valoración histológica de la respuesta pulpar y hepática

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VALORACIÓN HISTOLÓGICA DE LA RESPUESTA PULPAR Y HEPÁTICA DEL FORMOCRESOL Y EL HUESO LIOFILIZADO EN DIENTES DE RATA Mª Antonia Alcaina Lorente 2002

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  • VALORACIN HISTOLGICA DE LA

    RESPUESTA PULPAR Y HEPTICA DEL

    FORMOCRESOL Y EL HUESO LIOFILIZADO EN

    DIENTES DE RATA

    M Antonia Alcaina Lorente

    2002

  • UNIVERSIDAD DE MURCIA

    FACULTAD DE MEDICINA

    Departamento de Dermatologa, Estomatologa y Radiologa y

    Medicina Fsica

    Tesis Doctoral

    VALORACIN HISTOLGICA DE LA RESPUESTA PULPAR Y

    HEPTICA DEL FORMOCRESOL Y EL HUESO LIOFILIZADO

    EN DIENTES DE RATA

    M Antonia Alcaina Lorente

    Directores: Prof. Dra. Olga Corts Lillo

    Prof. Dr. Carlos Garca Ballesta

    Murcia 2002

  • Agradecimientos:

    A la Dra. Olga Corts Lillo, por la dedicacin e ilusin mostradas en este

    trabajo.

    Al Dr. Carlos Garca Ballesta, por su inestimable ayuda.

    A los Prof. Miguel Snchez y Antonio Bernab, por su colaboracin en la

    interpretacin histolgica de las muestras del estudio.

    Al Dr. Manuel Canteras, por su asesoramiento en el diseo y tratamiento

    estadstico.

    Al Sr. Juan Snchez, por su ayuda en la preparacin histolgica de las muestras

    del estudio.

    A la Prof. Leonor Prez, por su apoyo.

    A la Prof. Antonia M Azorn por la supervisin gramatical y ortogrfica del

    estudio.

    A mi familia, por su comprensin y dedicacin.

  • NDICE

    1- INTRODUCCIN .....................................................................................................2

    2- REVISIN BIBLIOGRFICA ................................................................................6

    2.1 CARACTERSTICAS PULPARES EN DENTICIN PRIMARIA .............6

    2.1.1 Anatoma pulpar ..............................................................................6 2.1.2 Histologa pulpar .............................................................................7 2.2 DIAGNSTICO EN PATOLOGA PULPAR ............................................15

    2.3 TRATAMIENTOS PULPARES EN DENTICIN PRIMARIA ................19

    2.3.1 Pulpotoma .....................................................................................20 2.3.2 Pulpectoma ...................................................................................22 2.4 ALTERNATIVAS TERAPUTICAS EN LAS PULPOTOMAS ..............24

    2.4.1 DESVITALIZACIN ....................................................................25

    2.4.1.1 Formocresol .....................................................................25

    2.4.1.1.1 Propiedades ......................................................28 2.4.1.1.2 Efectos sobre el tejido pulpar ...........................29 2.4.1.1.3 Toxicidad ..........................................................34 2.4.1.2 Electrocoagulacin ..........................................................40

    2.4.1.3 Lser ................................................................................44

    2.4.2 PRESERVACIN .........................................................................47

    2.4.2.1 xido de zinc- eugenol ...................................................47

    2.4.2.2 Glutaraldehdo ................................................................51

    2.4.2.2.1 Propiedades ......................................................51 2.4.2.2.2 Efectos sobre el tejido pulpar ...........................52 2.4.2.2.3 Toxicidad ............................................................57 2.4.3 Sulfato frrico .....................................................................61

    2.4.3 REGENERACIN .........................................................................63

    2.4.3.1 Hidrxido de calcio .........................................................64

    2.4.3.2 Protenas morfogenticas ................................................66

    2.4.3.3 Hueso liofilizado .............................................................68

    2.4.3.4 Colgeno ..........................................................................69

  • 2.4.4 OTROS AGENTES .......................................................................70

    2.4.4.1 Tetrandrine ......................................................................70

    2.4.4.2 Acido hialurnico ............................................................71

    2.4.4.3 Agregado de trixido mineral ..........................................71

    2.4.4.4 Ledermix .........................................................................73

    2.5 ESTRUCTURA Y PATOLOGA DEL HGADO .....................................74

    2.6 LA RATA COMO MODELO EXPERIMENTAL EN ESTUDIOS

    PULPARES ........................................................................................................82

    3- HIPTESIS Y OBJETIVOS ..................................................................................88

    3.1 HIPTESIS ..................................................................................................88

    3.2 OBJETIVOS .................................................................................................89

    4- MATERIAL Y MTODO .......................................................................................91

    4.1 MATERIAL ..................................................................................................91

    4.2 MTODO .....................................................................................................92

    4.2.1 Procedimiento clnico ....................................................................92 4.2.2 Procedimiento histolgico ............................................................100 4.2.3 Anlisis histolgico ......................................................................103 4.2.4 Mtodo estadstico .......................................................................105 5- RESULTADOS .......................................................................................................107

    5.1 OBSERVACIN HISTOLGICA ............................................................107

    5.2 ESTADSTICA DESCRIPTIVA ................................................................117

    6- DISCUSIN ............................................................................................................143

    7- CONCLUSIN .......................................................................................................159

    8- BIBLIOGRAFA ....................................................................................................161

  • 1- INTRODUCCIN

  • INTRODUCCIN

    2

    1- INTRODUCCIN

    La conservacin de los dientes temporales es uno de los objetivos

    fundamentales de la Odontopediatra. En la actualidad, algunos de esos

    dientes se pierden de manera prematura, y esto lleva consigo problemas de

    maloclusin, estticos y funcionales.

    La prdida prematura de un diente temporal va a conducir a diversos problemas

    en el desarrollo de la denticin definitiva, sobre todo a prdidas de espacio y

    alteraciones en el crecimiento y desarrollo facial.

    Con los tratamientos pulpares en denticin primaria, en aquellos casos en los que

    est indicado, podemos evitar la prdida prematura del diente temporal. El principal

    objetivo del tratamiento pulpar en un diente afectado es mantener la integridad y salud

    de los tejidos orales1.

    Existen diferentes tipos de tratamientos pulpares para la denticin temporal,

    siendo la pulpotoma el tratamiento de eleccin para dientes primarios con afectacin de

    la pulpa coronal. Consiste en la eliminacin de la parte coronal del tejido pulpar que

    est afectado, preservando as la vitalidad y funcin de todo o parte del tejido radicular

    remanente mediante la aplicacin de un material especfico.

    Son varios los agentes que se han utilizado para las pulpotomas en dientes

    primarios, siendo el formocresol el ms difundido. Estudios clnicos y radiolgicos han

  • INTRODUCCIN

    3

    mostrado que el porcentaje de xito de las pulpotomas realizadas con formocresol

    oscila entre un 90-97%2, 3, pero su uso est siendo muy discutido por los posibles

    efectos txicos en rganos como el rin y el hgado4, 5, su potencial mutagnico y

    carcinognico6 y su respuesta inmunolgica7, as como la afectacin del desarrollo del

    germen del diente permanente8, aunque esta posibilidad hoy en da parece descartada9.

    Por todas estas razones, han aparecido varias alternativas al uso del formocresol

    con distintos resultados clnicos, radiolgicos e histolgicos.

    El hueso liofilizado es un material biocompatible que podra dar resultados

    favorables en el tratamiento de las pulpotomas. Estimula la osteognesis as como la

    cementognesis, y, puesto que la pulpa y dentina son tejidos derivados del mesodermo,

    como el hueso y el cemento, parece lgico pensar que el hueso liofilizado puede inducir

    la formacin de una barrera calcificada sobre el lugar de la amputacin.

    Fadavi y col.10 realizaron pulpotomas con hueso liofilizado en dientes de mono.

    La respuesta pulpar de este agente fue comparada con la del hidrxido de calcio y

    formocresol. Pasados tres meses fueron observadas barreras calcificadas por debajo del

    lugar de amputacin en los dientes tratados con hueso liofilizado. Las clulas

    odontoblsticas presentaban una apariencia normal. El tercio apical era normal,

    apareciendo ocasionalmente clulas inflamatorias crnicas. El hidrxido de calcio

    mostr resultados muy similares a los del hueso liofilizado. No se observaron signos de

    reabsorcin radicular interna. Sin embargo, esto podra ser debido al corto perodo de

    estudio, y es posible que el alto pH del hidrxido de calcio pueda iniciar la reabsorcin

  • INTRODUCCIN

    4

    interna despus de un largo perodo de tiempo. En los dientes tratados con formocresol

    fue evidente la necrosis en el tejido que estaba en contacto directo con el agente.

    Por este motivo consideramos la necesidad de realizar un trabajo con la

    aplicacin de agentes biocompatibles, como el hueso liofilizado y la comparacin

    posterior con el clsico formocresol, valorando as su respuesta pulpar y heptica.

  • 5

    2- REVISIN BIBLIOGRFICA

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    6

    2- REVISIN BIBLIOGRFICA

    El tratamiento pulpar de la denticin primaria difiere del que se hace en dientes

    permanentes por dos razones principales: morfologa y patologa. Su objetivo principal

    consiste en mantenerlos sanos y funcionales hasta la exfoliacin o, al menos, mientras

    sean importantes para el desarrollo de la oclusin. Para obtener el xito del tratamiento

    es fundamental realizar un diagnstico correcto del estado de la pulpa, y para ello se

    precisa de un adecuado conocimiento de la morfologa pulpar11, 12.

    2.1 CARACTERSTICAS PULPARES EN DENTICIN PRIMARIA

    Es importante conocer la morfologa y la histologa de la pulpa para entender el

    fundamento de la teraputica pulpar, as como la reaccin de la pulpa frente a cualquier

    agente irritante12.

    2.1.1 Anatoma pulpar

    En los dientes primarios, la cmara pulpar est muy cerca de la superficie de la

    corona. Los cuernos pulpares se acercan a la superficie externa, las races son ms

    largas y delgadas en relacin con el tamao coronario, y los conductos son ms

    acintados13, 14.

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    7

    La pulpa dentaria est rodeada por dentina y tiene una forma que simula el

    contorno externo de los diferentes dientes. El tejido pulpar se halla en comunicacin con

    el periodonto y el resto del organismo, a travs del orificio apical y los conductos

    accesorios cerca del pice del diente15.

    2.1.2 Histologa pulpar

    La pulpa dentaria forma parte del complejo dentino-pulpar, que tiene su origen

    embriolgico en la papila dental (tejido ectomesenquimtico).

    La pulpa que se aloja en la cmara pulpar es la forma madura de la papila y tiene

    la particularidad de ser el nico tejido blando del diente.

    El tamao de la cavidad pulpar disminuye con la edad por el depsito continuo

    de dentina secundaria, y tambin, por la aposicin localizada y deformante de la dentina

    terciaria que se produce como respuesta ante distintos tipos de noxas.

    Desde el punto de vista estructural, los cuerpos de los odontoblastos se localizan

    en la interfase existente entre la pulpa y la dentina, y su prolongacin principal o

    proceso odontoblstico est situado en el interior de los tbulos dentinarios, recorriendo

    la misma prcticamente todo el espesor dentinario. Desde el punto de vista

    embriolgico, ambos tejidos, dentinario y pulpar, tienen su origen en la papila dentaria

    y funcionalmente los odontoblastos son los responsables de la formacin y

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    8

    mantenimiento de la dentina. Por todas estas razones, se les considera como un tejido

    nico, pero de caractersticas histolgicas diferentes16.

    2.1.2.1 Componentes estructurales de la pulpa

    La pulpa dental es un tejido conectivo laxo, ricamente vascularizado e

    inervado17. En su periferia (unin pulpa-predentina) se encuentran los odontoblastos,

    que son clulas especializadas que se encargan de sintetizar dentina. Est formada por

    un 75% de agua y un 25% de materia orgnica. Esta ltima est constituida por clulas

    y matriz extracelular, representada por fibras y sustancia fundamental16.

    Entre las poblaciones celulares de la pulpa podemos destacar:

    - Odontoblastos: son las clulas tpicas del tejido pulpar, situadas en su periferia

    y adyacente a la predentina. Los odontoblastos conforman, por su disposicin en

    empalizada, la capa odontoblstica16. Durante la dentinognesis, el odontoblasto segrega

    predentina, que se mineraliza, quedando la prolongacin del odontoblasto en su interior

    (tbulos) y su presencia en el interior de los tbulos convierte a la dentina en un tejido

    vital18.

    - Fibroblastos: Son las clulas principales y ms abundantes del tejido conectivo

    pulpar, especialmente en la corona, donde forman la capa denominada rica en clulas.

    Los fibroblastos secretan los precursores de las fibras: colgenas, reticulares y elsticas

    y la sustancia fundamental de la pulpa16, 19.

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    9

    Estas clulas parecen permanecer en un estado de indiferenciacin relativa,

    cuando se las compara con los fibroblastos de la mayor parte de otros tejidos

    conectivos, y se piensa que pueden tener el potencial de originar nuevos odontoblastos

    en la periferia de la pulpa20. Para otros autores, son las clulas mesenquimticas

    indiferenciadas las que pueden diferenciarse en odontoblastos21.

    - Clulas mesenquimticas indiferenciadas: Estas clulas son denominadas

    tambin ectomesenquimticas, pero es importante sealar que derivan del ectodermo de

    las clulas neurales16. Son clulas madre capaces de diferenciarse en diversos tipos de

    clulas, tales como odontoblastos, osteoblastos, fibroblastos y cementoblastos19. El

    nmero de clulas mesenquimticas disminuye con la edad, resultando en una reduccin

    del potencial regenerativo de la pulpa16, 20, 22. Generalmente, se ubican en la regin

    subodontoblstica o en la proximidad de los capilares sanguneos, por lo que pueden

    denominarse clulas perivasculares o pericitos. Esta variedad celular est estrechamente

    vinculada a la microvascularizacin pulpar16.

    -Macrfagos: A menudo denominados histiocitos. Se trata de monocitos que han

    abandonado la corriente circulatoria e ingresado en los tejidos20. Por su capacidad de

    fagocitosis y por participar en el mecanismo de defensa, pertenecen al sistema

    fagoctico mononuclear y, como todas las clulas de este sistema, tienen su origen en

    los monocitos. En los procesos inflamatorios, los histiocitos se transforman en

    macrfagos libres. Su funcin consiste en digerir microorganismos, remover bacterias y

    eliminar clulas muertas16. Pueden fagocitar materiales tales como hemosiderina,

    hidrxido de calcio y partculas de amalgama20.

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    10

    - Otras clulas del tejido pulpar: al examinar los componentes de la pulpa normal

    humana, se pueden identificar otros tipos celulares como: linfocitos, clulas plasmticas

    y, en ocasiones, eosinfilos y mastocitos. La existencia de esas clulas es muy evidente

    en los procesos inflamatorios16.

    En la pulpa hay dos tipos de fibras: colgenas y elsticas. Las fibras de elastina

    estn limitadas a las paredes de las arteriolas y, a diferencia del colgeno, no forman

    parte de la matriz intercelular. La presencia de haces de fibras colgenas formando una

    vaina alrededor de los nervios de la pulpa dental, tambin parece ofrecer hacia ellos

    cierta proteccin durante la enfermedad pulpar20, 23.

    La sustancia fundamental o matriz extracelular, amorfa, est constituida,

    puntualmente, por proteoglicanos y agua. La sustancia fundamental se comporta como

    un verdadero medio interno, a travs del cual las clulas reciben los nutrientes

    provenientes de la sangre arterial, e igualmente los productos de desecho son eliminados

    en l para ser transportados hacia la circulacin eferente16.

    1.2.2.2 Zonas topogrficas de la pulpa

    Por la disposicin de sus componentes estructurales, podemos observar en la

    pulpa cuatro regiones diferentes desde el punto de vista histolgico (Figura 2.1)16.

    Las zonas identificadas desde la predentina (dentina sin mineralizar) hacia la

    pulpa son:

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    11

    - Zona o capa odontoblstica: Es el estrato ms exterior de clulas en la pulpa

    sana. Se encuentra localizada inmediatamente por debajo de la predentina. Esta capa

    est compuesta predominantemente por los cuerpos o somas celulares de los

    odontoblastos. Las proyecciones de los odontoblastos estn ubicadas en el interior de

    los tbulos dentinarios23.

    Su morfologa vara segn la zona de la pulpa, desde las altas clulas prismticas

    en la regin ms coronal, a clulas aplanadas cerca del pice, pasando por otras ms o

    menos cuboidales a nivel medio radicular. Su funcin es principalmente la produccin

    de dentina22.

    - Zona subodontoblstica u oligocelular de Weil: Esta capa est situada por

    debajo de la anterior y se la identifica como una zona pobre en clulas.16 Esta zona es

    atravesada por capilares sanguneos, fibras nerviosas amielnicas y los delgados

    procesos citoplasmticos de los fibroblastos18.

    - Zona rica en clulas: Localizada en una zona ms profunda. Tambin llamada

    estrato subodontoblstico. Este estrato es mucho ms notable en la pulpa coronaria que

    en la pulpa radicular23. Se caracteriza por su alta densidad celular, donde destacan las

    clulas ectomesenquimticas y los fibroblastos16.

    - Zona central de la pulpa o tejido pulpar propiamente dicho: Es la masa central

    de la pulpa. Est formada por el tejido conectivo laxo caracterstico de la pulpa, con sus

    distintos tipos celulares, escasas fibras inmersas en la matriz extracelular amorfa y

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    12

    abundantes vasos y nervios. La poblacin celular est representada esencialmente por

    fibroblastos, clulas ectomesenquimticas y macrfagos de localizacin perivascular16.

    Fig. 2.1. Microfotografa del complejo pulpo dentinario de un diente de rata. Se

    observan las diferentes zonas de la pulpa, predentina y regin interna de la dentina.

    Tcnica por descalcificacin. (H& E, 20X).

    2.1.2.3 Vascularizacin

    Los vasos sanguneos penetran en la pulpa acompaados de fibras nerviosas

    sensitivas y simpticas, y salen de ella a travs del conducto o foramen apical, debido al

    reducido tamao de la pulpa; los vasos sanguneos son de pequeo calibre. Los vasos

    penetrantes o arteriolas son los de mayor tamao. Realizan un recorrido casi rectilneo

    Vasos sanguneos

    Predentina

    Dentina

    Zona oligocelular

    Zona central: Tejido conectivo laxo

    Zona odontoblstica

    Zona rica en clulas

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    13

    hasta llegar a la regin de la pulpa central y en su trayecto emiten pequeas ramas

    colaterales16.

    Existen vasos linfticos en la pulpa. Se originan como vasos pequeos de pared

    delgada en la regin coronaria de la pulpa. Al igual que las vnulas, se vacan en ltima

    instancia en uno o dos vasos mayores que salen de la pulpa por el foramen apical23.

    2.1.2.4 Inervacin

    El tejido pulpar se caracteriza por tener una doble inervacin, sensitiva y

    autnoma. Los nervios penetran en los espacios pulpares a travs del foramen apical en

    compaa de los vasos sanguneos aferentes. Siguen un curso similar a los vasos

    aferentes dentro de la pulpa, comenzando como grandes haces nerviosos en la zona

    central de la pulpa que se arborizan perifricamente en sentido oclusal. Finalmente

    forman un plexo nervioso extenso en la parte coronaria del diente. Este plexo nervioso

    se denomina plexo subodontoblstico o plexo de Raschkow16, 20.

    2.1.2.5 Histiofisiologa pulpar

    La pulpa tiene como funcin esencial la formacin de dentina. La elaboracin de

    la dentina est a cargo de los odontoblastos, y, segn el momento en que sta se

    produce, surgen los distintos tipos de dentina: primaria, secundaria, terciaria o

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    14

    reparativa, consistiendo sta ltima en una barrera calcificada19, y se produce en

    respuesta a distintos irritantes, como la caries16.

    En algunos casos, la pulpa responde a los estmulos agresivos con una

    acumulacin de fibras colgenas ms que con la elaboracin de dentina reparativa. Sin

    embargo, la fibrosis y la formacin de dentina reparativa, a menudo, suceden

    simultneamente, lo que indica que ambos procesos son el reflejo del potencial de

    reparacin23.

    La dentina reparativa presenta menos tbulos y estos tbulos tienden a ser ms

    irregulares y con dimetros mayores. En algunos casos no se forman tbulos. El grado

    de irregularidad de la dentina reparativa probablemente est determinado por factores

    tales como el grado de inflamacin presente, el grado de lesin celular y el estado de

    diferenciacin de los odontoblastos de reemplazo24.

    El tejido pulpar en el diente temporal tiene escasa capacidad reparativa debido a

    su escaso y poco desarrollado estrato subodontoblstico y la regresin del tejido pulpar

    al exfoliarse.

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    15

    2.2 DIAGNSTICO EN PATOLOGA PULPAR

    El xito de los tratamientos pulpares en denticin primaria, depende, sobre todo,

    del diagnstico del estado pulpar, permitiendo al profesional la eleccin del tratamiento

    ms conservador y que ofrezca las mejores posibilidades de xito a largo plazo, con el

    menor riesgo de complicaciones posteriores25.

    Este diagnstico se encuentra dificultado por la compleja comunicacin con el

    paciente infantil, ya que habitualmente no es capaz de relatar correctamente los

    sntomas y responden de manera subjetiva a nuestros cuestionarios11.

    Para poder establecer una teraputica pulpar adecuada en cada caso, se debe

    hacer un completo examen clnico y radiolgico. El dolor dental es uno de los signos

    que determinan el grado de afectacin pulpar. Adems, una correcta exploracin

    radiolgica indicar otros signos que se deben tener en cuenta para el diagnstico de la

    patologa pulpar. Tambin es importante realizar, junto con la historia dental, una

    historia mdica del nio25.

    El problema clnico deriva de que las manifestaciones y los datos que se pueden

    obtener, no se corresponden necesariamente con el estado histolgico de la pulpa,

    pudiendo dar errores en el diagnstico que nos lleven al fracaso del tratamiento11.

    La prueba de sensibilidad y percusin no es muy fiable en los dientes primarios

    debido al aspecto psicolgico involucrado de los nios25, 26.

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    16

    La movilidad anormal de los dientes es otro signo clnico que debemos

    considerar. Debe distinguirse de la movilidad fisiolgica de los dientes prximos a su

    exfoliacin, no siendo tampoco una prueba fiable para determinar el grado de patologa

    pulpar en los dientes primarios12.

    La radiografa nos ayuda en la deteccin de caries profunda con afectacin

    pulpar, pero tiene un valor muy limitado en la determinacin del estado pulpar25, 27.

    Las pruebas elctricas pulpares, junto con las pruebas trmicas, son de escaso

    valor en la denticin primaria por la regresin del tejido pulpar al exfoliarse. Aunque

    pueden indicar existencia de vitalidad, no ofrecen datos fiables en cuanto a la extensin

    de la inflamacin en la pulpa12.

    La capacidad defensiva de la pulpa a la agresin se manifiesta con la formacin

    de dentina reparativa, y, en ocasiones, ante estmulos importantes, la pulpa se defiende

    con una respuesta inflamatoria que podra degenerar en una necrosis pulpar26. Podemos

    encontrar distintas situaciones clnicas en patologa pulpar que podramos simplificar

    como: pulpa sana, pulpitis y pulpa necrtica.

    La pulpa sana implica que es vital y presumiblemente libre de inflamacin, y por

    tanto el diente es asintomtico11, 15.

    En la pulpitis, la pulpa permanece vital e inflamada. Puede ser sintomtica o

    asintomtica. La pulpitis sintomtica, a su vez, puede ser aguda o crnica. La pulpitis

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    17

    aguda se manifiesta por dolor que se inicia con un estmulo y que desaparece al eliminar

    la causa. El pronstico es bueno y la pulpa se puede recuperar si se trata

    adecuadamente. En la pulpitis crnica, la afectacin suele involucrar la pulpa cameral,

    extendindose a la radicular. El dolor suele ser agudo e intenso. Aparece

    espontneamente o desencadenado por un estmulo que no cesa cuando ste

    desaparece11, 26.

    Cuando la pulpa est necrtica hay una desaparicin de toda su actividad

    metablica, con prdida de la vitalidad y degeneracin tisular. Puede acompaarse o no

    de invasin bacteriana. Es frecuente la ausencia de dolor11, 25, 26.

    Conocer los principios de la inflamacin nos puede ayudar a comprender la

    patologa que podemos encontrar en la pulpa y en los tejidos periapicales, as como para

    la realizacin de un diagnstico acertado.

    La inflamacin es una reaccin local del organismo a la accin de un agente

    agresor. Si bien la secuencia de las alteraciones fisiolgicas y morfolgicas

    fundamentales de la reaccin inicial inflamatoria es siempre la misma, los factores

    relacionados con el organismo y el agente agresor modifican el carcter final, la

    extensin y la gravedad de las alteraciones tisulares. La inflamacin tiene como

    finalidad remover o destruir el factor irritante y reparar el dao causado a los tejidos28.

    Los dos componentes ms importantes en la inflamacin pulpar son la

    microcirculacin y la actividad nerviosa sensorial. El proceso inflamatorio en la pulpa

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    18

    no difiere significativamente del de otros tejidos. Sin embargo, existen unas

    peculiaridades que lo caracterizan especialmente: el ambiente fsico de la pulpa,

    condicionado por la dentina y el esmalte, es un espacio cerrado, limitado e inextensible,

    con escasa resistencia al edema. Adems, la vascularizacin pulpar es terminal y, por

    otra parte, presenta la capacidad de formar dentina reparativa29.

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    19

    2.3 TRATAMIENTOS PULPARES EN DENTICIN PRIMARIA

    El objetivo de los tratamientos pulpares es la conservacin del diente sano,

    funcionando como un componente de la denticin11, 12.

    La pulpotoma es uno de los tratamientos pulpares que con ms frecuencia se

    realizan en denticin primaria. Otros tratamientos no tan frecuentes son el recubrimiento

    pulpar indirecto, el directo y la pulpectoma.

    Hasta ahora diversos autores30, 31, 32 han sugerido que la realizacin de

    recubrimientos pulpares en denticin temporal con hidrxido de calcio podran

    ocasionar una metaplasia y provocar reabsorciones internas radiculares. Las

    reabsorciones internas estn relacionadas con la presencia de inflamacin crnica en el

    tejido pulpar residual. La reabsorcin activa se observa en zonas con pocas o ningunas

    clulas inflamatorias, pero que bordean zonas con severos cambios inflamatorios33. Por

    otro lado, el alto contenido celular del tejido pulpar primario puede ser tambin

    responsable de las reabsorciones internas; clulas mesenquimales indiferenciadas

    pueden diferenciarse en odontoclastos, en respuesta al proceso inflamatorio, o bien al

    agente utilizado34.

    No obstante, otros estudios actuales, entre ellos el realizado por Sari y col.35, han

    observado que las reabsorciones internas no son originadas por el hidrxido de calcio,

    sino por el estado previo de inflamacin del tejido pulpar, debido a residuos

    circulatorios que se originan en este proceso, sin relacin con el estado previo de

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    20

    reabsorcin radicular fisiolgica de los dientes temporales, pues los resultados que

    obtuvieron en este estudio, al aplicar el hidrxido de calcio sobre exposiciones pulpares,

    en dientes donde la reabsorcin radicular era entre 1/3 y 2/3 de longitud radicular,

    fueron muy similares a los que obtuvieron en el grupo con menor reabsorcin radicular

    fisiolgica (no mayor que 1/3 de longitud radicular), no encontrndose en ninguno de

    ellos reabsorcin interna.

    2.3.1 Pulpotoma

    La pulpotoma tambin recibe el nombre de biopulpectoma parcial. Es un

    tratamiento pulpar que consiste en la eliminacin de la pulpa cameral inflamada que an

    conserva su vitalidad, complementada con la aplicacin de frmacos que, protegiendo y

    estimulando la pulpa radicular sana, favorecen la cicatrizacin de la misma y la

    formacin de una barrera calcificada de neodentina, permitiendo la conservacin de la

    vitalidad pulpar15, 36, 3.

    El material ideal utilizado en las pulpotomas debera ser bactericida e inocuo

    para la pulpa y tejidos de alrededor, y no interferir con el proceso fisiolgico de

    reabsorcin radicular1. Varios materiales se han empleado en las pulpotomas, siendo el

    formocresol el ms utilizado2, 3, 5.

    El formocresol tiene capacidad fijadora, provocando una desnaturalizacin de

    las protenas de la pulpa radicular ms prxima a la cmara pulpar, difundiendo

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    21

    posteriormente hacia la pulpa ms apical, y fijando los tejidos en mayor o menor

    medida26. Aunque en la actualidad el uso del formocresol ha sido ampliamente

    discutido4, la pulpotoma con formocresol contina siendo el tratamiento de eleccin

    para dientes temporales con afectacin pulpar, en los que se juzga que tanto la

    inflamacin como la degeneracin, o ambos simultneamente, estn confinados a la

    pulpa cameral26.

    El porcentaje de xitos de la pulpotoma depende, en gran medida, de la

    capacidad del profesional para determinar si la inflamacin pulpar est confinada a la

    pulpa coronaria o si ha progresado tambin hacia la pulpa radicular15.

    Por tanto, la pulpotoma est indicada en dientes temporales donde la

    inflamacin pulpar est limitada a la pulpa cameral, sin que existan indicadores en la

    historia previa, la exploracin o las radiografas de que hay afectacin de la pulpa

    radicular. Si sta existe y se observa la presencia de una patologa en la bifurcacin,

    reabsorciones o lisis atpica, la pulpotoma con formocresol estar contraindicada, ya

    que podra fracasar, y, en ese caso, se valorar el tratamiento de pulpectoma o la

    extraccin si estuviese indicado. Adems, habr que considerar que los dientes sean

    restaurables y poseer por lo menos 2/3 de raz13, 17.

    As, las contraindicaciones de la pulpotoma en dientes temporales son: dientes

    no restaurables, dientes prximos a la exfoliacin sin hueso que recubra la corona del

    diente permanente, una historia de dolor espontneo, evidencia de patologa periapical o

    de furca, una pulpa que no sangra, imposibilidad de detener la hemorragia despus de la

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    22

    amputacin pulpar, pulpa con drenaje seroso o purulento, presencia de una fstula, dolor

    a la percusin y movilidad excesiva1.

    El pronstico de la pulpotoma es favorable siempre y cuando el diagnstico y la

    tcnica utilizada sean los correctos. Es necesario efectuar controles peridicos de

    seguimiento mediante radiografas y evaluar los sntomas clnicos en intervalos

    semestrales y anuales38.

    2.3.2 Pulpectoma

    La pulpectoma o biopulpectoma total es un tratamiento pulpar que consiste en

    la eliminacin de la pulpa vital, tanto cameral como radicular, ya que, en este caso, la

    pulpa radicular tambin est afectada.

    El procedimiento de pulpectoma est indicado en los dientes que tienen

    evidencias de inflamacin crnica o necrosis en la pulpa radicular1. El diagnstico lo

    hacemos en funcin de la presencia de los signos y sntomas siguientes: dolor intenso,

    lancinante y persistente que aparece espontneamente o desencadenado por un estmulo,

    pero que no cesa cuando ste desaparece, existe hipersensibilidad a la percusin y a la

    palpacin, y el tejido pulpar expuesto es de color rojo oscuro con sangrado abundante11.

    En los dientes temporales, el material utilizado para las pulpectomas debe ser

    reabsorbible, y tambin, habr que tener en cuenta la complejidad del conducto

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    23

    radicular que dificulta su limpieza, la colaboracin del paciente peditrico, y los

    problemas sistmicos si los hubiese39.

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    24

    2.4 ALTERNATIVAS TERAPUTICAS EN LAS PULPOTOMAS

    La pulpotoma contina siendo el tratamiento de eleccin para dientes primarios con

    exposicin pulpar, donde la pulpa cameral est inflamada, mientras que la pulpa radicular

    permanece vital. Todo el tejido pulpar inflamado es eliminado, quedando el tejido radicular

    remanente cubierto por un material. El material ideal debera ser bactericida, inocuo para el

    tejido pulpar y estructuras de alrededor, promover la curacin del tejido pulpar y no producir

    reabsorcin radicular1. Normalmente se utiliza el formocresol, debido al alto porcentaje de xito

    clnico y radiolgico que presenta, aunque en la actualidad su uso est siendo discutido por sus

    potenciales efectos txicos3, 4.

    Se han desarrollado distintas alternativas al uso del formocresol: agentes como el

    glutaraldehido40, 41 y el sulfato frrico42, 43, 44, materiales biocompatibles como el colgeno45, 46, 47,

    hueso liofilizado10, 48 y protenas morfogenticas formadoras de hueso49, 50, tcnicas como la

    electrocoagulacin 51, 52 o la aplicacin de lser53. El objetivo de estos materiales es permitir

    mantener la vitalidad y funcin del tejido pulpar remanente, as como favorecer su reparacin.

    Ranly54 establece una clasificacin del tratamiento de pulpotoma segn los siguientes

    objetivos teraputicos:

    1- Desvitalizacin o fijacin del tejido, cuyo objetivo es destruir el tejido vital

    (momificacin, cauterizacin).

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    25

    2- Preservacin, es decir, la conservacin de la mayor parte del tejido pulpar

    vital que no induce dentina reparativa (mnima desvitalizacin sin

    induccin).

    3- Regeneracin o estimulacin de un puente de dentina (induccin,

    reparacin).

    2.4.1 Desvitalizacin

    El primer objetivo de tratamiento de pulpotoma de dientes primarios fue la

    desvitalizacin. Se basa en la destruccin de tejido vital y est representada

    principalmente por el formocresol, la electrocoagulacin y el lser54.

    2.4.1.1 Formocresol

    Durante el desarrollo de los tratamientos pulpares a principios de siglo XX, se

    formularon muchas combinaciones de sustancias para fijar o momificar el tejido

    pulpar, ms que para restaurar o preservar su vitalidad. Se habl de que la pulpa

    desvitalizada y momificada quedaba como un tejido estructuralmente intacto y de que el

    punto de unin entre el tejido desvitalizado y el tejido vivo se encontraba bien

    demarcado por una zona de granulacin con infiltraciones de leucocitos y linfocitos,

    dando lugar a un tejido de granulacin definitivo55. Anteriormente, Lepkowski56 dio

    cuenta del uso del formaldehdo para tratar el tejido pulpar inflamado.

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    26

    El formocresol o tricresolformol es un medicamento utilizado para la fijacin de

    la pulpa26. Fue introducido en la teraputica endodncica en 1904 por Buckley57, cuya

    frmula original inclua partes iguales de formocresol y de cresol.

    En la actualidad, la pulpotoma con formocresol contina siendo el tratamiento

    de eleccin para dientes primarios con exposicin de pulpa vital, donde tanto la

    inflamacin como la degeneracin, o ambas simultneamente, estn limitadas a la pulpa

    coronaria, mientras que la pulpa radicular permanece libre de inflamacin12, 14, 26.

    La tcnica de pulpotoma con formocresol es una modificacin de la comunicada

    por Sweet58 en 1930, empezando con un procedimiento de cinco visitas, ms tarde

    reducido a tres visitas59. Actualmente se realiza en una nica visita, y comprende la

    aplicacin durante cinco minutos sobre la pulpa radicular de una solucin al 20% del

    formocresol de Buckley, compuesta por 19% de formaldehdo y 35% de cresol en un

    medio de glicerina y agua25, 60.

    La concentracin 1:5 de esta frmula se prepara mezclando bien, primero tres

    partes de glicerina con una parte de agua destilada. A continuacin, se mezcla una parte

    de formocresol con las cuatro partes de diluyente2, 3.

    Estudios clnicos y radiolgicos han observado un xito del 70% al 97% en las

    pulpotomas realizadas con formocresol1, 3. Coll y col.61, en un estudio con incisivos

    primarios humanos, valoraron el xito clnico y radiolgico de las pulpotomas con

    formocresol (frmula de Buckley). Los criterios clnicos y radiolgicos fueron los

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    27

    siguientes: inflamacin gingival o fstula, exudado purulento en el margen gingival,

    movilidad anormal, dolor, reabsorciones internas, reabsorciones externas, y patologa

    periapical. Los resultados mostraron que el xito clnico y radiolgico fue del 85,7% a

    los 43,8 meses de media.

    Alacam32, en un estudio con molares primarios humanos, encontr que al cabo

    de un ao el xito clnico de las pulpotomas con formocresol a concentracin total era

    el 91,3% y el xito radiolgico el 82,6%. Los criterios clnicos y radiolgicos para la

    evaluacin fueron: dolor, estado de los tejidos vecinos, sensibilidad trmica,

    sensibilidad a la percusin, patologa periapical y reabsorciones radiculares.

    Prakash y col.62, al utilizar formocresol diluido a 1/5, observaron en molares

    primarios humanos que el xito clnico y radiolgico era de un 90% a los 6 meses del

    tratamiento.

    Domnguez Reyes y col.63, en pulpotomas con formocresol a concentracin

    total en molares primarios humanos, observaron a los 24 meses que el xito era del

    100% si se consideraban signos clnicos y radiolgicos como dolor, movilidad, flemn,

    fstula e imgenes en los tejidos periapicales.

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    28

    2.4.1.1.1 Propiedades

    La composicin normal del formocresol contiene 19% de formaldehdo, 35% de

    tricresol, en una solucin del 15% de glicerina y 51% de agua, con un pH de

    aproximadamente 5.16, 64, 65.

    Los componentes activos del formocresol son el formaldehdo y el cresol.

    El formaldehdo es la forma ms simple de aldehdo, cuya frmula molecular es

    HCHO6. Es un gas de origen sinttico y se emplea generalmente en solucin acuosa al

    40%, denominada corrientemente Formol o Formalina65.

    El formaldehdo es un potente germicida contra toda clase de

    microorganismos66. Posee un gran poder penetrante y no se inactiva con la presencia de

    materia orgnica. Es un fijador tisular con gran actividad antisptica que reacciona con

    las protenas de la pulpa y bacterias36, 67.

    A concentraciones superiores precipita las protenas y tiene la capacidad de

    desintoxicar las toxinas bacterianas, transformndolas en toxoides que retienen las

    propiedades antignicas, lo que se aprovecha para la preparacin de antgenos no

    txicos.

    El contacto con el formaldehdo o sus soluciones puede ocasionar dermatitis en

    los individuos hipersensibles66. Para reducir la irritacin se ha utilizado en combinacin

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    29

    con cresol, timol y otros fenoles, porque desde el punto de vista de distribucin

    sistmica no es considerable su efecto, puesto que tienen una solubilidad baja en

    soluciones acuosas68.

    Los cresoles son compuestos fenlicos (alquifenoles) que se extraen del

    alquitrn de hulla69. La clase farmacolgica de los fenoles se caracteriza por poner uno

    o ms grupos hidroxilos fijados sobre los tomos de carbono del anillo bencnico. Los

    derivados metilados del fenol son los cresoles, de los que existen tres derivados: el orto,

    meta y para-cresol70. El tricresol corresponde a tres grupos en una suspensin acuosa de

    tres ismeros de metilfenol, orto, meta y paraismeros de cresol, genricamente llamado

    cresol.

    Los derivados fenlicos poseen una alta citotoxicidad, ya que destruyen las

    clulas del tejido, al fijarse a las protenas y lpidos de la membrana celular71. Son un

    potente desinfectante, pero no tienen propiedades fijativas67. La adicin del cresol al

    formaldehdo parece potenciar el efecto del formaldehdo sobre las protenas72.

    La solucin de formocresol que libera formaldehdo se difunde a travs de la

    pulpa, y, al mezclarse con las protenas celulares, fija los tejidos73.

    2.4.1.1.2 Efectos sobre el tejido pulpar

    Se han realizado numerosos estudios clnicos e histolgicos para evaluar la

    respuesta del tejido pulpar al tratamiento con formocresol y se han manifestado

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    30

    diferentes opiniones sobre los resultados obtenidos, que pasan de una presencia de

    infiltrado inflamatorio a una total fijacin de la pulpa y necrosis74.

    Berger75 estudi histolgicamente las reacciones al formocresol de la pulpa en

    dientes temporales. Siete semanas despus de la pulpotoma con formocresol, observ

    un crecimiento de un tejido de granulacin, reemplazando el tejido necrtico de los

    conductos radiculares. Posteriormente, a las 35 semanas, el tejido de granulacin se

    extenda coronalmente cerca del sitio de amputacin. Se form dentina terciaria que

    reparaba pequeas zonas de reabsorcin interna. Este tejido de granulacin se consider

    como una respuesta favorable. Teniendo en cuenta los criterios histolgicos, el 82% de

    los dientes tratados con esta tcnica tuvieron un buen pronstico. Por su parte, Beaver y

    col.76 atribuyeron la aparicin de este tejido de granulacin a un cambio de morfologa

    en el tejido pulpar. Notaron que el tejido tratado con formocresol era reemplazado y que

    su naturaleza se haca fibrtica, pero sostenan que no se trataba de tejido de

    granulacin que se mova a travs del foramen apical, sino ms bien de un cambio del

    tejido original.

    Magnuson33 llev a cabo un estudio en dientes primarios humanos en los que se

    realiz el tratamiento de pulpotoma con formocresol. A los 36 meses, la valoracin

    histolgica de las muestras indic que el tratamiento con formocresol ocasionaba una

    inflamacin crnica del tejido residual y la presencia de reabsorciones internas en la

    mayora de los dientes tratados, aunque en algunos de ellos aparecan zonas reparadas

    con tejido calcificado con caractersticas similares al cemento o hueso trabecular, en

    ninguno apreci la formacin de un puente dentinario.

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    31

    Massler y Mansukhani77 llevaron a cabo una comparacin histolgica sobre los

    efectos del formocresol en dientes temporales y permanentes humanos. Observaron en

    ambos casos, que la fijacin del tejido directamente debajo del formocresol fue

    evidente. Al poco tiempo de aplicacin (7 a 14 das), los tejidos pulpares examinados

    presentaron tres zonas bien definidas:

    1) Zona de fijacin acidfila.

    2) Zona de tincin clara con menor celularidad y menor definicin de las fibras

    (atrofia).

    3) Zona de concentracin de clulas inflamadas en la unin con la zona de

    tincin clara que se propaga hacia apical en tejido pulpar normal.

    Lo mismo observ Speeding78 en su estudio con 20 dientes temporales de

    monos; transcurridos de 17 a 286 das, y en la mayor parte de los casos, los dientes

    tratados con formocresol presentaban tejido vivo normal en el tercio apical del

    conducto. En algunas muestras observ la presencia de infiltraciones leucocitarias y

    desarrollo de osteodentina en las zonas apicales. Posteriormente, Spamer79, en un

    estudio con caninos temporales humanos sin caries, despus de pulpotomas con

    formocresol, tambin distingui las tres zonas caractersticas, incluido el tejido del

    tercio apical, que era normal y sin reaccin inflamatoria aguda, seguida por una

    reaccin inflamatoria crnica, proliferacin de odontoblastos y aumento de fibras

    colgenas. Transcurridos seis meses, se vio depsito de dentina madura y tejido

    conectivo en todos los sectores. A su vez, otros autores concluyen que la reaccin

    histolgica observada en el tejido pulpar despus de la aplicacin del formocresol

    dependera del tiempo que ste era aplicado y de la concentracin usada77, 80.

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    32

    As, Emmerson y col.81 tambin indicaron que el efecto sobre la pulpa variaba

    segn el tiempo que el formocresol estaba en contacto con este tejido. Trataron molares

    primarios con formocresol durante perodos de cinco minutos a tres semanas. La

    evaluacin microscpica indic que la accin del formocresol se produca dentro de los

    primeros cinco minutos de aplicacin. Una aplicacin de cinco minutos originaba una

    fijacin superficial del tejido normal, mientras que una aplicacin sellada por tres das

    produca degeneracin clcica, observndose una calcificacin lineal a lo largo de las

    paredes de los conductos radiculares. Llegaron a la conclusin de que la pulpotoma con

    formocresol en dientes temporales puede ser clasificada como vital o no vital, segn la

    duracin de aplicacin de formocresol.

    Existen pocos datos para verificar el tiempo ptimo de aplicacin. Garca Godoy

    y col.82 compararon la respuesta pulpar en dientes de perros despus de la aplicacin de

    formocresol durante uno, tres, y cinco minutos, seguido de la aplicacin de una base de

    xido de zinc-eugenol. Los resultados mostraron que la aplicacin del formocresol

    durante un minuto produca una respuesta inflamatoria menor que la observada a los

    tres y cinco minutos. No obstante, consideraban que eran precisos ms trabajos para

    verificar su propuesta.

    Respecto a la concentracin del formocresol, Loos y col.80 concluyeron que el

    formocresol, diluido a una concentracin de 1:5, aplicado sobre los tejidos, produca la

    respuesta celular deseada con tanta efectividad como el formocresol puro, y an

    permita una recuperacin ms rpida de las clulas afectadas. Consideraban que la

    concentracin 1:5 era la ms segura y con la que se pueden obtener mejores resultados

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    33

    en las pulpotomas. Tambin Morawa y col.2 demostraron que, en humanos, una

    solucin diluida de concentracin 1:5 del formocresol de Buckley para pulpotomas de

    dientes temporales resultaba tan favorable como el uso de formocresol concentrado. A

    su vez, el estudio in vivo en mandriles, realizado por Garca-Godoy72, recomendaba el

    empleo de la concentracin de formocresol al 1:5, y posteriormente Fuks y Bimstein3

    demostraron tambin la efectividad del formocresol diluido para la tcnica de

    pulpotoma en humanos.

    Existe, pues, una evidencia creciente de que la concentracin diluida es

    potencialmente menos txica, e igualmente efectiva que la concentracin total, y se

    recomienda que sea la utilizada para los procedimientos de pulpotoma en los dientes

    primarios2, 3, 72, 80.

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    34

    2.4.1.1.3 Toxicidad

    Numerosos estudios clnicos y radiolgicos han observado un xito del 70% al

    97% en las pulpotomas realizadas con formocresol1-3. Sin embargo, su uso est siendo

    cuestionado por su toxicidad local83, su respuesta inmunolgica7, 84, su distribucin

    sistmica en rganos como rin y el hgado4, 5, y su potencial mutagnico y

    carcinognico6.

    Se ha demostrado que el formocresol es txico cuando se aplica de forma

    local32. Adems, a su poder destructivo, hay que aadirle su alta capacidad de difusin

    local y sistmica, lo que aumenta su toxicidad.

    Estudios histopatolgicos85 demuestran que el formocresol no queda

    necesariamente confinado en el interior del conducto radicular, sino que se difunde

    pocos minutos despus de su aplicacin hacia los tejidos adyacentes. Se ha observado

    una acumulacin de formocresol en la pulpa, la dentina, el ligamento periodontal y el

    hueso que rodea los pices de los dientes que incrementara la toxicidad local del

    formocresol83.

    Rolling y col.84 valoraron la respuesta inmune de formaldehdo, cresol y eugenol

    despus de realizar pulpotomas con formocresol en dientes primarios de nios. Los

    resultados obtenidos no mostraron que existiera una reaccin alrgica a esos

    componentes. No obstante, en un estudio en animales de experimentacin se observ

    que el tejido autlogo fijado por formocresol produca una respuesta inmune, al ser

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    35

    implantado en tejido conectivo o inyectado en los conductos radiculares. El tejido se

    alter desde el punto de vista antignico por el formocresol y activ una respuesta

    linfocitaria mediada por clulas86.

    La distribucin sistmica del formocresol siguiendo a su aplicacin tpica viene

    establecida por estudios en animales y por estudios in vitro. Por esta razn, los datos

    obtenidos no siempre pueden utilizarse para alcanzar conclusiones definitivas en

    humanos87. Estudios en animales han demostrado que el formocresol produce niveles

    detectables de formaldehdo radiactivo en el sistema vascular sanguneo88, 89. As, Myers

    y col.83 realizaron pulpotomas en molares primarios y permanentes de cinco monos,

    usando C14-formaldehdo. Los resultados de su estudio indicaron que cinco minutos de

    exposicin al formocresol en el tejido pulpar resultaba en una absorcin sistmica de

    aproximadamente el 1% de la cantidad aplicada al diente, y que dos horas de aplicacin

    del formocresol marcado no incrementaba la absorcin sistmica. Aunque al realizar

    pulpotomas mltiples en el mismo animal, la absorcin sistmica de C14-formaldehdo

    se incrementaba. Del mismo modo, Pashley y col.88 observaron que el movimiento de

    dicho componente desde el diente era rpido y determinaron que del 5% al 10% del

    formaldehdo marcado, aplicado en la pulpotoma, haba sido absorbido sistmicamente.

    Sin embargo, no contraindicaron su uso, dado que la cantidad de formocresol que puede

    absorberse despus de una pulpotoma es mnima.

    Ranly89 realiz un estudio experimental en ratas, con el fin de cuantificar la

    distribucin sistmica de formaldehdo desde el lugar de la amputacin y, con ello, a

    dosis similares y dosis mltiples observar la morbilidad de los rganos vitales. A 12

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    36

    ratas de 150 gramos de peso cada una, se les realiz una pulpotoma con formaldehdo

    al 19% durante cinco minutos en los primeros molares superiores izquierdos. A las dos

    horas, las ratas fueron sacrificadas y se obtuvieron muestras del tejido pulmonar,

    heptico, renal y muscular, con el fin de valorar la incorporacin de C14-formaldehdo.

    A otro grupo de ratas se les inyect C14-formaldehdo diluido en solucin salina en la

    vena yugular. Los niveles de dosis administrados a las ratas intravenosamente fueron

    10%, 20%, 30%, 40% y 50% de la cantidad de formaldehdo administrado en la

    pulpotoma. Estos porcentajes se usaron para determinar la dosis que se distribuye

    sistmicamente despus de una pulpotoma. Dos horas despus, las ratas fueron

    sacrificadas, y de igual forma se obtuvieron muestras de los tejidos de los rganos

    vitales para su estudio. Los resultados de este estudio mostraron que dos horas despus

    de la pulpotoma, un 30% del formaldehdo que se administra se distribuye

    sistmicamente, observndose niveles en rin, hgado, pulmn, msculo y plasma.

    En una segunda parte90 de la investigacin utilizaron la cantidad cuantificada de

    distribucin sistmica de formaldehdo procedente de una pulpotoma, obtenida en su

    primer estudio como dosis basal para estudiar su toxicidad. Su objetivo aqu era

    administrar incrementos de formaldehdo hasta demostrar la morbilidad sistmica. De

    este modo, el dao sufrido por el tejido podra ser equiparado a la cantidad de

    pulpotomas concurrentes necesarias para alcanzar una carga corporal txica. Los

    resultados mostraban que se necesitaban niveles ms altos que la dosis obtenida del

    tratamiento pulpar, para alcanzar niveles txicos que alterasen los valores bioqumicos.

    Sin embargo, observaron que muchos signos fsicos de toxicidad, tales como el dolor

    respiratorio, lacrimacin y congestin nasal, o incluso el fallo respiratorio total se

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    37

    manifestaron en algunos casos con las dosis ms altas. Incluso as, slo unos cuantos

    anlisis bioqumicos sostenan que las ratas eran receptculos de un agente

    extremadamente txico. Por otro lado, no se observaron nunca hallazgos

    histopatolgicos en el hgado o en el rin, incluso cuando algunos de sus ensayos

    demostraron claros cambios fisiolgicos. Estos resultados no coinciden con los de

    Myers y col.91 que encontraron cambios histolgicos a nivel de hgado y rin. Esto

    podra explicarse por la utilizacin en este ltimo estudio de formocresol y no

    formaldehdo slo, as como por la metodologa seguida (16 pulpotomas en un solo

    animal). Los autores sealaron que 16 pulpotomas en un perro pequeo representan una

    exposicin sistmica mucho mayor al formocresol que la que podra experimentarse

    clnicamente en un humano con varias pulpotomas. Concluyeron, adems, que no

    podan obtenerse implicaciones clnicas con respecto a la absorcin del formocresol en

    este estudio.

    Por otra parte, distintos autores6, 92 han sugerido que el formaldehdo tiene

    potencial mutagnico, y estudios en ratas demuestran que, tras contactos de largos

    perodos con formaldehdo, el epitelio puede pasar a un estado canceroso o

    precanceroso. Se sabe que inhibe la catalasa, enzima involucrada en las mutaciones y

    roturas cromosmicas. Puede reaccionar con nuclesidos, nucletidos y cidos

    nucleicos, un ejemplo claro de cul sera su actividad tumoral y produccin de

    aberraciones cromosmicas por el RNA tratado con formaldehdo. No obstante, Ranly93

    concluy que slo con mltiples pulpotomas, con concentraciones elevadas y tiempos

    de aplicacin largos, se podra producir un dao sistmico, pero aun as no cabra espera

    cambios mutagnicos y carcinognicos.

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    38

    En cuanto a la posible lesin a los sucesores permanentes, son pocos los estudios

    que han establececido una conexin entre la pulpotoma con formocresol en dientes

    temporales y sus posibles consecuencias sobre los sucesores permanentes. Los informes

    ms antiguos se limitan a estudiar los efectos de esta tcnica en el momento de la

    exfoliacin y durante la erupcin de los dientes permanentes. Hay autores que hablan de

    defectos en el esmalte, cambios en la erupcin, rotaciones, malposiciones e incluso

    malformaciones en los dientes permanentes, cuyos predecesores primarios fueron

    tratados con pulpotoma con formocresol8. Sin embargo, otros investigadores no

    encuentran ningn tipo de relacin entre estos sucesos94.

    Mulder y col.94, en un estudio sobre el desarrollo de lesiones de esmalte en

    dientes sucesores permanentes de molares primarios en los que se realizaron

    pulpotomas con formocresol, no encuentran relacin significativa al respecto.

    Realizaron un estudio clnico comparativo de 278 premolares, divididos

    equitativamente en lado tratado y lado control. Estos dientes fueron analizados por dos

    observadores independientes que, al detectar lesiones de esmalte, diferenciaron en todo

    momento entre opacidades e hipoplasias. No hubo diferencias significativas en cuanto a

    la cantidad de lesiones de esmalte entre el lado tratado y el control. La cantidad

    observada de dientes con lesiones de esmalte no se correlaciona con la edad en el

    momento de llevar a cabo la pulpotoma. Por tanto, la pulpotoma con formocresol no

    tiene efectos sobre la mineralizacin de los dientes permanentes, siendo esta tcnica un

    tratamiento con xito en dientes primarios no slo en relacin con la duracin de los

    dientes primarios, sino tambin en cuanto a su efecto sobre los sucesores permanentes.

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    39

    Coll y col.95, en su experiencia sobre dientes primarios no vitales tratados con

    formocresol, observaron, tras el perodo de seguimiento total por cinco aos, muy baja

    incidencia de hipoplasia en premolares.

    Alacam96 estudi 43 pares de dientes permanentes, donde los dientes primarios

    haban sido tratados con formocresol, glutaraldehdo-xido de zinc-eugenol o

    glutaraldehdo-hidrxido de calcio. Concluy que no haba diferencias significativas

    entre el grupo tratado y el grupo control, y tampoco existan diferencias entre los

    distintos tratamientos y entre las distintas superficies evaluadas. Tambin afirma que es

    imposible demostrar la posibilidad de que la edad en la que se realiza la pulpotoma

    puede influir en la formacin del sucesor permanente.

    Igualmente, Magnusson97 afirma que no hay mayor incidencia de hipoplasias,

    aunque la microestructura del esmalte puede estar aparentemente afectada.

    Posteriormente, Wochna y col.98 realizaron pulpotomas con formocresol en 143

    dientes primarios, y examinaron los efectos sobre la mineralizacin de sus sucesores

    permanentes, observando que no hubo accin nociva del frmaco sobre los grmenes de

    los dientes sucesores.

    Domnguez y col.9 estudiaron 40 premolares en cuyos dientes primarios se

    haban realizado con xito pulpotomas con formocresol. Como grupo control, se

    tomaron los 40 premolares contralaterales. Se evaluaron las superficies oclusal, labial y

    lingual, y se observ que no haba diferencias entre ambos grupos. No se apreciaron

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    40

    malposiciones en ninguno de los dos grupos y las pequeas rotaciones existentes en el

    grupo de prueba no fueron mayores que en el grupo control. Tampoco hubo afectacin

    del esmalte de los dientes definitivos.

    A pesar de la controversia sobre la utilizacin del formocresol, estudios clnicos

    y radiolgicos muestran que los porcentajes de xito de las pulpotomas con

    formocresol son muy elevados, por lo que hasta el momento contina siendo

    ampliamente utilizado1, 3, 32, 63.

    2.4.1.2 Electrocoagulacin

    Otra forma no qumica de desvitalizacin que aparece durante la ltima dcada

    es la electrocoagulacin99. En el momento en el que fue evidente que la hemostasia

    obtenida tras la amputacin de la pulpa cameral, antes de la colocacin del

    medicamento tena gran influencia sobre el xito de la pulpotoma, se pens en la

    electrocoagulacin como mtodo alternativo a la aplicacin de frmacos. Mientras que

    la momificacin elimina la infeccin pulpar y la vitalidad con puentes qumicos, la

    electrociruga carboniza y desnaturaliza por calor la pulpa y la contaminacin

    bacteriana54.

    La tcnica de la pulpotoma con electrocoagulacin consiste en la eliminacin de

    la pulpa cameral, bien sea con los mtodos convencionales o con un electrodo en

    posicin de corte, para despus conseguir la hemostasia de los muones radiculares

    mediante electrocoagulacin a una intensidad de corriente media100.

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    41

    Actualmente, son varios los estudios que se han llevado a cabo para evaluar los

    resultados clnicos e histolgicos de las pulpotomas con electrocoagulacin52.

    Experimentalmente, se ha observado que la pulpotoma con electrocoagulacin incita

    una reabsorcin radicular patolgica y prdida de hueso en el rea de furcacin51, y el

    espectro de efectos pulpares incluye inflamacin aguda y crnica, edema, fibrosis y

    necrosis difusa101.

    Laws102 , en 1957, ya describi el uso de la electrocoagulacin sobre pulpas de

    dientes permanentes. Posteriormente, Yakushiji103 sugiri que la pulpotoma con

    electrocoagulacin podra ser til, particularmente cuando el electrodo tena un

    rendimiento bajo y de una duracin breve. Document el uso del electrobistur en

    pulpotomas de caninos primarios humanos, pero fueron muy pocos los dientes seguidos

    para su valoracin.

    Anderman104 describi la pulpotoma con electrocoagulacin en dientes

    primarios como un mtodo fcil, eficaz y que estaba relativamente libre de

    complicaciones postoperatorias.

    Ruemping y col.99 contrastaron histolgicamente la respuesta pulpar al

    tratamiento con formocresol y con electrocoagulacin en incisivos y molares primarios

    y permanentes de monos durante un perodo mximo de ocho semanas. Los resultados

    de este estudio demostraron que, histolgicamente, los dientes tratados con

    electrocoagulacin respondan tan favorablemente como los tratados con formocresol a

    los dos meses del postoperatorio. No encontraron evidencias de lesin periapical, de

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    42

    furca o necrosis total en ninguno de los dos tratamientos. Sin embargo, Shulman y col.51

    encontraron que la tcnica de pulpotoma realizada con electrocoagulacin usada en su

    estudio con dientes de monos produca reabsorcin radicular patolgica y lesin

    periapical o de furca. Compararon histolgicamente la respuesta pulpar del formocresol

    incorporado al xido de zinc-eugenol, de la electrocoagulacin y de la

    electrocoagulacin seguida de la aplicacin de formocresol mezclado con xido de zinc-

    eugenol, durante un perodo de 3 a 65 das. Los dientes tratados con formocresol

    mostraron menor porcentaje de reabsorcin radicular y lesin periapical que con la

    tcnica de electrocoagulacin. La aplicacin de formocresol en la base de xido de zinc-

    eugenol en los dientes tratados con electrocoagulacin no mejoraba los resultados que

    consegua por s sola la electrocoagulacin. Encontraron que la tcnica con

    electrocoagulacin no pareca un mtodo efectivo para las pulpotomas. Quizs la

    principal diferencia entre los estudios fue que mientras Ruemping y col.99 amputaron la

    pulpa cameral mecnicamente, y entonces trataron la pulpa remanente de los muones

    pulpares mediante electrocoagulacin, Shulman y col.51 usaron la electrociruga para

    remover la pulpa cameral y para tratar los muones pulpares. La excesiva produccin de

    calor, como consecuencia de la electrocoagulacin, pudo, probablemente, influir en sus

    resultados.

    Shaw y col.101, en 1987, llevaron a cabo un estudio en monos para evaluar la

    respuesta histolgica en dientes primarios tras la pulpotoma con electrocoagulacin y

    con formocresol. Fueron controlados durante perodos de una hora, tres meses, cuatro

    meses, cinco meses y seis meses. La respuesta pulpar fue la misma con las dos tcnicas

    empleadas, consistiendo en una inflamacin crnica limitada al tercio coronal.

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    43

    Tambin en ese mismo ao, Sheller y Morton100 utilizaron 11 caninos primarios

    humanos, para estudiar los efectos de la tcnica de pulpotoma con electrocoagulacin.

    El xito clnico y radiolgico 100 das despus del tratamiento se obtuvo en diez

    dientes. Los resultados mostraron una respuesta pulpar variable, y asociada con la

    cantidad de reabsorcin apical antes del tratamiento.

    Lpez Nicols y col.105, en 1993, utilizaron la tcnica de electrocoagulacin para

    valorar los resultados clnicos y radiolgicos en dientes temporales que requeran un

    tratamiento de pulpotoma, siendo la evolucin clnica y radiolgica de la muestra a los

    seis meses, con un control a la semana, al mes y a los tres meses, satisfactoria en un

    97% de los casos.

    Mack y Dean106, en 1993, realizaron un estudio retrospectivo en humanos para

    evaluar el xito clnico y radiolgico de pulpotomas en molares primarios con

    electrocoagulacin, siendo el xito de 99.4%, comparado ste con un estudio de

    condiciones similares de pulpotoma con formocresol (93.9%), siendo la diferencia

    estadsticamente significativa.

    ztas y col.107, en 1994, evaluaron comparativamente la respuesta histolgica

    pulpar tras la pulpotoma realizada con electrociruga frente al formocresol. Se

    escogieron 16 segundos molares de perros de un ao de edad. Los dientes de la

    hemiarcada derecha fueron tratados con pulpotoma al formocresol convencional,

    mientras que a los del lado izquierdo se les aplic el bistur elctrico. Posteriormente,

    tras dos meses, se sacrificaron los animales y se realiz la evaluacin histolgica de los

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    44

    dientes con pulpotoma. Sus resultados indicaron que la tcnica con electrobistur no

    mantena la pulpa en condiciones vitales, sino que por el contrario, se vio una evolucin

    hacia la necrosis de la misma. As mismo, indicaron que el formocresol es

    histolgicamente superior a la electrociruga.

    Al no disponer de unos resultados concluyentes y uniformes entre los distintos

    autores, son necesarios ms estudios sobre el tema, con poblaciones ms amplias, un

    control ms prolongado en el tiempo y en humanos, para obviar las diferencias entre

    especies y llevar a cabo un anlisis clnico, radiolgico as como tambin histolgico.

    2.4.1.3 Lser

    Otra opcin teraputica que se plantea para las pulpotomas en dientes

    temporales es la utilizacin de la radiacin lser. Concretamente, el lser de dixido de

    carbono (CO2) ha sido experimentado con el fin de verificar las ventajas e

    inconvenientes de su accin en el tejido pulpar y estructuras de alrededor108, 109.

    Segn Ranly54, el lser podra vencer los dficits histolgicos originados por la

    electrocoagulacin. Idealmente, la irradiacin del lser podra crear una zona superficial

    de necrosis por coagulacin que permaneciera compatible con el tejido subyacente y

    que aislara la pulpa de los efectos adversos de la sub-base. Sin embargo, slo se han

    realizado trabajos exploratorios con el lser en la teraputica pulpar109.

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    45

    El lser de CO2 tiene varias caractersticas deseables comparadas con otros tipos

    de lser y con la tcnica convencional quirrgica110. Una de las ventajas de sta tcnica

    es la ausencia de hemorragia y el menor dao mecnico a la pulpa subyacente12,

    contribuyendo a conseguir mejor respuesta tisular. El rayo del lser no tiene contacto

    mecnico con el tejido, la incisin no causa trauma sobre la vitalidad del tejido

    remanente pulpar. En suma, la contaminacin bacteriana puede ser evitada111. El lser

    de CO2 emite un rayo infrarrojo, que es fcilmente absorbido por el agua en el tejido

    blando110.

    El tejido pulpar se encuentra rodeado de tejido duro, as el potencial para la

    generacin de calor y retencin durante la radiacin con lser es ms probable que en

    otros tejidos blandos. Especialmente en denticin primaria, donde la estructura del

    diente es ms delgada y pequea en todas las dimensiones, es muy importante

    considerar el aumento de temperatura intrapulpar110.

    En un estudio realizado por Arrastia y col.112, fueron evaluados los efectos

    trmicos de la pulpa de dientes temporales despus de la exposicin directa con

    radiacin lser de CO2. Los resultados que se obtuvieroncon esta radiacin mostraron

    diferencias significativas en el aumento de temperatura sobre el esmalte en todos los

    grupos que recibieron densidades de energa mayor o igual a 8 J/cm2 cuando se compar

    con la temperatura pre-radiacin. Dentro de la pulpa, diferencias significativas fueron

    observadas en todos los grupos que usaron densidades de energa mayor o igual a 44

    J/cm2.

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    46

    Shoji y col.113 investigaron los cambios histolgicos en el tejido pulpar de rata,

    despus de realizar pulpotomas con radiacin lser de CO2. Resultados anmalos

    fueron encontrados en los diferentes tipos de tejido calcificado presentes tras la

    aplicacin de la radiacin.

    Ms investigaciones son necesarias para determinar su efectividad, as como

    tambin el tipo de lser ms rentable que se debe emplear en esta tcnica de pulpotoma.

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    47

    2.4.2 Preservacin

    Podemos incluir una serie de agentes cuyo fin es la conservacin del mximo

    tejido vital, pero sin inducir la formacin de dentina reparativa54. Entre ellos destacan el

    xido de zinc-eugenol, el glutaraldehdo y el sulfato frrico.

    2.4.2.1 xido de zinc-eugenol

    El xido de zinc-eugenol fue el primer agente usado para la preservacin.

    Debido a su popularidad, probablemente nunca conozcamos quin lo inici en la

    prctica. Fue el estudio de Magnuson114 el que mejor demostr la inflamacin resultante

    y la reabsorcin interna. Ahora conocemos que el eugenol posee propiedades

    destructivas115 y no puede ser colocado directamente en la pulpa114, 116, aunque en

    contraposicin, el xido de zinc-eugenol no suprime aparentemente el metabolismo, y

    autolimita sus propiedades irritativas117.

    El xido de zinc-eugenol es la base cavitaria ms utilizada en las pulpotomas de

    dientes primarios. Tambin tiene utilidad como material de obturacin de conductos

    radiculares en la denticin temporal y como medio de cementacin12, 118.

    El eugenol, un derivado del fenol, es conocido como txico y es capaz de

    producir trombosis de los vasos sanguneos al ser aplicado directamente sobre el tejido

    pulpar119. Posee tambin propiedades anestsicas y se usa como calmante para aliviar

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    48

    los sntomas de las pulpitis dolorosas12. Esta propiedad posiblemente surge de su

    capacidad para bloquear la transmisin de los potenciales de accin en las fibras

    nerviosas. Tiene poder antiinflamatorio, inhibiendo la sntesis de las prostaglandinas y

    la quimiotaxis de los leucocitos7. Se adapta muy bien a la dentina, suministrando un

    buen sellado marginal y sus propiedades antibacterianas inhiben el crecimiento

    bacteriano en las paredes cavitarias12.

    Dependiendo de la concentracin de xido de zinc utilizado, as ser la respuesta

    pulpar. A bajas concentraciones, la respuesta farmacolgica del eugenol es ms

    beneficiosa, produciendo un efecto sedativo y antiinflamatorio, mientras que, a elevadas

    concentraciones, produce efectos citotxicos120.

    Cuando el xido de zinc-eugenol es aplicado sobre el tejido dentario, pequeas

    cantidades de eugenol difunden a travs de dentina, alcanzando el tejido pulpar. Sin

    embargo, en contacto directo con el tejido pulpar, la accin antiinflamatoria del xido

    de zinc-eugenol est limitada y es posible que el eugenol irrite la pulpa. Se ha

    demostrado que el eugenol, en contacto directo con la pulpa, produce inflamacin

    crnica y necrosis121. Glass y Zander122 observaron que el xido de zinc-eugenol en

    contacto con la pulpa viva produca inflamacin crnica, formacin de abscesos y

    necrosis de licuefaccin. Dos semanas despus del recubrimiento con xido de zinc-

    eugenol, result evidente la degeneracin de la pulpa en el lugar de la proteccin, as

    como una lesin inflamatoria que se extenda hacia la porcin apical del tejido pulpar.

    Por otra parte, debemos considerar que, aunque el xido de zinc-eugenol en contacto

    directo sobre el tejido pulpar puede producir efectos adversos, cuando se aplican

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    49

    agentes fijadores como el formocresol, el tejido pulpar puede no verse afectado por el

    eugenol118.

    Algunos investigadores adoptaron la tcnica de incorporar unas gotas del

    frmaco dentro del cemento de xido de zinc-eugenol como un agregado que asegurara

    la fijacin pulpar77.

    Berger75 compar los efectos de la pulpotoma con formocresol en una sesin,

    con los efectos de la mezcla de xido de zinc-eugenol ms formocresol, sobre tejidos

    pulpares amputados de dientes temporales humanos expuestos por caries. Los perodos

    de observacin abarcaron de 3 a 38 semanas. Desde el punto de vista clnico y

    radiolgico, se consider que hubo un 97% de xito en los dientes tratados con

    formocresol, mientras que el grupo tratado con xido de zinc-eugenol-formocresol, tuvo

    un 58% de resultados favorables.

    Beaver y col.76 observaron que los resultados microscpicos eran idnticos,

    incorporando o no formocresol a la mezcla de xido de zinc-eugenol, siempre que los

    muones pulpares fueran tratados con el medicamento durante cinco minutos al menos.

    Garca-Godoy72 demostr que el xido de zinc-eugenol ms formocresol

    producen una reaccin inflamatoria ms intensa que cuando se coloca el cemento sin

    formocresol. Ms an, la difusin de formaldehdo incorporado al cemento de xido de

    zinc-eugenol ha sido demostrada por tcnicas in vitro e in vivo. Emmerson y col.81,

    como parte de su estudio, ya haban comparado la respuesta pulpar al formocresol tras

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    50

    diferentes tiempos de aplicacin en minutos. No encontraron diferencias histolgicas

    tras cinco, diez y quince minutos de aplicacin, seguido de la ubicacin sobre los

    muones pulpares de una base de xido de zinc-eugenol ms formocresol. Slo usaron

    un diente para cada una de stas aplicaciones. Solo Venham123 compar los efectos

    histolgicos de los perodos de aplicacin de formocresol menores a cinco minutos, no

    encontrando diferencias histolgicas entre quince segundos y cinco minutos de

    aplicacin, tras los cuales se colocaba la pasta de xido de zinc-eugenol-formocresol.

    Sin embargo, ya que el formaldehdo escapa desde el cemento y, por tanto, aumenta el

    perodo de contacto del medicamento con el tejido pulpar, estos resultados no muestran

    la verdadera respuesta pulpar a los diferentes perodos de aplicacin evaluados. Por esta

    razn, Garca-Godoy, Navakovic y Carvajal82 elaboraron un estudio con el propsito de

    comparar las respuestas pulpares a uno, tres y cinco minutos de aplicacin del

    medicamento, seguidos del empleo de una base de cemento de xido de zinc-eugenol

    sin formocresol. Los resultados de su estudio demostraron que, tras un minuto de

    aplicacin de formocresol, se produjo una menor respuesta inflamatoria y reaccin

    tisular cuando se compararon con tres y cinco minutos de aplicacin. Estos resultados

    difieren de los encontrados por Venham123, que no hall diferencias en la respuesta

    pulpar tras la aplicacin de formocresol durante 15 segundos, cinco minutos o cuando

    slo incorporaba formocresol en el cemento de revestimiento.

    Bimstein124 ha recomendado que el formocresol sea eliminado de la mezcla de

    revestimiento pulpar, con el fin de minimizar los efectos perjudiciales del formocresol.

    Afirma que la incorporacin del medicamento al cemento de xido de zinc-eugenol

    produce una reaccin inflamatoria ms intensa que al utilizarlo slo.

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    51

    Garca-Godoy y col.82 han sugerido que la diferente respuesta pulpar, observada

    en las distintas investigaciones, podra estar relacionada con el cemento de

    revestimiento usado rutinariamente tras la aplicacin de formocresol en la pulpa. Los

    estudios que han evaluado la respuesta pulpar al xido de zinc-eugenol han informado

    resultados del rango de respuesta beneficiosa a bien tolerada125, a pulpitis crnica o

    necrosis pulpar.122 Debido a estos ltimos resultados, la conveniencia de usar este

    cemento en las pulpotomas ha sido cuestionada. Por tanto, el revestimiento de la pulpa,

    previamente tratada con formocresol, debera ser considerado y evaluado en futuros

    estudios.

    2.4.2.2 Glutaraldehdo

    El glutaraldehdo ha sido propuesto como una alternativa al uso del formocresol

    en las pulpotomas de dientes primarios126. En solucin acuosa al 2% es biolgicamente

    aceptable para mantener la vitalidad pulpar despus de un procedimiento de

    pulpotoma25.

    2.4.2.2.1 Propiedades

    El glutaraldehdo se encuentra disponible en solucin acuosa. Es un lquido

    incoloro, soluble en agua y en etanol. Es mejor fijador que el formaldehdo y puede ser

    usado en menor concentracin67. Al ser una molcula de alto peso molecular y contener

    dos grupos aldehdos activos, su penetracin tisular es limitada y se reduce la extensin

  • REVISIN BIBLIOGRFICA

    52

    de la respuesta inflamatoria. Es un excele