricos de la cara.

• Dos fontanelas al nacer: una fontanela anterior abierta

• en forma de rombo y una fontanela posterior (generalmente se encuentra cerrada y ya no es palpable después de las primeras 6-8 semanas de vida) su persistencia sugiere una hidrocefalia o hipotiroidismo congénito.

• Una fontanela anterior muy pequeña o ausente al nacer indica fusión prematura de las suturas o microcefalia.

• Se explora mejor sosteniendo al lactante en posición erecta mientras duerme o está comiendo.

Palpación del cráneo: Un cabalgamiento persistente

indica una anomalía cerebral.

Cráneotabes Prematuridad

Soplos craneales: En <4 años pueden ser normales.

Malformaciones arteriovenosas.

Anemia grave.

Hipertensión intracraneal.

Medir la circunferencia craneal.

A nivel medio de la frente y se extiende siguiendo el perímetro

cefálico

La velocidad media de crecimiento craneal en un

lactante prematuro sano es de 0-5 cm en 1 y 2da semanas.

0.75 cm en la 3.ª semana , 1 cm en la 4.ª semana .

Perímetro cefálico: 34-35 cm, 44 cm hacia los 6 meses y 47

cm hacia el primer

año de vida

Nervios Craneales.

Nervio olfatorio (1).

• La anosmia,: niños con infecciones de las vías respiratorias altas. Fracturas de la base del cráneo y de la lámina cribosa, tumores del lóbulo frontal.

• Niño que se recupera de una meningitis purulenta ó desarrollando una hidrocefalia.

• El olfato puede valorarse de a partir de la 32.ª semana de gestación.

• Utilizar estímulos como café, menta y otras sustancias que sean familiares para el niño.

Nervio óptico (2).

• Exploración de la papila óptica y la retina.

• La exploración de la retina mejora si se le proporciona un chupete o un mordedor y se le coloca la cabeza hacia un lado.

• Nervio óptico es de color rosa salmón en el niño, blanco grisáceo en el recién nacido, sobre todo en los lactantes rubios

• Edema de papila representa una tumefacción del disco debida a hipertensión intracraneal

• Hemorragias retinianas aparecen en el 30-40% en RN, más frecuentes después

• del parto vaginal.

• Desaparecen de forma espontánea hacia la 1.ª-2.ª semana de vida.

• Los lactantes de 28 semanas: parpadean cuando se les dirige una luz brillante a los ojos.

• 32 semanas: mantienen los ojos cerrados hasta que se elimina la fuente luminosa.

• 37 semanas, los prematuros normales giran la cabeza y los ojos hacia una luz tenue.

• Niño a término: presentes la fijación visual y la capacidad de seguir un objeto brillante.

• Agudeza visual : 20/150

• 6 meses 20/20.

•La parálisis completa del nervio motor ocular común causa ptosis, dilatación de la pupila, desplazamiento del ojo hacia fuera y hacia abajo y dificultad para la aducción y la elevación.

•El nervio patético inerva el músculo oblicuo superior y su parálisis produce desviación del ojo hacia arriba y hacia fuera, asociada a menudo con una inclinación de la cabeza para compensar el desplazamiento vertical de las imágenes.

Nervios motor ocular común (3), patético (4) y motor ocular

externo

(6).

•El nervio motor ocular externo inerva el músculo recto lateral, su parálisis causa una desviación medial del ojo e incapacidad para abducirlo más allá de la línea media.

•Se coloca un cristal rojo delante de un ojo y se pide al paciente que siga una luz blanca en todas las direcciones. El niño ve sólo una luz roja/blanca en la dirección de la función muscular normal pero observa una separación de las imágenes roja y blanca que es máxima en el plano de acción del músculo afectado.

• Oftalmoplejía internuclear lesión en el fascículo longitudinal medial del tronco del encéfalo (parálisis de la función del recto interno en el ojo en aducción asociada a un nistagmo del ojo en abducción).

• Oftalmoplejía interna pupila dilatada • que no reacciona a la luz ni a la acomodación. • Oftalmoplejía externa ptosis y parálisis de todos los

músculos oculares con preservación de la respuesta pupilar. • Nistagmo movimiento rápido involuntario, horizontal,

vertical, rotatorio, pendular o mixto. • Nistagmo horizontal: alteraciones del laberinto periférico o

con lesiones del sistema vestibular en el tronco del encéfalo

• 25.ª SDG puede demostrarse el movimiento ocular completo con la maniobra de los ojos de muñeca.

• Utiliza para examinar los movimientos oculares horizontales y verticales en un lactante o en un paciente comatoso o incapaz de colaborar.

• Cuando la cabeza se gira de forma súbita hacia la derecha, los ojos miran hacia la izquierda de forma simétrica.

• Los lactantes y niños normales siguen un juguete o un objeto interesante en todas las direcciones.

• Los lactantes prematuros tienden a presentar movimientos oculares ligeramente desconjugados en reposo, con un desplazamiento horizontal de 1-2 mm un ojo del otro.

• Desviación oblicua de los ojos: es anormal y requiere investigación.

•Oftálmica, maxilar y mandibular. Puede explorarse la sensibilidad al tacto ligero y al pinchazo en cada región y compararlas con el lado opuesto. El reflejo corneal se desencadena al tocar la córnea con un pequeño trozo de algodón y observando la respuesta de cierre ocular.

Nervio trigémino (5).

•La función del nervio trigémino en lactantes prematuros se explora mejor si se observan las muecas faciales desencadenadas por el pinchazo (lejos de los ojos).Función motora se examina con los músculos maseteros y temporales durante la masticación.

•Disminución de los movimientos voluntarios de la porción inferior de la cara con aplanamiento del ángulo nasolabial indica una lesión de neurona motora superior o corticoespinal supranuclear.

• En el niño colaborador, puede explorarse la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua aplicando una solución salina o glucosada en un lado de la lengua extendida. Los niños normales pueden identificar la sustancia sin dificultad.

Nervio facial (7).

Nervio auditivo (8)

• El RN normal: deja brevemente de succionar cuando se hace sonar una campanilla, pero después de varios estímulos las pausas desaparecen porque se produce una habituación.

• Los lactantes con audición normal giran la cabeza hacia una campanilla, un sonajero o el ruido de un papel arrugado y hacia los 3 meses de edad miran en la dirección de la fuente del sonido.

• Los niños con mala audición suelen tener crisis de irritabilidad y alteraciones del lenguaje.

• Función vestibular evaluada con prueba calórica Se introducen con una jeringa alrededor de 5 ml de agua helada en el conducto auditivo externo con la cabeza del paciente elevada 30 grados.

• Pacientes obnubilados o comatosos existe una rápida desviación de los ojos hacia el lado del estímulo.

• Paciente despierto, en estado de alerta, se utiliza una cantidad mucho menor de agua helada (0,5 ml).

• Niños normales: produce un nistagmo . • Si la exploración otoscópica revela una rotura de la membrana timpánica,

la prueba no debe realizarse en ese oído.

Glosofarigneo (9): Proporciona inervación al músculo estilofaríngeo.

El nervio se explora observando la respuesta nauseosa a la estimulación

táctil de la pared faríngea posterior.

Vago (10) Una lesión unilateral del nervio vago produce debilidad

muscular y asimetría del paladar blando ipsolateral y voz ronca debido

a la parálisis de una cuerda vocal.

Nervio espinal (11). Las lesiones del nervio espinal dan lugar a parálisis

y atrofia de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio.

Nervio hipogloso (12). La exploración

de la lengua incluye la valoración de su movilidad, tamaño y

forma y la presencia de atrofia o fasciculaciones.

EXAMEN MOTOR

Dentro del examen motor se incluye la evaluación de la masa muscular, del tono y la fuerza, así como la observación de los movimientos involuntarios que pueden indicar patología del SNC o SNP

MASA MUSCULAR

ATROFIA: puede ser secundaria a desuso, a

enfermedades de neurona motora

inferior, del nervio periférico o del nervio

muscular.

HIPERTROFIA: Suele no encontrarse en los recién nacidos. Si se presenta, puede ser

fisiológico

PSEUDO-HIPERTROFIA: se refiere a tejido

muscular que ha sido reemplazado por

grasa y tejido conectivo, dando

apariencia voluminosa, pero con

fuerza disminuida

TONO El tono muscular está generado por una contracción parcial inconsciente y continua de los músculos, creando una resistencia al movimiento pasivo de la articulación. El tono es muy variable dependiendo de la edad del paciente: • A las 28 SDG, las 4

extremidades están extendidas y hay poca resistencia al movimiento pasivo.

• El tono flexor es visible hasta las 32 SDG y es palpable hasta las 36 SDG

• La postura de un RN a término sano, se caracteriza por flexión de las 4 extremidades

Existen 3 pruebas clave para evaluar el tono postural en los RN: • Respuesta a la

tracción: el médico toma las manos del bebé y tira de ellas hacia la sedestación. Normalmente, la cabeza del bebé se queda ligeramente por detrás de su cuerpo y luego cae hacia delante cuando el bebé se encuentra sentado.

• Suspensión vertical: el médico toma al bebe de las axilas sin tocar agarrarlo del tórax. El niño debe permanecer suspendido con las extremidades inferiores flexionadas.

• Suspensión horizontal: el

médico toma al niño del abdomen en posición de prono. La cabeza debe levantarse y las extremidades flexionarse

El tono de las extremidades se evalúa mediante la observación en reposo del bebé y por la manipulación pasiva de sus miembros. Normalmente en un RN a término, cuando se estira la extremidad superior por encima del tórax, el codo no sobrepasa la línea media esternal. En niños hipotónicos se observa el signo de la bufanda

Algunas de las alteraciones del tono muscular son la espasticidad, la rigidez y la hipotonía. La espasticidad se caracteriza por una resistencia inicial del movimiento pasivo, seguida de una liberación rápida (efecto navaja) daño en neurona motora superior. La espasticidad afecta músculos flexores de ext. Superior y músculos extensores de ext. Inferior; se acompaña de atrofia por desuso y reflejos exaltados.

La rigidez, observada por lesiones en los ganglios basales, se caracteriza por una resistencia al movimiento pasivo que es igual en flexores que en extensores (tubo de plomo).

Puede presentarse opistótonos

La hipotonía hace referencia a un tono anormalmente disminuido, siendo la anomalía más frecuente del tono muscular en los recién nacidos con compromiso neurológico puede reflejar daño a nivel de hemisferios, cerebelo, médula espinal, células del asta anterior.

FUERZA MUSCULAR

La fuerza muscular se evalúa en una escala que va del 0 al 5, según la potencia de sus músculos: • 0 = no hay contracción • 1 = trazas de

contracción muscular • 2 = movimiento activo

con la gravedad eliminada

• 3 = movimiento activo contra la gravedad

• 4 = movimiento activo contra la gravedad y la resistencia

• 5 = potencia normal

Un examen de la fuerza muscular debe incluir todos los grupos musculares, incluyendo flexores y extensores de extremidades y cuello, además de los músculos de la respiración. En bebés y niños que no son capaces de colaborar con las pruebas estandarizadas de valoración de la fuerza muscular, se puede evaluar a través de un juguete o un objeto que se pone a su alcance y se observa la sobrecarga muscular que el niño hace para cogerlo. En niños con distrofia muscular, puede presentarse signo de Gowers

REFLEJOS

Los reflejos se evalúan con la cabeza del niño en la línea media para evitar resultados alterados. Según la intensidad de la respuesta, puede clasificarse en: 0 ausente 1hiporreflexia 2normal 3hiperreflexia 4hiperreflexia y clonus En niños < 3 meses pueden existir respuestas clonoides simétricas, sin ser patologicas

REFLEJOS PRIMITIVOS • REFLEJO DEL MORO

presente hasta los 4-6 meses aprox. Si está ausente es indicativo de disfunción grave del SNC

• REFLEJO DE BABINSKI

Se presenta normalmente hasta los 6 meses, pero puede prolongarse hasta el año, sin ser patológico. Si se prolonga, puede indicar lesión de motor neurona superior.

• REFLEJO DE PRENSIÓN aparece desde el nacimiento hasta los 2-3 meses de vida.

• REFLEJO TONICO

CERVICAL se presenta hasta los 6-7 meses. “postura de esgrima”

• REFLEJO DE

PARACAÍDAS presente a lo largo de la vida.

• REFLEJO DE BAUER

“gateo espontáneo”

MARCHA