ARTÍCULOS

Valoración de la ansiedad

n la forma que tienen los nifios de reaccionar ante las situaciones de la vida cotidiana ob­

viamente influye su personalidad y mentalidad, y ello queda reflejado, según diversos autores, en sus formas de expresión. El estudio de la expre­sión infantil resulta, para algunos autores un dato esencial en la valoración psicológica de los nifios. Estos autores afirman que la expresión infantil no es más que la emisión que realiza el nifio para ob­tener una reacción por parte de los que le rodean, es decir, que en realidad es todo acto de comuni­

. cación. Algunos aspectos de la expresión infantil son la

expresión de las emociones y el miedo a los extra­fios (una de las primeras emociones expresivas que se aprecian en nifios), los códigos mímico­gestuales (tipos de expresiones más apreciables cuando el lenguaje aún no se ha convertido en e! principal modo de comunicación), el aprendizaje de la expresión oral y escrita, el juego, los suefios y los dibujos.

De hecho, bastantes autores consideran que los suefios y los dibujos son las dos formas de expre­

infantil más importantes que considerar en la , ·~V"lU'''\..I.VIl psicológica infantil.

En este estudio se ha utilizado el análisis de los dibujos infantiles para valorar el grado de ansie­dad que experimentan los nifios de 5-8 afias

acuden al profesional de odontoestomato­. logia , y comparar este grado de ansiedad con el que estos mismos nifios experimentan cuando acuden a un médico general (pediatra).

Se han estudiado una serie de caracteIisticas de 64 dibujos consideradas por otros autores y se ha correlacionado la presencia de algunas de estas ca­racterísticas con las puntuaciones obtenidas en dos tests de ansiedad: e! test CAS (para valorar la

dental infantil utilizando dibujos

ansiedad general) y el test de Venham y Gaulin­Kremer (para valorar la ansiedad dental). Se han encontrado varias caracteIisticas en los dibujos re­lacionadas con este tema. Entre ellas, las más im­portantes son: luz potente en el equipo, instru­mental exagerado, transparencia y yuxtaposición de las formas , presencia de dientes en el dibujo, dibujo con colores rojos, simplificación del tronco de las figuras representadas, encuadre en casa o habitación, o que e! paciente llore.

Revisión de la literatura Hasta la fecha , ha habido bastantes estudios que

han reladonado la ansiedad, los dibujos y la odon­toestornatologia y/o medicina en general. Autores como Plank (1965), Guasch y Carenzo (1971), Goldberg (1972) o Grossmann. (1982), entre otros, han publicado estudios sobre el dibujo co­mo reflejo de! impacto psicológico ,que el acto mé­dico en general produce sobre los nrnos. Baldwin (1966), Eichenbaum y Dunn (1971), Taylor (1976), Sonnenberg (1977), Alzina (1989), Turco (1986), Baretich (1988), Tuomi (1988), Cabrerizo y García Ballesta (990), Padrós 0991) o Manara y Sapelli (1992), entre otros, han relacionando es­tos dibujos con la situación odontoestornatológica en particular. En este estudio se ha pretendidó lle­gar a obtener, en los dibujos de estos pacientes, una escala concreta de variables para evaluar.

Material y método Los objetivos concretos que nos hemos pro­

puesto en este trabajo han sido:

1. Valorar, mediante la aplicación del test CAS, la ansiedad existente en dos grupos de 32 nifios de 5 y 6 afias, y de 7 y 8 años.

En este artículo se analiza el valor que tienen los dibujos como elementos para evaluar la ansiedad dental en niños

de 5-8 años.

Eduardo Padr6s $errat Profesor Colnborador. Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona.

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ARTÍCULOS Tabla 1. Escala de elementos de los dibujos

Figura l. Dibujo de un médico pediatra sin

trabajar utilizado en nuestra investigación

antes o después (según los grupos) de que los sujetos

realizasen sus dibujos .

2. Corroborar la información obtenida por el test CAS con el de Venhamn y Gaulin-Kremer.

3. Valorar la información que los dibujos de los niños de 5-8 años sobre la odontoestomatología y la medicina nos dan sobre el grado de ansiedad dental y al médico en general, y correlacionar la aparición de características valoradas en la revi­sión de la literatura con las puntuaciones en los tests de Venham y CASo

La muestra de niños del estudio estaba formada por dos grupos de 32 niños cada uno, alumnos de 3 colegios de ' nivel socioeconómico medio-alto y características educativas muy similares.

Uno de los grupos de niños fue el último curso de enseñanza preescolar (5-6 años) y el otro de 2.0

Valoración de la ansiedad dental infantil utilizando dibujos

curso de enseñanza general básica (7-8 años) . La distribución exacta por sexos es la de la tabla l.

Cada uno de los grupos fue dividido, a su vez, en dos subgrupos. Así, se obtuvieron 4 grupos de 16 niños cada uno (Al, BI, A2 YB2). El valor es­tadístico de esta selección se comprobó mediante técnicas de valoración de muestreo aleatorio, y ca­da niño fue sometido a las siguientes pruebas.

A los niños de los 4 grupos se les pidió que cumplimentasen un test de ansiedad general reco­nocido, el CAS (Children's Anxiety Questionnaire) deJ.S. Gilhs (1989), en su versión española de los profesores Domingo E. Gómez y María Teresa Pu­lido, y un test de ansiedad dental, el test de Ven­ham y Gaulin-Kremer (979).

El test CAS consta de 20 preguntas de respues­ta dicotómica, que se contesta con marcas en ho­jas de respuestas preparadas. El test de Venham y Gaulin-Kremer consta de dibujos de 8 parejas de niños. Cada niño debe escoger de cada pareja cuál de las 2 figuras se parece más a él cuando va a la clínica dental (cuantos más niños con semblante

Figura 2. Dibujo de un médico pediatra trabajando utilizado en nuestra investigación.

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Maro / Junio 1995. Vol. 1. ~".1

negativo sean escogidos, más ansiedad dental se inferirá en ese niño).

Después, a los grupos Al y Bl se les mostraron 4 dibujos (figs. lA) que representaban, respecti­vamente, un médico general o pediatra sin traba­jar, un médico general o pediatra trabajando, un profesional de la odontoestomatología sin trabajar y uno trabajando, pidiéndoles que explicasen esos dibujos.

Después, a la mitad del grupo Al se le pidió que hiciese dos dibujos: uno de un profesional de la odontoestomatología sin trabajar, y otro de un médico general sin trabajar, y a la otra mitad del grupo Al, tras la explicación se les pidió el dibujo de un profesional de la odontoestomatología tra­bajando y de un médico-pediatra trabajando.

En la mitad del grupo Bl, las pruebas que se practicaron fueron iguales que a la primera mitad del Al, Y a la otra mitad del Bl, igual que a la se­gunda mitad del Al.

A la primera mitad de los grupos A2 y B2 se les pidió lo mismo que a la primera mitad del grupo

Figura 3. Dibujo de un profesional de la odontoestomatología sin trabajar utilízado en esta investigación.

, = Figura 4. Dibujo de un profesional de la odonft'restomatología trabajando utilizado en esta inveSliglllión-

ARTÍCULOS Tabla 2. Características de los dibujos que indican ansiedad alta

Tabla 3. Caracteristicas de los dibujos que denotan bajo nivel de ansiedad

Al, pero invirtiendo el orden de las pruebas (pri­mero realizaron los dibujos, luego los explicaron), ya la segunda mitad de los grupos A2 y B2, igual que a la segunda mitad del Al pero también invir­tiendo el orden de las pruebas.

En la tabla 2 se exponen las características valo­radas por nosotros en los dibujos y testadas, obte­nidas de la revisión de la literatura, y en la tabla 3, las propuestas por Handler y Reyher (1965) para valorar ansiedad en los dibujos, y que también fueron valoradas en este estudio.

Resultados El análisis estadístico reveló que las característi­

cas más importantes (al margen de su relación con la presencia de ansiedad en los niños) en todos los dibujos fueron:

- Presión exagerada en las líneas del dibujo. - Dibujo pequeño. - Dibujo coloreado, particularmente con colo­

res rojizos. - Dibujo en mital del papel proporcionado.

- Separación de planos (cielo separado por un espacio del suelo).

- Transparencia en el dibujo. - Simplificación del tronco de las figuras repre­

sentada o de la figura en general (fig. 5). - Pérdida del detalle. - Miembros exagerados en las figuras represen­

tadas. - Omisión de partes del cuerpo en las figuras

(Hg. 5).

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Valoración de la ansiedad dental infantil utilizando dibujosARTÍCULOS Figura 5. La

"----' siml"ljicadón en la cabeza, tronco y en

general en toda la figura representada con

caracterlsticas indicadoras de ansiedad

en los dibujos de nuestros pacientes Infantiles.

Figura 7. Una de las caracterlsticas indicadoras de ansiedad en los dibujos es el encuadre de la situación represrntada en una casa o habitación, tema repetido con relativa frecuencia por los nillos al representar situaciones odantoestomatológicas. Algunos autores relacionan esta caracterlstica de los dibujos con la sensaci6n de falta de libertad que experimentan algunos niilos al acudir a la cltnica dental.

- Profesional con instrumental en la zona geni­I

tal.1

- Profesional vestido de Supermán o similar. - Falta algún miembro en el dibujo del profe­

sional. - Profesional de espaldas. - Paciente con los brazos abiertos. - El paciente huye de la clínica. - El paciente llora. - Paciente con la boca abierta. - Faltan brazos o manos en el paciente. - Faltan rasgos faciales en el paciente (fig. 9). - Ausencia del paciente (fig. 10). - Paciente exageradamente pequeño. - Dibujo firmado, o nombre del niño escrito. - las piernas de alguna figura dibujada no se

ven.

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También se valoró si el autor de los dibujos era niño o niña, si había ido o no alguna vez a una clí­

- Simplificación de la cabeza. nica dental como paciente, y si el profesional de - Distorsiones. los dibujos estaba o no trabajando. - Sangre; utilización exagerada del color rojo Se valoró el test CAS y el test de Venham y

(fig. 6). Gaulin-Kremer en relación con las características - Mesa sin luz. de nuestros dibujos teniendo en cuenta su peso y - Dibujo encuadrado en una casa o habitación el de las características de sus autores, y dio coefi­

(fig. 7). cientes de correlación estadísticamente significati­- Instrumental de tamaño exagerado . Ironía vos, sobre todo si se consideraban los dos grupos

(fig. 8). de edad (5-6 y 7-8 años) por separado (significa­- Dibujo de jeringa de anestesia o similar. ción estadística ~ 0,3). - Representación de maleta o botiquín. las relaciones entre las variables significativas - Dentadura o reproducción de dientes en de los dibujos con el nivel de ansiedad general y

la mesa . dental expresados por el test CAS y el test de Ven­- Falta de rasgos faciales en el profesional. ham dieron lugar a una tabla de variables impor­- Profesional con jeringa en la mano. tantes para valorar en los dibujos de profesionales - El profesional saca un diente con fuerza. de la odontoestomatología y de médicos pediatras - Profesional con los brazos abiertos. (tabla 1).

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Figura 6. El abuso en la utilizaci6n del color rojo y

la relaci6n de los tratamientos dentales con

la sangre y elementos terronficos son caracterlsticas

relativamente frecuentes en los dibujos de nilios

algo mayores.

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Mayo I Junio 1995, VoJ.1, N°.l ARTÍCULOS

Figura 8. La iTOnta en algunos dibujos (pie del paciente que no acaba de atreverse a entrar, áurea en el profesiorull, instrumental exagerado escondido, diplomas de honor por la pared) es un clarísimo indicador de ansiedad en los dibujos infantiles, y presente en rodas las edades.

La frecuencia de aparición de las diferentes va­riables significativas en cada edad analizando los dibujos de cada profesional por separado se repre­sentan en las figurasll-l3.

Discusión Hemos estudiado uno de los medios de expre­

sión infantil más imponantes en el grupo de edad de 5 a 8 años: el dibujo. Así, hemos podido cons­tatar cómo a la mayoría de niños el hecho de di­bujar les permite establecer una relación afable con los entrevistadores y relajarse, además de constituir, en la mayoría de casos y como dice Go­odnow (1983), «pensamiento visible», es decir, un fiel reflejo de su percepción y valoración del mundo que les rodea . . .

Con este estudio se confirma que los dibujos son instrumentos válidos para el diagnóstico de ansiedad.

Reflejo de esto podría ser, por ejemplo, el refle­jo en los dibujos de tema sanitario del miedo a lo desconocido y a la sensación de soledad, desespe­ración o falta de comprensión por pane del profe­sional o de otras personas representadas en el di­bujo.

Muchas de las características utilizadas por Di leo (1973) para valorar la ansiedad o actitudes negativas han sido usadas por diferentes autores, como Fax y TRamas (1990) y otros, para valorar la ansiedad odontológica a partir de la presencia de determinadas características en los dibujos. Es­to podría hacemos pensar que la ansiedad general y la dental pueden estar relacionadas; sin embargo hemos visto que en el grupo de edad estudiado es­to no es así, según indican las correlaciones esta­dísticas entre las puntuaciones del test CAS y del test de Venham y Gaulin-Kremer, a pesar de que

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autores como Paglia (1988), Weiner (1981) y otros afirman que existe una estrecha relación en­tre las manifestaciones de aIl$iedad dental y las ansiedades y fobias generales.

En nuestro estudio se aprecia que la ansiedad dental es algo más especifico que la ansiedad ge­neral, y que se rige por principios parecidos pero muchas veces no coincidentes.

También se han comprobado en este estudio que existen variables concretas que deben valorar­se en los dibujos para determinar el nivel de an­siedad, y que el análisis sobre todo el grupo no permite establecer correlaciones estadísticamente significativas.

En relación con las variables sigilificativas de los dibujos de este estudio podemos hacer variar afirmaciones:

Figura 9. La ausencfa de expresión facial en el pa­ciente puede considerarse un indicador de ansiedad en algunos casos.

Figura 10. La situación solitaria, con ausencia de peTsoruIS (especialmente del paciente) es un indicador de ansiedad en todas los casos.

Figu ra 11. La situación re/ajada y el dibujo de niños en que se aprecia un alto nivel de observación suelen ser indicadores de ausencia de ansiedad en odontoestomatologfa.

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VaIooIcióo de la ansiedad drntal infantil utilizando dih\~osARTÍCULOS Figura 12. La

transparencia de la bata del proJesional, el

instrumenwl exagerado y la presencia de di.entes en la niña se revelan en este caso como indicadores de

ansiedad dental

Figura 13. La potente luz artiJicial (exageración en

el Joco del equipo) es un aspecto que se ve con

bastanteJrecuencia en los dibujos de los niños. Se relaciona con presencia

de ansiedad, sobre todo a la luz de los comentarios de los propios niflos, que prqerirfan ser visitados

en una c/lnica con ventanas y, a ser posible,

luz natural.

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En el caso de la medición de la ansiedad general

Las características indicadoras de ansiedad coinciden bastante én ambos grupos de edad. Re­sulta particularmente interesante el hecho de que la pérdida del detalle en el dibujo, uno de los cla­ros indicadores de ansiedad según diversos auto­res, se considere en este grupo y en estas circuns­tancias un indicador de ausencia de ansiedad ge­neral cuando se observa en el dibujo del médico pediatra.

Se deduce que para valorar la ansiedad general a partir de los dibujos de tema sanitario, es impor­tante valorar conjuntamente los del profesional de la odontoestomatología y los del médico pediatra. Los dibujos de cada uno por separado no son bue­nos predictores de ansiedad general. El poder pre­dictivo de los modelos en estos casos es significati­vo, pero estos dibujos son poco relevantes a la ho­ra de predecirla si se valoran por separado.

Algunas variables significativas de los dibujos en relación con la ansiedad general, sin embargo, se han revelado como indicadoras de ausencia de ansiedad. Así, en los dibujos del médico y del profesional de la odontoestomatología a estas edades, el hecho de que en el dibujo del médico el paciente esté con los brazos abiertos, o en el del otontoestomatólogo falten miembros al profe­sional, son características importantes y significa­

tivas de ausencia de ansiedad. En cuanto a este aspecto, se acerca al nivel de significación estadís­tica la característica «profesional vestido de Su­permán o similar» como indicadora de ausencia de ansiedad general. Esto contrasta con algunos hallazgos posteriores en relación con el test de Venham y los niveles de ansiedad odontoestoma­tológica.

Para la medición de la ansiedad al profesional de la odont06tomatología

La valoración conjunta del dibujo del médico pediatra y del profesional de la odontoestomatolo­gía es capaz de predecir un 48,165% de la ansie­dad dental experimentada por los niños entre 5 y 8 años de edad. En relación con el test de Ven­ham, se aprecia que una variable importante que disminuye la ansiedad dental es la edad de los ni­ños: los niños de 7 y 8 años tienen ansiedad ante el profesional de la odontoestomatologia que los de 5 y 6 años. Esto puede deberse, probablemen­te, a que la mayoría han madurado, han pasado por experiencias odontoestomatológicas agrada­bles o a que están más informados que sus com­pañeros más pequeños.

Las caracteristicas de los dibujos que debemos tener en cuenta como indicadoras de un nivel de ansiedad dental elevado al valorar el dibujo del profesional de la odontoestomatología son la san­gre roja o el dibujo con color, especialmente si es chillón o rojizo, variable que ya hemos considera­do indicadora de ansiedad general si está presente en los dibujos de odontoestomatólogos.

En este punto, debemos comentar el hecho sor­prendente de que la correlación estadística entre la puntuación del test de Venham y Gaulin-Kre­mer y las características del dibujo del médico o pediatra sea más significativa que con las caracte­rísticas del dibujo del profesional de la odontoes­tomatologia. Esto podría ser debido a dos cosas: o a que los niños de estas edades todavía no distin­guen muy bien las diferentes especialidades sani­tarias o a que el test de Venham fue diseñado en sus orígenes para ser aplicado en poblaciones nor­teamericanas, aunque a la luz de los comentarios de los niños más pequeños al dibujar ambos tipos de profesionales, parece que la primera causa ex­plicaría mejor esta relación entre el test de medi­ción de la ansiedad odontoestomatológica y el di­bujo de un médico que no se dedica a la salud bu­codenta!.

Globalmente, el análisis estadístico de los di­bujos de médicos pediatras y de odontoestoma­tólogos permite afirmar que existe una clara dife­rencia significativa en el nivel de ansiedad, sien­

t Mayo! Junio 1995. Vol. 1. N".1

do sensiblemente mayor al profesional de la odontoestomatología que al médico pediatra, en general.

Los resultados de este estudio, han permitido determinar que en las edades evaluadas:

- La ansiedad es similar en niños y en niñas. - La ansiedad es mayor a los 5-6 años que a los

7-8 años. - La ansiedad es mayor en niños que no han si­

do atendidos nunca en una clínica dental. - Hay ciertas características que permiten de­

ducir un bajo nivel de ansiedad odontoestomato­lógica (fig. ll).

En la tabla 2 se esquematizan, a modo de resu­men, las características de los dibujos indicadoras de ansiedad elevada, según indican los resulta­dos de este estudio y los datos que aporta la revi­sión de la literatura, y en la tabla 3 las que deno­tan bajo nivel de ansiedad.

Conclusiones 1. En los niños de 5-8 años de nivel sociocultu­

ral medio-alto, los niveles de ansiedad dental y de ansiedad general no están estadísticamente rela­cionados y el padecer una de ellas con relativa fre­cuencia no implica padecer la otra con la misma asiduidad.

2. Para valorar la ansiedad ante la atención odontoestomatológica en niños de 5 a 8 años de edad con nivel socioeconómico medio-alto utili­zando su expresión gráfica, conviene utilizar la va­loración conjunta de los dibujos de médicos (pe­diatras) y profesionales de la odontoestomatolo­gía.

3. En esta valoración conjunta, resultan indica­doras de ansiedad las siguientes características:

- Falta de brazos o manos en el paciente. - Dibujo que no llega a ocupar la mitad del

área del papel. 4. Ante el tratamiento odontoestomatológico de

los niños de 5 y 6 años, resultan indicadoras de ansiedad las siguientes características en los dibu­jos valorados:

- Dibujos coloreados, rojos (hg. 6). - Encuadre en casa o habitación (fig. 7). - Paciente que llora. - Profesional vestido de Supermán o similar. - Transparencias (f1g. 12). - Exceso en la luz artificiaL foco del equipo

(Hg. 13). 5. Ante el tratamiento odontoestomatológico de

los niños de 7 y 8 años. las características indica­doras de ansiedad en los dibujos valorados son:

ARTÍCULOS - Miembros exagerados. - Mesa sin luz. 6. Desde los 5 a los 8 años, a medida que au­

menta la edad, disminuye el nivel de ansiedad a la atención odontoestomatológica.

7. Especialmente entre los niños de 7 y 8 años, los que ya han visitado al profesional de la odon­toestomatología alguna vez tienen un nivel de an­siedad dental menor respecto a los que no lo han visitado nunca.

8. La valoración de las características del dibujo del odontoestomatólogo o del médico-pediatra por separado no parece ser un modelo predictor adecuado para determinar el nivel de ansiedad ge­neral ni de ansiedad dental. O

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