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VALORACIN HISTOLGICA DE LA
RESPUESTA PULPAR Y HEPTICA DEL
FORMOCRESOL Y EL HUESO LIOFILIZADO EN
DIENTES DE RATA
M Antonia Alcaina Lorente
2002
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UNIVERSIDAD DE MURCIA
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Dermatologa, Estomatologa y Radiologa y
Medicina Fsica
Tesis Doctoral
VALORACIN HISTOLGICA DE LA RESPUESTA PULPAR Y
HEPTICA DEL FORMOCRESOL Y EL HUESO LIOFILIZADO
EN DIENTES DE RATA
M Antonia Alcaina Lorente
Directores: Prof. Dra. Olga Corts Lillo
Prof. Dr. Carlos Garca Ballesta
Murcia 2002
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Agradecimientos:
A la Dra. Olga Corts Lillo, por la dedicacin e ilusin mostradas en este
trabajo.
Al Dr. Carlos Garca Ballesta, por su inestimable ayuda.
A los Prof. Miguel Snchez y Antonio Bernab, por su colaboracin en la
interpretacin histolgica de las muestras del estudio.
Al Dr. Manuel Canteras, por su asesoramiento en el diseo y tratamiento
estadstico.
Al Sr. Juan Snchez, por su ayuda en la preparacin histolgica de las muestras
del estudio.
A la Prof. Leonor Prez, por su apoyo.
A la Prof. Antonia M Azorn por la supervisin gramatical y ortogrfica del
estudio.
A mi familia, por su comprensin y dedicacin.
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NDICE
1- INTRODUCCIN .....................................................................................................2
2- REVISIN BIBLIOGRFICA ................................................................................6
2.1 CARACTERSTICAS PULPARES EN DENTICIN PRIMARIA .............6
2.1.1 Anatoma pulpar ..............................................................................6 2.1.2 Histologa pulpar .............................................................................7 2.2 DIAGNSTICO EN PATOLOGA PULPAR ............................................15
2.3 TRATAMIENTOS PULPARES EN DENTICIN PRIMARIA ................19
2.3.1 Pulpotoma .....................................................................................20 2.3.2 Pulpectoma ...................................................................................22 2.4 ALTERNATIVAS TERAPUTICAS EN LAS PULPOTOMAS ..............24
2.4.1 DESVITALIZACIN ....................................................................25
2.4.1.1 Formocresol .....................................................................25
2.4.1.1.1 Propiedades ......................................................28 2.4.1.1.2 Efectos sobre el tejido pulpar ...........................29 2.4.1.1.3 Toxicidad ..........................................................34 2.4.1.2 Electrocoagulacin ..........................................................40
2.4.1.3 Lser ................................................................................44
2.4.2 PRESERVACIN .........................................................................47
2.4.2.1 xido de zinc- eugenol ...................................................47
2.4.2.2 Glutaraldehdo ................................................................51
2.4.2.2.1 Propiedades ......................................................51 2.4.2.2.2 Efectos sobre el tejido pulpar ...........................52 2.4.2.2.3 Toxicidad ............................................................57 2.4.3 Sulfato frrico .....................................................................61
2.4.3 REGENERACIN .........................................................................63
2.4.3.1 Hidrxido de calcio .........................................................64
2.4.3.2 Protenas morfogenticas ................................................66
2.4.3.3 Hueso liofilizado .............................................................68
2.4.3.4 Colgeno ..........................................................................69
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2.4.4 OTROS AGENTES .......................................................................70
2.4.4.1 Tetrandrine ......................................................................70
2.4.4.2 Acido hialurnico ............................................................71
2.4.4.3 Agregado de trixido mineral ..........................................71
2.4.4.4 Ledermix .........................................................................73
2.5 ESTRUCTURA Y PATOLOGA DEL HGADO .....................................74
2.6 LA RATA COMO MODELO EXPERIMENTAL EN ESTUDIOS
PULPARES ........................................................................................................82
3- HIPTESIS Y OBJETIVOS ..................................................................................88
3.1 HIPTESIS ..................................................................................................88
3.2 OBJETIVOS .................................................................................................89
4- MATERIAL Y MTODO .......................................................................................91
4.1 MATERIAL ..................................................................................................91
4.2 MTODO .....................................................................................................92
4.2.1 Procedimiento clnico ....................................................................92 4.2.2 Procedimiento histolgico ............................................................100 4.2.3 Anlisis histolgico ......................................................................103 4.2.4 Mtodo estadstico .......................................................................105 5- RESULTADOS .......................................................................................................107
5.1 OBSERVACIN HISTOLGICA ............................................................107
5.2 ESTADSTICA DESCRIPTIVA ................................................................117
6- DISCUSIN ............................................................................................................143
7- CONCLUSIN .......................................................................................................159
8- BIBLIOGRAFA ....................................................................................................161
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1- INTRODUCCIN
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INTRODUCCIN
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1- INTRODUCCIN
La conservacin de los dientes temporales es uno de los objetivos
fundamentales de la Odontopediatra. En la actualidad, algunos de esos
dientes se pierden de manera prematura, y esto lleva consigo problemas de
maloclusin, estticos y funcionales.
La prdida prematura de un diente temporal va a conducir a diversos problemas
en el desarrollo de la denticin definitiva, sobre todo a prdidas de espacio y
alteraciones en el crecimiento y desarrollo facial.
Con los tratamientos pulpares en denticin primaria, en aquellos casos en los que
est indicado, podemos evitar la prdida prematura del diente temporal. El principal
objetivo del tratamiento pulpar en un diente afectado es mantener la integridad y salud
de los tejidos orales1.
Existen diferentes tipos de tratamientos pulpares para la denticin temporal,
siendo la pulpotoma el tratamiento de eleccin para dientes primarios con afectacin de
la pulpa coronal. Consiste en la eliminacin de la parte coronal del tejido pulpar que
est afectado, preservando as la vitalidad y funcin de todo o parte del tejido radicular
remanente mediante la aplicacin de un material especfico.
Son varios los agentes que se han utilizado para las pulpotomas en dientes
primarios, siendo el formocresol el ms difundido. Estudios clnicos y radiolgicos han
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INTRODUCCIN
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mostrado que el porcentaje de xito de las pulpotomas realizadas con formocresol
oscila entre un 90-97%2, 3, pero su uso est siendo muy discutido por los posibles
efectos txicos en rganos como el rin y el hgado4, 5, su potencial mutagnico y
carcinognico6 y su respuesta inmunolgica7, as como la afectacin del desarrollo del
germen del diente permanente8, aunque esta posibilidad hoy en da parece descartada9.
Por todas estas razones, han aparecido varias alternativas al uso del formocresol
con distintos resultados clnicos, radiolgicos e histolgicos.
El hueso liofilizado es un material biocompatible que podra dar resultados
favorables en el tratamiento de las pulpotomas. Estimula la osteognesis as como la
cementognesis, y, puesto que la pulpa y dentina son tejidos derivados del mesodermo,
como el hueso y el cemento, parece lgico pensar que el hueso liofilizado puede inducir
la formacin de una barrera calcificada sobre el lugar de la amputacin.
Fadavi y col.10 realizaron pulpotomas con hueso liofilizado en dientes de mono.
La respuesta pulpar de este agente fue comparada con la del hidrxido de calcio y
formocresol. Pasados tres meses fueron observadas barreras calcificadas por debajo del
lugar de amputacin en los dientes tratados con hueso liofilizado. Las clulas
odontoblsticas presentaban una apariencia normal. El tercio apical era normal,
apareciendo ocasionalmente clulas inflamatorias crnicas. El hidrxido de calcio
mostr resultados muy similares a los del hueso liofilizado. No se observaron signos de
reabsorcin radicular interna. Sin embargo, esto podra ser debido al corto perodo de
estudio, y es posible que el alto pH del hidrxido de calcio pueda iniciar la reabsorcin
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INTRODUCCIN
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interna despus de un largo perodo de tiempo. En los dientes tratados con formocresol
fue evidente la necrosis en el tejido que estaba en contacto directo con el agente.
Por este motivo consideramos la necesidad de realizar un trabajo con la
aplicacin de agentes biocompatibles, como el hueso liofilizado y la comparacin
posterior con el clsico formocresol, valorando as su respuesta pulpar y heptica.
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2- REVISIN BIBLIOGRFICA
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REVISIN BIBLIOGRFICA
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2- REVISIN BIBLIOGRFICA
El tratamiento pulpar de la denticin primaria difiere del que se hace en dientes
permanentes por dos razones principales: morfologa y patologa. Su objetivo principal
consiste en mantenerlos sanos y funcionales hasta la exfoliacin o, al menos, mientras
sean importantes para el desarrollo de la oclusin. Para obtener el xito del tratamiento
es fundamental realizar un diagnstico correcto del estado de la pulpa, y para ello se
precisa de un adecuado conocimiento de la morfologa pulpar11, 12.
2.1 CARACTERSTICAS PULPARES EN DENTICIN PRIMARIA
Es importante conocer la morfologa y la histologa de la pulpa para entender el
fundamento de la teraputica pulpar, as como la reaccin de la pulpa frente a cualquier
agente irritante12.
2.1.1 Anatoma pulpar
En los dientes primarios, la cmara pulpar est muy cerca de la superficie de la
corona. Los cuernos pulpares se acercan a la superficie externa, las races son ms
largas y delgadas en relacin con el tamao coronario, y los conductos son ms
acintados13, 14.
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REVISIN BIBLIOGRFICA
7
La pulpa dentaria est rodeada por dentina y tiene una forma que simula el
contorno externo de los diferentes dientes. El tejido pulpar se halla en comunicacin con
el periodonto y el resto del organismo, a travs del orificio apical y los conductos
accesorios cerca del pice del diente15.
2.1.2 Histologa pulpar
La pulpa dentaria forma parte del complejo dentino-pulpar, que tiene su origen
embriolgico en la papila dental (tejido ectomesenquimtico).
La pulpa que se aloja en la cmara pulpar es la forma madura de la papila y tiene
la particularidad de ser el nico tejido blando del diente.
El tamao de la cavidad pulpar disminuye con la edad por el depsito continuo
de dentina secundaria, y tambin, por la aposicin localizada y deformante de la dentina
terciaria que se produce como respuesta ante distintos tipos de noxas.
Desde el punto de vista estructural, los cuerpos de los odontoblastos se localizan
en la interfase existente entre la pulpa y la dentina, y su prolongacin principal o
proceso odontoblstico est situado en el interior de los tbulos dentinarios, recorriendo
la misma prcticamente todo el espesor dentinario. Desde el punto de vista
embriolgico, ambos tejidos, dentinario y pulpar, tienen su origen en la papila dentaria
y funcionalmente los odontoblastos son los responsables de la formacin y
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REVISIN BIBLIOGRFICA
8
mantenimiento de la dentina. Por todas estas razones, se les considera como un tejido
nico, pero de caractersticas histolgicas diferentes16.
2.1.2.1 Componentes estructurales de la pulpa
La pulpa dental es un tejido conectivo laxo, ricamente vascularizado e
inervado17. En su periferia (unin pulpa-predentina) se encuentran los odontoblastos,
que son clulas especializadas que se encargan de sintetizar dentina. Est formada por
un 75% de agua y un 25% de materia orgnica. Esta ltima est constituida por clulas
y matriz extracelular, representada por fibras y sustancia fundamental16.
Entre las poblaciones celulares de la pulpa podemos destacar:
- Odontoblastos: son las clulas tpicas del tejido pulpar, situadas en su periferia
y adyacente a la predentina. Los odontoblastos conforman, por su disposicin en
empalizada, la capa odontoblstica16. Durante la dentinognesis, el odontoblasto segrega
predentina, que se mineraliza, quedando la prolongacin del odontoblasto en su interior
(tbulos) y su presencia en el interior de los tbulos convierte a la dentina en un tejido
vital18.
- Fibroblastos: Son las clulas principales y ms abundantes del tejido conectivo
pulpar, especialmente en la corona, donde forman la capa denominada rica en clulas.
Los fibroblastos secretan los precursores de las fibras: colgenas, reticulares y elsticas
y la sustancia fundamental de la pulpa16, 19.
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REVISIN BIBLIOGRFICA
9
Estas clulas parecen permanecer en un estado de indiferenciacin relativa,
cuando se las compara con los fibroblastos de la mayor parte de otros tejidos
conectivos, y se piensa que pueden tener el potencial de originar nuevos odontoblastos
en la periferia de la pulpa20. Para otros autores, son las clulas mesenquimticas
indiferenciadas las que pueden diferenciarse en odontoblastos21.
- Clulas mesenquimticas indiferenciadas: Estas clulas son denominadas
tambin ectomesenquimticas, pero es importante sealar que derivan del ectodermo de
las clulas neurales16. Son clulas madre capaces de diferenciarse en diversos tipos de
clulas, tales como odontoblastos, osteoblastos, fibroblastos y cementoblastos19. El
nmero de clulas mesenquimticas disminuye con la edad, resultando en una reduccin
del potencial regenerativo de la pulpa16, 20, 22. Generalmente, se ubican en la regin
subodontoblstica o en la proximidad de los capilares sanguneos, por lo que pueden
denominarse clulas perivasculares o pericitos. Esta variedad celular est estrechamente
vinculada a la microvascularizacin pulpar16.
-Macrfagos: A menudo denominados histiocitos. Se trata de monocitos que han
abandonado la corriente circulatoria e ingresado en los tejidos20. Por su capacidad de
fagocitosis y por participar en el mecanismo de defensa, pertenecen al sistema
fagoctico mononuclear y, como todas las clulas de este sistema, tienen su origen en
los monocitos. En los procesos inflamatorios, los histiocitos se transforman en
macrfagos libres. Su funcin consiste en digerir microorganismos, remover bacterias y
eliminar clulas muertas16. Pueden fagocitar materiales tales como hemosiderina,
hidrxido de calcio y partculas de amalgama20.
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REVISIN BIBLIOGRFICA
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- Otras clulas del tejido pulpar: al examinar los componentes de la pulpa normal
humana, se pueden identificar otros tipos celulares como: linfocitos, clulas plasmticas
y, en ocasiones, eosinfilos y mastocitos. La existencia de esas clulas es muy evidente
en los procesos inflamatorios16.
En la pulpa hay dos tipos de fibras: colgenas y elsticas. Las fibras de elastina
estn limitadas a las paredes de las arteriolas y, a diferencia del colgeno, no forman
parte de la matriz intercelular. La presencia de haces de fibras colgenas formando una
vaina alrededor de los nervios de la pulpa dental, tambin parece ofrecer hacia ellos
cierta proteccin durante la enfermedad pulpar20, 23.
La sustancia fundamental o matriz extracelular, amorfa, est constituida,
puntualmente, por proteoglicanos y agua. La sustancia fundamental se comporta como
un verdadero medio interno, a travs del cual las clulas reciben los nutrientes
provenientes de la sangre arterial, e igualmente los productos de desecho son eliminados
en l para ser transportados hacia la circulacin eferente16.
1.2.2.2 Zonas topogrficas de la pulpa
Por la disposicin de sus componentes estructurales, podemos observar en la
pulpa cuatro regiones diferentes desde el punto de vista histolgico (Figura 2.1)16.
Las zonas identificadas desde la predentina (dentina sin mineralizar) hacia la
pulpa son:
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REVISIN BIBLIOGRFICA
11
- Zona o capa odontoblstica: Es el estrato ms exterior de clulas en la pulpa
sana. Se encuentra localizada inmediatamente por debajo de la predentina. Esta capa
est compuesta predominantemente por los cuerpos o somas celulares de los
odontoblastos. Las proyecciones de los odontoblastos estn ubicadas en el interior de
los tbulos dentinarios23.
Su morfologa vara segn la zona de la pulpa, desde las altas clulas prismticas
en la regin ms coronal, a clulas aplanadas cerca del pice, pasando por otras ms o
menos cuboidales a nivel medio radicular. Su funcin es principalmente la produccin
de dentina22.
- Zona subodontoblstica u oligocelular de Weil: Esta capa est situada por
debajo de la anterior y se la identifica como una zona pobre en clulas.16 Esta zona es
atravesada por capilares sanguneos, fibras nerviosas amielnicas y los delgados
procesos citoplasmticos de los fibroblastos18.
- Zona rica en clulas: Localizada en una zona ms profunda. Tambin llamada
estrato subodontoblstico. Este estrato es mucho ms notable en la pulpa coronaria que
en la pulpa radicular23. Se caracteriza por su alta densidad celular, donde destacan las
clulas ectomesenquimticas y los fibroblastos16.
- Zona central de la pulpa o tejido pulpar propiamente dicho: Es la masa central
de la pulpa. Est formada por el tejido conectivo laxo caracterstico de la pulpa, con sus
distintos tipos celulares, escasas fibras inmersas en la matriz extracelular amorfa y
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REVISIN BIBLIOGRFICA
12
abundantes vasos y nervios. La poblacin celular est representada esencialmente por
fibroblastos, clulas ectomesenquimticas y macrfagos de localizacin perivascular16.
Fig. 2.1. Microfotografa del complejo pulpo dentinario de un diente de rata. Se
observan las diferentes zonas de la pulpa, predentina y regin interna de la dentina.
Tcnica por descalcificacin. (H& E, 20X).
2.1.2.3 Vascularizacin
Los vasos sanguneos penetran en la pulpa acompaados de fibras nerviosas
sensitivas y simpticas, y salen de ella a travs del conducto o foramen apical, debido al
reducido tamao de la pulpa; los vasos sanguneos son de pequeo calibre. Los vasos
penetrantes o arteriolas son los de mayor tamao. Realizan un recorrido casi rectilneo
Vasos sanguneos
Predentina
Dentina
Zona oligocelular
Zona central: Tejido conectivo laxo
Zona odontoblstica
Zona rica en clulas
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REVISIN BIBLIOGRFICA
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hasta llegar a la regin de la pulpa central y en su trayecto emiten pequeas ramas
colaterales16.
Existen vasos linfticos en la pulpa. Se originan como vasos pequeos de pared
delgada en la regin coronaria de la pulpa. Al igual que las vnulas, se vacan en ltima
instancia en uno o dos vasos mayores que salen de la pulpa por el foramen apical23.
2.1.2.4 Inervacin
El tejido pulpar se caracteriza por tener una doble inervacin, sensitiva y
autnoma. Los nervios penetran en los espacios pulpares a travs del foramen apical en
compaa de los vasos sanguneos aferentes. Siguen un curso similar a los vasos
aferentes dentro de la pulpa, comenzando como grandes haces nerviosos en la zona
central de la pulpa que se arborizan perifricamente en sentido oclusal. Finalmente
forman un plexo nervioso extenso en la parte coronaria del diente. Este plexo nervioso
se denomina plexo subodontoblstico o plexo de Raschkow16, 20.
2.1.2.5 Histiofisiologa pulpar
La pulpa tiene como funcin esencial la formacin de dentina. La elaboracin de
la dentina est a cargo de los odontoblastos, y, segn el momento en que sta se
produce, surgen los distintos tipos de dentina: primaria, secundaria, terciaria o
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REVISIN BIBLIOGRFICA
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reparativa, consistiendo sta ltima en una barrera calcificada19, y se produce en
respuesta a distintos irritantes, como la caries16.
En algunos casos, la pulpa responde a los estmulos agresivos con una
acumulacin de fibras colgenas ms que con la elaboracin de dentina reparativa. Sin
embargo, la fibrosis y la formacin de dentina reparativa, a menudo, suceden
simultneamente, lo que indica que ambos procesos son el reflejo del potencial de
reparacin23.
La dentina reparativa presenta menos tbulos y estos tbulos tienden a ser ms
irregulares y con dimetros mayores. En algunos casos no se forman tbulos. El grado
de irregularidad de la dentina reparativa probablemente est determinado por factores
tales como el grado de inflamacin presente, el grado de lesin celular y el estado de
diferenciacin de los odontoblastos de reemplazo24.
El tejido pulpar en el diente temporal tiene escasa capacidad reparativa debido a
su escaso y poco desarrollado estrato subodontoblstico y la regresin del tejido pulpar
al exfoliarse.
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2.2 DIAGNSTICO EN PATOLOGA PULPAR
El xito de los tratamientos pulpares en denticin primaria, depende, sobre todo,
del diagnstico del estado pulpar, permitiendo al profesional la eleccin del tratamiento
ms conservador y que ofrezca las mejores posibilidades de xito a largo plazo, con el
menor riesgo de complicaciones posteriores25.
Este diagnstico se encuentra dificultado por la compleja comunicacin con el
paciente infantil, ya que habitualmente no es capaz de relatar correctamente los
sntomas y responden de manera subjetiva a nuestros cuestionarios11.
Para poder establecer una teraputica pulpar adecuada en cada caso, se debe
hacer un completo examen clnico y radiolgico. El dolor dental es uno de los signos
que determinan el grado de afectacin pulpar. Adems, una correcta exploracin
radiolgica indicar otros signos que se deben tener en cuenta para el diagnstico de la
patologa pulpar. Tambin es importante realizar, junto con la historia dental, una
historia mdica del nio25.
El problema clnico deriva de que las manifestaciones y los datos que se pueden
obtener, no se corresponden necesariamente con el estado histolgico de la pulpa,
pudiendo dar errores en el diagnstico que nos lleven al fracaso del tratamiento11.
La prueba de sensibilidad y percusin no es muy fiable en los dientes primarios
debido al aspecto psicolgico involucrado de los nios25, 26.
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REVISIN BIBLIOGRFICA
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La movilidad anormal de los dientes es otro signo clnico que debemos
considerar. Debe distinguirse de la movilidad fisiolgica de los dientes prximos a su
exfoliacin, no siendo tampoco una prueba fiable para determinar el grado de patologa
pulpar en los dientes primarios12.
La radiografa nos ayuda en la deteccin de caries profunda con afectacin
pulpar, pero tiene un valor muy limitado en la determinacin del estado pulpar25, 27.
Las pruebas elctricas pulpares, junto con las pruebas trmicas, son de escaso
valor en la denticin primaria por la regresin del tejido pulpar al exfoliarse. Aunque
pueden indicar existencia de vitalidad, no ofrecen datos fiables en cuanto a la extensin
de la inflamacin en la pulpa12.
La capacidad defensiva de la pulpa a la agresin se manifiesta con la formacin
de dentina reparativa, y, en ocasiones, ante estmulos importantes, la pulpa se defiende
con una respuesta inflamatoria que podra degenerar en una necrosis pulpar26. Podemos
encontrar distintas situaciones clnicas en patologa pulpar que podramos simplificar
como: pulpa sana, pulpitis y pulpa necrtica.
La pulpa sana implica que es vital y presumiblemente libre de inflamacin, y por
tanto el diente es asintomtico11, 15.
En la pulpitis, la pulpa permanece vital e inflamada. Puede ser sintomtica o
asintomtica. La pulpitis sintomtica, a su vez, puede ser aguda o crnica. La pulpitis
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REVISIN BIBLIOGRFICA
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aguda se manifiesta por dolor que se inicia con un estmulo y que desaparece al eliminar
la causa. El pronstico es bueno y la pulpa se puede recuperar si se trata
adecuadamente. En la pulpitis crnica, la afectacin suele involucrar la pulpa cameral,
extendindose a la radicular. El dolor suele ser agudo e intenso. Aparece
espontneamente o desencadenado por un estmulo que no cesa cuando ste
desaparece11, 26.
Cuando la pulpa est necrtica hay una desaparicin de toda su actividad
metablica, con prdida de la vitalidad y degeneracin tisular. Puede acompaarse o no
de invasin bacteriana. Es frecuente la ausencia de dolor11, 25, 26.
Conocer los principios de la inflamacin nos puede ayudar a comprender la
patologa que podemos encontrar en la pulpa y en los tejidos periapicales, as como para
la realizacin de un diagnstico acertado.
La inflamacin es una reaccin local del organismo a la accin de un agente
agresor. Si bien la secuencia de las alteraciones fisiolgicas y morfolgicas
fundamentales de la reaccin inicial inflamatoria es siempre la misma, los factores
relacionados con el organismo y el agente agresor modifican el carcter final, la
extensin y la gravedad de las alteraciones tisulares. La inflamacin tiene como
finalidad remover o destruir el factor irritante y reparar el dao causado a los tejidos28.
Los dos componentes ms importantes en la inflamacin pulpar son la
microcirculacin y la actividad nerviosa sensorial. El proceso inflamatorio en la pulpa
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REVISIN BIBLIOGRFICA
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no difiere significativamente del de otros tejidos. Sin embargo, existen unas
peculiaridades que lo caracterizan especialmente: el ambiente fsico de la pulpa,
condicionado por la dentina y el esmalte, es un espacio cerrado, limitado e inextensible,
con escasa resistencia al edema. Adems, la vascularizacin pulpar es terminal y, por
otra parte, presenta la capacidad de formar dentina reparativa29.
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REVISIN BIBLIOGRFICA
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2.3 TRATAMIENTOS PULPARES EN DENTICIN PRIMARIA
El objetivo de los tratamientos pulpares es la conservacin del diente sano,
funcionando como un componente de la denticin11, 12.
La pulpotoma es uno de los tratamientos pulpares que con ms frecuencia se
realizan en denticin primaria. Otros tratamientos no tan frecuentes son el recubrimiento
pulpar indirecto, el directo y la pulpectoma.
Hasta ahora diversos autores30, 31, 32 han sugerido que la realizacin de
recubrimientos pulpares en denticin temporal con hidrxido de calcio podran
ocasionar una metaplasia y provocar reabsorciones internas radiculares. Las
reabsorciones internas estn relacionadas con la presencia de inflamacin crnica en el
tejido pulpar residual. La reabsorcin activa se observa en zonas con pocas o ningunas
clulas inflamatorias, pero que bordean zonas con severos cambios inflamatorios33. Por
otro lado, el alto contenido celular del tejido pulpar primario puede ser tambin
responsable de las reabsorciones internas; clulas mesenquimales indiferenciadas
pueden diferenciarse en odontoclastos, en respuesta al proceso inflamatorio, o bien al
agente utilizado34.
No obstante, otros estudios actuales, entre ellos el realizado por Sari y col.35, han
observado que las reabsorciones internas no son originadas por el hidrxido de calcio,
sino por el estado previo de inflamacin del tejido pulpar, debido a residuos
circulatorios que se originan en este proceso, sin relacin con el estado previo de
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REVISIN BIBLIOGRFICA
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reabsorcin radicular fisiolgica de los dientes temporales, pues los resultados que
obtuvieron en este estudio, al aplicar el hidrxido de calcio sobre exposiciones pulpares,
en dientes donde la reabsorcin radicular era entre 1/3 y 2/3 de longitud radicular,
fueron muy similares a los que obtuvieron en el grupo con menor reabsorcin radicular
fisiolgica (no mayor que 1/3 de longitud radicular), no encontrndose en ninguno de
ellos reabsorcin interna.
2.3.1 Pulpotoma
La pulpotoma tambin recibe el nombre de biopulpectoma parcial. Es un
tratamiento pulpar que consiste en la eliminacin de la pulpa cameral inflamada que an
conserva su vitalidad, complementada con la aplicacin de frmacos que, protegiendo y
estimulando la pulpa radicular sana, favorecen la cicatrizacin de la misma y la
formacin de una barrera calcificada de neodentina, permitiendo la conservacin de la
vitalidad pulpar15, 36, 3.
El material ideal utilizado en las pulpotomas debera ser bactericida e inocuo
para la pulpa y tejidos de alrededor, y no interferir con el proceso fisiolgico de
reabsorcin radicular1. Varios materiales se han empleado en las pulpotomas, siendo el
formocresol el ms utilizado2, 3, 5.
El formocresol tiene capacidad fijadora, provocando una desnaturalizacin de
las protenas de la pulpa radicular ms prxima a la cmara pulpar, difundiendo
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REVISIN BIBLIOGRFICA
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posteriormente hacia la pulpa ms apical, y fijando los tejidos en mayor o menor
medida26. Aunque en la actualidad el uso del formocresol ha sido ampliamente
discutido4, la pulpotoma con formocresol contina siendo el tratamiento de eleccin
para dientes temporales con afectacin pulpar, en los que se juzga que tanto la
inflamacin como la degeneracin, o ambos simultneamente, estn confinados a la
pulpa cameral26.
El porcentaje de xitos de la pulpotoma depende, en gran medida, de la
capacidad del profesional para determinar si la inflamacin pulpar est confinada a la
pulpa coronaria o si ha progresado tambin hacia la pulpa radicular15.
Por tanto, la pulpotoma est indicada en dientes temporales donde la
inflamacin pulpar est limitada a la pulpa cameral, sin que existan indicadores en la
historia previa, la exploracin o las radiografas de que hay afectacin de la pulpa
radicular. Si sta existe y se observa la presencia de una patologa en la bifurcacin,
reabsorciones o lisis atpica, la pulpotoma con formocresol estar contraindicada, ya
que podra fracasar, y, en ese caso, se valorar el tratamiento de pulpectoma o la
extraccin si estuviese indicado. Adems, habr que considerar que los dientes sean
restaurables y poseer por lo menos 2/3 de raz13, 17.
As, las contraindicaciones de la pulpotoma en dientes temporales son: dientes
no restaurables, dientes prximos a la exfoliacin sin hueso que recubra la corona del
diente permanente, una historia de dolor espontneo, evidencia de patologa periapical o
de furca, una pulpa que no sangra, imposibilidad de detener la hemorragia despus de la
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REVISIN BIBLIOGRFICA
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amputacin pulpar, pulpa con drenaje seroso o purulento, presencia de una fstula, dolor
a la percusin y movilidad excesiva1.
El pronstico de la pulpotoma es favorable siempre y cuando el diagnstico y la
tcnica utilizada sean los correctos. Es necesario efectuar controles peridicos de
seguimiento mediante radiografas y evaluar los sntomas clnicos en intervalos
semestrales y anuales38.
2.3.2 Pulpectoma
La pulpectoma o biopulpectoma total es un tratamiento pulpar que consiste en
la eliminacin de la pulpa vital, tanto cameral como radicular, ya que, en este caso, la
pulpa radicular tambin est afectada.
El procedimiento de pulpectoma est indicado en los dientes que tienen
evidencias de inflamacin crnica o necrosis en la pulpa radicular1. El diagnstico lo
hacemos en funcin de la presencia de los signos y sntomas siguientes: dolor intenso,
lancinante y persistente que aparece espontneamente o desencadenado por un estmulo,
pero que no cesa cuando ste desaparece, existe hipersensibilidad a la percusin y a la
palpacin, y el tejido pulpar expuesto es de color rojo oscuro con sangrado abundante11.
En los dientes temporales, el material utilizado para las pulpectomas debe ser
reabsorbible, y tambin, habr que tener en cuenta la complejidad del conducto
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radicular que dificulta su limpieza, la colaboracin del paciente peditrico, y los
problemas sistmicos si los hubiese39.
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2.4 ALTERNATIVAS TERAPUTICAS EN LAS PULPOTOMAS
La pulpotoma contina siendo el tratamiento de eleccin para dientes primarios con
exposicin pulpar, donde la pulpa cameral est inflamada, mientras que la pulpa radicular
permanece vital. Todo el tejido pulpar inflamado es eliminado, quedando el tejido radicular
remanente cubierto por un material. El material ideal debera ser bactericida, inocuo para el
tejido pulpar y estructuras de alrededor, promover la curacin del tejido pulpar y no producir
reabsorcin radicular1. Normalmente se utiliza el formocresol, debido al alto porcentaje de xito
clnico y radiolgico que presenta, aunque en la actualidad su uso est siendo discutido por sus
potenciales efectos txicos3, 4.
Se han desarrollado distintas alternativas al uso del formocresol: agentes como el
glutaraldehido40, 41 y el sulfato frrico42, 43, 44, materiales biocompatibles como el colgeno45, 46, 47,
hueso liofilizado10, 48 y protenas morfogenticas formadoras de hueso49, 50, tcnicas como la
electrocoagulacin 51, 52 o la aplicacin de lser53. El objetivo de estos materiales es permitir
mantener la vitalidad y funcin del tejido pulpar remanente, as como favorecer su reparacin.
Ranly54 establece una clasificacin del tratamiento de pulpotoma segn los siguientes
objetivos teraputicos:
1- Desvitalizacin o fijacin del tejido, cuyo objetivo es destruir el tejido vital
(momificacin, cauterizacin).
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2- Preservacin, es decir, la conservacin de la mayor parte del tejido pulpar
vital que no induce dentina reparativa (mnima desvitalizacin sin
induccin).
3- Regeneracin o estimulacin de un puente de dentina (induccin,
reparacin).
2.4.1 Desvitalizacin
El primer objetivo de tratamiento de pulpotoma de dientes primarios fue la
desvitalizacin. Se basa en la destruccin de tejido vital y est representada
principalmente por el formocresol, la electrocoagulacin y el lser54.
2.4.1.1 Formocresol
Durante el desarrollo de los tratamientos pulpares a principios de siglo XX, se
formularon muchas combinaciones de sustancias para fijar o momificar el tejido
pulpar, ms que para restaurar o preservar su vitalidad. Se habl de que la pulpa
desvitalizada y momificada quedaba como un tejido estructuralmente intacto y de que el
punto de unin entre el tejido desvitalizado y el tejido vivo se encontraba bien
demarcado por una zona de granulacin con infiltraciones de leucocitos y linfocitos,
dando lugar a un tejido de granulacin definitivo55. Anteriormente, Lepkowski56 dio
cuenta del uso del formaldehdo para tratar el tejido pulpar inflamado.
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El formocresol o tricresolformol es un medicamento utilizado para la fijacin de
la pulpa26. Fue introducido en la teraputica endodncica en 1904 por Buckley57, cuya
frmula original inclua partes iguales de formocresol y de cresol.
En la actualidad, la pulpotoma con formocresol contina siendo el tratamiento
de eleccin para dientes primarios con exposicin de pulpa vital, donde tanto la
inflamacin como la degeneracin, o ambas simultneamente, estn limitadas a la pulpa
coronaria, mientras que la pulpa radicular permanece libre de inflamacin12, 14, 26.
La tcnica de pulpotoma con formocresol es una modificacin de la comunicada
por Sweet58 en 1930, empezando con un procedimiento de cinco visitas, ms tarde
reducido a tres visitas59. Actualmente se realiza en una nica visita, y comprende la
aplicacin durante cinco minutos sobre la pulpa radicular de una solucin al 20% del
formocresol de Buckley, compuesta por 19% de formaldehdo y 35% de cresol en un
medio de glicerina y agua25, 60.
La concentracin 1:5 de esta frmula se prepara mezclando bien, primero tres
partes de glicerina con una parte de agua destilada. A continuacin, se mezcla una parte
de formocresol con las cuatro partes de diluyente2, 3.
Estudios clnicos y radiolgicos han observado un xito del 70% al 97% en las
pulpotomas realizadas con formocresol1, 3. Coll y col.61, en un estudio con incisivos
primarios humanos, valoraron el xito clnico y radiolgico de las pulpotomas con
formocresol (frmula de Buckley). Los criterios clnicos y radiolgicos fueron los
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siguientes: inflamacin gingival o fstula, exudado purulento en el margen gingival,
movilidad anormal, dolor, reabsorciones internas, reabsorciones externas, y patologa
periapical. Los resultados mostraron que el xito clnico y radiolgico fue del 85,7% a
los 43,8 meses de media.
Alacam32, en un estudio con molares primarios humanos, encontr que al cabo
de un ao el xito clnico de las pulpotomas con formocresol a concentracin total era
el 91,3% y el xito radiolgico el 82,6%. Los criterios clnicos y radiolgicos para la
evaluacin fueron: dolor, estado de los tejidos vecinos, sensibilidad trmica,
sensibilidad a la percusin, patologa periapical y reabsorciones radiculares.
Prakash y col.62, al utilizar formocresol diluido a 1/5, observaron en molares
primarios humanos que el xito clnico y radiolgico era de un 90% a los 6 meses del
tratamiento.
Domnguez Reyes y col.63, en pulpotomas con formocresol a concentracin
total en molares primarios humanos, observaron a los 24 meses que el xito era del
100% si se consideraban signos clnicos y radiolgicos como dolor, movilidad, flemn,
fstula e imgenes en los tejidos periapicales.
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2.4.1.1.1 Propiedades
La composicin normal del formocresol contiene 19% de formaldehdo, 35% de
tricresol, en una solucin del 15% de glicerina y 51% de agua, con un pH de
aproximadamente 5.16, 64, 65.
Los componentes activos del formocresol son el formaldehdo y el cresol.
El formaldehdo es la forma ms simple de aldehdo, cuya frmula molecular es
HCHO6. Es un gas de origen sinttico y se emplea generalmente en solucin acuosa al
40%, denominada corrientemente Formol o Formalina65.
El formaldehdo es un potente germicida contra toda clase de
microorganismos66. Posee un gran poder penetrante y no se inactiva con la presencia de
materia orgnica. Es un fijador tisular con gran actividad antisptica que reacciona con
las protenas de la pulpa y bacterias36, 67.
A concentraciones superiores precipita las protenas y tiene la capacidad de
desintoxicar las toxinas bacterianas, transformndolas en toxoides que retienen las
propiedades antignicas, lo que se aprovecha para la preparacin de antgenos no
txicos.
El contacto con el formaldehdo o sus soluciones puede ocasionar dermatitis en
los individuos hipersensibles66. Para reducir la irritacin se ha utilizado en combinacin
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con cresol, timol y otros fenoles, porque desde el punto de vista de distribucin
sistmica no es considerable su efecto, puesto que tienen una solubilidad baja en
soluciones acuosas68.
Los cresoles son compuestos fenlicos (alquifenoles) que se extraen del
alquitrn de hulla69. La clase farmacolgica de los fenoles se caracteriza por poner uno
o ms grupos hidroxilos fijados sobre los tomos de carbono del anillo bencnico. Los
derivados metilados del fenol son los cresoles, de los que existen tres derivados: el orto,
meta y para-cresol70. El tricresol corresponde a tres grupos en una suspensin acuosa de
tres ismeros de metilfenol, orto, meta y paraismeros de cresol, genricamente llamado
cresol.
Los derivados fenlicos poseen una alta citotoxicidad, ya que destruyen las
clulas del tejido, al fijarse a las protenas y lpidos de la membrana celular71. Son un
potente desinfectante, pero no tienen propiedades fijativas67. La adicin del cresol al
formaldehdo parece potenciar el efecto del formaldehdo sobre las protenas72.
La solucin de formocresol que libera formaldehdo se difunde a travs de la
pulpa, y, al mezclarse con las protenas celulares, fija los tejidos73.
2.4.1.1.2 Efectos sobre el tejido pulpar
Se han realizado numerosos estudios clnicos e histolgicos para evaluar la
respuesta del tejido pulpar al tratamiento con formocresol y se han manifestado
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diferentes opiniones sobre los resultados obtenidos, que pasan de una presencia de
infiltrado inflamatorio a una total fijacin de la pulpa y necrosis74.
Berger75 estudi histolgicamente las reacciones al formocresol de la pulpa en
dientes temporales. Siete semanas despus de la pulpotoma con formocresol, observ
un crecimiento de un tejido de granulacin, reemplazando el tejido necrtico de los
conductos radiculares. Posteriormente, a las 35 semanas, el tejido de granulacin se
extenda coronalmente cerca del sitio de amputacin. Se form dentina terciaria que
reparaba pequeas zonas de reabsorcin interna. Este tejido de granulacin se consider
como una respuesta favorable. Teniendo en cuenta los criterios histolgicos, el 82% de
los dientes tratados con esta tcnica tuvieron un buen pronstico. Por su parte, Beaver y
col.76 atribuyeron la aparicin de este tejido de granulacin a un cambio de morfologa
en el tejido pulpar. Notaron que el tejido tratado con formocresol era reemplazado y que
su naturaleza se haca fibrtica, pero sostenan que no se trataba de tejido de
granulacin que se mova a travs del foramen apical, sino ms bien de un cambio del
tejido original.
Magnuson33 llev a cabo un estudio en dientes primarios humanos en los que se
realiz el tratamiento de pulpotoma con formocresol. A los 36 meses, la valoracin
histolgica de las muestras indic que el tratamiento con formocresol ocasionaba una
inflamacin crnica del tejido residual y la presencia de reabsorciones internas en la
mayora de los dientes tratados, aunque en algunos de ellos aparecan zonas reparadas
con tejido calcificado con caractersticas similares al cemento o hueso trabecular, en
ninguno apreci la formacin de un puente dentinario.
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Massler y Mansukhani77 llevaron a cabo una comparacin histolgica sobre los
efectos del formocresol en dientes temporales y permanentes humanos. Observaron en
ambos casos, que la fijacin del tejido directamente debajo del formocresol fue
evidente. Al poco tiempo de aplicacin (7 a 14 das), los tejidos pulpares examinados
presentaron tres zonas bien definidas:
1) Zona de fijacin acidfila.
2) Zona de tincin clara con menor celularidad y menor definicin de las fibras
(atrofia).
3) Zona de concentracin de clulas inflamadas en la unin con la zona de
tincin clara que se propaga hacia apical en tejido pulpar normal.
Lo mismo observ Speeding78 en su estudio con 20 dientes temporales de
monos; transcurridos de 17 a 286 das, y en la mayor parte de los casos, los dientes
tratados con formocresol presentaban tejido vivo normal en el tercio apical del
conducto. En algunas muestras observ la presencia de infiltraciones leucocitarias y
desarrollo de osteodentina en las zonas apicales. Posteriormente, Spamer79, en un
estudio con caninos temporales humanos sin caries, despus de pulpotomas con
formocresol, tambin distingui las tres zonas caractersticas, incluido el tejido del
tercio apical, que era normal y sin reaccin inflamatoria aguda, seguida por una
reaccin inflamatoria crnica, proliferacin de odontoblastos y aumento de fibras
colgenas. Transcurridos seis meses, se vio depsito de dentina madura y tejido
conectivo en todos los sectores. A su vez, otros autores concluyen que la reaccin
histolgica observada en el tejido pulpar despus de la aplicacin del formocresol
dependera del tiempo que ste era aplicado y de la concentracin usada77, 80.
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As, Emmerson y col.81 tambin indicaron que el efecto sobre la pulpa variaba
segn el tiempo que el formocresol estaba en contacto con este tejido. Trataron molares
primarios con formocresol durante perodos de cinco minutos a tres semanas. La
evaluacin microscpica indic que la accin del formocresol se produca dentro de los
primeros cinco minutos de aplicacin. Una aplicacin de cinco minutos originaba una
fijacin superficial del tejido normal, mientras que una aplicacin sellada por tres das
produca degeneracin clcica, observndose una calcificacin lineal a lo largo de las
paredes de los conductos radiculares. Llegaron a la conclusin de que la pulpotoma con
formocresol en dientes temporales puede ser clasificada como vital o no vital, segn la
duracin de aplicacin de formocresol.
Existen pocos datos para verificar el tiempo ptimo de aplicacin. Garca Godoy
y col.82 compararon la respuesta pulpar en dientes de perros despus de la aplicacin de
formocresol durante uno, tres, y cinco minutos, seguido de la aplicacin de una base de
xido de zinc-eugenol. Los resultados mostraron que la aplicacin del formocresol
durante un minuto produca una respuesta inflamatoria menor que la observada a los
tres y cinco minutos. No obstante, consideraban que eran precisos ms trabajos para
verificar su propuesta.
Respecto a la concentracin del formocresol, Loos y col.80 concluyeron que el
formocresol, diluido a una concentracin de 1:5, aplicado sobre los tejidos, produca la
respuesta celular deseada con tanta efectividad como el formocresol puro, y an
permita una recuperacin ms rpida de las clulas afectadas. Consideraban que la
concentracin 1:5 era la ms segura y con la que se pueden obtener mejores resultados
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en las pulpotomas. Tambin Morawa y col.2 demostraron que, en humanos, una
solucin diluida de concentracin 1:5 del formocresol de Buckley para pulpotomas de
dientes temporales resultaba tan favorable como el uso de formocresol concentrado. A
su vez, el estudio in vivo en mandriles, realizado por Garca-Godoy72, recomendaba el
empleo de la concentracin de formocresol al 1:5, y posteriormente Fuks y Bimstein3
demostraron tambin la efectividad del formocresol diluido para la tcnica de
pulpotoma en humanos.
Existe, pues, una evidencia creciente de que la concentracin diluida es
potencialmente menos txica, e igualmente efectiva que la concentracin total, y se
recomienda que sea la utilizada para los procedimientos de pulpotoma en los dientes
primarios2, 3, 72, 80.
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2.4.1.1.3 Toxicidad
Numerosos estudios clnicos y radiolgicos han observado un xito del 70% al
97% en las pulpotomas realizadas con formocresol1-3. Sin embargo, su uso est siendo
cuestionado por su toxicidad local83, su respuesta inmunolgica7, 84, su distribucin
sistmica en rganos como rin y el hgado4, 5, y su potencial mutagnico y
carcinognico6.
Se ha demostrado que el formocresol es txico cuando se aplica de forma
local32. Adems, a su poder destructivo, hay que aadirle su alta capacidad de difusin
local y sistmica, lo que aumenta su toxicidad.
Estudios histopatolgicos85 demuestran que el formocresol no queda
necesariamente confinado en el interior del conducto radicular, sino que se difunde
pocos minutos despus de su aplicacin hacia los tejidos adyacentes. Se ha observado
una acumulacin de formocresol en la pulpa, la dentina, el ligamento periodontal y el
hueso que rodea los pices de los dientes que incrementara la toxicidad local del
formocresol83.
Rolling y col.84 valoraron la respuesta inmune de formaldehdo, cresol y eugenol
despus de realizar pulpotomas con formocresol en dientes primarios de nios. Los
resultados obtenidos no mostraron que existiera una reaccin alrgica a esos
componentes. No obstante, en un estudio en animales de experimentacin se observ
que el tejido autlogo fijado por formocresol produca una respuesta inmune, al ser
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implantado en tejido conectivo o inyectado en los conductos radiculares. El tejido se
alter desde el punto de vista antignico por el formocresol y activ una respuesta
linfocitaria mediada por clulas86.
La distribucin sistmica del formocresol siguiendo a su aplicacin tpica viene
establecida por estudios en animales y por estudios in vitro. Por esta razn, los datos
obtenidos no siempre pueden utilizarse para alcanzar conclusiones definitivas en
humanos87. Estudios en animales han demostrado que el formocresol produce niveles
detectables de formaldehdo radiactivo en el sistema vascular sanguneo88, 89. As, Myers
y col.83 realizaron pulpotomas en molares primarios y permanentes de cinco monos,
usando C14-formaldehdo. Los resultados de su estudio indicaron que cinco minutos de
exposicin al formocresol en el tejido pulpar resultaba en una absorcin sistmica de
aproximadamente el 1% de la cantidad aplicada al diente, y que dos horas de aplicacin
del formocresol marcado no incrementaba la absorcin sistmica. Aunque al realizar
pulpotomas mltiples en el mismo animal, la absorcin sistmica de C14-formaldehdo
se incrementaba. Del mismo modo, Pashley y col.88 observaron que el movimiento de
dicho componente desde el diente era rpido y determinaron que del 5% al 10% del
formaldehdo marcado, aplicado en la pulpotoma, haba sido absorbido sistmicamente.
Sin embargo, no contraindicaron su uso, dado que la cantidad de formocresol que puede
absorberse despus de una pulpotoma es mnima.
Ranly89 realiz un estudio experimental en ratas, con el fin de cuantificar la
distribucin sistmica de formaldehdo desde el lugar de la amputacin y, con ello, a
dosis similares y dosis mltiples observar la morbilidad de los rganos vitales. A 12
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ratas de 150 gramos de peso cada una, se les realiz una pulpotoma con formaldehdo
al 19% durante cinco minutos en los primeros molares superiores izquierdos. A las dos
horas, las ratas fueron sacrificadas y se obtuvieron muestras del tejido pulmonar,
heptico, renal y muscular, con el fin de valorar la incorporacin de C14-formaldehdo.
A otro grupo de ratas se les inyect C14-formaldehdo diluido en solucin salina en la
vena yugular. Los niveles de dosis administrados a las ratas intravenosamente fueron
10%, 20%, 30%, 40% y 50% de la cantidad de formaldehdo administrado en la
pulpotoma. Estos porcentajes se usaron para determinar la dosis que se distribuye
sistmicamente despus de una pulpotoma. Dos horas despus, las ratas fueron
sacrificadas, y de igual forma se obtuvieron muestras de los tejidos de los rganos
vitales para su estudio. Los resultados de este estudio mostraron que dos horas despus
de la pulpotoma, un 30% del formaldehdo que se administra se distribuye
sistmicamente, observndose niveles en rin, hgado, pulmn, msculo y plasma.
En una segunda parte90 de la investigacin utilizaron la cantidad cuantificada de
distribucin sistmica de formaldehdo procedente de una pulpotoma, obtenida en su
primer estudio como dosis basal para estudiar su toxicidad. Su objetivo aqu era
administrar incrementos de formaldehdo hasta demostrar la morbilidad sistmica. De
este modo, el dao sufrido por el tejido podra ser equiparado a la cantidad de
pulpotomas concurrentes necesarias para alcanzar una carga corporal txica. Los
resultados mostraban que se necesitaban niveles ms altos que la dosis obtenida del
tratamiento pulpar, para alcanzar niveles txicos que alterasen los valores bioqumicos.
Sin embargo, observaron que muchos signos fsicos de toxicidad, tales como el dolor
respiratorio, lacrimacin y congestin nasal, o incluso el fallo respiratorio total se
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manifestaron en algunos casos con las dosis ms altas. Incluso as, slo unos cuantos
anlisis bioqumicos sostenan que las ratas eran receptculos de un agente
extremadamente txico. Por otro lado, no se observaron nunca hallazgos
histopatolgicos en el hgado o en el rin, incluso cuando algunos de sus ensayos
demostraron claros cambios fisiolgicos. Estos resultados no coinciden con los de
Myers y col.91 que encontraron cambios histolgicos a nivel de hgado y rin. Esto
podra explicarse por la utilizacin en este ltimo estudio de formocresol y no
formaldehdo slo, as como por la metodologa seguida (16 pulpotomas en un solo
animal). Los autores sealaron que 16 pulpotomas en un perro pequeo representan una
exposicin sistmica mucho mayor al formocresol que la que podra experimentarse
clnicamente en un humano con varias pulpotomas. Concluyeron, adems, que no
podan obtenerse implicaciones clnicas con respecto a la absorcin del formocresol en
este estudio.
Por otra parte, distintos autores6, 92 han sugerido que el formaldehdo tiene
potencial mutagnico, y estudios en ratas demuestran que, tras contactos de largos
perodos con formaldehdo, el epitelio puede pasar a un estado canceroso o
precanceroso. Se sabe que inhibe la catalasa, enzima involucrada en las mutaciones y
roturas cromosmicas. Puede reaccionar con nuclesidos, nucletidos y cidos
nucleicos, un ejemplo claro de cul sera su actividad tumoral y produccin de
aberraciones cromosmicas por el RNA tratado con formaldehdo. No obstante, Ranly93
concluy que slo con mltiples pulpotomas, con concentraciones elevadas y tiempos
de aplicacin largos, se podra producir un dao sistmico, pero aun as no cabra espera
cambios mutagnicos y carcinognicos.
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En cuanto a la posible lesin a los sucesores permanentes, son pocos los estudios
que han establececido una conexin entre la pulpotoma con formocresol en dientes
temporales y sus posibles consecuencias sobre los sucesores permanentes. Los informes
ms antiguos se limitan a estudiar los efectos de esta tcnica en el momento de la
exfoliacin y durante la erupcin de los dientes permanentes. Hay autores que hablan de
defectos en el esmalte, cambios en la erupcin, rotaciones, malposiciones e incluso
malformaciones en los dientes permanentes, cuyos predecesores primarios fueron
tratados con pulpotoma con formocresol8. Sin embargo, otros investigadores no
encuentran ningn tipo de relacin entre estos sucesos94.
Mulder y col.94, en un estudio sobre el desarrollo de lesiones de esmalte en
dientes sucesores permanentes de molares primarios en los que se realizaron
pulpotomas con formocresol, no encuentran relacin significativa al respecto.
Realizaron un estudio clnico comparativo de 278 premolares, divididos
equitativamente en lado tratado y lado control. Estos dientes fueron analizados por dos
observadores independientes que, al detectar lesiones de esmalte, diferenciaron en todo
momento entre opacidades e hipoplasias. No hubo diferencias significativas en cuanto a
la cantidad de lesiones de esmalte entre el lado tratado y el control. La cantidad
observada de dientes con lesiones de esmalte no se correlaciona con la edad en el
momento de llevar a cabo la pulpotoma. Por tanto, la pulpotoma con formocresol no
tiene efectos sobre la mineralizacin de los dientes permanentes, siendo esta tcnica un
tratamiento con xito en dientes primarios no slo en relacin con la duracin de los
dientes primarios, sino tambin en cuanto a su efecto sobre los sucesores permanentes.
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Coll y col.95, en su experiencia sobre dientes primarios no vitales tratados con
formocresol, observaron, tras el perodo de seguimiento total por cinco aos, muy baja
incidencia de hipoplasia en premolares.
Alacam96 estudi 43 pares de dientes permanentes, donde los dientes primarios
haban sido tratados con formocresol, glutaraldehdo-xido de zinc-eugenol o
glutaraldehdo-hidrxido de calcio. Concluy que no haba diferencias significativas
entre el grupo tratado y el grupo control, y tampoco existan diferencias entre los
distintos tratamientos y entre las distintas superficies evaluadas. Tambin afirma que es
imposible demostrar la posibilidad de que la edad en la que se realiza la pulpotoma
puede influir en la formacin del sucesor permanente.
Igualmente, Magnusson97 afirma que no hay mayor incidencia de hipoplasias,
aunque la microestructura del esmalte puede estar aparentemente afectada.
Posteriormente, Wochna y col.98 realizaron pulpotomas con formocresol en 143
dientes primarios, y examinaron los efectos sobre la mineralizacin de sus sucesores
permanentes, observando que no hubo accin nociva del frmaco sobre los grmenes de
los dientes sucesores.
Domnguez y col.9 estudiaron 40 premolares en cuyos dientes primarios se
haban realizado con xito pulpotomas con formocresol. Como grupo control, se
tomaron los 40 premolares contralaterales. Se evaluaron las superficies oclusal, labial y
lingual, y se observ que no haba diferencias entre ambos grupos. No se apreciaron
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malposiciones en ninguno de los dos grupos y las pequeas rotaciones existentes en el
grupo de prueba no fueron mayores que en el grupo control. Tampoco hubo afectacin
del esmalte de los dientes definitivos.
A pesar de la controversia sobre la utilizacin del formocresol, estudios clnicos
y radiolgicos muestran que los porcentajes de xito de las pulpotomas con
formocresol son muy elevados, por lo que hasta el momento contina siendo
ampliamente utilizado1, 3, 32, 63.
2.4.1.2 Electrocoagulacin
Otra forma no qumica de desvitalizacin que aparece durante la ltima dcada
es la electrocoagulacin99. En el momento en el que fue evidente que la hemostasia
obtenida tras la amputacin de la pulpa cameral, antes de la colocacin del
medicamento tena gran influencia sobre el xito de la pulpotoma, se pens en la
electrocoagulacin como mtodo alternativo a la aplicacin de frmacos. Mientras que
la momificacin elimina la infeccin pulpar y la vitalidad con puentes qumicos, la
electrociruga carboniza y desnaturaliza por calor la pulpa y la contaminacin
bacteriana54.
La tcnica de la pulpotoma con electrocoagulacin consiste en la eliminacin de
la pulpa cameral, bien sea con los mtodos convencionales o con un electrodo en
posicin de corte, para despus conseguir la hemostasia de los muones radiculares
mediante electrocoagulacin a una intensidad de corriente media100.
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Actualmente, son varios los estudios que se han llevado a cabo para evaluar los
resultados clnicos e histolgicos de las pulpotomas con electrocoagulacin52.
Experimentalmente, se ha observado que la pulpotoma con electrocoagulacin incita
una reabsorcin radicular patolgica y prdida de hueso en el rea de furcacin51, y el
espectro de efectos pulpares incluye inflamacin aguda y crnica, edema, fibrosis y
necrosis difusa101.
Laws102 , en 1957, ya describi el uso de la electrocoagulacin sobre pulpas de
dientes permanentes. Posteriormente, Yakushiji103 sugiri que la pulpotoma con
electrocoagulacin podra ser til, particularmente cuando el electrodo tena un
rendimiento bajo y de una duracin breve. Document el uso del electrobistur en
pulpotomas de caninos primarios humanos, pero fueron muy pocos los dientes seguidos
para su valoracin.
Anderman104 describi la pulpotoma con electrocoagulacin en dientes
primarios como un mtodo fcil, eficaz y que estaba relativamente libre de
complicaciones postoperatorias.
Ruemping y col.99 contrastaron histolgicamente la respuesta pulpar al
tratamiento con formocresol y con electrocoagulacin en incisivos y molares primarios
y permanentes de monos durante un perodo mximo de ocho semanas. Los resultados
de este estudio demostraron que, histolgicamente, los dientes tratados con
electrocoagulacin respondan tan favorablemente como los tratados con formocresol a
los dos meses del postoperatorio. No encontraron evidencias de lesin periapical, de
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furca o necrosis total en ninguno de los dos tratamientos. Sin embargo, Shulman y col.51
encontraron que la tcnica de pulpotoma realizada con electrocoagulacin usada en su
estudio con dientes de monos produca reabsorcin radicular patolgica y lesin
periapical o de furca. Compararon histolgicamente la respuesta pulpar del formocresol
incorporado al xido de zinc-eugenol, de la electrocoagulacin y de la
electrocoagulacin seguida de la aplicacin de formocresol mezclado con xido de zinc-
eugenol, durante un perodo de 3 a 65 das. Los dientes tratados con formocresol
mostraron menor porcentaje de reabsorcin radicular y lesin periapical que con la
tcnica de electrocoagulacin. La aplicacin de formocresol en la base de xido de zinc-
eugenol en los dientes tratados con electrocoagulacin no mejoraba los resultados que
consegua por s sola la electrocoagulacin. Encontraron que la tcnica con
electrocoagulacin no pareca un mtodo efectivo para las pulpotomas. Quizs la
principal diferencia entre los estudios fue que mientras Ruemping y col.99 amputaron la
pulpa cameral mecnicamente, y entonces trataron la pulpa remanente de los muones
pulpares mediante electrocoagulacin, Shulman y col.51 usaron la electrociruga para
remover la pulpa cameral y para tratar los muones pulpares. La excesiva produccin de
calor, como consecuencia de la electrocoagulacin, pudo, probablemente, influir en sus
resultados.
Shaw y col.101, en 1987, llevaron a cabo un estudio en monos para evaluar la
respuesta histolgica en dientes primarios tras la pulpotoma con electrocoagulacin y
con formocresol. Fueron controlados durante perodos de una hora, tres meses, cuatro
meses, cinco meses y seis meses. La respuesta pulpar fue la misma con las dos tcnicas
empleadas, consistiendo en una inflamacin crnica limitada al tercio coronal.
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Tambin en ese mismo ao, Sheller y Morton100 utilizaron 11 caninos primarios
humanos, para estudiar los efectos de la tcnica de pulpotoma con electrocoagulacin.
El xito clnico y radiolgico 100 das despus del tratamiento se obtuvo en diez
dientes. Los resultados mostraron una respuesta pulpar variable, y asociada con la
cantidad de reabsorcin apical antes del tratamiento.
Lpez Nicols y col.105, en 1993, utilizaron la tcnica de electrocoagulacin para
valorar los resultados clnicos y radiolgicos en dientes temporales que requeran un
tratamiento de pulpotoma, siendo la evolucin clnica y radiolgica de la muestra a los
seis meses, con un control a la semana, al mes y a los tres meses, satisfactoria en un
97% de los casos.
Mack y Dean106, en 1993, realizaron un estudio retrospectivo en humanos para
evaluar el xito clnico y radiolgico de pulpotomas en molares primarios con
electrocoagulacin, siendo el xito de 99.4%, comparado ste con un estudio de
condiciones similares de pulpotoma con formocresol (93.9%), siendo la diferencia
estadsticamente significativa.
ztas y col.107, en 1994, evaluaron comparativamente la respuesta histolgica
pulpar tras la pulpotoma realizada con electrociruga frente al formocresol. Se
escogieron 16 segundos molares de perros de un ao de edad. Los dientes de la
hemiarcada derecha fueron tratados con pulpotoma al formocresol convencional,
mientras que a los del lado izquierdo se les aplic el bistur elctrico. Posteriormente,
tras dos meses, se sacrificaron los animales y se realiz la evaluacin histolgica de los
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dientes con pulpotoma. Sus resultados indicaron que la tcnica con electrobistur no
mantena la pulpa en condiciones vitales, sino que por el contrario, se vio una evolucin
hacia la necrosis de la misma. As mismo, indicaron que el formocresol es
histolgicamente superior a la electrociruga.
Al no disponer de unos resultados concluyentes y uniformes entre los distintos
autores, son necesarios ms estudios sobre el tema, con poblaciones ms amplias, un
control ms prolongado en el tiempo y en humanos, para obviar las diferencias entre
especies y llevar a cabo un anlisis clnico, radiolgico as como tambin histolgico.
2.4.1.3 Lser
Otra opcin teraputica que se plantea para las pulpotomas en dientes
temporales es la utilizacin de la radiacin lser. Concretamente, el lser de dixido de
carbono (CO2) ha sido experimentado con el fin de verificar las ventajas e
inconvenientes de su accin en el tejido pulpar y estructuras de alrededor108, 109.
Segn Ranly54, el lser podra vencer los dficits histolgicos originados por la
electrocoagulacin. Idealmente, la irradiacin del lser podra crear una zona superficial
de necrosis por coagulacin que permaneciera compatible con el tejido subyacente y
que aislara la pulpa de los efectos adversos de la sub-base. Sin embargo, slo se han
realizado trabajos exploratorios con el lser en la teraputica pulpar109.
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El lser de CO2 tiene varias caractersticas deseables comparadas con otros tipos
de lser y con la tcnica convencional quirrgica110. Una de las ventajas de sta tcnica
es la ausencia de hemorragia y el menor dao mecnico a la pulpa subyacente12,
contribuyendo a conseguir mejor respuesta tisular. El rayo del lser no tiene contacto
mecnico con el tejido, la incisin no causa trauma sobre la vitalidad del tejido
remanente pulpar. En suma, la contaminacin bacteriana puede ser evitada111. El lser
de CO2 emite un rayo infrarrojo, que es fcilmente absorbido por el agua en el tejido
blando110.
El tejido pulpar se encuentra rodeado de tejido duro, as el potencial para la
generacin de calor y retencin durante la radiacin con lser es ms probable que en
otros tejidos blandos. Especialmente en denticin primaria, donde la estructura del
diente es ms delgada y pequea en todas las dimensiones, es muy importante
considerar el aumento de temperatura intrapulpar110.
En un estudio realizado por Arrastia y col.112, fueron evaluados los efectos
trmicos de la pulpa de dientes temporales despus de la exposicin directa con
radiacin lser de CO2. Los resultados que se obtuvieroncon esta radiacin mostraron
diferencias significativas en el aumento de temperatura sobre el esmalte en todos los
grupos que recibieron densidades de energa mayor o igual a 8 J/cm2 cuando se compar
con la temperatura pre-radiacin. Dentro de la pulpa, diferencias significativas fueron
observadas en todos los grupos que usaron densidades de energa mayor o igual a 44
J/cm2.
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Shoji y col.113 investigaron los cambios histolgicos en el tejido pulpar de rata,
despus de realizar pulpotomas con radiacin lser de CO2. Resultados anmalos
fueron encontrados en los diferentes tipos de tejido calcificado presentes tras la
aplicacin de la radiacin.
Ms investigaciones son necesarias para determinar su efectividad, as como
tambin el tipo de lser ms rentable que se debe emplear en esta tcnica de pulpotoma.
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2.4.2 Preservacin
Podemos incluir una serie de agentes cuyo fin es la conservacin del mximo
tejido vital, pero sin inducir la formacin de dentina reparativa54. Entre ellos destacan el
xido de zinc-eugenol, el glutaraldehdo y el sulfato frrico.
2.4.2.1 xido de zinc-eugenol
El xido de zinc-eugenol fue el primer agente usado para la preservacin.
Debido a su popularidad, probablemente nunca conozcamos quin lo inici en la
prctica. Fue el estudio de Magnuson114 el que mejor demostr la inflamacin resultante
y la reabsorcin interna. Ahora conocemos que el eugenol posee propiedades
destructivas115 y no puede ser colocado directamente en la pulpa114, 116, aunque en
contraposicin, el xido de zinc-eugenol no suprime aparentemente el metabolismo, y
autolimita sus propiedades irritativas117.
El xido de zinc-eugenol es la base cavitaria ms utilizada en las pulpotomas de
dientes primarios. Tambin tiene utilidad como material de obturacin de conductos
radiculares en la denticin temporal y como medio de cementacin12, 118.
El eugenol, un derivado del fenol, es conocido como txico y es capaz de
producir trombosis de los vasos sanguneos al ser aplicado directamente sobre el tejido
pulpar119. Posee tambin propiedades anestsicas y se usa como calmante para aliviar
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los sntomas de las pulpitis dolorosas12. Esta propiedad posiblemente surge de su
capacidad para bloquear la transmisin de los potenciales de accin en las fibras
nerviosas. Tiene poder antiinflamatorio, inhibiendo la sntesis de las prostaglandinas y
la quimiotaxis de los leucocitos7. Se adapta muy bien a la dentina, suministrando un
buen sellado marginal y sus propiedades antibacterianas inhiben el crecimiento
bacteriano en las paredes cavitarias12.
Dependiendo de la concentracin de xido de zinc utilizado, as ser la respuesta
pulpar. A bajas concentraciones, la respuesta farmacolgica del eugenol es ms
beneficiosa, produciendo un efecto sedativo y antiinflamatorio, mientras que, a elevadas
concentraciones, produce efectos citotxicos120.
Cuando el xido de zinc-eugenol es aplicado sobre el tejido dentario, pequeas
cantidades de eugenol difunden a travs de dentina, alcanzando el tejido pulpar. Sin
embargo, en contacto directo con el tejido pulpar, la accin antiinflamatoria del xido
de zinc-eugenol est limitada y es posible que el eugenol irrite la pulpa. Se ha
demostrado que el eugenol, en contacto directo con la pulpa, produce inflamacin
crnica y necrosis121. Glass y Zander122 observaron que el xido de zinc-eugenol en
contacto con la pulpa viva produca inflamacin crnica, formacin de abscesos y
necrosis de licuefaccin. Dos semanas despus del recubrimiento con xido de zinc-
eugenol, result evidente la degeneracin de la pulpa en el lugar de la proteccin, as
como una lesin inflamatoria que se extenda hacia la porcin apical del tejido pulpar.
Por otra parte, debemos considerar que, aunque el xido de zinc-eugenol en contacto
directo sobre el tejido pulpar puede producir efectos adversos, cuando se aplican
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agentes fijadores como el formocresol, el tejido pulpar puede no verse afectado por el
eugenol118.
Algunos investigadores adoptaron la tcnica de incorporar unas gotas del
frmaco dentro del cemento de xido de zinc-eugenol como un agregado que asegurara
la fijacin pulpar77.
Berger75 compar los efectos de la pulpotoma con formocresol en una sesin,
con los efectos de la mezcla de xido de zinc-eugenol ms formocresol, sobre tejidos
pulpares amputados de dientes temporales humanos expuestos por caries. Los perodos
de observacin abarcaron de 3 a 38 semanas. Desde el punto de vista clnico y
radiolgico, se consider que hubo un 97% de xito en los dientes tratados con
formocresol, mientras que el grupo tratado con xido de zinc-eugenol-formocresol, tuvo
un 58% de resultados favorables.
Beaver y col.76 observaron que los resultados microscpicos eran idnticos,
incorporando o no formocresol a la mezcla de xido de zinc-eugenol, siempre que los
muones pulpares fueran tratados con el medicamento durante cinco minutos al menos.
Garca-Godoy72 demostr que el xido de zinc-eugenol ms formocresol
producen una reaccin inflamatoria ms intensa que cuando se coloca el cemento sin
formocresol. Ms an, la difusin de formaldehdo incorporado al cemento de xido de
zinc-eugenol ha sido demostrada por tcnicas in vitro e in vivo. Emmerson y col.81,
como parte de su estudio, ya haban comparado la respuesta pulpar al formocresol tras
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diferentes tiempos de aplicacin en minutos. No encontraron diferencias histolgicas
tras cinco, diez y quince minutos de aplicacin, seguido de la ubicacin sobre los
muones pulpares de una base de xido de zinc-eugenol ms formocresol. Slo usaron
un diente para cada una de stas aplicaciones. Solo Venham123 compar los efectos
histolgicos de los perodos de aplicacin de formocresol menores a cinco minutos, no
encontrando diferencias histolgicas entre quince segundos y cinco minutos de
aplicacin, tras los cuales se colocaba la pasta de xido de zinc-eugenol-formocresol.
Sin embargo, ya que el formaldehdo escapa desde el cemento y, por tanto, aumenta el
perodo de contacto del medicamento con el tejido pulpar, estos resultados no muestran
la verdadera respuesta pulpar a los diferentes perodos de aplicacin evaluados. Por esta
razn, Garca-Godoy, Navakovic y Carvajal82 elaboraron un estudio con el propsito de
comparar las respuestas pulpares a uno, tres y cinco minutos de aplicacin del
medicamento, seguidos del empleo de una base de cemento de xido de zinc-eugenol
sin formocresol. Los resultados de su estudio demostraron que, tras un minuto de
aplicacin de formocresol, se produjo una menor respuesta inflamatoria y reaccin
tisular cuando se compararon con tres y cinco minutos de aplicacin. Estos resultados
difieren de los encontrados por Venham123, que no hall diferencias en la respuesta
pulpar tras la aplicacin de formocresol durante 15 segundos, cinco minutos o cuando
slo incorporaba formocresol en el cemento de revestimiento.
Bimstein124 ha recomendado que el formocresol sea eliminado de la mezcla de
revestimiento pulpar, con el fin de minimizar los efectos perjudiciales del formocresol.
Afirma que la incorporacin del medicamento al cemento de xido de zinc-eugenol
produce una reaccin inflamatoria ms intensa que al utilizarlo slo.
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Garca-Godoy y col.82 han sugerido que la diferente respuesta pulpar, observada
en las distintas investigaciones, podra estar relacionada con el cemento de
revestimiento usado rutinariamente tras la aplicacin de formocresol en la pulpa. Los
estudios que han evaluado la respuesta pulpar al xido de zinc-eugenol han informado
resultados del rango de respuesta beneficiosa a bien tolerada125, a pulpitis crnica o
necrosis pulpar.122 Debido a estos ltimos resultados, la conveniencia de usar este
cemento en las pulpotomas ha sido cuestionada. Por tanto, el revestimiento de la pulpa,
previamente tratada con formocresol, debera ser considerado y evaluado en futuros
estudios.
2.4.2.2 Glutaraldehdo
El glutaraldehdo ha sido propuesto como una alternativa al uso del formocresol
en las pulpotomas de dientes primarios126. En solucin acuosa al 2% es biolgicamente
aceptable para mantener la vitalidad pulpar despus de un procedimiento de
pulpotoma25.
2.4.2.2.1 Propiedades
El glutaraldehdo se encuentra disponible en solucin acuosa. Es un lquido
incoloro, soluble en agua y en etanol. Es mejor fijador que el formaldehdo y puede ser
usado en menor concentracin67. Al ser una molcula de alto peso molecular y contener
dos grupos aldehdos activos, su penetracin tisular es limitada y se reduce la extensin
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de la respuesta inflamatoria. Es un excele
