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TALLER NUTRICIONAL MALNUTRICIÓN CURSO HERO 2010 MURCIA Dr. Carlos Sierra Unidad de Gastroenterología y Nutrición Infantil Hospital Materno-Infantil. Málaga

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TALLER NUTRICIONALMALNUTRICIÓN

CURSO HERO 2010MURCIA

Dr. Carlos SierraUnidad de Gastroenterología y Nutrición

InfantilHospital Materno-Infantil. Málaga

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Desnutrición Hospitalaria en pacientes pediátricos hospitalizados

Muestra aleatoria del Hospital Materno-Infantil de Málaga efectuada el día 25-01-2010Distribución del peso para la talla en 31 pacientes81-90 % 70-80 % < 70 % 3 (9,6 %) 2 (6,4 %) 3 (9,6 %)

Total 8/31 (25,8 %)

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Problemas nutricionales en pacientes crónicos, especialmente si están

ingresados

Malnutrición• Ayunos prolongados• Dieta poco adecuada• Deficiente evaluación nutricionalSobrenutrición• Especialmente en pacientes críticos por

sobreestimación de los requerimientos

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Alimentación del niño ingresado en Hospital

• Menús inadecuados• Deficiente presentación• Ruptura con los hábitos alimentarios del

niño• Rasgos inherentes a la enfermedad

Deficiente ingesta

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Factores que conducen al desórden nutricionalen el niño enfermo

Ingesta inadecuada1. Anorexia2. Dificultad en succión y/o deglución3. Dolor4. Vómitos5. Malos hábitos6. Frecuentes ingresos hospitalarios = frecuentes

períodos de ayuno7. Alteraciones psicológicas

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Factores que conducen al desórden nutricionalen el niño enfermo

Pérdidas aumentadas1. Piel: gran quemado, sudoración excesiva2. Heces: diarrea severa, malabsorción, maldigestión3. Vómitos4. Orina: poliuria, proteinuria5. Esputo: bronquiectasias

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Factores que conducen al desórden nutricionalen el niño enfermo

Aumento de los requerimientos1. Energía2. Proteínas3. Grasa4. Carbohidratos5. Micronutrientes, minerales, electrolitos6. Agua

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Mecanismos patogénicos de la malnutrición en Fibrosis Quística 1. Disminución de la ingesta 2. Aumento de los requerimientos 3. Malabsorción 4. Aumento de las pérdidas

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Malnutrición por Enfermedad Celíaca

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Etapas en el tratamiento nutricional del niño con necesidades especiales

Descubrir el problema nutricional1. Historia clínica2. Evaluación nutricional periódicaConocer los requerimientos reales1. Tablas adecuadas2. Fórmulas predictivas3. ExploracionesPlanificar el tratamiento nutricional1. Recomendaciones dietéticas2. Selección de vía3. Selección de fórmula

• ¿ Puede recibir alimentación por boca ?• ¿ Le funciona adecuadamente el intestino ?

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Prevalencia de malnutrición en pacientes pediátricos hospitalizados

Pawellek I, Dokoupil K, Koletzko B. Clin Nutr 2008;27: 72-6

475 pacientes no seleccionados (7,9 ± 5 a)Peso para la talla al ingresoMalnutrición 24,1 %

17,7 % ligera (81-90 %)4,4 % moderada (70- 80 %)1,7 % severa (< 70 %)

Distribución42,8 % diagnósticos múltiples40 % retraso mental34,5 % enfermedades infecciosas33,3 % fibrosis quística

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Prevalencia de malnutrición en pacientes pediátricos hospitalizados:

necesidad de armonizar criterios• Existe muy alta prevalencia aunque con

diferencias sensibles entre diferentes centros y distintos países

• La metodología empleada no es la misma• El registro de datos antropométricos es

incompleto y/o inexacto• No obstante no existe la sensación de que

la tasa de malnutrición haya disminuido en los últimos 15 años: continúa siendo demasiado alta

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Prevalencia de malnutrición aguda hospitalaria en niños con diagnósticos mixtos

AUTOR PAÍS PREVALENCIA (%) DEFINICIÓNPawellek Alemania 6,1 WFH < 80 %Rocha Brasil 6,9 WFH < - 2 SDMarteletti Francia 11 WFH <- 2 SDDogan Turquía 27,7 WFH < - 2 SDOzturk Turquía 31,8 % ideal BW/H < 80%Hankard Francia 21 BMI < -2 SDHendricks USA 7,1 WFH < 80 %Hendrikse UK 8,0 WFH < 80 %Moy UK 14 WFH < - 2 SD

Joosten K, Hulst JM. Prevalence of malnutrition in pediatric hospital patients.Curr Opin Pediatr 2008;20: 590-6

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Consecuencias de la malnutrición hospitalariaNorman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M, Prognostic impact of disease-

related malnutrition.Clin Nutr 2008;27: 5-15

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Consecuencias de la malnutrición hospitalariaNorman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M, Prognostic impact of

disease-related malnutrition.Clin Nutr 2008;27: 5-15

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Clasificación de la malnutrición hospitalaria

• 63 % países gráficas de percentiles• 18 % países desviación estándar• 6 % países porcentaje de la media

De Onis M, Wijnhoven TM, Onyango AW.Worldwide practices in child growth monitoring. J Pediatr 2004;144:461-5

Criterios de definiciónGomez Tanner Waterlow OMS

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Objetivos

• Identificar los sujetos de riesgo- pacientes hospitalizados- pacientes ambulatorios

• Definir los problemas nutricionales• Comprobar eficacia del tratamiento en

el aspecto nutricional

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Métodos de valoración nutricional

VALORACIÓN DIETÉTICAEXÁMEN FÍSICOMEDIDAS ANTROPOMÉTRICASINDICES ANTROPOMÉTRICOSVALORACIÓN BIOQUÍMICAANÁLISIS DE COMPOSICIÓN CORPORALVALORACIÓN DEL ESTADO ENERGÉTICO

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Valoración dietéticaPor datos de Historia Clínica

• Hábitos dietéticosEj.:- ingesta excesiva de zumos comerciales- ingesta escasa o excesiva de lácteos

• Registro dietético (1 a 7 días)- pesada de alimentos- estimación de los alimentos ingeridos

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Exámen físico

• Impresión general• Manifestación por órganos

- piel - uñas- cara - craneo- labios - masa muscular- ojos - tej. subcutáneo- pelo - abdomen

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Errores en Evaluación Nutricional

• Deficiente anamnesis• Ausencia de medidas antropométricasEl registro del peso y talla es imprescindible en todo paciente a su ingreso y de forma evolutiva, y sin embargo, es de difícil consecución en nuestros hospitales

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Medidas antropométricasMETODOLOGÍA Fácil de realizar pero debe ser correctaPESORN a 2 años desnudo, posteriormente sólo con ropa interior. El peso repetido debe variar menos de 10 g en los lactantes y menos de 100 g en los mayores de 2 años.

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Medidas antropométricas

TALLAEn < 2 años debe realizarse en posición supina (longitud) con un rango de error en medida repetida < 0,5 cm.En > 2 años debe efectuarse en posición vertical con un rango de error < 0,5 cm.La estatura es más corta que la longitudPuede haber diferencias durante el día

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Talla

AlturaAltura•• Superficie: 120 cm x 31cm x 22 cm.Superficie: 120 cm x 31cm x 22 cm.•• Cinta mCinta méétrica a 2 cm borde.trica a 2 cm borde.•• Tope fijo perpendicular a superficieTope fijo perpendicular a superficie•• Tope mTope móóvil desprendible. vil desprendible. •• PrecisiPrecisióón 1mmn 1mmLongitudLongitud•• Plataforma para colocaciPlataforma para colocacióón de los pies n de los pies

juntosjuntos•• Cinta mCinta méétrica en cm con precisitrica en cm con precisióón 1mmn 1mm•• Soporte superior de 500g sobre tope mSoporte superior de 500g sobre tope móóvilvil

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Índices Antropométricos

PESO-TALLARelación Peso/Talla : curvas de percentilesÍndice de Waterlow

W 1= Peso real (kg) x 100Peso para la talla en p 50 (kg)

W 2 = Talla real (cm) x 100Talla p 50 para la edad

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INDICES ANTROPOMÉTRICOS: PESO-TALLA

Índice NutricionalPeso actual (kg) / Talla actual (cm)x 100

Peso p 50 para edad/Talla p 50 para edad

>120 Obesidad110-120 Sobrepeso90-110 Normonutrido85-90 Malnutrición leve 75-85 Malnutrición moderada<75 Malnutrición grave

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INDICES ANTROPOMÉTRICOS:PESO-TALLA

Índice de Masa Corporal (IMC)Peso (kg)/Talla (m2)

• Aumenta durante la infancia; valor máximo a los 9 meses y mínimo a los 6 años

• Utilizar gráficas de la población referida

• No mide directamente la adiposidad

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IMC : Rebote adiposo

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Rebote adiposo precoz

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RIESGO DE OBESIDAD

• La obesidad del adulto muy probablemente se origina en la infancia.Johnston FE, Marck RW. Am J Dis Child 1978; 132:862-4

• El rebote adiposo - expresado como IMC -normalmente ocurre a la edad de 6 años.

• Se asocia el rebote adiposo precoz con un incremento en el riesgo de obesidad del adulto, independiente de la obesidad en los padres.Prokopec M, Bellisle F. Ann Hum Biol 1993;20:517-25

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celiaquía

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NORMAL

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Falso diagnóstico de malnutrición

Imprescindible tener en cuenta:1. Potencial genético familiar2. Retraso constitucional de Peso-Talla3. Retraso de crecimiento intrauterino4. Catch-down de los nacidos con peso

superior a su potencial genético y que alcanzan su percentil cercano en torno a los 2 años

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Fibrosisquística

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Expresión de las medidas antropométricas

• Percentiles : valores extremos p 3 yp 97

• Desviaciones estándar : valores extremos + 2 y - 2

• Puntuación Zmedida real – medida p50

desviación estándar

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Riesgo moderado de malnutrición

• Insuficiente incremento ponderal y/o pérdida significativa del percentil habitual

• Disminución de la relación peso/talla ( < p 10, Z – 1,28)

• Disminución del % de peso estándar (Waterlow) (< 90 %)

• IMC < p 10 ( a partir de la pubertad)

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Riesgo moderado de malnutrición• Insuficiente incremento ponderal y/o pérdida significativa

del percentil habitual• Disminución de la relación peso/talla

( < p 10, Z – 1,28)• Disminución del % de peso estándar (Waterlow)

(< 90 %)• IMC < p 10 ( a partir de la pubertad)

INTERVENCIÓN NUTRICIONALCorrección dietética: aumento de energía

Pedron C, Martinez Acosta C, An Pediatr (Barc) 2001;55:260-6

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Riesgo elevado de malnutrición

• Pérdida de peso ≥10 % (aguda)• Pérdida de peso > 5 % durante 3-6 meses• Relación peso/talla muy disminuida

( < p 3, Z – 1,88)• Disminución del % de peso estándard

(Waterlow) < 85 %• Detención de la velocidad de crecimiento

de causa nutricional

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Riesgo elevado de malnutrición• Pérdida de peso ≥10 % (aguda)• Pérdida de peso > 5 % durante 3-6 meses• Relación peso/talla muy disminuida

( < p 3, Z – 1,88)• Disminución del % de peso estándard (Waterlow)

< 85 %• Detención de la velocidad de crecimiento de causa

nutricionalINTERVENCIÓN NUTRICIONAL

Nutrición enteral (oral/sonda)Nutrición parenteral

Nutrición mixta

Pedron C, Martinez Acosta C, An Pediatr (Barc) 2001;55:260-6

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¿Cómo aumentar el aporte calórico?

< 1 añoSuplementar con grasa (MCT, LCT) o con carbohidratos (dextrinomaltosa) o con grasa + carbohidratosFórmula polimérica para “lactante”

1-6 añosModulos de grasa con/sin carbohidratosFórmula polimérica infantil

1 kcal/ml, 1,2 kcal/ml, 1,5 kcal/ml6-10 años

Fórmula polimérica infantil y algunas de adulto (no hiperproteica)

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INDICES PARA ENCEFALINDICES PARA ENCEFALÓÓPATASPATASALTURA TALALTURA TALÓÓNN--RODILLARODILLA::HombresHombres: Estatura (cm) =[(2.02xAR cm) : Estatura (cm) =[(2.02xAR cm) –– (0.04x (0.04x Edad)] + 64.19Edad)] + 64.19MujeresMujeres: Estatura (cm) =[(1.83xAR cm) : Estatura (cm) =[(1.83xAR cm) –– (0.24x (0.24x Edad)] + 84.88Edad)] + 84.88

EXTENSIEXTENSIÓÓN DE LA BRAZADAN DE LA BRAZADADistancia entre el punto medio de la horquilla Distancia entre el punto medio de la horquilla esternal y la punta del dedo esternal y la punta del dedo ííndice. La medida ndice. La medida obtenida en centobtenida en centíímetros se multiplica por dos para metros se multiplica por dos para obtener la estaturaobtener la estatura

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Medidas antropométricas

PLIEGUES SUBCUTÁNEOS• Se recomienda que sea el mismo observador el que efectúe la medida

• El instrumento debe tener graduación no superior a 1 mm y presión constante entre las ramas del aparato, de 10g/m2

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PLIEGUES SUBCUTÁNEOS

• P. Tricipital: en el punto medio entre el acromion y el olécranon, en la cara posterior del brazo

• P. Bicipital: a la misma altura que el del triceps, pero en la cara anterior del brazo

• P. Subescapular: por debajo y por dentro de la escápula izquierda

• P. Suprailíaco: en la zona inmediatamente superior a la cresta ilíaca, en la línea medioaxilar

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PLIEGUES SUBCUTÁNEOS

• P. tricipitalEstima la obesidad generalizada o periférica

• P.subescapular y suprailiaco miden preferentemente la troncular

• En términos generales los pliegues estiman mejor la obesidad que la malnutrición

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PerPeríímetro braquial (PB)metro braquial (PB)• El que tiene más interés en antropometría

nutricional• Su valor depende de los compartimentos graso

y muscular del brazo, se han ideado fórmulas para estimar el área muscular y el área grasa a este nivel, combinando el valor del PB con el pliegue del tríceps

• Se mide en la mitad del brazo no dominante• Material: cinta métrica con precisión de 0,1cm

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Composición corporal del brazo

Área del brazo (cm2)Perímetro braquial

4 πÁrea muscular del brazo (cm2)(Perímetro braquial - Pliegue tricipital)2

4 πÁrea grasa del brazo (cm2)Área del brazo – Área muscular del brazo

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Mide la distribuciMide la distribucióón de la grasa corporal entre el n de la grasa corporal entre el compartimento subcutcompartimento subcutááneo y grasa abdominal visceral, neo y grasa abdominal visceral, mediante la medicimediante la medicióón de los pern de los períímetros de la cintura metros de la cintura abdominal y de la cintura de las caderas. abdominal y de la cintura de las caderas.

INDICES DE RIESGO CARDIOVASCULARINDICES DE RIESGO CARDIOVASCULARC. Cintura / C. Cadera C. Cintura / C. Cadera

Edad Varones Mujeres20 a 29 0.83 20 a 29 0.83 -- 0.94 0.71 0.94 0.71 -- 0.820.8230 a 39 0.84 30 a 39 0.84 -- 0.96 0.72 0.96 0.72 -- 0.840.8440 a 49 0.88 40 a 49 0.88 -- 1.00 0.73 1.00 0.73 -- 0.870.8750 a 59 0.90 50 a 59 0.90 -- 1.02 0.74 1.02 0.74 -- 0.880.8860 a 69 0.91 60 a 69 0.91 -- 1.03 0.76 1.03 0.76 -- 0.90 0.90

PerPeríímetro cintura/caderametro cintura/cadera

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Densidad corporal (DC)

Niños 1 - 11 a = 1,1690 – 0,0788 x log ∑ 4 pliegues 12- 16 a = 1,1533 – 0,0643 x log ∑ 4 plieguesNiñas1- 11 a = 1,2063 – 0,0999 x log ∑ 4 pliegues 12- 16 a = 1,1369 – 0,0598 x log ∑ 4 pliegues Grasa corporal total = (4,95/ DC – 4,5) x Peso % GC = (4,95 / DC – 4,5) x 100 Masa magra = Peso – Grasa total

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¿ Son nutricionalmente iguales ?

Caso 114 aHombrePeso: 65 kg (p 90-97)Talla: 164,5 cm (p 75)

Caso 214 aHombrePeso: 65 kg (p 90-97)Talla: 164,5 cm (p 75)

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¿ Son nutricionalmente iguales ?Caso 1IMC24 (p 90-97)P. Tricipital20,5 mm ( p 90)Per. Braquial22,8 cm ( p 50)Area muscular del brazo:34,28 cm2

OBESO

Caso 2IMC24 (p 90-97)P. Tricipital11,7 mm (p 50)Per. Braquial28,5 cm (p 90)Area muscular del brazo59,46 cm2

MUSCULOSO

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Obesidad Infantil

Peso: 73 kg > p 97Talla: 153 cm p 75-90IMC: 31 > p 97

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Obesidad Infantil

P. Tricipital 32 mm> p 97

P. Braquial 27 cm> p 97

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Valoración Bioquímica NutricionalNormal Leve Moderada Grave

Albúmina (g/dl)

3,5-5 2,8-3,5 2,1-2,7 <2,1

Transferrina (mg/dl)

200-400 150-200 100-150 < 100

Prealbúmina(mg/dl)

18-30 11,5-17 5,5-11 < 5,5

Prot.ligada al retinol (mg/dl)

5,8-3,6

Fibronectina(mg/dl)

25-47

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Albúmina y PrealbúminaAlbúmina

• Vida media 18-20 días• Puede existir hipoalbuminemia de origen no

nutricional• No refleja la ingesta dietética reciente

Prealbúmina• Vida media de 2 días• Refleja la deprivación proteíca reciente• Responde más a las calorías que a las

proteínas

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Paciente con FQ que ingresa con reagudización respiratoria

Albúmina 3,8 g/dlPrealbúmina 8 mg/dl

Indica probablemente

• Buen estado proteíco

• Deprivación reciente proteico-calórica

Albúmina 2,4 g/dlPrealbúmina 8 mg/dl

Indica probablemente

• Deficiente estado proteíco

• Deprivación reciente proteíco-calórica

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Índices bioquímicos de composición corporal

Excreción creatinina orina 24 h x 100Excreción creatinina orina 24 h para la tallaMarcador de reserva muscular (masa magra)

Índice urinario de hidroxiprolinaRefleja ingesta proteíca reciente

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Índices bioquímicos de composición corporal

Balance de nitrógenoIngesta proteíca – (N urinario + 4) *

6,25* En los < 4 años: 3 Resultado negativo : catabolismoResultado positivo : anabolismoRecomendable medir varios días seguidos con ingesta proteíca estable

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Paciente de 10 a con politraumatismo severo en su 7º día de ingreso

Nutrición Parenteral2000 kcal

40 g de proteínasOrinaDiuresis 1800ml/díaUrea 30mg/dlBN = 6,4 – (0,25 + 4)= + 2,5¿ Precisa aumento en aporte proteíco ?

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Paciente de 10 a con politraumatismo severo en su 7º día de ingreso

Nutrición Parenteral2000 kcal

40 g de proteínasOrinaDiuresis 2000ml/díaUrea

80mg/dl¿ Precisa aumento en aporte proteíco ?

Ingesta N40/6,25

Excrección urinaria de N1600 mg urea

2,14Balance de N:

6,4 – (0,7 +4) = + 1,7 g

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Paciente de 10 a con politraumatismo severo en su 7º día de ingreso

Nutrición Parenteral1800 kcal

30 g de proteínasOrinaDiuresis 2300 ml/díaUrea 190mg/dlBN = 4,8 – (2 + 4)= - 1,2¿ Precisa aumento en aporte proteíco ?

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Otros estudios de Análisis de Composición Corporal

Métodos basados en Conductancia eléctricaImpedancia bioeléctricaConductividad eléctrica corporal (TOBEC)Métodos isotópicosAgua marcada con deuterioPotasio corporal total

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Análisis de Composición Corporal

Técnicas de imagenUltrasonidosTomografía axial computarizadaResonancia magnética nuclearAnálisis de activación de neutronesEspectrometría de infrarrojos

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Análisis de Composición Corporal

Técnicas de imagenTécnicas de absorciometría: DEXAMétodos densitométricosDensitometría hidrostáticaPletismografía

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Impedancia bioeléctrica

Administración de una corriente eléctrica débil de 800 µA y 50 kHz en dos puntos del cuerpo (muñeca y tobillo). La medida de la caída del voltajepermite estimar la impedancia corporal

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Impedancia bioeléctrica

• Fácil manejo• Barato y transportable• No precisa apenas colaboración del

paciente• Baja variabilidad interobservador• Mide indirectamente el agua corporal y

la masa libre de grasa