valoracion focal

57
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO PARA EL JUICIO CLÍNICO

Transcript of valoracion focal

Page 1: valoracion focal

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTO PARA EL JUICIO CLÍNICO

Page 2: valoracion focal

ATENCIÓN ENFERMERAEl objetivo de enfermería está orientada

no solamente hacia la atención del individuo enfermo, sino también hacia el individuo sano desde una perspectiva holística, que toma en consideración todas las dimensiones del individuo y su entorno.

Debe tener en cuenta las necesidades:• Fisiológicas• Psicológicas• Sociales• Culturales• Espirituales.

Page 3: valoracion focal

Cualquier factor que impida o dificulte la satisfacción de tales necesidades, interno o externo, priva al individuo de su total autonomía y puede requerir una actuación de enfermería destinada al restablecimiento de la salud en su sentido más amplio.

ATENCIÓN ENFERMERA

Page 4: valoracion focal

METODOLOGÍA

La práctica enfermera requiere la aplicación de un método científico, para la solución de problemas, basado en una secuencia elemental. Es el método conocido como Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.).

Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos que se relacionan entre sí superponiéndose en la práctica, a pesar que se realiza el estudio por separado como carácter metodológico.

Page 5: valoracion focal

Características:

• Finalidad.• Dinámico. • Flexible.• Universal.• Sistemático.• Interactivo.• Continuo.• Base teórica.

METODOLOGÍA

Page 6: valoracion focal

Mejor aproximación a los problemas y necesidades del individuo. Adecuado establecimiento de prioridades en todo lo referente a las

necesidades. Adecuada formulación de las estrategias de actuación oportunas para

cubrir las necesidades. Máxima eficacia, continuidad en el trabajo asistencial y con mismos

criterios. Óptima coordinación de las diferentes intervenciones enfermera. Racionaliza el tiempo, el trabajo y los recursos. Instrumento para evaluar continuamente la calidad del proceso.

Permite trabajar de forma ordenada y con los mismos criterios. Racionaliza el tiempo, el trabajo y los recursos. Instrumento para evaluar la continuamente la calidad del proceso.

METODOLOGÍA

Page 7: valoracion focal

• Para el individuo son: Fomenta el establecimiento de objetivos comunes.Centrado en respuestas humanas y no en tratar la enfermedad.Participación en su propio cuidado. Continuidad en la atención. Mejora la calidad de la atención. Evita la reiteración de información del individuo a cada enfermero.

P.A.E.

Page 8: valoracion focal

P.A.E.

Page 9: valoracion focal

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

• La valoración se define como:“ la recogida, clasificación, categorización,

análisis y documentación de la información sobre el estado de salud del cliente”.

Forma la base del plan de cuidados de enfermería

Page 10: valoracion focal

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

• Fases de Valoración Enfermería:

1. Recogida u obtención de datos.2. Validar los datos.3. Organizar los datos.4. Identificarlos con un modelo dado.

Page 11: valoracion focal

1. RECOGIDA DE DATOS• Es la recopilación sistemática y

continua de toda la información disponible que se obtiene de un individuo.

• Fuentes:A. Primaria:

1. Individuo

B. Secundarias:1. Personas (familias, otros

profesionales…)2. Registros (análisis…)3. Publicaciones( sobre la

enfermedad..)

Page 12: valoracion focal

• Tipos de datos:

1.RECOGIDA DE DATOS

Page 13: valoracion focal

Métodos de recogida de datos:Observación.

Estructurada y planificadaMáxima objetividad Con objetivos y fines predeterminados

Entrevista clínicaEtapa de contactoEtapa de desarrolloEtapa final o conclusión.

Exploración físicaInspección, palpación, percusión y auscultación.

1. RECOGIDA DE DATOS

Page 14: valoracion focal

2. VALIDACIÓN DE LOS DATOSComprueba qué datos son hechos reales y cuáles

cuestionables. Se logra validar:

Confirmar por medio de un resumen de los datos subjetivos.Comparar datos con distintas fuentes.Anotar cualquier corrección o edición.Determinaciones antropométricas (estándar medidas corporales.. altura, peso..)

Page 15: valoracion focal

3. ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS

Agrupar todos los datos comunes o relacionados.

Utilizar un método sistemático “Historia de Enfermería” con diferentes marcos que guíen la recogida de datos y su clasificación.

Page 16: valoracion focal

4. IDENTIFICACIÓN DE MODELOS

Partimos de un patrón previamente dado.Modelos:

Modelo de Peplau Modelo de relaciones interpersonales

Modelo de Virginia Henderson Modelo de 14 necesidades básicas

Modelo de Lydia Hall Modelo del Núcleo, el cuidado y la curación

Modelo de Dorothy E. Johnson Modelo de sistemas conductuales

Modelo de Dorothea Orem Teoría general de la enfermería

Modelo de Imogene King Teoría del logro de metas

Modelo de Betty Neuman Modelo de sistemas

Modelo de Callista Roy Modelo de adaptación   

Page 17: valoracion focal

Planificación de

cuidados

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

AGRUPACIÓN DE DATOS E HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA

FORMULACIÓN DE RESULTADOS

FORMULACIÓN DE INTERVENCIONES

EVALUACIÓN

Page 18: valoracion focal

CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES

CLASIFICACIÓN RESULTADOS

TOMA DE DECISIONES

CLÍNICASElección Elección Elección

VALORACIÓN DE ENFERMERIA

CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICOS

CONOCIMIENTO ENFERMERO

Page 19: valoracion focal

TAXONOMÍA II: DOMINIOS Y CLASES

Page 20: valoracion focal

TAXONOMÍA II: DOMINIOS Y CLASES

Page 21: valoracion focal

• Utilización de la valoración enfermera• La valoración se utiliza continuamente, y

no sólo como una parte del proceso enfermero.

• Cuando la enfermera entra en contacto (apertura de la hª clínica informatizada) por primera vez con un usuario debe conocer sus condiciones y características y realizar una apertura de su historia, para ello debe valorar.

Page 22: valoracion focal

• Utilización de la valoración enfermera• De forma programada debemos conocer

el estado de salud de las personas a nuestro cargo, y por tanto debemos realizar valoraciones periódicas programadas.

• En los problemas interdisciplinares y en general antes de realizar cualquier intervención, la enfermera requiere utilizar la valoración.

Page 23: valoracion focal

• Los patrones funcionales son una configuración de comportamientos, más o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano, y que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo.

Page 24: valoracion focal

• La utilización de éstos permite una valoración enfermera sistemática y premeditada, con la que se obtiene una importante cantidad de datos relevantes del paciente (físicos, psíquicos, sociales, y del entorno) de una manera ordenada, lo que facilita, a su vez, el análisis de los mismos; es decir, cumple todos los requisitos exigibles de una valoración correcta.

Page 25: valoracion focal

Los 11 Patrones Funcionales son:• - Patrón 1: Percepción de la salud• - Patrón 2: Nutricional/metabólico.• - Patrón 3: Eliminación.• - Patrón 4: Actividad/ejercicio.• - Patrón 5: Sueño/descanso.• - Patrón 6: Cognitivo/perceptivo.• - Patrón 7: Autopercepción/autoconcepto.• - Patrón 8: Rol/relaciones.• - Patrón 9: Sexualidad/reproducción.• - Patrón 10: Adaptación/tolerancia al estrés.• - Patrón 11: Valores/creencias.

Page 26: valoracion focal

• PATRÓN 1 PERCEPCIÓN / MANEJO DE LA SALUD • Test de salud Neonatal - APGAR• Cuestionario de Salud General de Goldberg• Test de Fragilidad en Salud - Barber - Medio Rural• Test de Fragilidad en Salud - Barber - Medio Urbano• Dependencia de la Nicotina— Test de Fagerstrom• Test de Motivación para Dejar de Fumar—Richmond• Detección de Consumo de Alcohol—Cuestionario CAGE

Camuflado• Detección Alcoholismo—Cuestinario Malt• Cuestionario de Detección del Juego Patológico

Page 27: valoracion focal

• PATRÓN 2 NUTRICIONAL METABOLICO• Test de Riesgo de Úlcera por Presión—Norton• Test de Riesgo de Úlcera por Presión—Braden• Escala de Riesgo de Úlceras por Presión—Emina• Estadios de Úlceras por Presión (UPP)• Instrumento para la Monitorización de la

Evolución de una Úlcera por Presión (PUSH)• Clasificación de Úlceras Vasculares– Wagner• Riesgo Nutricional—”Conozca su Salud

Nutricional”• Escalas de Evaluación del Estado Nutricional• Cuestionario para Cribado de Anorexia y Bulimia

—Scoff

Page 28: valoracion focal

• PATRÓN 3 ELIMINACIÓN• Cuestionario de Valoración de Incontinencia Urinaria—

Hombres.• Cuestionario de Valoración de Incontinencia Urinaria—

Mujeres.• PATRÓN 4 ACTIVIDAD / EJERCICIO• Autonomía para las Actividades de la Vida Diaria—Barthel• Autonomía para las Actividades de la Vida Diaria—Barthel

Modificado por Granger.• Valoración de las actividades de la vida diaria—Índice de

Katz• Acitividades Instrumentales de la Vida Diaria—Escala

Lawton y Brody• Cuestionario de Actividades Instrumentales en Alzheimer

Page 29: valoracion focal

• Escala de Actividad en Población Oncológica—Karnofsky

• Escala sobre el Perfil de Habilidades de la Vida Cotidiana—Life Skill Profile “LSP”

• Clasificación Funcional de la New Cork Herat Association (NYHA) para la Insuficiencia Cardiaca Congestiva

• Escala de Disnea—MRC Modificada• Conducta de Prevención de Caídas.• Escala de Riesgo de Caídas Múltiples en la Comunidad• Cuestionario de Riesgo de Caídas en Hospital—Morse• Escala de Valoración del Equilibrio y la Marcha—Tinetti

• PATRÓN 5 SUEÑO / DESCANSO • Cuestionario de Oviedo del Sueño

Page 30: valoracion focal

• PATRON 6 COGNITIVO / PERCEPTUAL

• Cribado de Deterioro Cognitivo—Test de Pfeiffer Versión Española

• Cribado de Demencias—Set—Test de Isaacs• Cribado de Demencias—Test del Informador• Cuestionario de Dolor Español—CDE• Escala de Valoración del Dolor en Neonatología• Escala de Coma de Glasgow• Test de Recuperación Post Anestésica—Aldrete• Test de Recuperación Post Anestésica en Cirugía

Ambulatoria —Aldrete Revisado• Escala de Nivel de Sedación—Ramsay

Page 31: valoracion focal

• PATRÓN 7 AUTOPERCEPCION / AUTOCONCEPTO• Cribado Ansiedad Depresión—Escala de Goldberg• Escala de Ansiedad de Hamilton• Escala de Depresión Geriátrica– Test de Yesavage• Test de Cribado para Trastornos de la

Alimentación—Scoff• Escala de Evaluación de Insatisfacción Corporal

en Adolescentes– EEICA• Escala de Evaluación de la Imagen Corporal—

Gardner• Escala de Riesgo Suicida de Plutchick• Cuestionario de Depresión—Montgomery—

Asberg

Page 32: valoracion focal

• PATRÓN 8 ROL / RELACIONES• Percepción de la Función Familiar– Cuestionario

APGAR Familiar• Cuestionario de Apoyo Social Percibido—Duke

—Unk• Riesgo social—Escala de Valoración

Sociofamiliar• Escala de Sobrecarga del Cuidador—Zarit• Índice de Esfuerzo del Cuidador• Cribado para detectar la Violencia contra la

Mujer

Page 33: valoracion focal

• PATRÓN 9 SEXUALIDAD / REPRODUCCIÓN• Cuestionario Evaluador de la Función Sexual de la

Mujer—FSM• Cuestionario de Screening para la Disfunción Eréctil—

Squed• Índice Internacional de Función Eréctil• Cuestionario de Funcionamiento Sexual Masculina del

Hospital General de Masschuccets—MGH

• PATRÓN 10 ADAPTACIÓN / TOLERANCIA AL ESTRÉS • Cuestionario de Afrontamiento ante el dolor crónico

(CAD)• Escala de Desesperanza de Beck• Inventario Texas Revisado de Duelo• Escala de Manías de Young

Page 34: valoracion focal

ÚLCERAS DIABÉTICASESCALA DE WAGNER

GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS

0 Ninguna, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformaciones óseas

1 Úlceras superficiales Destrucción total del espesor de la piel

2 Úlceras profundas Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afecta hueso, infectada

3 Úlceras profundas más absceso

Extensa, profunda, secreción y mal olor

4 Gangrena limitada Necrosis de parte del pie

5 Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos

Page 35: valoracion focal

CLASIFICACIÓN DE BRODSKY (UNIVERSIDAD DE TEXAS)

0 1 2 3

A) Lesión preulcerosa completamente epitelizada

Úlcera superficial

Úlcera que penetra en tendón o cápsula

Úlcera que afecta a hueso y articulaciones

B) Infección infección Infección Infección

C) Isquemia isquemia Isquemia Isquemia

D) Infección e isquemia

Infección e Isquemia

Infección e Isquemia

Infección e Isquemia

Page 36: valoracion focal

ESCALA MODIFICADA GLASGOW PARA EL COMA

SIGNO EVALUACIÓN PUNTUACIÓN

OJOS ABIERTOSNunca 1

Al dolor 2

A la voz 3

espontánea 4

RESPUESTA VERBAL

Ninguna 1

Mascullada 2

Inapropiada 3

Confusa 4

Orientada 5

Page 37: valoracion focal

SIGNO EVALUACIÓN PUNTUACIÓN

RESPUESTA MOTORA

Ninguna 1

Extensión 2

Flexión anormal 3

Retirada 4

Localización del dolor

5

Obedece órdenes

6

La lesión craneal grave está determinada por una puntuación de 7 o menos que persiste durante 6 horas o más. En los pacientes con lesiones craneales y una puntuación de Glasgow de 7 o inferior es necesaria la intubación endotraqueal de forma inmediata y comenzar la hiperventilación mecánica,

Page 38: valoracion focal

ESCALAS DE RIESGO DE DESARROLLAR ÚLCERAS POR DECÚBITO

ESCALA DE BRADENPercepción sensorialCapacidad de respuesta a estímulos dolorosos

1. Limitado completamen

te

2. Muy limitado

3. Limitado levemente

4. Sin impedimento

Humedad Grado de humedad de la piel

1. Constantemente húmeda

2. Muy húmeda

3. Ocasionalmente húmeda

4. Raramente húmeda

Actividad Grado de actividad física

1. Confinado a la cama

2. Confinado a la silla

3. Ocasionalmente camina

4. Camina frecuentemente

Page 39: valoracion focal

Movilidad Control de posición corporal

1. Completamente inmóvil

2. Muy limitada

3. Levemente limitada

4. Sin limitaciones

Nutrición Patrón de ingesta alimentaria

1. Completamente inadecuada

2. Probablemente inadecuada

3. Adecuada 4. Excelente

Fricción y roseRoce de piel con sábanas

1. Presente 2. Potencialmente presente

3. Ausente

ESCALAS DE RIESGO DE DESARROLLAR ÚLCERAS POR DECÚBITO

ESCALA DE BRADEN

12 puntos: Alto Riesgo, 13—14 puntos: Riesgo Moderado, 15—16 puntos y mayor de 75 años: Riesgo Bajo, 15—18 puntos y menor o igual a 75 años: Bajo riesgo.

Page 40: valoracion focal

ESCALA DE NORTONESTADO

GENERALESTADO MENTAL

ACTIVIDAD

MOVILIDAD

INCONTINENCIA

4. Bueno 4. Alerta 4. Caminando

4. Total 4. Ninguna

3. Débil 3. Apático 3. Con ayuda

3. Disminuida

3. Ocasionalmente

2. Malo 2. Confuso 2. Sentado 2. Muy limitada

2. Urinaria

1. Muy malo

1. Estuporoso

1. En cama 1. Inmovil 1. Doble incontinenecia

Puntuación máxima 20 puntos: 5-9 riesgo muy alto; 10—12 riesgo alto; 13—14 riesgo medio + 14 riesgo mínimo

Page 41: valoracion focal

ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS (J. H. DOWNTON, 1993)

Caídas previas No / Si*

Medicamentos Ninguno

Tranquilizantes o sedantes*

Diuréticos*

Hipotensores (No diuréticos*)

Antiparkinsonianos*

Antidepresivos*

Otros medicamentos

Page 42: valoracion focal

Deficiencias sensorialesNinguna

Alteraciones visuales*

Alteraciones auditivas*

Extremidades* (ictus, etc)

Estado mentalOrientado

Confuso*

Marcha Normal

Segura con ayuda

Insegura con / sin ayuda*

Imposible

Sumar un punto por cada ítem con asteriscoTres o más puntos indican alto riesgo de caída

Page 43: valoracion focal

ESCALA DE RIESGO DE CAIDAS EN HOSPITAL—MORSE

ÍTEMS RESPUESTA PUNTOS

1. Antecedentes de caídas recientes o en los 3 últimos meses

No 0

Si 25

2. Diagnóstico secundario

No 0

Si 15

3. Ayuda para la deambulación

Reposo en cama, ayuda de enfermera

0

Muletas, bastón, andador

15

Muebles 30

Page 44: valoracion focal

4. Catéteres IV / Vía heparinizada

No 0

Si 20

5. Equilibrio / traslado

Normal, reposo en cama, inmóvil

0

Débil 10

Alterado 20

6. Estado MentalOrientado según las posibilidades

0

Olvida sus limitaciones

15

PUNTUACIÓN TOTAL

Sin riesgo < 24, Riesgo Bajo 25—50, Riesgo Alto: >50

Page 45: valoracion focal

ESCALA DE VALORACIÓN DE LA PIEL PERILESIONAL (FEDPALLA)

HIDRATACIÓN

DERMATITIS

VASCULARIZACIÓN (color de la piel)

BORDES DEPOSITOS

5. Piel normal

5. Piel normal

5. Eritema rojo

5. Lisos 5. Escamas

4. marcenada

4. Eczema seco

4. Eritema violáceo

4. Inflamados y mamelones

4. Costras

Page 46: valoracion focal

3. > marcenada

3. Eczema exudativo

3. Negro—azuldao—marrón

3. Romos o excavados

3.Hiperqueratosis

2. Seca 2. Eczema vesiculoso

2. Eritema > y calor (celulitis)

2. Esclerosados

2. Pústulas supuletas

1. Seca y con esclerosis

1. Eczema con erosión o liquenificado

1. Negro (trombosado)

1. Necrosado

1. Edema. Linfedema

Grado de Epitelización 5—10 IV Muy Malo, 11—15 III Malo16—20 II Bueno, 21—25 I Muy Bueno

Page 47: valoracion focal

ÍNDICE DE BARTHELGRADO DE DEPENDENCIA

ÍTEM ACTIVIDAD BÁSICA DE LA VIDA DIARIA

PUNTOS

ComerTotalmente independiente

10

Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc

5

Dependiente 0

Lavarse Independiente. Entra y sale solo del baño

5

Dependiente 0

Page 48: valoracion focal

Vestirse Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos

10

Necesita ayuda 5

Dependiente 0

Arreglarse Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc

5

Dependiente 0

Deposiciones Continente 10

Ocasionalmente, algún episodio de incontinencia o necesita ayuda para administrarse supositorios o enemas

5

Incontinente 0

TOTAL

Page 49: valoracion focal

ÍTEM ACTIVIDAD BÁSICA DE LA VIDA DIARIA

PUNTOS

Micción Continente o es capaz de cuidarse de la sonda

10

Ocasionalmente, máximo un episodio de incontinencia en 24 horas, necesita ayuda para cuidar de la sonda

5

Incontinente 0

Usar el bañoIndependiente para ir al baño, quitarse y ponerse la ropa

10

Necesita ayuda para ir al baño, pero se limpia solo

5

Dependiente 0

Page 50: valoracion focal

Trasladarse Independiente para ir del sillón a la cama

15

Mínima ayuda física o supervisión

10

Gran ayuda pero es capaz de mantenerse sentado sin ayuda

5

Dependiente 0

Deambular Independiente, camina solo

15

Necesita ayuda física o supervisión para caminar

10

Independiente en silla de ruedas sin ayuda

5

Dependiente 0

Page 51: valoracion focal

Escalones Independiente para subir y bajar escaleras

10

Necesita ayuda física o supervisión

5

Dependiente 0

TOTALGRADO DE DEPENDENCIAMáxima puntuación: 100 puntos (90 en el caso de ir con silla de ruedas). Dependencia total: < 20. Dependiente grave: 20—35. Dependiente moderado: 40—55. Dependiente leve: > 60.

Reevaluación : Cuando las condiciones cambien.

Page 52: valoracion focal

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION PARA LA

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Clase Funcional I

Sin limitación. Las actividades físicas habituales no causan disnea, cansancio ni palpitaciones

Clase Funcional II

Ligera limitación de la actividad física. La actividad física habitual le produce disnea, angina, cansancio o palpitaciones

Clase Funcional III

Limitación marcada de la actividad física. Actividades menores le causan síntomas

Clase Funcional IV

Incapacidad de realizar cualquier actividad sin síntomas. Los síntomas aparecen incluso en reposo.

Page 53: valoracion focal

Test de Recuperación Post Anestésica en cirugía ambulatoria —Aldrete

Revisado

Actividad

Es capaz de mover las 4 extremidades voluntariamente o bajo orden verbal

2

Es capaz de mover 2 extremidades voluntariamente o bajo orden verbal

1

No es capaz de mover las extremidades voluntariamente o bajo orden verbal

0

Respiración

Es capaz de respirar profundamente y de toser

2

Disnea que limita la respiración o taquipnea

1

Apnea o ventilación mecánica 0

Page 54: valoracion focal

Circulación

Tensión arterial ± 20% del nivel preanestésico

2

Tensión arterial ± 20% a 49% del nivel preanestésico

1

Tensión arterial ± 50% del nivel preanestésico

0

Consciencia

Paciente totalmente despierto 2

El paciente se despierta al llamado 1

El paciente no responde 0

Saturación O2

Capaz de mantener la saturación de O2 > 92% en aire

2

Necesita O2 para mantener la saturación de O2 >90%

1

Saturación de O2 < 90% aún recibiendo O2 suplementario

0

Page 55: valoracion focal

Apósito

El apósito está seco y sin secreción

2

Mojado sin aumento de la secreción 1

Área marcada de secreción 0

Dolor Sin dolor 2

Dolor moderado que puede manejarse con analgésicos orales

1

Dolor severo que requiere fármacos parenterales

0

Deambulación

Capaz de levantarse y caminar en línea recta

2

Presenta vértigo al levantarse* 1

Mareo al levantarse 0

Page 56: valoracion focal

Ingestión por vía oral

El paciente es capaz de ingerir líquidos

2

Paciente con náuseas 1

Náusea y vómito 0

Eliminación urinaria

Eliminación urinaria normal 2

Incapaz de eliminar pero se muestra confortable

1

Incapaz de eliminar y molesto por ello 0Test de Recuperación Post Anestésica en cirugía ambulatoria —Aldrete Revisado

El punto de corte se sitúa en 18, donde igual o mayor a esta puntuación sugiere una recuperación

postanestésica básica para el alta tras la cirugía ambulatoria.

Page 57: valoracion focal

• La lección práctica más importante que pueda darse a las enfermeras, es enseñarles a observar - cómo observar, qué síntomas indican una mejoría del enfermo, y cuáles lo contrario, cuáles tienen importancia y cuáles no, cuáles son señal evidente de negligencia y qué clase de negligencia -. Todo ello es lo que debe formar parte, y esencial, del entrenamiento de toda enfermera".1

• Florence Nightingale (1820 - 1910)